ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA RENAL

APARATO URINARIO
El aparato urinario normal está compuesto por dos riñones, dos uréteres,
una vejiga y unauretra. El tracto urinario es esencialmente igual en el
hombre que en la mujer, excepto por lo que se refiere a la uretra. La función
del aparato urinario es la de mantener el balance de fluidos y electrólitos,
mediante la excreción de agua y varios productos de desecho. Un cierto
número de sustancias son conservadas en el organismo por su reabsorción
en el riñón. Otras son excretadas y el producto final, la orina, es liberada
hacia el sistema colector correspondiente.
RIÑÓN, ESTRUCTURA Y VASCULARIZACIÓN
El riñón es un órgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de
longitud según su eje mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo
su peso entre 130 y 170 gr ; apreciándose dos áreas bien diferenciadas :
una más externa, pálida, de 1 cm de grosor denominada cortical que se
proyecta hacia el hilio renal formando unas columnas, denominadas de
Bertin, que delimitan unas estructuras cónicas en número de 12 a 18 con la
base apoyada en la corteza y el vértice dirigido al seno renal, denominadas
pirámides de Malpighi, y que constituyen la médula renal, en situación
retroperitoneal, al nivel de la última vértebra torácica y primera vértebra
lumbar. El riñón derecho está normalmente algo más bajo que el izquierdo.
El polo superior toca el diafragma y su porción inferior se extiende sobre el
músculo iliopsoas. La cara posterior es protegida en su zona superior por
las últimas costillas. El tejido renal está cubierto por la cápsula renal y por la
fascia de Gerota, que es de tal consistencia que es capaz de contener las
extravasaciones sanguíneas y de orina, así como los procesos supurativos.
Medialmente, los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios penetran en
cada riñón a nivel de su zona medida, por el hilio. Detrás de los vasos
sanguíneos, la pelvis renal, con el uréter, abandonan el riñón. La sangre es
suministrada por medio de la arteria renal, que normalmente es única, y
que se ramifica en pequeños vasos que irrigan los diferentes lóbulos del
riñón. Los riñones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte
del flujo cardiaco. Una vez la arteria ha penetrado en el riñón, se ramifica a
nivel del límite entre corteza y médula del riñón,desde donde se distribuye a
modo de radios en el parénquima. No existen comunicaciones entre los
capilares ni entre los grandes vasos del riñón. Las arterias arciformes
irrigan la corteza y dan lugar numerosas pequeñas arteriolas, que forman
múltiples pelotones sanguíneos, los glomérulos.
A partir de cada glomérulo, la arteriola eferente da lugar a una fina red que irriga al
correspondiente túbulo que surge de la zona del glomérulo. Estas arterias, dispuestas
peritubularmente, drenan hacia pequeñas vénulas en venas colectoras más anchas y,
finalmente, hacia la vena renal y hacia la vena cava. La vena renal izquierda es más
larga que la derecha, ya que tiene que cruzar la aorta para alcanzar la vena cava, y
recibe además la vena gonadal izquierda. La vena gonadal derecha (ovárica o
espermática) desemboca independientemente, por debajo de la vena renal, en la vena
cava inferior.
El riñón posee numerosos linfáticos, que drenan en ganglios hiliares, los cuales
comunican con los ganglios periaórticos, craneal y caudalmente a la zona del hilio. Se
ha demostrado la existencia de comunicaciones linfáticas cruzadas con el lado
contralateral.
UNIDAD FUNCIONAL: NEFRONA
La Nefrona es la unidad funcional del riñón. Se trata de una estructura microscópica,
en número de aproximadamente 1.200.000 unidades en cada riñón, compuesta por el
glomérulo y su cápsula de Bowman y el túbulo. Existen dos tipos de nefronas, unas
superficiales, ubicadas en la parte externa de la cortical (85%), y otras
profundas,cercanas a la unión corticomedular,llamadas yuxtamedulares
caracterizadas por un túbulo que penetra profundamente en la médula renal.
GLOMÉRULO Es una estructura compuesta por un ovillo de capilares, originados a
partir de la arteriola aferente, que tras formar varios lobulillos se reúnen nuevamente
para formar la arteriola eferente. Ambas entran y salen, respectivamente, por el polo
vascular del glomérulo. La pared de estos capilares está constituida, de dentro a fuera
de la luz, por la célula endotelial, la membrana basal y la célula epitelial. A través de
esta pared se filtra la sangre que pasa por el interior de los capilares para formar la
orina primitiva.
Los capilares glomerulares están sujetos entre sí por una estructura
formada por células y material fibrilar llamada mesangio, y el ovillo que
forman está recubierto por una cubierta esférica,
cápsula de Bowman, que actúa como recipiente del filtrado del plasma y
que da origen, en el polo opuesto al vascular,al túbulo proximal.

