1.

Introducción a conceptos deportivos

2. Definición, clasificación y diagnóstico de diabetes

3. Efecto del ejercicio físico sobre la diabetes

4. Tratamiento farmacológico de la diabetes

5. Evaluación previa para la realización de ejercicio

en diabéticos
a) Consideraciones de la evaluación
b) Protocolo de evaluación del ejercicio en diabéticos

6. Programa de ejercicio para diabéticos

Idea original*, edición y diserío: You&Us S.A. 2004
Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2"
Tel. 91 804 63 33
Tres Cantos. Madrid
a) Contraindicaciones
b) Precauciones
C) Recomendaciones de ejercicio en la diabetes tipo 1 y tipo 2
d) Tipos de programas de ejercicio
1. Ejercicios de tipo aeróbico-resistencia
2. Ejercicios de fuerza
3. Eiercicios de flexibilidad
Bibliografía
1. Introducción a conceptos
deportivos
El movimiento es una actividad indispensa-
ble a todos los seres vivos. incluidos los
humanos. Sin embargo, el tiempo dedicado
al mismo, así como la intensidad varía de
unas personas a otras de acuerdo con el
sexo, la edad, el estatus socioeconómico y la
motivación (24). Por otra parte, la comodidad
de nuestra sociedad de consumo ha llevado
a la sustitución de los movimientos emplea-
dos en el trabajo laboral y doméstico (cada
vez menos intensos) por otros de menor uti-
lidad práctica y mayor componente educativo
y recreativo, lo que se conoce como cultura
física y deporte. Esto ha permitido que se
multiplique la oferta de las actividades rela-
cionadas con el deporte (14, 24. 46).
El movimiento expresado en forma de ejerci-
cio físico está adquiriendo un papel cada día
más importante en la vida de los individuos,
al tener evidencias inequívocas, a través de
múltiples investigaciones. del efecto benefi-
cioso sobre diferentes sistemas orgánicos,
de su ayuda en la prevención de distintas
enfermedades, especialmente las de tipo
cardiovascular y metabólico, y como coadyu-
vante al tratamiento farmacológico y no far-
macológico de otras (16. 50).
Es por esto que el concepto de prescripción
de ejercicio ha empezado a primar, sobre
todo en el ámbito médico, como un proceso
por el cual a una persona sana o enferma, se
le recomienda un régimen de actividad física
individualizado y adecuado a sus necesida-
des, a diferencia del concepto clásico de
prescribir o recetar un fármaco, un trata-
miento o un procedimiento (46).
A fecha de hoy, la diabetes afecta a más de
190 millones de personas y se estima que
para el año 2005 sean 330 millones de per-
sonas afectas de esta enfermedad.
Conociendo que el ejercicio es una pieza fun-
damental en la prevención de la diabetes tipo
2 y un escalón terapéutico más para mejora
de los niveles de glucosa en sangre para la
diabetes tipo 1, es necesario repasar algunos
conocimientos básicos sobre la adaptación
del organismo al esfuerzo físico y conocer
los diferentes sistemas por los que el orga-
nismo capta energía en función del esfuerzo
físico, con el fin de poder realizar esta pres-
cripción.
1.1. SISTEMAS ENERGÉTICOSY
uTILIZACIÓN SEGÚN EL ESFUERZO
El organismo está disenado para moverse y
poder realizar todo tipo de actividades con
los fines más diversos, para esto el cuerpo
humano es una central de energía sofisticada
que produce energía y permite así que sus
células funcionen (34).
Durante la realización de ejercicio se desen-
cadenan en el organismo una serie de modi-
ficaciones fisiológicas, tanto de forma inme-
diata como permanente, y tambibn de forma
diferente según se trate de un individuo de
vida sedentaria o de una persona entrenada
regularmente (3.5, 30). destinadas a:
Disponer de 7-12 kilocalorías de energía
necesaria para la contracción muscular.
 (gracias al desdoblamiento de ATP en
ADP) (30).
ofrecer más oxígeno al músculo que
realiza el esfuerzo, actuando a su vez
sobre la recogida de oxígeno de los
alvéolos del aire su Dosterior
transporte por la sangre a ¡os tejidos (3,
22, 49).
La principal fuente de energía para la con-
tracción del músculo es el ATF! Esta molécu-
la de ATP a través de transformaciones ener-
géticas se convierte en energía cinética. La
energía se obtiene cuando el ATP es hidroli-
zado en ADP y fosfato inorgánico y se utiliza
en las proteínas miofibrilares en el complejo
actina-miosina a través de cuatro sistemas
energéticos (4, 8, 47. 48).
-
a) Sistema del fosfáaeno
Una de las fuentes inmediatas de obtención
de energía mediado por la enzima creatin
kinasa y el sistema de la adenil ciclasa (4, 30.
31. 48).
b) Glicolisis anaerobia
Siendo la glucosa el substrato, la formación
neta de ATP se limita a dos moléculas de
Sistema del
fosfaigeno
ATP por cada molécula de glucosa; la utiliza-
cibn de 180 a- de alucóaeno,
- en ausencia de
oxígeno, nos va a permkr disponer de 3 ATP
de manera inmediata. Las reservas de glucó-
geno se acumulan principalmente en dos
sitios: hígado y músculo (4. 6. 29.30. 31, 43).
C) Fosforilación oxidativa
A través de esta vía, la más generosa ener-
géticamente de las tres, se obtienen 39 ATP
en presencia de oxígeno Útil (3 ATP por la glu-
cogenolisis y 36 de la propia oxidación aeró-
bica de las mitocondrias) para la oxidación de
180 g de glucógeno (4, 6, 21, 30, 31).
d) Oxidación de los ácidos grasos
Por medio de este sistema energ6tico. pura-
mente aeróbico, se oxidan los ácidos grasos
aue se hallan almacenados en el organismo
én forma de triglicéridos (tres moléculas de
ácidos grasos y una de glicerina) (23, 29).
Los substratos energéticos utilizados varían
con el esfuerzo físico. No es solamente la
sucesión de una serie de sistemas eneraéti-
tos que 'se encienden' y 'se apagan' sino
más bien una mezcla continua con suDerDo-
sición de cada modo de transferencia ener-
gética con predominancia de un tipo de fuen-
Oxidación de
&cidos grasos
te energética (28). Basándonos en la dura-
ción del esfuerzo realizado, podemos esta-
blecer cuatro diferentes grupos (fig. 1 ):
Ejercicios de menos de treinta segun-
dos. La energía se obtiene predominan-
-
temente del sistema del fosfáaeno. Esta
fuente energética es mínima en perso-
nas de edad avanzada (23, 31). Aunque
todos los deportes requieren de la utili-
zación de los fosfatos de alta energía,
muchas actividades dependen casi
exclusivamente de este medio de trans-
ferencia tales como el fútbol americano,
la halterofilia, determinadas modalidades
del atletismo. el béisbol y el voleibol (28).
Ejercicios de treinta segundos a minuto
y medio. La energía predominante en
este caso es la glicolisis anaerobia (23.
31).Tal es el caso de las carreras de 400
metros lisos o 410 metros vallas.
Ejercicios de minuto y medio a tres
minutos. Donde la predominancia ener-
gética de la glicolisis anaerobia deja paso
a la fosforilización oxidativa (23, 31). En
este grupo se incluye las pruebas de 800
metros, 1.500 metros e inclusive de
3.000 metros.
Ejercicios de más de tres minutos.
Donde prácticamente toda la energía la
obtenemos de la fosforilización oxidativa
y de la oxidacidn de los ácidos grasos
(23. 31). Este es el sistema energético
predominantemente utilizado en mara-
tón o pruebas ciclistas de ruta.
1.2. CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO
Todas las actividades que realiza el organis-
mo sirven de estímulo para el mantenimien-
to o mejora del funcionamiento de sus célu-
para el que están hechas, se conservan
sanas, bien desarrolladas y envejecen lenta-
mente, pero si no se usan y se dejan holga-
zanear, se convierten en enfermizas, defec-
tuosas en su crecimiento envejecen antes
de hora. (46),
En la actualidad sabemos que los efectos de
la actividad física son múltiples y abarcan
tanto al individuo en general como a diferen-
tes sistemas tanto cardiovasculares, como
musculares, metabólicos. etc. Uno de los
efectos de la actividad es la mejora de las
cualidades físicas (34).
Las cualidades físicas básicas son el conjun-
to de aptitudes de la persona que la posibili-
tan fisiológica y mecánicamente para la reali-
zación de cualquier actividad física (fig. 2).
De forma general se consideran cuatro las
cualidades físicas básicas: la resistencia, la
fuerza, la flexibilidad y la velocidad (27. 36).
A) La resistencia: es la capacidad psicofísi-
ca de una persona para resistir la fatiga.
B) La fuerza: es la capacidad de superar o
contrarrestar fuerzas mediante la activi-
dad muscular.
C) La flexibilidad: es la cualidad física básica
que, con base en la movilidad articular,
extensibilidad y elasticidad muscular,
permite el máximo recorrido de las arti-
culaciones en posiciones diversas, per-
mitiendo al individuo realizar acciones
motoras con la mayor agilidad y destreza
posibles.
D) La velocidad: es la capacidad motriz para
realizar actividades motoras en condicio-
nes dadas en el tiempo mínimo.
E, ,ingunaactividad física estas cualidades
físicas aparecen de forma pura aisladasino

+
las. de tal forma que cuantas más activida- más bien interrelacionadasentre sí. Cada vez
des realiza mayor grado de funcionamiento que se realizaun se precisa
adquiere en la etapa de crecimiento ~ ~ ~ n oder una fuerza, se ejecuta con una velocidad
grado de declinación Se produce en la etapa determinada, con una amplitud (flexibilidad)
........ ~
Y 1 a-- -..-
....... de involución o envejecimiento. Hipócrates dada en un tiempo treSistencia)tambien
10 s ~ u n d o s 30 sea a 1 minuto v medio L i n u t o y rned~oa Ires minulos MASde tres minutos
de Cos ya lo indicaba en su 'Corpus determinado (27, 36).
Hippocraticum': Todas aquellas partes del
cuerpo que tienen una función, si se usan La evolución y desarrollo de las mismas van
Figura 1. Posibilidades de suministro de energía en función del tiempo con moderación y se ejercitan en e[ trabajo a conformar en principio la condición física

/*.!
 ....
,. L
.... .. - ,..
+ - ~ - ? i r ~ . --";'y=-
.. ...... ~ =
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. .:. . ,, ?vn.w-=

3. Que exista una variedad de cargas así a) Tipo de ejercicio: Los tipos de deportes
Oh Como como repetitividad y continuidad sin olvi- pueden ser clasificados según muy dife-
máximo
individual
- Resistencia
11111111

Velocidad
darnos de la periodización, individuali-
dad, alternancia. modelación y regenera-
rentes variables, pero desde el punto de
vista de prescripción de ejercicio, resulta

-mmmmiI Fuerza

Flexibilidad
ción (12, 18, 19, 27, 36).

1.3. P R E S C R I P C I ~ NDE EJERCICIO

Se entiende como del entre-
namiento las magnitudes que determinan o
dosifican el propio entrenamiento y que van
a constituir las Darcelas fundamentales de
toda prescripción de ejercicio y dentro de
ellas debemos distinguir tipo, sesión, volu-
men. frecuencia e intensidad de ejercicio (12,
34).
más practico clasificarlos en funci6n de
la intensidad y el tipo de trabajo realizado
(45, 46):
Este tipo de clasificaciones a veces son insu-
ficientes y conviene recalificar los deportes
según el grado de destreza necesario para su
realización (34),
b) Sesidn de ejercicio:Toda sesión de ejer-
cicio debe ser estructurada en tres seg-
mentos indispensables para que el ejer-
cicio se realice con las mejores garantías

Cuadro 1. Modalidades de ejercicios en referencia a intensidad y tipo de trabajo. Segun clasificaci6n

de deportes. JH Mitchell Co-Chairman. B. Maron. Co-Chairman and SE Eptem Co-Chairmain. J. Am
Colleg Cardiol 1985;6: 1189-1190. (46).

