JOURNAL READING

The Efficacy of Treatment for Children With Developmental Speech

and Language Delay/Disorder : A Meta-Analysis

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak di Rumah
Sakit Umum Daerah RA Kartini Jepara

Disusun Oleh :

Salma Savita
30101407320

Pembimbing :
dr. Edwin Tohaga, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH RA KARTINI JEPARA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2018
 Efikasi Terapi untuk Anak Anak dengan Keterlambatan/Gangguan
Perkembangan Bahasa dan Bicara : Sebuah Meta Analisis
Oleh : James Law; Zoe garret; Chad Nye

Penelitian ini menggunakan Meta analisis yang dilakukan pada intervensi untuk anak
anak dengan kelainan/keterlambatan perkembangan bicara dan bahasa. Data dikategorikan
berdasarkan kelompok control yang digunakan dalam penelitian (tanpa pengobatan,
stimulasi umum atau terapi bahasa dan bicara rutin) dan dipertimbangkan dalam hal efek
dari intervensi pada fonologi expresif dan reseptif, sintax, dan kosa kata. Outcome yang
digunakan pada analisis bergantung pada tujuan dari penelitian; hanya efek primer dari
intervensi yang dipertimbangkan pada review ini. Penelitian Ini diteliti pada tingkat dari
target terapi, mengujur perkembangan linguistic keseluruhan, dan pengukuran yang lebih
luas dari fungsi linguistic diambil dari laporan orang tua atau sampel bahasa. Tiga puluh
enam artikel melaporkan 33 percobaan yang berbeda. Dari artikel ini, 25 menyediakan
informasi yang cukup untuk digunakan dalam meta analisis; namun, hanya 13 dari artikel ini,
mencakup 25 tahun, dipertimbangkan cukup mirip untuk dikombinasikan. Hasilnya
mengindikasikan bahwa terapi bicara dan bahasa bisa efektif untuk anak anak dengan
kesulitan kosa kata secara expresif maupun fonologikal. Ada bukti yang bercampur yang
berfokus pada efektifitas dari intervensi untuk anak anak dengan kesulitan ekspresi sintax
dan sedikit bukti yang ada dalam mempertimbangkan efektifitas intervensi untuk anak anak
dengan kesulitan bahasa reseptif. Tidak ada perbedaan yang signifikan yang ditemukan
antara intervensi yang diberikan oleh orang tua yang terlatih dan yang diberikan oleh klinisi.
Review ini mengidentifikasi durasi yang lebih lama (>8 minggu) dari terapi sebagai factor
potensial pada outcome klinis yang baik. Jumlah gap/jarak pada dasar bukti diidentifikasi.

Keterlambatan/kelainan bicara dan bahasa bisa ditemukan sebagai kondisi primer,

saat itu tidak bisa dijelaskan oleh berbagai etiologic yang diketahui (Leonard 1998; Plante,
1998; Stark & Tallal, 1981), atau sebagai kondisi sekunder, dimana itu bisa dijelaskan oleh
berbagai kondisi primer missal autism, kelaianan pendengaran, kesulitan perkembangan
secara umum, kesulitan perilaku atau emosi atau kelemahan/kelainan neurologic. Istilah
kelemahan bahasa spesifik kadang digunakan, tetapi kondisi yang benar benar spesifik
masih diperdebatkan mengingat komobirditas yang dilaporkan (Baker, & Cantwell, 1987;
Cohen et al., 2000; Huntley, Holt, Butterfill, & Latham, 1988; Rice, Sell, & Hadley, 1991;
Rutter, Mawhood, & Howlin, 1992; Stothard, Snowling, Bishop, Chipcase, & Kaplan, 1998).

Hampir 6-8% anak anak memiliki kesulitan bicara dan bahasa pada periode pra
sekolah (Boyle, Gillham, & Smith, 1996; Tomblin, Smith, & Zhang, 1997), yang mana proporsi
signifikan akan memiliki keterlambatan/kelainan bicara dan bahasa primer.
Keterlambatan/kelainan bicara dan bahasa primer adalah focus siggnifikan pada semua yang
terlibat dengan perkembangan anak-anak dan memiliki cakupan implikasi yang cukup jauh
untuk anak, pengasuh dan sekolah, semua yang dalam hal efek segera dan efek jangka
panjangnya. Penelitian tentang riwayat alamiah, yang mana anak-anak tidak menerima
berbagai intervensi spesifik, mengatakan bahwa kesulitan bertahan (Law, Boyle, Harris,
Harkness, & Nye, 2000), dan pola yang sama muncul pada anak-anak yang mendapatkan
pelayanan edukasi dan rehabilitasi normal (Aram, Ekelman, & Nation, 1984; Bishop, &
Adams, 1990; Catts, 1993; Haynes & Naidoo, 1991; Johnson et al., 1999).

Efektifitas dari intervensi untuk kelaianan bicara dan bahasa

Efektifitas pengobatan untuk anak-anak dengan keterlambatan/kelainan

perkembangan bahasa primer sudah menjadi subjek yang diperdebatkan pada beberapa
tahun belakangan ini dan sudah menjadi fokus pada sejumlah review dari literature,
semuanya menyimpulkan bahwa intervensinya efektif (Enderby & Emerson, 1996;
Gallagher, 1998, Goldstein & Hockenburger, 1991; Guralnick, 1988; Law, 1997; Leonard
1998; McLean & Woods Cripe, 1997; Olswang, 1998). Sebagai tambahan pada review, satu
meta analisis (Nye, Foster, & Seaman, 1987), one systematic review (Law, Boyle, Harris,
Harkness, & Nye, 1998), dan satu review dengan bukti terbaik, termasuk semua kelompok
dan desain penelitian subjek tunggal (Yoder & McDuffie, 2002), sudak dilengkapi. Review
terakhir ini sudah menyatukan cakupan dari penelitian dan metodologi dan sudah
menggunakan meta analisis untuk merangkum data. Ini menunjukan dukungan untuk
efektifitas dari terapi bicara dan bahasa, walaupun gambarannya pada rata-rata tidak sejelas
pada review yang disarankan.

