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Manual de
Neumología
Clínica
Clínica
Segunda Edición
Manual de Neumología
Abril 2009
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Manual de
Neumología
Clínica
Segunda Edición
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse
o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias,
grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación,
sin el previo permiso escrito del editor.
© NEUMOMADRID. Príncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid
Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).
ISBN: 978-84-8473-754-4
Depósito Legal: M-18790-2009
Manual de
Neumología
Clínica
Segunda Edición
Editores:
Javier de Miguel Díez
Rodolfo Álvarez-Sala Walther
Índice de autores
Carlos Almonacid Sánchez

Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara
Carlos José Álvarez Martínez
Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
María Dolores Álvaro Álvarez
Servicio de Neumología. Hospital de Móstoles. Madrid
Rodolfo Álvarez-Sala Walther
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid
José Luis Álvarez-Sala Walther
Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Julio Ancochea Bermúdez
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Javier Aspa Marco
María Isabel Barrio Gómez de Agüero
Sección de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid
María Jesús Buendía García
Servicio de Neumología. Hospital Infanta Leonor. Madrid
Paloma Caballero Sánchez-Robles
Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Myriam Calle Rubio
Luis Callol Sánchez
Dirección de Sanidad. Ejército del Aire. Madrid
Felipe Canseco González
Servicio de Neumología. Hospital Príncipe de Asturias. Madrid
Álvaro Casanova Espinosa

Servicio de Neumología. Hospital del Henares. Madrid
María Jesús Chillón Martín
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid
Carolina Cisneros Serrano
Prudencio Díaz-Agero Álvarez
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario La Paz. Madrid
María Josefa Díaz de Atauri y Rodríguez de los Ríos
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Salvador Díaz Lobato
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
José Ramón Donado Uña
Servicio de Neumología. Hospital de Fuenlabrada. Madrid
José María Echave-Sustaeta
Jaime Fernández Bujarrabal Villoslada
Servicio de Neumología. Hospital Canto Blanco. Madrid
Javier Flandes Aldeyturriaga
Servicio de Neumología. Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Susana Flórez Martín
Servicio de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Madrid
Cristina López García-Gallo
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
José Luis García-Satué
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Francisco García Río
José Gallardo Carrasco
Javier Ignacio Gaudó Navarro.
Rosa Girón Moreno
Luis Gómez Carrera

María Jesús Gómez Nebreda
Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense.
Madrid
Javier Gómez de Terreros Sánchez
Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa. Madrid
Federico González Aragoneses
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid
Fulgencio González Garrido
Nicolás González Mangado
Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid
José Ignacio de Granda Orive
Servicio de Neumología. Hospital General de la Defensa. Madrid
Mercedes Izquierdo Patrón
Servicio de Neumología. Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid
Beatriz Jara Chinarro
Servicio de Neumología. Hospital Infanta Cristina. Madrid
José Javier Jareño Esteban
Servicio de Neumología. Hospital General de la Defensa. Madrid
David Jiménez de Castro
Carlos Andrés Jiménez Ruiz
Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid. Madrid
María Antonia Juretschke Moragues
María Jesús Linares Asensio
Servicio de Neumología. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid
Antolín López Viña
Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Puerta de Hierro. Madrid
Ángel López Encuentra
Servicio Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Pilar de Lucas Ramos
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Luis Máiz Carro

José Luis Martín de Nicolás Serrahima

Servicio Cirugía Torácica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Sagrario Mayoralas Alises

Servicio de Neumología. Hospital Moncloa. Madrid
Javier de Miguel Díez

Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid
Nicolás Moreno Mata

Madrid
Ignacio Muguruza Trueba

Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Pilar Navío Martín

Asunción Nieto Barbero

Bárbara Steen
Servicio de Neumología. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid
Alicia de Pablo Gafas

Germán Peces-Barba Romero

Esteban Pérez Rodríguez

Serviciode Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
María Asunción Perpiñá Ferri

Servicio de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Madrid
Concepción Prados Sánchez

Luis Puente Maestu

Yat-Wah Pun Tam

Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Olga Rajas Naranjo

María Teresa Ramírez Prieto
Ángela Ramos Pinedo
Servicio de Neumología. Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid
Pilar Resano Barrio
José Miguel Rodríguez González-Moro
Juan Luis Rodríguez Hermosa
Servicio de Neumología. Hospital Clínico de San Carlos. Madrid
María Jesús Rodríguez Nieto
Adolfo Sequeiros González
Servicio de Neumología Pediátrica. Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid
José Antonio Serrano Iglesias
Carlos María Simón Adiego
Madrid
Segismundo Solano Reina
Antonio Sueiro Bendito
Piedad Ussetti Gil
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Carlos Villasante Fernández-Montes
Victoria Villena Garrido
Enrique Zamora García
José Julio Zapatero Gaviria
Servicio de Cirugía Torácica. Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Índice general
1. Semiología respiratoria
L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco,
J. Gómez de Terreros Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2. Técnicas de imagen
P. Caballero Sánchez-Robles, M.D. Álvaro Álvarez, P. Díaz-Agero Álvarez,
R. Álvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3. Exploración funcional respiratoria

L. Puente Maestu, F. García Río, G. Peces-Barba, N. González Mangado . . . . . . . . . . . 41
4. Broncoscopia
A. de Pablo Gafas, J.L. García-Satué, J. Flandes Aldeyturriaga, P. Navío Martín . . . . . . 57
5. Tabaquismo
S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jiménez Ruiz, S. Florez Martín . . . . . . . . . 73
6. Insuficiencia respiratoria crónica

Mª J. Rodríguez Nieto, P. Resano Barrio, J.M. Rodríguez González-Moro,
P. de Lucas Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
7. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

J. de Miguel Díez, M. J. Chillón Martín, M. J. Buendía García,
J.M. Echave-Sustaeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
8. Asma
C. Cisneros Serrano, A. López Viña, M.T. Ramírez Prieto, C. Almonacid Sánchez . . . 117
9. Síndrome de apnea-hipopnea del sueño
S. Díaz Lobato, S. Mayoralas Alises, E. Zamora, M.J. Díaz de Atauri . . . . . . . . . . . . . . . 133
10. Enfermedades pulmonares intersticiales. Conceptos generales
y clasificación
J.J. Jareño Esteban, M.J. Linares Asensio, J.I. Gaudo Navarro, A. Sueiro Bendito . . . . 149
11. Neumonía
C.J. Álvarez Martínez, Á. Casanova Espinosa, J.R. Donado Uña,
Mª.A. Perpiñá Ferri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
12. Tuberculosis
J. Gallardo Carrasco, Á. Ramos Pinedo, B. Jara Chinarro, J. Ancochea Bermúdez . . . 193
13. Infecciones respiratorias en el paciente inmunosuprimido
O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco, P. Usetti Gil, C. García-Gallo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
14. Fibrosis quística
L. Máiz Carro, R. Girón Moreno, M.I. Barrio Gómez de Agüero,
A. Sequeiros González, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
15. Bronquiectasias no-fibrosis quística
C. Prados Sánchez, Mª.A. Juretschke Moragues, J.A. Serrano Iglesias,
C. Villasante Fernández-Montes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
16. Nódulo pulmonar solitario
J.L. Rodríguez Hermosa, M. Calle Rubio, M.J. Gómez Nebreda,
J.L. Álvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
17. Carcinoma broncogénico
A. López Encuentra, L. Callol Sánchez, J.L. Martín de Nicolás Serrahima,
N. Moreno Mata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
18. Enfermedades de la pleura
V. Villena Garrido, E. Pérez Rodríguez, B. Steen, Y-W Pun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
19. Enfermedad tromboembolica venosa
F. González Garrido, D. Jiménez de Castro, M. Izquierdo Patron,
A. Nieto Barbero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
20. Patología mediastínica
F. González Aragoneses, I. Muguruza Trueba, C.M. Simón Adiego,
J.J. Zapatero Gaviria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Capítulo 1 Semiología respiratoria

L. Gómez Carrera, J. Fernández Bujarrabal,
F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez
Hospital Universitario La Paz. Madrid
RESUMEN mación lógica al diagnóstico de las enfer-

El diagnóstico de las enfermedades del medades del aparato respiratorio. En gene-
aparato respiratorio, se inicia, como en cual- ral, un paciente acude a la consulta del neu-
quier otra especialidad, por una historia clí- mólogo por tener síntomas respiratorios o
nica seguida por un examen físico. Los pa- presentar alguna alteración en una radio-
cientes suelen acudir a la consulta del neu- grafía del tórax. El proceso diagnóstico se
mólogo por tener síntomas respiratorios o debe iniciar con una meticulosa y detallada
presentar alguna alteración en una radio- anamnesis que recogerá los antecedentes
grafía del tórax. Los síntomas más frecuen- personales y familiares del enfermo y los sín-
tes son la tos, con o sin expectoración, la dis- tomas que refiere el paciente de forma sub-
nea, el dolor torácico y la hemoptisis. No hay jetiva. Además, se debe realizar una com-
que olvidar nunca en la anamnesis recoger pleta exploración física del paciente para
los antecedentes personales y familiares del descubrir todos los posibles signos objetivos
enfermo, que nos pueden dar datos impor- de enfermedad respiratoria.
tantes para orientar el diagnóstico. Final- Anamnesis y exploración física son las
mente, siempre se debe realizar una com- claves que dirigirán el proceso diagnóstico
pleta exploración física del paciente para con un uso racional de las diferentes prue-
descubrir todos los posibles signos objetivos bas diagnósticas disponibles.
de enfermedad respiratoria.
Anamnesis y exploración física son las ANAMNESIS (TABLA I)
claves que dirigirán el proceso diagnóstico Antecedentes personales
con un uso racional de las diferentes prue- En la historia clínica siempre se deben
bas diagnósticas disponibles. recoger los antecedentes familiares, ya que
nos pueden orientar hacia algunas enfer-
SEMIOLOGÍA CLÍNICA medades genéticas (fibrosis quística, défi-
Como en cualquier otra especialidad, cit de alfa-1-antitripsisna…) o con un com-
una historia clínica detallada y un examen ponente familiar (atopia, asma) o incluso
físico cuidadoso son la base de una aproxi- en determinadas enfermedades infeccio-
13
14 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez
TABLA 1. Anamnesis. disnea, hemoptisis y dolor torácico. Muchos

pacientes también acuden a la consulta del
A. Antecedentes familiares neumólogo refiriendo síntomas relaciona-
- Enfermedades hereditarias dos con el sueño, como ronquido, apneas
- Enfermedades infecciosas
nocturnas y somnolencia durante el día.
- Atopia y asma
Muchas veces, además de síntomas propios
B. Antecedentes personales de aparato respiratorio, pueden aparecer
- Alergias medicamentosas y a otros síntomas generales, como fiebre, anorexia,
alergenos
- Intervenciones quirúrgicas y otras
pérdida de peso y también otros síntomas
enfermedades que, aunque no sean propiamente respi-
- Hábitos tóxicos ratorios, pueden tener importancia en mu-
- Tabaco chas enfermedades respiratorias (edemas,
- Alcohol disfonía…).
- Drogas Siempre hay que dar a los pacientes la
- Historia laboral posibilidad de que nos cuenten cualquier
- Características de la vivienda
- Contacto con animales
otro síntoma que hayan notado y es obli-
- Fármacos gatorio, por tanto, realizar una anamnesis
- Vacunación BCG por aparatos.
C. Síntomas
- Síntomas respiratorios To s
- Síntomas generales La tos es uno de los mecanismos de de-
- Otros síntomas fensa del aparato respiratorio dirigido a
proteger contra la inhalación de sustancias
y partículas nocivas y liberar las vías respi-
ratorias del exceso de secreciones. En ge-
sas en las que ha podido existir un conta- neral es un acto reflejo, aunque también
gio familiar (TBC). puede ser voluntario. Consiste en una brus-
También es imprescindible conocer los ca expulsión de aire a gran velocidad des-
antecedentes personales del enfermo. Siem- de la región subglótica hasta el exterior de
pre se debe preguntar por los hábitos tó- la boca, acompañada de un sonido carac-
xicos, fundamentalmente por el consumo terístico(1). Esta espiración brusca de aire
de tabaco, intentando conocer la duración se produce en dos fases, una inicial con-
del hábito y el número de cigarrillos fu- tra glotis cerrada (fase compresiva) segui-
mados, pero también el consumo de alco- da de la apertura de la glotis y la conti-
hol y otras drogas. La historia laboral es nuación de la espiración (fase expulsiva)(2).
también clave en algunas enfermedades de Para que la tos sea efectiva se requiere una
origen profesional. Conocer las caracterís- glotis funcionante, una correcta permea-
ticas de la vivienda habitual y el posible con- bilidad de las vías aéreas y una inspiración
tacto con animales también es importante. y espiración normales(3). La tos se conside-
Asimismo, se debe preguntar por viajes re- ra patológica si es excesiva, no apropiada o
alizados recientemente. También se debe si produce expectoración.
conocer la sensibilidad a medicamentos u La tos es uno de los síntomas más fre-
otros alergenos. cuentes de las enfermedades respiratorias;
puede aparecer en una gran variedad de pro-
Síntomas respiratorios cesos, por lo que es un síntoma inespecífi-
Los síntomas más frecuentes de enfer- co(4). Pero nunca debe infravalorarse la tos,
medad respiratoria son tos, expectoración, aunque sea el síntoma único de consulta(5,6).
Semiología respiratoria 15
Además, la tos pude ser causa de numero- se suele asociar a goteo postnatal, asma o
sas complicaciones(4) que incluyen altera- fallo ventricular izquierdo, mientras que la
ciones cardiovasculares (arritmias, despla- tos matutina aparece más frecuentemen-
zamientos catéteres intravasculares), neu- te en bronquiectasias y bronquitis cróni-
rológicas (síncopes, cefaleas, embolismos ca(5).
aéreos cerebrales), musculoesqueléticas Siempre hay que investigar síntomas
(fracturas costales, rotura fibras muscula- asociados: la fiebre puede deberse a neu-
res), gastrointestinales (perforación esofá- monía o tuberculosis; si aparece ronque-
gica) e incluso respiratorias (neumome- ra hay que pensar en procesos laríngeos; si
diastino, pneumotórax, enfisema subcutá- aparece con la ingesta nos hará pensar en
neo, pneumoperitoneo)(2). posibles aspiraciones; si se acompaña de he-
Sobre el síntoma de la tos siempre hay moptisis hay que descartar cáncer de pul-
que investigar su evolución en el tiempo, si món y tuberculosis(10).
es productiva o no y las características de la En un 20% de los casos no se puede en-
expectoración, los factores que la provocan contrar ninguna causa de tos y entonces se
y su asociación con otros síntomas. clasifica la tos como idiopática.
Clínicamente es útil clasificar la tos en
aguda o crónica. Se considera tos aguda Expectoración
aquella que tiene una duración menor a La expectoración es el material que se
tres semanas(7). La causa más frecuente de expulsa por la boca, desde el tracto respi-
tos aguda son las infecciones respiratorias, ratorio inferior, por medio de la tos. Mu-
generalmente víricas, del tracto respirato- chas veces esta material puede mezclarse
rio superior, pero también se asocia a otras con la saliva y debe diferenciarse también
infecciones más graves, como neumonías, de la expulsión de contenido gástrico. Mu-
e incluso potencialmente mortales, como chas veces los pacientes no son capaces de
la enfermedad tromboembólica y el edema expulsarlo y lo degluten, dando por tanto
pulmonar(6,8). Tos crónica es la que dura la impresión de que no tienen expectora-
más de tres semanas(7). Su etiología pue- ción.
de ser muy variada, aunque en la mayor par- Se deben recoger datos sobre su inicio,
te de los casos suele deberse a bronquitis duración, cantidad y distribución horaria y
crónica, asma, goteo retronasal o reflujo también sobre su color, su olor y consis-
gastroesofágico, que pueden ser la causa tencia, y sobre cualquier contenido sólido
de más del 90% de los casos de tos crónica. que pueda incluir(1,7).
Además, en muchas ocasiones la tos es pro- En general no es frecuente que se ex-
ducida por una combinación de dos o in- pectoren más de 50 ml al día. Cantidades
cluso tres etiologías(9). Otras causas de tos mayores se pueden ver en bronquiectasias,
crónica son las bronquiectasias, en las que fibrosis quística y algunos abscesos pulmo-
se asocia abundante expectoración, fár- nares. El carcinoma bronquioloalveolar
macos, como los inhibidores de la enzima también produce ocasionalmente una ex-
de conversión de la angiotensina, enfer- pectoración muy copiosa.
medades parenquimatosas pulmonares, Es muy importante el aspecto macros-
cuerpos extraños en la vía aérea y la tos psi- cópico del esputo. El esputo, de aspecto
cógena, que siempre debe ser un diagnós- mucoso tiene un color incoloro o blanco,
tico de exclusión(8). con una consistencia gelatinosa y general-
El ritmo de tos a lo largo del día a veces mente está producido por fenómenos irri-
también puede dar pistas sobre la posible tativos de las vías aéreas, bronquitis cróni-
etiología, la tos de predominio nocturno ca o infecciones víricas; raramente es una
manifestación del carcinoma bronquiolo- Los mecanismos patogénicos que ope-

