FORMULIR PERSETUJUAN

EKSPLORASI KEMAMPUAN UNTUK MEMBERIKAN ASI EKSKLUSIF PADA IBU

BEKERJA DI KAWASAN INDUSTRI BANDUNG : STUDI KUALITATIF

Evrilia Bayu Fista Saraswati

S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia
Jl. Kampus Baru FKM UI, Depok-Jawa Barat 16424
Telp. 021-7864975, 7270803, 7864979
e-mail: rarasbayu@gmail.com

Setelah mendengar penjelasan mengenai tujuan dan manfaat dari penelitian ini, maka
yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :_________________________________________
Alamat :_________________________________________
_________________________________________
Telepon :_________________________________________
Subyek : Ibu/ayah/keluarga/rekan kerja/lainnya__________

Menyatakan bahwa saya bersedia ikut serta dalam penelitian ini dan jika diperlukan, bersedia
menjadi subyek pengamatan. Apabila suatu saat merasa tidak berkenan untuk mengikuti, saya
berhak membatalkan persetujuan ini tanpa sanksi apapun.

Tanggal:_____________________
Tanda tangan

(Nama jelas:___________________)