FO/8/02/14

REV. 4
RAHASIA

Data Pribadi Pelamar / Karyawan Mutasi *)

Tanggal / Tgl. Mutasi *) :

Posisi yang dilamar :
Sumber Informasi Lowongan :

1. DATA PRIBADI Pas Photo

Nama lengkap : 4x6
Nama kecil :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Suku :

Status : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda

Tanggal Kawin :
Alamat sekarang :

Telpon :
Alamat Asal :
:
Tempat tinggal rumah sendiri / kost / kontrak / dengan orang tua / saudara
Kebangsaan :
No. KTP Kota :____________ Berlaku s/d :_______
Tinggi Badan : Berat Badan : ____________________________

Email :
Social Media :

2. SUSUNAN KELUARGA

Hubungan Tempat/Tanggal
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Keluarga Lahir
Ayah
Ibu
Saudara : 1
2
3
4

*) Coret yang tidak perlu

 Hubungan Tempat/tanggal
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Keluarga lahir

Istri/ Suami
Anak :
1
2
3
4

Alamat orang tua :______________________________________________________________

______________________________________________________________
Nama Ayah mertua :____________________________ Nama Ibu Mertua :_________________
Alamat Ayah/Ibu mertua :______________________________________________________________
______________________________________________________________

3. RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Formal

Tahun
Tingkat Nama Sekolah Jurusan Kota Berijasah/Tidak

Dari Sampai
SD
SLTP
SLTA
Akademi/Univ :
( D-1,D-2,D-3 )
S-1
S-2

Pendidikan Tambahan / Kursus / Training

Bidang Lembaga Pendidikan Jurusan Kota Lama Pendidikan Berijazah/tidak

Kemampuan Bahasa Asing ( diisi dengan : Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang )

Bahasa Menulis Berbicara Mendengarkan Membaca

*) Coret yang tidak perlu

 Penghargaan

Bidang Keterangan

Kegiatan Sosial

Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan Tahun

4. RIWAYAT PEKERJAAN ( Dimulai dari pekerjaan terakhir )

Nama Perusahaan :_______________________________________________________________________________

Alamat Perusahaan :_______________________________________________________________________________
Jenis Usaha :_______________________________________________________________________________
Jabatan :_______________________________________________________________________________
Masa Kerja : Dari_________________________________ Sampai__________________________________
Alsan Berhenti :_______________________________________________________________________________
Gambar Posisi saudara pada struktur organisasi :

Nama Perusahaan :_______________________________________________________________________________

Alamat Perusahaan :_______________________________________________________________________________
Jenis Usaha :_______________________________________________________________________________
Jabatan :_______________________________________________________________________________
Masa Kerja : Dari_________________________________ Sampai__________________________________
Alsan Berhenti :_______________________________________________________________________________
Gambar Posisi saudara pada struktur organisasi :

Nama Perusahaan :_______________________________________________________________________________

Alamat Perusahaan :_______________________________________________________________________________
Jenis Usaha :_______________________________________________________________________________
Jabatan :_______________________________________________________________________________
Masa Kerja : Dari_________________________________ Sampai__________________________________
Alsan Berhenti :_______________________________________________________________________________
Gambar Posisi saudara pada struktur organisasi :

*) Coret yang tidak perlu

5. LAIN - LAIN

Referensi ( Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri anda lebih lengkap )

Nama Alamat/telepon Pekerjaan Hubungan

Alasan saudara ingin bekerja di perusahaan ini ? _________________________________________________________

Apa yang saudara ketahui dengan perusahaan ini ?________________________________________________________
Faktor-faktor apakah yang dirasakan sebagai kekuatan saudara ?____________________________________________
Faktor-faktor apakah yang dirasakan sebagai kelemahan saudara ?__________________________________________
Sebutkan keterampilan dan pengalaman saudara yang sesuai dengan posisi yang dilamar ?______________________
_________________________________________________________________________________________________
_
Apakah saudara terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja saudara saat ini ?_____________________________
Bila diterima, bersediakah saudara bertugas keluar kota ?__________________________________________________
Terhadap hal-hal apakah saudara paling sulit untuk mengambil keputusan ?____________________________________
Apakah saudara pernah terlibat tindak kejahatan/perkara pidana ?____________________________________________
Apakah gangguan jasmani saudara yang tetap/sering mengganggu saudara ?__________________________________
Penyakit berat yang pernah diderita ?___________________________________________________________________
Bilamana dan karena apa ?___________________________________________________________________________
Orang-orang yang saudara kenal dan bekerja diperusahaan ini :

Nama Jabatan Hubungan

Tuliskan keterangan lain yang ingin saudara sampaikan dan perlu untuk diketahui :______________________________
_________________________________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________________________________
_
Keterangan diatas diberikan sesuai dengan keadaan sebenarnya. Bila ada ketidakbenaran, saya bertanggung
jawab penuh atas akibatnya.

………………………………
.
( Nama Jelas )

*) Coret yang tidak perlu

Nama : ________________________________________________
Tanggal Tes : ________________________________________________
Tanggal Lahir : ________________________________________________

6. RIWAYAT PENDAPATAN

Nama Perusahaan Jabatan Terakhir Pendapatan Terakhir

Gaji yang diharapkan: _______________________________________________________________________________

Keterangan diatas diberikan sesuai dengan keadaan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Bila
ada ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

……………………………….
( Nama Jelas)

*) Coret yang tidak perlu