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Cardiopatías Isquémicas
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Angina Variante
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Algunos creen puede ser debida, a que en este paciente exista una respuesta
hiperactiva del sistema nervioso simpático y seria el responsable de esa
vasoconstricción que tiene el paciente en ese momento, en la arterias
coronaria.
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Otros dicen que pudiera ser un desequilibrio también a nivel de la endotelina, ósea
que no solamente es el NO, sino que en estos pacientes pudiera estar
produciéndose demasiada endotelina, que pudiera ser responsable en ese
momento del vaso-espasmo coronario, produciendo una vasoconstricción que
tiene la arteria coronaria, ósea que ese desequilibrio entre la porción de NO y
endotelina sería el causante.
Aparición
ECG
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Los marcadores van a indicar que hubo muerte de las células miocárdicas o
cardiomiocitos, las enzimas que están dentro de estas células se liberan y
hacen que se eleven esos marcadores, los cuales me indican que hubo
necrosis o sea muerte de los cardiomiocitos, o sea que hubo ya un infarto.
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Ejemplo: Un paciente que tenía una angina inestable y cuando subía al tercer
piso le daba el dolor, se quedaba tranquilo y se le pasaba. Ahora le está dando el
dolor cuando sube al primer piso; lo que quiere decir que hay un cambio de patrón
porque ahora el umbral de ejercicio para desencadenar el dolor es menor, antes
el dolor le duraba un minuto, ahora el dolor le dura tres y cuatro minutos. Hay un
cambio del patrón del dolor porque cambio la duración del dolor, antes el dolor
cedía, cuando el paciente se quedaba en reposo el dolor desaparecía, ahora no
desaparece cuando él se queda en reposo, porque se tiene que colocar un
vasodilatador coronario. Antes él se colocaba un vasodilatador coronario y el dolor
cedía ahora se tiene que colocar dos vasodilatadores coronarios, lo que nos indica
que cambio el patrón porque ahora necesita mayor medicación, antes el dolor le
daba una vez a la semana, ahora le está dando todos los días cambio el patrón
porque ahora las crisis del dolor son más frecuentes.
Entonces todo cambio de patrón nos indica que es una angina inestable. Si el
paciente tiene una angina inestable decimos que: el paciente tiene un síndrome
coronario agudo sin elevación del segmento ST.
A este paciente con una angina inestable se debe hospitalizar porque este
paciente puede hacer en cualquier momento un infarto, la obligación nuestra ante
este paciente con una angina inestable es hospitalizarlo y tratar de que no pase a
un infarto. Lo hospitalizamos de 24 a 48 horas y le vamos haciendo
electrocardiogramas cada 6 horas, 4 horas dependiendo de la sintomatología del
paciente durante todas esas 24 o 48 horas; además debemos pedirle los
marcadores séricos, si esos marcadores no se modifican y se mantienen estables
en esas 24 o 48 horas que lo tenemos hospitalizados y si no existen cambios
electrocardiográficos entonces lo podemos egresar y le indicamos su tratamiento.
Pero si en ese paciente empiezan a haber cambios electrocardiográficos,
empiezan a elevarse los marcadores séricos, el paciente empezó a hacer un
infarto.
Para el práctico se preguntara: una angina inestable, indicando algo que la haga
diferenciar de una angina de que no tiene una angina estable. ¿Por qué no es
estable?
Ejemplo de Angina inestable: Paciente que tiene 15 días con el dolor, que le da en
reposo y le dura 5 minutos.
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Un paciente que llegue así con una angina que comenzó recientemente que
tiene menos de un mes que es una angina de novo yo lo catalogo como clase 1.
La clase 2 es aquel paciente que tiene una angina en reposo dentro del último
mes pero no en las 48 horas previas. O sea paciente con menos de un mes con el
dolor pero en los últimos 2 días no le ha dado es clase 2. La clase 3 es aquel
paciente que tiene angina en reposo dentro de las últimas 48 horas o sea le dio el
día anterior. En las últimas 48 horas es clase 3.
Según la gravedad
Clase II: angina de reposo dentro del último me pero no en las 48 horas previas.
C (Angina Post- infarto): se presenta dentro de las dos primeras semanas tras
infarto agudo de miocardio.
Infarto
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Durante un infarto se van a producir unos eventos que los conocemos como la
cascada isquémica. Esos eventos van a ocurrir en una forma cronológica, uno
detrás de otro, en este orden.
Cascada Isquémica:
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Alteración mecánica
Alteraciones eléctricas
Son todos los cambios que evidenciamos a nivel del ECG y que nos van a decir
que ese paciente esta infartado
Alteraciones clínicas:
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Consecuencias de la isquemia:
Corazón aturdido: son áreas del miocardio que tras sufrir un episodio de
isquemia miocárdica aguda transitoria, deja de contraerse y con el tiempo
se recupera espontáneamente.
