República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del P.P.P la Educación Universitaria

UPTNM Ludovico Silva
Caripito- Estado- Monagas

(Caso Clínico)

Profesora: Bachiller:
Licda. Nellys Torres Raisirys Aguilera
C.I:23.530.327

Caripito, Julio de 2015

Índice
1
Capítulo I
Objetivos Generales y específicos…………………..……..pág. 4
Justificación………………………………………………. ..pág. 5
Capítulo II
Marco Teórico………………………………………….. .....pág. 6
Teoría de enfermería………………………………………...pág. 9

Capítulo III
Proceso de enfermería………………………………………..pag11
Patrones funcionales…………………………………………pag.12
Planes de cuidado………………………………………….pag15-17
Conclusiones………………………………………………...pág. 18
Recomendaciones………………………………………….. pag.19
Bibliografía…………………………………………………. pag.20
Anexos………………………………………………….……pag.21

Introducción

2
 El presente caso clínico fue seleccionado en el hospital Manuel
Núñez Tovar, se trata de una paciente femenina de 58 años de edad que
ingreso a la unidad de observación de adultos.
Se tiene como prioridad prestarle al paciente los cuidados
necesario que deben recibir para mejorar su calidad de vida de vida
detectando las necesidades y problemas que puedan ser solventado a
través de planes de cuidado de enfermería para evitar posible
complicaciones y contribuir con su recuperación.
Litiasis renal es una masa solida compuesta de pequeños cristales
se pueden presentar una o más cálculos al mismo tiempo en el riñón o
uretra.
El siguiente caso clínico está estructurado de la siguiente manera.
-introducción
Capítulo I: objetivo general y especifico, justificación
- Capítulo II: marco teórico y teoría aplicada.
- Capítulo II: proceso de enfermería, patrones funcionales, planes de
cuidado
- Capítulo IV: conclusiones y recomendaciones

Capítulo I

Objetivo General
3
 Aplicar el proceso de enfermería en todas sus etapas a una
paciente de 58 años de edad con diagnostico de Litiasis renal en el
servicio de observación de adulto del Hospital Manuel Núñez Tovar
para mejorar su estado de salud.

Objetivo Especifico

- Establecer relación interpersonal enfermera paciente y familiar.

- Valorar a la paciente para obtener la relación de datos.
- Formular diagnostico de enfermería según los problemas
encontrados.
- Elaborar los planes de cuidados.
- Ejecutar los planes de cuidado.
- Evaluar los resultados esperados.

Justificación

El siguiente caso clínico se realiza con la finalidad de obtener los

conocimientos necesarios a cerca de la litiasis renal, no solo es necesario
4
poner en práctica los conocimientos teóricos, sino también los prácticos para
que así a lo hora de presentarse cualquier situación no se tenga ningún
problema a equivocación, esta siempre consiente y seguro de lo que hacemos
para actuar de manera correcta ya que el rol de enfermaría juega un papel
importante en el restablecimientos del estado de salud del paciente.

Capítulo II
Marco Teórico

Fisiopatología: Es una masa solida compuestas de pequeños cristales se

pueden presentar una o más cálculos al mismo tiempo en el riñón o el uretra.
5
Causas: se pueden formar cálculo porque la orina esta saturada de sales que
pueden producirlo, o porque la orina carece de los inhibidores naturales de
este proceso.
Los cálculos renales se componen de sustancias normales de la orina
pero por diferentes razones se han concentrado y solidificado en el fragmento
de mayor o menor tamaño, según el lugar donde se forma el cálculo, riñón o
vejiga se puede denominar cálculo renal o calculo vesical.

Síntomas:
Es posible que no presente síntoma cuando los cálculos bajan por los
conductos (uretras) a través de los cuales la orina se vacía a la vejiga cuando
esto sucede, los cálculos pueden bloquear el flujo de la orina desde los
riñones.
El principal síntoma es el dolor intenso que comienza de manera
repentina y puede desaparecer súbitamente.
El dolor puede irradiarse al área de la ingle (dolor abdominal) a los
testículos (dolor testicular).
El dolor puede sentirse en el área abdominal o en el costado de la
espalda.
- Color anormal de la orina
- Sangre en la orina
- Escalofrió
- Fiebre
- Nausea
- vomito

6
Prueba y examen
El examen llevara a cabo un examen físico. La espalda o en el área
abdominal podría sentirse adolorido
Los exámenes que se pueden realizar abarcan lo siguiente:
-examen de sangre para evaluar los niveles de calcio de fosforo, de acido úrico
y de electrolitos.
- exámenes de la función renal.
-análisis de la orina para ver cristales y buscar glóbulos rojos en la orina
- análisis de cálculo para determinar el tipo.
-ecografía de riñón.

