BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS

1. Nama : Tn. YSS

2. Umur / tanggal lahir : 30 tahun / 31 Oktober 1987
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Pekerjaan : Pedagang
5. Nomor RM : 01030821
6. Alamat : Jl. Gunung Juaro No. 28 Surau Gadang
7. Status perkawinan : Belum Kawin
8. Negeri asal : Indonesia

2.2 ANAMNESIS

Keluhan Utama

Sesak napas meningkat sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

- Sesak napas meningkat sejak 1 hari yang lalu, tidak menciut, meningkat dengan
aktivitas. Karena sesaknya pasien berobat ke RS Yos Sudarso dan telah dilakukan
Rontgen thorax dan pasien dirujuk ke RSUP dr M Djamil untuk penatalaksanaan
lebih lanjut. Sesak nafas di rasakan sejak 3 minggu yang lalu.
- Batuk meningkat sejak 3 hari yang lalu. Dahak kekuningan. Batuk dirasakan
sejak 3 minggu yang lalu. Batuk bersifat hilang timbul.
- Batuk darah (-) riwayat batuk darah (-).
- Nyeri dada kiri dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Dada terasa berat.
- Demam (+) sejak 3 hari yang lalu. Demam tinggi tidak menggigil.
- Keringat malam (+) sejak 3 minggu yang lalu.
- Mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati (-).
- Penurunan nafsu makan (+) sejak 1 bulan ini.
- Penurunan berat badan (+) sejak 1 bulan ini.
- Riwayat sering lapar (+) sering haus (+). Sering terbangun malam untuk BAK (+)
- BAB normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat TB (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat HT (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat TB dalam keluarga (-)

- Riwayat DM dalam keluarga (-)
 - Riwayat HT dalam keluarga (-)

Riwayat Pekerjaan, Sosial-Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan

Pasien seorang pedagang. Pasien merokok sejak 16 tahun yang lalu, 16 batang/hari (
IB 206 = sedang). Sudah berhenti 6 bulan ini. Status bekas perokok. Riwayat minum alkohol
(-). Tattoo (-). Free sex (-).

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Vital Sign
- Keadaan Umum : Sedang
- Kesadaran : CMC
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Pernapasan : 30 x/menit
- Suhu : 38o c
- TB : 172 cm
- BB : 80 kg
- BMI : 27 kg/m2
- BBI : (127-100)-102=64,8
- Kebutuhan kalori : 30 x 64,8 = 1944
o Usia >40th +10
o Stress metabolik +10
o Aktifitas -5
- Kebutuhan cairan : (40x80)+40= 3600cc / 24 jam

Kulit : tidak ada kelainan

Kepala dan leher : normocephal
JVP 5-0 cmH2O
Rambut : tidak ada kelainan
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
Telinga : tidak diperiksa
Hidung : tidak diperiksa
Tenggorokan : tidak diperiksa
Rongga mulut : tidak diperiksa
Dada
Paru : inspeksi : asimetris, kiri cembung dari kanan (statis)
pergerakan kiri tertinggal dari kanan (dinamis)
palpasi : fremitus kiri melemah dari kanan
perkusi : kiri= hipersonor
kanan= sonor
auskultasi : kiri= suara nafas menghilang
kanan = suara nafas vesikuler rh (+) Wh (-)
Jantung : inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
palpasi : iktus cordis teraba
perkusi : batas atas= LPS RIC II
batas kanan= LPS RIC IV
 batas kiri= LMCS RIC V
auskultasi : S1 S2 reguler, bising (-), gallop (-)
Abdomen : inspeksi : distensi (-)
palpasi : supel
perkusi : timpani
auskultasi : BU (+) normal
Ektremitas : akral hangat, edem (-), clubbing finger (-)
Genitalia dan anorektal : tidak diperiksa

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thorax

Pasien laki-laki usia 30 tahun foto thorax diambil di RSUP dr M Djamil

tanggal 02 November 2018. Tampak infiltrat pada hemithoraks kanan. Tampak gambaran
hiperadiolusen, avaskular, dengan batas paru kolaps dan tampak perselubungan homogen
pada hemithoraks kiri.
Kesan: susp TB paru + Pneumothoraks sinistra.

