KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: VRJ/JANUARI/2019/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Seberang Ulu I Resor Kota
Palembang, melalui suratnya tanggal dua puluh tujuh Januari dua ribu sembilan belas,
Nomor Polisi titik dua VER garis miring satu dua garis miring romawi satu garis miring
dua ribu sembilan belas garis miring SU titik I titik, yang di tanda tangani oleh H. M.
DARWIN, SH pangkat AIPTU, NRP enam dua nol satu nol sembilan satu sembilan
diterima tanggal dua puluh tujuh Januari dua ribu sembilan belas, maka dengan ini
saya Dr. MANSURI, Sp.KF / Dokter Spesialis Forensik, menerangkan bahwa pada
tanggal dua puluh tujuh Januari dua ribu sembilan belas, jam tiga belas Waktu
Indonesia Barat, di Kamar jenazah Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Palembang
telah menerima dan memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut
diatas bernama Rendi bin Aan Syaripudin, jenis kelamin laki-laki, umur dua puluh dua
tahun, alamat Jl. Gub. H. Bastari Lrg. Budi Rt. nol dua enam Rw. nol nol enam Kel.
Silaberanti Kec. Jakabaring Palembang. Jenazah ditemukan pada hari Jumat tanggal
dua puluh enam Januari dua ribu Sembilan belas sekitar jam dua puluh dua lewat tiga
puluh menit waktu Indonesia bagian barat. Diduga kematian akibat tusukan benda
tajam. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta–fakta
sebagai berikut :------------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH.-------------------------

1. Identitas umum jenazah. --------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki. --------------------------------------------------------
b. Umur : Dua puluh dua tahun. ---------------------------------------
c. Panjang badan : Seratus enam puluh sembilan sentimeter. -----------
d. Warna kulit : Sawo matang.-------------------------------------------------
e. Warna pelangi mata : Cokelat. ---------------------------------------------------------
f. Rambut : Rambut berwarna hitam, lurus, panjang rambut dua
belas sentimeter, lebat, dan tidak mudah dicabut.---
g. Status gizi : Cukup. ----------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah.-------------------------------------------------------------------------

a. Tatoase : Terdapat sembilan buah tato: --------------------------
- Tato pertama: di sisi kanan leher, dengan ciri-
ciri berwarna hitam, gambar bintang, ukuran
panjang tato empat sentimeter dan lebar dua
sentimeter. ---------------------------------------------
a. Tatoase …..
 - Tato kedua: di sisi kiri leher, dengan ciri-ciri
berwarna gitam, gambar “Hello Kitty”, ukuran
panjang tato empat sentimeter dan lebar tiga
koma dua sentimeter. -------------------------------
- Tato ketiga: di sisi kanan dan kiri dada, dengan
ciri-ciri berwarna hitam, gambar palang
melintang dengan sayap, ukuran panjang tato
dua puluh sembilan sentimeter dan lebar dua
puluh enam sentimeter. -----------------------------
- Tato keempat: di sisi luar lengan kanan atas,
dengan ciri-ciri berwarna hitam, gambar
matahari, ukuran panjang tato tujuh belas
sentimeter dan lebar tiga belas sentimeter. ----
- Tato kelima: di sisi luar lengan kanan bawah,
dengan ciri-ciri berwarna hitam, tulisan huruf
Cina, ukuran panjang tato sebelas koma enam
sentimeter dan lebar satu koma lima
sentimeter. ---------------------------------------------
- Tato keenam: di sisi luar lengan kiri bawah,
dengan ciri-ciri berwarna hitam, gambar bunga
dengan tulisan “RENDI”, ukuran panjang dua
puluh sembilan sentimeter dan lebar lima
belas koma lima sentimeter. -----------------------
- Tato ketujuh: di sisi luar jari kelingking kiri,
dengan ciri-ciri berwarna hitam, tulisan
“GANJA”, ukuran panjang tato lima sentimeter
dan lebar satu koma lima sentimeter. -----------
- Tato kedelapan: di sisi belakang leher, dengan
ciri-ciri berwarna hitam, gambar bintang,
ukuran panjang tato lima sentimeter dan lebar
tiga sentimeter. ----------------------------------------
- Tato kesembilan: di sisi kanan dan kiri
punggung atas, dengan ciri-ciri berwarna
hitam, gambar hati dengan tulisan “RENDI”,
ukuran panjang dua puluh delapan sentimeter
dan lebar dua belas sentimeter. ------------------
b. Jar. Parut : Ada di lengan kiri bawah, bentuk garis, ukuran
panjang tiga sentimeter dan lebar dua millimeter,
berwarna sama dengan kulit. --------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada. ---------------------------------------------------
d. Pakaian : -----------------------------------------------------------------
 Penutup jenazah : Tidak ada. ---------------------------------------------------
 Pakaian mayat : o Baju kaos, lengan pendek, warna hitam
dengan tulisan “33 major league” di bagian
dada, ukuran L. ----------------------------------------
o Celana pendek, bahan jeans, warna biru,
merek “Cheap Monday”, ukuran tidak ada,
terdiri atas dua kantong di kanan dan kiri. Di
kantong kanan terdapat wadah “YAKULT”
yang berisi sedikit beras. ---------------------------
 d. Pakaian …..
o Celana dalam, bahan kaos, warna cokelat,
merek “Taoriz@sport”, ukuran tidak ada. ------
e. Perhiasan : o Cincin di jari manis tangan kiri, berwarna silver.
o Handphone di dalam celana dalam, merek
“strawberry”. -------------------------------------------
f. Tanda khusus : o Ada robekan pada bagian belakang baju
berupa garis dengan panjang dua koma lima
sentimeter. ---------------------------------------------
o Ada kumis pada tepi sudut kedua bibir dengan
panjang nol koma lima sentimeter. ---------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN: -------------