Tratamiento
- El tratamiento depende del tipo de cálculo y de la gravedad de
los síntomas, los cálculos pequeños regularmente sale a través
del aparato urinario por sí solo.
- La orina se debe colar para así poder conservar el cálculo y
analizarlo.
- Tome de 6 a 8 vasos de agua por día para producir una gran
cantidad de orina, esto ayudara a eliminar el cálculo.
- Analgésico de venta libre como: ibuprofeno, naproxeno.
- Algunas personas con dolor fuete por cálculo renal necesita de
hospitalización, es posible que requiera líquidos a través de
una vena.
- Alopurinol( para los cálculos acido úrico)
- Antibióticos (para los cálculos de estruvita)
- Diurectico(directico de tiuzida)

7
Diagnostico: el diagnostico de litiasis renal piedra o cálculos renales se
realiza por síntoma clínico y el análisis de la orina

Complicaciones
Obstrucción de la uretra (uropatia obstructiva unilateral aguda)
Prevención:
Tome abundante liquido de 6 a 8 vasos de igual al día

Teoría de enfermería aplicada al caso

VIRGINIA HENDERSON:
Henderson define la enfermería en términos funcionales “la única

función de una enfermera es ayudar al individuo, enfermo, sano, en la

realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su

8
recuperación, o a una muerte tranquila, y que el realizaría sin ayuda si tuviera

la fuerza de voluntad o conocimientos necesarios”.

Henderson define 14 necesidades básicas en el paciente, que

constituyen los componentes de la asistencia de enfermería, dichas

necesidades son:

1. Respirar normalmente

2. Comer y beber de forma adecuada

3. Eliminar los residuos corporales

4. Moverse y mantener la posición deseada

5. Dormir y descansar

6. Elegir la prenda de vestir, vestirse y desvestirse

7. Mantener la temperatura corporal dentro los niveles normales mediante

la selección de ropa, la modificación del entorno

8. Mantener el cuerpo limpio, y los instrumentos protegidos.

9. Evitar los riesgo del entorno y evitar lesiones a otros

10.Comunicarse con los demás, expresando las emociones, necesidades,

temores, u opinión.

11.Realiza práctica religiosa según la fe de cada uno

12.Trabaja de tal forma que nos sintamos satisfecho con lo realizado

13.Jugar o participar en alguna actividad recreativa

9
 14.Aprender descubrir o satisfacer la curiosidad de manera que la conduzca

a un desarrollo y una salud normal y utilizar los recursos sanitarios

disponibles.

Capítulo III
Proceso de enfermería

Perfil del paciente

Nombre y Apellido: Y.L
Edad: 58 Años
Estado Civil: Soltera
Grado de Instrucción: 4to grado
Profesión: Ama de casa
10
Lugar y Fecha de Nacimiento: Caripito
Religión: Católica
Sexo: Femenina
Motivo de Ingreso: Dolor abdominal y dolor al orinal
Fecha de Ingreso: 08/06/2015
Enfermedad actual: Litiasis renal
Diagnostico Actual: litiasis renal
Dirección: Boquerón

- Antecedentes Personales:
1. Litiasis renal derecho, la paciente refiere que no es alérgica a ningún
medicamento, niega asma, diabetes, hipertensión

- Antecedentes Familiares
1. Madre: fallecida C.A del cuello uterino
2. Padre: fallecido por cirrosis hepática
3. Hermanos: 6 aparentemente sano

Patrones funcionales
1. manejo y perseccion del estado de la salud:
La paciente refiere tener conocimiento acerca de su patología
2. metabolismo y nutrición:
La paciente refiere tener una dieta blanda
3. patrón de eliminación:
La paciente evacua 2 veces al día, presenta dificultad al orinar
4. patrón de actividad y ejercicio:
11
 La paciente no realiza ningún tipo de ejercicio
5. Patrones de sueño y descanso
La paciente refiere no conciliar el sueño debido al dolor abdominal y al
ambiente hospitalario
6. Patrones conectivo/ perceptual
La paciente niega problemas de visión y auditivos.
7. Patrón Autopersepcion / auto concepto
La paciente refiere presentar crisis nerviosa en cuanto a la enfermedad.
Pero tiene la esperanza de recuperarse pronto.
8. Rol interrelación
La paciente tiene una buena relación con se familias
9. Sexualidad y reproducción
La paciente no tiene una sexualidad activa debido a que va ha ser
intervenida quirúrgicamente.
10.Adaptación tolerancia
La paciente refiere sentirse intranquila en el área hospitalaria.
11.Valores, creencias
La paciente refiere ser católica, y cree en dios, que todo le va salir bien.