Ada berbagai focus dengan tiga analisis di atas. Nye et al (1987) memasukan
penelitian dengan kualitas metodologi yang tinggi dan rendah dan karenanya bisa melebih-
lebihkan ukuran efek berdasarkan kemungkinan pada penelitian dengan kualitas yang lebih
rendah menghasilkan efek yang lebih tinggi. Sebagai tambahannya, ukuran efek mencapai
jumlah dengan jalan seperti itu yang pengukuran multiple bergantung dari penelitian
tunggal bisa dibandingkan dalam uji signifikansi. Sebagai contoh, peneltian tunggal bisa
menghitung untuk kedua outcome ini, dirata rata denfan outcome yang serupa dari
penelitian lain, dan dianalisis untuk perbedaan statistiknya. Tipe agregasi ini bisa berpotensi
menghasilkan bias stastistik karena sifat yang berkorelasi dari outcome yang diambil dari
penelitian yang sama. Law et al (1998), membedakan antara desain penelitian dan
menganalisis tiap area bahasa secara terpisah, dipertimbangkan kedua efek primer dan
sekunder. Ini bisa berarti bahwa ukuran efek sudah secara sistematik berubah karena
respon partisipan yang bervasiasi pada pengobatan bergantung pada pakah itu adalah area
kesulitan primer. Pada akhirnya, Yoder dan McDuffie (2002) menyimpulkan pada reviewnya
dari berbagai cakupan dari penelitian dari berbagai kualitas metodologi.

Penggunaan Teknik Meta Analisis

Saat ada kontroversi dalam literature, sangat berguna untuk bisa mendapatkan data
yang tersedia untuk menyajikan sebuah efek rata-rata keseluruhan dari pengobatan, ada
dua metode dalam mencapai ini. Pertama, melengkapi sistematik review atau review
penelitian yang mengidentifikasi tema yang umum dan gap pada literature tanpa
menggunakan teknik statistic. Kedua, statistic meta analisis bisa diterapkan pada kelompok
penelitian untuk menghasilkan ukuran efek rata rata diseluruh cakupan penelitian yang
meningkatkan power/kekuatan dari presisi dari prosedur statistic untuk menyediakan
ukuran efek populasi keseluruhan. Statistic rangkuman biasanya disajikan sebagai Odd rasio,
Risk Rasio, atau Hazar rasio untuk data biner, yang menyediakan ukuran dari efek
berdasarkan pada outcome biner dari intervensi. Untuk intervensi yang outcomenya diukur
pada skala berkelanjutan, rangkuman statistic digunakan pada metaanalisis adalah Standard
mean difference/beda rata rata standard (SMD) atau weighted mean difference/beda rata
rata berbobot (WMD). SMD digunakan saat outcome diukur dengan berbagai cara (missal
semua penelitian mengukur bahasa tetapi menggunakan berbagai tes). Ini menjadikan
standardisasi dari nilai sehinga penelitian individu bisa di kombinasikan. WMD digunakan
saat pengukuran outcome tidak pada skala yang sama. WMD adalah komputasi dari rata
rata berbobot dari perbedaan dalam rata rata diseluruh penelitian. Walaupun meta analisis
adalah teknik yang sering digunakan pada literature, ini secara relative lambat untuk
menarik perhatian dalam hal kelaianan komunikasi.(Law et al., 1998; Nye et al., 1987;
Robey, 1998)

Interpretasi dari ukuran efek dan interval kepercayaan (confidence interval)

Teknik meta analisis melibatkan penghitungan dari ukuran efek berdasar pada
perbedaan hasil post test dari kedua kelompok setelah intervensi atau perbedaan dalam
peningkatan (missal hasil pre tes kurangi post test) antara kedua kelompok partisipan.
Interval kepercayaan bisa dibangun disekitar ukuran efek, yang mana menunjukan seberapa
akurat ukuran efek jika digunakan sebagai perkiraan pada ukuran efek untuk populasi yang
ebih luas (Gardner &Altman, 1989). Jika interval kepercayaan berada di sekitar ukuran efek
itu luas, dianggap perkiraan yang kurang presisi dari yang bisa menjadi ukuran efek pada
populasi yang lebih luas.

Sama seperti menyajikan informasi berdarsarkan presisi dari estimasi, interval

kepercayaan juga bisa memungkinkan interpretasi dari signifikansi statistic dari ukuran efek
dengan mencatat baik interval kepercayaan yang melewati garis 0. Jika rata rata dari ukuran
efek adalah 1.32 dan 95% CI adalah 0.45 sampai 2.47, efeknya dikatakan signifikan secara
statistic bila p>0.05, mendukung hasil kelompok yang diberi perlakuan. Jika 95% CI yang
bersangkutan mengandung nilai negative (missal -0.22 sampai 2.34), efeknya dikatakan
tidak signifikan pada p<0.05, dan kesimpulannya akan menjadi intervensi tidak
memproduksi perubahan statistic yang signifikan pada kelompok dengan perlakuan. Jika
95% CI memiliki hanya nilai negative (missal -0.02 sampai 1.79), maka hasilnya akan
diakatakan signifikan terhadap kelompok control. Karenanya, CI berguna untuk dua alasan :
(a) untuk menegakan apakah perkiraan berdasarkan sampel bisa digeneralisasikan pada
populasi yang lebih luas dan (b) untuk menegakan apakah ukuran efek signifikan secara
statistic.

Penggunaan penelitian terandomisasi pada meta analisis

Teknik meta analisis cenderung menggambarkan dengan kuat pada kombinasi dari efek dari
penelitian yang merandomisasi partisipan untuk kelompok eksperimen dan control.
Walaupun tidak ada konsesus yang menyatakan bahwa intervensi untuk kesulitan bicara
dan bahasa paling baik dinilai menggunakan teknik random (Wertz, 2002), penelitian ini
menyediakan sebuah peniilaian konservatif yang digaris bawahi dari efektifitas intervensi
baik yang ditawarkan praktisi atau pembuat kebijakan (Egger, Davey Smith, &Altman, 2001)
dan karena mereka memberikan beberapa indikasi dari sejauh mana kemampuan bicara dan
bahasa yang mungkin berubah dalam konteks modifikasi lingkungan. Meta analisis
melaporkan dalam tambahan artikel ini, bukti yang tersedia dengan memasukan data dari
penelitian randomisasi saja dan mengkombinasikan hanya dengan penelitian dengan tujuan
yang serupa melalui mempertimbangkan hanya efek primer dari intervensi pada tiap area
bahasa.

