FormulirF

KomisiEtikRiset
FakultasKedokteranUniversitasTrisakti

Nomor :
Tahun :
(diisioleh KER)

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK RISET

Kepada : Sekretaris Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti
Jakarta

Judul Riset : Hubungan Frekuensi Senam Dan Tekanan Darah Pada Lansia Hipertensi

Peneliti Utama : Hedaya Pancar Pangestu

NIM : 030.14.083

Kontak Person : 08111556784

Nama : Hedaya Pancar Pangestu

Bagian :-

Alamat : Komplek Harapan Kita, Jalan Soka 2 Blok G7 no 9 Karawaci, Tangerang

Telepon :-

Faksimili :-

Email : hedayapancar@yahoo.co.id
 DATA RISET

1. Penyerahan penelaahan riset : (Beri tanda X pada kotak tersedia)

Baru :
Perbaikan : daririsetnomor
(tulisnomorrisetsebelumnya)
Perbaikanlanjutan : : daririsetnomor
(tulisnomorrisetsebelumnya)
2. Tanggaldimulairiset : 20 agustus 2017

3. Perkiraan tahapan waktu berlangsungnya riset :

4. Apakah peneliti mengajukan permohonan pendanaan dari luar institusi ? *

ya
tidak

(Bila tidak, langsung ke pertanyaan no.5)

(Bila ya, berilah penjelasan tentang “Badan Pendana” dan lampirkan aplikasinya)

5.Uraikan dengan singkat dan jelas tentang latar belakang ilmiah riset ini.

Lansia dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur kehidupan manusia. Semakin lanjut
usia seseorang maka akan terjadi penurunan aktivitas fisik yang mengakibatkan lansia menderita
berbagai macam penyakit. Penyakit pada lansia sebagian besar disebabkan oleh proses degeneratif
salah satunya adalah hipertensi. Hipertensi sering kali tidak menimbulkan gejala sementara tekanan
darah yang terus menerus tinggi dalam jangka waktu lama akan menimbulkan komplikasi seperti,
stroke, gagal ginjal dan penyakit jantung koroner. Prevalensi hipertensi menurut Departemen
Kesehatan RI tahun 2013 di Indonesia sebesar 25,8 %. Untuk prevalensi hipertensi pada lansia di
Indonesia sebesar 20%. Penatalaksanaan hipertensi selain terapi farmakologi terdapat terapi non
farmakologi salah satunya adalah dengan melakukan kegiatan olahraga seperti senam. Olahraga
menyebabkan perubahan besar pada sistem sirkulasi. Senam aerobik low impact adalah senam yang
direkomendasikan untuk lansia. Senam aerobik low impact merupakan suatu aktivitas fisik yang
bermanfaat untuk meningkatkan dan mempertahankan kesehatan dan daya tahan jantung, paru serta
peredaran darah. Senam ini dapat dilakukan dengan frekuensi latihan 3-5 kali dama seminggu dengan
durasi 20-60 menit. Senam aerobik low impact dapat menyebabkan penurunan denyut jantung maka
akan menurunkan cardiac output yang pada akhirnya dapat menyebabkan penurunan tekanan darah.
6.Uraikan dengan singkat dan jelas tujuan serta hipotesis riset ini!

Tujuan umum : untuk meningkatkan kualitas hidup lansia penderita hipertensi

Tujuan khusus : untuk mengidentifikasi usia dan jenis kelamin, untuk mengidentifikasi tekanan darah
pada lansia yang menderita hipertensi, untuk mengidentifikasi frekuensi senam pada lansia, serta
untuk mengidentifikasi dan menganalisa hubungan frekuensi senam dan tekanan darah pada lansia
hipertensi.

7.Uraikan dengan singkat dan jelas hasil signifikan yang diharapkan dari riset ini!

Diharapkan dari hasil penelitian ini bahwa senam yang dilakukan secara rutin 3 kali dalam seminggu
dapat membawa perubahan pada tekanan darah pada lansia tersebut.

