Professional Documents
Culture Documents
Aziziah 1210313102
Pembimbing :
2017
1
BAB 1
PENDAHULUAN
kematian ibu di Amerika Serikat terjadi sebesar 16% akibat hipertensi dalam
2012).
593 kasus Sectio Caesarea (17,03%) pada tanggal 20 April 2015 memperoleh
data dari bulan Januari – Desember tahun 2013, sedangkan pada bulan
2
Januari – Desember tahun 2014 jumlah persalinan sebanyak 876 dengan
pembedahan selama sectio caesarea >11% (kira-kira 80% minor dan 20%
terjadinya infeksi yang bisa saja muncul selama berada dalam masa
terdapat satu dari sepuluh wanita yang melahirkan dengan operasi caesar
para wanita cenderung kurang bisa merawat bayi mereka dan akan
perperium dimulai sejak 1 jam setelah plasenta lahir sampai dengan enam
pada masa itu untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayi, berupa upaya
3
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Masa nifas atau puerperium dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya placenta
dengan 24 jam. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya
perdarahan karena atonia uteri. Oleh karena itu, bidan dengan teratur harus
dan suhu.
2) Periode early postpartum (24 jam-1 minggu): Pada fase ini bidan memastikan
involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lochea tidak
berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan,
3) Periode late postpartum (1 minggu-5 minggu): Pada periode ini bidan tetap
4
1. Perubahan Sistem Reproduksi
a. Uterus
disebut involusi.
Pada hari kedua, fundus turun kira-kira 1 cm, atau 1 jari per harinya.
Biasanya fundus turun ke kavitas pelvis dalam 14 hari dan tidak dapat
dipalpasi pada abdomen. Proses normal ini akan lebih lambat ketika uterus
mengalami distended selama kehamilan dengan lebih dari satu janin, janin
yang besar, atau polihidramnion. Ketika proses involusi tidak berjalan seperti
5
Uri lahir Dua jari dibawah pusat 750 gr
Satu minggu Pertengahan pusat- 500 gr
sympisis
Dua minggu Bertambah kecil 350 gr
Enam minggu Sebesar normal 50 gr
Delapan minggu 30 gr
dan cairan amnion adalah sejumlah 1000 gram. Dalam 1 minggu, berat uterus
menurun hingga 500 gram, dan dalam 6 minggu, berat uterus menjadi 50
gram, yaitu berat uterus pada keadaan tidak hamil. Uterus pada seorang wanita
multipara biasanya lebih berat dan tidak ada akan pernah kembali ke proporsi
50-100 gram.3
Terjadi kontraksi uterus yang meningkat setelah bayi keluar. Hal ini
dan lepas. Diameter rata-rata dari plasenta 18 cm, dengan cepat uterus
6
Gambar 1.2Involusi placental
c. Afterpains
Keadaan ini lebih akut terjadi pada multipara karena regangan berulang dari
d. Lokia
serta mukus. Biasanya berbau amis dan keluar sampai hari ke-3 atau ke-4
pascapersalinan.3
7
Jumlah darah berkurang pada hari keempat, ketika leukosit keluar
menjadi pink atau sedikit cokelat. Lokia ini dikenal dengan lokia serosa. Lokia
serosa terdiri dari eksudat serosa, eritrosit, leukosit, dan mucus serviks.Cairan
sangat berbau tidak sedap apalagi bila disertai dengan gejala sistemik berupa
e. Serviks
8
Segera setelah melahirkan dinding vagina tampak edema, memar serta
rugae atau lipatan-lipatan halus tidak ada lagi. Vagina dan vulva tampak
g. Perineum
Pada daerah perineum akan tampak goresan akibat regangan pada saat
h. Payudara
payudara dan mengakibatkan perasaan tegang dan sakit. ASI tidak dihasilkan
9
Plasma Volume Initial increase and then fall Progressive decline
in first week
persalinan. Dilatasi dari renal pelvis, calyx, dan ureter berakhir pada minggu
keenam dan kedelapan untuk sebagian besar wanita meskipun itu dapat
akan segera merasa haus dan lapar karena kehilangan energi selama
konstipasi.3
berkurang, ligamen dan kartilago dari pelvis kembali pada posisi sebelum
kelemahan dan nyeri otot, terutama pada bahu, leher, dan lengan. Jaringan
penopang dasar panggul yang teregang saat ibu melahirkan akan kembali ke
b. Dinding Abdomen
10
Selama hamil, dinding abdomen meregang untuk menyediakan tempat
pertumbuhan janin, tonus otot juga menurun. Hal ini akan kembali ke keadaan
plasenta dan juga janin. Setelah kelahiran bayi, sumber estrogen menurun
sangat drastis. Dalam waktu tiga jam postpartum, kadar estrogen menurun
menurun secara drastis setelah kelahiran bayi dan tidak dapat dideteksi dalam
menstruasi pertama.5
segera sejak tiga hari postpartum dan mencapai nilai pra-kehamilan pada hari
ketujuh. Nilai tersebut akan menetap bila pasien memberikan ASI pada
bayinya, bila tidak memberikan ASI estradiol akan mulai meningkat dan
11
Oksitosin akan meningkat selama fase ekspulsi dari masa persalinan.