TÚBULO RENAL
Del glomérulo, por el polo opuesto a la entrada y salida de las arteriolas,
sale el túbulo contorneado proximal que discurre un trayecto tortuoso por la
cortical. Posteriormente el túbulo adopta un trayecto rectilíneo en dirección
al seno renal y se introduce en la médula hasta una profundidad variable
según el tipo de nefrona (superficial o yuxtamedular); finalmente, se incurva
sobre sí mismo y asciende de nuevo a la corteza. A este segmento se le
denomina asa de Henle. En una zona próxima al glomérulo sigue
nuevamente un trayecto tortuoso, denominado túbulo contorneado distal,
antes de desembocar en el túbulo colector que va recogiendo la orina
formada por otras nefronas, y que desemboca finalmente en el cáliz a
través de la papila.
FISIOLOGÍA RENAL
Las funciones básicas del riñón son de tres tipos:
1. Excreción de productos de desecho del metabolismo. Por ejemplo, urea,
creatinina,fósforo, etc.
2. Regulación del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la
vida. Equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico.
3. Función endocrina. Síntesis de metabolitos activos de la vitamina D,
sistema Reninaangiotensina, síntesis de eritropoyetina, quininas y
prostaglandinas.
4. Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del riñón. Las dos
primeras, es decir, la excretora y reguladora del medio interno, se
consiguen con la formación y eliminación de una orina de composición
adecuada a la situación y necesidades del organismo. Tras formarse en el
glomérulo un ultrafiltrado del plasma, el túbulo se encarga, en sus
diferentes porciones, de modificar la composición de dicho
ultrafiltrado hasta formar orina de composición definitiva, que se elimina a
través de la via excretora.
FILTRACIÓN GLOMERULAR
Consiste en la formación de un ultrafiltrado a partir del plasma que pasa por los capilares
glomerulares. Se denomina ultrafiltrado, pues sólo contiene solutos de pequeño tamaño capaces de
atravesar la membrana semipermeable que constituye la pared de los capilares. Ésta permite
libremente el paso de agua y de sustancias disueltas, con peso molecular inferior de 15000; es
totalmente impermeable, en condiciones normales, a solutos con peso molecular superior a 70000 y
deja pasar en cantidad variable los de peso molecular entre 15000 y 70000. La orina primitiva, que
se recoge en el espacio urinario del glomérulo, y que a continuación pasa al túbulo proximal, está
constituida, pues, por agua y pequeños solutos en una concentración idéntica a la del plasma;
carece no obstante, de células, proteínas y otras sustancias de peso molecular elevado.
El filtrado es producto únicamente de fuerzas físicas. La presión sanguínea en el interior del
capilar favorece la filtración glomerular, la presión oncótica ejercida por las proteínas del plasma y la
presión hidrostática del espacio urinario actúan en contra de la filtración. La resultante del conjunto
de dichas fuerzas es la que condicionará la mayor o menor cantidad de filtrado producido por cada
glomérulo. En el adulto sano, la superficie de capilar glomerular total capacitada para la filtración es
de aproximadamente de 1 m2. Pf: Phc- (Poc+Phu) Donde:
Pf: presión de filtración (habitualmente 45 mmHg).
Phc: presión hidrostática capilar.
Poc: presión oncótica capilar.
Phu: presión hidrostática de espacio urinario.