CLASiFiCACl6N TIPOS Y CARACTER~TICAS

Figura 2. Las cualidades físicas básicas y su modificación con la edad en un individuo sano sedentario.
general de la persona, para evolucionar y pro-
gresar con posterioridad. hacia la condición
física específica, dentro del marco de un pro-
ceso de entrenamiento a largo plazo (27, 36).
El entrenamiento se define como un proceso
planificado y compleio' que en el del
ejercicio consiste en organizar la cantidad y la
intensidad del ejercicio para que las cargas
progresivas estimulen los procesos fisiológi-
tos de supercompensación del organismo,
favorezcan el desarrollo de las diferentes
capacidades v así promover v consolidar el
rendimiento deoortivo. Es decir. entrena-
;
miento es igual adaptación biológica (12).
Esta adaptación biológica, fruto del entrena-
miento, va a ejercer unos efectos en el orga-
nismo humano tanto de forma inmediata
(variaciones bioquímicas y morfofuncionales
después de la ejecución del ejercicio) como de
forma permanente o como efectos acumulati-
vos (variaciones que aparecen después de un
largo periodo de entrenamiento) (12. 18, 19).
La teoría y metodología de entrenamiento
tiene sus propios principios basados en las
ciencias biológicas, psicológicas y pedagógi-
cas. Estas guías y reglas que sistemática-
mente dirigen el proceso global de entrena-
miento se conocen como Principios de
Entrenamiento, Todos ellos se relacionan
entre sí y garantizan la aplicación correcta de
todo el proceso de entrenamiento, aunque
son variables para cada autor (27), Dentro de
estos principios hay dos aspectos, unos de
carácter pedagógico como la
activa, evidencia, accesibilidad y sistemática
y otros de carácter biológico tales como:
1. Que el nivel de estimulación de la carga
sea adecuado. Este tiene que superar el
umbral de movilización o umbral crítico de
entrenamiento del deportista; de lo con-
trario no tendría efecto el entrenamiento.
2. Que sea tenida en cuenta la relación
entre la estimulación y el periodo de des-
canso posterior. Es necesario un cierto
tiempo de recuperación tras una estimu-
lación eficaz con el fin de poder soportar
de nuevo una carga parecida.
1. DEPORTES DE MODERADA O l. Deportes aeróbicos con participaci6nmuscular dinámica:
ALTA REPERCUSIÓN Atletismo (pruebas de fondo), baloncesto, balonma-
CARDIOVASCULAR no. ciclismo de ruta. esquí de fondo, fútbol. hockey
hielo. hierba y patines. rugby, tenis y triatl6n.
II. Deportes anaer6bicos con participación muscular mixta
(isom6tricay dinámica):
Atletismo (velocidad). artes marciales: karate, judo,
badminton, ciclocross. esqui alpino, fútbol americano,
nataci6n sincronizada, motocross. pental6n moderno,
squash. waterpolo y voleibol.
1ll.Deportesaer6bico-anaer6bico con participacibnmuscular
mixta:
*Bicicleta de montana. boxeo. ciclismo pista. patinaje
velocidad, piragüismo y remo.
2. DEPORTES DE MODERADA l. Deportes aeróbicos con participaci6n muscular dinámica:
REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR otreking.
Il. Deportes anaer6bicos con participación muscular
isom6trica:
*Motociclismo, sud y vela.
3. DEPORTES DE LIGERA O BAJA *Bolos, golf, tiro con arco.
REPERCUSI~NCARDIOVASCULAR
Cuadro 2. Clasificación de tipos de deporte en función del grado de destreza (34).
GRUPO DESTREZA EJEMPLOS
1 De nivel bajo e intensidad constante Caminar, correr, pedalear
2 De nivel medio e intensidad medianamente constante Nadar, esquiar, remar, patinar
3 De nivel alto e intensidad altamente variable Baloncesto, fútbol, deportes de
raqueta
 y con el fin de evitar efectos adversos.
Estos segmentos son: a) el calentamien-
to (donde el organismo se prepara pro-
gresivamente al trabajo a realizar) b)
parte principal del ejercicio (con unas
características que posteriormente se
van a desarrollar) y c) vuelta a la calma o
periodo de enfriamiento (12, 34).
C) Volumen del ejercicio: Es el componente
cuantitativo de la planificación deportiva.
La noción de volumen implica la cantidad
total de actividad ejecutada en el entre-
namiento. Son partes integrantes del
volumen de entrenamiento tanto el
tiempo y duración del ejercicio, como la
distancia recorrida, la carga indicada y el
número de repeticiones de un ejercicio
(12).
Es muy importante que sea lo suficiente-
mente adecuada como para producir un
gasto calórico de unos 1.200 kilojulios. Esto
se puede conseguir:
con ejercicios cortos de 5-10 minutos a
intensidades mayores del 90% del VO,
max (este tipo de ejercicio conlleva a
mayores riesgos)
con esfuerzos a intensidades más bajas
pero con una duración de 20 a 60 minu-
tos (39). En este caso se debe empezar
realizando sesiones de 12-15 minutos
hasta llegar a los 20 minutos. En las per-
sonas muy desentrenadas se pueden ini-
ciar pausas de descanso para posterior-
mente irlas reduciendo a medida que
mejora el estado de forma física (34).
d) Frecuencia del ejercicio: Con frecuencia
del ejercicio nos referimos a las unida-
des de entrenamiento semanales (12).
Así:
Cuadro 3. Pautas genéricas de sesiones de
entrenamiento semanales.
Si esto mismo lo referimos en función de los
METS (MET= cantidad de oxígeno consumi-
do por sujeto en reposo) que presenta un
paciente, podríamos indicar lo siguiente:
Pacientes con < 3 METS deben realizar
sesiones múltiples cortas diarias.
Pacientes con 3-5 METS deben realizar 1
a 2 sesiones a la semana.
Pacientes con > 5 METS sería aconseja-
ble la realización de 3-5 sesiones a la
semana (10).
e) Intensidad del ejercicio: La intensidad es
el componente cuantitativo del entrena-
miento, pudiéndose considerar también
como la cantidad de trabajo de entrena-
miento realizado por unidad de tiempo.
Es el componente más difícil de prescri-
bir y de determinar. Los factores que lo
delimitan son: nivel de forma física, pre-
sencia de medicación, riesgo de compli-
caciones, preferencias individuales y
objetivos del programa (12).
La mejor manera de determinar la intensidad
del ejercicio es mediante la frecuencia car-
diaca, ya que guarda relación con el VOZmax.
La frecuencia cardiaca máxima declina con la
edad v mantiene diferencias individuales.
Sus valores los obtenemos de la prueba de
esfuerzo o de la fórmula Fcmax= 220-edad
(39). El American College Sport Medicine
recomienda intensidad basada en:
o 60-90% frecuencia cardiaca máxima.
o 50-85% del VOZ max o frecuencia car-
diaca de reserva.
o 40-50% del VOZ max con nivel de forma
física muy bajo (10, 12, 14).
La intensidad se puede prescribir también,
entre un porcentaje mínimo y máximo de la
frecuencia cardiaca máxima, utilizando el
siguiente algoritmo:
Límite mínimo: (Fc de reserva x 0.5) + Fc
sentado.
Límite máximo: (Fc de reserva x 0,851 +
Fc sentado.
Fc de reserva= FC max- FC sentada (10.
12, 34, 41).
Cuadro 4.Tabla indicativa de intensidad de ejer-
cicio en función de la frecuencia cardiaca.
zona TiPo de Frecuencia
Intensidad cardiacalmin.
1 baja 120-150
2 media 150-170
3 alta 170-185
4 máxima >185
Figura 3. Ejemplo de una sesión de entrena-
miento ajustado a la frecuencia cardiaca de una
persona de 20 años (9).
Podemos establecer entonces cuatro zonas
de intensidad de entrenamiento basadas en
la frecuencia cardiaca tal como vemos en el
siguiente cuadro 4 y figura 3 (10, 12).
2. Definición, clasificación y
diagnóstico de diabetes
La diabetes mellitus es una enfermedad
metabólica crónica, descrita por primera vez
por Aretaeus de Cappadocia en el siglo II d.C.
y caracterizada por un aumento del nivel de
glucosa en sangre fruto de un déficit absolu-
to o relativo de insulina, bien porque el pán-
creas no segrega la suficiente cantidad o no
la produce o su acción es insuficiente para
las necesidades del organismo (1, 17, 51).
Dentro de esta entidad clínica se distinguen
dos tipos principales: la diabetes tipo 1, o dia-
betes insulinodependiente,y la diabetes tipo
2 o diabetes no insulinodependiente (17, 51)
La diabetes tipo 1 afecta con más frecuencia
a los menores de 30 años y supone un 30%
de los casos en Europa y Norteamerica.
Entre otras causas. se cree que es debido,
en la mayoría de los casos, a una destrucción
de origen autoinmune de las células 13 de los
islotes de Langerhans que conlleva un deficit
absoluto de producción de insulina (l. 17. 51).
La diabetes tipo 2 suele presentarse con
mayor frecuencia entre la población madura o
de edad más avanzada. Es la más frecuente de
las dos, supone el 80% de los casos de diabe
tes que afectan en Europa y Norteamérica y el
80% de las personas que tienen esta enfer-
medad son obesos. Se cree que es debido
tanto a una secreción insuficiente de insulina
como a una resistencia en su acción en las
células diana, directamente proporcional al
incremento del panículo adiposo (1, 511.
En los diabéticos existe una alta probabilidad
de que se presenten complicaciones, las
cuales serán más frecuentes en los casos
mal controlados. Entre las complicaciones
que pueden sufrir los diabéticos se encuen-
tran las alteraciones microvascularescomo la
retinopatía, la nefropatía y neuropatías auto-
nómicas y periféricas. Otra alteración es la
aparición de úlceras en los pies que pueden
evolucionar a un estado gangrenoso, pero su
prevención es fácil si se mantiene un meti-
culoso cuidado de los pies (1).
Los diabéticos tienen un mayor nivel de aso-
ciación con otras patologías como la arterios-
clerosis. hipertensión y otros trastornos car-
diovasculares como coronariopatías, isque-
mia subclínica, etc. (1).
En 1997 el Comité Internacional de Expertos
de la Asociación Americana de la Diabetes
(ADA), debido al aumento de información
sobre la etiología de la diabetes, elaboró una
nueva clasificación de las diferentes formas
de la diabetes y que se expone en la tabla 1
(17, 44, 51).
LOScambios fundamentales introducidos Con
respecto a anteriores clasificaciones han sido:
1. La eliminación de los conceptos dia-
betes mellitus tipo 1 (DM1) y diabetes
mellitus tipo 2 (DM2).
 2. Se propone utilizar los términos diabe- arábigos, puesto que los números roma- 3. Se definen nuevos valores de nor- Fasting Glucose) es una situación de
tes mellitus tipo 1 y tipo 2 con números nos a veces dan lugar a confusión. malidad-enfermedad. determinación bioquímica alterada de la
glucemia en sangre, donde los niveles
4. Se introduce una nueva categoria
Tabla 1. Clasificación etiológica de la diabetes según el Comité de Expertos de la Asociación de glucemia basal no cumplen los crite-
Americana de Diabetes 1977 (35,44).
cllnica, la glucemia basal alterada.
rios de diabetes pero son lo suficiente-
l. Diabetes tipo 1 E) Inducidas por medicamentos o sustan- 5. Se recomiendan nuevos criterios de mente altos como para que no puedan
cias químicas. cribado de la diabetes mellitus. considerarse normales, es decir, valores
a) Autoinmune.
1. Vacor. de glucemia basal 4 2 6 mgldl pero 2110
b) Idiopática. 6. Desaparece la recomendación del
mgldl (17. 47bis). Estas situaciones de
II. Diabetes tipo 2 2. Pentamidina. cribado universal de la diabetes gesta-
valores de glucemia basal alterada pare-
3. Acido nicotlnico. cional, recomendándose el cribado
111. Otros tipos específicos ce ser que incrernentan el riesgo de
4. Glucocorticoides. selectivo.
A) Defectos genéticos de la función de la padecer diabetes, pero su progresión a
célula 13 5 Hormona tiroidea. El diagnóstico de la diabetes, tal como ha la misma no está demostrada (1).
6. Diazóxido. determinado el Comité de Expertos de la *Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG) es
1. Cromosoma 12, H N F l a (formalmente Z Agonistas B-adrenérgicos. Asociación Americana de Diabetes en una determinación de situación de glu-
MODY 3) 8. Tiazidas. 1997. debe ser confirmado por tres méto- cosa alterada en sangre pero tras una
2. Cromosoma 7. glucokinasa (formal- dos distintos. Estos deberían ratificarse, en sobrecarga oral de 75 g de glucosa, es
9. Dilantin.
mente MODY 2) los días siguientes, por cualquiera de estos decir, glucemia basal en plasma venoso
10. a- Interferon. tres métodos (17, 47 bis, 57):
3. Cromosoma 20, HNF4 a (formalmen- inferior a 140 mgldl y glucernia a las dos
11. Otros
te MODY 1 eGlucemia basal en plasma venoso 2126 horas de la (SOG) sobrecarga oral de
4. ADN mitocondrial F) Infecciones glucosa 2140 mg/dl y 4 9 9 mgldl (17.44).
mgldl.
5. Otros
1. Rubeola congénita. Todos estos conceptos podemos resumirlos
eGlucemia al azar en plasma vefioso > a
B) Defectos genéticos de la acción de la 2. Citomegalovirus. en el cuadro 5, a modo de esquema diag-
200 mg/dl en presencia de sindrorne
insulina 3. Otras nóstico:
diabético (poliuria, polifagia, polidipsis,
1. Resistencia insulínica tipo A G) Formas infrecuentes de diabetes pérdida inexplicable de peso). El aumento de investigación sobre los facto-
2. Lepreuchanismo autoinrnune
eGlucemia en plasma venoso > a 200 res etiológicos tanto de la diabetes mellitus
3. Síndrome de Rabson. 1. Síndrome del hombre rígido. tipo 1 y tipo 2 han demostrado una multipli-
mgldl a las 2 horas tras sobrecarga oral
4. Diabetes liopatrófica. 2. Anticuerpos anti-receptor de insuli- de 75 aramos de alucosa. cidad de factores genéticos, ambientales e
na. inmunológicos para ambos tipos de diabe-
5. Otros Aunque nadie duda de la importancia de la
3. Otras. tes, siendo más frecuentes los de carácter
C) Enfermedades del páncreas exocrino realización de un diagnóstico de confirma-
H) Formas infrecuentes de diabetes genético e inmunológico (de causa viral o
1. Pancreatitis. autoinmune ción de la diabetes, existen casos en que
tóxica) en la de tipo 1 y de carácter ambien-
2. Pancreatectomlaltraumatismo. no alcanzándose los criterios diagnósticos
1. Síndrome de Down. tal (edad, obesidad troncal, inactividad física,
de diabetes presentan diferentes formas
3. Neoplasia 2. Síndrome de Klinefelter etc..) en la diabetes tipo 2 (1, 2, 51). Esto es
de homeostasis alterada de la glucosa
4. Fibrosis quística. de gran importancia a la hora de plantear la
3. Slndrome deTurner. denominadas glucemia basal alterada y
5. Hemocromatosis. influencia que tiene el ejercicio sobre ambos
tolerancia alterada a la glucosa (17, 44).
4. Síndrome de Wolfram. tipos de diabetes así. como sobre la mejor
6. Pancreopatía fibrocalculosa.
eGlucemia Basal Alterada (IFG: lmparied manera de Prescribirlo
Z Otras. 5. Ataxia de Friedreich.
D) Endocrinopatías. 6. Corea de Huntington
1. Acromegalia Cuadro 5. Criterios diagnósticos de diabetes (17).
Z Slndrome de Lawrence Moon Bield.
2. Síndrome de Cushing
3. Glucagonoma. 8. Distrofia miotbnica. Glucemia basal Glucemia azar Glucemia 2 h
4. Feocromocitoma. 9. Porfiria. ímgldl) (mgldl) SOG (mg/dl)
5. Hipertiroidismo. Normal <110 <140
10. Síndrome de Prader Willi.
6. Somatostinoma. TAG 140-199
Z Aldosteronoma. 11. Otras. IFG 4 2 6 y 2110
8. Otras IV. Diabetes mellitus gestacional (DMG) Diabetes 2126 2220 más síntomas 2220
3. Efecto del ejercicio físico
sobre la diabetes
Está ampliamente reconocido el papel bene-
ficioso del ejercicio sobre la diabetes (ver
tabla 2), siendo considerado junto con la
medicación y la dieta parte del tratamiento
tanto en la diabetes tipo 1 como la de tipo 2
y por esta razón se debe prescribir y fomen-
tar como se realiza en la población general
(17, 39).
Pero estos efectos van a depender tanto del
tipo de diabetes, como tipo y dosis de insuli-
na o fármaco administrado, niveles de gluce-
mia previos al ejercicio. presencia de compli-
caciones y la intensidad, duración y tipo de
ejercicio (1 1.
Para ratificar la potencial mejoria que el ejer-
cicio físico efectúa sobre todos los tipos de
diabetes, por aumento de la sensibilidad de
la membrana celular, entre otras modificacio-
nes, es necesario conocer cuáles son sus
Tabla 2. Ventajas y beneficios del ejercicio
aeróbico sobre la diabetes (1, 11.17).
e El ejercicio físico regular ayuda a
lograr un mejor control metabólico a
largo plazo.
e El entrenamiento fisico disminuye las
concentraciones basales y postpran-
driales de insulina y mejora la perme-
abilidad de la membrana.
e Aumenta la sensibilidad de la insuli-
na.
e Ayuda al control y reducción de peso.
e Reduce los factores de riesgo cardio-
vascular. Mejora el perfil de Iípidos y
reduce la tensión arteria1 por descen-
so de las resistencias periféricas.
e Mejora la función cardiovascular con
aumento del consumo máximo de
oxígeno y descenso de la frecuencia
cardiaca para el mismo' nivel de
esfuerzo físico.
e Mejora la sensación de bienestar y la
calidad de vida del paciente diabéti-
co.
efectos sobre la fisiologia del diabético y
revisar someramente la fisiología del meta-
bolismo de los hidratos de carbono (33). ,...
-.) co, + HA
La glucosa es el principal combustible, como
hemos explicado en la introducción, del que
obtienen energía la mayoria de las células del
organismo. Algunas células como las neuro-
nas dependen de ella como única fuente de
combustible energético (33).
Para que la glucosa sea metabolizada (usada
para obtener energía) o almacenada para su
posterior utilización, es necesario que entre
en el interior de las células. La cantidad de
glucosa que entra en la célula va a estar
directamente relacionada con la cantidad de
insulina producida por el páncreas. Sin insuli-
na, la difusión hacia el interior de las células
(excepto en las células del cerebro e hígado)
es muy pequeña en cantidad, como para
poder servir de fuente de energía (33).
A modo de resumen exponemos en la figura
4 los efectos de la insulina sobre cerebro. Figura 4.Visión de conjunto de la acción de la insulina (51).
músculo y tejido adiposo.
En el higado, la insulina promueve el Para evitar la hipoglucemia, el glucagón es el en sangre descienden ligeramente. Esta res-
paso de glucosa al interior de la célula, mecanismo contraregulador más importante puesta incluye una descarga inmediata sim-
' donde se almacena en forma de glucó- ya que convierte el glucógeno en glucosa-1 pática, una elevación de los niveles de gluca-
gón plasmático y un descenso de la insulina
geno, facilita su desdoblamiento para fosfato, que a su vez es desfosforilada y libe-
obtener energía y estimula la conversión rada en el torrente sanguíneo. Pero no sola- plasmática (32, 38 bis). El efecto de la pro-
en ácidos grasos (33). mente el glucagón, sino la sornatostatina, ducción simpática y de la liberación de gluca-
que es segregada por las células delta y gón es el aumento de los niveles de glucosa
e La insulina en los músculos permite la
ayuda a mantener un control muy sofisticado en sangre por la rotura del glucógeno hepáti-
entrada de glucosa dentro de las células
de la glucemia (33). co. unido al efecto del glucagón que estimu-
musculares y su uso como combustible
la la gluconeogénesis y da una alternativa de
energético si trabajan o su paso a glucó-
La actividad física es el fenómeno más inte- glucosa inmediata. A esto se une una dismi-
geno muscular si están en reposo (33).
resante que pone a prueba el equilibrio del nución de la liberación de insulina, que sirve
e En el tejido adiposo, la insulina facilita la metabolismo energético en el ser humano, para mantener unos niveles adecuados de
captación de glucosa mediado por el ya que con el ejercicio el consumo de oxige- glucosa
- en sanqre (28).
receptor GLUT4 con el fin de facilitar el no total y las necesidades de glucosa p"e-
De los estudios efectuados hasta la actuali-
acúmulo de energía en forma de ácidos den incrementarse hasta 10 veces. Sin
dad se observa que, como consecuencia de
grasos (511. embargo, a pesar de estos cambios, los nive-
un entrenamiento de resistencia los niveles
les de glucosa en sangre permanecen esta-
El efecto regulador que la insulina ejerce de insulina y glucagón se mantienen más
bles durante horas gracias al uso del glucó-
sobre la glucosa plasmática es la de mante- cerca del nivel de reposo como respuesta al
geno almacenado en higado y músculo y a
ner unos niveles de glucemia que no sean ni ejercicio. De esto se deduce que el individuo
una precisa coordinación de los cambios
muy altos ni muy bajos. La razón para el man- entrenado requiere menos insulina en cual-
metabólicos y hormonales (33).
tenimiento de este rango de glucemia está quier etapa desde el reposo y durante el eier-
en el cerebro, donde en sus neuronas pene- En una persona no diabética, cuando realiza cicio ligero hasta el moderado, y se requiére
tra la glucosa sin necesidad de insulina (33). ejercicio. los niveles circulantes de glucosa una mayor producción de insulina para elimi-
nar cualquier exceso de glucosa de la circula-
ción. Esto es característico de la mayor efi-
cacia de la insulina con el entrenamiento.
Esta mejora de la sensibilidad a la insulina
con el entrenamiento físico es una buena
terapia que puede redundar en una necesi-
dad menor de insulina en aquellas personas
con diabetes tipo 1 (28)
En la diabetes tipo 1, la mayoría de los inves-
tigadores han observado que la realización
de ejercicio físico mejora el metabolismo lipí-
dico reduce la presión sanguínea. controla el
peso corporal y mejora el funcionamiento
cardiovascular. Además existe una relación
directa entre el ejercicio físico y el grado de
mortalidad o la aparición de complicaciones
asociadas a la diabetes mellitus tipo 1. Esto
es debido a que las personas sedentarias tie-
nen mayor dificultad para mantener el meta-
bolismo lipídico y disminuir el colesterol (11).
Las adaptaciones del músculo al ejercicio
son normales en los diabéticos tipo 1 con res-
pecto a la fuerza, rendimiento fisico y a la dis-
tribución del tipo de fibra. Sin embargo, la
densidad capilar no se incrementa tanto en el
paciente diabético como los individuos no dia-
béticos sometidos a un entrenamiento duran-
te el mismo periodo de tiempo, esto parece
ser debido a que la membrana basal de los
capilares pulmonares está engrosada en los
pacientes diabéticos (33). Por otra parte, el
efecto del ejercicio físico sobre los pacientes
con diabetes tipo 1. reduce los requerimien-
tos de insulina pero no suele afectar al control
de la glucemia en sangre (39).
Como los pacientes con diabetes tipo 1 tie-
nen a menudo dificultades para controlar sus
niveles de glucemia en sangre y de la ceto-
nemia durante y después de las sesiones de
ejercicio, esto ha condicionado, junto con la
falta de formación sobre esta materia de
algunos diabetólogos, la renuncia a su prácti-
ca por parte de estos pacientes (39). Pero sin
duda, el ejercicio físico, tiene efectos positi-
vos sobre el mantenimiento de la glucemia
en este tipo de diabetes, siempre y cuando
sea aeróbico, se realice con continuidad, a
una intensidad adecuada y preferentemente
por la mañana (1).
Así, se ha visto que un entrenamiento regu-
lar, con frecuencia semanal de 3-5 días a la
semana, con una duraci6n de una hora y rea-
lizado a una intensidad entre el 60-80% de la
frecuencia cardiaca máxima. mejora la condi-
ción física ya que retrasa la aparición de la
fatiga, aumenta el consumo máximo de oxí-
geno (VOZ max), disminuye la frecuencia car-
diaca con el esfuerzo realizado y disminuye el
porcentaje de masa grasa (11).
Durante la realización de ejercicio, en el
paciente con diabetes mellitus insulino-
dependiente actúan los mismos factores
hipoglicemiantes que en el no diab6tico.
salvo que los niveles de insulina en sangre
no descienden. Cuando se administra exóge-
namente la insulina, ésta constituye un factor
de disregulación ya que no está sometido a
ningún control neurohormonal interno y por
tanto sus valores no se ven afectados tanto
durante el ejercicio y varían en su presenta-
ción (l.33, 39).
Tabla 3. Factores que determinan la respuesta
metabólica al ejercicio agudo en la diabetes
tipo 1 (39).
La glicemia desciende si:
e existe hiperinsulinemia duran-
te el ejercicio.
el ejercicio es prolongado
(> 40-60 minutos) o intenso.
e no se han ingerido suplemen-
tos alimenticios.
La glicemia no cambia si:
el ejercicio es corto y poco
intenso.
e la concentraci6n de insulina
es normal.
e se toman suplementos ali-
menticios adecuados.
La glicemia aumenta si:
e existe hipoinsulinemia duran-
te el ejercicio.
e el ejercicio es muy violento.
e los suplementos alimenticios
son excesivos.
Así, lo más frecuente es observar descensos
de los valores de glucosa en sangre tras el
ejercicio, e incluso los mismos valores o
ascensos. Esto dependerá de diversos facto-
res íver tabla 3) como efectos metab6licos.
esfuerzo fisico, intensidad y duración del
ejercicio, tipo y dosis de insulina administra-
da antes del ejercicio, zona de inyección y
tiempo transcurrido desde la última inyec-
ción e ingesta (1, 33, 39).
Cuando nos hallamos en una situación de
insulina baja en sangre y realizamos ejercicio,
al no funcionar los sistemas contraregulado- Figura 5. Perfil de insulinemia en el paciente
res. los valores de glucemia y de cuerpos tratado con 2 dosis de insulina intermedia (39).
cetónicos en sangre aumentan. Así. los
pacientes con estado de deficiencia crónica En resumen, podemos hablar de tres fases de
de insulina de grado moderado tienen dismi- aporte de combustible y que van tener unas
nuidos los almacenes de glucógeno hepático características especiales de utilización por
y en menor medida los del músculo esquelé- parte del paciente con diabetes mellitus tipo 1.
tico (33, 39). Esto da como resultado una
Fase 1.- En esta fase, que dura unos 10
disminución o deterioro de la resistencia
minutos, la síntesis de ATP por el mús-
aeróbica y una utilización más rápida de los
culo es la responsable de aportar ener-
ácidos grasos libres durante el ejercicio pro-
gía. Durante este tiempo, el músculo
longado. Estos individuos, después de 40
puede funcionar independientementede
minutos de ejercicio pueden tener un perfil
un aporte de glucosa procedente de los
metabólico similar al de los no diabéticos que
almacenes de glucógeno hepático. Por
llevan cuatro horas realizando ejercicio; es la
tanto, un individuo con diabetes puede
llamada adaptación acelerada al ejercicio (33,
hacer ejercicio durante los 10 primeros
39).
minutos sin necesitar glucosa de la san-
Por el contrario, si nos hallamos con valores gre circulante. Sin embargo, el cerebro
requiere niveles de glucemia normales
elevados de insulina en sangre en el momen-
to de realizar ejercicio, la producción de glu- para evitar los sintomas hipoglucémicos,
cosa por el hígado estará baja y el consumo que constituyen una limitación importan-
periférico de la glucosa estará aumentado. te durante los periodos de exceso de
Esta alteración. entre la ~roducciónv el con- insulina (33).
sumo de gluchsa, puede llevar a'bajadas
Fase 2.- Cuando el esfuerzo continúa, el
bruscas de los niveles de glucosa en sangre.
trabajo del músculo normalmente se
Por lo tanto, las situaciones de mayor riesgo
hace progresivamente dependiente de la
de producir una bajada brusca de la glucosa
glucosa transportada desde el hígado,
en sangre, son en aquellos momentos en
donde es liberada a partir del glucógeno
que las sesiones de ejercicio se realizan
por la glucogenolisis. El exceso de insu-
cuando mayor nivel de insulina hay en sangre
lina inhibe la glucogenolisis y también
o si se ha administrado sobre los músculos
disminuye la glucemia por la mejora del
que van a intervenir en el esfuerzo. Por ejem-
consumo celular. Así pues, los individuos
plo, los picos de acci6n de la insulina rápida
con diabetes tipo 1 son susceptibles de
o intermedia, y en los períodos preprandia-
hipoglucemia sintomática durante el
les, durante la infusión subcutánea continua
exceso moderado de insulina, debido al
de insulina y en las pautas con insulina de
aumento del consumo celular y a la res-
larga duración (33. 39) íver figura 5).
tricción del aporte de glucosa de origen

