Shock Cardiogenico

Definicion: Estado de hipotensión e Hipoperfusión tisular debido a una falla severa en la función ventricular
tanto sistólica como diastólica en presencia de volumen intravascular adecuado.
-->Hemodinámicamente se define como:
1.- PAS < 90 mmHg por 30 minutos ó
2.- PAM < 30 mmHg bajo lo basal;
3.- Indice Cardiaco < 1,8 L/min/m2sc sin soporte y < 2,2 L/min/m2sc con soporte
4.- PVC > 18 mmHg (Falla diastólica y sistólica de VI)
5.- PFD-VD > 10 – 15 mmHg (Congestión VD)
Epidemiología:
Incidencia 8 %
Más frecuente en pacientes Post IAM con SDST.
78,5 % son complicaciones de IAM.
Tasa de mortalidad 50 – 80 %
Sobrevida 92 % al año. 64 % a los 5 años.
Etiologia:
1) IAM: Falla de bomba (Extenso/ Pequeño infarto en otro preexistente / Isquemia recurrente)
Pared anterior: 55% (Descendente anterior)
Múltiple: 50%
Inferior: 46 % (Coronaria derecha)
Posterior: 21%

1) 12,7 % complicaciones mecanicas del iam (insuficiencia mitral

aguda/CIV/rotura pared libre/taponamiento cardíaco)
2) IAM VD (dii – diii – avf + v4r)
2) Miocardiopatía terminal
3) Miocarditis
4) Contusión miocárdica
5) Bypass cardiopulmonar prolongado
6) Shock séptico con depresión miocárdica severa
7) Valvulopatías (Mitral/Aórtico)
8) TEP masivo
9) SD Takotsubo

Factores de riesgo:
-Edad
-IAM pared anterior
-Hipertension
-DM
-Enfermedad multivaso o tronco coronario izquierdo
-Infarto previo
-Insuficiencia cardiaca severa
-BCRI
Fisiopatologia:
El gran problema de Shock Cardiogénico es que la falla de bomba en su totalidad generará al fin de cuentas,
una disminución de perfusión miocárdica y tisular periférico, favoreciendo metabolismo anaerobio con
vasodilatacion generalizada (vasoplejia) produciendo un Shock distributivo concomitante conociéndose
como Fenómeno de Superposición de SHOCK

Por lo que la resistencia vascular sistémica al comienzo puede estar

disminuida, pero por la falla importante del ventrículo derecho y izquierdo se genera compensatoriamente
un aumento importante de esta con los mecanismos compensatorios (catecolaminas), generando la clínica
característica de hipoperfusión distal.
Cuadro clinico e historia natural:
-->Siempre pensarlo bajo 3 condiciones: PAS < 90 / killip III / taquicardia persistente:
Presencia de Hipotensión sostenida, Oliguria y frialdad de extremidades asociado a compromiso de
conciencia bajo el contexto de IAM o enfermedad cardíaca conocida.
El 50 % de los shock cardiogénico se produce a las 6 horas en los IAM CON SDST
A las 76 horas de los IAM SIN SDST se puede generar un shock cardiogénico
-->sintomas: angina, disnea, náuseas y vómitos.
-->examen fisico: Pulso débil y rápido / Hipotensión / r3 – r4 /Signos de hipoperfusión:
Oligura/palidez/cianosis/Taquipnea + crepitos bibasales.
Diagnóstico:
-->Ecocardiograma:
-Utilidad: -Aporta información etiológica
-Diagnostico diferencial de shock ( hiperdinamia septico)
-Evaluación anatomía funcional
-Permite determinar complicaciones mecánicas
-Permite determinar condiciones para monitorización invasiva de hemodinamia: con catéter
arteria pulmonar
-Indicaciones: -Falla cardiaca progresiva
-Shock cardiogénico
-Complicaciones mecánicas
-->Coronariografía:
-Pilar para conocer zona afectada
-Indicaciones: -Enfermedad tres vasos ( Art. Descendente anterior más afectada) 64%
-Tronco coronario izquierdo 23%
 -Enfermedad de 2 vasos 22%
-Enfermedad 1 vaso 14%