Como se deduce de la fórmula anterior, si la Phc disminuye considerablemente, como en casos

de hipotensión severa, la Pf puede llegar a cero y cesar el filtrado glomerular.
Para la medición del filtrado glomerular existen diferentes métodos. El aclaramiento de inulina
es el método más exacto pero tiene el inconveniente de tratarse de una sustancia no endógena y
que, por tanto, debe infundirse durante la prueba. La concentración de urea plasmática es un índice
poco fiable dado que, además de filtrarse por el glomérulo, la urea es también reabsorbible y
secretada por el túbulo renal en cantidad considerable en determinadas circunstancias. El método
más utilizado es la concentración plasmática de creatinina y el cálculo de su aclaramiento. La
creatinina es una sustáncia producida en el organismo que se filtra en el glomérulo y que no sufre
grandes modificaciones a lo largo del túbulo renal. El cálculo del aclaramiento renal de cualquier
sustancia, incluida la creatinina, se realiza con la siguiente fórmula:
CIS. (So). VoI(Sp)
Donde:
CIS: Aclaramiento de una sustancia S.
So: Concentración urinaria de esa sustancia.
Vo: Volumen de orina medio en ml/mm.
Sp: Concentración plasmática de la sustancia.
Es fundamental para obtener un resultado fiable la correcta recogida de la orina de 24 horas.
En un adulto, el valor normal del aclaramiento de creatinina oscila entre 90 y 110 ml/mm.
FUNCIÓN TUBULAR
Gran parte del volumen de agua y solutos filtrados por el glomérulo son reabsorbidos en el
túbulo renal. Si no fuera así, y teniendo en cuenta el filtrado glomerular normal, el volumen diario de
orina excretada podría llegar a 160 l. En lugar del litro y medio habitual.
En las células tubulares, como en la mayoría de las del organismo, el transporte de sustancias
puede efectuarse por mecanismos activos o pasivos. En el primer caso el proceso consume energía,
en el segundo no y el transporte se efectúa gracias a la existencia de un gradiente de potencial
químico o electroquímico. No obstante la creación de este gradiente, puede precisar un transporte
activo previo. Por ejemplo, la reabsorción activa de sodio por las células del túbulo renal, crea un
gradiente osmótico que induce la reabsorción pasiva de agua y también de urea. Por uno u otro de
estos mecanismos, la mayor parte del agua y sustancias disueltas que se filtran por el glomérulo son
reabsorbidas y pasan a los capilares peritubulares y de esta forma nuevamente al torrente
sanguíneo. Así como existe la capacidad de reabsorber sustancias, el túbulo renal también es capaz
de secretarlas pasando desde el torrente sanguíneo a la luz tubular.
Mediante estas funciones, reguladas por mecanismos hemodinámicos y hormonales, el riñón
Produce orina en un volumen que oscila entre 500 y 2.000 cc. Al día, con un pH habitualmente ácido
pero que puede oscilar entre 5 y 8, y con una densidad entre 1.010 y 1.030. Estas variables, así
como la concentración de los diversos solutos, variarán en función de las necesidades del organismo
en ese momento. La densidad de una orina matutina y con buen funcionamiento renal es de
1.018 – 1.0122
En el túbulo proximal se reabsorbe del 65 al 70% del filtrado glomerular. Esto se produce
gracias a una reabsorción activa de sodio en este segmento, que arrastra de forma pasiva el agua.
Además de sodio y agua, en este segmento de reabsorbe gran parte del bicarbonato, de la glucosa y
aminoácidos filtrados por el glomérulo.
El asa de Henle tiene como función, por sus características específicas, el crear un intersticio
medular con una osmolaridad creciente a medida que nos acercamos a la papila renal; en este
segmento se reabsorbe un 25% del cloruro sódico y un 15% del agua filtrados, de tal forma que el
contenido tubular a la salida de este segmento es hipoosmótico respecto al plasma (contiene menos
concentración de solutos). Finalmente, en el túbulo distal, además de secretarse potasio e
hidrogeniones (estos últimos contribuyen a la acidificación de la orina), se reabsorben fracciones
variables del 10% de sodio y 15% de agua restantes del filtrado glomerular.

REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE AGUA

Estado de hidratación del individuo, el riñón es capaz de eliminar orina más o menos
Concentrada, es decir, la misma cantidad de solutos, disueltos en menor o mayor cantidad de agua.
Esta es una función básicamente del túbulo renal. Además de la variable fracción de sodio u agua
reabsorbidos en el túbulo proximal, la acción de la hormona antidiurética en el túbulo colector hace a
éste más o menos permeable al agua, condicionando una mayor o menor reabsorción del 15% de
ésta que llega a ese segmento y, por tanto, una orina más o menos diluida.