hepático. El consumo de glucosa por el
músculo normalmente se incrementa
mucho durante esta fase y ocurre con un
aporte mínimo de insulina. Como las
concentraciones de glucemia suelen
descender a menos de 45 mgI100 ml
después de la primera hora de ejercicio,
se debe evitar el exceso de insulina en
esta fase (33).
Fase 3.- Después de aproximadamente
30 minutos de esfuerzo, el aporte de
combustible normal al músculo se des-
vía progresivamente hacia la utilización
de ácidos grasos. El exceso de insulina
se opone a la movilización de los ácidos
grasos desde los lipídicos y
restringe su aporte a los músculos en
ejercicio. En contraste, la deficiencia
severa de insulina resulta en una movili-
zación excesiva de ácidos grasos, en la
conversión de ácidos grasos a cuerpos
cetónicos Dor betaoxidación.. v, en el
desarrollo de acidosis. El desarrollo de
acidosis se refuerza por la elevación,
inducida por el esfuerzo, de la adrenali-
na, noradrenalina, glucagón, hormona de
crecimiento y cortikol (33).
En los enfermos que padecen diabetes
tus tipo 2 y que realizan ejercicio, se observa
una mejoría en el control de la glucemia a
largo plazo, disminución de la resistenciaa la
insulina y reducción del peso corporal cuan-
do el diabético lleva a cabo un programa de
ejercicio sin riesgo (1, 39).
EI entrenamiento físico reduce la resistencia
a la insulina y 10s niveles de insulina plasmá-
tica en sujetos hiperinsulin~micos,L~ reduc-
de los niveles de insulina refleja en parte
una disminución de la secreción de insulina
por mejora en su utilización y funcionalidad
(33).
~ ~de investigación
~ b han demostrado
~ j en ~
pacientes con diabetes mellitus tipo inclui-
dos en un programa de entrenamiento aerb-
bico, la existencia de adaptaciones locales en
los músculos con aumento de la actividad de
varias enzimas oxidativas, junto Con Un
aumento de la capilarización de los músculos
/A;.
activos. Este aumento de la capilarización y
el acortamiento de la distancia de difusión
parecen estar directamente relacionados con
la mejora de la sensibilidad de la insulina (33).
En los pacientes con diabetes mellitus no
insulinodependiente tratados únicamente
con dieta, la respuesta al ejercicio es similar
a la de los individuos no diabéticos, acompa-
ñandose de una disminución de los niveles
de hemoglobina glicosilada. disminución de
los niveles de glucosa en ayunas y disminu-
ción de los niveles de insulina (33, 39).
La respuesta es diferente cuando son trata-
dos con sulfonilureas, ya que el efecto de
éstas sobre la secreción de insulina no es eli-
minado por el ejercicio, el hipe-
rinsulinismo y, por tanto, el riesgo de hipogli-
cemia en el curso de ejercicios prolongados
e intensos. Cuando el tratamiento incluye
insulina, los beneficios y riesgos son simila-
res a los de los pacientes con diabetes tipo 1
,--~
WYI.
4. Tratamiento farmacológico de
la diabetes
Afortunadamente, el arsenal terapéutico
actual Para el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 1 V tipo 2 ha mejorado V desa-
rrollado desde que en 1921 fuera descubier-
ta la insulina en la Universidad deToronto en
Canadá por Bauting, Best, Colling y fVkcleod
(51).
El manejo farmacológico de la diabetes va a
depender del tipo de diabetes, 10s valores de
glucosa en Sangre V la presencia 0 no de
com~licaciones(1). El interés del manejo del
diabético es normalizar sus niveles de gluco-
sa Y evitar 10s efectos derivados de su
en sangre ( l ) .
Para ello, se dispone en la actualidad de insu-
lina,~antidiabéticos orales, un plan nutricional
individualizado y un programa de ejercicio
aer6bico adecuado al tipo de diabetes y a la
vida del paciente(').
EI tratamiento farmaco16gico de la diabetes
tipo 1 es el tratamiento de sustitución con
insulina, En el existen diferentes
!' 3 - q . L7. ;r
<..._ ./..-_.
:
Cuadro 6. Clasificación de los diferentes tipos de insulina segun la duración de la acción (7).
tipos de insulina tanto en procedencia como
en duración de efecto y con características
diferentes en cuanto a comienzo, pico máxi-
mo de actividad y duración de la actividad (1,
51 1
- . ,.
A modo de cuadro resumen se indican los
diferentes tipos de insulina en función de la
duración de su acción en el cuadro 6.
En cuanto a los mecanismos de administra-
ción de la insulina, existen en la actualidad
cinco formas de administración (17):
Las jeringas de insulina: se utilizan con
los clásicos viales de insulina y en la
actualidad s61o están disponibles Para
manejar con concentraciones de insulina
de 40 Ullml.
Las plumas: que son mecanismos auto-
matizados de inyección. Funcionan con
cartuchos recambiables de insulina y
sólo dispensan concentracciones de
insulina de 100 Ul/ml.
Las jefingasprecargadas:son sistemas
parecidos a las plumas, pero ya vienen
cargadas y son desechables cuando se
acaba la carga de insulina. Viene para
concentraciones de insulina de 100
Ul/ml.
Inyectores (tipo Jet): administran la
insulina forzando su entrada con aire a
presión. En este caso la acción de la
.,di/&\
- . ? , r n - V ! . W _ . . S , . . :?"
.Y
..:.
.+-,
insulina administrada es más rápida y de
menor duración que la administrada por
inyección. Son criticados por su coste,
lesiones que provocan y tamaño del
mismo.
Bombas de infusión continua de insu-
lina subcutánea: administran insulina
rápida mediante un ritmo basal continuo,
pudiendo programarse bolos de inyec-
ción preprandiales, sin embargo, necesi-
tan una alta motivación por el paciente y
un gran conocimiento en técnicas de
autocontrol (ver figura 6).
El objetivo fundamental del tratamiento de la
diabetes tipo 2 es la prevención del daño que
oca,iona la enfermedad cardiovascular arte-
riosclerótica sobre el corazón, cerebro y
vasos periféricos (7).
Tan importante es el control glucémico en
este tipo de diabetes que trabajos de investi-
gación efectuados sobre la influencia de los
niveles de glucosa en sangre y su relación
con la aparición de enfermedades, ha deter-
minado que descensos de un 1% en la
hemoglobina glicosilada como medidor de
control glucémico. producen un descenso de
un 74% en la aparición de infarto de miocar-
dio, un 12 % de descenso en la incidencia de
accidente cerebrovascular y un 14 % de
reducción en todas las causas de mortalidad
general (7).

