Acercamiento al dolor de cabeza agudo en adultos.

Aproximadamente la mitad de la población adulta en todo el mundo está afectada por un trastorno
de dolor de cabeza. La clasificación y los criterios diagnósticos de la International Headache Society
pueden ayudar a los médicos a diferenciar los dolores de cabeza primarios (p. ej., tensión, migraña,
grupo) de cefaleas secundarias (p. ej., las causadas por una infección o enfermedad vascular).

Una historia clínica y un examen físico completos, y una comprensión de las características típicas
de los dolores de cabeza primarios, pueden reducir la necesidad de realizar una neuroimagen, una
punción lumbar u otros estudios. Algunos signos y síntomas de bandera roja identificados en la
historia o durante un examen físico pueden indicar una patología subyacente grave y requerirán
pruebas de neuroimagen u otras para evaluar la causa del dolor de cabeza. Los signos y síntomas de
bandera roja incluyen signos neurológicos focales, edema papilar, rigidez del cuello, estado
inmunocomprometido, aparición repentina del peor dolor de cabeza en la vida del paciente,
cambios de personalidad, dolor de cabeza después de un traumatismo y dolor de cabeza que
empeora con el ejercicio. Si se sospecha una hemorragia intracraneal, se recomienda la tomografía
computarizada de la cabeza sin medio de contraste. Para la mayoría de las otras causas peligrosas
de dolor de cabeza, la resonancia magnética o la tomografía computarizada son aceptables.

El dolor de cabeza es una condición de dolor común en todo el mundo. Es importante para los
médicos que evalúan a pacientes adultos con cefalea aguda determinar si la afección es benigna o
si indica una patología neurológica o sistémica peligrosa. Los tipos más comunes de dolores de
cabeza son los dolores de cabeza por tensión, las migrañas y los dolores de cabeza en racimo, que
afectan aproximadamente al 40, 10 y al 1 por ciento de la población adulta, respectivamente.

La mayoría de los diagnósticos de dolor de cabeza se basan completamente en la historia del

paciente. Sólo en raras ocasiones la exploración física proporciona pistas para el diagnóstico.

La International Headache Society ha publicado un sistema de clasificación y criterios de diagnóstico

operacional para el dolor de cabeza basado en el consenso clínico. Este sistema es más útil para
clasificar a los pacientes en estudios epidemiológicos y ensayos clínicos. La clasificación de los
dolores de cabeza en tipos primarios (tensión, migraña o agrupamiento) y secundarios (por ejemplo,
los causados por una infección o enfermedad vascular) también es útil para diferenciar los dolores
de cabeza que, aunque pueden ser recurrentes y temporalmente incapacitantes, no tienen una
causa subyacente peligrosa de aquellos que pueden ser un signo de patología significativa, ya que
representan un trastorno sistémico o neurológico subyacente (Tabla 1)

Dolores de cabeza primarios

Los pacientes con antecedentes de dolor de cabeza que no tienen signos y síntomas de bandera roja
tienen un riesgo bajo de dolor de cabeza grave. Además, deben tener características primarias de
cefalea (Tablas 1 a 5). Los criterios para las cefaleas de bajo riesgo se enumeran en la Tabla 6. Los
pacientes con bajo riesgo de cefalea grave no requieren neuroimágenes.
Dolor de cabeza de tipo de tensión

La cefalea de tipo tensional es la forma más común de cefalea y afecta a más del 40 por ciento de la
población adulta en todo el mundo. Se caracteriza por una presión bilateral leve a moderada sin
otros síntomas asociados. Las mujeres se afectan un poco más frecuentemente que los hombres.
Los nociceptores en los tejidos miofasciales pericraneales son una fuente probable de cefaleas
tensionales. Varios estudios han encontrado que los individuos que experimentan cefaleas crónicas
de tipo tensional tienen mayor sensibilidad a la presión, estímulos eléctricos y estímulos térmicos
en el tejido miofascial pericraneal, y pueden encuentre incluso los estímulos normalmente
inofensivos dolorosos. Las personas que cumplen con los criterios para cefalea de tipo tensional
pero que tienen resultados normales en el examen neurológico no requieren pruebas de laboratorio
ni neuroimágenes adicionales. Los criterios de clasificación para las cefaleas de tipo tensional se
enumeran en la Tabla 2.