La hormona antidiurética (HAD) es sintetizada por células nerviosas del hipotálamo y es

segregada por la hipófisis. El principal estímulo para su secreción es el aumento de la osmolaridad
plasmática, aunque también la estimula la disminución del volumen del líquido extracelular. La HAD
actúa sobre el túbulo colector, haciéndolo permeable al agua, con lo que la reabsorción de ésta
aumenta, disminuye la osmolaridad plasmática y se excreta una orina más concentrada. En
situaciones de disminución de la osmolaridad o expansión del volumen extracelular se inhibe la
secreción de HAD y se absorbe menos agua excretándose orina más diluida.

REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE SODIO

En condiciones normales, menos de un 1% del sodio filtrado por el glomérulo es excretado en
la orina. El principal factor que determina la reabsorción tubular de sodio es el volumen extracelular.
Si el aporte de sodio disminuye y se produce una contracción de este espacio, se estimula la
secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular. Este enzima facilita la conversión de
Angiotensinógeno en Angiotensina I; el enzima de conversión, a su vez, el paso de Angiotensina I a
Angiotensina II, y ésta, además de producir vasoconstricción, estimula la secreción de aldosterona
por la glándula suprarrenal. La aldosterona actúa sobre el túbulo distal provocando un aumento de la
Reabsorción de sodio, restableciendo así la homeostasis.
REGULACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE POTASIO
El potasio filtrado por el glomérulo es reabsorbido en su totalidad por el túbulo proximal (70%) y
el asa de Henle (30%), el balance entre secreción y reabsorción en el túbulo distal es el que
determina la cantidad excretada en la orina. En una dieta normal conteniendo 100 mEq de potasio,
los riñones excretan 90 mEq. Ante una sobrecarga oral, la excreción urinaria aumenta de forma
rápida, eliminando en 12 horas el 50% de esa sobrecarga. En situaciones de privación el riñón
reacciona de forma más lenta, pudiéndose provocar una deplección del "pool" total del potasio del
organismo. Los mineralcorticoides, un contenido alto de sodio en la orina y la mayoría de los
diuréticos inducen un aumento de la excreción de este ión.
REGULACIÓN RENAL DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Las alteraciones del pH del líquido extracelular condicionan disfunciones en todos los procesos
biológicos y producen una alteración del pH intracelular, con lo que se modifica la actividad de los
diferentes sistemas enzimáticos responsables del metabolismo celular Por dicho motivo el pH del
liquido extracelular debe mantenerse entre limites estrechos de 7,35 y 7,45. Esto se consigue a
través de sistemas tampones que contienen una forma ácida y otra básica que participan en la
siguiente reacción genérica. Acido: H+ + Base. La adición de hidrogeniones a una solución de
tampón conduce a la aceptación de éstos por las moléculas de la base, disminuyendo así la
concentración libre de hidrogeniones y por tanto la acidez del medio.
El sistema tampón más importante del organismo en el liquido extracelular es el bicarbonato -
ac. Carbónico dióxido de carbono.
C02+H20 C03H2 H+ + CO3HLa
concentración de C02 es mantenida constante a través del proceso respiratorio.
Al añadir hidrogeniones al medio, se combinan con el ión bicarbonato, formándose ácido
carbónico, que a su vez se disocia en agua y anhídrido carbónico, siendo éste eliminado con la
respiración. El riñón colabora en el mantenimiento del equilibrio ácido-base a través de tres
mecanismos
a ) básicos tubulares, que tienen como denominador común la eliminación de hidrogeniones y la
reabsorción y regeneración de bicarbonato:
-b) Reabsorción de la casi totalidad del bicarbonato filtrado por el glomérulo.-Diariamente se
filtran unos 4.300 mEq de bicarbonato. La pérdida urinaria de tan sólo una pequeña fracción de esta
cantidad conduciría a una severa acidosis metabólica. Tan sólo en casos de alcalosis metabólica,
cuando la concentración plasmática y del ultrafiltrado glomerular de bicarbonato excede de 28 mEq/l,
parte del bicarbonato filtrado se excreta en la orina para revertir así la situación. La reabsorción de
bicarbonato se efectúa mayoritariamente en el túbulo proximal.
C) -Excreción de acidez titulable.- Se denomina así a un conjunto de sistemas tampón que se
filtran por el glomérulo y son capaces de aceptar hidrogeniones en la luz tubular, excretándolos
después con la orina. El más importante es el del fosfato:
PO4H2 H+ + PO4HEn
condiciones normales, 10 a 30 mEq de H+, se eliminan diariamente por este mecanismo.
-Excreción de amonio.- Las células del túbulo proximal son capaces de sintetizar amoniaco
(NH3) a partir de la glutamina. Esta base, muy difusible, pasa a la luz tubular, donde se combinan
con H+ formando el ión amonio, que es mucho menos difusible, y queda atrapado en la luz
eliminándose por la orina. Este mecanismo asegura la excreción de 30 a 50 mEq de H+ diariamente
y es capaz de incrementar esta excreción hasta 5-10 veces en condiciones de acidosis.

