POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama istri : An. F

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 11 tahun
BB : 26 kg
Alamat : jalan mawar 2/14 D Rw.04 Rt.04

PROBLEM PLANNING
CLUE AND CUE
DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
An.F/laki- An.F/laki-laki/11th/26kg 1. Febris 1 Typhoid 1. DL 1. MRS 1. TTV dan 1. Menjelaskan
laki/11th/26kg - Febris (t 38,30C) fever 2. Terapi keadaan keadaan pasien
- Nausea 2 Dengue Cairan 1:1: umum kepada keluarga
Anamnesis : - Konstipasi fever 20tpm 2. Keluhan pasien bahwa
KU : - Malaise makro 3. Cairan pasien
Demam tinggi - Tes Widal: 3. Antrain inj mengalami
S. typhi O positif, 1:160 300mg demam tifoid
RPS : S. typhi H positif,1:320 4. Paracetamol 2. Menjelaskan
 Demam sejak 10 S. Paratyphi A positif, inj 4x300mg rencana
hari sebelum MRS. 1:80 5. Ceftriaxone pemeriksaan
Awalnya sumer- S. Paratyphi B positif, inj 1x1g yang akan
sumer kemudian 1:80 6. Ranitidin inj dilakukan untuk
semakin hari - 3x30mg menegakkan
demam semakin 7. Diet TKTP diagnosa
tinggi. Demam lunak, 3. Menjelaskan
tinggi terutama sore rendah serat rencana terapi
dan malam hari. untuk demam
Pasien sudah tifoid
dibawa berobat ke 4. Menjelaskan efek
puskesmas dan samping dari
mendapatkan ibat demam tifoid
penurun panas seperti terjadinya
tetapi keluhan dehidrasi
tetap. 5. Menjelaskan
 Perut terasa mual, prognosis pasien
muntah (-) 6. Menjelaskan
setiap hasil
pemeriksaan
 Nyeri perut kiri pasien
bawah (+), nyeri (monitoring)
tekan mcB (-)
 Nafsu makan
menurun
 Belum BAB selama
3 hari, BAK normal
 Mimisan (-), gusi
berdarah (-)
 Batuk (-), Nyeri
telan (-)

RPD: -
RPK: -
RPSos: -

Pemeriksaan fisik :
Kesan Umum: Cukup
Kesadaran: Compos
mentis
GCS : 456

Vital sign:
- TD 110/70 mmHg
- Nadi 100x/menit
reguler
- RR 20x/menit
- Suhu 38,30C

Pemeriksaan fisik:
K/L: anemis (-), ikterik
(-), cyanotik (-),
dyspneu (-)
Thorax:
 Pulmo: Simetris,
retraksi(-),
 wheezing (-),
rhonki (-)
 Cor: S1/S2
tunggal
Abdomen
 Inspeksi: flat
 Palpasi: supel,
nyeri tekan kiri
bawah (+)
 Auskultasi:
Bising usus
meningkat
 Perkusi: timpani
Ekstremitas:
akralhangat, CRT
<2dtk.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan
laboratorium :
Hemoglobin 11,9 gr/dL,
Leukosit 27.750/uL,
trombosit 334.000/uL
Hematokrit : 33,3%
Eritrosit: 5,23/uL
MCV: 63,7 fL
MCH: 22,8 pg/cell
MCHC: 35,7 g/dL
Hitung Jenis
0/0/0/93/3/4

Widal:
S. typhi O positif, 1:160
S. typhi H positif, 1:320
S. Paratyphi A positif,
1:80
S. Paratyphi B positif,
1:80