1 Februari 2016 (15.

00 WITA)
Pre operasi pasien
Diagnosis : Mioma uteri
Rencana tindakan : laparotomi miomektomi (tgl 10/01/2019)
Pre operasi pasien
1. Persetujuan pasien
2. Laboratorium (tgl 27/1/2016)
WBC : BUN/SC : 17/0,7
HGB : SGOT/SGPT : 54/11
HCT : BS Sewaktu : 110
PLT : BT/CT : 3’00’’/7’00’’
3. Penunjang Diagnostik
4. Konsul Ts. Anestesiologi
- Status fisik ASA I
o Informed Consent
o Puasa 8 jam pre operasi
5. Puasa 8 jam sebelum operasi, mulai pukul 00.00 WITA
6. Persiapan darah 4 kolf PRC
7. IVFD RL 28 TPM
8. Antibiotik Cepoferazone 2 gr IV 30 menit sebelum OK (lakukan skin test)
9. Clindamycin 3x300 mg IO
7. Dulcolax 2x2 tablet (pukul 18.00 WITA dan pukul 20.00 WITA)
8. Lavement 2x (pukul 22.00 WITA dan pukul 05.00 WITA)
9. Cukur lapang pandang operasi diruangan
10. DC - OK
11. Berdoa

Tanggal 2 Februari 2016 (06.00)

S : Nyeri perut (-), perdarahan (-), BAB (+), BAK (+)
O : St. Present
TD: 110/70 mmHg N: 80 x/mnt
 R: 20 x/mnt T.ax: 36,50 C
St. General
Mata: Anemis -/-, Ikterus -/-
Thoraks: Cor : S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen ~ St. Ginekologi
Ekstremitas : Ekstremitas : hangat +/ + edema - / -
+/ + -/-
St. Ginekologi
Abdomen:
 TFU : 2 jari diatas simfisis
 Distensi (-), nyeri tekan (-), teraba masa, keras, permukaan rata, setinggi 2
jari diatas simfisis, asites (-). BU (+) Normal
Vagina :
 Perdarahan (+)
A : Mioma uteri
P : Pdx : -
Tx : Rencana laparotomi miomektomi hari ini tgl 2/2/2016
Mx : Keluhan, vital sign
KIE
Tanggal 2 Februari 2016 (12.30 WITA)
Telah dilakukan TAH
S : Keluhan (-)
O : St. Present
TD : 100/70mmHg RR : 20 x/menit
N : 74 x/menit T.ax : 360 C
St. General
Mata: Anemis -/-, Ikterus -/-
Thoraks: Cor : S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen ~ St. Ginekologi
 Ekstremitas : Ekstremitas : hangat +/ + edema - / -
+/ + -/-
St. Ginekologi
Abdomen:
 Distensi (-), Bising usung (+) normal
 Luka operasi (+) terawat
Vagina :
 Perdarahan aktif (-)
A : Post TAH – BSO ec mioma uteri + susp. Kista Endometriosis S hari ke-0
P : Pdx : DL 6 jam post-op, PA  tunggu hasil
Tx :
 IVFD RL ~ 20 tpm
 Asam mefenamat 3x500mg (po)
 Cefoperazone 2x1 gr (iv)
 As. Tranexamat 3 x 1 gr
 Puasa s/d 6 jam post-op ~
 DC 1x24 jam
Mx : Keluhan, vital sign
KIE
Follow up pasien di ruangan
Tanggal 3 Februari 2016
S : Nyeri perut (+), makan/minum (+/+), flatus (-), BAB/BAK (-/+), mobilisasi (-)
O : St. Present
TD: 110/70mmHg N: 78 X/mnt
RR: 18 X/mnt T.ax: 36, 60 C
St. General
Mata: Anemis -/-, Ikterus -/-
Thoraks: Cor : S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen ~ St. Ginekologi
 Ekstremitas : Ekstremitas : hangat +/ + edema - / -
+/ + -/-
St. Ginekologi
Abdomen:
 Distensi (-), Bising usung (+) normal
Vagina :
 Perdarahan (-)
A : Post TAH – BSO ec mioma uteri + susp. Kista Endometriosis S hari ke- 1

P : Pdx : -
Tx :
o aff DC pukul 12.00 Wita
o Cefoperazone 2 x 1 gr iv
o Asam tranexamat 3x1 gr iv
o Asam mefenamat 3x500mg po
Mx : Keluhan, vital sign
KIE
Tanggal 4 Februari 2016 (06.00 WITA)
S : Nyeri perut (+), makan/minum (+/+), flatus(+), BAB/BAK (-/+), mobilisasi (+)
O : St. Present
TD: 110/70mmHg N: 75 X/mnt
R: 20 X/mnt T.ax: 37,830 C
St. General
Mata: Anemia -/-, Ikterus -/-
Thoraks: Cor : S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen ~ St. Ginekologi
Ekstremitas : Ekstremitas : hangat +/ + edema - / -
+/ + -/-
St. Ginekologi
Abdomen:
  Distensi (-), Bising usung (+) normal, luka bekas operasi terawat.
Vagina :
 Perdarahan (-)
A : Post TAH – BSO ec mioma uteri + susp. Kista Endometriosis S hari ke- 2
P : Pdx : -
Tx : Cefadroxyl 2x500 mg PO
Asam mefenamat 3x500 mg PO
SF 2x300 mg PO
Mx : Kontrol poliklinik 3 hari lagi, Pasien diperbolehkan pulang