HISTORIA CLÍNICO-NUTRICIONAL

DATOS PERSONALES:
Nombre:

Objetivo: Fecha actual:

Edad: Fecha de Sexo: Estado

nacimiento: civil:
Ocupación:

Teléfono Correo
celular: electrónico:
Describa brevemente
su estilo de vida:
actividad física,
historial de dietas,
ocupación laboral o
profesión,

¿Padece alguna
enfermedad?

¿Está llevando algún

tratamiento médico?

¿Qué enfermedades
padecen sus padres?

¿Está tomando algún

medicamento?

INDICADORES DIETÉTICOS
Indique la cantidad de líquidos que consume
al día (agua, jugos, café, leche, caldos, sodas,
etc.).
¿Desayuna todos los días?
¿Cuántas comidas realiza al día?
¿Suele consumir postres de alta DE (Dulces,
chocolates, frituras, galletas, pastelitos,
bebidas azucaradas, barritas? ¿Cuáles?
Lugares o restaurantes que frecuenta:

¿Qué alimentos le ocasionan intolerancia (gases, distensión abdominal, irritación, dolor) o

alergia (comezón, ronchas en el cuerpo, estornudos)?
Alimentos/platillos que me gustan: Alimentos que NO me gustan:

Recordatorio de 24 horas: enliste brevemente los alimentos que consumió el día anterior,
denote la cantidad y las horas a las que comió
Desayuno

Colación

Comida

Colación

Cena

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
Peso Estatura: IMC: Kg/m2
actual: Kg MTS

Peso Peso Peso

ideal: KG habitual: KG deseado: Kg

% PH % PI % CP

PERÍMETROS Y CIRCUNFERENCIAS:
(Llenar si cuenta con una cintra métrica de precisión de 1 mm)
Cuello Pecho Cintura Cuádriceps

Hombros Bíceps y Cadera Pantorrilla

tríceps

COMPOSICIÓN CORPORAL:
(Llenar solamente si cuenta con báscula de bioimpedancia eléctrica)
% GC MMT: GV Ed.Met.

ACT: MO:
HISTORIA DE PESO CORPORAL
1 mes atrás 3 meses atrás 6 meses atrás > 1 año atrás > 2 años
atrás

Diagnóstico nutricio

NO LLENAR
Dietoterapia

NO LLENAR
FOTOGRAFÍAS.

Emplear una cámara de al menos 8 MP y buena resolución.

Preferentemente con luz de día y sin flash.

PERFIL FRONTAL TRASERO

SI CUENTA CON ESTUDIOS DE ANALÍTICA SANGUÍNEA DE MENOS DE UN MES, ANÓTELOS EN
EL SIGUIENTE RECUADRO:

SOLO SI PADECE OBESIDAD, HIPERTENSIÓN O DIABETES.

BIOMETRÍA HEMÁTICA Valor real Valor normal

Hb: 13.5-17.5gr/dL

Ht: 40.5-52.5%

VCM: 83-100fl

HCM: 28-32pg

Leucocitos 4.5-11 x 103/µL

Linfocitos 22.2-43.6%

CTL > 1.5x 109/µL

QUÍIMICA SANGUÍNEA Valor real Valor normal

BUN 7-25 mg/dL

Urea 14-55 mg/dL

Ácido úrico gr/dL

Creatinina 0.5-1.5 mg/dL

Glucosa 70-110 mg/dL

Hemoglobina glucosilada
A1C

PRUEBAS DE FUNCIÓN Valor real Valor normal

HEPÁTICA
 Proteínas totales

Albúmina

Bilirrubina total

Bilirrubina directa

Bilirrubina indirecta

AST

ALT

GGT

PERFIL LIPÍDICO Valor real Valor normal

Triglicéridos

Colesterol total

c-HDL

c-LDL

Índice de riesgo aterogénico

DESCRIBA BREVEMENTE SU RUTINA DE EJERCICIOS:

DÍA DE LA GRUPOS EJERCICIOS SERIES REPETICIONES EJERCICIO

SEMANA MUSCULARES CARDIOVASCULAR
TRABAJADOS
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO

TÉCNICA PARA MEDICIÓN DE LA CINTURA: