LAPORAN PRESENTASI KASUS KECIL

Topik:

COMBUSTIO GRADE IIA

Disusun oleh:

dr. Dwi Christina

Pendamping:

dr. Yoseph Chandra,M.Kes

dr. Nur Endah,M.M

dr. Ezra Endria Gunadi

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RS PANTI WILASA DR.CIPTO SEMARANG

PERIODE NOVEMBER 2017- NOVEMBER 2018

 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. O
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Cimandiri , Semarang
No. RM : 481913
Tanggal masuk : 6 Maret 2018
Ruangan : Poli Bedah

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Os datang ke Poli Bedah RS. Panti Wilasa dr. Cipto Semarang
dengan keluhan kulit dada dan perut melepuh sejak 3 hari SMRS.

Keluhan Tambahan
Os juga mengeluh kulit dada dan perut kemerahan (+), mengelupas
(+), nyeri (+).

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke Poli Bedah RS. Panti Wilasa dr. Cipto pada tanggal
6 Maret 2018 dengan keluhan kulit dada dan perut melepuh (+) setelah
terkena minyak goreng panas sejak 3 hari yang lalu. Os juga
mengatakan kulit dada dan perut kemerahan serta ada beberapa kulit
yang mengelupas. Nyeri (+), sesak napas (-), demam (-), mual (-),
muntah (-), BAB dan BAK normal.
 Os mengatakan bahwa setelah terkena minyak panas, Os
memberikan pasta gigi pada bagian dada dan perutnya. Os juga
mengkonsumsi obat pereda nyeri (Os lupa nama obatnya).

Riwayat Penyakit Dahulu

Os belum pernah mengalami keluhan atau gejala serupa
sebelumnya. Riwayat penyakit paru (-), asma (-), hipertensi (-),
diabetes melitus (-), keloid (-), alergi obat maupun makanan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga Os tidak ada yang mengalami gejala yang serupa
dengan Os. Riwayat penyakit asma (-), hipertensi (-), diabetes mellitus
(-).

Riwayat Kebiasaan
Os sehari-hari melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis (GCS : E4 M6 V5)
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesan Gizi : Tampak gizi cukup

Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Pernapasan : 18 kali/menit
Nadi : 80 kali /menit, reguler
Suhu : 370 C
Status Generalis
Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan

Kepala Bentuk kepala normocephal, rambut hitam tebal,

distribusi merata dan tak mudah dicabut
Mata Visus : 6/6
Sklera ikterik : -/-
Konjungtiva anemis : -/-
Exophtalmus : -/-
Enophtalmus : -/-
Lensa jernih : +/+
Refleks cahaya : Langsung +/+, Tak langsung
+/+
Pupil : Bulat isokor
Hidung Napas cuping hidung : -/-
Bentuk : Septum deviasi -/-
Krepitasi : -
Sekret : -/-
Telinga Bentuk : Normotia
Nyeri tarik aurikula : -/-
Nyeri tekan tragus : -/-
Ruam merah : -/-
Liang telinga : Lapang
Serumen : -/-
Cairan : -/-
Tuli : -/-
Membran timpani : Intak/ intak
Refleks cahaya : +/+
Bibir Bibir kering : -
Sianosis : -
Pucat : -
Mulut Trismus : -
Oral hygiene : Baik
Halitosis : -
Mukosa gusi : Merah muda
Lidah Ukuran : Normoglossia
Mukosa : Merah muda
Hiperemis : -
Atrofi papil : -
Tremor : -
Lidah kotor : -
Tenggorokan Dinding posterior : PND (-)
faring
Uvula : Di tengah
Ukuran tonsil : T1/T1
Kripta : Tidak melebar
Dedritus : -
Leher Kaku kuduk : -
Edema : -
Pembesaran KGB : Tidak tampak membesar
Pulmo Inspeksi : Hemithorax kanan kiri
simetris, statis dan dinamis.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
ataupun benjolan, tidak
terdapat nyeri tekan, vokal
fremitus dan taktil simetris
kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang
paru kanan dan kiri, depan –
belakang, peranjakan paru (+)
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+,
ronkhi basah kasar -/-,
 wheezing (-/-)
Cor Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung kanan ICS V
linea midclavicula dextra
Batas jantung kiri ICS VI linea
midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung ICS III
linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler,
gallop (-), murmur (-)
Abdomen Inspeksi : Datar, tidak membuncit
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Terdengar suara timpani di
seluruh kuadran abdomen,
dullness (-), nyeri ketok CVA
(-/-)
Palpasi : Supel (+), tidak terdapat nyeri
tekan dan nyeri lepas di
seluruh kuadran abdomen,
pembesaran hepar, lien, ginjal,
kandung kemih tak teraba,
undulasi (-)
Ekstemitas CRT : <2’’
Akral hangat : +/+
Edema : -/-
Sianosis : -/-
Status lokalis a/r thorax et abdomen

Inspeksi : bulla (+) dengan dasar eritema

Palpasi : hangat (+), nyeri tekan (+)

9%

9%
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

CBC Hasil Nilai normal

Hemoglobin 13,0 g/dL 13,2 – 17,3

Hematokrit 42 % 40 – 52

Leukosit 10.500/ul 4,0 – 10,6

Trombosit 342.000/ul 150 – 400

Eritrosit 4,8 juta/ul 3,80 – 5,20

MCV 80 fl 80 – 100

MCH 27 pg 26 – 34

MCHC 33 g/dL 32 -36

DIAGNOSIS KERJA

- Combustio grade II A dengan luas 18%

PENATALAKSANAAN
- Rawat luka : didinginkan menggunakan air dalam suhu 10-25oC
selama 30 menit, luka bakar di bersihkan dari jaringan mati ditutup
dengan dressing. Dilakukan setiap 3 hari sekali.
- Clindamycin 2x300mg
- Tramadol 2x100mg
PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Ad Bonam
Quo Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam
 PEMBAHASAN

Pada anamnesis dengan Ny. O, Perempuan berusia 27 tahun didapatkan

keluhan utama kulit dada dan perut melepuh sejak 3 hari yang lalu setelah terkena
minyak goreng panas. Os juga mengatakan kulit dada dan perut berwarna
kemerahan serta ada beberapa kulit yang mengelupas. Nyeri (+), demam (-), sesak
napas (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK normal. Os sudah memberi pasta
gigi pada bagian luka bakar tersebut dan mengkonsumsi obat pereda nyeri.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, dengan

kesan nyeri sedang. Tanda-tanda vital didapatkan TD : 110/70 mmHg, pernapasan
: 18 ksli/menit, nadi : 80 kali/menit, suhu : 37oC. Pada pemeriksaan status
generalis dbn. Status lokalis a/r thorax et abdomen di temukan bulla (+) dengan
dasar eritema, pada perabaan terasa hangat (+), nyeri tekan (+). Secara klinis
dapat ditentukan bahwa luka bakar tersebut grade IIA dengan luas 18% (thorax
9% dan abdomen 9%).

Pada pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan juga pemeriksaan

penunjang, pasien di diagnosa kerja combustion grade IIA dengan luas 18%.

Penatalaksanaan pada pasien dapat diberikan clindamycin 2x300mg untuk

mencegah terjadinya infeksi bakteri dan tramadol 2x100mg untuk mengatasi
nyeri. Sedangkan untuk luka bakar dilakukan perawatan luka.