PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas
Nama Perawata : …………………………………………………………….
Kualifikasi : PK0/I/II/III/IV/V ………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………………

B. Identitias Tim Kredensial :

No Nama Kulifikasi/Jabatan Bidang Keahlihan

1
2
3
4

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewengan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir,perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik.
Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di
RS Charis Medika untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses
kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan kemampuan saaty
ini dengan criteria :
1= Kompeten 2= Dengan Supervisi 3= Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersam Mitra Bestari melakukan kredensial
dengan hasil:
1= Berwenang Penuh 2= Dengan Supervisi 3= Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuta terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan
criteria:
S= Setuju TS= Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik: 0/I/II/III/IV/V……
Untuk keahlian keperawatan:
Dasar dan Umum Bedah

Medikal Emergency

Anak Maternitas

…………………………….
No Kewenangan Klinis Yang Diminta Proses Kredensialing
Kemampuan Review Rekomenda
Saat ini /Validas si
S ST
1 Tindakan Mandiri
2. Melakukan Tindakan Kolaborasi
3 Melakukan Pendidikan Kesehatan

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. Rekomendasi

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial/Mitra Bestari:

Nama dan Tanda Tangan

1. ……………… 1.
…………….

2. ……………… 2.
……………..

3. ………………. 3
……………...
Catatan Perawat Klinik :
Nama : ………………………

Tanda Tangan : ………………………

Tanggal : ………………………

E. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : …………………………

Tanda Tangan : ………………………….

Tanggal : …………………………