RESUME PERSALINAN KASUS PADA MATERNITAS PADA NY .

U DENGAN
POST PARTUM SPONTAN
DI POLI KANDUNGAN RS PERMATA BUNDA

PENGKAJIAN
Nama Pengkaji : SUNARMI
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2018
Jam : 12.80
Ruangan / RS : Poli Kandungan RS Permata Bunda Purwodadi

I. Identitas Biodata klien identitas penanggung jawab

Nama : Ny ”U” Nama Suami : Tn ”S”
Umur : 28 th Umur : 32 th
Suku / Bangsa : Indonesia Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Plosonambangan 4/6 Rejosari

II. Anamnesa (Data Subyektif)

Pada tanggal : 21 – 07 – 2018 Pukul 09.00.
1. Alasan kunjungan ini : (-) lama (-)rutin () ada keluhan
2. Keluhan – keluhan : Perut mules dan keluar flek dari kemaluan
3. Riwayat menstruasi :
- Haid pertama : Umur 12 tahun
- Siklus : 28 hari
- Banyaknya : banyak
- Dismenorche : tidak
- Teratur / tidak teratur : teratur
- Lamanya : 7 hari
- Sifat darah : Normal
4. Riwayat kehamilan ini :
- Hari pertama haid terakhir : 25- 11 – 2017
- ANC : Teratur, frekuensi 5x,di bidan
- Taksiran persalinan : 18 – 08 – 2018
- Keluhan-keluhan pada :
 Trimester I : Mual-mual
 Trimester II :-
 Trimester III : flek-flek hitam dari vagina saat ini
- pergerakan anak pertama kali : saat usia kehamilan 4 bulan
- Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan 24 jam terakhir.
(-) <10 kali () 10x – 20x (-) 20x
- Bila lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan frekuensi
(-) <15 () >15
- Keluhan yang diraakan (bila ada jelaskan)
(-) Rasa lelah
(-) Mual dan muntah yang lama
() Nyeri perut dikarenakan akan menjelangnya persalinan
(-) Panas, menggigil
(-) Sakit kepala berat / terus menerus
(-) Penglihatan kabur
(-) Rasa nyeri / panas waktu BAK
(-) Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya
(-) Pengeluaran cairan pervaginam
(-) Nyeri, kemerahan, tegangan pada tungkai
(-) oedema
- Diet / makan
Makan sehari-hari biasa : Nasi + Sayur + Lauk dengan frekuensi 3 x 1 Perubahan
makanan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dll)
- Pola Eliminasi : BAK Lebih sering
- Aktivitas sehari-hari: pasien hanya mengerjakan pekerjaan rumah seperti memasak
dan bersih-bersih rumah, mencuci.
 - Kontrasepsi yang pernah digunakan : Spiral
5. Riwayat persalinan
Pasien G2P1A0, anak pertama lahir 3 tahun yanglalu, jenis kelamin laki-laki, jenis
persalinan spontan masalah persalinan & kehamamilan tidak ada.
6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
Jantung : tidak ada
Ginjal : tidak ada
Asma / TBC paru : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
D.M : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Epilepsi : tidak ada
Lain-lain : batu empedu
7. Riwayat penyakit keluarga
Jantung : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
D.M. : tidak ada
8. Riwayat sosial :
Perkawinan : 1 kali
- Kehamilan ini : () Direncanakan
- Perasaan tentang kehamilan ini : senang menanti kelahiran buah hati
- Status perkawinan : kawin

III. Pemeriksaan fisik (Data Objektif

1. Status emosional : stabil
2. Tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Denyut nadi : 80 x menit
Suhu : 360C
BB : 54 kg
BB sebelum hamil 50 kg
3. Muka : Oedema (-) ada () tidak ada
conjuntiva : merah jambu
sklera mata : putih
4. Dada : Simetris
Mamae : () ada (-) tidak ada
Benjolan : (-) ada () tidak ada
Striae : (-)
Areola : hiperpigmentasi
Putting susu : menonjol
5. Pinggang (Periksa ketuk : Custro – verterata – angle tenderness)
Nyeri (-) ada () tidak
6. Extremitas
Oedema tangan dan jari : (-) ada () tidak
Oedema tibia, kaki : (-) ada () tidak
Betis merah / lembek / keras : (-) ada () tidak
Varices tungkai : (-) ada () tidak
Refleks patella Ka : () positif (-) negatif
Ki : () positif (-) negatif
7. Abdomen
a. Bekas luka : (-) ada () tidak
Pembesaran perut : (+)
Bentuk perut : memanjang
Oedema : (-) ada () tidak
Acites : (-) ada () tidak
b. Pemeriksaan kebidanan
Palpasi uterus
Tinggi fundus uteri : 33 cm
Letak : memanjang
Presentasi : Letkep
Punggung : Kanan
 TBTJ : ± 3400 gr
Posisi janin : letak belakang kepala
Kontraksi : () ada (-) tidak
Frekuensi : 3 – 4 kali dalam 10 menit
Kekuatan : 30 detik
auskultasi
DJJ : (+) Tempat : sebelah kanan
Frekuensi : 140 x/mnt teratur / tidak
8. Genetalia
Inspeksi
Vulva dan vagina : Varices : (-) ada () tidak ada
Luka : (-) ada () tidak ada
Kemerahan : (-) ada () tidak ada
Nyeri : (-) ada () tidak ada
Perineum : Bekas luka / luka parut : (-) ada () tidak ada
Lain-lain : (-) ada () tidak ada
Bila ada

