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Fecha evaluación:
Lugar evaluación:
Evaluador:
Dg FA:
Nombre:
Edad:
F. nacimiento:
Escolaridad:
Nombre:
Parentesco:
Antecedentes familiares.
Nombre de la Madre:
Edad:
Ocupación:
Escolaridad:
Edad:
Ocupación:
Escolaridad:
Numero de hermanos:
Antecedentes mórbidos del menor:
Patologías crónicas:
Síndrome:
Dg medico previos:
Dg FA previos:
Terapias FA previas:
Antecedentes perinatales.
Semanas de gestación:
Tipo de parto:
Antecedentes nacimiento:
Atiende a su nombre: