Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica (EPOC)

Definición: Limitación crónica del flujo aéreo, de manera no completamente reversible, que tiende a ser
progresiva. Asociada a una respuesta inflamatoria crónica de la vía aérea frente a partículas o gases nocivos.
Enfermedad progresiva, prevenible y tratable.
-VEF1/CVF<70% sin respuesta post Broncodilatador
Epidemiología: La OMS considera 5º causa de mortalidad a nivel mundial, y estima que para el 2020 sería la
3º. La relación H/M = 2/1. En Chile el tabaquismo tiene una prevalencia del 40.6% en mayores de 15 años.
Morbilidad aumenta con la edad y co-morbilidades.
De la prevalencia registrada 1/3 son asintomáticos.
En un 90% es secundario al tabaquismo.

Las principales causas de mortalidad en EPOC son ACV, Cáncer Pulmón y Falla Respiratoria

Historia Natural:

Insuficiencia Respiratoria 
Hipoventilación  Cor Pulmonale 
Muerte. (Todos estos síntomas se ven
con un FEV por debajo de 500ml.

*La evolucion natural del EPOC se caracteriza por un descenso progresivo del VEF1 en funcion de la
intensidad y persistencia del tabaco.

Factores de Riesgo:
-Genetico: déficit de alfa 1 antitripsina. MMP12  relación con disminución de función pulmonar. Pensarlo
en EPOC<45 y los con antecedentes familiares.
-Edad y género: Mayor edad mejor reflejo del FR. H=M por tabaco.
-Crecimiento pulmonar y desarrollo: Peso al nacimiento, infecciones pulmonares repetidas en la niñez, etc.
-Exposición a partículas: Tabaco, humo de leña, Agentes orgánicos e inorgánicos
Paquete año = (numero de cigarros al dia/ 20) x año de consumo
-Estado socioeconómico: Inversamente proporcional, por mal nutrición mas FR. Más exposición a agentes.
-Asma/Hiperreactividad bronquial: 12 veces más riesgo de EPOC
-Bronquitis crónica: hipersecreción de mucus y disminución del VEF1.
-Infecciones: Esta mas asociado a personas con infecciones recurrentes en la infancia, antecedentes de TBC,
Colonizacion bacteriana, VIH
Patogenia:
Bronquiolitis de la vía aérea pequeña más distal, con infiltración en la mucosa de neutrófilos, macrófagos y
linfocitos CD8. + Radicales libres, estrés oxidativo  respuesta inmunológica local, citoquinas, quimioquinas
que generan folículos linfoides y fenómenos de remodelación. Daño endotelial Remodelación epitelial,
alveolar y vascular. Hipoxemia + hipercapnia.  alteracion en la V/Q
Hipertrofia + Hiperplasia mucosa: más secreción de mucus y tos crónica. Inflamacion y Fibrosis: reducción
del lumen y obstrucción. ENFISEMA: perdida del sostén elástico.
Recordar si hay déficit alfa 1 atitripsina (que es un inhibidor de la elastasa.)
1ero hay hipoxemia en ejercicio y exacerbaciones y luego en reposo  Por reducción de la relación V/Q
debido a una ventilación distribuida irregularmente en los
pulmones, esto se compensa con vasoconstricción vasculatura
pulmonar de estas áreas hipoventiladas (y por eso no hay alt de la
perfusión, solo de ventilación), pero en los casos avanzados es
superada por el daño extenso.
Clinica:
-->Anamnesis
Se da en >40 años, con tos o Bronquitis cronica, Expectoracion
cronica, Disnea de esfuerzo progresivo, Tienen historia a exposicion
a factor de riesgo y/o historia de EPOC
-->Examen físico:
Aumento de Frecuencia respiratoria, tórax hiperinsuflado o en tonel, espiración prolongada, uso de
musculatura respiratoria accesoria, disminución del Murmulo Pulmonar y sibilancias, signos de cor
pulmonale (dilatación y hipertrofia del ventrículo derecho por causa pulmonar, la más frecuente es EPOC
80%), pérdida de peso, hipocratismo digital (Buscar diagnósticos alternativos como Cancer).
...La sospecha se establece frente a un adulto con tos, expectoración y/o disnea crónica en quién
clínicamente se pesquisan elementos de obstrucción bronquial y en el que existe el antecedente de
consumo de tabaco inhalado o de otro irritante inhalado en forma prolongada
Clasificación fenotípica:
-Agudizador: Presenta 2 o más agudizaciones moderadas o graves al año que precisan tratamiento con
corticoides sistémicos y/o ATB. Separadas de al menos 4 semanas desde la resolución previa o
6 semanas desde el inicio de la misma.
-Mixto Epoc-Asma: Obstrucción con reversión incompleta al flujo aéreo para el diagnóstico se deben cumplir
2 criterios mayores o uno mayor y dos menores.
-Enfisema: Epoc con diagnóstico clínico, radiológico e histológico de enfisema.
-Bronquitis crónica: presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante
más de dos años consecutivos
Criterios Diagnosticos del Fenotipo mixto de EPOC-Asma %
Mayores
Prueba Boncodilatadora muy positiva (aumento del VEF1>15% y >400ml) 94%
Eosinofilia en esputo 94%
Historia de asma (diagnostico antes de los 40 años) 78%
Menores
Niveles sericos de IgE elevados 78%
Historia de atopia 78%
Dos o mas pruebas broncodilatadoras positivas (Aumento del VEF1>12% y >200ml) 89%