Examen físico
Signos vitales.
Tensión arterial: 110/60 mmhg
Frecuencia respiratoria: 16lxm
Pulso: 88lxm
Temperatura: 39,7 C°
Neurológico: consiente, orientada, en tiempo espacio y persona
Piel: morena elasticidad con resequedad
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Cabeza: Forma y contextura normal, sin presencia de tumoración.
Cara: palidez cutánea, sin presencia de cicatrices.
Ojos: color marrón, pupila activa sin presencia de secreciones
Nariz: tabique bien implantado, fosas nasales permeables sin secreción.
Boca: con prótesis, mucosa húmeda
Cuello: tráquea central, toroide no visual ni palpable
Tórax: simétrica expansible
Abdomen: globosa dolorosa a la palpitación profunda
Genitales: sin presencia de sonda vesical
Extremidades: simétrica movible sin edema

Problemas encontrados

1. Palidez cutánea
2. Dolor abdominal
3. Hipertermia
4. Temor
5. Dificultad urinaria
6. Escalofrió
7. hipertensión

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14
 17

Planes de Cuidado

Diagnostico de Objetivo Acción de Razón científica Evaluación

enfermería enfermería
-hipertermia -mantener la -relación enfermera -permite que el -con las acciones de
relacionado con termorregulación eficaz paciente. paciente entre en enfermería
termorregulación en el paciente durante confianza con el implementada se logro
ineficaz manifestado su estadía hospitalaria -colocar medicamentos personal de enfermería. el objetivo esperado.
por temperatura físico (compresas frías -ayuda a disminuir la
corporal fluctuante 39,7 en articulaciones) temperatura corporal
c°, 35 c° -para verificar que la
-control de signos temperatura están en
vitales cada hora los niveles normales
(temperatura) -actúa en el sistema
nervioso central
-administrar
antibióticos previa
orden medica

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 18

Diagnostico de Objetivo Acción de Razón científica Evaluación

enfermeríade
Diagnostico Objetivo enfermería
Acción de Razón científica Evaluación
-riesgo al desequilibrio -disminuir
enfermería el -establecer relación -crear un ámbito de .
enfermería
emocional, temor a la equilibrio emocional enfermera paciente. confianza entre la
-alteración del bienestar
-disminuir el abdominal -relación enfermera -permitir crear un - se logro el objetivo
intervención quirúrgicaal paciente durante su paciente y el personal
de la salud(litiasis en el paciente en un paciente. ambiente de confianza esperado durante la
estadía hospitalaria -brindar apoyo de enfermería.
renal) relacionado con lapso de media hora entre el paciente y el pasantía
emocional -ayuda a mejorar la
dolor abdominal -orientar a la paciente personal de enfermería
autoestima.
manifestado por en cuanto a la dieta -permitir tener
-orientar a la paciente -le permite conocer
expresiones verbales conocimiento en cuanto
sobre su patología sobre su situación de
(inquietud, llanto) -administrar a la importancia de las
salud.
medicamentos previa dietas
-educar sobre el proceso -obtendrá conocimiento
orden medica -actúa en el sistema
para su recuperación- sobre una recuperación
- brindarle comodidad nervioso central
-orientar a los familiares exitosa.
y confort al paciente -permite que en
a realizar rondas de -le ayudara a afianzar
paciente se sienta
oraciones con la paciente su fe en dios para que
cómodo
en la hospitalización todo salga bien
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 Conclusión

Este caso fue de gran importancia ya que a través de este se

obtiene un amplio conocimiento hacer de las múltiples y diversas patologías
que se presentan a diario y durante la trayectoria del ejercicio de la carrera y al
mismo tiempo poner en práctica los conocimientos adquiridos con respecto a
la seguridad para el paciente afectado por medio de la valoración
conjuntamente con el diagnostico de enfermería, planificación y evolución de
los resultados esperados.

Recomendaciones
18
 Incentivar al equipo de enfermería para aplicar el proceso de enfermería
al individuo familia y comunidad.

Promover acciones y establecer estrategias en los programas de salud en

los diferentes establecimientos para ofrecer mejor atención a los usuarios,
familiar y/o comunidad.

Integrar a los miembros de la comunidad en los problemas preventivos

para unir esfuerzos en el logro de un mayor nivel de vida.

Bibliografía

19
 ARIAS, Mercedes. MANUAL DE ENFERMERIA. 2da Edición. Gran Hil
Interamericana, S.A. Bogotá Colombia (1997).

CARPENTINO, Linda. MANUAL DE DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA. 5ta Edición. Editorial Interamericana M.G Gran Hill de
España (1994).

www.google.com
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000889.htm

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