POA IMPLEMPETASI AKREDITASI UNTUK POKJA PENCEGAHAN PENGENDALIAN IN

NO EP SK PANDUAN SPO

1 2 3 4 5

PANDUAN KOMITE PP/TIM PPI

PPI 1 EP.1 SK KOMITE/TIM PPI SPO KOMITE/TIM PPI
DILENGKAPI URAIAN TUGAS

EP.2

EP.3

PANDUAN PENETAPAN IPCN DENGAN

PPI 2 EP.1 SK KOMITE/TIM PPI SPO PENETAPAN IPCN
URAIAN TUGAS
EP.2

EP.3

PANDUAN PENETAPAN IPCN DENGAN SPO IPCN DENGAN URAIAN

PPI 3 EP.1 SK PENETAPAN IPCN URAIAN TUGAS TUGAS

EP.2
PPI 4 EP.1 SK PELAKSANAAN PANDUAN ANGGARAN PELAKSANAAN SPO PELAKSANAAN PROGRAM
PROGRAM PPI PROGRAM PPI PPI

EP.3

EP.4

PPI 5 EP.1 SK PROGRAM PPI PANDUAN PROGRAM PPI SPO PROGRAM PPI

PROGRAM KESEHATAN PANDUAN PROGARAM KESEHATAN DAN SPO PROGRAM KESEHATAN

DAN KESELAMATAN KESELAMATAN STAF DAN KESELAMATAN STAF
STAF (KKS 8.2 EP 1)

EP.2

EP.3

PPI 6 EP.1 SK PELAKSANAAN SPO PELAKSANAAN

PANDUAN PELAKSANAAN SURVEILAND
SURVEILAND SURVEILAND

EP.2
 EP.3

EP.4

PPI 6.1 EP.1

EP.2

EP.3

PPI 6.2 EP.1

EP.2
 SPO PENETAPAN RESIKO
INFESIPROSEDUR DAN PROSES
PANDUAN PENETAPAN RISIKO INFEKSI
PPI 7 EP.1 SK PENETAPAN RESIKO PADA PROSEDUR DAN PROSES ASUHAN ASUHAN (PENCAMPIRAN
INFEKSI OBAT SUNTIK,PEMBERIAN
INVASIF SUNTIKAN,TERAPI
CAIRAN,PUNSI LUMBAL)

SPO TATA CARA PENCATATAN

TINDAKAN KLINIS DAN
DIAGNOSTIK

EP.2

EP.3

EP.4

PENETAPAN RESIKO PANDUAN PENETAPAN RESIKO INFEKSI SPO PENETAPAN RESIKO

PPI 7.1 EP.1 SK PADA PROSES KEGIATAN PENUNJANG INFEKSI PADA PROSES
INFEKSI PELAYANAN BESERTA PENCEGAHAN KEGIATAN

EP.2
 EP.3

EP.4

EP.5

EP.6

PPI 7.2 EP.1 SK PELAYANAN PEDOMAN PELAYANAN SPO PELAYANAN STERILISASI

STERILISASI STERILISASI,DESINFEKSI DI RS

EP.2

EP.3
 EP.4

PPI EP.1 SK PENETAPAN BATAS PEDOMAN BATAS KALADUARSA BAHAN SPO BATAS KALADUARSA
KADALUARSA BAHAN MEDIS HABIS PAKAI TERMASUK
7.2.1 BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
MEDIS HABIS PAKAI PEMBEKALAN FARMASI / PERALATAN

EP.2

PEDOMAN TENTANG UNIT KERJA

PPI 7.3 EP.1 SK UNIT KERJA SPO UNIT KERJA
LINEN/LONDRI ATAU PENANGGUNG
LINEN/LONDRI LINEN/LONDRI
JAWAB BILA DI LAKUKAN KONTRAK