Exámenes Complementarios:
-->Espirometria:
-Examen necesario para diagnóstico.

-VEF1/CVF < 70% Post-Broncodilatador, Indica Patologia Obstructiva.
-Clasificacion Por Espirometria: -Leve: VEF1 >80%
-Moderado: VEF1 entre 80-50%
-Severo: VEF1 entre 50-30%
-Muy Severo: VEF1 <30% o <50% + Insuficiencia Respiratoria Crónica
(PaO2 < 60 mmHg).
-->Radiografía de Tórax:
-No es útil en el diagnóstico, pero si para excluir diagnósticos diferenciales y establecer la presencia de
comorbilidades.
-Se identifican signos de Hiperinsuflación, campos pulmonares radiopacos
-->Oximetría y gasometría arterial:
-Suele existir retencion de CO2
-Se recomiendan tomar en VEF1<50% o frente a sospecha de Insuficiencia Respiratoria
-Sirve para evaluar oxigenación y posibilidad de oxígeno suplementario.
-->Hemograma
-Para identificar anemia o Policitemia

Diagnóstico:
Clínico + Espirometría forzada.
Pacientes que han desarrollado síntomas (disnea, tos y expectoracion) por más de 6 meses y que posean
demostración espirométrica de obstrucción bronquial irreversible. (VEF1/CVF <70% y VEF1 <80% post
broncodilatador).

Clasificación:

Tratamiento:
-->Objetivos: -Impedir progresión.

-Aliviar disnea.

-Aumentar tolerancia al ejercicio.
-Disminuir exacerbaciones.

-Impedir complicaciones.
*No farmacologico
-->Medidas Generales:
-Cese de Tabaco: Unica medida que mejora la sobrevida (junto al oxigeno domiciliario)
-Evitar exposición a combustión de biomasas.
-Vacunas: -Inmunización Anti-Influenza ---> Reduce 50% mortalidad.

-Inmunización Anti-Neumocócica en > 65 años o con VEF1 < 40%.
-Realizar ejercicios
-Evitar la desnutricion calorica proteica.
*Farmacologico
-->Broncodilatadores:
Consiguen una relajación muscular de la vía aérea y una disminución del atrapamiento aéreo que se
acompaña de una percepción de alivio por parte del paciente.
--Beta 2 Agonistas:
-De Accion Corta: -Duracion β2 Agonistas: 4-6 horas ; Duración Anti-Ach: 8 horas
-Tipos: -Salbutamol: 200ug (2 puff)
*Puede generar temblor muscular y taquicardia
-Fenoterol.
-Terbutalina.
-Ipratropio.
-De Acción Larga: -Duración β2 Agonistas: 12 horas ; Duración Anti-Ach: 24 horas.
-Tipos: -Salmeterol.
-Formoterol.
--Anticolinergicos:
-De accion corta: -Duracion de 6-8 horas
-Tipos: -Bromuro de Ipatropio
-De accion larga: -Duracion: 24 horas
-Tipos: Tiotropio
--Metilxantinas: -Tipos: -Aminofilina.
-Teofilina
-Efectos adversos: Arritmias auriculares y ventriculares, Convulsiones, Cefalea, Insomnio,
Nauseas.
-->Corticoides
-Inhalados: -En caso de VEF1 < 50% o exacerbaciones frecuentes (3 en 3 años). Cada 12 horas
-Tipos: -Beclometasona.

-Budesonida.

-Fluticasona
-Orales: -Cursos Cortos (2 semanas): No se recomiendan para identificar pacientes respondedores a
corticoides inhalatorios.
-Cursos Largos: No se recomiendan por riesgo de miopatía que pudieran beneficiar al trastorno
ventilatorio.

-->Oxigenoterapia:
-Beneficios: -Uso de al menos 15 horas al día mejora sobrevida
-También se puede proporcionar durante entrenamiento físico, mejorando el desempeño.

-Mejora hemodinamia, complicaciones hematológicas, capacidad ejercicio, mecánica
ventilatoria y estado mental.
-Indicaciones: -PaO2 < 55 mmHg.

