ADMINISTRASI KLAIM PELAYANAN AMBULANCE BPJS KESEHATAN

RSU ADELLA SLAWI

JENIS
NO RM NAMA NO KARTU NO SEP TANGGAL LAYANAN RUJUKAN RS PELAYANAN
AMBULANCE
044681 WARTOYO USMAN 0001175619025 0168R00511160000028 01/11/2016 RSUD SOESELO RJTL
007041 RIKHANAH 0001286542282 0168R00511160000164 05/11/2016 RSI MUHAMMADIYAH SINGKIL RITL
045135 DWI ADI PURNOMO 0001427191323 0168R00511160000611 17/11/2016 RSI MUHAMMADIYAH SINGKIL RITL
 JARAK JASA
KELAS BBM/BAHP JASA PELAKSANA TOTAL
(KM) SARANA
KELAS I 10 15,000 30,000 9,000 6,000 60,000
KELAS III 10 15,000 30,000 9,000 6,000 60,000
ICU / ICCU 10 15,000 30,000 9,000 6,000 60,000
 JENIS
NO RM NAMA NO KARTU NO SEP TANGGAL LAYANAN RUJUKAN RS PELAYANAN
039747 TARHADI 0001820350585 0168R00511160000715 22/11/2016 RSU KARDINAH AMBULANCE
RITL
038658 AL QOMAROH 0002073137951 0168R00511160000940 26/11/2016 RSUD SOESELO RITL
045378 SAFIA INARA 0002084604131 0168R00511160000965 28/11/2016 RSUD SOESELO RITL
 JARAK JASA
KELAS BBM/BAHP JASA PELAKSANA TOTAL
(KM) SARANA
KELAS I 20 30,000 60,000 18,000 12,000 120,000
ICU / ICCU 10 15,000 30,000 9,000 6,000 60,000
VIP 10 15,000 30,000 9,000 6,000 60,000
 SURAT PENGANTAR TAGIHAN

No. : 0016 /KEU_ADELLA/X2/2017

Perihal : Tagihan Klaim Ambulance
Lampiran : Dua Bendel
Provider : BPJS Kesehatan

Berikut kami kirimkan tagihan Klaim RJTL (Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) di RSU Adella Slawi
dengan periode bulan JANUARI2017 sebagai berikut :

NO KETERANGAN KLAIM JUMLAH KLAIM TOTAL TAGIHAN

1 2 3 4
1 RJTL (Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) 1 Rp 60,000
JUMLAH TOTAL KLAIM 1 Rp 60,000

TERBILANG Tiga ratus enam puluh ribu rupiah

Demikian surat pengantar tagihan ini kami buat, atas perhatian dan kerja samanya di ucapkan terima kasih

Mohon untuk pembayaran melalui via :

No. Rek. : 0661 01 00017130 2
Nama : Rumah Sakit Umum Adella
Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia, Tbk.
Cabang : Slawi

Slawi, 25 Agustus 2017

Rumah Sakit Umum Adella

Lesti avanti
Pic BPJS
 NO KUITANSI 00013

BANYAKNYA UANG : Enam puluh ribu rupiah

JENIS PELAYANAN : RJTL (Rawat Jalan Tingkat Lanjutan)

UNTUK PEMBAYARAN : Tagihan Klaim Ambulance
PERIODE LAYANAN : JANUARI2017

TERBILANG Rp 60,000

Slawi, 25 Agustus 2017

Rumah Sakit Umum Adella

dr. H. M. Abdul Djalil, M. Kes

Direktur
 KLAIM AMBULANCE JULI 2017

NO TANGGAL No. KARTU NAMA PESERTA JENIS KLAIM TAGIHAN STATUS

2213983326
1 7/4/2017 ABDUL JAMIL Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi
2262106326
2 7/5/2017 NUROCHIM Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi
2230107603
3 7/14/2017 ENDANG LESTARI Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi
79086407
4 7/18/2017 MOH. ALRIYADI Ambulans Rp 120,000 DiVerifikasi

5 7/29/2017 1478631611 DJAMILIN Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

1142560596 AKHMAD SUCI ALI HAMZAH Ambulans
6 7/3/2017 Rp 60,000 DiVerifikasi
TOTAL Rp 420,000
,
 KLAIM AMBULANCE JUNI 2017