1. Suhu rektal mayat : Tidak diukur. ----------------------------------------------------
2. Lebam mayat : Di wajah dan punggung, dengan penekanan tidak
terjadi perubahan warna. ------------------------------------
3. Kaku mayat : Kelopak mata, dagu, leher, lengan kanan dan kiri, jari
tangan kanan dan kiri, tungkai kanan dan kiri, tetapi
mudah dilawan. ------------------------------------------------
4. Pembusukan : Tidak ada. -------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR: ----------------------------------

1. Pemeriksaan kulit tubuh -----------------------------------------------------------------------
a. Kepala: -----------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut: Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------
- Wajah: Terdapat tiga buah memar di wajah. ----------------------------------------
o Memar pertama: Sebuah memar di pipi kanan lima koma lima
sentimeter dari hidung, ukuran dua kali dua koma lima
sentimeter. ---------------------------------------------------------------------
o Memar kedua: Sebuah memar di rahang kanan bawah tiga
sentimeter dari sudut mulut, ukuran empat koma lima kali satu
sentimeter. ---------------------------------------------------------------------
o Memar ketiga: Sebuah memar di dagu kanan tiga sentimeter dari
tepi mulut, ukuran satu koma lima kali satu sentimeter. -----------
b. Leher: Terdapat memar di leher bagian depan, ukuran satu koma lima kali
satu sentimeter, jarak dua sentimeter dari garis tengah tubuh. ------
c. Bahu: Terdapat memar di bahu kanan, berukuran tiga kali satu sentimeter,
jarak lima sentimeter dari garis tengah tubuh. -----------------------------
d. Dada: Dada kiri lebih cembung. --------------------------------------------------------

e. Punggung …..
 e. Punggung: Terdapat sebuah luka terbuka berjumlah di punggung kiri jarak
empat sentimeter dari garis tengah tubuh dan tiga koma lima
sentimeter dari garis yang menghubungkan kedua tulang
belikat. Bentuk elips dengan sisi kanan tajam mengarah ke
atas dalam, sisi kiri tumpul mengarah ke bawah dengan ukuran
dua koma tujuh sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter,
ketika dirapatkan sempurna membentuk garis sedikit
melengkung dengan ukuran dua koma tujuh sentimeter. Tepi
luka rata, dinding luka terdiri atas jaringan kulit, lemak, dan otot.
Kedalaman luka tidak diketahui karena menembus rongga
dada. Pada luka keluar darah dan gelembung udara. ------------
f. Perut: Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------
g. Pinggul: Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak: ------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas: -----------------------------------------------------------------
 Kanan ---------------------------------------------------------------------
:
- Lengan atas : Tidak ada kelainan. ------------------------------
- Lengan bawah : Tidak ada kelainan. ------------------------------
- Tangan : Tidak ada kelainan.-------------------------------
 Kiri : --------------------------------------------------------
- Lengan atas : Tidak ada kelainan.-------------------------------
- Lengan bawah : Tidak ada kelainan. ------------------------------
- Tangan : Terdapat luka iris di ibu jari, ukuran satu
koma lima sentimeter kali tiga milimeter. --
 Anggota gerak bawah : ---------------------------------------------------------
 Kanan : Terdapat sebuah memar di lutut ukuran tiga
sentimeter kali dua sentimeter. ---------------
- Paha : Tidak ada kelainan. ------------------------------
- Betis : Tidak ada kelainan. ------------------------------
- Kaki : Tidak ada kelainan. ------------------------------
 Kiri : Terdapat dua sebuah memar di lutut
ukuran tiga koma empat sentimeter kali
satu sentimeter. -----------------------------------
- Paha : Tidak ada kelainan. ------------------------------
- Betis : Tidak ada kelainan. ------------------------------
- Kaki : Tidak ada kelainan. ------------------------------