~i~~~~ 6. ~ ~ de jeringas
d ~ l y
bombas de infusión de insulina (51).
Para conseguir este control glucémico. como
compensación metabólica por incremento
de la secreción de insulina, reducción de la
glucogenolisis del hígado y aumento de la
sensibilidad de los receptores a la insulina,
se dispone de 6 clases de fármacos con
mecanismos distintos de actuación y que
son las sulfonilureas, meglitinidas, biguani-
das, inhibidores de las a-glucosidasas, glita-
zonas e insulina y análogos (7, 17).
Su mecanismo de acción es diferente y pue-
den usarse aisladamente o en combinación,
excepto para las sulfonilureas y meglitinidas,
que ambas al ser secretagogos de la insulina
difieren sólo en potencia y duración del efec-
to sobre la glucemia (7).
En cuanto a la terapia con insulina, puede ser
o no necesario en el tratamiento de la diabe-
tes mellitus tipo 2 y dependerg del grado de
funcionalidad de la insulina y/o sensibilidad
de los receptores de la insulina (1)
5. Evaluación previa para la reali-
zación de eiercicio en diabéticos
a) Consideraciones de la evaluación
Antes de iniciar un programa de ejercicio,
todos los pacientes deben someterse a una
evaluación completa, con particular atención
al control glicémico y a la detección y valora-
ción de las complicaciones microvasculares y
neurológicas. Deben tenerse también en
cuenta todas las condiciones médicas que
constituyen contraindicación o que requieren
una atención especial. Un reconocimiento
médico-deportivo permitirá adaptar la pres-
cripción de ejercicio a las necesidades y esti-
lo de vida del paciente (1, 39).
Si para la población sana que realiza ejercicio
o va a iniciarse en su práctica, es altamente
aconsejable un reconocimiento médico
deportivo, para este tipo de pacientes se
deben utilizar criterios similares a los esta-
blecidos para población de riesgo coronario
(1. 39).
~ ES decir,
~ que el reconocimiento médico-
deportivo se recomienda especialmente en
individuos con:
1. Diabetes tipo 1 y mayores de 35 arios
de edad.
2. Diabetes tipo 1 y evolución de la
enfermedad de más de 10 arios.
3. Diabetes tipo 1 o 2 y con uno o más
de un factor de riesgo coronario.
4. Sospecha o conocimiento de padecer
enfermedad coronaria.
5. Presencia de complicaciones micro-
vasculares como nefropatía. enfermedad
vascular periférica o neuropatía autonó-
mica (1, 39).
b) Protocolo de evaluación del ejercicio en
diabéticos
En cuanto al rotoc colo de evaluación aue se
debe realizar a 10s diabéticos. aunque no
existe unanimidad al respeto. la lógica nos
hace incidir sobre una historia clínica y exa-
men físico ~ 0 m p l e t 0Con
~ . especial atención
a la diabetes (historia, tratamiento. control
.
...,--m--:"",,:
.
.m-.'.
.
Cuadro 7. Protocolo de evaluación médico-deportiva recomendado para diabéticos (1)
TAS:Tensión Arterial sistólica/ TAD:Tensión Arterial diastólico.
glicémico, complicaciones tardías) y al siste-
ma cardiovascular, un test ergométrico (indi-
recto, sin determinación de gases pero con
registro electrocardiográfico continuo en 12
derivaciones), determinación de fuerza y fle-
xibilidad y pruebas analíticas complementa-
rias donde se incluirán al menos determina-
ción de glucemia, hemoglobina glicada, nive-
les de Iípidos, creatinina y microalbuminuria
o proteinuria (1, 39).
En el cuadro 7 se expone de forma resumida
el protocolo de evaluación al que deben
someterse los diabéticos para realizar una
adecuada y segura prescripción de ejercicio.
Para conocer la capacidad aeróbica de un
paciente diabético una prueba de esfuerzo
con tapiz rodante o en cicloergómetro con
subidas progresivas de las cargas de trabajo,
nos puede reportar interesantes informacio-
nes sobre su estado de forma física. si se
monitoriza con 12 derivaciones de ECG y se
I
controla la tensión arteria1 en cada escalón
de esfuerzo.
La fuerza y flexibilidad. cualidades físicas que
posibilitan la realización de cualquier activi-
dad fisica, deben ser valoradas por métodos
especificos para evaluar su progresión y
desarrollar métodos de mejora como com-
- m"?-".,.!..,.., .,-.m,,
' , -. . -
:-;-
,
TAS < 260 mmH
plemento de la prescripción de ejercicio físi-
co en diabéticos.
6. Programa de ejercicio para
diabéticos
Es necesario hacer todos los esfuerzos posi-
bles para que los pacientes diabéticos practi-
quen deportes o realicen la actividad física
que deseen, dado los múltiples efectos
beneficiosos que conlleva el ejercicio sobre
la diabetes (1. 9, 11, 39, 51).
Para conseguir los mejores beneficios y evi-
tarse riesgos con el ejercicio físico, la pres-
cripción de ejercicio físico debe realizarse
con el paciente y el equipo sanitario. Una
educación adecuada al paciente, familia y
componentes del equipo sanitario, junto con
un seguimiento médico excelente y unas
guías fundamentales de actuación, van a ayu-
dar a conseguir unos objetivos adecuados de
practica deportiva en los pacientes diabéti-
cos (17 ,391.
Para desarrollar un programa de ejercicio físi-
co adecuado a las necesidades y estilo de
vida del paciente diabético, es necesario
conocer cuáles son las contraindicaciones,
indicaciones y pautas específicas en cada
caso. Es obligación del médico el promover y
fomentar la practica del deporte entre sus
pacientes diabéticos. teniendo en cuenta
estas limitaciones.
al Contraindicaciones
Existe un gran consenso sobre los
momentos en que se encuentra absolu-
tamente contraindicado el deporte en un
paciente diabético.
El ejercicio está totalmente contraindica-
do si existe retinopatía hemorrágica acti-
va, proceso infeccioso, glucemia supe-
rior a 250-300 mg/dl y cetosis o glucosa
inferior a 80-100 mg/dl (1).
Pero hay más situaciones en que la prac-
tica del ejercicio está contraindicada,
siendo algunas no específicas y otras
específicas de la propia diabetes y que
exponemos a continuación en la tabla 4.
b l Precauciones
- -
Durante la realización del ejercicio físico, el
oaciente diabético debe de tomar unas ore-
cauciones tales como (l. 17. 51 ):
Control de la glucemia antes, durante y
después del ejercicio.
Antes de iniciar una sesión de ejercicio
hacer un calentamiento de 10-15 minu-
tos y terminar con otros 10-15 minutos
de ejercicios de flexibilidad y relajación
muscular.
Evitar inyectar insulina en las zonas que
van a ser requeridas para realizar ejerci-
cio.
Tener cerca una fuente de administra-
ción de hidratos de carbono, en algunos
casos con bebidas azucaradas, para que
su absorción sea más rápida.
Consumo de líquidos antes, durante y
después del ejercicio.
de los pies
de calzad0 y calcetines de
algodón. revisándose diariamente V al
finalizar el ejercicio.
Realizar el ejercicio acompañado y evitar
sitios solitarios y alejados.
/
A .,
Se debe evitar realizar ejercicio en condi-
ciones de frío o calor extremos y duran-
te periodos de descontrol metabólico.
El paciente diabético descompensado
debe evitar el ejercicio físico porque
deteriora más aún su situación metabóli-
ca.
Portar una placa identificativa de su con-
dición de diabético.
En el caso del diabético tipo 1 compensado,
además de las precauciones serialadas con
anterioridad debe:
Aumentar la ingesta de carbohidratos
antes del ejercicio (1-3 horas antes)
durante el ejercicio (cada 30 minutos) y
hasta 24 horas después del ejercicio
dependiendo de la intensidad y duración
del mismo.
Programar el ejercicio evitando las horas
que coincidan con los máximos picos de
acción de la insulina.
Disminuir la dosis de insulina en función
del tipo, duración e intensidad de ejerci-
cio realizado.
Todas estas precauciones se han desarrolla-
do debido a que los principales riesgos del
ejercicio físico en un diabético no insulinode-
pendiente son la hipoglucemia (que puede
ser inmediata o tardía), acidocetosis y la des-
compensación de la diabetes o agravamiento
de las complicaciones (''l.
La hipoglucemia postejercicio de aparición
tardía es una complicación relativamente fre-
cuente y su diagnóstico a veces es por exclu-
sión. Se define como aquella hipoglucemia
que aparece transcurridas 4 o más horas de
la finalización del ejercicio, siendo más fre-
cuente su a las y l 5 y tarn-
bién puede presentarse transcurridas más
de 24 horas. Es más frecuente tras ejercicios
muy intensos y prolongados, especialmente
en pacientes no entrenados o después de un
periodo de inactividad (transición de no
entrenamiento-entrenamiento). En general la
causa es la suma de varios factores, siendo
los principales la depleción de glucbgeno
Tabla 4. Situaciones en las que la practica de ejercicio en la diabetes está contraindicada o requiere
una especial atención (39).
Contraindicaciones no específicas de la diabetes
Evidencia de enfermedad cardiovascular no controlada.
Enfermedad tromboembdlica reciente.
HTA no controlada (TAS >180 mmHg oTAD > 105 mmHg)
FC en reposo > 120 latidos/minuto.
Enfermedad metabblica no controlada (hipo-hipertiroidismo,etc.).
Alteraciones electrolíticas (hipokalemia, hipomagnesemia, etc.).
Infecciones agudas o crónicas (hepatitis, SIDA).
Enfermedades neuromusculares, musculoesqueléticaso reumáticas.
Gestación complicada.
Contraindicaciones específicas de la diabetes
Glicemia > de 300 mg/dl y10 presencia de cetonuria.
Hipoglicemia hasta su total recuperación.
Retinopatla proliferativa no tratada.
Hemorragia vítrea o hemorragia retiniana reciente importante.
Neuropatía autonómica severa.
Neuropatía periférica severa.
Nefropatía diabética.
muscular y hepático y aumento de la sensi- es tener un control glucémico lo más ajusta-
bilidad a la insulina, especialmente tras un do posible. A modo de esquema presenta-
período de inactividad (39). mos algunas estrategias de control de la glu-
cemia sanguínea en la tabla 5.
En los pacientes con diabetes tipo 2, la apa-
.. ricidn de cetoacidosis e hipoglucemia es
muy excepcional y solamente suele ocurrir
cl Recomendaciones de eiercicio en la diabe-
tes t i ~ o1 v t i ~ 2
o (1, 9, 17, 39)
en condiciones de elevado estrés, como por
ejemplo un traumatismo. Por tanto, sólo oca- La información disponible en la actualidad
1 sionalmente requieren de suplementos de para prescribir ejercicio físico en los pacien-
hidratos de carbono para la hipoglucemia y el tes con diabetes tipo 1 y tipo 2 no permite
realizar el ejercicio con cierta hiperglucemia dar unas directrices fijas y, por tanto, no
no comporta los mismos riesgos que para deben tomarse como leyes. Estas directrices
o recomendaciones deben ser utilizadas de
los diabéticos tipo 1, aunque debe vigilarse la
forma flexible y aplicarlas a la situación de
deshidratación consiguiente (9. 13, 51).
cada individuo.
De esto deducimos que la principal precau-
ción que debe tomar un paciente diabético Así, las recomendaciones genéricas más
*,T. iliiL711'-
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Tabla 5. Algoritmo para el ajuste de la dosificación de insulina a los resultados de la glucemia (51). bien controlado, será similar al del no diabé- Duracidn del ejercicio
tico.
Será inversamente proporcional a la intensi-
Niveles glucémicos deseables Los ejercicios de alta resistencia y de corta dad en que se realiza el ejercicio. La duración
duración (levantar pesas, etc.) se asocian con aconsejada para ejercicios practicados unos
Antes de las comidas 72 - 126 mg/dl mayores riesgos. Sin embargo, las activida- 3 a 5 días a la semana de 20-60 minutos.
90-120 min antes de las comidas 72 - 180 mgldl des musculares que incluyen ejercicios de Sesiones de menor duración no consiguen
Antes de la cena 126-180 mgldl resistencia utilizando máquinas o pesos lige- los objetivos metabólicos deseados o tienen
ros y elevado número de repeticiones (resis- que realizarse varias veces al día.
A las 03:OO h 63 - 126 mgldl
tencia ligera) son seguros y se asocian con Sesiones mayores de ejercicio se tendrán
Si la glucemia es habitualmente demasiado elevada importantes beneficios cardiovasculares y que acompañar de suplementos dietéticos
Antes del desayuno lncrementar la insulina de acción retardada en la dosis nocturna. metabólicos. con hidratos de carbono en función del tiem-
Antes de la comida lncrementar la insulina rápida matutina. po de ejercicio realizado en pacientes con
Las actividades más aconsejables son aque-
Antes de la cena lncrementar la insulina de acción retardada matutina o la rápida diabetes tipo 1.
llas que utilizan varios grupos musculares.
en la inyección que precede a la comida que pueden mantenerse por períodos pro- En el caso de los pacientes con diabetes tipo
Antes de acostarse lncrementar la insulina rápida en la dosis nocturna longados y que son rítmicas y aerbbicas 2 y que quieran perder peso las sesiones de
(caminar, corre. nadar, ciclismo, esquí de ejercicio pueden ser superiores en duración
Si la glucemia es habitualmente demasiado baja fondo, bailar, patinar, remar, etc.). Los benefi- a 60 minutos, pero a intensidad baja.
Antes del desayuno Reducir la insulina de acción retardada en la dosis nocturna. cios están relacionados con la intensidad y
Antes de la comida Reducir la insulina rápida matutina o aumentar el refrigerio a no con el tipo de actividad aeróbica realizada, Frecuencia del ejercicio
media mañana. por lo que la selección se basará en las pre-
Lo óptimo sería la realización de ejercicio
Antes de la cena Reducir la insulina de acción retardada matutina o la rápida en la ferencias del paciente y otros factores como
todos los días de la semana a efectos de con-
inyección que precede a la comida o aumentar el refrigerio a la presencia de complicaciones tardías.
seguir un aiuste metabólico más adecuado,
media tarde. especialmente en los pacientes con dificulta-
el cuadro 6 se resumen algunas reto-
Antes de acostarse Reducir la insulina rápida en la dosis que precede a la cena des para el tratamiento.
mendaciones de tipos de ejercicios a realizar,
riesgo y precauciones en el caso de que el para mejorar la sensibilidad a la insulina y el
paciente diabético presente complicaciones. control glicbmico, la frecuencia mínima es de
adecuadas para un paciente con diabetes complicaciones microvasculares como 3 días no consecutivos por semana, e ideal-
Intensidad del ejercicio
tipo 1 y que va realizar ejercicio van a variar nefropatía, enfermedad vascular periféri- mente 5 días por semana.
de las normas de actuación para un paciente ca o neuropatía autonómica. Para alcanzar beneficios cardiovasculares
En la diabetes tipo 2 el tiempo durante el
con diabetes tipo 2 en aspectos específicos, 6ptimos y mejorar el metabolismo hidrocar-
cual los valores de glucosa en sangre se
pero guardando una estructura similar en Ti00 de ejercicio bonado, la intensidad del ejercicio debería
mantienen adecuados es superior a 12 pero
aspectos básicos para ambos tipos de diabe- estar un 60-79% de la frecuencia cardiaca
En ausencia de contraindicaciones, la elec- menor de 72 horas. Si además del control de
tes. máxima.
ción del tipo de ejercicio físico a realizar por - se busca la reducción
la alucemia en sanare
Valoracidn rn6dicodeportiva los pacientes diabéticos debe basarse en las Idealmente la frecuencia cardiaca máxima de peso, la frecuencia debería ser de 5 días a
preferencias personales. Sin embargo, los debería determinarse durante la orueba de la semana.
Se deberá realizar reconocimiento médico- deportes en los que la hipoglucemia aumen- esfuerzo, especialmente en los pacientes
Calentamiento y recuperacidn
deoortivo orevio v en esoecial en: ta considerablemente el riesao. e incluso
v .
!\ con comolicaciones cardiovasculares o neu-
,I
puede llevar a la muerte (escalada, submari- ropatía autonómica. Es im~ortanteiniciar las sesiones con 5-10
1. Diabetes tipo 1 y mayores de 35 años
nismo, vuelo sin motor, paracaidismo, etc.) minutos de calentamiento, por medio de
de edad, En los diabéticos jóvenes y sin complicacio-
deben desaconseiarse en los ~acientescon ejercicios suaves (caminar, pedalear, etc..) a
nes esta intensidad puede llegar a aumentar
2. Diabetes tipo 1 y evolución de la medicacidn hipodlicemiante y; en caso de baja intensidad, y de recuperación a travbs
a un 70-80% de la frecuencia cardiaca máxi-
enfermedad de más de 10 años. realizarse, deben extremarse las medidas de ejercicios gimnásticos y de estiramientos,
ma. Los pacientes que tienen antecedentes
para evitar la hipoglucemia e ir siempre para evitar lesiones músculo-esqueléticas,
3. Diabetes tipo 1 o 2 y con uno o más de enfermedad vascular la intensidad será de
acompaRado. hipotensión postejercicio y complicaciones
de un factor de riesgo coronario. un 50.60% de la frecuencia cardiaca máxi-
cardiovasculares.
4,sospecha o conoc~m~ento
de padecer El paciente diabético puede practicar depor- - caso esta actividad se hará
ma. En ninaún
tes de competición y su rendimiento, si está con tensión arteria1 sistólica superior a 200
enfermedad coronaria, presencia de
mmHg.
 Tabla 6. Cuadro indicativo de riesgos, precauciones y ejercicios recomendados en las complicaciones
i: diabéticas (39).

