Formulir 2:

ALAT BANTU PENGENDALIAN AKTUALISASI OLEH MENTOR/COACH

NamaPeserta : Nurul Widya Pratiwi, Amd.Keb

Instansi : Dinas Kesehatan
TempatAktualisasi : BLUD Puskemas Kecamatan Menteng

Paraf
No. Kegiatan Tahapan kegiatan Output/Hasil Kegiatan Nilai-Nilai dasar
Mentor/Coach
1 3 4 5 4 5
1. Menyiapkan 1. Menyiapkan ruangan 1. Tersedia ruangan untuk
perlengkapan yang untuk pemeriksaan pemeriksaan pasien yang bersih,
diperlukan untuk pasien rapi, dan cukup cahaya.
pemeriksaan pasien 2. Menyiapkan alat-alat 2. Tersedia alat yang lengkap untuk
di KIA dan KB. medis yang diperlukan pemeriksaan pasien hamil dan
untuk pemeriksaan pasien KB. Alat-alat untuk
pasien. pemeriksaan kehamilan antara lain
3. Memeriksa dan : timbangan, tensi, pengukur tinggi
melengkapi formulir badan, termometer, metlin, dopler,
pendukung hammer, senter, handscoon, dan
pemeriksaan. pengukur LILA. Sedangkan alat
4. Mempersiapkan obat- untuk pemeriksaan KB antara lain
obatan yang diperlukan : timbangan, tensi, spuit,
untuk pemeriksaan. handscoon, IUD kit, Implant kit,
dan bak instrumen.
Inovasi : membuat 3. Tersedia formulir pemeriksaan
lembar ceklist yang lengkap antara lain : buku
perlengkapan yang register, kartu ibu, buku catatan
diperlukan untuk imunisasi, buku rujukan, form
pemeriksaan pasien. laboratorium, form rujukan manual,
form rujukan USG dan formulir
persetujuan tindakan medis.
4. Tersedia obat yang diperlukan
untuk pemeriksaan pasien antara
lain : vaksin TT, betadine, alkohol,
dan obat suntik KB. Semua obat
yang telah disiapkan, selalu
diperiksa tanggal kadaluarsa dan
digunakan sesuai dengan
kebutuhan.

Foto kegiatan terlampir

2. Melakukan 1. Memanggil pasien a. Pada saat melakukan
pemeriksaan sesuai dengan nomor pemanggilan pasien
kehamilan antrian dan pasien yang menggunakan kartu dari loket
dipanggil sesuai dimaksudkan agar lebih
dengan status pasien. transparan antar petugas dengan
2. Melakukan pasien ataupun antara sesama
pengkajian subyektif pasien yang akan periksa. Jika
riwayat kesehatan bukan pasien gawat darurat,
pasien. pasien akan dilakukan
3. Mencuci tangan pemeriksaan sesuai dengan
sebelum melakukan urutan kedatangan sehingga
pemeriksan tidak akan ada diskriminasi suku,
4. Melakukan agama, ras, status pendidikan,
pemeriksaan fisik dan pekerjaan.
5. Peningkatan skrining b. Setelah dipanggil, pasien
ibu hamil dengan dipersilahkan masuk keruangan
pemeriksaan untuk dilakukan pengkajian data
laboratorium dan pemeriksaan lengkap.
c. Pengkajian data pasien dilakukan
Inovasi : membuat alur diruangan yang tertutup untuk
pemeriksaan pasien menjaga privasi pasien.
hamil yang mudah Pengkajian pelayanan ibu hamil
dipahami dan ditempel dilakukan sesuai SOP dan
di depan ruang KI-KB menyeluruh dengan penuh
dan ruang pendaftaran. tanggung jawab, sehingga dapat
membantu penegakkan diagnosa
kebidanan atau langkah asuhan
kebidanan berikutnya dengan
tepat.
d. Sebelum melakukan
pemeriksaan fisik, bidan
melakukan pencegahan infeksi
yaitu mencuci tangan terlebih
dahulu.

