Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca

Anamneză și examen obiectiv

Motivele internării:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Antecedente heredo-colaterale:
-fără importanță pentru boala actuală;

Antecedente personale fiziologice și patologice:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Condiții de viață și muncă:

-corespunzătoare;

Comportamente (fumat, alcool, etc.)

____________________________________________________________________________________________________________

Medicație de fond administrată înaintea internării:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Istoricul bolii:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Starea generală Starea de nutriție Starea de conștiență

-bună -bună -prezentă

Talie __________ cm Greutate __________ kg

Tegumente:
-normal colorate, turgor normal;

Mucoase:
-normal colorate;

Fanere:
-normal reprezentate, fără modificări patologice;

Țesut conjuctivo-adipos:
-normal reprezentat;
Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca

Anamneză și examen obiectiv

Sistem ganglionar:
-superficial nepalpabil;

Sistem muscular:
-normoton și normokinetic;

Sistem osteo-articular:
-integru și mobil, cu excepția examenului local;

Aparat respirator:
-torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic în ambele hemitorace;
-fără zgomote patologice supraadăugate;

Aparat cardiovascular:
-șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară;
-zgomote cardiace ritmice, de intensitate normală, fără zgomote patologice supraadăugate;
-pulsuri periferice prezente;

Aparat digestiv:
-cavitate bucală fără modificări;
-abdomen moale, suplu, elastic, mobil cu respirația;
-nedureros spontan și la palpare;
-tranzit prezent;

Ficat, căi biliare, splina:

-ficat la rebord;
-splina nepalpabilă;

Aparat uro-genital:
-loje renale libere, semnul Giordano negativ bilateral;
-micțiuni spontane, fiziologice, nedureroase;
-diureza prezentă;

Sistem nervos, endocrin și organe de simț:

-reflexe osteo-tendinoase normale, bilateral simetric;
-orienta temporo-spațial, cooperant;

Examen oncologic:
-clinic negativ;

Examen clinic local:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________