Laboratorium

- Hb : 14,3 g/dl
- Leukosit : 21.310/mm3
- Trombosit : 377.000/mm3
- Ht : 43%
- PT/APTT : 12,1 / 39,5 detik
- GDS : 324 mg/dl
- Ur/Cr : 13 / 0,6 mg/dl
- Protein total : 7,0 g/dl
- Albumin/globulin : 3,3 / 3,7 g/dl
- SGOT/ SGPT : 24 / 40 u/L
- Na/ K/Cl : 131 / 3,9 / 100 mmol/L
Kesan: leukositosis, GDS meningkat, hipoalbuminemia, hiponatremia.
2.5 DIAGNOSIS KERJA

Pneumothorax spontan sekunder sinistra ec susp TB paru + Community

Acquired Pneumonia + susp DM tipe II baru dikenal, obese + hipoalbuminemia +
hiponatremia.

2.6 DIAGNOSIS BANDING

2.7 TATALAKSANA DAN RENCANA TERAPI

- Pemasangan thorax tube

- IVFD Nacl 0,9% 12jam/kolf
- Inj ceftriaxone 1x2 g IV
- Azitromycin 1x500 mg PO
- Nebu flumucyl 2x1
- Inj ranitidin 2x1 IV
- As. Mefenamat 3x500 mg PO
- Kirim BTA I II TCM
- Kultur sputum

2.8 FOLLOW UP

24 Oktober 2018
- Telah dilakukan proof di RIC V Linea Aksilaris Anterior Sinistra, keluar udara 10 cc
kemudian dilanjutkan pemasangan WSD.
- Kondisi pemasangan WSD:
S/ : Sesak nafas (+) tapi sudah mulai berkurang, batuk (+) demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Nafas : 26 x/menit
Suhu : Afebris
Paru : kiri = suara nafas menghilang
kanan = suara nafas vesikuler, rh (-), wh (-)
A/ : Stabil
P/ : Awasi tanda-tanda vital

25 Oktober 2018
S/ : Sesak nafas (+) tapi sudah mulai berkurang, batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Nafas : 24 x/menit
Suhu : 36,5
Paru : kiri = suara nafas menghilang
kanan = suara nafas vesikuler, rh (-), wh (-)
 WSD : H2 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kesan WSD lancar
Emfisema subkutis (-)
A/ : - Pneumothraks spontan sekunder sinistra ec susp TB paru
- CAP
- DM tipe II baru dikenal, obese
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremia
P/ : - Cek BTA I, II, TCM
- kultur sputum, cek rapid test
- cek GDP, cek GD2PP, cek hbA1c
- konsul penyakit dalam.
Th/:- IVFD Nacl 0,9% 12jam/kolf
- Inj ceftriaxone 1x2 g IV
- Azitromycin 1x500 mg PO
- Nebu flumucyl 2x1
- Inj ranitidin 2x1 IV
- As. Mefenamat 3x500 mg PO

26 Oktober 2018
S/ : Sesak nafas (+), batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,5
Paru : kiri = suara nafas menghilang
kanan = suara nafas vesikuler, rh (+), wh (-)
WSD : H3 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kesan WSD lancar
Emfisema subkutis (-)
A/ : - Pneumothraks spontan sekunder sinistra ec susp TB paru
- CAP
- DM tipe II baru dikenal, obese
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremia
P/ : - cek BTA I, II, TCM
- kultur sputum, cek rapid test
Th/:- IVFD Nacl 0,9% 12jam/kolf
- Inj ceftriaxone 1x2 g IV
- Azitromycin 1x500 mg PO
- Nebu flumucyl 2x1
- Inj ranitidin 2x1 IV
- As. Mefenamat 3x500 mg PO