alveolar. ran en la disnea son multifactoriales y ac-
El esputo purulento que tiene un color túan en diferente grado en las distintas en-
verde, amarillo o a veces marrón es expre- fermedades que producen disnea. Estos me-
sión de un proceso inflamatorio. El color canismos patogénicos (Tabla 2) se pueden
verde, provocado por el pigmento verdo- resumir en: sensación de esfuerzo respira-
peroxidasa, indica presencia de pus, gene- torio, desequilibrio entre trabajo respira-
ralmente por una infección bacteriana. El torio y ventilación, estimulación de los me-
esputo amarillento puede deberse al pus, canorreceptores y activación de los qui-
pero también a una alta concentración de miorreceptores(12).
eosinófilos en casos de asma. El color ma- La evaluación clínica de la disnea es, a
rrón aparece también en infecciones, tí- veces, un problema difícil debido a su ca-
picamente en las producidas por hongos(7). rácter subjetivo, a la falta de correlación
El esputo con aspecto herrumbroso, por entre el síntoma y la gravedad del proce-
contenido en sangre modificada, aparece so que la desencadena y a los múltiples
en neumonías neumocócicas y ocasional- procesos que la pueden causar. Es im-
mente en el edema de pulmón. A veces el prescindible conocer la forma de presen-
esputo tiene color negro por contener car- tación (aguda, subaguda, crónica) e ins-
bón, como sucede en los mineros del car- tauración (brusca, progresiva), la fre-
bón, y en fumadores puede tener una co- cuencia e intensidad de la misma, los fac-
loración grisácea. tores precipitantes y la posición corporal
El esputo puede contener secreciones en que se manifiesta(5).
tan viscosas y espesas que formen tapones La disnea aguda, que aparece en el
e incluso moldes bronquiales, como suce- transcurso de minutos a horas, suele de-
de en algunos casos de asma y aspergilosis berse a un número limitado de patología
broncopulmonar alérgica. Ocasionalmen- (Tabla 3) y puede necesitar asistencia mé-
te pueden aparecer sustancias sólidas en el dica urgente y a menudo requiere hospi-
esputo que incluyen cuerpos extraños, ma- talización. La disnea que se desarrolla en
terial tumoral necrosado o material calci- horas o en unos pocos días puede deber-
ficado (adenopatías calcificadas que ero- se a neumonía, asma, derrame pleural, in-
sionan la pared bronquial, la atraviesan y suficiencia cardiaca o atelectasia(7). La dis-
llegan a la luz). nea crónica tiene un número de causas mu-
El olor fétido del esputo debe hacer sos- cho más amplio (Tabla 4). Las más fre-
pechar infección por gérmenes anaerobios, cuentes son: enfermedad pulmonar obs-
generalmente en bronquiectasias, absce- tructiva crónica, asma, enfermedad pul-
so pulmonar o empiema. monar intersticial y cardiopatía(14).
Es importante conocer también si la dis-
Disnea nea tiene variaciones a lo largo del día ya
Es uno de los síntomas más frecuentes que nos puede orientar hacia ciertas pa-
en la consulta del neumólogo. Se define tologías. La disnea que ocurre durante la
como una sensación subjetiva de dificultad noche, sobre todo si se escuchan sibilan-
en la respiración(11), que engloba una am- cias, suele deberse a asma, también en el
plia variedad de sensaciones experimen- reflujo gastroesofágico puede ser causa de
tadas por los pacientes. Al ser una expe- disnea nocturna. Si aparece en horario de
riencia subjetiva, en su desarrollo se impli- trabajo podremos pensar en asma de ori-
can no sólo factores orgánicos, sino tam- gen ocupacional y si lo hace tras el ejerci-
bién emocionales. cio consideraremos el asma de esfuerzo.
TABLA 2. Mecanismos patogénicos de la La relación de la disnea con la posición

disnea. del cuerpo también es un dato a valorar. La
ortopnea, que es la disnea que aparece en
• Sensación de esfuerzo respiratorio decúbito, suele deberse a fallo ventricular
• Desequilibrio entre trabajo respiratorio y izquierdo y a disfunción diafragmática. La
el volumen ventilatorio
platipnea, disnea que aparece en posición
• Estimulación de mecanorreceptores
• Activación de quimiorreceptores erguida y mejora con el decúbito, es ca-
racterística de la cirrosis hepática con shunt
arteriovenoso pulmonar y de los shunt in-
terauriculares(15). La trepopnea, disnea que
TABLA 3. Causas más frecuentes de disnea
aparece al adoptar una determinada posi-
aguda.
ción lateral, se suele deber a enfermedades
• Respiratorias pleuropulmonares unilaterales.
• Asma También hay que tener en cuenta otros
• Neumonía síntomas que aparecen de forma conco-
• Neumotórax
mitante a la disnea. Así, la fiebre nos debe
• Tromboembolismo pulmonar
• Edema pulmonar no cardiogénico hacer pensar en una infección respiratoria;
• Aspiración de cuerpo extraño si se acompaña de dolor torácico de apa-
• Atelectasia rición brusca pensaremos en neumotórax
• Traumatismo torácico o tromboembolismo pulmonar. El aumen-
• No respiratorias to de la tos y la expectoración acompañan
• Edema agudo de pulmón a la disnea en la exacerbación de la enfer-
• Ansiedad con hiperventilación
medad pulmonar obstructiva crónica.
• Acidosis metabólica
• Hemorragia aguda extrapulmonar Es importante cuantificar la disnea de
los enfermos como aproximación a la gra-
vedad del proceso y también para evaluar
TABLA 4. Causas más frecuentes de disnea
la evolución y la respuesta al tratamiento.
crónica. Para ello se han diseñado, a lo largo del
tiempo, varios sistemas de cuantificación y
• Respiratorias diversos cuestionarios que intentan evaluar
- Enfermedad pulmonar obstructiva la gravedad de la disnea.
crónica
- Asma Para evaluar la disnea frente a un es-
- Enfermedad pulmonar fuerzo determinado el método más sen-
alveolointersticial difusa cillo es la escala analógica visual, que con-
- Bronquiectasias siste en una línea que puede variar entre
- Neoplasias 10 y 30 cm, en los que sus extremos re-
- Derrame pleural crónico presentan los límites de sensación de dis-
- Fibrosis pleural nea; así, un extremo representa “ninguna
- Hipertensión pulmonar
- Tromboembolismo pulmonar crónico disnea” y el otro extremo de la línea, la
- Alteraciones de la pared torácica “máxima disnea”; el enfermo debe elegir
un punto de la línea que represente su dis-
• No respiratorias nea. Otra herramienta que también valo-
- Insuficiencia cardiaca
- Obesidad ra la disnea frente al esfuerzo es la escala
- Disfunción tiroidea de Borg (16), que fue modificada poste-
- Anemia riormente por Burdon(17); cuantifica la dis-
- Neuropatías nea de 1 a 10, pero aporta 12 categorías
- Ansiedad/depresión numéricas que son descritas verbalmen-
te (Tabla 5). Tanto la escala analógica vi- TABLA 5. Escala de Borg modificada.
sual como la de Borg tienen buena repro-
ducibilidad, aunque en la práctica clínica Puntuación Intensidad de la disnea
habitual se suele usar más la escala de Borg. 0 Nada
Pero la disnea, no sólo se debe cuanti- 0,5 Muy, muy ligera
ficar al realizar un esfuerzo determinado, (apenas apreciable)
sino que también es muy útil definir el efec- 1 Muy ligera
to de la disnea sobre las actividades de la 2 Ligera
vida diaria. Para ello se han diseñado di- 3 Moderada
ferentes escalas y cuestionarios, entre ellos 4 Algo intensa
5 Intensa
están el “índice de disnea basal” y el “índi- 6
ce de transición de la disnea”, ambos de- 7 Muy intensa
sarrollados por Mahler(18). El índice de dis- 8
nea basal valora una escala multidimen- 9 Muy, muy intensa (casi máxima)
sional, que contiene 3 subescalas: magni- 10 Máxima
tud de la tarea, magnitud del esfuerzo y al-
teración funcional. Cada una se valora de
0 a 4, y se valora la suma total; cuanto más TABLA 6. Escala de disnea modificada de la
baja es la puntuación mayor es la intensi- MRC.
dad de la disnea. Se pude completar la va- 0: No disnea, salvo esfuerzo máximo
loración con el índice de transición de la 1: Disnea al correr en llano o subir una
disnea, que analiza los cambios en la dis- cuesta ligera
nea que experimenta el paciente a lo largo 2: El paciente tiene que andar mas
del tiempo. Ambos tienen una reproduci- despacio que las personas de su edad
bilidad y validez aceptables(19). Pero en la o tiene que parar si camina a su
práctica clínica diaria el más usado es la es- propio paso
3: Tiene que parar tras caminar unos
cala de disnea modificada de la British Me- 100 metros o unos minutos en llano
dical Research Council (Tabla 6), que utiliza 4: Disnea al lavarse o vestirse, no puede
una graduación de la disnea en 5 grados se- salir de su casa
gún el grado de actividad que produzca la
disnea. La ATS también ha propuesto una
escala similar. Ambas son ampliamente
aceptadas y empleadas, tanto en la prácti- hematemesis, sangrado de oro o nasofa-
ca clínica como en investigación(19). ringe o incluso de una gingivorragia. En
muchas ocasiones será necesario un exa-
Hemoptisis men otorrinolaringológico en el estudio de
Es la expulsión de sangre por la boca, la hemoptisis(20). La diferenciación con la
procedente del tracto respiratorio inferior; hemoptisis en general es fácil (Tabla 7). La
en general se acompaña de tos. Es uno de sangre procedente del sistema respiratorio
los síntomas más alarmantes, tanto para el suele provocar tos, es de color rojo brillante,
paciente como para el médico, porque pue- tiene un aspecto espumoso, el esputo tie-
de indicar una patología subyacente grave. ne un pH alcalino y contiene macrófagos
Hay veces en que es difícil diferenciar cargados de hemosiderina. La hemateme-
la hemoptisis de la expulsión de sangre por sis se asocia a síntomas digestivos y vómitos,
la boca de otro origen que no sea el trac- es de color rojo oscuro o negra y nunca es
to respiratorio inferior, y así siempre hay espumosa, suele estar mezclada con res-
que hacer el diagnóstico diferencial con la tos alimenticios y su pH es ácido(4).
TABLA 7. Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis.

Hemoptisis Hematemesis
Síntomas asociados Tos, disnea Náuseas, vómitos, melenas

Aspecto Sangre roja brillante, espumosa Rojo oscuro, marrón, negra,
en posos de café
pH Alcalino Ácido
Mezclada con Esputos, moco Alimentos
Macrófagos
Anemia Rara Frecuente
Antecedentes Enfermedad respiratoria Enfermedad gastrointestinal
Hepatopatía
Es indispensable cuantificar la hemopti- berculosis. Hasta en un 5-15% de los ca-

sis por su valor pronóstico, ya que va a con- sos no se consigue dilucidar su etiología y
dicionar la actitud que vayamos a tomar fren- se la considera hemoptisis criptogenética(23).
te a ella. Según diferentes criterios se con- La forma de aparición de la hemopti-
sidera hemoptisis masiva si el sangrado es su- sis, junto con otros síntomas asociados, nos
perior a 400-600 ml en 24 horas o mayor de puede orientar hacia el diagnóstico. Las he-
150 ml/hora. Sin embargo, dependiendo de moptisis recurrentes a lo largo de años se
otras circunstancias el peligro de la hemop- suelen asociar a patologías benignas. El an-
tisis puede ser muy alto a pesar de existir un tecedente de infecciones respiratorias re-
sangrado menor. Por este motivo actual- petidas y expectoración purulenta nos debe
mente se prefiere el término de hemopti- hacer sospechar bronquiectasias. La aso-
sis amenazante(22), que define aquella he- ciación con dolor torácico brusco y disnea
moptisis que pude poner en peligro la vida sugiere un tromboembolismo pulmonar.
del enfermo, cualquiera que sea su cuantía, La existencia de telangiectasias orienta ha-
y que exige tomar medidas terapéuticas ur- cia una enfermedad de Rendu-Osler. La
gentes para salvar la vida del paciente. Por aparición de un síndrome constitucional
tanto la definición de hemoptisis amena- nos obliga a pensar en una neoplasia. Tam-
zante, no sólo tiene en cuenta el volumen o bién debemos pensar en cáncer de pulmón
velocidad de la hemoptisis, sino también la en el caso de pacientes fumadores, mayo-
repercusión respiratoria y hemodinámica res de 40 años y con sangrado recurren-
que tenga en el paciente, que va a depender te(25). Una historia previa de contacto pue-
de su reserva cardiocirculatoria y funda- de sugerir la tuberculosis como causa. Es
mentalmente de la situación previa de su ca- importante preguntar siempre por el con-
pacidad funcional respiratoria. sumo de anticoagulantes o fármacos an-
Las etiologías de la hemoptisis son muy tiagregantes plaquetarios, que pueden ser
numerosas. La frecuencia de los diferentes causa de hemoptisis.
procesos causantes de hemoptisis ha ido va-
riando a lo largo del tiempo, y también pue- Dolor torácico
de ser distinta según la localización geo- El dolor torácico es una de las causas
gráfica(23). En nuestro medio las causas más más frecuentes de consulta tanto en aten-
frecuentes son la bronquitis crónica, el cán- ción primaria como en especializada y en
cer de pulmón, las bronquiectasias y la tu- servicios de urgencias. Dado que es un sín-
toma muy subjetivo, a veces es difícil valo- TABLA 8. Datos que deben recogerse en la
rar su intensidad y calidad. Además, puede anamnesis del dolor torácico.
no existir relación entre la intensidad del
• Cronología
dolor y la gravedad de la patología causante; - Modo de aparición
el dolor torácico pude reflejar una pato- - Duración
logía banal o ser expresión de una enfer- - Evolución
medad muy grave con riesgo de muerte. • Área de localización e irradiación
Por lo tanto, cualquier dolor torácico debe • Intensidad
ser estudiado y, sobre todo, si el enfermo • Calidad
• Factores desencadenantes
presenta signos de gravead, debe conse-
• Factores que lo modifican
guirse identificar de forma urgente las cau- • Relación con la postura
sas de dolor torácico potencialmente mor- • Síntomas acompañantes
tales como el infarto de miocardio o el • Antecedentes personales
aneurisma disecante de aorta. - Tabaquismo
Como en cualquier otro síntoma, una - Hipercolesterolemia
adecuada anamnesis es de extraordinario - Hipertensión arterial
valor en el dolor torácico. En la tabla 8 se
describen los aspectos que debe abarcar el
interrogatorio a un enfermo con dolor toma brusca y acompañado de disnea nos
racico. debe hacer pensar en un neumotórax. Si
El dolor torácico puede estar originado además aparece taquicardia, hipotensión,
en la pleura, las estructuras mediastínicas hipoxemia o hipocapnia sospecharemos un
o la pared torácica(4). Las causas de dolor tromboembolismo pulmonar.
torácico son muchas y variadas(25) y las po- El dolor pericárdico es de localización
demos clasificar en causas de etiología pleu- retroesternal, a veces es parecido al de ori-
ropulmonar o no pleuropulmonar (Tabla gen coronario, otras veces se asemeja más
9). En un mismo paciente pueden coinci- al pleurítico, suele mejorar al inclinarse ha-
dir varias causas de dolor. Algunas caracte- cia delante. Puede acompañarse de roce
rísticas del dolor pueden llevar a una apro- pericárdico a la auscultación.
ximación diagnóstica bastante ajustada en En la cardiopatía isquémica el dolor de
bastantes casos. la angina es retroesternal, de características
El dolor de origen traqueobronquial, que opresivas, con gran sensación de angustia y
aparece en las traqueobronquitis tiene loca- de muerte inminente; se acompaña de cor-
lización retroesternal con irradación hacia tejo vegetativo con náuseas y sudoración; se
ambos hemitórax, aumenta con la tos y la ins- puede irradiar al cuello, espalda y brazos.
piración profunda y se acompaña de tos. Suele ceder con el reposo y con los nitritos
El dolor de origen pleurítico tiene su sublinguales. El dolor del infarto de mio-
origen en la pleura parietal. Aumenta con cardio es más intenso, su duración es más
la tos, la inspiración profunda y los movi- prolongada, de más de treinta minutos, y no
mientos del tórax, se localiza en la zona de suele ceder con los nitritos ni con el reposo.
la pleura afectada(26) y se pude irradiar a El dolor producido por la disección aór-
hombros, cuello y brazos si está afectada la tica es de instauración brusca, desgarran-
pleura mediastínica, y al hombro homolate, y puede ir migrando en relación con
teral o abdomen si está afectada la pleura el avance de la disección.
diafragmática(27). Si la etiología es infecciosa El dolor de etiología esofágica, a veces,
se puede acompañar de fiebre y tos con ex- es muy difícil de diferenciar del isquémico,
pectoración purulenta. Su aparición de for- sobre todo el debido a espasmo esofágico,
TABLA 9. Causas de dolor torácico.
• Causas pleuropulmonares - Aneurisma de aorta

- Enfermedades infecciosas - Pericarditis
- Neumonía - Patología digestiva
- Absceso pulmonar - Cólico biliar
- Traqueobronquitis aguda - Pancretitis
- Bronquiectasias infectadas - Rotura esofágica
- Pleuritis - Hernia de esófago
- Mediastinitis - Esofagitis
- Enfermedades vasculares - Úlcera péptica
- Tromboembolismo pulmonar - Enfermedades osteomusculares
- Hipertensión pulmonar - Neuritis
- Neumotórax - Fracturas costales
- Neumomediastino - Fracturas vertebrales
- Tumores broncopulmonares - Contusiones
- Tumores pleurales - Espondilosis cervical
- Traumatismos torácicos - Metástasis vertebrales
- Enfermedades de mama
• Causas no pleuropulmonares - Mastitis
- Patología cardiovascular - Carcinoma de mama
- Cardiopatía isquémica: angina, - Dolor psicógeno
infarto de miocardio
que también es retroesternal, opresivo y sonalidades neuróticas o hipocondríacas.