COMPLICACIONES RIESGO
Neuropatía Lesiones en
' PRECAUCIONES
No ejercicios que
EJERCICIOS RECOMENDADOS
Natación, ciclismo, ejercicios
Momento del día 1. Pacientes tratados únicamente con
dieta y10 biguanidas
El mejor momento de realizar el ejercicio es
periférica los pies produzcan traumatismos en la silla y ejercicios de siempre a la misma hora y sobre todo en el Al no existir riesgo de hipoglicemia. no
en los pies brazos.
Revisar los pies con transcurso de la media mariana antes de la es necesario tomar ninguna medida.
Ejercicio físico con poca
lim~iezaY con la ~ i eseca
l sobrecarqa de articulaciones inyección de la comida, en el caso de los dia-
béticos tipo 1. En caso de que las posibilida- 2. Pacientes tratados con sulfonilureas
~tiiizarzapato adecuado ~jercicioaintensidad inferior
al 50-60% de la FCM des del paciente no lo permitan, la hora de
Aunque el riesgo de hipoglicemia es
Ejercicios de flexibilidad realizar ejercicio evitará coincidir con los
pequerio, algunas veces puede presen-
Neuropatía Muerte súbita, picos de máxima acción de la insulina.
Evitar cambios bruscos Ejercicio a intensidad tarse con la ~rácticade ejercicios inten-
autonómica infarto silente de posición y inferior al 50-60% En el caso del diabético tipo 2 sin tratamien- sos y de larga duración. Debe controlar-
hipotensión e temperaturas extremas de la FCM. to de insulina no se debe mantener una pre- se la glucemia y si es necesario tomar un
hipertensión, Monitorización Ejercicios que nomodifiquen caución especial sobre la hora de realizar suplemento de hidratos de carbono y10
deshidratación, frecuente de la la tensión arteria1
hipoglucemias glucosa en sangre Natación, bicicleta estática ejercicio, es más importante el valorar la res- reducir u omitir la dosis previa.
severas Ejercicios de flexibilidad puesta gluc6mica al ejercicio según la medi-
cación que mantenga el paciente. 3. Pacientes tratados con insulina
Retinopatía En la retinopatía Mantener la tensión Ejercicios aeróbicos
no proliferativa arteria1 sistólica por de baja intensidad menos Las modificaciones intentan imitar la dis-
severa y en la debajo de 170 mmHg del 50% de la FCM minución fisiológica de los niveles de
proliferativa Control de la retinopatia Prohibido ejercicios con La tasa de progresión dependerá de las insulina durante y despu6s del ejercicio,
con hemorragia cada 6 meses movimientos bruscos de características físicas basales y de la edad reduciendo aumentos de insulina exóge-
vítrea. No ejercicio si hay bajar la cabeza y del paciente, así como de las preferencias y na. Cuando esto no es posible se com-
retinopatía proliferativa deportes de contacto objetivos individuales. Esta progresión inicial- pensa con la toma de hidratos de carbo-
activa. fotocoagulación No ejercicios que mente se realizará en función de aumentos
o cirugía recientes aumenten la tensión arteria1 no.
de la duración del ejercicio.
No ejercicios de
flexibilidad o yoga 4. Ejercicio de baja intensidad y corta
Ajustes del tratamiento duración
Nefropatia Los derivados Evitar ejercicios que Ejercicios aeróbicos con
de los cambios aumenten la tensión intensidad moderada Existen diferentes estrategias para prevenir Tal como hemos visto somerarnente, en
hemodinámicos arteria1 No ejercicios de fuerza los cambios glic6micos provocados por el ejercicios de baja intensidad í i 50% VOZ
renales, Mantener hidratación o potencia ejercicio físico programado en los pacientes max) y corta duración (<30 min) espe-
elevación de la Controlar la tensión Ejercicios de flexibilidad diabéticos, ajustando la insulina, la dieta o cialmente si coincide con el final del
tensión arteria1 arterial. la proteinuria pero no propioceptiva ambos. Pero el mejor planteamiento es la
y aumento de y albuminuria efecto de la insulina (niveles de insuline-
experiencia individual y las determinaciones mia bajos) no suele ser necesario realizar
la proteinuria
de la glicemia antes, durante y después del modificaciones del tratamiento. Las
Pie diabético Lesiones en ' Evitar microtraumas Natación, ciclismo, ejercicio, ya que la respuesta glicémica varía modificaciones de la dieta son preferi-
los pies en los pies ejercicios sin saltos mucho de una persona a otra. bles para pacientes delgados, en ejerci-
Higiene extrema Ejercicios deflexibilidad
cios no previstos y esporádicos, y cuan-
de los pies A modo de resumen (tabla 7) podemos esta-
Revisión diaria de los do la insulina que está ejerciendo el efec-
blecer unas pautas o normas generales de to es la intermedia. Por el contrario, es
mismos y despues
del ejercicio autocontrol para el ejercicio en pacientes con preferible reducir la insulina cuando exis-
Utilización del diabetes tipo 1 y la modificación consiguien- te sobrepeso, cuando la insulina que
calzado adecuado te de las dosis de insulina. está actuando es la rápida y en los ejer-
Macroangiopatia Aparición de Seguimiento cardiolbgico Ejercicios aeróbicos cicios programados y regulares.
En la tabla 8 se exponen las modificaciones
squemia y analítico ajustado a frecuencia
miocardica o Prueba de esfuerzo previa cardiaca y sintomatología nutricionales más aconsejables en relación 5. Ejercicios de intensidad moderada y
claudicación para la prescripción del paciente . . con el tiempo y tipo de ejercicio realizado y 30-60 min de duración
intermitente de ejercicio Ejercicios de fuerza nivel de glucemia
resistencia para mantener Ejercicios no oroaramados
~ -