dan sampai 20 menit setelah menyusui. Dengan kata lain, hormon ini akan
Hal ini disebabkan karena peningkatan kadar hormon. Ketika kadar hormon
sebelum hamil.
mengalami perubahan neurologi seperti kurang rasa pada kaki dan rasa pusing
akibat anestesi dan analgetik. Selama waktu ini, pencegahan jatuh merupakan
prioritas. 3
Tanda-tanda vital ibu harus dipantau selama masa nifas ini. Adapun
12
- Setiap 8 jam selanjutnya
a. Suhu
Selama 24 jam pertama, suhu mungkin meningkat hingga 38°C. Hal ini
hormonal.
b. Nadi
bradikardi 50-70 kali permenit dan dapat berlangsung sampai 6-10 hari setelah
c. Tekanan Darah
viseral. Hal ini yang menyebabkan penurunan TDS 20 mmHg ketika ibu
bergerak dari posisi berbaring ke posisi duduk. Akibatnya, ibu merasa pusing
dan mungkin pingsan ketika ia berdiri. Hal ini disebut hipotensi ortostatik.
d. Pernafasan
Pernapasan normal yaitu antara 12-20 kali per menit seharusnya bisa
13
2.2 Perawatan Masa Nifas
Pada masa nifas masalah diet perlu mendapat perhatian yang serius,
karena dengan nutrisi yang baik dapat mempercepat penyembuhan ibu dan
sangat mempengaruhi susunan air susu. Diet yang diberikan harus bermutu,
bergizi tinggi, cukup kalori, tinggi protein, dan banyak mengandung cairan.
Ibu yang menyusui harus memenuhi kebutuhan akan gizi sebagai berikut:2
d. Pil zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi, setidaknya selama 40
hari pascapersalinan.
2. Ambulasi2
mungkin bidan membimbing ibu postpartum bangun dari tempat tidurnya dan
14
a. Ibu merasa lebih sehat dan kuat dengan early ambulation.
3. Eliminasi
Ibu diminta buang air kecil (miksi) 6 jam postpartum. Jika dalam 8 jam
postpartum belum dapat berkemih atau sekali berkemih belum melebihi 100
cc, maka dilakukan kateterisasi. Akan tetapi, kalau ternyata kandung kemih
15
Ibu postpartum diharapkan dapat buang air besar (defekasi) setelah hari
kedua postpartum. Jika hari ketiga belum juga BAB, maka perlu diberi obat
pencahar per oral atau per rektal. Jika setelah pemberian obat pencahar masih
4. Personal hygiene
Pada masa postpartum, seorang ibu sangat rentan terhadap infeksi. Oleh
karena itu, kebersihan diri sangat penting untuk mencegah terjadinya infeksi.