MIGRAÑAS

Los criterios clínicos útiles de la historia y el examen físico para distinguir la migraña de la cefalea
tensional incluyen náuseas, fotofobia (sensibilidad a la luz) y fonofobia (sensibilidad al sonido).

La actividad física a menudo exacerba la migraña. Los hallazgos combinados útiles para distinguir la
migraña se pueden resumir mediante la mnemotécnica POUND (pulsátil, calidad, duración de cuatro
a 72 horas, localización unilateral, náuseas o vómitos e intensidad incapacitante). Los pacientes que
cumplen al menos cuatro de estos criterios son más propensos a tener una migraña.

Un estudio de 1,500 adultos con dolor de cabeza por migraña encontró que la presencia de náuseas
sola o la presencia de dos de las tres características de cualquiera de estas tríadas de síntomas (es
decir, náuseas, fotofobia y calidad pulsátil; o náuseas, fotofobia y empeoramiento de la cefalea con
actividad física) tuvieron índices de probabilidad positivos para migraña de 4.8 o más y índices de
probabilidad negativos de menos de 0.23.

El aura puede estar presente en algunos casos de migraña. El aura consiste en síntomas visuales,
sensoriales o del habla que aparecen gradualmente, no duran más de 60 minutos y son
completamente reversibles. La tabla 3 enumera los criterios para la migraña con aura; La tabla 4
enumera los criterios para la migraña sin aura.

DOLORES DE CABEZA EN RACIMO

Los dolores de cabeza en racimo son relativamente raros y se caracterizan por episodios breves (de
15 a 180 minutos) de dolor de cabeza severo con síntomas autonómicos asociados (Tabla 54).
Aunque los dolores de cabeza en racimo son menos comunes que las migrañas y los dolores de
cabeza por tensión, se estima que 500,000 estadounidenses los experimentan al menos una vez en
la vida. La edad de inicio de los dolores de cabeza en racimo varía, con el 70 por ciento de los
pacientes que informan el inicio antes de los 30 años de edad.

Los pacientes con cefalea en racimo generalmente describen el dolor como agudo, pero algunos
informan que también puede ser pulsátil y similar a la presión. Aunque el dolor puede ocurrir en
ambos lados de la cabeza, la mayoría de los pacientes reportan dolor unilateral. El dolor se presenta
con mayor frecuencia en el área retro-orbital, seguida de la región temporal, los dientes superiores,
la mandíbula, la mejilla, los dientes inferiores y el cuello. Los síntomas autónomos isopteros, como
el edema del párpado, la congestión nasal, lagrimeo o la sudoración de la frente, generalmente
acompañan al dolor.

Tienden a haber varios (hasta ocho) episodios en el mismo día, con cada episodio que dura entre 15
y 180 minutos. En la forma episódica (80 a 90 por ciento de los casos), los episodios ocurren
diariamente durante varias semanas seguidas de un período de remisión. En promedio, un período
de cefaleas en racimos dura entre seis y 12 semanas, y la remisión dura hasta 12 meses. En la forma
crónica (10 a 20 por ciento de los casos), los episodios ocurren sin períodos significativos de
remisión.

El largo retraso en el diagnóstico informado por los pacientes con cefaleas en racimos es importante.
Solo el 25 por ciento de los pacientes con cefaleas en racimos se diagnostican correctamente dentro
del año posterior a la aparición de los síntomas, y más del 40 por ciento informa un retraso en el
diagnóstico de cinco años o más.