con irradiación a espalda, brazos y abdo- Suele producir un dolor muy variable e im-
men. Puede desaparecer con nitritos y an- preciso y muchas veces se asocia a síntomas
tiácidos. Otros tipos de dolor de origen eso- de ansiedad, como la hiperventilación.
fágico suele ser más fácil de diferenciar, va-
rían con la ingesta, se suelen irradiar al ab- EXPLORACIÓN FÍSICA
domen y pueden existir antecedentes de Exploración del tórax
clínica de reflujo gastroesofágico. Aunque se confía cada vez más en las
El dolor de origen musculoesquelético pruebas radiográficas y fisiológicas en el es-
suele ser fácil de diagnosticar. Puede tener tudio de la patología pulmonar, la explo-
un carácter sordo o definirse como pin- ración física sigue siendo una parte inte-
chazos. Su localización es variable y pude gral e imprescindible de la evaluación clí-
tener irradiación intercostal o en profun- nica de los enfermos respiratorios. A pesar
didad. Aumenta con los movimientos de tó- de sus limitaciones, un buen examen físico
rax, con la respiración y con la presión so- aporta información que puede ser com-
bre la zona afectada. Mejora con el reposo plementaria a la de las radiografías, prue-
y el calor local. A veces hay antecedente de bas funcionales o análisis, y en algunas cir-
traumatismo y suele ser sensible a analgési- cunstancias la exploración física puede ser
cos y antiinflamatorios. El síndrome de Tiet- el único instrumento disponible para la eva-
ze está producido por una costocondritis y luación del paciente.
se puede observar enrojecimiento e hiper- En la exploración siempre se deben
sensibilidad a la palpación de la zona. comparar los dos hemitórax, cada zona del
El dolor psicógeno es, siempre, un diag- tórax debe ser comparada con la misma re-
nóstico de exclusión. Suele darse en per- gión del otro lado tanto para la inspección,
como para la palpación, percusión y aus- racoabdominales durante la inspiración

cultación(4). puede ser un signo de fracaso respirato-
rio grave.
Inspección
La inspección del paciente comienza en Palpación
el mismo momento en que entra en la con- Con esta exploración podemos corro-
sulta. Podemos valorar su actitud, postura, borar hallazgos descubiertos durante la ins-
si en ese momento está recibiendo oxige- pección, y así se pueden notar asimetrías
noterapia, su capacidad de movimiento, en la expansión del tórax y pérdidas de vo-
si está gordo o delgado. Mientras realiza- lumen de algún hemotórax. Además, es útil
mos la entrevista podemos observar su fre- para valorar edema o enfisema subcutáneo.
cuencia respiratoria, si tiene cianosis, anor- En el dolor torácico, la palpación de la zona
malidades en la forma de los dedos o en su dolorosa puede aportar información valiosa
coloración, uñas amarillas por el tabaco, sobre la naturaleza del dolor.
uñas de arlequín en el que ha dejado de fu- Siempre se deben explorar las axilas,
mar, etc. Hay que fijarse también en si hay hueco supraclavicular y cuello en búsque-
disfonía, dificultad para el habla o estridor da de posibles adenomegalias.
audible. Aunque la palpación es menos sensible
Se debe medir la frecuencia respirato- que la auscultación para valorar la trans-
ria: se denomina taquipnea cuando la fre- misión de las vibraciones vocales puede ser
cuencia es superior a 20 respiraciones por útil explorar el frémito táctil colocando la
minuto, bradipnea si es inferior a 12 por palma de la mano de forma simétrica en
minuto. También se debe observar si exis- ambos lados del tórax mientras el pacien-
ten alteraciones en el patrón respiratorio, te dice “treinta y tres”. Están aumentadas
como la respiración de Cheyne-Stokes en las vibraciones en caso de condensación y
que, tras un período de apnea, se produ- disminuidas en el derrame pleural, atelec-
cen respiraciones que van aumentando pro- tasia o fibrotórax(4).
gresivamente de amplitud y frecuencia y
luego disminuyen progresivamente hasta Percusión
otro episodio de apnea. La respiración de La percusión puede proporcionar va-
Kussmaul, típica de la acidosis respiratoria, liosa información sobre la presencia de po-
se caracteriza por ser una respiración de sible patología pulmonar. Permite evaluar
gran amplitud y de alta frecuencia. En la el sonido que se produce en estructuras si-
respiración de Biot alternan ciclos de fre- tuadas hasta unos 5 cm por debajo de la
cuencia y amplitud variables con períodos zona percutida. La percusión siempre debe
de apnea, y es característica de lesiones neu- realizarse de forma que comparemos áre-
rológicas bulboprotuberanciales(1). as idénticas de cada lado del tórax(4).
Se debe inspeccionar la anatomía de la El sonido producido por la percusión
caja torácica en busca de alteraciones: cifo- en un pulmón normal es de tono bajo, se-
sis o escoliosis, pectus excavatum o carinatum. mejante a un tambor (sonido claro pulmo-
Hay que observar si existen dismetrías en la nar). En caso de derrame pleural, neumo-
expansión de la caja torácica o pérdida de nía, fibrosis extensa y en las áreas hepática
volumen de algún hemotórax. La depre- y cardiaca la resonancia está disminuida,
sión intercostal y subcostal, llamada signo produciendo un sonido mate. Si aumenta
de Hoover, es típica de los enfermos con la cantidad de aire en el tórax (enfisema,
enfermedad pulmonar obstructiva grave(4). bullas, neumotórax) la resonancia aumen-
La descoordinación de los movimientos to- ta y se produce un sonido timpánico(1).
La percusión auscultatoria se realiza aus- fermedad neuromuscular puede hacer di-

cultando el tórax por detrás mientras se fícil oír los ruidos respiratorios. También
percute el manubrio del esternón. Permi- la obstrucción de un bronquio, la dismi-
te localizar masas pulmonares y detectar de- nución de la elasticidad pulmonar o la li-
rrames pleurales(28). mitación crónica al flujo aéreo puede pro-
ducir ruidos respiratorios muy débiles. Otra
Auscultación causa de disminución del ruido respirato-
La auscultación es una exploración rio estaría en la dificultad de transmisión
esencial en las enfermedades pulmonares. de éste por aumento de la grasa subcutá-
Mediante esta técnica debemos reconocer nea, derrame pleural, neumotórax.
ruido respiratorios normales o su ausencia, La diferencia en la transmisión de los
la transmisión de los sonidos de la voz y rui- sonidos de la voz también puede propor-
dos respiratorios adventicios. cionar datos sobre anomalías patológicas.
Los ruidos respiratorios están produ- En condiciones normales la voz tranquila
cidos por el flujo turbulento del aire al pase transmite como un sonido suave, de tono
sar por las distintas estructuras del árbol bajo, confuso y poco inteligible. En caso de
respiratorio. La calidad de los ruidos res- consolidación o atelectasia la transmisión
piratorios varía de una región a otra del tó- de la voz se torna más clara, y se percibe
rax(4). El ruido normal de la fase inspira- fuerte y clara, a lo que se denomina bron-
toria se origina en los bronquios lobares y cofonía. La pectoriloquia áfona consiste en
segmentarios, mientras que el componen- la percepción nítida e inteligible de la vos
te espiratorio tiene su origen en zonas más susurrada y es un signo de consolidación,
proximales, de mayor tamaño(29). El soni- como la respiración bronquial y la bron-
do que se oye sobre la zona esternal y pa- cofonía. Se denomina egofonía a una for-
raesternal alta tiene un tono alto, se oye cla- ma especial de transmisión, en la que se
ramente durante la espiración, que dura produce un cambio en el timbre de la emi-
más que la inspiración (sonido bronquial). sión de la voz, dándole una calidad nasal o
En las axilas, y sobre todo en las bases, el de balido. Aparece cuando un derrame
ruido es más suave y menos agudo, como pleural separa una consolidación o en el
un susurro, se oye durante la inspiración y borde superior de un gran derrame pleu-
al comienzo de la espiración (murmullo ve- ral(1).
sicular). Entre los omóplatos y debajo de Los ruidos anormales adventicios se su-
las clavículas el ruido tiene características perponen a los ruidos normales. Los que
de los dos anteriores, es un sonido suave de son discontinuos se denominan crepitan-
tono intermedio y que se oye en las dos fa- tes y los continuos, sibilantes, que si son de
ses de la respiración (sonido broncovesi- tono más bajo se conocen como roncus.
cular)(4,5). Si en una zona se ausculta un rui- Los crepitantes se producen por la aper-
do con unas características distintas a las tura de vías aéreas que previamente esta-
que le corresponderían se considera pa- ban cerradas y en otras ocasiones por el bur-
tológico. Así, en caso de consolidación o bujeo del aire al pasar a través de secrecio-
atelectasia el sonido vesicular cambia a nes(5). Los crepitantes finos se producen a
bronquial, ya que el tejido consolidado con- medida que el aire entra en la unidad aci-
duce los sonidos respiratorios de los bron- nar. Suelen aparecer en la inspiración más
quios adyacentes. En otros casos lo que exis- que en la espiración. Son persistentes y sue-
te es una disminución o abolición del mur- len estar agrupados, no se modifican con
mullo vesicular normal. Una respiración la tos. Aparecen en el edema pulmonar,
superficial por cansancio, debilidad o en- la neumonía y la fibrosis intersticial. Los
crepitantes gruesos son más graves, bur- nosis central es el resultado de un incre-
bujeantes y se transmiten bien a la pared mento de hemoglobina reducida por una
torácica y a la boca, y cambian con la tos. saturación inadecuada de la sangre arterial.
Son el resultado de la acumulación de se- Su patogenia se relaciona con el desarro-
creciones o líquido en los bronquios. Otro llo de hipoxemia, por lo que su etiología
tipo de crepitantes es el que aparece en los más frecuente es la patología pulmonar,
casos de inflamación pleural por el des- aunque también aparece en casos de car-
plazamiento de la pleura parietal sobre la diopatías con derivación de derecha a iz-
visceral. Es un ruido que se compara con quierda y en las grandes fístulas arteriove-
el frote de dos trozos de cuero. Se escucha nosas pulmonares.
tanto en la inspiración como en la espira- En la cianosis periférica el incremento
ción y desaparece al mantener la respira- de hemoglobina reducida se encuentra en
ción y no se modifica con la tos. En casos la sangre venosa por una excesiva elimi-
de neumotórax izquierdo puede oírse un nación de oxígeno en los tejidos adyacen-
ruido sincrónico con el latido cardiaco que tes debido a un enlentecimiento del flujo
puede detectar pequeños neumotórax no sanguíneo en los capilares o a un aumen-
visibles por radiografía. to del consumo de oxígeno por las células.
Los ruidos adventicios continuos (sibi- Se puede apreciar en situaciones de shock
lancias y roncus) indican obstrucción de y en la insuficiencia cardiaca y aparece en
la vía aérea. Las sibilancias tienen un ca- el síndrome de Raynaud de forma paro-
rácter musical con un tono definido. Se- xística(4).
gún los casos pueden auscultarse durante La cianosis central se puede apreciar
la inspiración, la espiración o durante todo tanto en la piel, que está caliente, como en
el ciclo respiratorio. Los roncus tienen un mucosas y los lechos ungueales son de co-
tono más bajo. Una forma particular de so- lor azul oscuro. En la cianosis periférica
nido adventicio continuo es el estridor, que la piel suele estar fría y los lechos de las uñas
se produce por una obstrucción de la la- lívidos.
ringe o la tráquea. Tiene una calidad agu-
da, fuerte, de tono constante, general- Acropaquías y osteoartropatía
mente se oye durante la inspiración, pero hipertrófica
puede ser también espiratorio o durante Acropaquías o “dedos en palillo
todo el ciclo. de tambor”
Se denomina “dedos en palillo de tam-
CIANOSIS bor” a una anomalía que se produce por
Se denomina cianosis a la coloración edema de los tejidos blandos en las por-
azulada de la piel y mucosas causada por ciones distales de los dedos de las manos
una excesiva concetración de hemoglobi- y los pies que hace que lleguen a tener una
na reducida en sangre. Para que sea apre- forma caracterizada por(4): 1) aumento del
ciable se necesita alcanzar una concentra- volumen del extremo distal de los dedos;
ción de hemoglobina reducida superior a 2) ángulo entre la uña y la piel proximal de
5 g/dl(4), por lo que en casos de anemia se- más de 180 grados; 3) aspecto esponjoso
vera no llega a producirse y es más eviden- del lecho ungueal y eitema periungueal y;
te en pacientes con policitemia. Su obser- 4) aumento de la curvatura de la uña (uña
vación exige luz diurna y es prácticamente en vidrio de reloj). Son asintomáticos y la
inapreciable con luz fluorescente. mayoría de los pacientes no se han dado
Se clasifica en central y periférica, se- cuenta del cambio producido. En general
gún su mecanismo fisiopatogénico. La cia- son bilaterales y simétricos. Aparecen fre-
cuentemente en la fibrosis pulmonar, fi- 7. Earis J. Clinical assessment. En: Gibson GJ,
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tias articulares, con artralgia con edema y Miret J, Pereira Vega A. Tos crónica. Arch
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Capítulo 2 Técnicas de imagen

1P. Caballero Sánchez-Robles, 2M.D. Álvaro Álvarez,
3P. Díaz-Agero Álvarez, 4R. Álvarez-Sala Walther
Servicio de Radiología1. Hospital de La Princesa. Madrid.

Servicio de Neumología del Hospital de Móstoles2. Madrid.
Servicio de Neumología4 y de Cirugía Torácica3. Hospital
Universitario La Paz. Madrid
LA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL vas técnicas diagnósticas ofrecen un diag-

La radiografía de tórax es una prueba nóstico más fiable y seguro. Entre ellas se
básica para el estudio de los pacientes con encuentra la proyección lordótica, que tie-
patología torácica. Es fundamental para es- ne como objetivo desplazar las clavículas
tablecer un diagnóstico, para el segui- y así evitar su superposición en los vérti-
miento de distintos procesos, así como ces pulmonares. Es útil para valorar la pa-
prueba inicial antes de indicar otras téc- tología visible en los vértices pulmonares y
nicas más caras y complejas, como son la para el análisis de las lesiones del lóbulo
tomografía computarizada, la ecografía y medio.
la resonancia, entre otras. La exploración La fluoroscopia se limita casi exclusiva-
rutinaria de radiografía de tórax incluye mente a la valoración de la motilidad del
dos proyecciones, postero-anterior y late- diafragma. Las radiografías en espiración
ral izquierda en bipedestación. En la pro- pueden ser eficaces para evaluar áreas de
yección postero-anterior el 43% del área atrapamiento aéreo pulmonar y para vi-
pulmonar y un 26% del volumen se ocul- sualizar mejor pequeños neumotórax.
tan por las distintas estructuras superpues-
tas, de ello la importancia de completar LA ECOGRAFÍA TORÁCICA
el estudio con la radiografía lateral y evitar, Los ultrasonidos han demostrado una
de esta forma, posibles errores diagnósti- gran utilidad en diferentes patologías del
cos(1). En niños y adultos muy jóvenes, po- tórax, fundamentalmente para la patología
dría obviarse la proyección lateral con el de la pleura, de la pared torácica, en algu-
fin de reducir la dosis de radiación, que- nas masas pulmonares y mediastínicas y en
dando su realización supeditada a la indi- las lesiones endobronquiales. Su aplicación
cación del radiólogo responsable. se justifica por el bajo coste de esta explo-
En ocasiones, pueden emplearse otras ración, su facilidad de uso, su poca agresi-
proyecciones especiales con el fin de acla- vidad y por la ausencia de radiaciones io-
rar imágenes dudosas. Fueron muy emple- nizantes. Estas aplicaciones cobran especial
adas hace años, pero actualmente se limi- importancia en la edad pediátrica por su
tan a casos muy puntuales, ya que las nue- fácil aplicación y la ausencia de radiación.
27
28 P. Caballero Sánchez-Robles, M.D. Álvaro Álvarez, P. Díaz-Agero Álvarez, R. Álvarez-Sala Walther
Algunas técnicas intervencionistas en el tó- como colecciones inicialmente anecoicas