Review ini dilakukan untuk menjawab pertanyaan ini : a. Ada bukti apa bahwa intervensi
bisa menunjukan efektifitas saat dibandingkan dengan control yang tidak diberi perlakuan?
b. sub kelompok anak-anak yang mana (dikarakteristikan dengan kemampuan komunikasi
mereka) yang intervensinya menunjukan paling efektif? c. pada tingkat apa pemberi
intervensi missal klinisi atau orang tua yang terlatih) atau lama intervensi yang akan
berefek?

METODE

Identifikasi dari penelitian

Sebelum pencarian dilakukan, kriteria inklusi dikembangkan berdasarkan aspek dari desain
penelitian, partisipan, intervensi dan outcome (lihat table 1). Dianggap perlu untuk menjaga
kriteria inklusi yang luas berkaitan pada intervensi dan outcome untuk dua alasan : a.
sistematik review dan meta analisis perlu untuk benar benar merefleksikan cakupan dari
intervensi yang ditawarkan ke anak anak dengan kesulitan bicara dan bahasa. b. penelitian
menggunakan ukuran proksi (missal pengukuran artikulasi untuk menilai outcome dari
intervensi fonologis) tidak bisa dieksklusi, karena ini merefleksikan kendala dalam berbagai
kerja klinisi.

Artikel kemudian diidentifikasi dalam dua hari : melalui pencarian sistematik dari databse
literature dan melalui pencarian dari review sistematik dan naratif yang ada. Delapan
database yang dilakukan pencarian : Campbell Collaboration Social, Psychological,
Education, and Criminological Trials Register; Cochrane Controlled Trials Register;
Cumulative Index of Nursing and Allied Health; EMBASE; Educational Resources Information
Center; MEDLINE; PsycINFO; dan The National Research Register.

Pencarian pada database mengidentifikasi 630 artikel, yang mana 82 adalah duplikasi,
menyisakan 548 artikel untuk diaplikasikan kriteria inklusi. Total sebanyak 277 artikel
dieksklusi karena partisipan tidak dianggap memiliki kesulitan bahasa dan bicara primer, 166
artikel dieksklusi karena tidak melaporkan penelitian intervensi, dan 79 dieksklusi karena
tidak randomisasi. Satu penelitian dari daftar penelitian tidak ditemukan keberadaannya
saat penulisnya dihubungi, satu penulis tidak merespon permintaan untuk menjelaskan
informasi, dan tiga penelitian masih sedang dilaksanakan dan tidak bisa menyajikan data.
Sejumlah 21 artikel dari pencarian database dinilai supaya masuk semua kriteria inklusi.
Jumlah ini ditambah oleh 8 artikel yang diidentifikasi dari meta analisis, 6 artikel
teridentifikasi oleh review penulis, dan 1 artikel diidentifikasi dari database the Campbell
Collaboration trials. Ini menyajikan 36 artikel, melaporkan 33 penelitian yang berbeda. Dari
semua ini, 13 termasuk intervensi yang dipertimbangkan cukup mirip untuk masuk kriteria
inklusi kriteria meta analisis.

Koding/pengodean

Artikel yang masuk kriteria inklusi dikodekan untuk informasi terkait partisipan, desainnya,
intervensinya, dan outcomenya. Semua koding dilakukan oleh Zoe Garret, Chad Nye
mengode ulang sampel random dari lima artikel (16%). Persetujuan antara pengode terjadi
untuk 94% untuk pekerjaan dan ketidaksetujuan diselesaikan melalui diskusi dengan James
Law.

Partisipan

Partisipan dikode berdasarkan pada umur dalam artikel, dan keparahan dalam kesulitan
dikode dalam hal bahasa fonologi atau expresif atau reseptif.

Intervensi

Artikel dikode berdasarkan baik tujuan dari intervensi berkaitan ke fonologi, morfologi atau
sintax expresif atau reseptif. Sangat memungkinkan bahwa sebuah artikel memiliki kode
intervensi yang beragam. Jika tujuan dari penelitian dan intervensi menargetkan domain
bahasa multiple. Tujuh artikel diberikan kode yang multiple, kebanyakan karena mereka
berfokus pada bahasa ekspresif maupun reseptif. Jika tujuan intervensi tidak explisit, lalu
artikel dikategorikan berdasarkan deskripsi dari intervensi dan dalam outcome yang diukur.
Sifat alami dari intervensi juga dikode berdasarkan pemberi intervensi, intensitas dan durasi
dari intervensi dan baik inetrvensinya interaktif (missal anak yang memimpin) atau direktif
(klisi yang memimpin)

Outcome
 Artikel dikategorikan berdasarkan baik outcome mereka berfokus pada fonologi,
kosakata atau sintaks ekspresif atau reseptif dan dianggap pada tiga tingkatan : target dari
therapy (missal produksi dari target suara); perkembangan keseluruhan yang dinilai dengan
pengukuran bahasa atau bicara yang standard; dan level yang lebih luas dari kefungsian
(missal persentase dari konsonen yang benar dalam percakapan). Untuk memastikan
homogenitas antara artikel, hanya efek primer dari intervensi yang digunakan dalam analisis
(missal hanya intervensi fonologi yang berkontribusi ukuran efek dari meta analisis fonologi)

Penilaian kualitas

Saat hanya artikel yang melaporkan alokasi randomisasi dari partisipan saja yang
dimasukan pada review ini. Diterima dalam penelitian tipe ini, tidak semua penelitian secara
kualitas bisa dibandingkan; karenanya, beberapa penilaian dari kualitas desain secara
keseluruhan penting untuk menyajikan dasar pertimbangan untuk inklusi dari review dan
untuk analisis data (Juni, Altman, & Egger, 2001). Masing masing dari artikel dikode untuk 3
poin skala (adekuat, tidak jelas, atau inadekuat) untuk tiga aspek dari kualitas metodologi
(penjelasan dari randomisasi, penilai yang blind dan pengurangan; lihat apendiks A-F)