Se produce por:
Generación de radicales libres
Sobrecarga de calcio
Sensibilidad reducida de los miofilamentos al calcio y pérdida de
miofilamentos
Corazón hibernado: son áreas del miocardio que bajo una situación de
isquemia severa crónica, disminuyen sus necesidades al mínimo y dejan de
contraerse para ahorrar energía, restaurándose parcial o totalmente cuando
el flujo miocardio es restituido por revascularización crónica.
Remodelamiento ventricular: cambios en tamaño, forma y grosor del
Ventrículo Izquierdo, en los segmentos infartados e indemnes posterior al
infarto.
Cambios electrocardiográficos:
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o Repolarización rápida
o Descenso del potencial de membrana de reposo
o Despolarización retardada
Muchas veces el paciente llega con infarto y se le realiza ECG y esta normal,
porque todavía no han aparecido esos cambios eléctricos porque aún va por la
alteración mecánica o metabólica. Entonces un ECG normal no indica que el
paciente no tenga infarto, por eso se
ingresa al paciente a hospitalización como
Síndrome Coronario agudo y luego se le
van realizando ECG a ver si aparecen
cambios.
Segunda zona de Lesión: la va a dar la alteración del ST. Puedo ver un supra del
nivel del ST o un infra del nivel del ST.
Pregunta un alumno ¿Se puede hacer diagnostico con los síntomas? Pálido
sudoroso y frio.
Entonces, se ve una zona de isquemia que la vamos a tener por alteración a nivel
de la onda P, una zona de lesión que la vamos a tener por alteración en el
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Isquemia
En la isquemia podemos encontrar una onda T alta simétrica y picuda eso nos
indica que la isquemia está ocurriendo a nivel del subendocardio o podemos
encontrar una onda P invertida que nos indica que la isquemia está ocurriendo en
el subepicardio.
Lesión
En la lesión podemos encontrar un infra desnivel del ST que nos indica que está
ocurriendo a nivel del subendocardio o podemos encontrar un supra desnivel del
ST que nos indica que la lesión está ocurriendo a nivel del subepicardio.
Necrosis
Podemos ver también la zona de necrosis que nos va a dar la onda Q patológica.
Los grados de la onda Q patológica son: cuando la Q tiene una duración mayor de
0,04 segundos o cuando es más de 1/3 de la onda R.
Cuando no hay R solo pura Q, eso nos indica que hay una zona de necrosis. Esto
no se borra nunca, eso indica que el paciente tuvo un infarto. La zona de
isquemia desaparece, la onda T se vuelve normal, la zona de lesión desaparece,
el ST se vuelve normal pero nunca me va a desaparecer la zona de necrosis (la
onda T patológica).
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coronario agudo con elevación del segmento ST y lo más probable es que este
paciente desarrolle un infarto con onda Q.
Por eso es que se le tiene que hacer el electrocardiograma durante las 24 horas
cada 6 horas para ver todos estos cambios.
A veces el paciente tiene, en vez de supra desnivel del ST, un electro normal
que se mantiene normal, tiene solo inversión de la onda T o tiene infra desnivel
del ST, entonces este paciente va hacer un infarto igualito porque le hacemos los
marcadores y están elevados pero no va aparecer la onda Q, estos son los
llamados infarto subendocardicos o infarto sin onda Q donde no va a quedar
registro de la muerte a nivel del electro porque no apareció la onda Q.
Cuando aparece la onda Q es un infarto transmural que hubo muerte en todas las
capas mientras que si no aparece la onda Q significa que el infarto es pequeño,
nada más en el subendocardio.
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A veces llegan pacientes con dolor de hace una semana, vienen de áreas rurales
y lograron llegar en ese tiempo, al realizarse la prueba de troponina esta normal,
aunque ésta última se normaliza a los 10 a 14 días, no todos los pacientes tienen
esa tendencia, puede normalizarse a los 7 días, a otros mucho menos.
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NOTA: Nunca un paciente que curse con Síndrome Coronario Agudo se puede
enviar a su hogar puesto que cuando regrese vendrá muerto ya que no sabremos
cuando esa angina se convierta en infarto, mientras que, estando hospitalizado el
paciente se puede observar el ECG o revisar la troponina cada cierto tiempo, y si
vemos cambios entonces confirmamos el Infarto y salvamos al paciente.
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-Obesidad: mientras más sobrepeso se tenga más riesgo hay de tener cardiopatía
isquémica
-La historia familiar: si los padres del paciente mueren de cardiopatía isquémica
jóvenes lo cual es importante, la edad.
-Stress
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Recordar que mientras más alto se tenga el HDL más bajo debe estar el
colesterol malo y mientras más alto se tenga el colesterol malo será más riesgoso
para el paciente.
-La edad: a media que avanza la edad se está más propenso de desarrollar una
cardiopatía isquémica.
-La raza: los pacientes orientales tienen menos cardiopatía isquémica que los
demás.
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