VERSIÓN: 01

LISTA DE VERIFICACIÓN CEPILLO ELÉCTRICO FECHA: 13/08/2018

CÓDIGO: FR-SGI-107

OBRA O PROYECTO: LUGAR:

MARCA: SERIE: MODELO:

Diligencie los datos de fecha y responsable, inspeccione el equipo y marque con "X" SI, NO, NA (No aplica) de acuerdo con lo observado. Una vez esté completo el formato entreguelo al Responsable SST para
revisión.

Fecha de la verificación (D/M/A) D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A

Nombre y apellido de quien realiza la verificación:

Firma de quien realiza la verificación:

ÍTEM A INSPECCIONAR SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
Carcaza con protección completa del equipo en
1
buenas condiciones
2 Botón de encendido en buen estado
3 Perilla de profundidad se encuentra funcional
Boton de bloqueo se encuentra en buenas
4
condiciones de funcionamiento
5 Cable sin roturas, peladuras o añadiduras
6 Empuñadura en buen estado sin fisuras
Acoples adecuados para los accesorios (tapa de
7
la correa)
La base del cepillo se encuentra en buen
8
estado.
9 Orificio de salida de viruta sin obstrucciones

10 Cuchilla en buen estado

El Responsable SST revisa y solicita a Ing. Residente revisión y toma de acciones según se requiera.
Revisado por Responsable SST (Nombre, apellido y firma) : Revisado por Ingeniero Residente (Nombre, apellido y firma) :

1. Ajuste de profundidad 3
2
2. Botón de bloqueo
6
3. Empuñadura 4
4. Gatillo
5. Tapa de la correa 1
8
6. Salida de Viruta o aserrin 5
7. Base de cepillo
7