Tidak ada penilaian kualitas yang dibuat dari intervensi yang dilaporkan pada artikel,
walaupun diterima bahwa intervensi tidak mungkin kualitasnya sama. Keputusan ini dibuat
atas tiga alasan: a. intervensi dideskripsikan pada artikel merefleksikan kualitas pelaporan
dibandingkan kualitas intervensi. b. artikel terpublikasi ada parameter pertimbangan dan
efek dari kualitas dari desain penelitian (Juni et al.,2001), tetapi parameternya untuk
intervensi yang kualitasnya baik tidak jelas definisinya. c. intervensi ada dibagian yang
difenisikan secara kultural; maka dari itu, membuat penilaian tentang kualitas intervensi
bisa menyesatkan

Sebelum mengkombinasikan penelitian dalam meta analisis, penilaian akhir dibuat

mempertimbangkan kemiripan dari teknik yang digunakan dalam intervensi dan kemiripan
dari respon dari intervensi. Ukuran efek dari masing masing penelitian diplot kan dalam plot
Fores, dan hasilnya seacra visual diinterpretasikan oleh penulis. Saat ada heterogenitas yang
berlebihan (missal respon ke intervensi tercatat berbeda) tetapi teknik yang digunakan
dalam penelitian mirip, meta analisisnya dilengkapi/dilakukan. Namun, kewaspadaan perlu
diambil dalam menginterpretasi hasil. Penelitian yang disitasi dipublikasi dalam periode
yang bisa dipertimbangkan dan merefleksikan praktik klinis pada saat waktu publikasi. Saat
ada heterogenitas yang berlebih tetapi teknik yang digunakan berbeda, meta analisis tidak
dilakukan. Maka dari itu, tidak ada hasil meta analisis disajikan disini untuk penelitian yang
membandingkan terapi bicara dan bahasa yang berbeda, kecuali untuk intervensi yang
membandingkan intervensi yang diberikan klinis dan orang tua yang terlatih, atau untuk
penelitian yang membandingkan terapi bicara dan bahasa dengan stimulasi general/umum.
Penelitian yang lebih jauh membandingkan terapi bicara dan bahasa dengan tanpa
intervensi berfokus pada perkembangan bahasa pada 1 tahun pertama kehidupan dan
menggunakan the Receptive Expressive Emergent Language Scale (REEL; Bzoch & League,
1991) untuk menyediakan ukuran outcome yang terkombinasi dari bahasa reseptif dan
ekspresif. Penelitian ini dinilai tidak cukup bisa dibandingkan dan tidak bisa dikombinasikan
dengan penelitian lain (Evans, in press; lihat daftar penelitian yang dimasukan dan
karakteristik kunci mereka di apendiks A-F).

HASIL

Table rangkuman untuk penelitian yang terinklusi disediakan di apendiks A.

Walaupun semua artikel yang terinklusi sudah merandomisasi partisipan mereka ke
kelompok intervensi dan kelompok control, penelitiannya secara general rendah kualitas
metodologi penelitiannya, hanya 3 peneitian secara adekuat mendeskripsikan metode
mereka tentang randomisasi, dan hanya 14 penelitian menyaakan bahwa penilai tidak
peka/tidak tahu tentang alokasi kelompok atau bahwa semua transkrip dikoreksi oleh
pentranskrip yang blind. Penelitian melaporkan rendahnya level pengurangan, walaupun ini
bisa dipalsukan oleh yang tidak melaporkan; 21 penelitian menyediakan penjelasan
mengenai pengurangan dengan jumlah maksimal pngurangan dilaporkan sebanyak 15%

Dari 33 peneliian berbeda yang diidentifikasi dari pencarian, 8 penelitian tidak bisa
digunakan dalam meta analisis karena mereka tidak melaporkan hasil menggunakan rata
rata dan standard deviasi. Ini berarti bahwa ukuran efek pengobatan bisa dihitung hanya
dari 25 penelitian, yang mana hanya 13 penelitian dinilai cukup bisa dibandingkan untuk
bisa dikombinasikan di metanalsisis. Preoses meta analisisnya dilakukan dalam 2 tahap.
Awalnya, stastik rangkuman dihitung untuk outcome yang terukur dalam masing masing
penelitian. Ukuran efek ini dihitung sebagai SMD, yang mana, perbedaan dalam rata rata
postest dari kelompok perlakuan dan konrol relative pada keberagaman yang dilihat pada
penelitian. Ini berarti bahwa efek pengobatan dilaporkan dalam unit standar deviasi
dibanding dalam unit dari skala pengukuran yang digunakan dalam penelitian. Walaupun
menggunakan SMD membuat interpretasi dari hasil lebih sulit, ini memungkinkan untuk
membandingkan ukuran efek antara meta analisis dan diperlukan karena cakupan yang luas
dari penilaian yang digunakan untuk mengukur outcome.

Tahap kedua dari meta analisis adalah mengkombinasi stastistik rangkuman individu
untuk membuat pooled estimate dari ukuran efek. Ini bisa dilenkapi menggunakan
DerSimonian and Laird random effects model, yang melonggarkan asumsi dari efek
perlakuan yang umum dan menyediakan sebuah pooled estimate yang lebih konservatif,
yang lebih baik memperhitungkan variasi penelitian. Pada rata rata model ini, penelitian
diberi bobot pada dasar dari carian terbalik, yang berhubungan ke standard error dari
penelitian dan ukuran sampel (Clarke & Oxman, 2001; Deeks, Altman, & Bradhurn, 2001).