el nivel de masa muscular A continuación pasamos a relatar diferentes

En estos casos los descensos de la glu-
Ejercicios de flexibilidad ajustes de tratamiento ateniéndonos a distin-
cemia en sangre, sólo puede prevenirse
tas variables:
Tabla 7. Normas de autocontrol para el ejercicio y modificaciones de insulina (9, 17). Tabla 8. Normas de autocontrol para el ejercicio y modificaciones en la ingesta de hidratos de car-
bono en funci6n de los valores de glucemia (9,171.

Intensidad ejercicio Duración del ejercicio Modificaciones de la insulina

Baja a < 50% de la

FCM, como:
Pasear 15 minutos No se modifica
Bolos 30 minutos No se modifica
Tenis dobles 45 minutos 5-15%
Correr suave 60 minutos 10-20 % No precisa comer
Paseos bici 90 minutos 15-30 %
120 minutos 20-40 %
180 minutos 30-60 %
Moderada a 50-70%
de la FCM como:
Tenis 15 minutos 5-10 %
Nadar 30 minutos 10-20 %
Correr 45 minutos 15-30 %
Golf 60 minutos 20-40 %
Ciclismo 90 minutos 30-55 %
120 minutos 40-70 %
180 minutos 60-90 %
Fuerte a 7045%
de la FCM como:
Fútbol 15 minutos 0-15 %
Hockey 30 minutos 10-30 % 25-50 g H de C antes
Ciclismo 45 minutos 20-45 % Ciclismo
Squash 60 minutos 30-60 % Squash 180-300 10-15 g antes de comer
Remo 90 minutos 45-75 % Remo
120 minutos 60-90 %
180 minutos 75-100% > 300 No hacer ejercicio

mediante la ingesta adicional de carbohi- necesario modificar el tratamiento.

drato~.Como pauta inicial se recomien-
da tomar 10-20 g de hidratos de carbono
por cada 30 minutos de ejercicio mode-
rado. En general es preferible tomar los
suplementos durante y al finalizar el ejer-
cicio. Si los niveles de glucosa en sangre
antes del ejercicio son normales-bajos o
el tiempo transcurrido es mayor de 2-3
horas, tomar el suplemento antes y
durante o al finalizar el ejercicio.
Ejercicios oroaramados
1. Pacientes tratados con 1 ó 2 inyeccio-
nes de insulina
Ejercicio en ayunas. Si únicamente se
administra insulina por la mañana no es
Cuando se inyecta insulina por la noche
puede ser necesario tomar 10 g de hidra-
tos de carbono antes de realizar ejercicio.
Ejercicio por la mañana o después de
cenar. Si se administra insulina rápida e
intermedia se puede reducir la dosis de
rápida a 213-113 o tomar 10-20 g de hidra-
tos de carbono por cada 30 minutos de
ejercicio. Si únicamente se administra
intermedia es preferible tomar el suple-
mento alimenticio. Pero no es necesario
modificar el tratamiento si: a) la insulina
se administra únicamente antes de
acostarse: b) el ejercicio se realiza des-
pués de cenar y la insulina se administra
únicamente antes del desayuno.
Ejercicio por la tarde. Se puede tomar
i 10-20 g de hidratos de carbono por cada
30 minutos de ejercicio o reducir un 15-
1 25% la dosis de insulina intermedia de la
mañana y aumentar la rápida un 10-15%.
Si el ejercicio se realiza a última hora de
la tarde puede no ser necesario modifi-
car el tratamiento.
2. Pacientes tratados con múltiples dosis
o bomba de insulina (figura 8)
En este tipo de pautas, los niveles de
insulina son elevados en las primeras
horas (3-4 horas) postinyección de insuli-
na rápida y posteriormente disminuyen
de forma progresiva.
2a. Ejercicio en ayunas o periodo pre-
prandial: í>4h postinyección) los pacien-
tes tratados con múltiples dosis de insu-
lina no suelen precisar modificaciones,
aunque puede ser necesario tomar 10 g
de hidratos de carbono antes del ejerci-
cio. Si tienen bomba de insulina y la gli-
cemia es menor de 120 mgldl se sus-
penderá la infusión basal y si es > de 120
mgldl se reducirá a la mitad o bien se
administrar6 un pequeño bolo antes del
ejercicio y se suspenderá la infusión
basal; otra posibilidad es mantener la
infusión basal y tomar 10-15 g de hidra-
tos de carbono.

