RSUD MAMPANG PRAPATAN Nama Pasien : (L/P)

JL. Kapten P. Tendean No.9, Mampang FORMULIR REKONSILIASI OBAT Tanggal Lahir :
Prapatan No. RM :
Ruangan :
Tanggal Masukl RS:
Nama Dokter :
Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat ALergi/Toleransi

Riwayat Obat

No. Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Jumlah Tgl Tgl Jumlah Sisa Obat Status Obat
Pemberian Obat Pemberian Stop Penggunaan
1. ( )Lanjut aturan pakai sama
( )Lanjut aturan pakai berubah
( )Stop
2. ( )Lanjut aturan pakai sama
( )Lanjut aturan pakai berubah
( )Stop
3. ( )Lanjut aturan pakai sama
( )Lanjut aturan pakai berubah
( )Stop
4. ( )Lanjut aturan pakai sama
( )Lanjut aturan pakai berubah
( )Stop
5. ( )Lanjut aturan pakai sama
( )Lanjut aturan pakai berubah
( )Stop
Daftar Obat dibuat oleh :
( ) Saat ini tidak mengkonsumsi obat Nama Perawat : Tanda Tangan
( ) Membawa obat dari rumah Tanggal :
( ) Fisik Obat sudah disereahkan kepada perawat, tanggal :
( ) Fisik Obat sudah dikembalikan pada tanggal :

‘Pasien/ Keluarga Perawat Farmasi