PARAMOUNT HEALTH SERVICES & INSURANCE TPA PRIVATE LIMITED(IRDAI Lic no.

006)
[formerly known as PARAMOUNT HEALTH SERVICES(TPA)PVT.LTD]

Plot No.A­442,Road No­28.M.I.D.C Industrial Area,Wagale Estate,Ram Nagar, Vitthal Rukhumani Mandir,Thane­400604 Tel­66620808 ,Fax­66444754 / 55,E­mail ­
contact.phs@paramounttpa.com,

SECOND REMINDER LETTER
Without Prejudice

To, Date : 22/01/2019

INDIAN INSTITUTE OF MANAGEMENT
CALCUTTA,

Email id :
Mobile No. : 9903745603

Policy & Member Details Claim Details

Insurance Company : SBI General Insurance Company Ltd. CCN No. : 4126736 Ext: Partial :

Policy No. : 190253­0000­00 Name of patient :AMAR NATH SHAW

Policy Validity : 10/09/2018 to 09/09/2019 Date of Admission :25/11/2018

Employee Name : VINEET SHAW Date of Discharge :30/11/2018

PHS ID.No. : 32763674 Employee No. :
Provider Name:DR. RELA INSTITTE&MEDICAL CENTRE
Insurance Claim No:0

Ailment : Nash Cirrhosis

Dear Sir / Madam,

With reference to the above mentioned claim and earlier deficiency letter sent to you on 03/01/2019 and 22/01/2019, we regret to inform you that below
mentioned documents have not been received by us till date.

Sr.No Deficiency Type Status

1 DELAY: Letter from insured, stating reason for delayed intimation. Pending

2 POSITIVE INVESTIGATION: reports and supportive diagnostic report against HCC Pending

3 CONSULTATION CHARGES Particular Bill No Bill Date Amount

Proper payment consultant receipts with receipt number required
a RB DIAGNOSTIC NA 02/11/2018 1200 Pending
as submitted is on letter head

4 Main HOSPITAL BILL PAYMENT Particular Bill No Bill Date Amount

Original balance receipt of final Hospital bill with bill number & RELA INSTITUTE & MEDICAL
a 442 30/11/2018 10000 Pending
receipt number. CENTRE

You are requested to submit the original documents as mentioned above within 09 days from the receipt of this letter, so that we can proceed further and
process the claim.

Please note that the conclusion regarding the eligibility of coverage / admissibility amount can be decided once we have a full set of original documents.

Kindly quote the CCN for all future correspondence regarding this claim.

Thanking You ,

Yours faithfully,

Dr. 
For Paramount Health Services & Insurance TPA Private Limited (Mumbai)

Disclaimer: This is an E­notification, generated automatically. Please ignore, if you have already submitted all the requirement / required documents.

Please Provide your Email Id. & Contact No. for future correspondence.