Sejumlah penelitian yang dimasukan dalam meta analisis berfokus pada domain
multiple bahasa, menggunakan pengukuran outcome yang multiple dalam domain bahasa
yang sama, atau memiliki kondisi yang multiple. Singkatnya saat penelitian berfokus pada
domain bahasa multiple, lebih dari satu rangkuman statistic bisa dihitung untuk mewakili
masing masing domain yang diteliti dalam penelitian (missal penelitian meneliti bahasa
reseptif dan ekspresif bisa menyediakan dua ukuan efek, satu berdasarkan bahsa ekspresif
dan satunya berdasarkan bahasa reseptif). Singkatnya saat pengukuran hasil multiple
digunakan untuk mengukur domain yang sama, kita memilih satu. Dalam membuat
keputusan ini, penilaian standard didukung sebelum kriteria pengukuran bereferernsi, yang
mendukung dalam semua tipe pengukuran. Saat penelitian menggunakan kondisi yang
multiple (missal kelompok orang tua, kelompok klinis dan kelompok control), kelompok
klinisi dan kelompok orang tua di tarik/pooled dalam meta analsisis keseluruhan. Kelompok
perlakuan lalu dibandingkan secara terpisah sebagai analisis tambahan untuk efek dari
orang tua versus klinisi. Prosedur diatas dilakukan untuk menjaga penelitian independen,
hanya satu rangkuman statistic dari masing masing penelitian yang digunakan untuk
menghitung efek perlakuan kombinasi. Semua data di analisis dalam soft ware Review
Manager oleh Cochrnae Collaboration, menggunakan guideline ang dikembangkan oleh
Cochrane Collaboration (Clarke & Oxman, 2001)

Enam analisis utama dilakukan, yang mengkombinasikan semua penelitian yang berfokus
pada fonologi, kosa kata, atau sintaks ekspresif atau reseptif dengan tanpa perlakuan atau
kelompok control yang terlambat perlakuan. Mengikuti ini, analisis sekunder dilakukan
dengan memindah dari penelitian analisis utama dengan karakteristik sebagai berikut : a.
orang tua yang memberikan intervensi( lihat table 2) dan b. durasi kurang dari 8 minggu
(lihat table 3). Selama proses koding, tampak bahwa mayoritas penelitian yang masuk dalam
analisis mengeksklusi anak anak dengan kesulitan bahasa reseptif yang berat dari
berpartisipasi dalam intervensi. Karenanya, analisis sekunder ketiga dilakukan dengan
mengganti penelitian dengan karakteristik sebagai berikut :c. kriteria eksplisit bahwa anak
anak memiliki kesulitan bahasa reseptif yang berat dimasukan dalam intervensi (lihat table
4)

Rasional untuk analisis sekunder bahwa kesulitan bahasa reseptif yang berat bisa mengubah
efek dari intervensi. Sedangkan tidak mungkin untuk mengganti semua anak anak dengan
kesulitan bahasa reseptif dari analisis, bisa dianggap bahwa ini dapat memberikan wawasan
terhadap efek dari intervensi bahasa ekspresif pada kelompok ini. Table 4 menunjukan
jumlah penelitian yang berkontrubusi pada masing masing meta analisis.

Outcome sintax ekspresif

Perkiraan efek, saat diukur menggunakan penilaian dari kemampuan sintaksis

keseluruhan, tidak menunjukan perbedaan yang signifikan antara intervensi bicara dan
bahasa dan tanpa intervensi treatment (d = 0.70, n = 271, CI = -0.14- 1.55). Ukuran efek
menurun saat hanya data dari penelitian klinisi dimasukan (d = 0.28, n = 214, CI = -0.19-
0.75), walaupun ukuran efek ini meningkat saat penelitian kurang dari 8 minggu dihilangkan
(d = 0.43, n = 187, CI = -0.06-0.93). Saat data yang dieksklusi dari penelitian yang secara
eksplisit melibatkan hanya anak anak dengan kesulitan reseptif berat, perkiraan efek secara
signifikan mendukung penggunaan terapi bahasa dan bicara (d = 1.02, n = 233, CI = 0.04-
2.01). Hasil dari membandingkan perbedaan pendekatan dalam keterlibatan orangtua
dalam intervensi bervariasi. Perbandingan langsung dari intervensi yang diberikan orang tua
dengan mereka yang diberikan klinisi tidak memberikan perbedaan yang signifikan (d = -
0.04, n = 66, CI = -0.56-0.48). Plot Forest dari outcome sintaks ekspresif diberikan pada
gambar 1.

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara intervensi bahasa dan bicara dengan
tanpa perlakuan, saat diukur oleh jumlah total ucapan (d = 0.68, n = 99, CI = -0.45-1.82); rata
rata panjang ucapan (d = 0.74, n = 95, CI -0.33-1.81); dan laporan orang tua mengenai
kompleksitas frase (d = 1.02, n = 99, CI = -0.17-2.22). Saat data dieksklusikan dari penelitian
yang secara eksplisit memasukan hanya anak anak dengan kesulitan bahasa reseptif yang
berat, perkiraan efek secara signifikan mendukung intervensi bahasa ekspresif saat
dibandingkan dengan tanpa perlakuan untuk jumlah ucapan (d = 1.20, n = 61, CI = 0.33-
2.07); rata rata panjang ucapan (d = 1.28, n = 57, CI = 0.66-1.89); dan laporan orang tua
mengenai kompleksitas frase (d = 1.54, n = 61, CI = 0.42-2.65). Perbandingan langsung dari
intervensi yang diberikan orang tua dan klinisi tidak memberikan perbedaan yang signifikan
untuk jumlah total ucapan (d = 0.15, n = 45, CI =-0.45-0.74); rata rata panjang ucapan (d =
0.28, n = 45, CI = -1.41-1.96); dan laporan orang tua mengenai kompleksitas kalimat (d =
0.01, n = 45, CI = -0.63-0.66).

Outcome fonologi ekspresif

Perkiraan efek keseluruhan saat diukur mengunakan ukuran penilaian standard

secara signifikan mendukung penggunaan intervensi fonologi saat dibandingkan dengan
tanpa perlakuan (d = 0.44, h = 264, CI = 0.01-0.86); ukuran efek meningkat saat perlakuan
yang dilakukan oleh orang tua dihilangkan (d = 0.67, n = 214, CI = 0.19-1.16) dan meningkat
lagi saat intervensi yang kurang dari 8 minggu dihilangkan juga (d = 0.74, n = 213, CI = 0.14-
1.33). Intervensi yang dilakukan oleh orang tua berdasarkan pada teknik auditorik reseptif
(missal terapi diskriminasi auditorik atau bombardemen auditorik) tidak secara signifikan
berefek pada produksi fonologi (d = -0.17, n = 40, CI = -0.72-0.39). plot Forest dari outcome
fonologi ekspresif diberikan di gambar 2.

