SURAT PERNYATAAN

NO : 367/RSWP/XII/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. I Made Surya Agung

NIP :-

Pangkat/Golongan :-

Jabatan : Direktur RS. Wisma Prashanti

Alamat kantor : Jalan Yeh Gangga No. 9 Tabanan Bali

Tlp Kantor : ( 0361 ) 810555, 812060

Nomor HP : 08113932323

Menyatakan bahwa

 Dokter-dokter dalam daftar berikut sesuai dengan kualifikasi yang dimiliki, memiliki
Surat Tanda Registrasi ( STR ) dan Surat Ijin Praktek ( SIP ) yang masih berlaku
 STR dan SIP tersimpan di rumah sakit dan sapat ditunjukkan bila sewaktu-waktu
diperlukan

No Nama Kualifikasi
1 dr. IGA Asih Ratnadi, Sp.A Spesialis Penyakit Anak
2 Ddr. IGA Wiradharma, Msc, Sp.A Spesialis Penyakit Anak

Tabanan, 14 Desember 2017

Direktur

RS. Wisma Prashanti

( dr. I Made Surya Agung )