Kebersihan tubuh, pakaian, tempat tidur, dan lingkungan sangat penting untuk
tetap dijaga.
kali sehari. Kain dapat digunakan ulang jika telah dicuci dengan baik dan
d. Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan
e. Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, sarankan kepada ibu
16
Apabila setelah buang air besar atau buang air kecil perineum dibersihkan
dibersihkan dengan sabun yang lembut minimal sekali sehari. Biasanya ibu
merasa takut pada kemungkinan jahitannya akan lepas, juga merasa sakit
sehingga perineum tidak dibersihkan atau dicuci. Cairan sabun atau sejenisnya
sebaiknya dipakai setelah buang air kecil atau buang air besar. Membersihkan
dimulai dari simpisis sampai anal sehingga tidak terjadi infeksi. Ibu diberitahu
terkontaminasi oleh tangan. Pembalut yang sudah kotor harus diganti paling
sedikit 4 kali sehari. Ibu diberitahu tentang jumlah, warna, dan bau lochea
sehingga apabila ada kelainan dapat diketahui secara dini. Sarankan ibu untuk
mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan
Hal-hal yang bisa dilakukan pada ibu untuk memenuhi kebutuhan istirahat
berlebihan.
perlahan-lahan, serta untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur.
17
3) Menyebabkan depresi dan ketidakmampuan untuk merawat bayi dan
dirinya sendiri.
6. Aktivitas seksual
Aktivitas seksual yang dapat dilakukan oleh ibu masa nifas harus
a. Secara fisik aman untuk memulai hubungan suami istri begitu darah merah
berhenti dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jarinya ke dalam vagina
tanpa rasa nyeri, maka ibu aman untuk memulai melakukan hubungan
bersangkutan.
wanita. Involusi ini sangat jelas terlihat pada alat-alat kandungan. Sebagai
akibat kehamilan dinding perut menjadi lembek dan lemas disertai adanya
Oleh karena itu, mereka akan selalu berusaha untuk memulihkan dan
mengencangkan keadaan dinding perut yang sudah tidak indah lagi. Cara
senam nifas.2
18
2.3 Kebijakan Program Nasional Masa Nifas
Paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status
19
imunisasi, senam nifas, dan tanda-tanda
bahaya yang dialami oleh ibu dan bayi
2.1 Preeklamsi
proteinuria (> 300 mg/24 jam) pada ibu setelah 20 minggu usia gestasi dengan
obesitas, nuliparitas atau primiparitas, usia yang ekstrim (lebih sering pada remaja
dan wanita dengan usia maternal yang lanjut seperti lebih dari 35 tahun),
insufisiensi ginjal atau penyakit ginjal kronis, hipertensi yang telah dimiliki
mola, kehamilan multifetal, trombofilia, dan hidrops foetalis. Faktor risiko dapat
muncul sebelum terjadinya konsepsi atau dapat muncul pada selama kehamilan
(Eruo, 2007).
preeklamsi didiagnosis pada 64% wanita nulipara dan hanya pada 36% wanita
20
yang lebih dari 40 tahun juga ditemukan lebih berisiko menderita preeklamsi.
Wanita dengan BMI (Body Mass Index) lebih dari 35 sebelum kehamilan akan
memiliki faktor risiko 4 kali lipat lebih berat dibandingkan wanita dengan BMI
preeklamsi(Roeshadi, 2004).
4 kali lipat. Kejadian preeklamsi juga ditemukan meningkat pada wanita yang
menderita diabetes yaitu 9,9% dibandingkan 4,3% pada wanita yang tidak
(Eruo, 2007)
21
2.1.3 Klasifikasi Preeklamsi
d) Oliguria
h) Trombositopenia
2.1.4 Etiologi
1. Faktor genetik
22
kali lebih besar dengan ibu yang mempunyai riwayat preeklamsi. Dari
penetrasi lengkap dan homogenesitas pada keluarga yang diteliti dan adanya
2. Faktor imunulogis
imun, aktivasi komplemen pada arteri spiralis dan plasenta. Preeklamsi paling
banyak terjadi pada kehamilan pertama dan tidak terulang pada kehamilan
berikutnya, juga pada multigravida terjadi pada suami yang berbeda. Kejadian
3. Faktor hormonal
4. Faktor Gizi
Asam lemak tidak jenuh terutama asam linoleat dan asam linolenat punya
23
preeklampsia. Kekurangan asam lemak tidak jenuh pada wanita hamil dapat
5. Faktor peradangan
untuk memicu cedera sel endotel. Preeklamsi dapat terjadi akibat gangguan
endotel vaskuler. Endotel yang utuh akan memiliki sifat antikoagulan dan
24
7. Hiperplasentasi
1. Vasospasme
25
Sekitar 45% dari semua wanita hamil mengalami peningkatan tekanan
dalam urin (preeklamsi). Hal tersebut sering ditandai oleh retensi garam dan
air berlebihan oleh ginjal ibu dan peningkatan berat badan serta timbulnya
edema dan hipertensi pada ibu. Selain itu, terdapat gangguan fungsi endotel
vaskular, dan spasme arteri terjadi pada banyak bagian tubuh, khususnya pada
ginjal, otak, dan hati. Aliran darah ginjal maupun laju filtrasi glomerulus
normal. Efek pada ginjal juga termasuk penebalan lempeng glomerulus yang
2. Aktivitas endotel
preeklamsi akibat perubahan fungsi sel endotel secara luas. Endotel yang utuh
(Cunningham, 2014).