Ada efek signifikan yang besar mendukung intervensi bicara dibandingkan dengan
tanpa perlakuan, saat diukur dengan persentase konosonan yang benar dalam percakapan
(d = 1.91, n = 26, CI = 0.96-2.86), tetapi efek tidak signifikan untuk menceritakan ulang cerita
dengan konsonan bertarget (d = 1.29, n = 11, CI = -0.11-2.69).

Outcome kosa kata ekspresif

Penggunaan penilaian standard untuk menilai pertumbuhan kosa kata yang

mengikuti intervensi bahasa ekspresif menunjukan efek yang tidak signifikan untuk
intervensi bahasa ekspresif saat dibandingkan dengan tanpa perlakuan (d = 0.98, n = 74, CI =
-0.59-2.56). Saat data dieksklusikan dari penelitian yang hanya menginklusikan kesulitan
bahasa reseptif berat, efek yang signifikan ditemukan (d = 1.79, n = 36, CI = 1.01-2.58).
Perbandingan langsung dari intervensi yang diberikan oleh orang tua dan klinisi tidak
menunjukan perbedaan yang signifikan (d = 0.20, n = 45, CI = -0.40-0.79). Ada perbedaan
yang signifikan yang mendukung penggunaan intervensi bahasa ekspresif saat dibandingkan
dengan tanpa perlakuan, diukur dalam jumlah kata dalam sampel bahasa (d = 1.08, n = 82,
CI = 0.61-1.55) dan laporan orang tua mengenai kosa kata (d = 0.89, n = 136, CI = 0.21-1.56).
Saat data dieksklusikan dari penelitian yang semua anak anak memiliki kesulitan bahasa
ekspresif dan reseptif, hasilnya tetap sama saat diukur dalam laporan orangtua dari kosa
kata (d = 1.00, n = 98, CI = 0.16-1.84). Perbandingan langsung dari intevensi yang diberikan
oleh orang tua dan klinisi tidak menunjukan perbedaan yang signifikan baik untuk laporan
orang tua mengenai kosakata (d = -0.16, n = 45, CI = -0.76-0.44) atau jumlah kata dalam
sampel bahasa (d = -0.50, n = 17, CI = -1.48-0.47). Plot Forest dari outcome kosa kata bisa
dilihat di gambar 3.

Outcome fonologi reseptif

Penggunaan intervensi fonologi reseptif yang dilakukan oleh orang tua, baik dalam
bentuk tugas diskriminasi auditorik atau membaca dan berbicara yang lebih general, sebagai
sarana meningkatkan fonologi reseptif tidak menunjukan efektif secara signifikan saat
dibandingkan dengan tanpa perlakuan. Plot forest untuk fonologi reseptif disediakan dalam
gambar 4.

Outcome sintaks reseptif

Perkiraan efek tidak menunjukan perbedaan yang signifikan antara intervensi bahasa
dan bicara dengan tanpa perlakuan (d = -0.04, n = 193, CI = -0.64- 0.56), berdasarkan pada
ukuran keseluruhan dari sintaks reseptif. Penghapusan data dari intervensi orang tua (d =
0.01, n = 182, CI = -0.53-0.55) dan dari perlakuan kurang dari 6 minggu (d = 0.19, n=155, CI =
-0.12-0.51) tidak mengubah hasil. Perbandingan langsung dari perlakuan yang diberikan
klinis dan orangtua tidak menunjukan perbedaan statistic yang signifikan (d = -0.11, n = 28,
CI = -0.87- 0.65).. forest plot untuk outcome sintax reseptif disediakan di gambar 5.

DISKUSI

Hasil dari analisis utama menunjukan efek signifikan dari intervensi saat anak anak
memiliki kesulitan fonologikan atau kesulitan kosa kata ekspresif. Masih ada bukti yang
bercampur mempertimbangkan efek dari intervensi untuk anak anak dengan kesulitan
sintaks, dan hasil untuk anak anak dengan kesulitan bahasa atau bicara reseptif tidak bisa
bisa disimpulkan karena terbatasnya jumlah penelitian yang dilakukan.

Hasil dari analsisis sekunder menunjukan : a. tidak ada perbedaan yang signifikan
antara penggunaan orang tua yang terlatih dan klinisi yang memberikan intervensi, b.
indikasi yang mungkin bahwa intervensi dengan durasi yang lebih lama (>8minggu) bisa
lebih efektif daripada yang durasi yang pendek, c. mungkin ada efek yang berbeda untuk
intervensi untuk sintaks ekspresif, dengan intervensi menjadi efektif untuk anak-anak yang
tidak memiliki kesulitan bahasa reseptif.

Intervensi orangtua untuk kesulitan bahasa reseptif sudah berfokus pada

pendekatan interaktif yang dipimpin anak, seperti the Hanen Early Language Parent
Programnme (Manolson, 1995). Ukuran efek, saat secara langsung dibandingkan dengan
intervensi oleh klinisi, menunjukan perbedaan yang kecil, yang bisa menunjukan fakta
bahwa penedekatan dideskripsikan dengan baik pada literatur, program pelatihan
ditawarkan, dan sejumlah besar penelitian sudah dilakukan untuk meneliti pendekatan ini.
Teknik intervensi orang tua dalam penelitian fonologi tidak menunjukan perbedaan yang
signifikan saat dibandingkan dengan intervensi oleh klinisi tetapi berkaitan dengan CI yang
lebih luas daripada intervensi bahasa ekspresif. Ini menunjukan fakta bahwa sedikit
penelitian meneliti area ini dan bahwa pendekatan intervensi cenderung eklektik.
Pendekatan orang tua digunakan dalam penelitian dalam review ini berfokus pada orang tua
menerapkan teknik diskriminasi auditorik dan teknik bombardemen auditorik sedangkan
yangditerapkan klinisi berfokus pada intervensi produksi ekspresif. Ini sedikit menjelaskan
temuan yang nonsignifikan pada penelitian fonologi reseptif, karena kedua penelitian
menggunakan teknik terapan orang tua (lihat gambar 6)