IV. PEMERIKSAAN LABORAT

Pemeriksaan laboratorium (jika ada indikasi alburin)
Keton :-
Haemoglobin : 12,3 gr%
Haemotokrit :-
Golongan darah :A
V. ANALISA DATA
N Data Etiologi Masalah
o
1 Data Subjektif kontraksi uterus selama Gangguan rasa
 Klien mengatakan nyeri persalinan nyeri
pada perut bagian bawah
 Klien mengeluh keluar
lendir dan darah dari
kemaluan
Data Objektif
 G2 P1 A0 hamil 37
minggu inpartu kala I fase
aktif, janin tunggal hidup,
preskep.
 TFU : 2 jari bawah pusat
 DJJ (+) : 140x/mnt teratur
 His tiap 3x/10 mnt,
lamanya 25 detik, kualitas
sedang
 PD : Partio
 Pembukaan : 4 jari longgar
(6cm)
 Ketuban (+)
 EFF : 100%
 Penurunan : HI – II
 TD : 110 / 70 mmHg
 S : 36,90C
 N : 102x/mnt
 P : 20x/mnt
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N
Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal teratasi
o
1 Nyeri akut yang berhubungan 21-07-2018
dengan kontraksi uterus selama
persalinan
V. RENCANA PERAWATAN
No Tujuan Atau Kirteria
Tanggal Intervensi Rasionalisasi
DP Hasil
21-7- I Tupan : 1. Ukur vital sign 1. Mengetahui
2018 Rasa nyaman terpenuhi 2. Monitor his keadaan umum
JAM Tupen : 3. Beri posisi yang klien
09.00 Nyeri berkurang nyaman pada klien 2. Mengetahui
4. Ajarkan teknik kekuatan dan
relaksasi yang baik lamanya
pada klien kontraksi
5. anjurkan klien 3. Dengan
untuk mobilisasi memberi kan
dini bertahap posisi yang
nyaman dapat
mengurangi rasa
nyeri klien
4. Dengan
mengajar kan
teknik relak sasi
yang baik dapat
mengatasi nyeri
kontraksi uterus
selama proses
persalinan
5. Dengan
mengajar kan
teknik
mengedan yang
baik sehingga
dapat
memperlancar
proses
persalinan.
6. Dengan
 mengajur kan
klien untuk
mobilisasi dini
terhadap dapat
mempercepat
proses
penyembuhan

VII. IMPLEMENTASI
N Dx Tgl/jam Implementasi Respon Para
o Keperawatan f
1 Nyeri akut yang 21-6- 1. Mengukur vital S :.
berhubungan 2018 sign O: TD : 110 / 70
dengan JAM 2. Memonitor his mmHg
kontraksi uterus 09.05 3. Memberi posisi S : 36,90C
selama 09.10 yang nyaman pada N : 102x/mnt
persalinan 09.30 klien RR : 20x/mnt
09.35 4. mengajarkan S:-
teknik relaksasi O: HIS tiap 15
yang baik pada menit sekali
09.40 klien S:pasien
5. menanjurkan klien mengatakan
untuk mobilisasi merasa nyaman
dini bertahap dengan posisi
duduk
O:klien tampak
menahan nyeri saat
his muncul
S:-
O:klien tampak
meringis menahan
rasa sakit.
S: -
O: pasien mengerti
 penjelasan
perawat.

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Jam DP Catatan Perkembangan (SOAPIER) Paraf
21-7- Jam I S :- Klien mengatakan perutnya mules saat
2018 10.00 kontraksi berlangsung
O :- G1P0A0 Hamil 33 minggu inpartu Kala I
Tase aktif, janin tunggal hidup, prsentasi kepala
- Klien terlihat meringis
- Klien terlihat memegang perut
- His tiap 3x/10 menit
- Lamanya 25 detik
- Kualitas sedang
- Ketuban (+)
- Ketuban dipecahkan
Pembukaan 2 cm
- Eff : 100%
- Penurunan H 1 – II
A : masalah belum teratasi
P : mengantarkan pasien ke Ruang persalinan.
S:-