Los diagnósticos incorrectos más comunes reportados en un estudio fueron migraña (34 por ciento),
sinusitis (21 por ciento) y alergias (6 por ciento). La historia familiar parece tener un papel en algunos
casos. Una serie de comorbilidades están asociadas con cefaleas en racimo, incluida la depresión
(24 por ciento), la apnea del sueño (14 por ciento), el síndrome de piernas inquietas (11 por ciento)
y el asma (9 por ciento). La depresión es un diagnóstico importante, porque muchas personas que
tienen los dolores de cabeza en racimo informan pensamientos suicidas y el 2 por ciento de los
pacientes en un estudio habían intentado suicidarse. dolor. Tienden a haber varios (hasta ocho)
episodios en el mismo día, con cada episodio que dura entre 15 y 180 minutos. En la forma episódica
(80 a 90 por ciento de los casos), los episodios ocurren diariamente durante varias semanas seguidas
de una período de remisión. En promedio, un período de cefaleas en racimos dura entre seis y 12
semanas, y la remisión dura hasta 12 meses. En la forma crónica (10 a 20 por ciento de los casos),
los episodios ocurren sin períodos significativos de remisión.

El largo retraso en el diagnóstico informado por los pacientes con cefaleas en racimos es importante.
Solo el 25 por ciento de los pacientes con cefaleas en racimos se diagnostican correctamente dentro
del año posterior a la aparición de los síntomas, y más del 40 por ciento informa un retraso en el
diagnóstico de cinco años o más.

Los diagnósticos incorrectos más comunes reportados en un estudio fueron migraña (34 por ciento),
sinusitis (21 por ciento) y alergias (6 por ciento). La historia familiar parece tener un papel en algunos
casos. Una serie de comorbilidades están asociadas con cefaleas en racimo, incluida la depresión
(24 por ciento), la apnea del sueño (14 por ciento), el síndrome de piernas inquietas (11 por ciento)
y el asma (9 por ciento). La depresión es un diagnóstico importante, porque muchas personas que
tienen los dolores de cabeza en racimo informan pensamientos suicidas y el 2 por ciento de los
pacientes en un estudio habían intentado suicidarse.
Dolores de cabeza peligrosos

Distinguir los dolores de cabeza peligrosos de los dolores de cabeza benignos o de bajo riesgo es un
desafío importante porque los síntomas pueden superponerse. En la Tabla 7 se proporcionan
recomendaciones para diferenciar los dolores de cabeza peligrosos de los benignos. Las
características de los dolores de cabeza peligrosos y los síntomas de bandera roja asociados se basan
en estudios de observación e informes de consenso. Por lo tanto, no son absolutamente precisos en
la identificación de causas subyacentes graves en pacientes con dolor de cabeza.

Los pacientes con características de cefalea secundaria deben evaluarse para determinar si el dolor
de cabeza es peligroso. La tomografía computarizada de la cabeza es el estudio de imágenes más
utilizado para el traumatismo craneal agudo debido a su disponibilidad, velocidad y precisión. Sin
embargo, la resonancia magnética del cerebro, es más sensible para detectar hematoma subdural,
y por lo tanto es particularmente importante en la identificación de lesiones más pequeñas.

Un algoritmo para diagnosticar dolores de cabeza está disponible en el Instituto para el

Mejoramiento de los Sistemas Clínicos en https://www.icsi.org/_asset/qwrznq/Headache.pdf.

HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO

Historia. La cefalea en forma de trueno, que se caracteriza por un dolor de cefalea repentino, con
una intensidad máxima que se produce en varios minutos, requiere una evaluación inmediata.

La hemorragia subaracnoidea, las emergencias hipertensivas, las disecciones de la arteria vertebral

y el glaucoma agudo de ángulo cerrado también pueden presentarse de esta manera. El uso de
drogas ilícitas, como la cocaína y la metanfetamina, puede aumentar el riesgo de sangrado
intracraneal o apoplejía. Los medicamentos recetados o de venta libre, como la aspirina, otros
medicamentos antiinflamatorios no esteroides, los anticoagulantes y los glucocorticoides aumentan
el riesgo de sangrado intracraneal.

Antecedentes de infección por el virus de inmunodeficiencia humana u otras afecciones

inmunosupresoras en pacientes con dolor de cabeza puede sugerir un absceso cerebral, meningitis
o malignidad del sistema nervioso central (SNC). La presencia de una infección coexistente en los
pulmones, senos paranasales o áreas orbitales puede preceder y causar una infección del SNC.