NO TANGGAL No. KARTU NAMA PESERTA JENIS KLAIM TAGIHAN STATUS

1 6/10/2017 79290382 MOERTINI Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

2 6/18/2017 626232161 SUHARTI Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

AHMAD FADHILLAH
3 6/4/2017 1787990433 SUHARTO Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

4 6/16/2017 2079810922 ILHAM CAHYADI W, SH. Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

5 6/22/2017 2259665482 KASTIAH Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

6 6/27/2017 1606218243 WAHRURI Ambulans Rp 120,000 DiVerifikasi

TOTAL Rp 420,000
 KLAIM AMBULANCE MEI 2017

NO TANGGAL No. KARTU NAMA PESERTA JENIS KLAIM TAGIHAN STATUS

1 5/5/2017 79091594 DAHONO PRIYANTO Ambulans Rp 120,000 DiVerifikasi

2 5/31/2017 2207754729 WINDI ERVIANA Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

3 5/29/2017 1863171685 NUR SALIM Ambulans Rp 120,000 DiVerifikasi

4 5/18/2017 625891432 TARNIAH Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

5 5/24/2017 1382392484 KASWAN Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

TOTAL Rp 420,000
 KLAIM AMBULANCE APRIL 2017

NO TANGGAL No. KARTU NAMA PESERTA JENIS KLAIM TAGIHAN STATUS

1 4/6/2017 79621659 HERU FURISMAN EKO WINARNO Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

2 4/30/2017 2208660333 calon by ny nazilah Ambulans Rp 120,000 DiVerifikasi

TOTAL Rp 180,000
 KLAIM AMBULANCE MARET 2017

NO TANGGAL No. KARTU NAMA PESERTA JENIS KLAIM TAGIHAN STATUS

1 3/19/2017 1643043824 SULEMI Ambulans Rp 120,000 DiVerifikasi

2 3/25/2017 2234750681 BAYI NY NETY AKHIRIA SUSMAYA Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

3 3/6/2017 624851673 ZAENUDIN Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

TOTAL Rp 240,000
 KLAIM AMBULANCE FEBRUARI 2017

NO TANGGAL No. KARTU NAMA PESERTA JENIS KLAIM TAGIHAN STATUS

2/16/2017 2087705136 rafian ardan saputra Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

TOTAL Rp 60,000
 KLAIM AMBULANCE JANUARI 2017

NO TANGGAL No. KARTU NAMA PESERTA JENIS KLAIM TAGIHAN STATUS

1 1/7/2017 2201016971 PONIMAN Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

2 1/1/2017 79353022 MUDJINAH Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

3 1/25/2017 2016599635 MURYANTI Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

4 1/31/2017 626277914 KHASANUDIN Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

5 1/21/2017 79141465 NURUL AMALYA Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

6 1/30/2017 1478654807 ANGGUN NUR RAISA Ambulans Rp 120,000 DiVerifikasi

TOTAL Rp 420,000
 KLAIM AMBULANCE DESEMBER 2016

NO TANGGAL No. KARTU NAMA PESERTA JENIS KLAIM TAGIHAN STATUS

1 12/9/2016 79507304 SUPARDI Ambulans Rp 60,000 DiVerifikasi

2 12/20/2016 1175918207 NUROHMAN Ambulans Rp 120,000 DiVerifikasi

TOTAL Rp 180,000
 KLAIM AMBULANCE NOPEMBER 2016

NO TANGGAL No. KARTU NAMA PESERTA JENIS KLAIM TAGIHAN STATUS

1 11/28/2016 2084604131 SAFIA INARA FITRIANI Ambulans 60000 DiVerifikasi

2 11/21/2016 1820350585 tarhadi Ambulans 120000 DiVerifikasi

3 11/5/2016 1286542282 RIKHANAH Ambulans 60000 DiVerifikasi

4 11/17/2016 1427191323 DWI ADI PURNOMO Ambulans 60000 DiVerifikasi

5 11/26/2016 2073137951 AL QOMAROH Ambulans 60000 DiVerifikasi

11/1/2016 1175619025 WARTOYO USMAN Ambulans 60000 DiVerifikasi

TOTAL Rp 420,000