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TERAPIA ANTIMICROBIANA
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membrana citoplasmática desses organismos, logo abaixo da parede celular (elas
penetram na célula por meio de porinas presentes nessa estrutura). Essa enzima,
quando ativada, remove a alanina terminal do ácido N-acetilmurâmico (componente
dos polissacarídeos que, juntamente com polipeptídeos e peptídeoglicanas, formam o
polímero cruzado complexo que origina a parede celular bacteriana) no processo de
formação de ligações cruzadas com o peptídeo vizinho. São justamente essas ligações
cruzadas que garantem a rigidez estrutural da parede celular. Esse processo
corresponde à inibição de reações de transpeptidação (na fase de ligação cruzada, com
já foi dito), uma das últimas etapas na síntese da parede. Assim como os outros BL,
geralmente são bactericidas, de time-dependent killing (quanto maior for o tempo que
agirem mais bactérias são mortas) através da plasmólise provocada em bactérias
replicantes (não atua sobre bactérias que já possuem parede celular, somente sobre
em crescimento e produção de parede celular). A presença de beta-lactamases no
espaço periplasmático é um importante mecanismo de evasão microbiana em algumas
bactérias. (2) Outro possível mecanismo de ação envolvido na alteração da
morfogênese da parede celular é a ativação indireta de autolisinas pelas penicilinas
(através de uma desestabilização do complexo endógeno inibidor dessa autólise, o
ácido lipoteicóico). EC: As penicilinas são, classicamente, pouco tóxicas. Os principais
efeitos colaterais que produzem são fruto de hipersensibilidade, sendo que todas elas
têm sensibilidade e reatividade cruzada. Na grande maioria dos casos as reações
alérgicas ocorrem em pessoas já sensibilizadas, com história prévia de alergia. Em
função do risco de anafilaxia nesse grupo, as penicilinas devem ser preferencialmente,
substituídas por outra classe compatível ou usadas com muita cautela, acompanhada
de desensibilização e aumento progressivo de dosagem, se não for possível fazer
substituição. Reações alérgicas: Rash maculopapular (mais comum), reações SST
(serum sickness type – raro). Lesões orais, febre, nefrite intersticial e vasculite também
podem ocorrer. A conduta diante de uma reação anafilática é a utilização de
adrenalina por via intramuscular, seguindo-se do uso de anti-histamínicos e
corticóides. Outros efeitos: Convulsões (altas doses em pacientes com insuficiência
renal) e desconforto GI (doses elevadas).
*Classificação:
- Penicilinas Clássicas: Benzilpenicilina ou Penicilina G (que pode ser Cristalina,
Benzatina/Benzetacil®, ou Procaína) Penicilina V. Têm maior atividade contra gram-
positivos, cocos gram-negativos e anaeróbios não produtores de beta-lactamases (são
degradadas por essas enzimas). De espectro estreito.
- Penicilinas Antiestafilocócicas: Cloxacilina, Dicloxacilina, Nafcilina, Oxacilina.
Resistentes à beta-lactamases estafilocócicas e mais eficiente contra gram negativos,
apesar de serem pouco eficientes contra enterococos e cocos gram negativos. De
espectro moderado a amplo.
- Penicilinas de Espectro Estendido (Ampicilina e Penicilinas Antipseudomonas):
Aminopenicilinas (Ampicilina e Amoxicilina. Têm espectros de ação equivalentes,
sendo que a Amoxicilina é melhor absorvida por via oral), Carboxipenicilinas
(Carbenicilina, Carbenicilina Idanil Sódio e Ticarcilina) e Ureidopenicilinas (Piperacilina,
Mezlocilina e Azlocilina). Ampicilina, Amoxicilina, Ticarcilina e Piperacilina podem estar
associadas à inibidores da beta-lactamase. Mantêm espectro das outras penicilinas e
apresentam atividade aumentada contra gram-negativos. Essas drogas têm uma maior
atividade que as outras penicilinas de espectro menor contra bactérias gram-
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negativas, em função da sua maior capacidade de penetrar na membrana externa
desse grupo de microorganisnos. Entretanto, elas não são resistentes às beta-
lactamases e também são inativadas por elas.
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- Inibidores da Beta-Lactamase: Ácido Clavulânico, Sulbactam, Tazobactam. MA:
Inibem as beta-lactamases e impedem a inativação de algumas penicilinas (aquelas
degradadas por beta-lactamases) e outros beta-lactâmicos (entretanto, seus usos
clínicos mais importantes são em combinação com penicilinas). Não têm ação abt
significativa.
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derivados semisintéticos. MA: ligam-se à subunidade 50S do ribossomo bacteriano,
inibibindo a translocação do peptidil-tRNA do sítio aceptor para o sítio doador e
formação de complexos de iniciação na síntese protéica (menos característico).