8.Uraikan dengan singkat semua cara pengumpulan data yang digunakan dalam riset ini yang
berkaitan dengan subjek penelitian (misalkan wawancara, pengukuran tinggi badan,
pengambilan darah perifer/vena dan lain-lain)

Cara pengumpulan data yang digunakan dalam riset ini yaitu melalui pengisian karakteristik
responden dan melakukan tes pengkuran tekanan darah

9.Uraikan tentang kemungkinan bahaya, risiko atau kerugian, yang berkaitan dengan cara
pengumpulan data yang dijelaskan pada nomor 7 di atas, dan upaya-upaya apa yang dapat
dilakukan untuk mencegah,dan meminimalkannya.

Bahaya yang dapat terjadi saat pengumpulan data yaitu apabila subyek penelitian tidak
kooperatif selama proses penelitian. Namun terdapat upaya yang peneliti dapat lakukan untuk
mencegah hal tersebut yaitu dengan memastikan secara benar bahwa subyek penelitian setuju
dan sungguh-sungguh untuk mengikuti penelitian dari awal hingga akhir proses penelitian.
10. Jelaskan secara singkat fasilitas tersedia yang dapat digunakan untuk mengatasi
kemungkinan terjadinya peristiwa atau hal-hal yang tidak menyenangkan subjek penelitian
akibat cara pengumpulan data yang disebutkan pada pertanyaan nomor 7 di atas.

Peneliti akan bertanggung jawab sepenuhnya apabila terdapat kejadian yang sekiranya
merugikan subyek penelitian yang diakibatkan oleh karena penelitian yang dilakukan.

11. Jelaskan manfaat untuk subjek penelitian yang dapat diperoleh bila mengikuti kegiatan riset
ini.

Subjek penelitian dapat mengetahui bahwa dengan dilakukannya olahraga senam tekanan
darahnya akan menjadi lebih baik lagi.

12. Adakah insentif yang diberikan kepada subjek penelitian? Ada / Tidak

13. Bila ada, jelaskan insentif yang diberikan :

Intensif yang diberikan berupa snack sebagai tanda terima kasih peneliti kepada subyek
penelitian.

14. Uraikan dengan singkat cara merekrut subjek penelitian.

Subjek penelitian direkrut sesuai dengan kriteria inklusi di perkumpulan senam lansia sesuai
dengan jumlah sampel yang diperlukan peneliti.

15. Uraikan kriteria inklusi dan eksklusi subjek penetian.

Kriteria inklusi: peserta yang berusia 60 tahun keatas, peserta senam yang telah didiagnosis
hipertensi, dan bersedia menjadi responden
 Kriteria eksklusi : peserta senam yang tidak bisa bergerak aktif, peserta senam yang
mengkonsumsi obat yang meningkatkan tekanan darah, dan peserta senam yang tidak
bersedia menjadi responden.

16. Adakah hubungan khusus antara peneliti dan subjek riset?

Tidak ada.

17. Lampirkan salinan format “Informed Consent” dan materi penjelasan yang telah diberikan
kepada subjek riset!

Infomed Consent
Penelitian ini akan membahas tentang hubungan frekuensi senam terhadap tekanan
darah pada lansia hipertensi. Pada penelitian ini akan dilakukan pengisisan
kuesioner tentang frekuensi senam terhadap tekanan darah pada lansia hipertensi.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah luas ilmu kedokteran dan
bermanfaat bagi tenaga kesahatan maupun pasien dan keluarganya. Oleh karena itu
saya mengharapkan Saudara untuk ikut serta dalam penelitian ini. Bila
bersedia maka diharapkan untuk menjawab kuesioner yang akan diwawancara
dengan jujur dan apa adanya. Jawaban Saudara dalam kuesioner ini akan dijamin
kerahasiaannya dan kuesioner akan dimusnahkan ketika sudah tidak dibutuhkan.

Bila ada pertanyaan, Saudara dapat menghubungi peneliti (Hedaya Pancar

Pangestu) di nomor telepon 08111556784.