rax se guían con ecografía(1). en el momento agudo, para posteriormente
En la patología pleural la ecografía ayu- hacerse más ecogénicas y con contenido
da al diagnóstico y al intervencionismo en heterogéneo en su interior. En el caso de
el caso de derrames, engrosamientos y tulos abscesos podría detectarse, asimismo,
mores pleurales y, en especial, en pacien- una colección hipoecogénica con conteni-
tes encamados cuando se precisa a la cado más o menos abigarrado en su interior.
becera del paciente. Es práctica en la de- Las lesiones tumorales sólidas se aprecian
tección del derrame pleural en los casos en como lesiones hipoecoicas. Las calcifica-
los que la radiografía convencional pueda ciones aparecen como imágenes hipere-
presentar dudas, en pacientes clínicamen- cogénicas que producen una sombra pos-
te inestables y para la localización de de- terior(5).
rrames encapsulados o de pequeña cuan- Dentro de la patología del pulmón y del
tía. La guía mediante ultrasonidos para efec- mediastino la ecografía se limita a lesiones
tuar estas punciones reduce las complica- en contacto con la pared torácica. Su im-
ciones yatrogénicas. portancia radica fundamentalmente en la ca-
Las técnicas intervencionistas, como pacidad de discernir entre lesiones sólidas o
son, por ejemplo, la aspiración de derra- líquidas y a la posibilidad de ser pinchadas
mes o colecciones y la colocación de tubos con control de ultrasonidos de forma sen-
de drenaje pleural, en muchas ocasiones se cilla y fiable, obteniéndose material para ci-
dirigen mediante ecografía(2-4). En el caso tología o para estudio histológico. La eco-
de punciones o biopsias de las masas pleu- grafía también puede ser útil para el segui-
rales guiadas por sonografía se han de- miento evolutivo de las masas, en especial en
mostrado escasas complicaciones. niños para evitar las radiaciones ionizantes(1).
El aspecto de la cavidad pleural puede En los últimos años la endo-ultrasono-
orientar en cuanto a su etiología, de esta grafía aplicada a la fibrobroncoscopia se ha
forma un derrame anecogénico, sin con- empleado para el estudio citológico o his-
tenido en su interior (negro), o bien es- tológico de lesiones o masas endobron-
casamente hipoecogénico, puede corres- quiales o de las adenopatías del mediasti-
ponder a trasudado o exudado. En otras no, en especial las paratraqueales y subca-
ocasiones cuando en el interior de la cavi- rinales. En este sentido, tiene una impor-
dad aparece contenido más ecogénico tante aplicación a la hora del estudio de ex-
(blanco), con tabiques y aspecto hetero- tensión del carcinoma de pulmón para la
géneo, ello es indicativo de un exudado o biopsia de adenopatías(6).
empiema. La presencia de tabicaciones en
el interior puede ser una indicación para LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
colocar un drenaje o introducir agentes fi- La tomografía computarizada (TC) es
brinolíticos. En los casos de hemotórax pue- una técnica que emplea los rayos X para ob-
den detectarse extensas zonas hiperecogé- tener información de un territorio del cuer-
nicas (blancas) dentro del derrame o un po, almacena la información, y se reprodu-
nivel de distintas ecogenicidades (Fig. 1). cen las imágenes posteriormente con posi-
En cuanto a la patología de la pared to- bilidad de hacer reconstrucciones en múl-
rácica, tanto de las partes blandas como del tiples planos del espacio. De esta forma, se
hueso, pueden estudiarse y biopsiarse tam- pueden conseguir diferentes estudios. Los
bién con el apoyo de la sonografía(3,5). Se estudios de TC habituales aportan imágenes
ha descrito como de gran utilidad en los con una ventana para ver las estructuras del
hematomas de la pared, que aparecerían mediastino y otra para el parénquima pul-
Técnicas de imagen 29
B
C
FIGURA 1. A). Radiografía de tórax de una paciente de 75 años que presenta dolor pleurítico
derecho después de un intento de canalización de una vía venosa subclavia derecha. Se detecta una
veladura casi completa del hemitórax derecho. B) Inicialmente se practicó una ecografía que de-
mostró abundante derrame pleural derecho con contenido ecogénico, heterogéneo compatible
con hemotórax. C). La TC mostró hallazgos similares a la ecografía: abundante derrame pleural
con áreas hiperdensas que corresponden a sangre reciente en el interior de la cavidad pleural.
monar, aunque pueden hacerse otro tipo que se ven aislados y sin conexión con los
de imágenes que explicamos a continua- vasos.
ción. En la proyección de mínima intensidad
La TC de alta resolución (TCAR) hace (MINIMIP) se representan las estructuras
cortes muy finos de 1-2 mm de grosor y con que tienen intensidad mínima, es decir, el
un intervalo de 10-20 mm entre cada cor- aire (la vía aérea, cavitaciones, áreas de en-
te. Se usa fundamentalmente para detectar fisema...).
alteraciones del parénquima pulmonar, También es posible hacer broncoscopia
como son los pequeños nódulos, las bron- virtual para analizar de forma no invasiva
quiectasias o la patología intersticial. la luz y la pared de la tráquea y parte pro-
Las reconstrucciones multiplanares lo- ximal del árbol bronquial.
gran ver simultáneamente cortes axiales, La TC sirve, además, en muchos cen-
coronales sagitales y oblicuos (Fig. 2). La tros como guía para practicar punciones
superficie sombreada tridimensional es una o biopsias torácicas percutáneas.
técnica de reconstrucción volumétrica que Los equipos de TC se han ido perfec-
consiste en identificar la superficie de la es- cionando durante los últimos años, siendo
tructura anatómica que se quiera recons- ya muchas las indicaciones de esta prueba
truir para individualizarla y separarla del diagnóstica que se ha hecho imprescindi-
resto. ble para el manejo de múltiples patologías.
En la proyección de máxima intensidad A continuación resumiremos las indica-
(MIP) la imagen resultante representa ciones más habituales en nuestra práctica
aquellas estructuras que poseen mayor den- diaria dentro de la patología respiratoria.
sidad que las adyacentes e ignora el resto.
En el pulmón es muy útil para ver vasos pul- Detección de nódulos pulmonares
monares sin necesidad de contraste gracias La TC tiene una mayor sensibilidad que
a la gran diferencia de densidad entre és- la radiografía de tórax para identificar los
tos y el parénquima pulmonar. También es nódulos pulmonares de pequeño tamaño,
muy rentable para ver pequeños nódulos por lo que puede estar indicada para bus-
A B C
FIGURA 2. Tomografía computarizada. A y B). Reconstrucciones multiplanares en proyección co-

ronal y sagital. C). Broncoscopia virtual.
car nódulos en el caso de una radiografía do previo con radiografía de tórax. En este
sospechosa o dudosa. De igual forma, en trabajo los autores no se decantaban por el
aquellos pacientes con tumores con ten- uso rutinario de la TC para la detección
dencia a dar metástasis en los pulmones y, precoz del cáncer de pulmón(7,8). Otro re-
en especial, cuando la actitud terapéutica ciente artículo incluyó a 31.500 pacientes
pueda variar ante la existencia de lesiones de alto riesgo. Se encontraron 484 pacien-
en el pulmón. Debido a esta mayor sensi- tes con cáncer, de ellos 412 estaban en es-
bilidad de la TC para pequeños nódulos tadio I. La supervivencia a los diez años en
se ha empleado en los últimos años en los pacientes con estadio I tratado quirúrgica-
programas de detección precoz del cáncer mente fue de un 92%, por lo que los au-
de pulmón, como referiremos a conti- tores consideran que los estudios para la
nuación. detección precoz sí deben considerarse cos-
te-efectivo(9).
Detección precoz de cáncer de pulmón
La TC con baja dosis de radiación se ha Caracterización de las lesiones
utilizado en recientes trabajos para la de- intratorácicas y medición de densidades
tección precoz del cáncer de pulmón, por La TC se incluye como prueba de ima-
su mayor sensibilidad frente a la radiogra- gen fundamental en la valoración del nó-
fía convencional, aunque su implantación dulo pulmonar solitario, tiene la capacidad
de forma rutinaria es todavía controverti- de hacer mediciones de la atenuación de
da. Swensen et al.(7) estudiaron 1.520 pa- los tejidos y permite, en ocasiones, la ca-
cientes de alto riesgo, fumadores y asinto- racterización de algunas lesiones. De esta
máticos, a los que se practicó una TC de forma, una lesión con valores de atenua-
baja dosis y otra anual, durante un total de ción próximos al agua se trataría de un quis-
cuatro años. Los nódulos detectados se mate. Asimismo, determina los valores de gra-
nejaron de forma distinta en relación con sa, aire, tejido sólido, calcio o metal. La ad-
su tamaño. Un 4% de los participantes tu- ministración de contrastes intravenosos du-
vieron cáncer de pulmón, de los que el 61% rante la práctica de la TC puede ayudar
correspondieron a un estadio I. En el 69% también a diagnosticar lesiones de tipo vas-
de los participantes se objetivaron nódulos cular, como en el caso de las malformacio-
benignos (falsos positivos), lo que corres- nes o las fístulas arterio-venosas. Se ha pro-
ponde a un 92% de los nódulos hallados, puesto, de igual forma, que el patrón de
lo que origina un elevado gasto. Además, captación de contraste por un nódulo pul-
no se encontró diferencias significativas en monar, tras la administración intravenosa
la mortalidad frente a un estudio de criba- del mismo, tanto en la TC como en la RM,
puede tener utilidad a la hora de estable- La punción de lesiones intratorácicas

cer el diagnóstico entre benignidad y ma- para obtención de material para histología
lignidad(10). o bien para citología pueden guiarse me-
diante distintas técnicas de radiología: la
Estudio del cáncer de pulmón ecografía, la fluoroscopia o la TC. La elec-
La TC es la primera exploración radio- ción del método depende de la localización
lógica, después de la radiografía de tórax, y accesibilidad de la lesión, de las disponi-
que se practica a un paciente con sospecha bilidades del departamento de radiología
de cáncer de pulmón. Debe incluir de for- y de la experiencia del radiólogo. Las pun-
ma sistemática el tórax, con las fosas supra- ciones sobre masas de la pleura o de la pa-
claviculares y el abdomen superior para ver red torácica se dirigen con facilidad me-
el hígado y las glándulas suprarrenales. Con- diante la ecografía(18), mientras que las le-
sigue confirmar los datos o la sospecha de siones más profundas se dirigen mejor me-
la radiografía de tórax y se emplea para el diante la TC. La sensibilidad de la punción
estudio de extensión de la enfermedad y su con aguja fina en los nódulos pulmonares
clasificación según el sistema TNM estable- es de un 80-90% en las lesiones malignas
cido por el American Joint Committee on Can- y un 70% para las benignas(18,19). La espe-
cer (AJCC)(11-15). Mediante la TC se valora el cificidad para ambas es de un 100%(18). Las
tamaño, la relación del tumor con los bron- complicaciones más frecuentes son el neu-
quios, con las estructuras adyacentes y la po- motórax en un 20%, que requiere coloca-
sible invasión de estructuras vasculares, con ción de tubo de drenaje pleural en menos
ello se determina el factor “T” (Fig. 3). de un 5% de los casos, y la hemorragia, ge-
La TC se ha empleado tradicionalmente neralmente autolimitada y que no precisa
para visualizar las adenopatías del medias- tratamiento.
tino y de los hilios pulmonares (factor N).
Se consideran patológicas aquellas con un La tomografía computarizada
diámetro superior a 10 mm. Sin embargo, helicoidal en la sospecha clínica
la estimación utilizando únicamente el cri- de tromboembolismo pulmonar
terio del tamaño da lugar a un elevado nú- La TC helicoidal se ha convertido en
mero de falsos tanto positivos como nega- numerosas instituciones y centros, tanto de
tivos que alcanzan según algunos autores nuestro país como extranjeros, como el pro-
hasta un 50%. En este sentido, el estudio cedimiento de imagen inicial, que llega a
mediante otras técnicas diagnósticas, como reemplazar, en muchos casos, a los isóto-
la tomografía por emisión de positrones pos, en los pacientes con sospecha clínica
PET, bien aislada o combinada con la to- de tromboembolismo pulmonar. En nu-
mografía computarizada (PET-TC), está de- merosos y recientes artículos se conside-
mostrando ser un método más exacto para rara la TC helicoidal como prueba de re-
la valoración de las adenopatías intra-torá- ferencia para embolia pulmonar. La sensi-
cicas y la estimación más precisa del cáncer bilidad y especificidad es de un 90%-100%
de pulmón(16). La PET-TC combinada ofre- y 95%-100%, respectivamente. En el futu-
ce información añadida en un 40% de los ro los equipos cada día más rápidos mejo-
casos(17) y puede conducir a un cambio en rarán, probablemente, la valoración de los
el tratamiento en hasta un 20% de los pa- vasos más distales y podrá incrementar, de
cientes. La TC permite también la bús- esa forma, la detección de los trombos en
queda de metástasis a distancia (factor M), las ramas arteriales subsegmentarias(20,21).
tanto en hígado, glándulas suprarrenales, Se han publicado trabajos de segui-
hueso, como en otros órganos. miento clínico en pacientes con sospecha
A B C
FIGURA 3. Paciente de 50 años con síndrome de vena cava superior. A) La radiografía de tórax
muestra una masa paratraqual derecha. B) La tomografía computarizada confirma una masa me-
diastínica que obstruye la vena cava superior (flecha) y que corresponde a un carcinoma microcí-
tico. C) Se detecta una masa adrenal derecha (flecha) por metástasis.
A B C
FIGURA 4. Tomografía computarizada con contraste en un paciente con embolismo pulmonar.

A) Corte axial a nivel de las arterias pulmonares principales en donde se detectan defectos de re-
pleción bilaterales debidos a trombos (flecha). B) Reconstrucción MIP, se observa el trombo en la
arteria pulmonar derecha (flecha). Reconstrucción coronal muestra el trombo intra-arterial (fle-
cha).
de tromboembolismo pulmonar en los que cluye el estudio de las hemoptisis, para la

el estudio inicial mediante TC helicoidal búsqueda de bronquiectasias. También está
fue negativo. En estos pacientes se han des- indicada en ciertos pacientes con una in-
crito un 1,2%-1,6% de complicaciones trom- munodepresión y con sospecha de pato-
boembólicas en un período de seguimien- logía infecciosa pulmonar sobreañadida,
to de entre tres y seis meses, con un valor aunque la radiografía de tórax no detecte
predictivo negativo de la prueba de un alteraciones. Ello es de especial interés en
98%(22,23) (Fig. 4). Se recomienda incluir la pacientes con neutropenia grave, por ejem-
TC helicoidal dentro de protocolos clínicos plo, en los pacientes con transplante de mé-
diagnósticos de la enfermedad trombo-em- dula ósea u otro tipo de alteración de la in-
bólica, con el fin de reducir costos y mejo- munidad. En este tipo de enfermos la
rar al máximo la rentabilidad de las distin- TCAR logra detectar lesiones precozmen-
tas pruebas en la práctica clínica diaria(24). te y así se puede iniciar de forma rápida un
tratamiento adecuado.
Patología intersticial Dentro del estudio de la patología in-
La TC con técnica de alta resolución tersticial del pulmón las indicaciones prin-
(TCAR) permite una visión muy precisa de cipales de la TCAR son las siguientes: la bús-
la anatomía pulmonar y de la patología pa- queda de enfermedad pulmonar con ra-
renquimatosa. Entre sus indicaciones se in- diografía normal cuando existe una eleva-
da sospecha clínica, la aproximación al diag- A

nóstico específico, determinar si existe ac-
tividad o progresión y como guía para la
biopsia.
El patrón de afectación pulmonar en la
TCAR permite la diferenciación entre los
distintos tipos de neumonías intersticiales
idiopáticas en un elevado número de casos.
En el caso de la neumonía intersticial ines-
pecífica los resultados son más limitados.
Johkoh et al.(25) demostraron que la TCAR
alcanzaba el diagnóstico correcto en el 71%
de las neumonías intersticiales usuales, en
el 79% de las bronquiolitis obliterantes con B
neumonía organizada, en el 63% de las
neumonías descamativas (Fig. 5) y en el
65% de las neumonías intersticiales agudas.
Para mejorar el diagnóstico y seguimiento
de esta patología neumológica es funda-
mental la coordinación entre clínicos, ra-
diólogos y anatomopatólogos creando gru-
pos multidisciplinarios. C
La TCAR es, además, útil para definir la
existencia de actividad de la enfermedad,
de esta forma las imágenes de panal, los
quistes aéreos pulmonares y las bronquiec-
tasias por tracción son indicativas de áreas
de fibrosis, sin actividad de la enfermedad.
Las zonas con imagen de “vidrio deslustra-
do” se consideran zonas en donde puede
existir actividad y, por tanto, la biopsia de-
bería encaminarse a estas regiones.
Enfisema pulmonar FIGURA 5. Paciente diagnosticada de neumo-

La técnica de TCAR es fundamental para nía intersticial usual. A) La radiografía de tó-
la valoración del enfisema. En algunos casos rax muestra afectación intersticial bilateral. B
de enfisema precoz la sospecha clínica pue- y C) En la tomografía computarizada de alta re-
de plantear otros diagnósticos diferenciales, solución aparece reticulación periférica, áreas
de panal y bronquiectasias por tracción en re-
como es la enfermedad intersticial. Es en es-
lación con fibrosis pulmonar.
tos casos donde la TCAR tiene una de sus
principales indicaciones para ayudar a esta-
blecer el diagnóstico diferencial y, de esta
forma, evitar otros procedimientos diag- el enfisema centrolobular es del 88% y 90%,
nósticos innecesarios. En la TC las zonas de respectivamente, y para el enfisema panlo-
enfisema se detectan como áreas de baja ate- bular del 90% y 97%, respectivamente. Ade-
nuación sin paredes definidas (Fig. 6). La más, los acuerdos interobservador para diag-
sensibilidad y especificidad de la TCAR para nosticar enfisema mediante TCAR son ex-
A B C
FIGURA 6. Enfisema panlobular. A) En la radiografía aparece una marcada hiperinsuflación bi-