26
yang normal, trofoblas menginvasi arteriol endometrium uterus dan
darah besar dengan resistensi yang rendah terhadap aliran darah. Pada pasien
penyebab yang belum jelas, dan terdapat insufisiensi suplai darah ke plasenta.
ginjal, retensi garam dan air berlebihan, dan peningkatan tekanan darah.
27
3. Meningkatnya respons presor
4. Tindakan nontraumatis
28
Tatalaksana preeklamsi dibagi atas:
1. Preeklamsi ringan
tetapi tidak harus mutlak selalu tirah baring. Pada umur kehamilan di atas
uterus pada vena kava inferior, sehingga meningkatkan aliran darah balik
dan akan menambah curah jantung. Diet diberikan cukup protein, rendah
fungsi ginjal.
Kriteria rawat inap untuk pasien preeklamsi ringan, ialah: (a) bila
tidak ada perbaikan: tekanan darah, kadar proteinuria selama 2 minggu; (b)
3. Perawatan obstetrik
29
melakukan induksi persalinan pada taksiran tanggal persalinan.Persalinan
2. Preeklampsi Berat
2. Manajemen umum
Penderita preeklamsi berat harus segera masuk rumah sakit untuk rawat
inap dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri). Perawatan yang
paru dan oliguria. Oleh karena itu, monitoring input cairan (melalui oral
atau infuse) dan output cairan (melalui urin) menjadi sangat penting. Bila
cc/jam
30
3. Pemberian Obat Antikejang
neuromuskular.
menit.
sistolik dan tekanan darah diturunkan mencapai < 160/105 atau MAP <
125.
i.v./kg/5menit.
31
5. Sikap terhadap kehamilan :
b. Janin : adanya tanda fetal distress, adanya tanda intra uterine growth
Cunningham, 2014).
32
2.3 Sectio Caesaria
jain antara lain : janin besar, gawat janin, letaklintang (Kasdu, 2003).
Pada bagian segemen bawah uterus dibuat insisi melintang yangkecil, luka
33
Insisi longitudinal digaris tengah dibuat dengan skapel ke dalamdinding
uterus anterior uterus dan dilebarkan ke atas serta kebawah dengan gunting
berujung tumpul. Diperlukan luka insisiyang lebar karena bayi dilahirkan dengan
insisi rahim atau akibat atonia uteri yang dapat terjadi setelah pemanjangan
masa persalinan.
3. Sepsis setelah pembedahan, frekuensi dan komplikasi ini lebih besar bila
sectio caesaria dilaksanakan selama persalinan atau bila terdapat infeksi dalam
rahim.
4. Cidera pada sekeliling usus besar, kandung kemih yang lebar dan ureter.
34
BAB 3
LAPORAN KASUS
Nama : Ny. R
Usia : 29 tahun
Alamat : Painan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Padang pada tanggal 29 Januari 2017, pukul 00.15 rujukan dari RSUD dr. M. Zein
Painan dengan diagnosis P2A0H3 post Sectio Caesarea atas indikasi impending
eklampsia.
Zein Painan. Pasien diukur kembali tekanan darahnya dengan hasil 180/150
di RSUD Painan, lalu pasien diberikan obat penurunan tensi, karena tidak
Padang.
