Hipertensión Renovascular

Dr. Francisco Santa Cruz

2015
De todas las causas identificables comunes de la hipertensión,

la hipertensión renovascular (RVHT) sigue siendo la más

desconcertante: aunque su fisiopatología parece clara, la

incertidumbre se mantiene en cuanto a su prevalencia, historia

natural, diagnóstico y tratamiento.

Textor SC, Lerman LO.

Renal artery stenosis: Medical versus interventional therapy.
Curr Cardiol Rep 2013;15:409
 Prevalencia de lesiones de la arteria renal
en pacientes normotensos e hipertensos
Edad Normotensos (n = 303) Hipertensos (n = 193)

 Años   Normal   Lesión   Normal   Lesión  

31  -­‐  40   7   3   6   10  

41  -­‐  50   26   8   14   22  

51  -­‐  60   99   35   28   50  

60  +   69   56   15   48  
                                             
                                                                   

Eyler WR et al. Angiography of the renal areas including a comparative study of

renal arterial stenosis in patients with and without hypertension. Radiology 1962;78:879-892
Hipertensión Renovascular

Hipertensión Renovascular
(diagnóstico clínico retrospectivo)

vs

Estenosis de Arteria Renal

(diagnóstico anatómico)
 Indicios clínicos de hipertensión renovascular
Secondary  Hypertension:  Renovascular  Hypertension,      
 In:  Black  HR,  EllioF  WJ.  Hypertension,  2th  Ed.  2013  
CARACTERISTICA RIESGO  RELATIVO    ≈    vs  HTA  1a  
Soplo  abdominal  (especialmente  diastólico)   5  
Pérdida  reciente  del  control  de  la  PA  (o  inicio  HTA)   2  
Riñon  pequeño  unilateral   2  
Keith-­‐Wegener-­‐Barker  grado  III  o  IV  fondo  de  ojo   2  
Historia  de  hipertensión  acelerada/maligna   2  
Hipokalemia  no  provocada  (3,4  mEq/L)   2  
Aumento  de  la  creaVnina  luego  de  IECA/ARA   1,8  
Ausencia  de    antecedente  familiar  de  hipertensión   1,8  
Enfermedad  arterioscleróVca  en  otro  lecho  vascular   1,8  
AcVvidad  de  la  renina  plamáVca  elevada   1,8  
Antecedente  de  fumador  de  cigarrillo   1,7  
Edema  pulmonar  recurrente   1,5  
Proteinuria   1,4  
Edad  adulta  (por  cada  década  de  vida)   1,2  
Hipertensión  refractaria  a  régimen  con  3  drogas   1,2  
 HISTORIA CLÍNICA

MC , 44 años, Mujer, Arroyos y Esteros.

Motivo de Ingreso
Cefalea. Debilidad de hemicuerpo derecho.

Antecedentes
24 hs. antes: Cefalea frontoparietal. Debilidad de
miembro superior e inferior derecho.

Presión Arterial: 180/110 mm Hg. FO: grado III.

Cardiomegalia. Soplo sistólico a nivel de flanco
abdominal izquierdo
 Sospecha Claves clínicas Test
diagnóstica diagnóstico
Enfermedad - GFR <60 mL/min/1.73 m2
renal - Relación albumina / creatinina
Ecografía renal
parenquimatosa urinaria ≥ 30 mg/g

Enfermedad Aumento de la Cr[s] o tras uso

IECA/ARA, HTA refractaria,
renovascular MIR, angio TC, angiografía
flash de edema pulmonar, soplo convencional
abdominal
Coartación de la Pulsos brazos > pulso piernas,
PA brazos > PA piernas, soplos
aorta en el pecho muescas en las MIR, aortografía
costillas en Rx. Torax

Aldosteronismo Hipocalemia, HTA refractaria Renina y Aldosterona [P], K

en orina de 24 hs. K y
primario Aldosterona en Orina de 24
hs luego de carga de sal,
TAC adrenal, muestra de
vena adrenal
 Sospecha Claves Test
diagnóstica clínicas diagnóstico
Síndrome de Obesidad de tronco, Cortisol plasmático, cortisol
Cushing estrias anchas urinario en la mañana luego de
blanquecinas, debilidad dexametasona 1 mg la noche
muscular antes, TAC adrenal

Feocromocitoma Cefalea, HTA paroxística,

palpitaciones, Metanefrina y normetanefrina,
perspiración y catecolaminas en orina/24 h;
palidez, diabetes TAC adrenal

Apnea Ronquidos fuertes,

obstructiva somnolencia durante el Estudios de sueño
día, obesidad, cuello
del sueño grande
 EVALUACIÓN

①  Cuál podría ser la causa de la HTA?

②  Algún órgano blanco se encuentra lesionado?

③  Cómo continuaría el estudio del paciente?

