PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

(KTD), KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC),

KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)

No. Dokumen : 146/SOP/9.1.1.6/II/2017

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 27 Februari 2017
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Ns. LIDIA IRA WATI,S.Kep

NIP. 19851122 201101 2 006
MANGGOPOH
Pengertian  Penanganan terhadap Kejadian Tdak Diharapkan (KTD) adalah
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi assasement resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan
cidera pada pasien akibat melakukan tindakan atau tidak melakukan
suatu tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien.
 Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah penanganan klinis yang tidak
sesuai kadang tidak menimbulkan cedera.
 Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar cider
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan penanganan
kejadian tidak diinginkan (KTD), Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian
Tidak Cidera (KTC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
Kebijakan SK Kepala Puskesmas Manggopoh Nomor : 069/SK/9.1.1.6/II/2017
tentang Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Potensial
Cidera (KPC), Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
dan Risiko Layanan Klinis.
Referensi  Permenkes RI Nomor : 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
 Panduan Nasional Keselamatan Pasien di Rumah Sakit (pasient safety),
Departemen Kesehatan RI, 2008
 PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
(KTD), KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC),
KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)
PUSKESMAS
MANGGOPOH No. Dokumen : 146/SOP/9.1.1.6/II/2017
LIDIA IRA WATI
No. Revisi : 00 NIP. 19851122 201101 2 006
SOP
Tanggal Terbit : 27 Februari 2017
Halaman : 2/3
Prosedur 1. Petugas yang mendapatkan KTD, KTC atau KNC melakukan
pertolongan dan penanganan awal sesuai kondisi.
2. Selanjutnya petugas melaporkan adanya KTD, KTC atau KNC tersebut
kepada tim mutu.
3. Tim mutu mengumpukan bukti – bukti yang nyata.
4. Tim mutu melakukan wawancara.
5. Tim mutu meneliti lingkungan kejadian.
6. Tim mutu menggambarkan rantai kejadian.
7. Tim mutu mengenali faktor- faktor yang berkontribusi terhadap
timbulnya kejadian.
8. Tim mutu mengenali kejadian – kejadian yang mengawali (trigger).
9. Tim mutu melakukan analisa dengan menggunakan pohon masalah /
diagram tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang
menyebabkan timbulnya kejadian.
10. Tim mutu melanjutkan sehingga daoat dikenali sistem yang melatar
belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan.
11. Tim mutu menidentifikasi akar- akar penyebab.
12. Tim mutu merumuskan penyataan akar masalah.
13. Tim mutu melakukan tindakan perbaikan.
14. Tim mutu merekomendasikan rencana perbaikan kepada kepala
Puskesmas.
 PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
(KTD), KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC),
KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)
PUSKESMAS
MANGGOPOH No. Dokumen : 146/SOP/9.1.1.6/II/2017 LIDIA IRA WATI
No. Revisi : 00 NIP. 196602011989031006
SOP
Tanggal Terbit : 27 Februari 2017
Halaman : 3/3

Menentukan masalah

Mengumpulkan bukti – bukti yang nyata

dan melakukan wawancara

Meneliti lingkungan kejadian dan

menggambarkan rantai kejadian

Mengenli faktor- faktor dan mengenali

kejadian – kejadian serta melakukan analisa
kejadian

Mengidentifikasi, merumuskan dan

menentukan tindakan perbaikan

Merekomendasikan rencana
perbaikan

Unit Terkait UKP

Rekam histori No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

perubahan Diberlakukan