35
Tidak ada dirasakan nyeri pinggang, keluar lendir bercampur darah dari
Pasien mengeluh nyeri kepala, nyeri ulu hati dan pandangan mata kabur.
Riwayat hamil muda dan tua tidak ada mual, muntah maupun perdarahan.
Menarche lupa, haid teratur, ganti duk 2-3x/hari nyeri saat haid (+), mual
spesialis, hidup
2. Sekarang
kejiwaan
36
- Riwayat kebiasaan : merokok, minum alkohol dan narkoba tidak ada
bulan
PEMERIKSAAN FISIK
BB : 60 kg TB : 160 cm
BMI : 23,4
STATUS GENERALISATA
Paru
Perkusi : sonor.
Jantung
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC V
37
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
STATUS OBSTETRI
Wajah
Payudara
Bentuk : Simetris
Abdomen
Palpasi :
Genitalia
Inspeksi :
38
v/u tenang, perdarahan normal, lokia rubra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Na / K / Cl : 147/5,1/112
GDS : 94 mg/dl
SGOT/SGPT : 11/9
URINALISA
Albumin : ++
Reduksi :-
Sedimen :-
DIAGNOSIS
MgSO4
39
TATALAKSANA DAN EDUKASI
- Vit C 2x50mg
- ASI on Demand
FOLLOW UP
28 Januari 2017
40
A/ P2A0H2 post SCTPP a.i impending eklamsia + selesai regimen MgSO4
+ bekas SC
P/ - Kontrol KU, VS, PPV, balance cairan, Reflek Patella, awasi tanda-tanda
impending eklamsi
- Metildopa 3x500mg
- Pronalges supp
29 Januari 2017
- BU (+) Normal
+ bekas SC
41
P/ - Kontrol KU, VS, PPV, balance cairan, Reflek Patella, kontraksi uterus
- Metildopa 3x500mg
- Pronalges supp
- SF 1x300mg
30 Januari 2017
- BU (+) Normal
bekas SC
42
P/ - Kontrol KU, VS, PPV, balance cairan, Reflek Patella, kontraksi uterus
- Pronalges supp
- Vit C 3x50mg
- SF 1x300mg
- Ganti verban
43
BAB 4
DISKUSI
hari pemeriksaan (hari ke-3) berlangsung baik dan tidak ditemukan kelainan yang
nyeri pada mamme, saat menyusui, perut bagian bawah, dan bekas operasi.
Pasien sudah mampu berdiri sendiri untuk buang besar dan buang air kecil seperti
biasa dan tidak mengeluh adanya darah ataupun nyeri saat buang air. Pada
anamnesis juga tidak ditemukan adanya perdaharan yang banyak berwarna merah
segar. Keluhan lain juga tidak ada dirasakan pasien seperti demam, pusing, sakit
Pada saat pemeriksaan fisik, papila mammae ditekan dan ditemukan kedua
papila mammae sudah mengeluarkan colostrum, serta ASI sudah keluar. Pasien
tidak tampak kesakitan saat dilakukan penekanan pada kedua papila mammae.
dibawah simfisis pubis. Menurut Evans (2007) ASI tidak dihasilkan hingga 3-4
bahwa involusi uterus berlangsung secara normal. Fundus dapat dipalpasi pada
pertengahan antara simfisis os pubis dan umbilikus. Dalam 12 jam, ukuran fundus
meningkat setinggi umbilikus atau di atas maupun di bawah umbilikus.3 Hal ini
menunjukkan bahwa colostrum dan ASI pasien tidak mengalami masalah dan
44
Kemudian luka operasi dibuka dan dilihat, dapat dinilai luka operasi tenang
genitalia dan tampak lokia rubra, tidak berbau, mengenai bagian tengah duk
(pembalut) pasien. Perdarahan aktif berwarna merah segar juga tidak ditemukan.