2b. Ejercicio en situación postprandial:
(< 4h postinyección). En pacientes trata-
dos con múltiples dosis de insulina se
reducirá la dosis previa a 213-112 de la
habitual o se tomarán 10-20 g de hidra-
tos de carbono por cada 30 minutos de
ejercicio. Con bomba de insulina puede
optarse por: a) mantener la infusión
basal y reducir los bolos previos a 213 de
la dosis habitual; b) suspender la infusión
basal y reducir los bolos previos a 213 de
la dosis habitual; c) tomar 10-20 g de
hidratos de carbono por cada 30 min de
ejercicio. Con objeto de evitar la hipogli-
cemia postejercicio, especialmente la
nocturna cuando el ejercicio se realiza
por la tarde o noche, puede ser necesa-
rio reducir la dosis siguiente al ejercicio
(retardada o basal) en aproximadamente
un 20% o tomar un suplemento de
hidratos de carbono.
6. Ejercicios muy intensos y de larga
duración
Los ejercicios intensos y de larga dura-
ción (esquí de montaña, maratón, ciclis-
mo, etc.) siempre deben ser planifica-
dos, ya que es preciso reducir las dosis
de insulina e incrementar la ingesta de
de carbono durante y después
del ejercicio. La insulina que actúa duran-
te la actividad física se reducirá en apro-
ximadamente un 50% (puede ser nece-
sario incluso una reducción del 80%) y
se incrementará la ingesta de carbohi-
d r a t o ~(20 g por cada 30 minutos de ejer-
cicio). En estos ejercicios el riesgo de
hipoglicemia post-ejercicio es elevado,
por lo que deberá reducirse la dosis
post-ejercicio (25-30%). aumentar la
ingesta de hidratos de carbono y realizar
controles de glicemia más frecuentes en
las 12-24 horas siguientes.
Z Ejercicios muy intensos
Ejercicios muy intenso de > 80% deVOi
máximo y cortos de 10-15 minutos. En
éstos es frecuente observar fases tran-
sitorias de hiperglicemia (112-2 h) poste-
jercicio, especialmente si el control pre-
vio no es bueno y en pacientes menos
entrenados. En estos casos debe redu-
cirse la dosis de insulina previa al ejerci-
cio y deberán evitarse cuando el control
glucémico no sea bueno o los niveles de
insulinemia sean muy bajos (final del
efecto de la dosis). También se evitarán
las dosis extras de insulina por el riesgo
de hipoglicemia postejercicio.
d) Tipos de oroaramas de ejercicio
1. Eiercicios d e ti00 aeróbico-resistencia
Respecto a los tipos de ejercicios que mejo-
ran la resistencia cardiovascular y de más
fácil aplicación en el paciente diabético, la
carrera a pie es el más solicitado y extendido,
por no necesitar de grandes equipaciones,
no requerir de comparieros ni rivales, no
necesitar del conocimiento de técnicas espe-
ciales y en los que la intensidad y duración
pueden graduarse con facilidad.
Otras modalidades de ejercicio con una
buena relación costelbeneficio son el ciclis-
mo, la natación y la marcha (sin embargo,
con éste no se consigue un gasto calórico
alto). El aerobic es una modalidad de ejerci-
cio por la que las mujeres adultas sienten
más atracción y debe ser tenida en cuenta
dentro de las prescripciones.
Pero no todos los deportes se pueden reali-
zar a una intensidad constante, por esto
adjuntamos un cuadro indicativo de distintos
deportes que son útiles para mejorar la resis-
tencia cardiovascular pero clasificados en
función de una serie de variables de intensi-
dad y nivel de destreza (cuadro 8).
Para realizar este entrenamiento aeróbico e
incrementar la resistencia cardiovascular es
necesario observar algunas normas básicas
con el fin de evitar lesiones y que el trabajo
no sea extenuante y nos obligue a abandonar
su práctica.
Se utilizará cualquier tipo de ejercicio en
el que se pongan en acción grandes
masas musculares: andar-andar trotar,
Figura 8. Ftiesgo de hipoglucemia segun la hora de realización del ejercicio con insulina regular. Las
zonas rayadas corresponden a las horas de menor riesgo (43 bis).
lnsulina
PlasmBtica
Desayuno Comida Cena
trotar-correr, correr, bicicleta, natación,
excursionismo. etc. Lógicamente la
intensidad, duración, etc., de estas acti-
vidades estarán adaptadas a la edad y
condición física de cada uno.
e Se controlarán periódicamente las pulsa-
ciones, las cuales conformará con exac-
titud el índice de esfuerzo que se está
realizando. Progresivamente se irá com-
probando cómo la frecuencia cardiaca no
aumenta y, sin embargo, se realiza la
misma cantidad de ejercicio, esto es un
síntoma de adaptación cardiovascular al
esfuerzo.
Deberán evitarse todos aquellos esfuer-
20s mantenidos que eleven la frecuencia
cardiaca por encima de las 160 pulsacio-
nes /min o en función de la frecuencia
cardiaca máxima menos la edad o
teniendo en cuenta la frecuencia cardia-
ca de reserva. Esto se tendrá que tener
especialmente en cuenta en las perso-
nas que inician la realización de un
deporte.
Colación Desayuno
e Si la actividad elegida para la mejora de
la resistencia es la marcha o carrera
habrá que vigilar que el terreno por
donde se practica no sea excesivamente
duro y que el calzado que se utiliza sea
el adecuado. Esto evitará problemas en
las extremidades inferiores.
Hay un determinado número de perso-
nas que a pesar de seguir todos los con-
sejos y normas que se dan para la reali-
zación correcta de una actividad física.
no logran progresar con el ritmo que
ellos quisieron. Entre las causas son
peso corporal elevado y la falta de coor-
dinación.
2. E/ercicios d e fuerza (15, 20, 25,26, 38,421
Existe una amplia gama de métodos válidos
y de equipamiento para mejorar la fuerza.
Los sistemas de entrenamiento deben clasi-
ficarse en isométricos, isotónicos, isocinéti-
cos y formas de ejercicio pasivo.
En el isometrico o contracciones estáticas, el
músculo mantiene una longitud constante
cuando se aplica una resistencia, no produ-
*"a-.... &.F+W-.T,.--
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Cuadro 8. Clasificación de distintos deportes que ayudan a mejorar la resistencia cardionespiratoria.
GRUPO1 MODALIDAD
1 Actividades que se pueden
mantener fácilmente a una
intensidad constante y de
gasto energético bajo.
2 Actividades en las que la
tasa de gasto energético
está altamente relacionada
con la destreza, pero pue-
den proporcionar una inten-
sidad constante para el
paciente
3 Actividades en las que la
destreza y la intensidad del
esfuerzo son altamente
variables
< ., ...., .,; .-.,,,-;--m
"LT./bc:-<
T
.--r . .. ,.
UTILIDAD
Deseables para un control
más preciso de la intensidad
del esfuerzo
También en la etapa inicial
del entrenamiento físico,
teniendo en cuenta el nivel
de destreza
Proporciona interacción de
grupo y variedad en el ejerci-
cio
Hay una variedad de métodos y equipamien-
tos para el ejercicio isotónico: 1) pesas; 2)
resistencias fijas; 3) utilización de cables y
EJEMPLOS poleas; 4) máquinas de resistencia constante
y variable; 5) aparatos que emplean una
resistencia elástica, hidráulica o robótica.
Caminar
correr Se define como isocinético la contracción
realizada a una velocidad constante con una
Golf resistencia variable. La velocidad de movi-
Bolos miento es controlada y la resistencia es pro-
Tiro con arco porcional a la fuerza ejercida en cada punto a
lo largo del recorrido articular completo.
Nadar
~~~~i~~ El ejercicio isocinético trata de movilizar la
- nistas. Este principio es de suma impor-
máxima capacidad generadora de fuerza por
Remar
parte de un músculo a lo largo de un recorri-
Patinar
do articular completo. El equipamiento espe-
cializado permite el entrenimiento d e la
resistencia a una velocidad previamente
establecida. Debido a que se fija la máxima
Baloncesto velocidad de movimiento, cualquier esfuerzo
~útb~l suplementario se encuentra con una resis-
tencia incrementada. Su dificultad radica en
Deportes de
el equipamiento especializado que necesita.
raqueta
Hockey Para realizar el ejercicio de fuerza también
Deportes de hay que guardar unas normas generales,
cuyo fin es no producir perjuicio en la salud
combate
del paciente o deportista.
grandes grupos musculares. siguiendo
en orden decreciente hasta los muscu-
los más pequeños, ya que éstos se fati-
gan antes y con mayor facilidad, lo que
en caso contrario podría provocar una
fatiga prematura general impidiendo con
ello el trabajo de los primeros. Por tanto,
el orden recomendado es el siguiente:
Piernas, Tronco (pectorales, dorsales),
Hombros, Triceps, Bíceps. Gemelos y
Abdominales y cintura.
5") Un ejercicio no se considera comple-
to si a la vez no trabajamos sus antago-
tancia en la halterofilia a la hora de evitar
lesiones musculares.
6") Con el fin de evitar la monotonía y el
estancamiento es necesario variar las
cargas del entrenamiento, siguiendo el
esquema de la pirámide azteca.
7') Hay que tener en cuenta que con las
máquinas no se movilizan todos los gru-
pos musculares.
8") La planificación de los ejercicios se
debe hacer mensual y anual.

ciéndose ningún cambio en la posición arti-
cular.
El entrenamiento isométrico tiene una apli-
cación limitada dentro del conjunto del pro-
grama de entrenamiento individual, con algu-
nas desventajas. La motivación puede resul-
tar problemática debido a falta de retroali-
mentación y ser difícil de monitorizar.
Algunos investigadores han visto que el
entrenamiento isométrico Puro reduce la
velocidad máxima de una extremidad. La
patología cardiovascular es una contraindica-
ción para el entrenamiento isométrico ya que
produce un aumento de la presión arteria! Y
de la tensión de la pared del ventrículo
izquierdo, lo cual es peligroso en personas
diabéticas con complicaciones.
Se define isotónico como aquel que se reali-
za a tensión constante. Estas contracciones
dinámicas se producen a lo largo de una
amplitud de movimiento contra
NO fija la velocidad y éste se divide en
fase concéntrica y excéntrica, En la fase con-
céntrica o positiva se realiza una contracción
con acortamiento del músculo, la fase
excéntrica o negativa se produce una con-
tracción con alargamiento del músculo impli-
cado. Este tipo de ejercicio se puede subdi-
vidir en el realizado a resistencia constante o
a resistencia variable; el de resistencia cons-
tante, el peso no cambia a 10largo del arco
de movimiento mientras que en el de resis-
tencia variable el peso gracias a sistemas de
pesas si cambia el peso en función del arco
de movimiento,
.,
lo) Si el sujeto está poco o nada entre-
nado, deber hacer más entrenamiento
general (más volumen de entrenamien-
to) ya que esto aumentará las bases para
un posterior trabajo específico.
2") Todo trabajo de pesas debe ir prece-
dido de un calentamiento como mínimo
de 10 minutos.
3") Al finalizar los ejercicios de pesas se
debe proceder a la realización de ejerci-
cios de estiramiento, que no se pueden
sustituir por otro tipo de esfuerzo físico
aunque sea la natación o la sauna. Sólo
se recomiendan estas actividades para
facilitar la realización del estiramiento.
4') En toda sesión de entrenamiento
deben ejercitarse en primer lugar los
9') Aparte de la importancia de la recu-
peración después del ejercicio, también
lo es una adecuada recuperación entre
las series, así como entre ejercicios y
sesiones de entrenamiento.
10") Sobre las cargas a utilizar: Cuando el
objetivo que se persigue es el aumento
de la fuerza, el peso a levantar o, lo que
es lo mismo, la resistencia a vencer, es
el factor más importante del entrena-
miento.
Para saber cuál es lo máximo que levanta el
sujeto, probar el máximo que se puede
levantar y a partir de ahí planificar el entrena-
miento empezando por:
Cargas muy pequeñas (10% del
peso máximo levantado).
 Cargas pequeñas (25% del peso
máximo levantado).
* Cargas medianas (50% del peso
máximo levantado).
* Cargas submáximas (75% del
peso máximo levantado).
Cargas máximas (100% del peso
máximo levantado).
No están aconsejados en diabéticos trabajos
realizados con cargas submáximas y máxi-
mas aunque no presenten complicaciones
por las modificaciones metabólicas que origi-
nan.
11') Tener en cuenta el objetivo que se
persigue:
Si se quiere fuerza-resistencia: Ejercicios
con cargas pequeñas (no superiores al
55% del peso máximo levantado) y
hacer un gran número de series, así
como de repeticiones y de manera lenta.
Desde el punto de vista cardiosaludable
lo mejor la fuerza-resistencia.
12") El calentamiento siempre debe
hacerse antes de iniciar una sesi6n de
entrenamiento y ser más intenso en los
meses fríos del año (las pesas es el
deporte que mayor volumen de calenta-
miento necesita). Los objetivos del
entrenamiento es preparar al organismo
para obtener mejor la energía por los
músculos, de nuestras reservas, y evitar
lesiones
A continuación se exponen figuras de ejerci-
cios de musculacibn para diferentes grupos
musculares:
l
Figura 8. Ejercicios de pectorales.
Figura 9. Ejercicios de hombros. Figura 10. Ejercicios de parte superior Figura 11. Ejercicios de regi6n abdominal.
e inferior de la espalda.
Figura 12. Ejercicios de brazos.

Figura 13. Ejercicios de tríceps. Figura 14. Ejercicios de piernas (cuhdriceps e isquiotibiales).

I I
Figura 15. Ejercicios de piernas.
3. Eiercicios de flexibilidad (20, 32, 37)
Con respecto a los trabajos para potenciar la
flexibilidad, es necesario recordar que exis-
ten tres métodos para estirar los músculos y
tejidos blandos que limitan dicha cualidad
física. Los ejercicios de estiramientos deben
realizarse involucrAndose las articulaciones
de todo el organismo tales como las caderas,
rodillas. tobillos, hombros y columna y se
debe elegir el número suficiente y precedi-
dos de un calentamiento.
Por regla general, los movimientos que se
realizan para elongar la musculatura son los
contrarios a los que efectúa ésta en su fun-
ción agonista.
El estiramiento balística (rebote) consiste
en un movimiento rápido y espasmódico, en
el cual una parte del cuerpo se pone en
movimiento y con el impulso alcanza el lími-
te de extensión de los músculos. Es la técni-
ca de estiramiento más peligrosa y que con-
lleva mayor riesgo de lesiones.
El estiramiento estático consiste en llevar
al músculo hasta su mayor longitud posible y
mantenerlo en dicha posición un mínimo de
15 a 30 segundos. Los órganos tendinosos
de Golgi sirven para inhibir la contracción del
músculo estirado. Este fenómeno de relaja-
ción no aparece cuando el músculo se estira
con rapidez. Este es el método más benefi-
cioso de estiramiento, pero no necesita de
un seguimiento íntimo con profesionales y
es el que menos daño produce.
La facilitación propioceptiva (PNF) consis-
te en realizar el estiramiento ayudado de otra
persona. La facilitación neuromuscular pro-
pioceptiva (PNF) puede definirse como un
método que promueve o acelera el mecanis-
mo neuromuscular mediante la estimulación
de los propiorreceptores. Es un procedimien-
to fisioterapéutico ideado tras la segunda
guerra mundial para la rehabilitación de los
pacientes. Es un método para devolver la
I
funcionalidad a los pacientes con problemas