PPI SK PENGELOLAAN PEDOMAN PENGELOLAAN LINEN/LONDRI SPO PENGELOLAAN

7.3.1 LINEN/LONDRI LINEN/LONDRI
EP.4

PPI 7.4 EP.1 SK PENGELOLAAN SPO PENGELOLAAN LIMBAH

PEDOMAN PENGELOLAAN LIMBAH RS
LIMBAH RS RS

EP.2

EP.3
 EP.4

EP.5

EP.7

EP.8

PPI
7.4.1 EP.1
 EP.3

SK PENGELOLAAN PEDOMAN PENGELOLAAN BENDA TAJAM SPO PENGELOLAAN BENDA

PPI 7.5 EP.1 BENDA TAJAM DAN DAN JARUM TAJAM DAN JARUM
JARUM

EP.4

EP.5

EP.6

PPI 7.6 EP.1 SK PELAYANAN PEDOMAN PELAYANAN MAKANAN RS SPO PELAYANAN MAKANAN RS
MAKANAN RS
EP.4
 SK PEDOMAN SPO
PPI 7.7 EP.1 PENGENDALIAN/PEMER PENGENDALIAN/PEMERIKSAAN MEKANIS PENGENDALIAAN/PEMERIKSA
IKSAAN MEKANIS DAN DAN TEKNIS AN MEKANIS DAN TEKNIS
TEKNIS

EP.2

PPI.7.7. EP.1 SK PENILAIAN RISIKO PEDOMAN PENILAIAN RISIKO SPO STANDAR PENILAIN
1 PENGENDALIAN INFEKSI PENGENDALIAN INFEKSI INFEKSI

EP.2

SK PENEMPATAN
PASIEN DENGAN
PEDOMAN PENEMPATAN PASIEN DENGAN SPO PENEMPATAN PASIEN
PPI 8 EP.1 PENYAKIT MENULAR PENYAKIT MENULAR DAN
DAN PASIEN YANG PENYAKIT MENULAR IMMUNITAS RENDAH
MENGALAMI
IMMUNITAS RENDAH

EP.3

PPI 8.1 EP.2

EP.3
 EP.4

PPI 8.2 EP.1 SK PENEMPATAN SPO PENEMPATAN PASIEN

PEDOMAN PENEMPATAN PASIEN INFEKSI
PASIEN INFEKSI INFEKSI
EP.3

SK PENETAPAN BILA SPO PENETAPAN BILA TERJADI

PEDOMAN PENETAPAN BILA TERJADI
PPI 8.3 EP.1 TERJADI LEDAKAN LEDAKAN PASIEN PENYAKIT
LEDAKAN PASIEN
PASIEN INFEKSI

EP.3

PPI 9 EP.1 SK HAND HAYGIENE PEDOMAN TENTANG HAND HYGIENE SPO TENTANG HAND HYGIENE

EP.4

PPI 9.1 EP.1 SK PENGGUNAAN APD PEDOMAN PENGGUNAAN APD SPO PENGGUNAAN APD

EP.4

PEDOMAN MANAJEMEN DATA

PPI 10 EP.1 SK MANAJEMEN DATA TERITEGRASI ANTARA DATA
TERITEGRASI SURVAILAND/MUTU
 EP.2

EP.3

EP.4

SK PROGRAM SK PROGRAM PELATIHAN EDUKASI

PPI 11 EP.1 PELATIHAN DAN SPO PROGRAM PELATIHAN PPI
TENTANG PPI
EDUKASI

EP.2

EP.3

EP.4

EP.5
AKREDITASI UNTUK POKJA PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI

DOKUMEN PJ WAKTU PENGERJAAN

6 7 APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS

I II III VI I II III VI I II III VI I II III VI I II III VI

DOKUMEN BUKTI RAPAT KOORDINASI

KOMITE PPI DENGAN IPCN

DOKUMEN PENETAPAN ANGKA

INFEKSI YANG DI UKUR
DOKUMEN LAPORAN IPCN KEPADA
KETUA PPI
DOKUMEN BUKTI LAPORAN KEGIATAN
PPI KEPADA DI REKTUR SETIAP 3
BULAN

DOKUMEN BUKTI SUPERVISI IPCN

DOKUMEN BUKTI FORM CEKLIS
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN
SUPERVISI
DOKUMEN BUKTI LAPORAN IPCN
KEPADA KETUA/TIM PPI

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN

PERAWAT PENGHUBUNG PPI/IPCN
DOKUMEN BUKTI DATA ANALISIS
ANGKA INFEKSI YANG DIHASILKAN
DARI SIM-RS/MIRM 1 DAN PMKP 2.1
EP 3