lateral e hiperclaridad que afecta a la mitad superior de los pulmones. B y C) En la tomografía com-
putarizada de alta resolución se observan zonas de menor atenuación, algunas sin pared, otras de
pared fina, por enfisema.
celentes. Consigue diferenciar entre los dis- pequeños derrames y, en ocasiones, dife-
tintos tipos de enfisema: centroacinar, pa- renciar entre exudado, trasudado y hemo-
raseptal, panacinar y para-cicatricial. La rragia según su densidad. Sirve para el diag-
TCAR es la técnica más útil para el análisis nóstico de derrames encapsulados, que pue-
cualitativo y cuantitativo del enfisema. Las den simular masas en la radiografía de tó-
mediciones de densidad mediante TCAR lo- rax, así como para diferenciar empiemas
gran evaluar la extensión y progresión del de abscesos pulmonares. Otras indicacio-
enfisema, mejor incluso que las pruebas de nes son la detección de neumotórax de pe-
función respiratorias(26). queño tamaño, las complicaciones secun-
Por su capacidad para determinar la ex- darias a la colocación de tubos de drenaje,
tensión y gravedad del enfisema la TCAR el diagnóstico y estudio de extensión de tu-
se ha convertido en una técnica impres- mores benignos o del mesotelioma. Es, ade-
cindible en la valoración prequirúrgica del más, un método de gran ayuda para la re-
enfisema. alización de biopsias guiadas ya que ayu-
da a seleccionar las zonas con mayor pro-
Estudio del mediastino y de la pleura babilidad de obtener un material diagnós-
La TC constituye una excelente técnica tico positivo(1).
para el estudio del mediastino. Discrimina
entre distintas densidades como ya se ha Estudio de la tráquea y los bronquios
comentado previamente: grasa, quistes, aire, principales y de otras patologías
calcio y aporta información sobre la loca- intratorácicas
lización, extensión y morfología de las le- La TC es, asimismo, de gran utilidad
siones del mediastino. Además, el uso de para la visualización de la vía aérea y de sus
contrastes intravenosos sirve para ver los distintas patologías: patología congénita,
grandes vasos, la posible invasión de los mis- tráquea en sable, estenosis post-intubación,
mos, las anomalías vasculares, así como el compresión extrínseca, policondritis reci-
realce en masas tumorales e inflamatorias. divante, infecciones y tumores. Permite co-
Por tanto, está indicada en la sospecha de nocer el tamaño y las características de la
masas del mediastino, lesiones de grandes lesión, su localización, la extensión y las me-
vasos, búsqueda de adenopatías y estudio didas en los tres planos del espacio y la re-
de extensión tumoral(1). lación con las estructuras adyacentes. Esta
Dentro de la patología pleural sus incapacidad se debe en gran parte a la posi-
dicaciones son numerosas, logra detectar bilidad de obtener imágenes y reconstruc-
ciones en múltiples planos del espacio. Los La RM ofrece una serie de ventajas
nuevos programas informáticos ofrecen, como es la de no precisar contrastes yoda-
además, la opción de llevar a cabo endos- dos, la ausencia de radiaciones ionizantes,
copias virtuales. el mejor contraste entre los tejidos blandos
Es evidente que la TC permite el estu- y la posibilidad de obtener imágenes en
dio de otras múltiples patologías intra-to- múltiples planos del espacio y de cine.
rácicas, como ocurre con las alteraciones Como inconvenientes hay que citar la claus-
de la aorta y los grandes vasos del medias- trofobia que desencadena en algunos pa-
tino, de la pared torácica y del diafragma. cientes y la contraindicación en portadores
Los nuevos equipos de imagen hacen de marcapasos o de otros objetos de metal.
posible conseguir cada día diagnósticos más Es, además, una técnica poco disponible en
precisos y fiables, con menos duración de algunos centros y relativamente cara. La
la exploración y de forma más cómoda para RM consigue estudios anatómicos de gran
el paciente. En el futuro contaremos con calidad en múltiples planos anatómicos, así
equipos todavía más rápidos que los ac- como caracterización de tejidos y estudios
tuales, con mejor resolución espacial, más dinámicos(27-29).
sencillos de usar y, lo que es todavía más de-
seable, con una reducción de la dosis de ra- Estudio del carcinoma de pulmón
diación para el paciente. La TC es la técnica de imagen básica
para el estudio de extensión del cáncer de
LA RESONANCIA MAGNÉTICA pulmón. Ello se debe, en gran medida, a la
La resonancia magnética (RM) en el tó- gran disponibilidad de esta técnica radio-
rax tiene múltiples indicaciones. La posi- lógica en la mayor parte de los centros de
bilidad de hacer estudios dinámicos con nuestro país, a su rapidez y comodidad, aun-
cine y las secuencias cada día más rápidas que tiene algunas limitaciones para el diag-
la han convertido en un excelente medio nóstico, en especial de las adenopatías del
para la patología vascular y cardiaca. Los mediastino. La RM es una técnica mucho
equipos cada día más rápidos han conse- menos disponible y con una gran deman-
guido reducir de forma importante los ar- da asistencial, por lo que quedaría limita-
tefactos producidos por los movimientos da a pacientes seleccionados, para evaluar
respiratorios y cardiacos. El empleo de la la invasión de estructuras vasculares y del
resonancia magnética en la patología res- mediastino, de la pared torácica, del dia-
piratoria, en la práctica clínica diaria, que- fragma, del pericardio o de la columna ver-
da reducida a casos concretos, para resol- tebral, cuando la TC sea dudosa(28). En el
ver ciertos problemas puntuales y con unas caso de la pared torácica la pérdida de la
indicaciones limitadas(27-29). grasa subpleural y la destrucción ósea per-
Dentro de la patología propiamente res- miten valorar la invasión de la misma con
piratoria la RM se recomienda en los casos una sensibilidad de un 90% y una especifi-
en los que no puede practicarse una TC por cidad de un 86%(29). También puede em-
alergia a contrastes yodados, y en niños o plearse para el estudio de extensión en el
embarazadas para evitar las radiaciones. caso de pacientes con alergia a contrastes
Además, en la evaluación de tumores para yodados.
estimar la invasión ósea, vascular, del me- La RM puede discernir entre un tumor
diastino, del corazón o del diafragma. Asi- central y la atelectasia o consolidación dis-
mismo, para evaluar las masas de pared total al mismo. El pulmón consolidado tiene
rácica, así como la patología del diafragma más contenido de agua por lo que la se-
y la caracterización de lesiones. ñal sería distinta a la señal del propio tu-
mor. En pacientes en los que no se puede A

administrar contrastes yodados la RM ayu-
da para la valoración de las masas del hilio
pulmonar, para distinguir entre lesiones só-
lidas o estructuras vasculares. También es
útil para el análisis de las adenopatías en la
extensión del cáncer de pulmón aunque,
al igual que la TC, sólo valora el tamaño de
las mismas y no discierne entre cambios in-
flamatorios o tumorales.
La RM es una buena técnica para valo-
rar la invasión de estructuras del medias-
tino, en especial de grandes vasos, corazón
u columna vertebral. Según los criterios de
Glazer el al.(27) un tumor puede ser reseca- B
ble si cumple uno o más de los siguientes
criterios: a) menos de 3 cm de contacto con
el mediastino, b) menos de 90°de contac-
to con la aorta, y c) un claro plano de gra-
sa entre la masa y el órgano adyacente. La
grasa mediastínica se aprecia bien tanto con
la TC como con la RM. Sin embargo la in-
vasión vascular, cardiaca, esofágica o vérte-
bras pueden ser valoradas mejor mediante
RM, cuando la TC ofrece dudas.
La RM también puede mejorar la TC
en la evaluación de la pared torácica y del
diafragma debido a la utilización de múl- C
tiples planos espaciales, el mejor contraste
entre el tejido tumoral y el de la pared, y la
buena detección de la grasa de la pared to-
rácica(29).
La RM se recomienda en los pacientes
con tumores del sulcus superior (tumor de
Pancoast), así como para el estudio de ex-
tensión de dicho tumor hacia la fosa supra-
clavicular. La capacidad multiplanar de la
RM y la capacidad de diferenciación de los
tejidos blandos son de gran utilidad para
evaluar la afectación de estructuras como
son la grasa, los vasos subclavios y el plexo
braquial (Fig. 7). FIGURA 7. A) Radiografía de tórax en un
paciente con una masa situada en el lóbulo
La radiografía convencional, la TC y la
superior derecho. La resonancia magnética
ecografía constituyen las técnicas de elec- en corte coronal (B) y sagital (C), presenta
ción para el estudio por imagen de la pa- una lesión tumoral que infiltra la grasa de la
tología pleural, siendo la RM útil en algu- fosa supraclavicular y varios arcos costales
nos pacientes puntuales, como sucede en (flecha).
algunos mesoteliomas pleurales. En ciertos ma semicuantitativa, mediante el valor es-

pacientes puede resultar eficaz en la eva- tandarizado de captación, en inglés stan-
luación de la extensión, ya que permite dis- dardized uptake ratio o value (SUV). Valores
tinguir entre el tejido tumoral y las colec- de SUV superiores a 2,5 en el caso del nó-
ciones de líquido adyacentes, así como su dulo pulmonar solitario son muy sugesti-
extensión al mediastino, a la pared toráci- vos de malignidad(30).
ca o al abdomen aunque, en general, la TC Actualmente es posible fusionar las imá-
suele ser suficiente en la práctica diaria. genes obtenidas con PET y con la TC me-
Debido a su capacidad de obtener pla- diante equipos híbridos, que unen ambas
nos sagitales y coronales, la RM aporta im- técnicas (PET-TC) (Fig. 8) y así lograr una
portante información en el análisis de la mayor precisión en las imágenes y una dis-
patología diafragmática, como son los tu- minución de falsos positivos.
mores, las hernias y las roturas. De esta for- Existen falsos positivos en lesiones in-
ma puede verse el diafragma en cortes co- flamatorias o infecciosas metabólicamente
ronales o sagitales y se pueden detectar de- activas como son los nódulos reumatoides,
fectos o roturas del mismo a través del cual las lesiones tuberculosas o fúngicas, las he-
las vísceras abdominales pueden introdu- ridas quirúrgicas o las cicatrices postradia-
cirse en la cavidad torácica. ción. Los falsos negativos son menos fre-
cuentes e incluyen tumores con baja acti-
LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN vidad metabólica, como el carcinoma bron-
DE POSITRONES quioloalveolar, el carcinoide, algunos ade-
La tomografía por emisión de positro- nocarcinomas o algunas metástasis pulmo-
nes (PET) es una técnica de diagnóstico nares, así como lesiones menores de un cm
por imagen que ofrece información fun- y los niveles elevados de glucemia.
cional y logra diferenciar las lesiones en re- En el momento actual las aplicaciones
lación con su actividad metabólica. Esta téc- clínicas en la patología pulmonar incluyen
nica se fundamenta en la mayor actividad las siguientes:
metabólica de las células de procesos tu-
morales, infecciosos e inflamatorios en com- Estudio del nódulo pulmonar solitario
paración con la de las células y tejidos sa- En los casos indeterminados, la PET tie-
nos. La información se obtiene a partir de ne una muy buena sensibilidad (93-100%)
radionúclidos, emisores de positrones que y una aceptable especificidad (78-90%), con
se usan para marcar biomoléculas, sustra- una exactitud diagnóstica del (92-94%). El
tos, fármacos, etc. El sistema PET es capaz valor predictivo negativo es muy elevado(30-
de detectar estos fotones y generar la ima- 33), lo que es de gran importancia para ex-
gen. El radiotrazador más frecuentemente cluir malignidad. Por otra parte, un nó-
usado es el 2-F-18-desoxi-D-glucosa (18- dulo hipermetabólico con intensidad ma-
FDG), un análogo de la glucosa, que sigue yor que la del mediastino o un SUV mayor
su misma vía metabólica, es administrado de 2,5 debe considerarse maligno.
por vía intravenosa y es captado por las cé- Entre los falsos positivos se incluyen en-
lulas tumorales. El grado de captación de- fermedades granulomatosas activas, como
pende del número de células tumorales via- la tuberculosis, la sarcoidosis, las infeccio-
bles, de la tasa de proliferación celular y del nes fúngicas, la neumonía lipoidea, las neu-
grado de malignidad tumoral. monitis y necrosis tras altas dosis de radia-
La captación puede medirse de forma ción. Entre los falsos negativos están pro-
cualitativa comparando con la actividad de cesos con bajo grado de malignidad y, por
estructuras y tejidos vecinos o bien de for- tanto, con baja actividad metabólica como
FIGURA 8. Imágenes axiales, coronales y sagitales de PET-TC de un nódulo pulmonar indetermi-

nado. Se detecta una captación de 18-FDG por la lesión nodular del segmento 10 del lóbulo infe-
rior derecho, que correspondió a una lesión neoplásica.
el carcinoma bronquioloalveolar y los tu- tracraneales con una sensibilidad similar a

mores carcinoides pulmonares, así como la TC en el caso de las metástasis hepáticas
las lesiones inferiores a 6 ó 8 mm(30-32). y suprarrenales y con una mayor sensibili-
dad y especificidad que la gammagrafía ósea
En el estudio de extensión del carcinoma en la detección de las metástasis óse-
de pulmón as(16,17,30,31,33). No es adecuada para valorar
La PET consigue detectar el tejido tu- metástasis en el sistema nervioso central
moral en el pulmón y en el mediastino, por la alta captación fisiológica del tejido
mostrando una sensibilidad del 82-100% y nervioso cerebral.
una especificidad del 81-100%, Es superior Además de estas tres indicaciones men-
a la TC(16,17,33), tanto en la detección de in- cionadas también ha demostrado su utili-
vasión de estructuras, como de afectación dad para medir la respuesta terapéutica al
de ganglios mediastínicos. El elevado valor tratamiento con radioterapia y quimiote-
predictivo negativo de esta técnica logra re- rapia, valoración pronóstica y de la super-
ducir procedimientos diagnósticos invaso- vivencia, planificación de radioterapia en
res. Un resultado negativo permitirá con- el cáncer de pulmón y detección de enfer-
siderar la cirugía como primera opción te- medad pleural maligna(30-33).
rapéutica, un resultado positivo deberá con-
firmarse con otras técnicas(30,31). BIBLIOGRAFÍA
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Capítulo 3 Exploración funcional respiratoria

1L. Puente Maestu, 2F. García Río,
3G. Peces-Barba Romero, 4N. González Mangado
1Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopias. Hospital

General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2Sección de
Pruebas Funcionales. Hospital Universitario La Paz.
Madrid.3Unidad de Ventilación Mecánica no Invasiva. 4 Servicio
de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid
INTRODUCCIÓN de calidad de la exploración(1). La selec-

Las principales pruebas de función pul- ción de las maniobras se hará en función
monar son la espirometría, la cuantifica- de que tengan un inicio, duración y fina-
ción de la difusión y los volúmenes pul- lización satisfactorios, no debiendo existir
monares. Las mediciones de las presiones una diferencia superior a 0,2 L entre las
respiratorias y la curva flujo-volumen (in- dos mejores curvas de las tres aceptadas(1).
cluida hoy en día en la mayoría de los equi- Los parámetros espirométricos más im-
pos de espirometría cierto nivel de sofis- portantes son la capacidad vital forzada
ticación) y las pruebas de esfuerzo son (FVC), el volumen espiratorio forzado en
también útiles en circunstancias específi- el primer segundo (FEV1) y la relación
cas. FEV1/FVC (%). Recientemente, se ha su-
gerido que el volumen espiratorio forzado
ESPIROMETRÍA a los seis segundos (FEV6) podría consti-
Se trata de la exploración funcional tuir una adecuada alternativa a la FVC,
respiratoria más difundida y de mayor uti- puesto que tiene una similar capacidad de
lidad. El desarrollo de los neumotacógra- discriminación entre los diferentes patro-
fos ha permitido el registro simultáneo del nes de anormalidad y resulta más repro-
flujo y del volumen, facilitando la repre- ducible y sencillo de determinar(2). La cur-
sentación del volumen con respecto al va flujovolumen aporta algunos paráme-
tiempo (espirometría) o del flujo en rela- tros exclusivos, entre los que destacan el
ción con el volumen (curva flujo-volumen) flujo espiratorio máximo (PEF) y otros flu-
(Fig. 1). jos instantáneos. El PEF, máximo flujo re-
Existen diversas recomendaciones registrado en la espiración, se encuentra re-
ferentes a la forma en la que ha de reali- ducido en caso de obstrucción de la vía aé-
zarse la maniobra espiratoria y en cuanto rea o si se realiza un pobre esfuerzo espi-
a las especificaciones que han de cumplir ratorio. Con aparatos sencillos, denomi-
los aparatos utilizados, así como al control nados peak low meters, es posible medir un
41
42 L. Puente Maestu, F. García Río, G. Peces-Barba Romero, N. González Mangado
debajo del límite inferior de la normali-

dad(4). De forma precoz, los trastornos
obstructivos pueden originar una mor-
fología cóncava de la curva flujo-volumen
y una reducción proporcionalmente ma-
yor de los flujos espiratorios forzados y
mesoespiratorios que del FEV1. Sin em-
bargo, estas alteraciones no son específi-
FIGURA 1. Espirometría y curva flujo-volumen cas de enfermedad de las pequeñas vías.
lenta y forzada. En fases más avanzadas de la obstrucción,
se experimenta una reducción del FEV1,
que es utilizado como criterio de grave-
dad(4).
análogo del PEF (el peak expiratory flow), La obtención de una FVC y un FEV1 re-
que se correlaciona estrechamente con el ducidos con un cociente FEV1/FVC nor-
PEF y se utiliza en el control evolutivo de mal o casi normal puede plantear dificul-
los enfermos asmáticos. Los flujos espira- tades en la interpretación. Lo más habi-
torios forzados (MEF25%, MEF50% y MEF75%) tual es que refleje un fallo del paciente en
constituyen parámetros de cierta utilidad inspirar o espirar completamente. Sin em-
en la detección precoz de la obstrucción al bargo, también puede producirse en aque-
flujo aéreo. llos casos en los que el flujo espiratorio
Además de la espirometría forzada, re- está tan reducido que el paciente no es ca-
sulta aconsejable registrar la capacidad vi- paz de exhalar por completo hasta volu-
tal lenta (VC). Este parámetro puede ser men residual(3). En este caso, puede ser
útil cuando la FVC está reducida y existe útil la obtención de la VC. Un colapso pre-
obstrucción de las vías aéreas. La espiración coz de la pequeña vía aérea durante la es-
lenta origina un menor grado de oclusión piración también puede originar un pa-
de las vías aéreas y frecuentemente el pa- trón similar, que se puede sospechar ante
ciente logra exhalar una mayor cantidad una notable mejoría de la FVC y del FEV1
de volumen. Por tanto, el cociente FEV1/VC tras broncodilatadores(3).
o índice de Tiffeneau puede resultar más La alteración ventilatoria restrictiva se
sensible para detectar una obstrucción que define por una disminución de la capaci-
el cociente FEV1/FVC(3). dad pulmonar total (TLC) por debajo de
De forma convencional, se considera su límite inferior de la normalidad (80%
que el límite inferior de la normalidad de su valor de referencia) con una rela-
para el cociente FEV1/FVC corresponde ción FEV1/FVC normal(4). Aunque el va-
a 0,7, mientras que para la FVC y el FEV1 lor de la espirometría en el diagnóstico de
se sitúa en el 80% de su valor de referen- la restricción pulmonar es limitado, pue-
cia(2,4). de servir para establecer la sospecha ante
La espirometría y la curva flujo-volu- una FVC disminuida, un cociente
men permiten clasificar a los pacientes en FEV1/FVC normal y una morfología con-
diversos patrones de anormalidad. La al- vexa de la rama espiratoria de la curva flu-
teración obstructiva corresponde a una re- jo-volumen. La espirometría tampoco per-
ducción desproporcionada del flujo aéreo mite discriminar entre las causas de res-
máximo en relación al máximo volumen tricción(5).
que puede ser desplazado desde el pulmón La alteración ventilatoria mixta se defi-
y se define por un cociente FEV1/FVC por ne por una relación FEV1/FVC y una TLC
Exploración funcional respiratoria 43
por debajo del límite inferior de la nor-