e. Pemeriksaan fisik ibu hamil yaitu

:
- Tinggi Badan,
- Berat badan,
- LiLA,
- Tekanan Darah.
- Mengukur TFU
 - Pemeriksaan Leopold I, II, III
dan IV
- Memeriksa denyut jantung
janin
- Memeriksa reflek patella
f. Deteksi dini faktor resiko pada
ibu hamil dengan melakukan
pengkajian status pemeriksaan
laboratorium pasien dengan teliti,
kemudian melengkapi
pemeriksaan laboratorium yang
belum lengkap.
g. Menenegakkan diagnosa harus
jujur, akurat, tepat dan logis
menurut nomenklatur kebidanan
sehingga terhindar dari
kesalahan menegakkan diagnosa
yang dapat berakibat kesalahan
pemberian terapi dan dapat
berdampak buruk bagi pasien.
 h. Foto kegiatan terlampir
3. Menegakkan a. Memanggil pasien a. Pada saat melakukan
diagnosa sesuai dengan nomor pemanggilan pasien
kebidanan. antrian dan pasien menggunakan kartu dari loket
yang dipanggil sesuai dimaksudkan agar lebih
dengan status pasien. transparan antar petugas dengan
b. Mempersilahkan pasien ataupun antara sesama
pasien masuk ke ruang pasien yang akan periksa. Jika
pemeriksaan. bukan pasien gawat darurat,
c. Melakukan pengkajian pasien akan dilakukan
data pasien. pemeriksaan sesuai dengan
d. Menjelaskan efek urutan kedatangan sehingga
samping KB IUD. tidak akan ada diskriminasi suku,
e. Mempersiapkan alat agama, ras, status pendidikan,
untuk pemasangan dan pekerjaan.
IUD. b. Setelah dipanggil, pasien
f. Mempersilahkan dipersilahkan masuk keruangan
pasien naik ketempat untuk dilakukan pengkajian data
tidur dan diposisikan. dan pemeriksaan lengkap.
g. Melakukan c. Melakukan pengkajian data
pemeriksaan genetalia. diruangan yang tertutup untuk
h. Memasang IUD. menjaga privasi pasien.
i. Mencatat tanggal Pengkajian yang diperoleh
pemasangan IUD diisikan ke dalam kartu KB.
j. Memberitahukan d. Memberikan penjelasan singkat
jadwal kunjungan efek samping KB IUD agar
ulang. pasien tidak merasa cemas.
e. Alat yang disiapkan untuk
pemasangan IUD :
- Bak instrumen
- Spekulum sedang
- Tampotang
- Sonde uterus
- Gunting benang
- Handscoon steril
- Lampu sorot
- Underpad
- Larutan chlorin
f. Pasien dipersilahkan naek
ketempat tidur dan diposisikan
trendelenberg ( posisi kepala
lebih rendah dari panggul ).
g. Sebelum memasang pasien
dilakukan inspeksi dan palpasi
didaerah sympisis untuk
mengetahui adanya penyakit
atau tidak.
h. Memasang IUD sesuai jenis yang
diminta pasien dengan hati-hati
dan memperlihatkan IUD lebih
dahulu kepada pasien.
i. Tanggal pemasangan IUD dicatat
dalam kartu KB ibu.
j. Memberikan jadwal kunjungan
ulang untuk ibu yaitu 1 minggu
setelah pemasangan.

Foto kegiatan terlampir.