Saudara bebas untuk menolak ikut dalam penelitian ini dan berhak setiap untuk tidak
melanjutkan keikutsertaan pada penelitian tanpa memberikan alasan dan tidak akan
dikenakan sanksi apapun. Bila Bapak/Ibu/Saudara bersedia ikut dalam penelitian ini
kami mohon untuk membubuhkan tanda tangan pada formulir persetujuan dibawah
ini.

Jakarta,…..………………,2017
 …………………………
( Nama Peneliti)

18.Siapa yang memberikan penjelasan tentang riset ini kepada subjek penelitian?

Peneliti akan menjelaskan seluruh hal yang berkaitan dengan riset.

19.Apakah ada hubungan khusus antara si pemberi penjelasan dan subjek penelitian?

Tidak ada.

20.Kapanpenjelasanitudiberikan?

Sebelum pengambilan data dilakukan.

21.Apakahsubjekpenelitiandapatmemberikanpersetujuan (Informed Consent) sendiri?*

Ya
Bilatidak, mengapa? Tidak

22.Siapa yang akandiberipenjelasandansiapa yang akanmemberikanpersetujuan (Informed Consent)?

Peneliti yang akan memberikan penjelasan dan subjek penelitian yang akan menyetujui perihal
informed consent yang telah dibuat peneliti sebelum riset mulai dilaksanakan.

Pernyataan
Yang bertandatangan di bawahini, menyatakanbahwasemuapenjelasan yang
diberikanadalahbenardanbertanggungjawabpenuhterhadappelaksanaanriset di atas.
 Status Peneliti Nama Tanggal Tandatangan
PenelitiUtama
Hedaya Pancar Pangestu 10 juli 2017

* Coret yang tidakperlu

INFORMED CONSENT

Penjelasanmengenaipenelitian

Kami memintaBapak/Ibubersama 150 rekan-

rekanlanjutusialainnyauntukturutambilbagianpadapenelitianmengenaikadarguladarahpua
sadanfungsikognitifpadalanjutusiayang
bertujuanuntukadanyahubunganantarakadarguladarahgangguanfungsikognitifpadalanjut
usia.Hasilpenelitianinidiharapkandapatmemberikanpetunjukkepadaparalanjutusiasehing
gadapatmengambiltindakanselanjutnyauntukmencegahperjalananpenyakitsampaiketahap
lebihlanjut.

Olehkarenaitu kami
mengharapkanbapak/ibu/saudarauntukikutsertadalampenelitianini.Bilabersediamakapen
elitiakanmelakukanwawancaradanjikamemenuhipersyaratanmakaakandilakukanpengam
bilandarahsatu kali sebanyak 5 ml ataukuranglebih 1 sendokteh. Ada risikoinfeksisedikit
yang dapatterjadipadasaatpengambilandarahdari vena dankapiler,
namuninfeksiinihampirtidakmungkinterjadikarenakulitBapak/Ibutelahdibersihkandahulu
danjarum yang digunakansangatsteril.Ada kemungkinantimbulnyaperdarahan yang
dapatdicegahjikadilakukanpenekananpadatempatpengambilandarahsetelahjarumdicabut.
Hasilpemeriksaaniniakandiinformasikankepadabapak/ibu/saudaradansemuahasilpemerik
saanakandirahasiakan.

Bilaadapertanyaan, bapak/ibu/saudaradapatmenghubungipeneliti di
nomortelepon .......................

Bapak/ibu/saudarabebasuntukmenolakikutdalampenelitianini.Bapak/Ibuberhakse
tiapsaatuntuktidakmelanjutkanikutsertapadapenelitiantanpamemberikanalasandantidakak
andikenakansanksiapapunBilabapak/ibu/saudarabersediaikutdalampenelitianini kami
mohonuntukmembubuhkantandatanganpadaformulirpersetujuanbawahini.

Jakarta, .................20....

(NamaPeneliti)

FORMULIR PERSETUJUAN

Semuapenjelasan di
atastelahdisampaikankepadasayadantelahsayapahami.Denganmenandatanganiformulirini
saya SETUJU SECARA SUKARELA untukikutdalampenelitianini.

Namapesertapenelitian :

Tandatangan :

Tanggal :