DOKUMEN BUKTI SUMBER

INFORMASI DAN REFERENSI TERKINI

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN

PROGRAM PPI MELIPUTI a s/d g
MAKSUD DAN TUJUAN
DOKUMEN BUKTI PEMERIKSAAN
BERKALA PEGAWAI
DOKUMEN BUKTI LAPORAN
PAJANAN/TERTUSUK JARUM
DOKUMEN BUKTI IMUNISASI
DOKUMEN BUKTI PENGOBATAN DAN
KONSELING PEGAWAI

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN

PENGUMPULAN DATA DARI BUTIR A/F

DOKUMEN BUKTI ANALISIS DAN

INTEPRETASI DATA
DOKUMEN BUKTI PENETAPAN
PRIORITAS UNTUK MENURUNKAN
TINGKAT INFEKSI

DOKUMEN BUKTI PELAKSAAN

STRATEGI PENGENDALIAN INFEKSI
BERDASAR ATAS PRIORITAS SESUAI
DENGAN EP 2

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN

PERBANDINGAN ANGKA INFEKSI DI RS
DENGAN RS LAIN

DOKUMEN BUKTI PELAKSAAN

INVESTIGASI DAN ANALISIS RISIKO
INFEKSI YANG DI INTEGRASIKAN
DENGAN PROGRAM MUTU
KESELAMATAN PASIEN

DOKUMEN BUKTI PENYUSUNAN

RANCANG ULANG SEBAGAI TINDAK
LANJUT DARI EP 1

DOKUMEN BUKTI PENYUSUNAN

RANCANG ULANG SEBAGAI TINDAK
LANJUT DARI EP 2

DOKUMEN BUKTI ASESMEN RISIKO

INFEKSI (ICRA)-HAIs SETAHUN SEKALI
BERUPA DAFTAR RESIKO
DOKUMEN FORM PEMBERIAN
INTRUKSI OLEH PPA DI RM
DOKUMEN BUKTI PENYUSUNAN
STRATEGI PENURUNAN INFEKSI
DOKUMEN BUKTI DAFTAR RESIKO
INFEKSI PADA PRROSEDUR DAN
PROSES ASUHAN INVASIF

DOKUMEN BUKTI STRATEGI UNTUK

PENURUNAN INFEKSI(TATA KELOLA
RESIKO INFEKSI)

DOKUMEN BUKTI STRATEGI UNTUK

PENURUNAN INFEKSI SEBGAI TINDAK
LANJUT EP 2

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN

PELATIHAN KEGIATAN UNTUK
MENURUNKAN RESIKO INFEKSI

DOKUMEN BUKTI DAFTAR RESIKO

INFEKSI PADA PROSEDUR DAN PROSES
STERILISASI

DOKUMEN BUKTI STRATEGI UNTUK

PENURUNAN INFEKSI (TATA KELOLA
INFEKSI)
DOKUMEN BUKTI DAFTAR RESIKO
INFEKSI PADA PENGELOLAAN
LINEN/LONDRI

DOKUMEN BUKTI DAFTAR RESIKO

INFEKSI PADA PENGELOLAAN SAMPAH

DOKUMEN BUKTI STRATEGI UNTUK

PENURUNAN INFEKSI (TATA KELOLA
INFEKSI)

DOKUMEN BUKTI TENTANG DAFTAR

RESIKO INFEKSI PADA PENYEDIAAN
MAKANAN

DOKUMEN BUKTI STRATEGI UNTUK

PENURUNAN INFEKSI(TATA KELOLA
RESIKO INFEKSI)

DOKUMEN BUKTI TENTANG DAFTAR

RESIKO INFEKSI PADA KAMAR JENAJAH

DOKUMEN BUKTI STRATEGI

PENURUNAN INFEKSI

DOKUMEN BUKTI ALUR/DENAH

RUANG CSSD/UNIT STERILISASI

DOKUMEN BUKTI DAFTAR INVENTARIS

ALAT DI UNIT STERILISASI

DOKUMEN BUKTI RAPAT KOORDINASI

PELAYANAN STERILISASI DAN
DISINFEKSI DI LUAR UNIR STERILISASI
DOKUMEN BUKTI SUPERVISI
STERILISASI
DOKUMEN BUKTI FORM CEKLIS
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN
SUPERVISI