2.Bagian tubuh tertentu --------------------------------------------------------------------------------

a. Mata : Kedua mata sedikit terbuka. -----------------------
 Kelopak Mata : Tidak ada kelainan. ----------------------------------
 Selaput Bola Mata : Tidak ada kelainan. ----------------------------------
 Selaput Bening Mata : Tidak ada kelainan. ----------------------------------
 Selaput Pelangi : Tidak ada kelainan. ----------------------------------
 Teleng Mata : Tidak ada kelainan. ----------------------------------
b. Hidung : -------------------------------------------------------------
 Batang Hidung : Tidak ada kelainan. ----------------------------------
 Cuping Hidung : Tidak ada kelainan. ----------------------------------
 Lubang Hidung : Tidak ada kelainan. ----------------------------------
c. Telinga …..
 c. Telinga :
-------------------------------------------------------------
 Daun telinga :
Tidak ada kelainan. ----------------------------------
 Lubang telinga :
Tidak ada kelainan. ----------------------------------
d. Mulut :
Tidak ada kelainan. ----------------------------------
 Bibir atas :
Tidak ada kelainan. ----------------------------------
 Bibir bawah :
Tidak ada kelainan. ----------------------------------
 Lidah :
Tidak ada kelainan. ----------------------------------
 Gusi :
Tidak ada kelainan. ----------------------------------
 Gigi geligi :
Lengkap. -----------------------------------------------
- Rahang atas :
Gigi satu satu, satu dua, satu tiga, satu empat,
satu lima, satu enam, satu tujuh, satu delapan,
dua satu, dua dua, dua tiga, dua empat, dua
lima, dua enam, dua tujuh, dua delapan ada. -
- Rahang bawah : Gigi tiga satu, tiga dua, tiga tiga, tiga empat,
tiga lima, tiga enam, tiga tujuh, tiga delapan,
empat satu, empat dua, empat tiga, empat
empat, empat lima, empat enam, empat tujuh,
empat delapan ada. ---------------------------------
e. Alat kelamin : ------------------------------------------------------------
 Pelir Ti: Tidak ada kelainan-----------------------------------
 Buah Pelir : Tidak ada kelainan-----------------------------------
 Lubang Kemih : Tidak ada kelainan------------------------------------
f. Tulang-tulang : -----------------------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan. ---------------------------------
 Tulang belakang : Tidak ada kelainan. ---------------------------------
 Tulang dada : Tidak ada kelainan. ---------------------------------
 Tulang pinggang : Tidak ada kelainan. ---------------------------------
 Tulang pinggul : Tidak ada kelainan. ---------------------------------
 Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan. ---------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM. --------------------------------

Tidak dilakukan. --------------------------------------------------------------------------------------

E. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK. --------------------------------------------------------

Tidak ada. ---------------------------------------------------------------------------------------------

F. FAKTA PEMERIKSAAN PENUNJANG. -------------------------------------------------------

Pemeriksaan narkoba dilakukan tes penyaring urin didapatkan hasil
metampetamin reaktif. ------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur dua puluh
dua, kulit sawo matang, ras mongoloid. Dari hasil pemeriksaan luar ditemukan tanda-
tanda kekerasan tajam berupa luka tusuk di punggung. Ditemukan juga tanda-tanda
kekerasan tumpul berupa luka memar di wajah dan badan. Sebab kematian tidak
dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.-------------------------------

PENUTUP….
PENUTUP : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter. ---------------------------------------

Palembang, 28 Januari 2018

Dokter yang memeriksa

dr. M A N S U R I, Sp.KF