Solicitud de Credencialización Tiempo Indefinido

Ciudad de México, a _____ de ___________________de 20___.

Dra. Brenda Luz Sánchez Silva

Dirección médica.

P r e s e n t e.

Por este conducto solicito a Usted me sea permitido POR TIEMPO INDEFINIDO, el acceso como médico externo y el uso de
las instalaciones e infraestructura hospitalaria de DALINDE CORTA ESTANCIA, en el que Usted labora y al cual representa.
Lo anterior siempre con el más estricto apego a las políticas internas de este Honorable Centro Hospitalario y a la Normatividad
Sanitaria Federal y Local; comprometiéndome a observar en todo momento los reglamentos aplicables.

La presente solicitud se efectúa con la finalidad de que yo como solicitante, me desempeñe y lleve a cabo las funciones
inherentes a mi profesión de Médico y de la Especialidad que he acreditado, en forma íntegra y satisfactoria. Lo anterior lo
respaldo con la copia simple de mi Título y Cédula Profesional respectiva, Número _____________, expedida por la Secretaria
de Educación Pública. Así mismo, acredito la Especialidad Médica de
_____________________________________________, con la copia de la Cédula Profesional de Especialista, número
_________________, expedida a mi favor por la Secretaria de Educación Pública, el Diploma de dicha Especialidad y la
Certificación vigente de Consejo de la Especialidad.

También adjunto a la presente petición mi comprobante de domicilio, una copia del Registro Federal de Contribuyentes y de
mi Credencial para Votar.

Derivado de lo anterior, en este acto me comprometo personalmente en sacar a salvo y en paz de cualquier demanda del
orden penal, civil y/o administrativa, HSAI CORTA ESTANCIA S.A. de C.V., por la práctica de mi profesión en sus
instalaciones como médico externo; además de cubrir todos y cada uno de los gastos que se originen por cualquier demanda.

Sin más por el momento, quedo a sus órdenes para cualquier duda o información adicional que este Centro Hospitalario
pueda llegar a requerirme. Atentamente

Dr. ______________________________

Nombre y firma

Domicilio
_________________________________________________________________________________________________

Tel.(s) Fijo(s) ______________________________________________ Tel.(s) Móvil(es) ________________________

C.c.p Comité de Credencialización

C.c.p. Expediente

C.c.p. Departamento Jurídico