 Datos Auxiliares

Ecografía Renal: Riñon Der. 11,2 cm

Riñon Izq. 10,4 cm

Ecografía Doppler Renal: no estenosis

 Datos Auxiliares

Arteriografia Renal: no estenosis

Laboratorio: Hb. 11,4 g/dl Creatinina: 2 mg/dl

Na 140 K 4,7 Cl 100 (mEq/L)
Sedimento urinario: normal

Electrocardiograma: hipertrofia VI
 HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

ü  Es el prototipo de la hipertensión

secundaria

ü  Consiste en el estrechamiento de las

arterias renales, que resulta en
hipoperfusión de uno o ambos riñones
Goldman-Cecil, Medicine, 25th Edition, 2016
Pasos de los cambios hemodinámicos en el
desarrollo de la hipertensión renovascular

Kaplan’s. Clinical Hypertension, 11th Edition, 2015

 REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE
LA HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

RIÑON ISQUEMICO

Perfusión renal reducida

Isquemia

Renina

RIÑON CONTRALATERAL
Ang II
Aumento perfusión renal
Sistema renina angiotensina
suprimida
Aumento excreción Hipertensión Aldosterona
de Na+ (Presión/Natriuresis)
Retención de Na+
 ENFERMEDADES DE LA ARTERIA RENAL

ARTERIOESCLEROSIS FIBRODISPLASIA

•  Principalmente varones •  Principalmente mujeres

•  Edad > 45 - 50 años
•  Común: oclusión total
•  Común: Atrofia Isquémica
•  Intervención quirúrgica: %
mediocre de curas de la
HTA
•  Edad 15 - 40 años
•  Raro: oclusión total
•  Raro: Atrofia Isquémica
•  Intervención quirúrgica: %
bueno de curas de la HTA

Ambas producen Hipertensión Arterial.

Bilateral en 30 - 40 % de pacientes.
Prevalence of renovascular hypertension according to etiology and age.
Fibromuscular dysplasia most commonly occurs among patients younger than 50 years;
whereas, atherosclerotic renovascular hypertension occurs in older patients.

Anderson GH Jr. et al. The effect of age on prevalence of secondary forms of

hypertension in 4429 consecutively referred patients. J Hypertens.1994;12:609–615.
 Incidencia acumulativa de progresión de ERC
estratificada de acuerdo al grado de estenosis

Caps MT et al. Prospective Study of Atherosclerotic Disease

Progression in the Renal Artery. Circulation 1998;98:2866-2872
FISIOPATOLOGIA

DE LA HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
 Early Disease

Safian RD, Textor SC. Renal-Artery Stenosis.

N Engl J Med 2001; 344:431-442
 Progressive Disease

Safian RD, Textor SC. Renal-Artery Stenosis

N Engl J Med 2001; 344:431-442
 Advanced Disease

Safian RD, Textor SC. Renal-Artery Stenosis

N Engl J Med 2001; 344:431-442
 Lesiones que producen Hipertensión Renovascular
Modelo con un riñón
(Implica la isquemia de la masa renal total)

•  Estenosis en un riñón solitario funcionante

•  Estenosis arterial bilateral

•  Coartación de Aorta

•  Vasculitis (Poliarteritis nodosa, Arteritis de Takayasu)

•  Enfermedad Ateroembólica
 Lesiones que producen Hipertensión Renovascular
Modelo con dos riñones
(Implica riñon contralateral normal presente)

•  Enfermedad aterosclerótica o fibrosa de la arteria renal unilateral

•  Aneurisma de la arteria renal

•  Embolia arterial

•  Fístula A-V (Congénita y Traumática)

•  Oclusión arterial segmental (Traumática)

•  Feocromocitoma comprimiendo la arteria renal

•  Tumor metastásico (compresión del parénquima renal)

 PRESION RENINA VOLUMEN
2 RIÑONES SANGUINEA ANG II EXTRACELULAR

ALTA NORMAL

RIÑON SOLITARIO
ESTENOSIS BILATERAL

NORMAL ALTA
Revascularizacion vs tratamiento médico
para la estenosis de la arteria renal

ASTRAL Investigators,
N Engl J Med 2009;361:1953-1962
A = Angioplasty S = Stenting R = Renal A = Artery L = Lesions

806 patients with atherosclerotic renovascular disease

September 2000 – October 2007, 57 hospitals

1.  Renovascularization + medical therapy

2.  Medical therapy alone
Renal Function in Patients with Renal-Artery Stenosis Treated with Revascularization
or Medical Therapy Alone. N Engl J Med 2009;361:1953-62.
Systolic and Diastolic Blood Pressure. N Engl J Med 2009;361:1953-62.
Kaplan–Meier Curves for Overall Survival. N Engl J Med 2009;361:1953-62.
Kaplan–Meier Curves for the Time to the First Renal and Cardiovascular
Events.N Engl J Med 2009;361:1953-62.
Kaplan–Meier Curves for the Time to the First Renal and Cardiovascular
Events. N Engl J Med 2009;361:1953-62.
Antecedentes
La revascularización percutánea de las arterias renales mejora la
permeabilidad en la enfermedad renovascular aterosclerótica, pero la
evidencia de un beneficio clínico es limitado.

Método
En un ensayo aleatorizado, no ciego, asignamos 806 pacientes con
enfermedad renovascular aterosclerótica ya sea para someterse a una
revascularización además de recibir tratamiento médico o para recibir
tratamiento médico solo. La mediana de seguimiento fue de 34 meses.

Conclusiones
Encontramos riesgos sustanciales, pero no hay evidencia
de un beneficio clínico de mérito de la revascularización
en pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica.

N Engl J Med 2009;361:1953-62.

Primer on Kidney
Diseases. National
Kidney Foundation’s.
6th Edition, 2014
Preguntas y/o comentarios
Arterio-venous oxygen shunting is likely to occur
in the kidney, in which a counter-current arrangement
allows close proximity of arteries and veins.

This might be one of the mechanisms

that regulate intra-renal oxygenation.

The numbers represent oxygen tension along

the nephron (mmHg).

Prog Cardiovasc Dis. 2009;52:196–203.