malidad. Entre otras circunstancias, está
presente en la enfermedad granulomatosa
crónica, la fibrosis quística, las bronquiec-
tasias, la neumoconiosis y la insuficiencia
cardíaca congestiva. Pese a que la existen-
cia de una alteración restrictiva en un pa-
ciente con obstrucción ventilatoria no pue- FIGURA 2. Patrones de obstrucción de vías al-
de ser inferida desde la espirometría, una tas detectables mediante la curva flujo-volumen.
FVC normal y una relación FEV1/FVC re-
ducida permiten descartar razonablemen-
te la existencia de una restricción asocia- positiva cuando se detecta un incremento
da(5). de la FVC o del FEV1 de al menos 0,2 l y ≥
El análisis de la curva flujo-volumen 12% con respecto a su valor basal(4). En si-
también puede resultar de utilidad para tuaciones especiales, condicionadas por la
la identificación de la obstrucción de las falta de medios técnicos o por la inade-
vías aéreas superiores. Mientras que el cuada cooperación del paciente, se podría
FEV1 resulta poco sensible, la morfología determinar el flujo espiratorio pico o las re-
de la curva flujo-volumen se altera de for- sistencias del sistema respiratorio, respec-
ma precoz, mostrando tres patrones dife- tivamente. No se recomienda emplear los
renciados (Fig. 2)(5). En la obstrucción fija índices de flujo mesoespiratorio porque se
(estenosis post- intubación, neoplasias en- alteran si el volumen pulmonar cambia du-
dotraqueales o estenosis de ambos bron- rante la prueba.
quios principales), existe una meseta tan- Es obvio que la presencia de una prue-
to en la rama inspiratoria como en la es- ba de broncodilatadores positiva pone de
piratoria, cuya extensión guarda relación manifiesto la existencia de reversibilidad
con la obstrucción. En la obstrucción va- bronquial. Sin embargo, existen algunas
riable extratorácica (parálisis de cuerdas circunstancias en las que se pueden oca-
vocales, bocio o lesiones de los quemados), sionar falsos negativos: 1) que el enfermo
la meseta se localiza en la rama inspira- se encuentre en una fase de estabilidad clí-
toria, ya que la presión intratraqueal es ne- nica, con valores normales, por lo que el
gativa y favorece el colapso. Por el con- grado de mejoría puede ser limitado; 2)
trario, en la obstrucción variable intrato- que permanezca bajo el efecto de un tra-
rácica (estenosis localizadas dos centíme- tamiento broncodilatador administrado con
tros por debajo del manubrio esternal), el anterioridad; 3) una mala técnica de inha-
colapso se produce en la espiración como lación; y 4) que la broncoconstricción haya
consecuencia de la compresión dinámi- sido producida por fenómenos no suscep-
ca de las vías aéreas(5). tibles de mejorar con broncodilatadores,
tales como la alteración de la arquitectura
PRUEBA DE BRONCODILATADORES de las vías aéreas por la respuesta inflama-
La administración de un broncodilata- toria(6).
dor de acción rápida mediante un cartu- La ausencia de respuesta broncodilata-
cho presurizado se indica si la espirometría dora positiva no debería excluir un ensayo
basal muestra una obstrucción o ante la sos- terapéutico de 6-8 semanas con broncodi-
pecha de asma. En dicho caso, la espiro- latadores y/o corticoides inhalados, para
metría debería ser repetida 10-15 minutos reevaluar el estado clínico y el cambio en
después(4). Se considera que la prueba es el FEV1 al final de dicho período(4).
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN Existen múltiples técnicas para medir

INESPECÍFICAS la TLco, pero la respiración única es la de
Tratan de identificar si existe una hi- uso mas generalizado y la mejor estanda-
perrespuesta bronquial, esto es, una res- rizada. Consiste en la inhalación de una
puesta exagerada de las vías aéreas ante mezcla de gas que contiene CO y He, la
una amplia variedad de estímulos especí- cual, tras un tiempo de apnea, se espira y
ficos o inespecíficos, de origen químico o se recoge una muestra espirada, la capa-
físico, que se manifiesta como una obs- cidad de difusión se mide durante esta ap-
trucción al flujo aéreo. La provocación nea.
inespecífica se puede realizar con agentes A pesar de ser la más usada, tiene al-
directos (metacolina o histamina) o indi- gunos inconvenientes. Con los sistemas ac-
rectos (AMPc, manitol o solución salina hi- tuales es difícil en personas con poco vo-
pertónica), ejercicio o hiperventilación eu- lumen pulmonar y en niños, obtener una
cápnica(7,8). muestra de gas suficiente como para ga-
La obstrucción grave al flujo aéreo rantizar que la muestra es sólo alveolar sin
(FEV1 < 1 l ó < 50% de su valor de refe- contaminación del espacio muerto. Esto
rencia), la hipertensión incontrolada o el se puede solucionar, en parte, usando los
desarrollo de un infarto de miocardio o un nuevos analizadores rápidos de infrarro-
accidente cerebrovascular en los últimos jo, que permiten un análisis continuo del
tres meses constituyen contraindicaciones gas y por lo tanto de la difusión en cada
absolutas para la provocación bronquial punto de la espiración. También algunos
inespecífica(7). Se considera que existe una pacientes tienen gran dificultad para po-
respuesta positiva cuando el FEV1 se redu- der mantenerse en apnea durante los diez
ce en más de un 20% con respecto al valor segundos que exige la prueba. Otro in-
inicial. La intensidad de la respuesta se ex- conveniente adicional es la extrema difi-
presa mediante el cálculo de la PC20 y PD20 cultad de usar esta prueba durante el es-
(concentración o dosis de la sustancia fuerzo
broncoconstrictora que provoca una caída La medición se ve afectada por el vo-
del FEV1 del 20%)(7). lumen alveolar al cual se efectúa la prue-
ba(9) por lo que, para valorar bien las res-
CAPACIDAD DE DIFUSIÓN tricciones, es conveniente corregir la di-
Cuando hablamos de transferencia o di- fusión para el volumen alveolar medi-
fusión de gases normalmente la identificado(10,11). Los cambios en este factor pueden
mos con la del monóxido de carbono, por ocurrir tanto en sujetos normales como en
su amplia difusión en clínica. pacientes. La anemia condiciona una dis-
En esencia, esta técnica mide la canti- minución de la capacidad de difusión y la
dad de monóxido de carbono (CO) trans- poliglobulia, por el contrario, un incre-
ferido desde el alveolo a la sangre, por mento.
unidad de tiempo y unidad de presión
parcial del CO (TLco o DLco). Los re- Interpretación
sultados se dan habitualmente en Aun en el momento actual, la inter-
ml/min/mmHg o en mmoles/seg/kPa pretación de esta prueba es motivo de con-
(unidades SI). Se utiliza el CO como una troversia y ha dado lugar a confusión y dis-
alternativa a la medición de la capacidad cusiones(12).
de difusión del oxígeno, porque este úl- Hasta los años 60, se hablaba de la exis-
timo gas planteaba problemas técnicos de tencia de un bloqueo alveolo-capilar (como
muy difícil solución. mero problema de obstrucción al paso del
TABLA 1. Tabla de diagnóstico diferencial utilizando la espirometría, la prueba de difusión para

el monóxido de carbono (TLco) y la compliance o distensibilidad.
C. vital I.T. TLco* Compliance
Asma N ó↓ ↓↓ Nó↑ N ó↑
EPOC tipo bronquitis N ↓↓ N Nó↓
EPOC tipo enfisema N ó↓ ↓↓ ↓↓ ↑↑
Restricción intersticial difusa ↓↓ N ↓↓ ↓↓
Restricción extraparenquimatosa ↓↓ N N N
* corregida para el volumen alveolar
TABLA 2. Causas de alteración de la TLco.

• Obesidad - Enfermedad de Crohn
- Entrenamiento físico - Eosinofília tropical
- Asma - Neumonitis post-radiación
- Sangrado intra-alveolar (en síndrome - Trasplante de médula ósea
de Goodpasture, hemosiderosis - Reacciones a medicamentos
idiopática, lupus diseminado, etc.) (bleomicina, nitrofurantoÍna,
- Shunt izquierda-derecha amiodarona, etc.)
- Estenosis mitral (estadios iniciales) - Inhalantes tóxicos (humos de
combustión, CO, NO, etc.)
• Descensos
- Enfisema - Inhalantes orgánicos (alveolitis)
- Anemia - Ingestión de sustancias tóxicas (aceite
- Bronquiolitis obliterante difusa de colza, paraquat, etc.)
- Fibrosis pulmonar idiopática - Cirrosis biliar primaria
- Colagenosis - Adicciones a drogas endovenosas
- Hipertensión pulmonar primaria (SIDA)
- Micro-tromboembolismo de repetición - Embolismo graso
- Valvulopatias cardíacas - Linfangitis carcinomatosa
- Síndrome de Raynaud - Secuelas del distrés respiratorio del
- Sarcoidosis adulto
- Neumoconiosis - Secuelas de la gripe y neumonía por
- Asbestosis micoplasma
- Histiocitosis - Enfermedad hepática avanzada
- Linfangiomiomatosis - Insuficiencia renal crónica
gas desde el alveolo al capilar), para pos- alteración puede producirse con un volu-
teriormente enfocarlo desde una perspec- men alveolar disminuido (fibrosis), normal
tiva más fisiopatológica, teniendo en cuen- (patología vascular) o aumentado (enfise-
ta los dos componentes que mide: el factor ma).
de membrana y el componente capilar(13). La prueba de difusión se complemen-
Esta prueba se altera cuando hay pérdida ta con la espirometría, para ayudarnos en
de parénquima pulmonar funcionante, ya el diagnóstico diferencial de la patología
sea de manera global o selectiva capilar. La pulmonar y debe ser utilizado como “test”
de rutina (Tabla 1). Su utilidad se puede nocida de un gas inerte, generalmente he-
evaluar sobre patologías agrupadas, aun- lio, que gradualmente se va equilibrando
que múltiples enfermedades pueden alterar con el gas residente en los pulmones. Esto
la TLco (Tabla 2). se consigue en menos de 5 min en sujetos
normales pero, en casos de EPOC, el tiem-
PRESIONES RESPIRATORIAS po puede ser muy prolongado. Se mide el
MÁXIMAS volumen en el que el sujeto es conectado
Es una prueba relativamente sencilla al circuito, generalmente FRC. Al final de
para evaluar la integridad de la muscula- la maniobra el sujeto debe realizar una má-
tura respiratoria. Está indicada cuando se xima inspiración y la IC recogida se aña-
encuentra una disminución no justificada de a la FRC para hallar la TLC.
de los volúmenes pulmonares (VC o TLC), • Limitaciones: infraestimación en casos
o cuando éstos están normales pero se sos- de EPOC, porque algunas áreas del pul-
pecha una afectación sub-clínica respira- món no están lo suficientemente venti-
toria secundaria a una enfermedad neuro- ladas como para que el helio pueda ac-
muscular. ceder a ellas, principalmente cuando
Se efectúan dos grupos de mediciones. existen quistes o bullas.
La máxima presión inspiratoria (MIP) es la
presión máxima generada desde volumen Pletismografía
residual y mide principalmente la función Se realiza con el sujeto sentado y rela-
del diafragma. La máxima presión espira- jado, dentro del pletismógrafo y partiendo
toria (MEP) es la presión máxima espira- de la posición de reposo (FRC). Durante
toria generada desde la capacidad pulmo- el procedimiento, una válvula se cierra es-
nar total. Se deben hacer varias maniobras porádicamente mientras el sujeto sigue re-
para asegurar su reproducibilidad y se debe alizando los ciclos inspiratorio y espirato-
mantener un tiempo mínimo la presión má- rio. Como la vía aérea está cerrada, no hay
xima. El equipamiento es muy sencillo (un movimiento de gas pero, durante el es-
transductor de presión con un rango de fuerzo inspiratorio, la presión alveolar se
unos ± 200 cm H2O) y es habitual que se hace subatmosférica. Según la ley de Boy-
pueda acoplar a los equipos de espirome- le-Mariotte, una reducción de presión del
tría. Es una prueba muy dependiente de la gas intrapulmonar se acompaña inevita-
colaboración del paciente y con discreto va- blemente por un pequeño incremento en
lor predictivo, pero es bastante útil para su volumen; dado que el producto P•V per-
controlar la evolución de los pacientes con manece constante, puede llegar a calcularse
afectación neuro-muscular (miastenia, mio- el volumen pulmonar.
patías, etc.) • Limitaciones: esta técnica mide todo el
gas torácico más cualquier gas someti-
VOLÚMENES PULMONARES ble a presión como el de bullas, neu-
Los volúmenes pulmonares deben me- motórax, gas abdominal, etc. En los ca-
dirse en todos los casos de descensos de la sos de EPOC, el gas torácico es sobre-
VC y siempre que exista sospecha de atra- estimado por el incremento de la resis-
pamiento aéreo en la EPOC. tencia de la vía aérea.
Técnicas Radiología
Dilución de un gas inerte Obtenido por reconstrucción a partir
Se realiza respirando en un circuito cede una radiografía de tórax o de la tomo-
rrado que contiene una concentración co- grafía computarizada.
• Limitaciones: mide todo el gas intrato- puede suceder en casos de fibrosis con en-
rácico, incluido el de quistes, bullas o fermedad asociada de la vía aérea, como
espacios no ventilados. Deben sustra- en la histiocitosis X y algunas enferme-
erse el tejido y el volumen sanguíneo, dades granulomatosas.
que quedarán sobreestimados en casos
de ICC o de enfermedades intersticia- RV
les. La existencia de alteraciones mor- Es un balance alcanzado a mínimos vo-
fológicas, como la cifoescoliosis, difi- lúmenes. Balance entre la retracción hacia
culta esta medición. fuera del sistema respiratorio y la fuerza
generada por los músculos espiratorios. En
Variables las enfermedades obstructivas aumenta el
FRC VR y el cociente VR/TLC porque se pro-
Es el volumen pulmonar existente al fi- duce un estrechamiento dinámico que pue-
nal de una espiración tranquila a volumen de llegar al cierre de las vías llega por de-
corriente, En sujetos sanos (relajados y en bajo de la FRC. El RV también puede estar
reposo) supone un equilibrio de reposo aumentado en otras enfermedades aso-
mecánico y representa aproximadamente ciadas a un aumento de la resistencia de
el 50% de la TLC. En la EPOC incremen- las vías aéreas, como sucede en el edema
tada sí existe hiperinsuflación estática, de pulmonar y la estenosis mitral, así como
manera que el equilibrio se alcanza a ma- en las miopatías graves por cambios en-
yores volúmenes. También puede existir tre el equilibrio elástico del pulmón y la
hiperinsuflación dinámica como conse- caja torácica.
cuencia de la adaptación al estrechamien-
to existente en las vías aéreas y al descen- VALORACIÓN CLÍNICA DE LA
so del flujo espiratorio, como puede su- RESPUESTA AL EJERCICIO
ceder en algunos casos de EPOC grave en Las pruebas de esfuerzo permiten la
exacerbación o mientras realizan ejercicio valoración objetiva de la capacidad de es-
físico. fuerzo de los pacientes, que es la dimen-
sión funcional más estrechamente rela-
TLC cionada con la actividad en la vida diaria
Es el máximo volumen alcanzable y vie- y la calidad de vida relacionada con la sa-
ne determinado por la capacidad de acor- lud. Otro aspecto interesante de las prue-
tamiento de los músculos inspiratorios y bas de esfuerzo es que determinadas va-
la retracción del sistema respiratorio. Dis- riables obtenidas de ellas son robustos in-
minuida en la fibrosis por un incremento dicadores de la mortalidad tanto por cual-
de la retracción elástica que hace que los quier causa en poblaciones no enfermas
pulmones no se sigan expandiendo por su como específicamente en enfermedades
mayor presión de retracción. En el enfi- respiratorias, como la EPOC, la hiperten-
sema aumenta la TLC porque la com- sión pulmonar primaria, la fibrosis pul-
pliancia pulmonar es mayor y los pulmo- monar y la fibrosis quística. Su uso apro-
nes pueden ser inflados más fácilmente a piado simplificaría en la mayoría de las
mayores volúmenes. A veces puede ob- ocasiones el diagnóstico y evaluación de
servarse un defecto ventilatorio mixto por la intolerancia al esfuerzo. Son también la
coincidencia de dos patologías, por ejem- mejor forma para evaluar la seguridad y
plo, EPOC y fibrosis pulmonar. Esta aso- de prescribir correctamente el ejercicio
ciación conduce a una conservación de la en programas de entrenamiento en suje-
TLC a pesar de la fibrosis. Algo similar tos mayores de 45 años y en pacientes en
TABLA 3. Indicaciones de las pruebas de esfuerzo por su bajo costo y aparente sencillez, aun-
en neumología. que esta apreciación es engañosa ya que
sin la adecuada estandarización(15) es una
• Valoración de la tolerancia al ejercicio y prueba poco válida y poco reproducible.
de los factores limitantes del mismo
Para su correcta realización se requiere un
• Objetivación de la limitación de la espacio libre de interrupciones de unos 30
capacidad de esfuerzo. Análisis de los
factores limitantes de la capacidad de
m, señales (conos) para que el sujeto dé la
esfuerzo. Distinción entre disnea de vuelta alrededor de ellas (sin parar a lle-
origen respiratorio cardiaco gar) y reiniciar la marcha, unas instruc-
• Estudio de la disnea no explicable por las ciones estandarizadas para el sujeto al igual
pruebas en reposo que un guión estructurado de frases de áni-
• Valoración funcional y pronóstica y mo y 1 ó 2 repeticiones de prueba al me-
detección de alteraciones que se nos la primera vez(14). Se ha demostrado
producen y empeoran acusadamente con que la capacidad de andar 350 m estable-
el ejercicio en enfermedades pulmonares ce una diferencia pronóstica indepen-
crónicas diente de la función pulmonar, la disnea y
- EPOC la masa corporal en la EPOC por lo que se
- Enfermedades intersticiales
- Fibrosis quística incluye en la escala clínica multidimen-
- Hipertensión pulmonar primaria sional BODE(15). También se ha visto que
• Valoración de la discapacidad en tiene valor pronóstico en la hipertensión
enfermedades respiratorias pulmonar primaria, donde es una prue-
• Prescripción de oxígeno ambulatorio y de ba frecuentemente utilizada para evaluar
ejercicio en rehabilitación la respuesta a la terapia(16). Finalmente la
• Diagnóstico de broncoespasmo inducido prueba de marcha es muy útil para de-
por esfuerzo mostrar las desaturación durante el ejer-
• Valoración pre y postoperatoria en el cicio. Una caída del 4% (acabando por de-
trasplante pulmonar bajo del 92%) se considera significativa. La
• Valoración preoperatoria en la cirugía saturación durante la PM6 se puede utili-
resectiva pulmonar zar también para titular el flujo a pacien-
• Valoración de los efectos de intervenciones tes a los que se les prescriba oxígeno con
terapéuticas dispositivos portátiles.
Shuttle walk test (SWT)