Intervensi dengan durasi yang lebih panjang dari 8 minggu menunjukan lebih efektif
daripada yang kurang dari 8 minggu. Sayangnya, peran dari intensitas tidak bisa dihitung
karena terlalu sedikit penelitian yang menunjukan intensitas terapi selama 2 jam seminggu.
Namun, durasi yang lebih lama dari 8 minggu tidak perlu meningkatkan intensitas atau jam
kontak daripada yang kurang dari 8 minggu. Hasil ini bisa dianggap untuk sementara karena
cakupan penelitian yang dimasukan. Review dan percobaan lain menunjukan hasil yang
berbeda; Nye et al. (1987) menemukan ukuran efek yang lebih tinggi ada diantara intervensi
selama 4-12 minggu, dan Fet, Cleave dan Long (1997) menemukan bahwa pertumbuhan
selama 4.5 bulan kedua lebih kecil daripada yang terlihat di 4-5 bulan pertama.

Hasil dari review ini menunjukan bahwa ada efek yang berbeda dari intervensi,
dengan intervensi menjadi efektif untuk anak anak yang juga tidak memiliki kesulitan bahasa
reseptif. Temuan ini sugestif dikarenakan sifat dari data korelasional yang mendasarinya,
tetapi merefleksikan yang diketahui tentang prognosis jangka panjang dari kelompok ini dan
akan tampak memiliki hal yang masuk akal secara biologis. Temuan bahwa banyak anak
anak dengan kesulitan bahasa reseptif dieksklusikan dari intervensi penelitian itu sangat
penting. Faktanya anak anak ini cenderung memiliki kesulitan jangka panjang yang
meningkatkan kebutuhan penelitian intervensi dengan kualitas yang baik, maka klinisi tahu
bagaimana mengintervensi kasus ini.

Ukuran efek dilaporkan dalam meta analisis ini secara umum mirip pada hasil yang
dilaporkan dalam meta analysis sebelumnya (Law et al., 1998; Nye et al., 1987), walaupun
ukuran efek untuk outcome bicara dan bahasa reseptif lebih kecil. Ada beberapa alasan
yang potensial untuk ini. Metodologi dari meta analisis berbeda dari sebelumnya karena
yang terakhir hanya mempertimbangkan efek primer dari intervensi. Sejumlah kecil dari
penelitian masuk dalam review ini memiliki ukuran efek yang besar untuk outcome bahasa
reseptif, tetapi anak anak dalam penelitian ini tidak diidentifikasi pada dasar dari ukuran
penilaian terstandard sebagai kesulitan bahasa reseptif. Efek ini tidak dimasukan dalam
meta analisis dan maka dari itu, nilai ukuran efek lebih menyaring rangkuman kuantitatif
dari penelitian.

Keterbatasan Penelitian

Dalam jumlah area, kejelasan yang lebih besar akan mengarahkan ke penyaringan
dari proses review pada domain dari kelainan/keterlambatan bahasa atau bicara. Focus
pertama dari pendekteksian sinifikansi saat itu tidak benar benar ada disana : error tipe I.
kualitas yang relative rendah dari beberapa penelitian yang masuk kriteria memberikan
masalah yang potensial. Ukuran sampel yang kecil dan kurangnya blind meningkatkan resiko
error tipe I. ada yang harus dilakukan tentang tahapan ini, mengingat bahwa penelitiannya
masuk kriteria inklusi, tetapi ini adalah rambu rambu untuk perkebangak penelitian
mendatang dalam hal ini. Demikian pula, ada resiko dari angka error tipe I yang meningkat
dari penggunaan jumlah partisipan dibandingkan jumlah penelitian pada dasar untuk
menghitung angka eror standard.

Area masalah kedua adalah sifat dari masalah yang dideskripsikan. Dalam
kebanyakan kasus sedikitnya informasi mengenai iintervensi untuk benar benar menirunya;
dan ini memunculkan pertanyaan apakah pantas untuk mereview intervensi yang dilakukan
dalam 30 tahun atau lebih. Jika intervensi ini sudah kuno maka pantaskah untuk direview?
Proses seleksi penelitian tidak memungkinkan untuk menyeleksi penelitian berdasarkan
intervensinya saja. Kurangnya data juga memunculkan pertanyaan apakah benar benar
pantas untuk membandingkan secara langsung intervensi. ada beberapa inteervensi (missal
stimulasio terfokus} dimana ini tampaknya leboh sedikit masala, tetapi dalam dunia idela,
satu akan menggabungkan evaluasi peneltian dengan outcome dan intervensi yang identic.
Kurangnya spesifitas dan patokan tentang intervensi normal memunculkan pertanyaan
apakah ini peneltian mengenai efikasi (missal hasil dari level optimal intervensi) atau
efektifitas (missal menggambarkan penelitian terbaru). Sebagai ontoh penelitian the
Glogowska, Roulstone, Enderby, and Peters (2000) menemukan bahwa rata rata waktu
intervensi adalah 6 kali. Sejauh mana dimungkinkan untuk mengenaralisasi temuan dari apa
yang dimaksudkan peneltian efektfitas pada konteks lain yang mana tingkat masukannya
bukan yang seharusnya. Seberapa relefan peneltian efikasi yang secara optimal ditangani
tetapi tidak menggambarkan praktik terkini.