EXCRECIÓN DE LOS PRODUCTOS DEL METABOLISMO NITROGENADO

La urea constituye aproximadamente, en condiciones normales, la mitad del soluto urinario. Es
en la especie humana la principal forma de eliminación de los desechos del metabolismo
nitrogenado.
La urea filtrada por los glomérulos sufre procesos de reabsorción y secreción tubular, dependiendo la
fracción excretada en la orina del mayor o menor flujo urinario. Así, en situaciones de antidiuresis,
cuando la ADH induce una importante reabsorción de agua, el aclaramiento de urea disminuye,
ocurriendo lo contrario cuando la diuresis es importante.
El ácido úrico proveniente del metabolismo de las purinas también es reabsorbido y secretado
en el túbulo renal. Su eliminación diaria por orina oscila entre 700 y 900 mg.
La creatinina, cuya excreción urinaria es de aproximadamente 1 gr./día, sufre pocas
aIteraciones durante su paso por el túbulo, dependiendo básicamente la cantidad eliminada del
filtrado glomerular.

METABOLISMO FOSFO-CÁLCICO
Aunque el aporte de calcio al organismo depende básicamente de la absorción intestinal y la
mayor cantidad de esta sustancia en el organismo se encuentra en el hueso, el riñón también juega
un importante papel en su metabolismo. Además de su papel en la síntesis de la forma activa de
vitamina D, el riñón puede excretar más o menos calcio. La mayor cantidad del calcio filtrado en el
glomérulo es reabsorbido en su trayecto tubular, tan sólo un 1 % se excreta con al orina (en
condiciones normales la calciuria oscila entre 100 y 300 mg/día). La Parathormona y el aumento de
la reabsorción proximal de sodio, proceso al cual está íntimamente unida la reabsorción de calcio,
disminuyen la calciuria.
Contrariamente al calcio, la excreción de fosfatos depende básicamente del riñón. La
reabsorción tubular de fosfatos, que tiene lugar predominantemente en el túbulo proximal, está
regulada por la parathormona. Cuando la fosforemia aumenta, se estimula la secreción de ésta, que
inhibe la reabsorción e incrementa la excreción de orina, restableciendo así la situación basal.
FUNCIONES ENDOCRINAS DEL RIÑÓN
El riñón tiene la capacidad de sintetizar diferentes sustancias con actividad hormonal:
1.- Eicosanoides. - Se trata de un grupo de compuestos derivados del ácido
araquidónico, entre los que se incluyen las prostaglandinas E2 y F2, prostaciclina y tromboxano ~.
Se sintetizan en diferentés estructuras renales (glomérulo, túbulo colector, asa de Henle, células
intersticiales y arterias y arteriolas). Determinadas sustancias o situaciones aumentan su producción,
como la angiotensina II, hormona antidiurética, catecolaminas o isquemia renal, mientras que otras
inhiben su producción, como los antiinflamatorios no esteroideos.
Actúan sobre el mismo riñón de varias formas:
Control del flujo sanguíneo y del filtrado glomerular: en general producen vasodilatación.
Ejercen un efecto natriurético, inhibiendo la reabsorción tubular de cloruro sódico.
Aumentan la excreción de agua, interfiriendo con la acción de la HAD.
Estimulan la secreción de renina.

2.- Eritropoyetina.- Esta sustancia que actúa sobre células precursoras de la serie roja
en la médula ósea, favoreciendo su multiplicación y diferenciación, se sintetiza en un 90% en el
riñón, probablemente en células endoteliales de los capilares periglomerulares. El principal estimulo
para su síntesis y secreción es la hipoxia.