Geralmente é bacteriostático, mas, de acordo com a dose e pH (mais alcalino), pode
ser bactericida. A resistência bacteriana é codificada por plasmídeo e ocorre,
principalmente, por meio de efluxo ativo (diminuição da permeabilidade da MP
bacteriana) e alteração do sitio de ação ribossomal por metilases ativadas por
Macrolídeos (pode ocorrer por mutaçao também). EC: Distúrbios GI (anorexia,
vômitos, náuseas e darréia, eventualmente), ototoxicidade (geralmente reversível e à
doses elevadas), hepatotoxicidade (colestase hepática aguda, com febre, icterícia e
função hepática diminuida, fruto de hipersensibilidade) e reações alérgicas como
febre, rash e eosinofilia. Inibem o cit P450 e interagem com drogas que são
metalibolizadas por esse grupo de enzimas.
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Cloramfenicol: MA: Bacteriostático de Amplo-Espectro ou Broad-Spectrum. Se liga
de forma reversível à subunidade 50S do ribossomo bacteriano e inibe a atividade da
peptidiltransferase na síntese protéica, impedindo, dessa forma, a formação da ligação
peptídica entre os aminoácidos. EC: Distúrbios GI, distúrbios na medula óssea
(anemias), Gray Baby Syndrome (Síndrome do Bebê Cinzento) em neonatos ou Gray
Syndrome (Síndrome Cinzenta) em pacientes não neonatos, especialmente
hepatopatas.
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apesar de raro, é a síndrome de Stevens-Johnson. Podem ocorrer ainda outros efeitos
importantes e característicos de antifolatos, como distúrbios hematopoiéticos
(anemias, granulocitopenia, trombocitopenia, reações leucemóides), artrite,
conjuntivite e disúrbios do trato urinário. CI: Pacientes com rickettisia, uma vez que as
sulfas podem estimular o crescimento das mesmas. Pacientes com alergia também
devem evitar.
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hepático (aumento nas transaminases), rash, prologamento do intervalo QT
(Quinolonas respiratórias, somente. Essas drogas devem ser usadas com cautela em
pacientes com conhecido prolongamento do intervalo QT, com hipocalemia não
corrigida, que utilizam antiarrítmicos classe IA ou III ou drogas que podem alterar o QT,
como antidepressivos tetracíclicos). A Gatifloxacina (QR) foi associada à hiperglicemia
em diabéticos e hipoglicemia em diabéicos em uso de hipoglicemiantes orais, além de
outros problemas, letais inclusive, tendo sido retirada do mercado americano em
2006. Têm uso restrito em individuos menores de 18 anos e são contra-indicadas em
grávidas, por inibir a condrogênese e lesar a cartilagem em desenvolvimento, o que
pode vir a provocar distúrbios de crescimento (acropatia), atropatias ou
malformações. Entretanto, descobriu-se que a acropatia é reversível, o que levou a um
consenso atual de que as quinolonas podem ser utilizadas em crianças em alguns casos
específicos, como tratamento de pseudomonas em pacientes com fibrose cística. Pode
provocar tendinite (com risco de ruptura tendínea), em pacientes idosos, em uso de
corticóide ou com insuficiência renal.
DROGAS ANTIMICOBACTERIANAS
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determinada (durante terapia empírica), trocando-se para os outros regimes possíveis
se for necessário. Entretanto é importante citar que a resistência bacteriana contra
Isoniazida e Rifampicina vem aumentando ultimamente e que os regimes variam de
acordo com as padronizações locais.
Pirazinamida (Z): MA: É uma nicotinamida. Seu MA é pouco conhecido, com alvo
farmacológico desconhecido. Sabe-se que é convertida à ácido pirazinóico (forma
ativa) sob ação lisossômica (pirazinamidase micobacteriana). Bacteriostático,
eventualmente bactericidas (bactérias em divisão) contra micobactérias suscetíveis.
EC: Hepatotoxicidade, hiperuricemia, poliatralgia, mialgia, rash, fototoxicidade.
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2ª LINHA: Usadas em esquemas alternativos, quando as drogas de primeira linha não
podem ser utilizadas. Geralmente são menos eficientes e produzem efeitos colaterais
com maior facilidade do que HRZE.
ANTIBIÓTICOS DIVERSOS
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Mecanismos bioquímicos de resistência:
• Inativação dos beta-lactâmicos.
• Inativação do cloramfenicol.
• Inativação dos aminoglicosídeos.
Alteração do sítio sensível do fármaco.
Diminuição do acúmulo de fármaco na bacteria.
Desenvolvimento da via que transpõe a via inibida pelo antibiótico.
REFERÊNCIAS:
Katzung, Trevor, Masters, Basic and Clinical Pharmacology, 11th Edition. McGraw Hill
LANGE, 2009.
Davis et Al, Kaplan Lecture Notes - Pharmacology, 2008-2009 Edition, Kaplan Medical,
2008.
Fauci et Al, Harrison`s Principles of Internal Medicine, 17th Edition. McGraw Hill, 2008.
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