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN

MONITORING BAHAN MEEDIS HABIS
PAKAI

DOKUMEN BUKTI FORM CEKLIS

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN
SUPERVISI

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN

MONITORING EVALUASI DAN TINDAK
LANJUT
DOKUMEN BUKTI MONITORING DAN
EVALUASI
DOKUMEN BUKTI FORM CEKLIS
DOKUMEN BUKTI MONITORING FORM
CEKLIS YANG TELAH DI ISI
DOKUMEN BUKTI TELAH
DILANJUTKAN TINDAK LANJUT
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN
MONITORING DAN EVALUASI
DOKUMEN BUKTI FORM CEKLIS

DOKUMEN BUKTI HASIL MONITORING

(FORM CEKLIS YANG TELAH DI ISI)

DOKUMEN BUKTI DILAKUKAN TINDAK

LANJUT
DOKUMEN BUKTI LAPORAN PAJANAN
LIMBAH INFEKSIUS
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN
MONITORING DAN EVALUASI
DOKUMEN BUKTI FORM CEKLIS
DOKUMEN BUKTI
MONITORNING(FORM CEKLIS YANG
TELAH DI ISI)
DOKUMEN BUKTI TELAH DILAKUKAN
TINDAK LANJUT
DOKUMEN BUKTI FORM CEKLIS
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN
SUPERVISI
DOKUMEN BUKTI KERJA SAMA
ANTARA RS YANG MEMILIKI
SERTIFIKASI DAN MUTU
DOKUMEN BUKTI LIMBAH SUDAH
DIBAKAR/MANIFES

DOKUMEN BUKTI PEMULASARAN

JENAJAH DAN BEDAH MAYAT
DOKUMEN BUKTI FORM CEKLIS
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN
SUPERVISI

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN

KERJA SAMA RS DENGAN PIHAK LUAR
RS

DOKUMEN BUKTI IZIN TRANSPORTER

DOKUMEN BUKTI IZIN PENGELOLAAN

LIMBAH B-3

DOKUMEN BUKTI SERTIFIKASI MUTU

DOKUMEN BUKTI DATA LIMBAH

BENDA TAJAM DAN JARUM YANG
DIKELOLA
DOKUMEN BUKTI FORM CEKLIS
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN
SUPERVISI

DOKUMEN BUKTI FORM CEKLIS

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN
MONITORING /SUPERVISI SESUAI
PRINSIP PPI
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN
PENGENDALIAN MEKANIS DAN TEKNIS
SUDAH DILAKUKAN

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN ICRA

RENOVASI BAGUNAN DAN HASIL
PEMANTAUAN KUALITAS UDARA
AKUBAT DAMPAK RENOVASI

DOKUMEN BUKTI FORM CEKLIS

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAN
SUPERVISI

DOKUMEN BUKTI FORM CEKLIS

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAN
SUPERVISI
DOKUMEN BUKTI FORM CEKLIS
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAN
SUPERVISI
DOKUMEN BUKTI TENTANG KERJA
SAMA RS DENGAN RS RUJUKAN

DOKUMEN BUKTI FORM CEKLIS

DOKUMEN BUTI PELAKSANAAN
SUPERVISI

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAN

EDUKASI STAF TENTANG
PENGELOLAAN PASIEN INFEKSIUS JIKA
TERJADI PASEIN TERKENA INFEKSI

DOKUMEN BUKTI EEDUKASI STAF

PENGELOLAAN PASIEN INFEKSIUS JIKA
TERJADI LEDAKAN PASIEN

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN

PELATIHAN HAND HYGIENE

DOKUMEN BUKTI PENGGUNAAN APD

DOKUMEN BUKTI RAPAT TENTANG
PEMBAHASAN SURVAILAND
DOKUMEN BUKTI PENGUMPULAN
DATA ,ANALIS DAN RENCANA
PERBAIKAN

DOKUMEN BUKTI PEYAMPAIAN HASIL

ANALISIS DATA DAN REKOMENDASI
KOMITE PMKP SETIAP TIGA BULAN

DOKUMEN BUKTI PELATIHAN UNTUK

SEMUA STAF KLINIS DAN NON KLINIS

DOKUMEN BUKTI PELAKSAAN

PELATIHAN SECARA BERKALA

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN

EDUKASI UNTUK PASIEN,KELUARGA
DAN PENGUNJUNG

DOKUMEN BUKTI PENYAMPAIAN

HASIL PENGUKURAN MUTU
KESELURUHAN UNIT DI RS SECARA
BERKALA