27 Oktober 2018
S/ : Sesak nafas (+), batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
 Nafas : 22 x/menit
Suhu : 38
Hasil lab : Hb 13 g/dl
Leukosit 14460/mm3
Trombosit 337000/mm3
Ht 39%
Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (+/-), wh (-/-)
WSD : H4 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kesan WSD lancar
A/ : - Pneumothoraks spontan sekunder sinistra ec susp TB paru
- CAP
- DM tipe II baru dikenal, obese
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremia
P/ : Follow up hasil BTA I, II, TCM, kultur sputum, cek rapid test, cek profil lipid
Th/:- IVFD Nacl 0,9% 12jam/kolf
- Inj ceftriaxone 1x2 g IV
- Azitromycin 1x500 mg PO
- Nebu flumucyl 2x1
- Inj ranitidin 2x1 IV
- As. Mefenamat 3x500 mg PO
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU

28 Oktober 2018
S/ : Sesak nafas (+), batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 38
Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (+/-), wh (-/-)
WSD : H5 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kesan WSD lancar
A/ : - Pneumothoraks spontan sekunder sinistra ec susp TB paru
- CAP
- DM tipe II baru dikenal, obese
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremia
P/ : Follow up hasil BTA I, II, TCM, kultur sputum, cek rapid test
Th/:- IVFD Nacl 0,9% 12jam/kolf
- Inj ceftriaxone 1x2 g IV
- Azitromycin 1x500 mg PO
- Nebu flumucyl 2x1
- Inj ranitidin 2x1 IV
- As. Mefenamat 3x500 mg PO
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU
29 Oktober 2018
S/ : Sesak nafas (-), batuk (+), berdahak (-) demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CMC
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,4
Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (+/), wh (-/-)
Intensitas kiri lemah dari kanan
WSD : H6 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kesan WSD lancar
Hasil lab : Hb 14,3 g/dl
Leukosit 10670/mm3
Trombosit 280000/mm3
Ht 45%
Kesan: leukositosis
A/ : - Pneumothoraks spontan sekunder sinistra ec susp TB paru
- CAP
- DM tipe II baru dikenal, obese
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremia
P/ : - Follow up hasil BTA I, II
- Hasil kultur sputum 31/10/2018
- Cek GDP, GD2PP, HbA1c, keton urin hari ini
- Konsul gizi hari ini
- Cek rapid test
Th/: - IVFD Nacl 0,9% 12jam/kolf
- Inj ceftriaxone 1x2 g IV
- Azitromycin 1x500 mg PO
- Nebu flumucyl 2x1
- Inj ranitidin 2x1 IV
- As. Mefenamat 3x500 mg PO
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU

30 Oktober 2018
S/ : Sesak nafas (+), batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 38
Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (+/-), wh (-/-)
WSD : H7 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kesan WSD lancar
A/ : - Pneumothoraks spontan sekunder sinistra ec susp TB paru
- CAP
- DM tipe II baru dikenal, obese
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremia
 P/ : follow up hasil BTA I, II, TCM, kultur sputum, cek rapid test
Th/:- IVFD Nacl 0,9% 12jam/kolf
- Inj ceftriaxone 1x2 g IV
- Azitromycin 1x500 mg PO
- Nebu flumucyl 2x1
- Inj ranitidin 2x1 IV
- As. Mefenamat 3x500 mg PO
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU

31 Oktober 2018
S/ : Sesak nafas (-), batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36
Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (+/-), wh (-/-)
WSD :H8 undulasi (+), bubble (-), cairan (-), krepitasi (-), kesan WSD
lancar
A/: - Pneumothoraks spontan sekunder sinistra ec susp TB paru
- CAP
- DM tipe II baru dikenal, obese
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremia
P/: - Kultur sputum 31/10/2018
- Konsul gizi
- Cek rapid tes
- Cek GDP, GD2PP, HbA1c, keton urin hari ini
- Cek GDS sebelum makan
- Kirim TCM
Th/:- IVFD Nacl 0,9% 12jam/kolf
- Inj ceftriaxone 1x2 g IV
- Azitromycin 1x500 mg PO
- Nebu flumucyl 2x1
- Inj ranitidin 2x1 IV
- As. Mefenamat 3x500 mg PO
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU

01 November 2018
S/ : Sesak nafas (-), batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CMC
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,7
Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
 Intensitas kiri lemah dari kanan
WSD : H9 undulasi (+), bubble (-), cairan (-), kesan WSD lancar
A/ : - Pneumothoraks spontan sekunder sinistra ec susp TB paru
- CAP
- DM tipe II baru dikenal, obese
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremia
Th/:- Aff IVFD Nacl 0,9% 12jam/kolf
- Cefixime 2x200 mg
- Azitromycin 1x500 mg PO
- N-asetil tab 2x1
- Ranitidin 2x1
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU

02 November 2018
S/ : Sesak nafas (+), batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CMC
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 38
Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (+/-), wh (-/-)
WSD : H10 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kesan WSD lancar
A/ : - Pneumothoraks spontan sekunder sinistra ec susp TB paru
- CAP
- DM tipe II baru dikenal, obese
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremia
P/ : Follow up hasil BTA I, II, TCM, kultur sputum, cek rapid test
Th/:- IVFD Nacl 0,9% 12jam/kolf
- Inj ceftriaxone 1x2 g IV
- Azitromycin 1x500 mg PO
- Nebu flumucyl 2x1
- Inj ranitidin 2x1 IV
- As. Mefenamat 3x500 mg PO
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU

03 November 2018
S/ : Sesak nafas (-), batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 24 x/menit
Suhu : 36,7
Paru : Suara nafas bronkovesikuler, rh (+/-), wh (-/-).
Intensitas suara nafas kiri lemah dari kanan
 WSD : H11 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kesan WSD lancar
A/ : - Pneumothoraks spontan sekunder sinistra ec susp TB paru
- CAP
- DM tipe II baru dikenal, obese
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremia
P/ : Follow up hasil BTA I, II, TCM, kultur sputum, cek rapid test
Th/: - Injection pump
- Azitromycin 1x500 mg PO
- Cefixime 2x200 mg PO
- Inj ranitidin 2x1 IV
- As. Mefenamat 3x500 mg PO
- Inj Novorapid 3x1000
- Inj Levemir 1x10
- R 600mg/ H 300mg/ Z 1500mg / E 1500mg
- Vit B6 1x10

04 November 2018
S/ : Sesak nafas (-), batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 24 x/menit
Suhu : 36
Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Intensitas kiri lemah dari kanan
WSD : H12 undulasi (+), bubble (-), cairan (-), kulit krepitasi (-), kesan WSD
lancar
A/ : Pneumothoraks spontan sekunder dextra ec TB paru kasus baru terkonfirmasi
bakteriologis TCM (+) rontgen (+) dalam pengobatan OAT kategori I fase
intensif hari 2
P/ : Follow up hasil BTA I, II, TCM, kultur sputum, cek rapid test
Th/:- IVFD Nacl 0,9% 12jam/kolf
- Inj ceftriaxone 1x2 g IV
- Azitromycin 1x500 mg PO
- Cefixime 2x200 mg
- N-asetil tab 2x1
- Ranitidin 2x1
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU
- R 600mg/ H 300mg/ Z 1500mg / E 1500mg
- Vit B6 1x10

05 November 2018
S/ : Sesak nafas (-), batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
 Nafas : 24 x/menit
Suhu : 36.3
Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Intensitas kiri lemah dari kanan
WSD : H13 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kulit krepitasi (-), kesan
WSD lancar
A/ : Pneumothoraks spontan sekunder dextra ec TB paru kasus baru terkonfirmasi
bakteriologis TCM (+) rontgen (+) dalam pengobatan OAT kategori I fase
intensif hari 3
P/ : Lapor hasil rontgen thorax.
Th/:- Injection pump
- N-asetil tab 2x1
- Ranitidin 2x1
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU
- R 600mg/ H 300mg/ Z 1500mg / E 1500mg
- Vit B6 1x10