3.- Sistema renina-angiotensina.- La renina es un enzima que escinde la molécula de

angiotensinógeno, dando lugar a la angiotensina I. En el pulmón, riñón y lechos vasculares, ésta es
convertida en angiotensina II, forma activa de este sistema, por acción de conversión de la
angiotensina. La renina se sintetiza en las células del aparato yuxtaglomerular (agrupación de
células con características distintivas situada en la arteriola aferente del glomérulo), en respuesta a
diferentes estímulos como la hipoperfusión.
La angiotensina II actúa a diferentes niveles, estimulando la sed en el sistema nervioso central,
provocando vasoconstricción del sistema arteriolar y aumentando la reabsorción de sodio en el
túbulo renal al estimular la secreción de aldosterona por la glándula suprarrenal.

4.- Metabolismo de la vitamina D.- El metabolito activo de la vitamina D, denominado

1,25 (OH)2 colecalciferol, se forma por acción de un enzima existente en la porción cortical del túbulo
renal, que hidroxila el 25(OH) colecalciferol formado en el hígado.
La producción de este metabolito, también denominado calcitriol, es estimulada por la hipocalcemia,
hipofosforemia y parathormona. La hipercalcemia, en cambio, inhibe su síntesis. El calcitriol, por su
parte, actúa sobre el riñón aumentando la reabsorción de calcio y fósforo, sobre el intestino
favoreciendo la reabsorción de calcio y sobre el hueso permitiendo la acción de la parathormona. Su
déficit puede producir miopatía y exige unos niveles mayores de calcemia para que se inhiba la
secreción de parathormona por las glándulas paratiroides.

LOS RIÑONES Y EL SISTEMA GENITOURINARIO

La orina es filtrada por el glomérulo y recogida en un espacio confinado por la cápsula de Bowman.
Desde aquí es transportada a través del túbulo contorneado proximal, el asa de Henle y el
túbulo contorneado distal, hacia los túbulos colectores, los cuales, por medio de la pirámide medular,
desembocan en los cálices renales. La orina es filtrada principalmente gracias a la presión
hidrostática sanguínea. Así, cuando la tensión arterial baja, se interrumpe la filtración y cesa la
formación de orina. Son también factores importantes en la formación de la orina: 1) la presión
osmótica, que es dependiente en gran parte de las proteínas plasmáticas de la sangre; 2) la presión
de la propia orina ya excretada, a nivel del sistema colector. El glomérulo actúa, pues, como un filtro
o criba que separa determinados corpúsculos y no deja pasar proteínas. La filtración glomerular
supone aproximadamente 190 litros diarios de líquido. Sin embargo, al pasar el filtrado del glomérulo
a la cápsula de Bowman y a los túbulos, la reabsorción, secreción y excreción alteran la constitución
del producto final y solamente un 1 por 100 del filtrado total será excretado como orina en la pelvis
renal.