Tratamiento:
Optimizar la Precarga

VMI - SEDACION

ECMO
ASISTENCIA
SOPORTE HD
VENTRICULAR BCPIA
TRATAMIENTO MONITORIZAR
SWAN GANZ

REVASCULARIZAR DVA

ANGIOPLASTIA

TROMBOLISIS

CIRUGIA

-->ECMO: circulación extracorpórea con oxigenador de membrana; BCPIA: Balón de contrapulsación

intraaórtico
-->Objetivos:
- PAS >80mmHg
- IC > 2,2l/m/m2
- RVS <1200 dynas/seg/m 1.7 unidades Wood
- PVC <18mmHg
- Diuresis >0.8 ml/kg/h.
*Soporte Hemodinamico:
-Optimización de la precarga con volúmenes!
-->VMI – SEDACION:
Consideraciones que se deben tener en contexto de un paciente posiblemente con EPA adherido a SD de
hipoperfusión que probablemente necesitará apoyo vasoactivo.
No usar Propofol ni Pesedex dado que son Ionotropicos negativos. Recomendación Midazolam/Fentanyl.
-->Monitorizar HD con catéter SWAN GANZ para evaluar respuesta volumétrica:
Si bien necesita operadores competentes para adecuada interpretación y entrega datos “fotográficos” de la
Función cardíaca la bibliografía lo destaca por capacidad para medir índice cardíaco, Presión capilar
Pulmonar, Presión enclavamiento arteria pulmonar que indirectamente es un medidor de GC de VI. Esto con
la PA y FC nos permitirá medir respuesta de apoyo vasoactivo.
-->Drogas Vasoactivas:
Se usan las inotrópicas como DOBUTAMINA / MILRINONA/LEVOSIMENDAN por la capacidad de aumentar
Indice cardíaco disminuyendo la congestión a nivel pulmonar y de ventrículo derecho mejorando la presión
final a fin de diástole (mejorando perfusión coronaria) disminuyendo postcarga. Todo dependerá de la PA y
síntomas.

*Asistencia Ventricular:
-->BCPIA: BALON DE CONTRAPULSACION INTRA-AORTICO:
Se instala en aorta descendente. Se infla en diástole mejorando el flujo coronario. Se desinfla en sístole
favoreciendo gasto cardiaco.
Aumenta Presión diastólica – PPC
Eleva PAM
Disminuye Post carga y RVS
Disminuye regurgitación mitral
Disminuye posibilidad de shunt I  D
Disminuye consumo O2 miocárdico.
-->ECMO: Extracorporeal Membrane Oxígeno.
Se utiliza ante el fallo de Soporte HD y BCIA con uso de 2 DVA a dosis máximas (Entendiéndose como
máxima en estos casos TODAS las drogas en 10 ug/min)
Las propiedades que permite ECMO son que se puede usar 14 días a 1 mes
Corrige falla respiratoria IIaria a EPA y de corrección a otros sistemas
Sirve como puente a un eventual trasplante
-->REVASCULARIZACION:
Ante un IAM con KILLIP > 3 Derivar inmediatamente para manejo de SHOCK.
Angioplastia muestra mejores resultados que Trombolisis aunque aún se encuentra en estudio por la alta
mortalidad que presenta.
Se sabe que reduce mortalidad ante un evento coronario asociado a shock el uso de BCPIA.
ANGIOPLASTIA: Mejora flujo TIMI III y disminuye mortalidad en alrededor de 81 % de pacientes. Disminuye
probabilidad de CIV – Rotura pared libre.
-->Las indicaciones de cirugía serían:
-Angioplastia no exitosa
-Enfermedad de tronco coronario izquierdo o enfermedad de 3 vasos
-Lesiones complejas
-Complicaciones mecánicas.