-PaO2 < 60 mmHg + HTP/IC Derecha o Poliglobulia (Hto mayor 55% o Hb mayor a 18,5%)
-->Cirugía:
-Bulectomía: Permitiría aliviar síntomas locales (Ej: hemoptisis, infección o dolor), y permitir reexpansión de
zona comprimidas.
-Reducción de Volumen Pulmonar: Permite disminuir hiperinsuflación, y optimizar la mecánica ventilatoria.
El estudio NETT (National Emphysema Treatment Trial) demostró
mejoría de SV (54% v/s 39,7%) en pacientes con enfisema de lóbulos
 superiores y capacidad de ejercicio reducida.
-Transplante Pulmonar: En, VEF1 < 35% + PaO2 < 55 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg + HTP.

Segun gravedad de EPOC

0 = Riesgo de EPOC Evitar factores de riesgo + vacunas
1 = EPOC Leve BD de accion corta SOS
2 = EPOC Moderado 1 o mas BD de accion prolongada + Corticoides inhlados
en exacerbacion
3 = EPOC Grave BD de accion prolongada + Corticoides inhalados
4 = EPOC Muy grave BD de accion prolongada + O2. Considerar cirugia

-->Indicaciones de Hospitalizacion:
-Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo
-Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los sintomas
-Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia
-Hipoxemia progresiva
-Hipercapnia Porgresiva
-Deterioro del estado mental de ingreso
-Incapacidad del paciente para cuidar de si mismo (red de apoyo social deficiente)
-Inadecuado cuidado en el hogar.
-->Seguimiento:
-Control cada 4 semanas.
-Evaluación de mejoría de síntomas y examen físico.
-Evaluar necesidad de oxígeno. Exámenes si es necesario.
-Reajuste del tratamiento.
-->Derivacion: -Duda diagnóstica.
-EPOC Severo.
-Refractario a Tratamiento.
-Dependencia a Corticoides.
-Neumotórax.

-HTP.

-Indicación de O2.
Segun Minsal: 1.- Presencia o sospecha de insuficiencia respiratoria.

2.- Sospecha de cáncer pulmonar. 

3.- Deterioro clínico y funcional progresivo (caída acelerada del VEF1, incremento de la
disnea, aparición de edemas, alteraciones sensoriales, etc.).

4.- Mas de 2 exacerbaciones en el último año que requieran de una intervención sanitaria
compleja (esteroides orales, visitas de urgencia, hospitalización).
*Segun
Fenotipo del
paciente (guias
españolas
2012):
 *Manejo De Exacerbaciones:
-Definicion:Es un mantenido empeoramiento de la situación del paciente, desde su estado estable, más allá
de las variaciones diarias asociado a aumento de disnea de expectoración/cambios en el esputo.
El 80% se maneja ambulatoriamente.
-Etiología: Infecciones (S. Pneumoniae – H. Influenzae), indeterminada, mala
 adherencia al tratamiento, contaminacion ambiental
-Criterios de gravedad: BAP-65 -Urea>/= 25mg/dl
-Estado mental alterado,
-FC>109 lpm
-Edad>65 años.

-Tipo de Agudizacion:

-Manejo: 1.-Evaluar la gravedad de la crisis (reconocer riesgo vital)

2.- Identificar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumonia, Neumotorax, etc)
3.-Administrar oxígeno a flujos bajos: 0,5-1 l/min.
4.-Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena: salbutamol
400μg cada 20 minutos por 3 veces.
5.-Corticoides sistémicos por vía oral, ya que poseen eficacia similar y deben ser usados por 7 días:
prednisona 40 mg/día.
6.-Antibióticos: Si sospecha de infección bacteriana (Aumento de Esputo, Esputo mucupurulento,
Necesidad de VM)
7.- Se debe observar por 2 horas, hasta demostrar la respuesta terapeutica o la indicacion de
hospitalizacion.
-Hospitalizar en UCI: -Sin respuesta al tratamiento.

-Alteración estado de la conciencia.
-PaO2 < 40 mmHg.

-PaCO2 > 60 mmHg.

-Shock.
Pronóstico: Son elementos de mal pronóstico la desnutrición y la disnea, no existiendo mayor correlación
con el VEF1, el cual se mantiene estancado en etapas más tardías, no así con la hiperinsuflación dinámica.
De esta forma los mejores índices pronósticos corresponden a los que incluyen la sintomatología como
elemento central.
Diagnostico Diferencial:
-Tos cronica con Rx normal: EPOC, Asma, 
Carcinoma Broncogénico, TBC Endobronquial, Bronquiectasia,
ICC, EPD, Fibrosis Quística, Descarga Posterior, RGE, Drogas (Ej: iECA).
-Espirometria Obstructiva no reversible: EPOC., Asma con Remodelación, Bronquiectasia., TBC, Fibrosis
Quística.