Validitas dari meta analisis

Ada dua focus dalam meta analisis. Pertama adalah meta analsisis menghasilkan
hasil sebaik penelitian yang masuk; kedua adalah apakah meta analisis bisa bertahan dari
bias yang berhubungan dengan efek laci bawah, yang terjadi dengan menggunakan analaisis
yang secara sisetmatik mengeksklusi poenelitian dengan hasil negative atau menghasilkan
hanya ukuran efek yang kecil yang belum dimasukan untuk publikasi. Untuk menganalisis
dampak yang mungkin dari kualitas peneltian, analisis sensitivitas dilakukan oada dasar dari
kode penelitian yang dilakukan untuk menilai kualitas metodologi. Semua penelitian
dilaporkan bahwa mereka random baik dalam hal produksi atau penyembunyian alokasi.
Analisis senstivitas bisa dilakukan yang enginvestigasi dampak dari pengurangan yang tidak
dilaporkan dan blinding dalam perkiraan efek dari intervensi dibandingkan dengan tanpa
perlakuan, yang diukur dengan ukuran keseluruhan dari pekembangan. Pengantian
penelitian yang tidak melaprkan pengurangan tidak berefek pada hasil (phonology
outcomes d = 0.40, n = 5, CI = -0.08-0.89; expressive syntax d = 0.67, n = 4, CI = -0.33-0.66),
walaupun CI menjadi ebih luas saat peneliitian dihilanmgkan. Ini menunjukan bahwa
pengurangan tidak secara sistematik merubah ukuran efek. Penghilangan peneltian yang
tidak melaporkan blinding terbukti tidak bisa disimpulkan. Efek untuk intervensi fonologi
meningkat (d = 0.66, n = 3, -0.07-1.40), tetapi efek untuk intervensi ekspresif menurun
(syntax d = 0.14, n = 3, CI = -0.47-0.75; vocabulary d = 0.19, n = 1, CI = -0.54-0.91).. ini cukup
menggambarkan sejumlah kecil peneltian yang dimasukan dalam analis sensitivitas
dibandingkan berbagai efek pasti dari kualitas penelitian.

Dampak dari bias dalam rata rata ukuran efek dinilai dengan rata rata dari funnel
plots (lihat gambar 7). Plot dari jumlah sampel dalam ukuran efek menunjukan distribusi
simetris dengan karakteristik funnel di atas jika tidak ada bias yang terkait. Funnel plot
dilakukan untuk 13 penlitian termasuk meta nalisis berdasar ukuran efek merka dari
outcome yang diukur menggunakan penilaian standard, atau ukuran outcome yang lebih
luas. Dalam 21 outcome yang diukur digunakan untuk funnel plot dalam 13 penelitian. plot
menunjukan simetrik dalam kedua sisi, menunjukan bahwa tidak ada bias publikasi yang
ada. Namun, ada sedikit bias ukuran sampel yang ditunjukan oleh banyak jumlah penelitian
pada separuhh plot

Penelitian Mendatang

Gap paling penting dalam literature diungkap dalam review ini adalah kurangnya
literature dengan kualitas yang bagus untuk anak anak dengan kesulitan bahasa reseptif
berat. Diketahui bahwa resiko relative dari kesulian jangka panjang berhubungan dengan
kondisi ini, ini adalah maslah prioritas untuk bagian ini.

Analisis sensitivitas dan kualitas metodologi menunjukan bahwa ada sejumlah isu
dengan kejadian yang tidak dilaporkan bahkan dengan penelitian yang dianggap mempunyai
kualitas metodologi yang baik. Sudah dikenal bahwa elemen kualitas penelitian (missal
blinding, pengurangan, randomisas) bisa memiliki efek yang penting dalam hasil melalui
ukuran efek yang berlebihan; maka dari itu, melaporkan dari metode penelitian
memerlukan pertimbangan yang teertutup/dekat dalam artikel. Sebagai tambahan,
partisipan dan perlakuan tidak selalu dideskripsikan dalam detail yang cukup untuk
membuat interpretasi yang jelas dari hasil dan efek potensial dari factor linguistic penting
lainnyha, seprrti bahasa reseptif dan factor non linguistic, seperti perilaku, perhatian riwayat
perkembangan, dan statsus sosioekonomi. Ini penting, karena eori terkini menggarisbawahi
sifat multifactor dari kelainan bicara dan bahasa. maka diperlukan untuk melaporkan secara
konsisten dalam peneltian efikasi pengobatan dari tipe yang direkomendasikan dalam
CONSORT statement (Moher, Schulz, &Altman, 2001).

16 penelitian dalam review membandingkan baik pendekatan intervensi dengan

tanpa intervensi atau pendekatan intervensi multiple dengan tanpa intervensi. dari semua
ini, 3 tidak memiliki ukuran oucome yang bisa digunakan, dan karenanya, 13 penelitian
dimasukan dalam analisis. Sedangkan perbandingkan melibatkan kelompok tanpa perlakuan
tidak dapat membantu klinis menganggap apa rata rata yang palign efektif dari pemberian
terapi, penelitian ini penting karena mereka membantu mengembangkan ukuran untuk rata
rata efektifitas dari terapi bicara dan bahasa. sekali itu terungkap, percobaan
membandingkan terapi yang berbeda bisa digunakan untuk meningktkan efek pengobatan.
Meta analisis sudah dilakukan pada 15 tahun terakhir menunjukan cakupan yang bisa
dioertimbangkan dalam rata rata ukuran efek mereka, dan CI luas secara sejalan. Keperluan
ini mempengaruhi kepastian yang bisa diletakan dalam konsistensi hasil. Maka dari itu, ada
kebutuhan yang sedang berjalan untuk percobaan yang menggunakan tanpa perlakuan atau
pelakuan yang terlambat. Area paling tampak dari kebutuhan adalah kesulitan bahsa
reseptif, walaupun ada berbagai vaiasi yang luas dalam hasil di penelitian bahasa eskpresif.

Percobaan klinis juga perlu dibarengi dengan peneltian epidemiologi, seperti penelitian
kohort, atau case control, untuk meneliti factor yang mengarah ke outcome terapi yang
lebih baik dalam hal karakteristik partisipan seperti keparahan dan berat dan karakterostik
intervensi seperti durasi dan intensitas. Penggunaan data populasi akan memfasilitasi
peneltian dari cakupan yang lebih luas dari factor yang bisa berhubungan dengan outcome
uyang lebih baik, yang bisa dinilai slanjutnya menggunakan penelitian intervensi yang lebih
terkontrol. Ini akan membantu emngarahkan sumber ke perbandingan, kebanyakan
menunjukan perbedaan yang signifikan,dan dibangun dalam rata rata general
dikembangkan dari perbandingan tanpa perlakuan. informasi yang diperoleh dari peneltian
ini bisa membandu menjelaskan hasil dari intervensi yang sudah ada dalam hal variable
sampingan yang potensial dan yg mempengaruhi efek.