Consiste en caminar entre dos marcas
programas de rehabilitación. En fin, las separadas por 10 metros a una velocidad
pruebas de esfuerzo permiten el se- que viene marcada por una señal sonora,
guimiento de intervenciones o la progre- que al principio es 30 m · min–1 y se au-
sión de enfermedades (Tabla 3). menta 10 m · min–1 cada minuto(17). La
prueba finaliza por síntomas o por no ha-
Prueba de marcha de seis minutos (PM6) ber completado el recorrido en el tiempo
Consiste en medir la máxima distancia fijado (quedarse más de 0,5 m atrás). El pa-
que el sujeto es capaz de recorrer en 6 mi- rámetro de medida es el número de tra-
nutos, midiendo también la disnea, fre- yectos que realiza el sujeto hasta finalizar
cuencia cardiaca y saturación arterial de la prueba. Recientemente se ha desarro-
oxígeno. Esta prueba se ha vuelto muy po- llado una prueba SWT consistente en un
pular en la evaluación clínica de pacientes ritmo que es el 85% del máximo obteni-
con enfermedades respiratorias crónicas do en la prueba de marcha. La ventaja del
SWT es que es más fácil de estandarizar que via) o la capacidad inspiratoria que nos da
la PM6, pero su uso está menos difundido. una idea de la hiperinsuflación dinámica,
fenómeno relacionado con la limitación al
Prueba de esfuerzo máxima ejercicio y que no se pude medir adecua-
de laboratorio (CPET) damente en reposo. Son las pruebas más
Puede realizarse tanto en una bicicle- sensibles a los efectos de intervenciones
ta ergométrica como en un tapiz rodante y como tratamiento broncodilatador o re-
se considera la prueba estándar para el aná- habilitación.
lisis de la respuesta al ejercicio y la valora- Otro uso de la prueba constante son
ción de la capacidad aeróbica. La bicicleta la provocación de broncosespasmo. Se con-
tiene la ventaja de que la potencia del es- sidera positivo el resultado cuando el FEV1
fuerzo es conocida. Proporciona mucha in- medido varias veces entre los 5 y 25 minu-
formación no disponible por otros medios. tos tras la prueba baja al menos un 12%.
Su interpretación, como la de las radio- Aparece hasta en un 80% de los pacientes
grafías, requiere la valoración de la histo- diagnosticados de asma bronquial, sin
ria clínica y otras pruebas complementa- embargo, su indicación se restringe a ni-
rias. Se ha demostrado que ciertos índices ños, a sujetos que sólo presenten síntomas
de la prueba, como el consumo máximo de con el ejercicio, particularmente si persis-
oxígeno (V’O2peak), la desaturación du- ten tras un tratamiento adecuado de su
rante la misma, el equivalente respiratorio asma, o a personas asmáticas cuyos traba-
de CO2 y la recuperación de la frecuencia jos exijan una gran demanda física, como
cardiaca en los primeros 2 minutos tras el militares, bomberos, etc.
ejercicio, se relacionan muy bien con la
mortalidad por todas las causas, por EPOC, INDICACIONES DE LAS PRUEBAS
por fibrosis pulmonar idiopática, por hi- DE FUNCIÓN PULMONAR
pertensión pulmonar primaria, por insufi- • Evaluación de síntomas como tos cró-
ciencia cardiaca y por cardiopatía isqué- nica, sibilancias, disnea, y tos o dolor to-
mica(16). rácico durante el ejercicio.
• Valoración objetiva del tratamiento
Pruebas de potencia constante broncodilatador
En ellas el sujeto realiza el esfuerzo a • Seguimiento en sujetos expuestos a
una potencia constante durante un perío- agentes neumotóxicos.
do determinado de tiempo. La potencia se • Valoración del riesgo antes de la ciru-
elige para que esté por encima del “punto gía torácica o pulmonar.
crítico”, que en términos prácticos se tra- • Valoración objetiva de la discapacidad.
duce en que suficiente intensidad para que
el paciente la termine en más de 3 y menos Disnea crónica
10-15 min. La variable fundamental es la La causa de la disnea puede ser difícil
duración, también conocida como tiempo de identificar cuando se desarrolla de for-
hasta el límite de tolerancia (TLIM), pero ma lentamente progresiva. Muchas veces
también se pueden medir otras variables los pacientes tienen enfermedades cardio-
(p. ej., la ventilación minuto, cociente res- pulmonares conocidas, pero los síntomas
piratorio y la disnea) iso-tiempo, es decir, no guardan proporción con la disfunción
comparando el valor de la prueba tras la demostrable. La especificidad de la Hª clí-
intervención con el valor en un momento nica en estos pacientes es del 75%(18), así
dado antes de la intervención (5 minutos que es necesario un abordaje sistemático
o el minuto en el que acabó la prueba pre- (Fig. 3). Las principales etiologías de la dis-
monares se reservan para confirmar res-

tricción en pacientes con capacidad vi-
tal baja. Las presiones respiratorias es-
tán indicadas cuando se sospecha en-
fermedad muscular o se ha hallado una
restricción sin causa aparente
• Prueba de esfuerzo (CPET): está indi-
cada cuando la etiología no queda cla-
ra tras la evaluación previa o la disnea
es desproporcionada a la disfunción car-
diaca o pulmonar conocida. Permite de-
cidir si la disnea es más probablemente
FIGURA 3. Valoración funcional respiratoria de causa cardiaca o pulmonar. Es par-
en el paciente con disnea crónica. ticularmente útil para detectar desen-
trenamiento, ansiedad, síndromes de
hiperventilación o pacientes con um-
brales de disnea bajos.
nea de causa no aparente son el umbral de
tolerancia a la disnea disminuido, el de- Exploración funcional pulmonar
sentrenamiento, la ansiedad, el asma, en la EPOC
EPOC, enfermedad intersticial y vascular La espirometría forzada es la prueba
pulmonar o cardiopatías(18). También pue- funcional básica para establecer el diag-
den manifestarse como intolerancia al ejer- nóstico de EPOC y valorar la gravedad de
cicio la obesidad, los síndromes de hiper- la obstrucción al flujo aéreo. La obstruc-
ventilación primaria, trastornos del ritmo ción espirométrica se define por un co-
cardiaco aparentemente controlados en reciente FEV1/FVC postbroncodilatador me-
poso, enfermedades neuromusculares, e hi- nor de 0,7 y el valor de FEV1 establece la
pertiroidismo. gravedad de la misma(19). En la valoración
• Pruebas de laboratorio y radiografía de- inicial de un paciente con EPOC es conve-
ben incluir recuento de glóbulos rojos, niente realizar la prueba broncodilatado-
radiografía simple de tórax y espiro- ra. Posteriormente, el seguimiento se hace
metría. En algunos pacientes con sos- siempre mediante espirometrías post-
pecha de enfermedad intersticial no evi- broncodilatadoras que sirven para detec-
dente en la radiografía simple, la to- tar casos de lenta o de rápida progresión
mografía computarizada puede aportar de la enfermedad mediante la evolución
información. del FEV1. En los casos de obstrucciones gra-
• Espirometría: permite el diagnóstico de ves y muy graves, el FEV1 ya es menos útil
enfermedades de la vía aérea y detectar para detectar la progresión de la enferme-
enfermedades restrictivas. Se debe com- dad, siendo recomendable en estos casos
plementar con una prueba de bronco- acudir a otros parámetros multidimensio-
dilatadores en el caso de que el nales, clínicos y funcionales, como los del
FEV1/VC esté bajo y una prueba de pro- BODE(15).
vocación inespecífica si la historia su- Un descenso en la FVC o la existencia
giere asma y la espirometría no es obs- de discordancia entre los valores obtenidos
tructiva. en la VC inspiratoria lenta y la FVC marca
• Difusión, volúmenes pulmonares o pre- la sospecha de atrapamiento aéreo. En es-
siones respiratorias: los volúmenes pul- tos casos es útil la determinación de los vo-
lúmenes pulmonares para confirmarlo. La Ante la sospecha de asma, se conside-

simple determinación de la IC puede tam- ra respuesta positiva a los broncodilata-
bién ser útil en la detección del atrapa- dores un aumento del FEV1 > 12% y ≥ 200
miento aéreo. La relación entre la IC y la ml con respecto al valor basal(4). También
TLC tiene valor pronóstico(20). se acepta como criterio de broncodilata-
La capacidad de difusión del monóxi- ción un aumento del PEF > 60 l/min ó >
do de carbono (DLco) está descendida en 20%(24). Un incremento del FEV1 > 10%
los casos de EPOC con predominio de encon respecto a su valor de referencia pa-
fisema, siendo la prueba funcional más sen- rece tener mayor capacidad para discri-
sible para detectarlo, pudiendo estar dis- minar asma de EPOC(25). Aunque resulta
minuida incluso en casos de persistencia característica del asma, la reversibilidad
de valores normales en la espirometría(21). bronquial no está presente en todos los
Las guías clínicas recomiendan su medi- pacientes.
ción en los pacientes con EPOC grave o La variabilidad, o fluctuación excesiva
muy grave, en la valoración pre-operatoria de la función pulmonar a lo largo del tiem-
de candidatos a cirugía pulmonar y en cual- po, resulta esencial para el diagnóstico y
quier caso de EPOC en el que se sospeche control del asma. El índice de variabilidad
enfisema(19). En los casos de EPOC grave o diurna más recomendable es la amplitud
muy grave, la exploración funcional debe- con respecto a la media (PEF máximo –
ría completarse con una determinación ga- PEF mínimo de cada día/media de dicho
sométrica arterial. día) promediada durante un mínimo de
Las pruebas de ejercicio, tanto la re- 1-2 semanas y registrado antes de la me-
glada con cicloergómetro como la prueba dicación (6). Una variabilidad mayor del
de marcha de 6 minutos, se correlacionan 20% resulta diagnóstica de asma(22).
con las mediciones objetivas de la actividad La identificación de una respuesta ex-
física habitual y son de utilidad en todos los cesiva a un broncoconstrictor puede ser
casos de EPOC grave para el cálculo del ín- de ayuda diagnóstica en pacientes con sos-
dice BODE, así como en la evaluación de pecha clínica de asma y función pulmonar
la respuesta (farmacológicas, rehabilitación normal. La provocación bronquial ines-
o quirúrgicas) y en la valoración del riesgo pecífica por agentes indirectos muestra
quirúrgico en la resección pulmonar(19). una mejor relación con la inflamación y
Otras pruebas funcionales respiratorias tie- una mayor sensibilidad a los glucocorti-
nen menos utilidad clínica y se reservan coides(8). Además, el manitol ofrece la ven-
para casos específicos de investigación. taja de tratarse de un polvo seco, por lo
que puede administrarse mediante un car-
Asma tucho presurizado(26). No obstante, toda-
La espirometría es la prueba diagnósti- vía queda por aclarar si la provocación
ca de primera elección ante la sospecha de bronquial indirecta aporta más beneficio
asma, para identificar una alteración obs- diagnóstico que la directa. El broncoes-
tructiva(22). Un FEV1 reducido confirma la pasmo inducido por el ejercicio puede ser
obstrucción, establece su gravedad e indi- identificado mediante provocación bron-
ca un mayor riesgo de exacerbaciones(23). quial por ejercicio o por hiperventilación
No obstante, muchos enfermos con asma eucápnica(7).
pueden tener una espirometría normal o La provocación bronquial tiene una ele-
incluso un patrón restrictivo, debido a una vada sensibilidad, pero una limitada espe-
reducción de la FVC por atrapamiento aé- cificidad(7,27). Mientras que una prueba ne-
reo. gativa puede ser útil para excluir el diag-
TABLA 4. Criterios de asignación del porcentaje de discapcidad en las enfermedades

respiratorias crónicas*.
El paciente presenta patología respiratoria y se - Las manifestaciones clínicas son compatibles

cumplen estas condiciones: con los parámetros anteriores
• Clase 1: 0% • Clase 4: 50 a 70%
- FVC igual o superior al 65% y - FVC inferior o igual al 50% o
- FEV1 igual o superior al 65% y - FEV1 inferior o igual al 40% o
- FEV1/FVC igual o superior al 63% y - FEV1/FVC inferior o igual al 40% o
- DLCO igual o superior al 65% y - DLCO inferior o igual al 40% o
- VO2 máxima superior a 23 ml/kg/mm - VO2 máxima inferior a 15 ml/kg/mm o
• Clase 2: 1 a 24% - PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a
- FVC entre 60 y 64% o 60 mm Hg en presencia de: hipertensión
- FEV1 entre 60 y 64% o pulmonar, cor pulmonale, incremento de
- FEV1/FVC entre 60 y 62% o la hipoxemia después del ejercicio o
- DLCO entre 60 y 64% o poliglobulia, o
- VO2 máxima entre 21-22 ml/kg/mm o - PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a
- METS > 7 y 50 mm Hg confirmada en al menos tres
- Las manifestaciones clínicas son compatibles determinaciones. En niños será suficiente
con los parámetros anteriores. una sola determinación, o
- METS < 3 y
• Clase 3: 25 a 49% - Las manifestaciones clínicas son compatibles
- FVC entre 59 y 51% o con los criterios anteriores
- FEV1 entre 59 y 41% o
- FEV1/FVC entre 59 y 41% o • Clase 5: 75%
- DLCO entre 59 y 41% o - Se cumplen los parámetros objetivos de la
- VO2 máxima entre 20 y 15 ml/kg/mm, o clase 4 y depende de otra persona para realizar
- METS igual o > 3 y menor o igual a 7 y las actividades de autocuidado
* Criterios adicionales específicos para varias enfermedades respiratorias(30).
nóstico de asma en un paciente que no está a un FEV1 reducido(28). Además, la deter-

utilizando glucocorticoides inhalados, una minación periódica de la FENO parece es-
prueba positiva no siempre asegura que tie- pecialmente útil para monitorizar la efi-
ne asma. La hiperrespuesta bronquial tam- cacia y necesidad del tratamiento con glu-
bién está presente en otras enfermedades cocorticoides inhalados en estos enfer-
como la rinitis alérgica, EPOC, bronquiec- mos(28).
tasias, fibrosis quística o insuficiencia car-
diaca. En cualquier caso, la provocación Enfermedades restrictivas
bronquial resulta más rentable cuando exis- Los trastornos que causan restricción
te incertidumbre diagnóstica(27). (disminución de los volúmenes pulmona-
Algunos parámetros inflamatorios tam- res) pueden dividirse en 3 grupos:
bién resultan útiles en el diagnóstico y con- • Enfermedades del parénquima pulmo-
trol del asma. La fracción exhalada de óxi- nar que causan cicatrización del inters-
do nítrico (FENO) alcanza una elevada ticio (enfermedad pulmonar intersti-
sensibilidad y especificidad para el diag- cial) o rellenan los espacios aéreos con
nóstico de asma en sujetos no fumadores exudado (neumonitis aguda).
y que nunca han utilizado glucocorticoi- • Alteraciones de la pared torácica o la
des inhalados, especialmente si se asocia pleura.
• Enfermedades neuro-musculares. de colaboración, etc.), es muy útil el uso

La historia y la exploración suelen ser del coeficiente de corrección “Z”, que he-
útiles para diferenciar dichos trastornos. mos mencionado.
La espirometría es de gran utilidad para de- La espirometría, junto a la TLco, son
tectarlas y en el seguimiento (la VC) pero también muy útiles para el seguimiento de
rara vez permiten determinar la causa. La la patología intersticial (fibrosis pulmonar,
TLco es útil para distinguir entre enfer- neumonitis, etc.), tanto para ver la evolu-
medades intersticiales de otras causas (Ta- ción natural de la enfermedad y conocer si
bla 1). Parte de este descenso es debido a existe un deterioro de cara a iniciar un tra-
la disminución del volumen alveolar, que tamiento, (ejemplo en la sarcoidosis), como
puede ser corregido(10), el resto es debido para evaluar la respuesta al tratamiento ins-
a alteraciones estructurales. Esta prueba es taurado (fibrosis pulmonar). Ambas prue-
muy sensible, para detectar alteraciones que bas se incluyen en la mayoría de los pro-
no son apreciadas por otras técnicas tocolos de seguimiento.
(espirometría, Rx, etc.). Se ha observado
que en pacientes con evidencia histológica Valoración de discapacidad
de afectación intersticial y radiología nor- En la legislación de la mayoría de los
mal, el 71% tenían un “test” por debajo del países que reconocen y subsidian la inva-
80%. No obstante, no parece guardar muy lidez (29,30), el componente fundamental
buena correlación con la severidad de la para su evaluación es la pérdida funcional.
afectación en la fibrosis pulmonar idiopá- En las enfermedades crónicas del aparato
tica, aunque sí se ha encontrado entre la respiratorio la disfunción que más disca-
supervivencia y el valor inicial del “test” en pacidad produce es la intolerancia al ejer-
la fibrosis pulmonar y en la esclerosis sisté- cicio, particularmente al que implica gran-
mica. des grupos musculares como andar.
Tampoco permite diferenciar entre las A pesar de que las pruebas de función
diferentes patologías intersticiales (sarcoi- basal guardan una correlación sólo dis-
dosis, histiocitosis X, linfangitis, etc.), aun- creta con la tolerancia al ejercicio, la le-
que pueden existir diferencias cuantitati- gislación vigente (RD 1971/1999), si-
vas en el grado de afectación cuando se guiendo criterios de simplicidad y dispo-
estudian por grupos. nibilidad, permite definir la discapacidad
En sujetos sometidos a trasplante de me- laboral por criterios funcionales en repo-
dula ósea se encuentra también una rela- so y también reconoce a la V’O2 máx y la
ción entre la TLco y la enfermedad de in- desaturación en el ejercicio como criterios
jerto contra huésped. (Tabla 4).
Los mecanismos implicados en la dis-
minución de la difusión también son múl- BIBLIOGRAFÍA
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Capítulo 4 Broncoscopia
A. de Pablo Gafas1, J.L. García-Satué2,
J. Flandes Aldeyturriaga3, P. Navío Martín4
1Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital Universitario
de Getafe. Madrid. 3Servicio de Neumología. Hospital Fundación
Jiménez Díaz. Madrid. 4Servicio de Neumología. Hospital
Ramón y Cajal. Madrid
RESUMEN ves, que deben ser conocidas y vigiladas