06 November 2018
S/ : Sesak nafas (-), batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36.8
Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Intensitas kiri lemah dari kanan
WSD : H14 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kulit krepitasi (-), kesan
WSD lancar
A/ : Pneumothoraks spontan sekunder dextra ec TB paru kasus baru terkonfirmasi
bakteriologis TCM (+) rontgen (+) dalam pengobatan OAT kategori I fase
intensif hari 4
P/ : Lapor hasil rontgen thorax. USG thorax.
Th/:- Injection pump
- N-asetil tab 2x1
- Ranitidin 2x1
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU
- R 600mg/ H 300mg/ Z 1500mg / E 1500mg
- Vit B6 1x10
-
07 November 2018
S/ : Sesak nafas (-), batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36.8
 Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Intensitas kiri lemah dari kanan
WSD : H15 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kulit krepitasi (-), kesan
WSD lancar
A/ : Pneumothoraks spontan sekunder dextra ec TB paru kasus baru terkonfirmasi
bakteriologis TCM (+) rontgen (+) dalam pengobatan OAT kategori I fase
intensif hari 5
Th/:- Injection pump
- N-asetil tab 2x1
- Ranitidin 2x1
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU
- R 600mg/ H 300mg/ Z 1500mg / E 1500mg
- Vit B6 1x10

08 November 2018
S/ : Sesak nafas menurun, batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CMC
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36.8
Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Intensitas kiri lemah dari kanan
WSD : H16 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kulit krepitasi (-), kesan
WSD lancar
A/ : Pneumothoraks spontan sekunder dextra ec TB paru kasus baru terkonfirmasi
bakteriologis TCM (+) rontgen (+) dalam pengobatan OAT kategori I fase
intensif hari 6
P/ : Rontgen thorax hari ini
Th/:- Injection pump
- N-asetil tab 2x1
- Ranitidin 2x1
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU
- R 600mg/ H 300mg/ Z 1500mg / E 1500mg
- Vit B6 1x10

09 November 2018
S/ : Sesak nafas menurun, batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CMC
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36.8
Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Intensitas kiri lemah dari kanan
 WSD : H17 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kulit krepitasi (-), kesan
WSD lancar
A/ : Pneumothoraks spontan sekunder dextra ec TB paru kasus baru terkonfirmasi
bakteriologis TCM (+) rontgen (+) dalam pengobatan OAT kategori I fase
intensif hari 7
P/ : Follow up
Th/:- Injection pump
- N-asetil tab 2x1
- Ranitidin 2x1
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU
- R 600mg/ H 300mg/ Z 1500mg / E 1500mg
- Vit B6 1x10

10 November 2018
S/ : Sesak nafas menurun, batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CMC
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36.8
Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Intensitas kiri lemah dari kanan
WSD : H18 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kulit krepitasi (-), kesan
WSD lancar
A/ : Pneumothoraks spontan sekunder dextra ec TB paru kasus baru terkonfirmasi
bakteriologis TCM (+) rontgen (+) dalam pengobatan OAT kategori I fase
intensif hari 8
P/ : Follow up
Th/:- Injection pump
- N-asetil tab 2x1
- Ranitidin 2x1
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU
- R 600mg/ H 300mg/ Z 1500mg / E 1500mg
- Vit B6 1x10

11 November 2018
S/ : Sesak nafas menurun, batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CMC
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36.8
Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Intensitas kiri lemah dari kanan
WSD : H18 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kulit krepitasi (-), kesan
WSD lancar
 A/ : Pneumothoraks spontan sekunder dextra ec TB paru kasus baru terkonfirmasi
bakteriologis TCM (+) rontgen (+) dalam pengobatan OAT kategori I fase
intensif hari 9
P/ : Follow up
Th/:- Injection pump
- N-asetil tab 2x1
- Ranitidin 2x1
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU
- R 600mg/ H 300mg/ Z 1500mg / E 1500mg
- Vit B6 1x10

12 November 2018
S/ : Sesak nafas menurun, batuk (+), demam (-)
O/: KU : Sakit sedang
Kesadaran : CMC
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36.8
Paru : suara nafas bronkovesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Intensitas kiri lemah dari kanan
WSD : H19 undulasi (+), bubble (+), cairan (-), kulit krepitasi (-), kesan
WSD lancar
A/ : Pneumothoraks spontan sekunder dextra ec TB paru kasus baru terkonfirmasi
bakteriologis TCM (+) rontgen (+) dalam pengobatan OAT kategori I fase
intensif hari 10
P/ : Follow up
Th/:- Injection pump
- N-asetil tab 2x1
- Ranitidin 2x1
- Inj Novorapid 3x10 IU
- Inj Levemir 1x10 IU
- R 600mg/ H 300mg/ Z 1500mg / E 1500mg
- Vit B6 1x10