dengan partikel-partikel kecil dari sisa-sisa penebalan dinding rahim (desidua) dan
berbau amis dan keluar sampai hari ke-3 atau ke-4 pascapersalinan. Sedangkan
lokia yang sangat berbau tidak sedap apalagi bila disertai dengan gejala sistemik
diambil kesimpulan darah yang keluar dari kemaluan pasien adalah darah
diberikan pada pasien terkhusus pasien yang akan dipulangkan. Hal-hal penting
yang harus diinformasikan pada pasien yaitu ASI on demand, dimana pemberian
ASI tanpa batas waktu sesuai keinginan bayi. Apabila bayi sering tidur, ibu harus
membangunkan bayi dan memberikan rangsangan ringan pada mulut dan pipi
bayi sehingga bayi mau menyusu. Hal ini dilakukan setiap 2 jam oleh ibu. Dengan
tata laksana menyusui yang benar, ASI sebagai makanan tunggal akan cukup
memenuhi kebutuhan tumbuh bayi normal sampai usia 6 bulan. Setelah usia 6
bulan, bayi harus mulai diberikan makanan padat, tetapi ASI dapat diteruskan
sampai usia 2 tahun bahkan lebih. Selain itu pemberian ASI ekslusif ini juga bisa
45
untuk mempercepat penyembuhan luka operasi serta mencegah edema pada kaki
dan tidak perlu cemas luka operasi akan basah kembali jika pasien berjalan.
Selanjutnya pasien diwajibkan untuk mengganti duk setiap 6 jam sekali, untuk
protein tinggi seperti ikan, putih telur, dan lain-lain dengan harapan luka operasi
dapat kering cepat. Perlu diberi tahu pada pasien mengenai mitos-mitos yang
sering disebutkan bahwa mengonsumsi telur ataupun ikan yang banyak dapat
memperlama penyembuhan luka operasi adalah salah. Selama pasien tidak ada
riwayat alergi makanan, penyakit diabetes mellitus, kolesterol tinggi dan penyakit
lain yang membutuhkan diet khusus maka tidak ada pantangan makanan untuk
pasien. Akan tetapi pasien diberikan informasi makanan yang sebaiknya lebih
banyak dikonsumsi seperti sayur dan buah yang kaya akan Vitamin C untuk
sistem imun pasien pasca section caesarea dan membantu proses sintesis pada
penyembuhan luka, patah tulang, perdarahan di bawah kulit dan perdarahan gusi 8.
Higienitas diri ibu juga harus ditingkatkan agar tidak terjadi infeksi dalam masa
nifas, untuk mengganti duk minimal setiap sekali 6 jam walaupun duk bersih, hal
46
daerah kelamin dengan sabun dan air. Pastikan bahwa ibu mengerti untuk
sepulang dari rumah sakit, dengan kata lain pada hari ke-6 setelah operasi.
Kunjungan pada hari ke-6 dilakukan untuk memeriksa luka operasi, involusi
uterus berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus, tidak ada
perdarahan abnormal, tidak ada bau, menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi
atau cairan dan memastikan ibu menyusui bayi dengan baik serta tidak
mengenai perawatan pada bayi, tali pusat dan menjaga bayi tetap hangat.1
hari untuk mencegah kemungkinan timbulnya infeksi pada bekas luka operasi,
asam folat selama 40 hari, beberapa analgetik jika pasien mengeluhkan adanya
demam, timbulnya rasa sakit pada payudara, adanya perdarahan berwarna merah
segar yang banyak dari kemaluan, nyeri yang amat sangat pada perut bagian
bawah, darah dari kemaluan menjadi sangat berbau, sakit kepala dan lain-lain
pasien segera dibawa ke rumah sakit atau tenaga kesehatan terdekat untuk
47
Edukasi dan perawatan yang diberikan kepada ibu dalam masa nifas
bertujuan untuk meningkatkan kesejahtaraan fisik dan pisikologis bagi ibu dan
bayi, pencegahan dini dan pengobatan komplikasi pada ibu, merujuk ibu keasuhan
tenaga ahli jika perlu, mendukung dan memperkuat keyakinan ibu serta
budaya yang khusus, imunisasi ibu terhadap tetanus dan mendorong pelaksanaan
48
DAFTAR PUSTAKA
2. Saleha, Sitti. 2009. Asuhan Kebidanan pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba
Medika
Hormone Levels.
Medika
Umum
49