4. Melakukan a. Menyapa dan mengajak a. Memberikan 5 S kepada pasien ,
Komunikasi, pasien berkomunikasi. memperkenalkan diri dan
Informasi dan b. Memberikan KIE sesuai menanyakan keadaan pasien.
Edukasi (KIE) pada dengan hasil diagnosa b. Pasien telah diberikan KIE sesuai
ibu hamil. yang telah diberikan. diagnosa pasien dan kebutuhan
c. Memberikan pasien.
kesempatan bertanya c. Pasien telah diberi kesempatan
kepada pasien. bertanya kepada bidan apabila
ada penjelasan yang kurang
Inovasi : membuat SOP jelas.
KIE pada ibu hamil di
Foto kegiatan dan SOP KIE
Puskesmas Kecamatan
terlampir
Menteng
5. Mendokumentasika a. Mengumpulkan semua a. Data pemeriksaan lengkap
n tindakan data yang telah pasien telah dikumpulkan
kebidanan dan diperoleh.
memproses b. Mencatat semua b. Semua tindakan medis telah
penyimpanan rekam tindakan medis yang dicatat kedalam buku KIA, kartu
medik pasien telah dilakukan ke ibu dan register pasien.
dalam buku KIA, kartu
ibu dan register pasien.
c. Memeriksa kembali c. Semua catatan dokumentasi
pendokumentasian pasien telah diperiksa kembali.
yang telah dilakukan.
d. Mengumpulkan semua a. Rekam medis telah dikumpulkan
rekam medis yang untuk dihitung .
digunakan.
e. Memasukkan rekam b. Rekam medis telah dimasukkan
medis ke tempat yang kembali ketempat yang telah
telah disedikan sesuai disediakan dengan rapi.
dengan nomor urut.
Foto kegiatan dan dokumentasi
terlampir.
Inovasi : membuat
tempat rekam medis
pasien hamil normal dan
pasien yang telah dirujuk
6. Memberikan a. MengajukansuratInform a. Menjelaskan terlebih dahulu
suntikan TT kepada ed Consent. tujuan, fungsi, dan akibat dari
ibu hamil. tindakan yang akan dilakukan
secara transparan sampai pasien
mengerti dan menandatangani
b. Menyiapkanalatdanvaks informed consent.
in TT yang b. Teliti dalam menyiapkan alat dan
akandigunakan. vaksin (memperhatikan teknik 12
benar dalam menyiapkan obat).
Alat yang disiapkan adalah
c. Melakukantindakansunti handscoon, spuit 0.5 cc dan kapas
k TT secara IM. alkohol.
c. Melakukan kegiatan dengan
sesuai dengan SOP yang sudah
ada dan jujur dalam melakukan
tindakan kepada pasien.
Menyuntik secara perlahan, tidak
asal cepat tapi juga melihat respon
d. Mendokumentasikanke dari pasien. Memberikan obat
giatan. suntikan sesuai dosis, tidak
dikurang-kurangi dan tidak dilebih-
 lebihkan.
d. Mencuci tangan dan
Mendokumentasikan hasil dari
kegiatan distatus pasien dengan
jelas.

Foto kegiatan terlampir.

7. Menghimpun dan a. Mengumpulkan data – a. Menghimpun data ibu hamil
membuat laporan data pasienhamildan KB dilakukan setiap hari kemudian di
bulanan KI-KB b. Menambahkan rekap rep setiap bulan secara teliti dan
data dari puskesmas hati-hati untuk memperoleh data
kelurahan, RS, dan yang akurat.
Bidan praktek kemudian b. Data dari Puskesmas Menteng
menginputnya di LB3 yang telah direkap kemudian
menggunakan Ms. digabungkan dengan data dari
Excel. puskesmas kelurahan, RS, dan
c. Membuat printout Bidan praktek. Data yang telah
laporandanmenyerahka terkumpul kemudian diinput
nnyakepadaKoordinator kedalam LB3 dengan hati-hati
KI-KB dan tidak melakukan manipulasi
untukdilakukanevaluasi. data agar menghasilkan laporan
 d. Memproses yang sesuai dengan keaadaan
laporanselesai yang sebenernya.
sebelumtanggal 5 bulan c. LB3 yang telah terisi lengkap
berikutnya. diserahkan kepada koordinator
KI-KB untuk dilakukan evaluasi
sebelum dimasukkan ke dalam
pws-KIA.
d. Laporan bulanan dibuat secara
teratur dan tepat waktu setiap
bulan. Proses pembuatan
laporan selesai sebelum tanggal
5 bulan berikutnya.

Foto kegiatan dan laporan

8. Mensterilkan alat a. Mengumpulkan alat
yang telah dipakai bekas pakai.
untuk pelayanan. b. Mencatat jumlah alat
yang kotor.
c. Mencuci alat.
d. Mensterilkan alat
bulanan terlampir
a. Alat bekas pakai telah dikumpukan Akuntabilitas
dan direndam dalam larutan Komitmen mutu
disinfektan.
b. Mencatat jumlah alat kotor yang
akan dicuci.
c. Alat telah dicuci dengan sabun
e. Mencatat jumlah alat dan dibilas pada air yang mengalir
yang steril. dan bersih.
d. Alat telah disterilkan
menggunakan sterilisator.
e. Tersedianya alat yang steril dan
siap pakai.

Foto kegiatan terlampir.

Jakarta, 11 September 2015

Peserta diklat

Nurul Widya Pratiwi

NIP.199003182014032003