Las hormonas juegan un papel activo en la reabsorción tanto del agua como de otras
sustancias.
La hormona antidiurética (ADH) regula la absorción y eliminación del agua,
dependiendo de las necesidades del organismo. La aldosterona provoca la
reabsorción del sodio y la excreción del potasio.
La hormona paratiroidea incrementa la reabsorción del calcio y disminuye la
reabsorción del fósforo.
La cantidad de tejido renal funcionante excede afortunadamente el mínimo requerido
para vivir.
Aproximadamente la tercera parte del tejido renal normal es suficiente para la vida y el
crecimiento, sin apreciables alteraciones de las correspondientes pruebas funcionales.
Una vez que la orina ha ingresado en el sistema colector, permanece sin cambios
apreciables.
La orina es recogida en la pelvis renal y progresa, merced a ondas peristálticas, a
través de la unión ureteropélvica y del uréter. Precisamente uno de los más frecuentes
lugares de obstrucción renal es a nivel de la unión ureteropélvica. La irrigación del
uréter tiene diversos lugares de procedencia. Desde
el nivel de la pelvis renal pueden observarse finas ramas vasculares que tienen su
origen en los vasos renales. La porción inferior del uréter recibe la irrigación de las
arterias vesicales, y su porción media, de ramas de los vasos lumbares. Los linfáticos,
en áreas que se corresponden con la irrigación arterial, y las venas, tienen una
distribución similar. Los uréteres desembocan en la vejiga por medio de un canal
constituido por musculatura y mucosa de la pared de la propia vejiga. Los
orificios ureterales son pequeños. Los uréteres se sitúan a 2 ó 3 cm de la línea media
y a unos 2 cm por encima de la apertura interna de la uretra. El área comprendida
entre estos tres orificios se denomina trígono.
En condiciones normales, la orina pasa a través del orificio ureteral solamente en una
dirección, es decir, hacia la vejiga. Si la presión vesical aumenta, el tejido mucoso de
la pared interna del uréter es presionado contra la pared posterior del mismo,
previniendo así el retorno de la orina, o reflejo vesicoureteral. Desde el riñón hasta la
vejiga, el uréter encuentra tres zonas de estrechamiento. La primera corresponde a la
unión ureteropélvica; la segunda, al lugar de cruce con los vasos ilíacos, y la tercera,
en el momento de penetrar en la vejiga. Los cálculos, en su progresión
desde el riñón hacia la vejiga, pueden detenerse en uno de estos tres puntos y
producir obstrucción.
La vejiga es un órgano musculoso hueco, redondeado, que normalmente puede
distenderse para albergar un contenido de unos 500 ml. Sin embargo, en ciertas
condiciones, la vejiga puede distenderse más allá de su normal capacidad. En el
hombre, la cara posterior de la vejiga se sitúa
cerca del recto. En la mujer, la porción superior de vagina y el útero se interponen
entre la vejiga y el recto. La cara superior de la vejiga está cubierta por peritoneo.
La vejiga recibe la irrigación directamente de las arterias iliacas internas o
hipogástricas, asícomo a partir de pequeñas ramas de las arterias hemorroidales y
uterinas. El drenaje linfático, vehículo fundamental en la difusión del cáncer de vejiga,
sigue predominantemente el camino de los vasos ilíacos internos, externos y
comunes.
La inervación parasimpática de la vejiga es para el músculo detrusor, que es el
responsable de su contracción; la porción simpática del sistema nervioso autónomo
actúa fundamentalmente a nivel de la base de la vejiga. El nervio pudendo inerva el
esfínter externo, el cual rodea a la uretra. Las interconexiones entre estos varios
nervios permiten la contracción simultánea del músculo detrusor,
así como la relajación y apertura de los esfínteres interno y externo. Las fibras
sensitivas que transmiten las correspondientes sensaciones a partir de la vejiga
distendida se corresponden con el parasimpático, a través del cual los impulsos llegan
a la médula espinal, donde el centro vesical reflejo primario se sitúa a nivel de S2 a
S4. La constitución de un arco reflejo a este nivel permite alguna funcionalidad a la
vejiga en ciertos pacientes con afectaciones medulares. Dentro de la médula espinal
existen fibras que conectan el citado centro primario con centros más altos, que
permiten la supresión o inhibición de la urgencia en el orinar. Así, la vejiga
normalmente continúa llenándose, sin causar molestia, y, llegado un
límitedeterminado, se provocan estímulos nerviosos que, sin embargo, según la propia
conveniencia, pueden provocar una mayor expansión de lacapacidad vesical o bien un
vaciado de la misma.
Los uréteres permiten el transporte de la orina hacia la vejiga. Incluso con la vejiga
completamentellena, no hay incontinencia de orina. Una vez iniciado el acto de
vaciado o micción, la vejiga se vacía completamente.
orina abandona la vejiga a través de la uretra. En la mujer, la uretra es un órgano
tubular bastante corto, de 3 a 5 cm de longitud, con su apertura externa entre los