Un paciente que informa el peor dolor de cabeza de su vida, especialmente si el paciente es mayor
de 50 años, o que tiene un dolor de cabeza que se produce con el esfuerzo (incluida la relación
sexual) podría estar experimentando hemorragia intracraneal o disección de la arteria carótida. Se
requiere una investigación inmediata para cualquier dolor de cabeza asociado con los hallazgos
neurológicos, incluidos los cambios en el estado mental, las convulsiones y los trastornos visuales.
Los síntomas y signos de bandera roja adicionales se enumeran en la Tabla 7.

Examen físico. Las anomalías neurológicas requieren evaluación y son particularmente

preocupantes en relación con el dolor de cabeza agudo. Las anomalías son uno de los mejores
predictores de la patología del SNC. Un déficit neurológico focal no debe atribuirse a la migraña a
menos que haya ocurrido un patrón similar con una migraña previa. Por definición, el aura asociada
con la migraña dura 60 minutos o menos. Por lo tanto, dolor de cabeza con síntomas similares al
aura no debe asumirse que es benigno o un dolor de cabeza primario cuando los síntomas similares
al aura están presentes durante más de 60 minutos.

Los hallazgos anormales en el examen pueden ser pronunciados, como meningismo o pérdida de la
visión unilateral, o sutiles, como la respuesta plantar del extensor o la deriva del pronador unilateral.
La obtención o confusión sugiere un dolor de cabeza peligroso porque estos signos no aparecen con
un dolor de cabeza benigno o primario.

Los pacientes con cefalea y fiebre, papiledema o hipertensión severa (presión sistólica mayor de 180
mm Hg o presión diastólica mayor de 120 mm Hg) requieren una evaluación de la infección del SNC
y el aumento de la presión intracraneal Los pacientes también deben ser evaluados para determinar
si su presión arterial debe reducirse a niveles más seguros para evitar la hemorragia intracraneal
por hipertensión maligna.

Las contusiones y las laceraciones faciales o del cuero cabelludo aumentan la probabilidad de
hemorragia intracraneal asociada (Tabla 7).

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

Neuroimagen. La neuroimagen está indicada para todos los pacientes que presentan signos o
síntomas de dolor de cabeza peligroso, porque tienen un mayor riesgo de patología intracraneal.

Aunque existe un debate considerable sobre la forma óptima de realizar la neuroimagen para los
dolores de cabeza agudos, el American College of Radiology ha realizado algunas recomendaciones
específicas (Tabla 8). Punción lumbar. La punción lumbar es útil para identificar infecciones, la
presencia de glóbulos rojos (lo que sugiere sangrado) y células anormales asociadas con algunas
neoplasias malignas del SNC. En adultos con sospecha de hemorragia subaracnoidea: es importante
realizar una punción lumbar para detectar sangre o xantocromía.

La tomografía computarizada de la cabeza debe realizarse antes de la punción lumbar, incluso si los
resultados del examen neurológico son normales, ya que existe un riesgo de hernia central del
cerebro incluso en ausencia de hallazgos en el examen físico de hemorragia subaracnoidea.

En un estudio de apoyo, el 5 por ciento de los pacientes que acudieron a un servicio de urgencias
con sospecha de hemorragia subaracnoidea y un examen neurológico normal tuvieron una hernia
intracraneal temprana o un cambio en la línea media.

Respuesta al alivio del dolor.

El Colegio Americano de Médicos de Emergencia ha determinado que la respuesta a la terapia de

alivio del dolor no debe usarse como el único indicador de diagnóstico de la etiología subyacente de
un dolor de cabeza agudo. No hay ensayos controlados aleatorios prospectivos, pruebas de
metanálisis, ensayos controlados aleatorios o estudios de cohortes bien diseñados que respalden o
refuten la práctica de utilizar la respuesta a la terapia de alivio del dolor en cefaleas no traumáticas
como un indicador de patología subyacente potencial.