neurológicos.
Cada palabra define lo que es: propioceptivo:
recibe información de los tejidos corporales;
neuromuscular: relativo a nervios y múscu-
los; facilitación: promoción o aceleración de
cualquier proceso natural. Por eso, a esta
técnica se le atribuye un aumento de la flexi-
bilidad por estimulación de nervios y múscu-
los.
Esta técnica se usa mAs en deportistas o
sujetos con arco de movimiento inferior al
normal o aue han ~erdidola movilidad nor-
mal. ~ u n ~ tiene
L e huchas ventajas también
tiene inconvenientes y requiere la supervi-
sión para realizarse correctamente y evitar
lesiones. Los individuos con cardiopatía o
HTA tienen que tener cuidado al realizar esta
técnica. Actualmente hay estudios que
hablan de que esta técnica no consigue
resultados mejores que el estiramiento balís-
tico.
Existen muchos métodos de estiramiento,
algunos más complejos que otros y todos
consiguen resultados si se practican con
regularidad y sensibilidad. El estiramiento
estático es el preferido, por ser el más sim-
ple. fácil de aprender y de llevar a cabo.
Hay que tener en cuenta que igualmente
tiene unas normas de realización, tales
como:
1. El estiramiento no es un concurso,
cada uno debe de llegar a su nivel.
2. El mejor método es la sensación pro-
ducida por el estiramiento mantenido.
3. Cuando uno realiza un estiramiento
tiene la sensación de tirantez, entonces
se mantiene la postura hasta que dismi-
nuye el dolor, entonces es cuando se
vuelve a estirar y se mantiene otros
segundos (15-30),y as1 es como se debe
realizar. Si tenemos sensación de tiran-
tez excesiva entonces no lo estamos
haciendo bien. Este es el principio de
estiramiento más importante y principal.
4. Es muy importante mantener relajado
el resto del cuercio.
 5. La respiración debe ser lenta, profun-
da y rítmica.
6. El estiramiento no es un ejercicio y,
por tanto, no hay que sufrir para mejorar.
7. Si se hacen press de fuerza, el estira-
miento debe ser intercalado entre cada
serie.
8. Con el ejercicio cardiovascular es
necesario realizar estiramiento antes y
despues del mismo y sobre todo de la
musculatura implicada en el esfuerzo.
Figura 18. Ejercicios de estiramientos de la cadera.
A continuación se exponen figuras de ejerci-
cios de estiramientos de diferentes grupos
musculares:

Figura 16. Ejercicios de estiramientos de cuá- Figura 17. Ejercicios de estiramientos de los Figura 19. Ejercicios de estiramientos de los Figura 20. Ejercicios de estiramiento de los
driceps. músculos de la parte posterior de la pierna. músculos laterales del tronco. gemelos.

Figura 21. Ejercicios de estiramiento de los dor-
sif lexores.
Figura 23. Ejercicios de estiramiento de los hombros y parte superior de la espalda.
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l y estrbgenos. no alterarbn signi8cativamentela absorcibn y disponibilidadde repaglinida durante el tratamiento con dosis múltiples en suletos sanos.
51. Williams G. Pickuo JC. Manual d e Diabetes
I 25% con una variabilidad muy alla (95% CI 0.95-1.68). La importancia clinica de este hecho no está clara. En un estudio de interaccibn en
(2' Ed) E d ~ l a c k i e l Science.
l E d Española
2000.
b hormonas tiroideas y simpalimimélicos. Cuando estos medicamentos se administran o se retiran a un paciente que esta recibiendo repaglinida, se
1. DENOMINACI~NDEL MEDICAMENTO. handims) 0,5 mg, comprimidos. Prandims) 1 mg. comprimidos. Prandir63 2 mg. mpnmidos. 2.
COMPOS!C16N CUALITATNA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido contiene respectivamente: 0,5 mg. 1 mg y 2 mg de repaglinida. 3. FORMA
FARMACEUTICA. Compnmidos. Los comprimidos de repaglinida son blancos (PrandinO5 rng Camprimidos) amarllos (Prandin 1 Complimidos)
o rojos (Prandin 2 mg Compnmidos), redondos, convexos y van marcados con d l&lipo de Novo ~ordisk(two Apis). 4. D ~ O CLINICOS. S
4.1 .Indicaciones terap8uticas. Repaglinidaesta indicada en pacientes con diabetes Tipo 2 (diabetes mellitus no insulinodependienle(OMNID)) cuya
hiperglucemia no puede seguir siendo controlada salislactoriamentepoc medio de dieta. reducción de peso y ejercen. Repaglinida también esta
indicada en cmbinacibn con metlomina en pacientes diaMticos Tipo 2 que no se contrdan satisfactoriamentecon metfominasola. El tratamiento
debe iniciarse como un complemento de la dieta y ejerucio para disminuir la glucosa en sangre reiacbnada con las comidas. 4.2.Posologia y loma
de administracibn. Rewalinidase administra oreorandialmente v se ajusta la dosis ind~dualmenteoara oolimizar el control a l h i c o . barfe del
autocontrol usual eiercidi w r el orooio oaciente'del nivel de alúcosa ér sanare V orina.
IO el &ico debeih cnintrolar c e r i ~ d i k e n-t ela al
;cosa en
"~~~~~
os niveesae~G&o~na g8&Sa&& tamoen -i es para
~ ~
sangre ae pacenti para detemiiar'*amcr ma doss ei,caz &a e pacente /ín&?s
coniro,ar a resps!a aei pac en!e a iraiam erro t conlro [*iOozo es necesano para aeieciar Jn e l ~ i no pog amiante naae~~aoo a a oosls
m a ma recomenaaoa es decv la o primano y a pe<aoa ae -n electo hspoq Jcemiante aoecuaoo cespues oe -n pwiwo nicial eficai ,es decr la o
sccmaarc, En pac,enies oawicos Tpo 2 controaacs nomiamente meoa.*e o.eia. que shen Lra ialta 1r2ns111naae conlro. puede res,*iar
suficiente administrar repaglinida en penodos coilos. Repaglinida debe tmarse antes de las comidas principales (es d&r, preprandialmente).Dosis
inicial. La dosis deberá ser deleminada por el médico según las necesidades del paciente. La dosis inicial recomendada es de 0,5 mg. Deben
pasar una o dos semanas entre las lases de ajuste de dosis (determinadas por la respuesta de la glucosa en sangre). Si los pacienles han recibido
otro hipoglucemianle oral, la dosis inicial remendada es de 1 mg. Mantenimiento. La dosis individual máxima recomendada es de 4 mg tomada
con las comidas pnncipales. La dosis m&ima total diaria no debe exceder de 16 mg. Grupos especilicos de pacientes. Repaglinida se excreta
pnWpalmente por la bilis y por lo lanlo, la excrecion no está afectada por trastornos renales. Solo el 8% de una dosis de repaglinida se elimina por
los riñones y el aclaramiento plasmatico total del producto disminuye en pacienles con Irastornos renales. Como los pacientes dia%ticos con
trastornos renales tienen una mayw sensibilidad a la insulina, se debe lener cuidado al f i j la dosis a eslos pacienles. No se han realizado estudios
clinicos en pacientes mayores de 75 arios o en pacienles con insuficiencia hepdiica.Ver sección 4.4. En pacientes debililados o desnulndos, la dosis
inicial y la de mantenimiento deben ser fijadas de loma moderada y se requiere un cuidadoso ajuste de la dosis para evitar reacciones
hirx>alucbmicas.Pacientes Que reciben otros hiccalucemiantes orales IOHAsI. Es wsible oasar directamente a los oacientes de un tratamiento con
oiroi hiooolucemianles orales a rewalinida. Sin hbarao. no existe una relacibn de dosis exacta entre reoaalinida b otros himlmmiantes
Li dos 9 ;I cia niax n a recomenoa& para tos paceníes que pasan a repag non es oe I mg saminis*r;aa míes 08 as com oas pr~r'cipaes
-
" orales.
Repag n aa weoe aamn s'rarse en como nac on con metlom na c~andocon m ~ t ' o mna soa no se conq g ~ Jn e coniro sa'islaclor u de a g ucosa
en saiigrp En ta caso a oos!s de m~lormnaoebera mantenerse y d e m s aomnistrarse repaqlnda concomitantemenie a oosis ricas oe
repaglinida es de 0.5 mg, lomada antes de las comidas principales,con un ajuste de dosis de acuerdo con la respuesta de la glucosa en sargre
igud que para la monoterapa. 4.3.Contraindicacones.- Hipersensibilidad conocida a repaglinida o a cualquiefa de los excipientes de Prandin:
Diabetes Tiw I (Diabetes Mellitus Insulinode~endiente:DMIOI. D4olido C neaativo: Cetoacidosis diaMtica. con o sin coma: Embarazo v lactancia
(ver sección 4.6): Niños menores de 12 años: Trastornos'graves de la fjncibn hepatita: Uso conchilanle de gemfibrozilo (ver k i b n 4.5
Interacción con otros medicamentos y otras lomas de interaccibn). 4.4.Advwtencias y precauciones especiales de empleo. General. Repaglinida
solo debe recetase si continúa siendo dilicil controlar el nivel de glucosa en sangre y permanecenlos sintomas diabéticos a pesar de los intentosde
control con dieta. ejercicio iisico y reduccibn del peso. Repaglinida. al igual que otros secretagogos de insulina. es capaz de producir hipoglumia.
En muchos pacientes el electo reductor de la glucosa de los hipoglucemianles oraies disminuye con el tiempo. Esto puede ser debido a una
! progresiónde la gravedad de la diabetes o bien a una reduccibn de la respuesta al producto. Este len0meno se c o m e como fallo secundario para
distinguirlo del lallo primario en el que el medicamento no es eficaz en un paciente cuando se administra por primera vez. Deben evaluarse el ajuste
de la dosis y ei seguimiento de una dieta y elercicio antes de clasificar a un paciente como fallo secundario. Repaglinidaactúa a trav6s de una zona
de uniOn distinta con una acción coila sobre las dlulas B. El uso de repaglinida en caso de fallo secundano a secrelagcgos de insulina no se ha
investigado en ensayos clinicos. No se han realizado ensayos que investiguen la combinacióncon otros secretagqos de insulina y acarbosa. No se
han realizado ensayos de terapia combinada con insulina o Ihiazolidenodionas. La combinacióndd tratamiento con metlormina va asociada con un
aumento del riesgo de hipoglucemia. Si un paciente estabilizado con cualquier hi lucemiante oral se expone a una shuacibn de estrés p.ej. fiebre
trauma, infección o inlervencibn quinirgica, puede perderse el control giucémiczn tales ocasiones puede resultar necesario suprimi; la t m a de
repaglinida y administrar provisionalmente insulta. Grupos especifms de pacientes. No se han realizado estudios clinicos m pacientes con
I dishnción hepAlica. No se han realizado estudios clinicos en niños y adolescentes menores de 18 arios o en pacientes maywes de 75 arios. Por lo
tanlo. no se recomienda el tratamiento en estos grupos de pacientes. 4.5.lnteraccibn m otros medicamentos y otras tomas de interacción. Se
sabe que ciertos medicamentos influyen sobre el metabolismo de la glucosa, y p lo tanto el m&im debe tener en cuenta las posibles
itraconazol,keioconazol u olros medicamentos antidiabbticos. inhibidores de la monoaminooxidasa(IMAO),Oblcqueanles no seleclivos, inhibidores-
(ECA) enzima converlidora de angiotensina. salicilatos. antiinflamalorios no esteroideos (AINE),cctreolida. alcohol y esteroides anabolizantes. La
mdministración de gemfibrozilo, un inhibdor del CYWC8. incrementó 8.1 veces el &ea bajo la curva (AUC) y 2.4 veces la Cmax en voluntarios
sanos. La vida media se prolongb desde 1.3 a 3.7 horas y la concentraci6n de repaglinida en plasma a las 7 horas aumentb 28,6 veces con
gemfibrozilo. El uso concomaante de gemfibrozilo y repaglinida está contraindicado (ver sección 4.3 Conlraindicaciones). Se ha estudiado el efecto
de ketoconazd. un prototipo de inhibidores potentes y competitivos de CYP3A4. sobre la lamacocinética de repaglinida, en sujetos sanos. La
coadminislraciónde 200 mg de ketoconazd aumento la repaglinida (Ara bqo la curva: AUC) un 15% y Cmax un 16%. La coadminislrack5nde 100
mg de itraconazol también ha sido estudiada en voluntaios sanos y aumentó el AUC en un 40%. No se ha observado cambio significalivo sobre el
nivel de glucosa en voluntarios sanos. En un estudio de interacción en v0luntari.x sanos. la coadministración de 250 mg de clantromicina, por un
mecanismo de inhibicibn de CYP3A4. aumentó la repaglinida (AUC)un 40% y Cmax un 67% y aumento el incremento medio de AUC de insulina en
suero un 51% y la concentración m&ima un 61%. No está claro el mecanismo exacto de esla interaccibn. Los agentes ,-bloqueantespueden
enmascarar los síntomas de hipoglucemia. La coadministracibn de olros compueslos metabolizados por CYP3A4. lales como cimetidina. niledipina
En un estudio de inieracción en voluntarios sanos. la simvaslalina no alteró la exposición a repaglinida. Sin embargo, la Cmax media aumentó un
voluntarios sanos la rifampicina redujo la repaglinida (AUC)un 25%. La imporlancia clinica de esle hecho no está clara. La repaglinidano two ningún
electo clinico significalivo sobe las propiedades larmacocinélicas de la digoxina, leofilina o warfarim en estado estable, cuando se administró a
pacientes volunlanos sanos. Por lo tanlo, no es necesario ajustar la dosis de estos compuestos para la coadministracibn con repaglinida. Las
sguientes sustancias pueden reducir el efecto hipoglucemianle de la repaglinida: anticonceptivos wales. tiazidas. coilicosteroides, danazol,
debe vigilar estrechamente al paciente para observar posibles cambios en el contrd glucémico. Cuando se utiliza repaglinida junto con otros
medicamentos que se secretar principalmenlepor la bilis igual que la repaglinida. debe considerarse cualquier interacción potencial. 4.6.Embarazoy
lactancia. No hay estudios de repaglinida en mujaes embarazadas o en penodo de lactancia. Pw lo tanlo, no se puede evaluar la seguridad de
repaglinida en mujeres embarazadas. Hasla la fecha. se ha visto que repaglinida no es teratcgénica en esludios en animales. Se observb
embriotoxicidad.desarrollo anormal de miembros en letos v recién nacidos en ratas exoueslas a dosis elevadas en d último Deriodo del embarazo v
durante la lactancia Se detecta reoaolinida
~ ~~
~ , ~ en< la leche de ánimales excenrnentales Por este mtnio rl& miar% la toma de reoanlinirta dilranln d
&n¿J$r; ,jilGar ;na& n& -%sebe
~~ ~~ ~ ~~
emoanzo y no oene "Irlarse en m'Jprrs wi periwo ae iaciancia '4~7~ f e c & ~ s o ~ar k&c.a&para e
nlofmar a tos pacenles q,o tornen p r e c a m e s para mtai nccqlucmias m,eniras conoucen Esto es panc~larmentemponante en aque os
pac enies cuya wcw o l oe los s niorras oe awso oe n i w ucem a es escasa o neustenie o q ~ iuiien e hcr,enlcs ep m o s oe n wlucem a En
estas c.r~nsianc.a~ uew e6at;lrse a c0nvenenc.a oe c o i ~ ~ c4r8. Reaccionec aaversas. En oase a a eAwnencia cor repag roa-) con ciros
h c q ~cemianiesse riar obsmado las squenies ieacconesamwsas LI I.ec&nc,a se oel ne c m w o Irecxqtes (>1/1000(' < 1 1 KM1v m*
poco lrecuentes (<1/10.000). Traslorn& metab6licos y nutricionales. Poco frecuentes: ~ip&lucemia. Al igual que ocurre con 'olros
hipoglucemiantes. se han observado reacciones hipoglucMicas Iras la administración de repaglinida. Estas reacciones suelen ser leves y se
controlan fácilmente mediante la inaesliOn de hidratos de carbwio. Si son araves. ouede ser necwna una inlusi6n de olucosa. Como en cualouier ~,
terap,a diaoei m , la aparich oe yaes reaccones oewnoe ae factores RoiwoLa,es como hAoili,s aiet6tcos aoss. éwuoo lsco y esires ,rer
Seccon 4 4 Amenencas y preca~conesesnecafesoe errpeo). DespJPs ae .a comercial?acoi se l a iilormaco ae casos oe niwl,cemta en