labios menores; se sitúa a nivel y a lo largo de la pared anterior de la vagina. En el
hombre la uretra es un órgano tubular en forma de S, aproximadamente de 20 cm de
longitud. En su comienzo, camina a través de la próstata, que es una glándula sexual
secundaria. La uretra prostática mide 2,5 a 3 cm de longitud. Justamente
por debajo de la próstata, la uretra atraviesa el diafragma pélvico, zona en donde es
prácticamente inmóvil y poco distensible. Esta porción diafragmática de la uretra es
también denominada uretra membranosa, y tiene aproximadamente 1 cm de longitud.
Por debajo de esta porción da comienzo la uretra bulbar y penetra en la zona libre a
nivel de la unión peneanoescrotal; esta porción libre o móvil
de la uretra se sitúa en la pared ventral del pene y está cubierta en su superficie
ventral por el cuerpo esponjoso.
El cuello de la vejiga es el lugar más frecuente de obstrucción del tracto urinario en el
hombre. Habitualmente es producida por un agrandamiento de la próstata, debido a
procesos benignos o malignos. Al agrandarse la próstata, no sólo crece hacia afuera,
sino que también comprime la luz de la uretra. En el agrandamiento benigno de la
próstata, las pequeñas glándulas periuretrales son las que aumentan de tamaño para
formar un adenoma. El adenoma puede ser extirpado según diferentes tipos de
prostatectomías; en estas operaciones, el verdadero tejido prostático es dejado
intacto. Las glándulas prostáticas drenan en la uretra prostática por medio de una
docena de pequeños conductos, en el área del verumontanum. Los dos conductos
eyaculadores también se abren en esta zona. Las glándulas de Cowper (pares)
segregan una pequeña cantidad de un fluidoque drena en la uretra a nivel del
diafragma pélvico. Situadas de forma dispersa a lo largo del resto de la uretra se
encuentran numerosas glándulas pequeñas o de Littre. En ocasiones pueden ser
asiento de procesos infecciosos. El tracto genital masculino está constituido por los
testículos y epidídimos, que se sitúan en el escroto y desembocan en los conductos
deferentes. El deferente es una estructura tubular, que después de pasar a través del
conducto inguinal se sitúa lateralmente y después posteriormente a la vejiga, para,
después de formar la ampolla del conducto deferente, alcanzar el conducto eyaculador
junto con un pequeño conducto perteneciente a la vesícula seminal correspondiente.
El conducto eyaculador atraviesa la próstata y se abre en la uretra prostática. En la
liberación del semen se vierte a través de la uretra una secreción procedente de
testículos, vesículas seminales y próstata. En la eyaculación, el cuello de la vejiga
permanece cerrado, el esfínter externo se abre y entonces el producto eyaculado es
propulsado hacia el exterior. En pacientes prostatectomizados
o con resección del cuello de la vejiga, el área de menor resistencia es hacia la vejiga,
y de esta forma se explica que tengan eyaculaciones «secas», es decir, eyaculaciones
retrógadas, dentro de la vejiga.
La irrigación del testículo viene de la arteria espermática, que se origina de la cara
anterior de la aorta abdominal, en las proximidades de las arterias renales. El origen
tan alto de estos vasos se explica por el origen embriológico en esta zona. Un
descenso incompleto del testículo puede dar lugar a una retención del mismo
intraabdominalmente. El drenaje venoso se produce a lo largo de las venas
espermáticas, que corren paralelas a las arterias.
La función de los testículos es doble: por una parte, producen la hormona
masculina, la testosterona, por otra, producen espermatozoides, que caminan desde
los tubulillos de los testículos hacia el epidídimo, donde maduran totalmente. Desde
aquí son liberados hacia el conducto deferente. La mayor parte del producto
eyaculado está formado por el fluido de glándulas sexuales secundarias, tales como
las vesículas seminales y la próstata.
La uretra, pues, sirve para un doble fin: como vía de paso para la orina y para la
eyaculación.
La erección del pene se realiza por el llenado de sangre de tres cuerpos
expansionables del mismo. Son el cuerpo esponjoso, que se sitúa en la zona inferior,
y los cuerpos cavernosos, pares, que se insertan en las ramas del pubis y reciben la
vascularización de las arterias pudendas. Por estímulos erógenos, el drenaje de estos
órganos es parcialmente cerrado, y así, el llenado de sangre
da como resultado la erección. La estimulación es mediada a través de ramas del
sistema nervioso simpático y parasimpático, aunque la mayor parte de la estimulación
es de origen cerebral. Las vesículas seminales y la glándula prostática liberan un
fluido que contiene elementos nutritivos y sustancias que incrementan la motilidad de
los espermatozoides. De ellas, la más importante es la próstata. Su irrigación procede
de ramas de la arteria vesical inferior y drena en un rico plexo venoso, siendo el más
importante el de Santorini, situado en la superficie anterior de la próstata.