La broncoscopia es una técnica que para su resolución. A pesar de ser una téc-
permite explorar el árbol bronquial, ob- nica disponible desde principios del siglo
tener muestras respiratorias para su estu- XX, los avances tecnológicos están incor-
dio y en ocasiones aplicar tratamientos en- porando novedades para aplicar a través
doscópicos, todo ellos de gran ayuda para de broncoscopio rígido o flexible de tal
el estudio y tratamiento de enfermedades manera, que en los últimos 20 años esta-
respiratorias. La broncoscopia flexible se mos asistiendo a un constante desarrollo
ha impuesto en la práctica diaria de la neu- de mejoras tanto diagnósticas como tera-
mología, como técnica fundamentalmen- péuticas.
te diagnóstica, mientras que la broncos-
copia rígida en la mayoría de los casos se INTRODUCCIÓN
utiliza con fines terapéuticos. La realiza- Aunque ya desde principios del siglo
ción de cada una de ellas precisa conocer XX se disponía de broncoscopios rígidos
no sólo la técnica, sino las indicaciones y para la exploración del árbol bronquial, es
diferentes tomas de muestras que han de sin duda a partir de los años 60, con el de-
tomarse según el diagnóstico de sospecha. sarrollo del fibrobroncoscopio o broncos-
La exploración del árbol bronquial y es- copio flexible, cuando esta técnica permi-
pecialmente la toma de muestras o actua- te obtener un alto rendimiento diagnósti-
ción terapéutica no está exenta de riesgos, co en muchas patologías respiratorias, con
por lo que deben ser identificados cada un índice bajo de complicaciones (Fig. 1).
uno de los factores que incrementen el ries- A partir de entonces los avances tecnoló-
go de complicaciones, para evaluar el reis- gicos aplicados a través del fibrobroncos-
go-beneficio en cada caso en concreto. copio han hecho que las indicaciones diag-
Aunque infrecuentes, la broncoscopia, en nósticas, terapéuticas o con fines de inves-
cualquiera de sus dos versiones, puede oca- tigación estén en constante desarrollo, aun
sionar complicaciones, en ocasiones gra- en la actualidad. Sin embargo, la comple-
57
58 A. de Pablo Gafas, J.L. García-Satué, J. Flandes Aldeyturriaga, P. Navío Martín
FIGURA 1. Broncoscopio rígido y fibrobroncoscopio.
jidad de las pruebas a realizar durante esta en el diagnóstico de muchas enfermeda-

técnica ha incrementado la duración de la des neumológicas (Tabla 1), e indicacio-
exploración y el riesgo de complicaciones nes terapéuticas recogidas en la tabla 2.
por lo que los posibles riesgos y medidas de Por último, existen otras indicaciones re-
prevención deben ser bien conocidos analizadas con fines de estudio o dentro de
tes de decidir su realización. ensayos clínicos que pertenecen tanto al
Cuando parecía que la broncoscopia rí- terreno diagnóstico como al terapéutico y
gida había sido desplazada por las múlti- que todavía no están establecidas fuera de
ples aplicaciones del broncoscopio flexi- los estudios de investigación. Entre ellas se
ble, hemos asistido en los últimos 20 años encuentran las biopsias bronquiales en el
a un resurgimiento de la primitiva bron- estudio fisiopatológico y terapéutico de
coscopia rígida, como instrumento tera- asma y EPOC, el estudio del BAL en dife-
péutico fundamentalmente de patología rentes patologías y en nuevos tratamientos
obstructiva de vía aérea. Tanto es así que de enfermedades autoinmunes y la colo-
en la actualidad no es posible hablar de cación de fenestraciones o dispositivos val-
una técnica sin verse obligado a mencio- vulares como tratamiento del enfisema pul-
nar la otra. monar severo.
De las indicaciones diagnósticas qui-
INDICACIONES Y zás la más frecuente es la sospecha de cán-
CONTRAINDICACIONES cer de pulmón. La rentabilidad diagnósti-
DE LA FIBROBRONCOSCOPIA ca de la BF en este terreno es alta, espe-
cialmente en las lesiones centrales visibles,
Indicaciones en las que la unión de las biopsias con el la-
La fibrobroncoscopia (FB) o broncos- vado bronquial y cepillados diagnostica más
copia flexible es una exploración que, de- del 90% de las neoplasias. En las lesiones
bido a su capacidad de visualizar los bron- periféricas o cánceres no endoscópica-
quios y a la posibilidad de tomar muestras mente visibles la rentabilidad desciende,
respiratorias, tiene un papel fundamental aunque vuelve a aumentar de forma signi-
Broncoscopia 59
TABLA 1. Indicaciones diagnósticas de la fibrobroncoscopia.
1. En neoplasias pulmonares guiados por síntomas o alteraciones radiológicas:

a) Diagnóstico histológico
b) Estadificación
c) Evaluación de la respuesta al tratamiento
2. Estudio del origen de una citología de esputo sospechosa o maligna
3. Estadificación de neoplasias no pulmonares que afectan al tórax como esófago, masas
mediastínicas, linfomas o metástasis pulmonares
4. Estudio etiológico de síntomas inexplicados: hemoptisis, tos crónica, disfonía, estridor,
disnea, síndrome de vena cava superior
5. Alteraciones radiológicas de etiología incierta como:
a) Atelectasias o pérdidias de volumen
b) Neumonías cavitadas o abscesos pulmonares
c) Neumonías de lenta resolución
d) Infiltrados recurrentes
e) Lesiones nodulares
f) Derrame pleural
g) Parálisis diafragmática
6. Estudio de enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID).
7. Estudio microbiológico en patología infecciosa pulmonar
a) Neumonía de evolución tórpida
b) Neumonía en inmunosuprimidos o pacientes en ventilación mecánica
c) Sospecha de tuberculosis sin aislamiento del bacilo en el esputo
8. Evaluación de patología en la vía aérea:
a) Parálisis de cuerda vocal
b) Valoración de integridad de la vía aérea postraumática o en quemados
c) Sospecha de fístula traqueoesofágica
d) Sospecha de fístula de muñón quirúrgico
e) Valoración de traqueostoma previo a la retirada de cánulas.
f) Diagnóstico y seguimiento de estenosis traqueales o bronquiales
g) Neumotórax persistente
9. Diagnóstico en pacientes con trasplante pulmonar de:
a) Complicaciones posquirúrgicas de la vía aérea
b) Detección de rechazo agudo en pacientes asintomáticos en determinados períodos de
máxima incidencia
c) Distinción entre procesos infecciosos o rechazo ante síntomas, alteraciones radiológicas o
deterioro de función respiratoria
10. Verificación del correcto posicionamiento de tubos de intubación endotraqueal
ficativa si se recogen las muestras con guía patologías en las que es más probable al-
fluoroscópica. canzar un diagnóstico de seguridad, como
El estudio de enfermedades intersticia- en sarcoidosis, alveolitos alérgica extrín-
les pulmonares difusas (EPID) constituye seca, histiocitosis X, amiloidosis, linfangio-
otra importante indicación de la FB, in- leiomiomatosis, proteinosis alveolar, neu-
cluyendo la realización de un lavado bron- monía organizada criptogenética (NOC),
coalveolar y/o biopsia transbronquial. Hay eosinofilias pulmonares y neumoconiosis,
TABLA 2. Indicaciones terapéuticas de la TABLA 3. Contraindicaciones de la

fibrobroncoscopia. fibrobroncoscopia.
1. “Toilette bronquial” o aspiración de Contraindicaciones absolutas
secreciones en atelectasias pulmonares 1. Ausencia de consentimiento informado
2. Extracción de cuerpos extraños 2. Inexperiencia del médico
3. Repermeabilización de la vía aérea 3. Instalaciones o dotación técnica no
obstruida por tumores (mediante adecuada
electrocauterio, plasma de argón, 4. Incapacidad de mantener una
crioterapia, terapia fotodinámica, oxigenación adecuada del paciente
braquiterapia, dilataciones, etc.) durante la exploración a pesar de O2 a
4. Colocación de prótesis autoexpandibles altas dosis
5. Cierres de fístulas broncopleurales con 5. Coagulopatía no controlada (no
inyecciones de diferentes sustancias que coagula o plaquetas de menos de
actúan como pegamentos quirúrgicos 20.000)
6. Intubaciones orotraqueales o Contraindicaciones relativas
nasotraqueales difíciles 1. Falta de colaboración del paciente
7. Lavado broncoalveolar terapéutico en la 2. Anticoagulación con INR > 2 o
proteinosis alveolar antiagregación, plaquetopenia < 50.000
o Uremia con creatinina > 3 para la
realización de biopsias
3. Cardiopatía inestable (angina,
mientras que en el resto su papel es sólo arritmias, insuficiencia cardiaca)
orientativo. 4. Insuficiencia respiratoria o patología
respiratoria severa: (EPOC severo, asma
Contraindicaciones inestable, hipoxemia refractaria,
hipercapnia, hipertensión pulmonar
La tabla 3 recoge las contraindicacio- severa). En algunos de estos pacientes el
nes que deben ser valoradas antes de la re- uso de la válvula de Boussignac durante
alización de una FB. Al ser una exploración la exploración puede permitir su
de enorme valor diagnóstico, las contrain- realización
dicaciones absolutas son muy pocas pero 5. Mala situación del paciente por mal
deben ser tenidas en cuenta. Es importan- estado nutricional, edad muy avanzada,
te intentar resolver las contraindicaciones debilidad
relativas, como transfusiones de plaquetas, 6. Embarazo (por riesgo de la medicación
supresión de anticoagulación oral o antia- sedante para el feto)
gregación, administración de vitamina K, 7. Síndrome de vena cava superior
contraindica las biopsias
etc. antes de descartar su realización. Dado transbronquiales por riesgo de
el alto valor diagnóstico de la BF, debe ha- sangrado, pero no la exploración por FB
cerse una valoración riesgo-beneficio en y biopsias bronquiales
cada caso concreto antes de considerar la
contraindicación de esta técnica diagnós-
tica o terapéutica.
para poder precisar los objetivos de la ex-
REALIZACIÓN DE UNA ploración. Una radiografía de tórax pos-
FIBROBRONCOSCOPIA teroanterior y lateral reciente y, preferi-
Preparación del paciente blemente, la tomografía axial computeri-
Antes de realizar la FB es necesario dis- zada (TAC) torácica, son esenciales para
poner de la historia clínica del paciente planificar y dirigir las diferentes muestras
Broncoscopia 61
a realizar. Se aconseja disponer de una ex- Premedicación del paceinte

ploración funcional respiratoria, siendo La administración subcutánea de atro-
necesaria si se sospecha enfermedad pul- pina, para reducir el volumen de secre-
monar obstructiva crónica (EPOC). La ga- ciones, ha sido de uso habitual en muchos
sometría arterial no es imprescindible sal- centros, si bien su utilidad no ha sido de-
vo si el FEV1 es inferior al 40% o una sa- mostrada. Deben administrarse bronco-
turación arterial de menos del 92%. Del dilatadores, justo antes de la FB, en todos
mismo modo la analítica con pruebas de los pacientes con hiperreactividad bron-
coagulación es aconsejable si se va a rea- quial con el fin de prevenir la bronco-
lizar muestras con cepillado, punción o constricción que en ocasiones desenca-
biopsia(8). En general se consideran sufi- dena el empleo de los anestésicos locales
cientes la existencia de plaquetas supe- y la propia FB.
riores a 50.000 y un INR menor de 1,5 Se debe ofrecer la sedación a todos los
para la realización de la FB. Si el enfermo pacientes salvo que exista contraindicación.
recibe tratamiento con anticoagulación Su empleo mejora el confort, la tolerancia
oral, ésta debe suspenderse los días pre- y la aceptación de la prueba. El objetivo es
vios, siendo necesario el paso a heparina conseguir una “sedación consciente” bus-
i.v, que se suspenderá 6 horas antes de la cando fundamentalmente la amnesia y dis-
exploración o a heparinas de bajo peso minuir la ansiedad pero manteniendo ade-
molecular que se suspenden 12 h antes. cuado nivel de ventilación espontánea, sin
Respecto a los antiagregantes existen du- alteraciones hemodinámicas y conservan-
das sobre el mayor riesgo de sangrado con do la capacidad de respuesta a estímulos.
la aspirina y, aunque no existe suficiente El uso de sedación incrementa el riesgo de
información con el clopidrogel, se sugie- complicaciones, por lo que debe ser usa-
re suspender estos fármacos 3 a 5 días predo siempre y cuando se disponga de per-
vios. sonal suficiente y entrenado en su manejo
Para evitar la aspiración de contenido y la sala de FB reúna las condiciones físi-
gástrico es necesario el ayuno de sólidos cas adecuadas para garantizar la resolución
al menos 4 horas antes y de líquidos 2 ho- de posibles complicaciones. El fármaco más
ras antes de la FB. Del mismo modo hay usado es el midazolam por presentar una
que recordar la necesidad de prolongar vida media corta, rapidez de aclaración y
el ayuno al menos 2 horas después de la la facilidad de revertir sus efectos con flu-
prueba debido a la anestesia residual de mazenilo. Otros, como propofol, fentani-
la vía aérea superior. Es imprescindible lo, remifentanilo, etc., permiten alcanzar
que el enfermo reciba una información niveles más profundos de sedación, sien-
lo más completa posible y siempre adap- do más empleados por anestesistas. El em-
tada a sus características. Deberá expli- pleo de sedación supone un aumento de
carse por parte del médico o de la enfer- las posibles complicaciones y existen guí-
mera competente en que consiste la téc- as y normativas para su correcta utiliza-
nica y siempre las posibles complicacio- ción(9,10).
nes. Después de contestar y aclarar todas Independientemente de la sedación, la
las dudas que tenga el paciente, se debe FB exige una buena anestesia local. La li-
exigir la firma del consentimiento infor- docaína es la droga más utilizada. Las fosas
mado específico de la prueba. Este con- nasales y la orofaringe se pueden anestesiar
sentimiento deberá guardarse junto al in- bien con nebulización, con instilación en
forme de la exploración en la historia del bolos según avanza el fibrobroncoscopio o
paciente. mediante lidocaína en forma de gel. En las
cuerdas vocales se prefiere la administra- PRUEBAS A REALIZAR A TRAVÉS

ción mediante punción transtraqueal en la DE FIBROBRONCOSCOPIA:
membrana cricotiroidea, si bien también INDICACIONES Y TÉCNICA
se puede anestesiar mediante la instilación DE CADA UNA
de pequeños bolos desde la orofaringe. Des- Una FB incluye la exploración del ár-
pués de pasar las cuerdas vocales es nece- bol bronquial y la toma de diferentes mues-
sario continuar la administración de lido- tras respiratorias a través de varias técnicas,
caína dentro del árbol bronquial, tras as- de mayor o menor rentabilidad según cada
pirar las secreciones existentes, según la ne- indicación, por lo que es fundamental la
cesidad. Aunque la lidocaína se elimina con valoración previa del paciente por quien
la aspiración, la tos y la deglución, parte es realiza la FB para elegir las técnicas más
absorbida por el tracto respiratorio, por lo adecuadas en cada caso(12).
que la dosis administrada no debe pasar de
8 mg/kg para evitar convulsiones y depre- Exploración
sión respiratoria, especialmente en ancia- La realización de la FB supone la vi-
nos y pacientes con enfermedades cardia- sualización tanto de la vía aérea superior
cas o hepáticas. (hasta cuerdas vocales) como de la inferior.
Se debe realizar una descripción completa
Tecnica de exploración de todos los hallazgos. Habitualmente, con
La vía de inserción más frecuente es la un broncoscopio de 5 mm de diámetro, se
nasal, recomendando la introducción por puede introducir en todos los bronquios
el meato inferior. El enfermo debe per- segmentarios, lo que permite, además, la
manecer tumbado o ligeramente sentado visualización de casi todos los bronquios
y el endoscopista se colocará bien en fren- subsegmentarios. Siempre se debe explo-
te del paciente bien detrás de éste. Si no es rar los dos árboles bronquiales, y se acon-
posible la vía nasal se introduce por vía oral, seja empezar, por el teóricamente sano. En
a través de una pieza mordedor para pro- las paredes bronquiales nos debemos fijar
teger el fibrobroncoscopio de posibles mor- tanto en el color, como en el grosor, el as-
deduras. pecto de su superficie, la vascularización
La FB siempre debe realizarse en un y su movilidad. Del mismo modo se des-
hospital, aunque en muchos casos se rea- cribirá la existencia o no de secreciones, así
liza de forma ambulatoria sin precisar hos- como su aspecto y su localización. Cualquier
pitalización. Se debe monitorizar con pul- alteración anatómica, estructural o pato-
sioximetría y administrar oxígeno me- lógica debe ser descrita.
diante gafas nasales, si es necesario, para
mantener saturaciones arteriales mayores Broncoaspirado
al 90%. Se aconseja disponer de monito- Es la mezcla de secreciones existentes
rización ECG y de tensión arterial, que en el árbol bronquial junto a anestesia y, en
son imprescindibles junto a una vía ve- ocasiones, suero que se recoge directa-
nosa, si se realiza sedación. Del mismo mente por el canal de trabajo del fibro-
modo debe disponerse, en la sala de ex- broncoscopio. Por presentar contamina-
ploración, de un equipo de resucitación ción, por su paso a través de la vía aérea su-
cardiopulmonar y material para la intu- perior, su rendimiento en el análisis mi-
bación. crobiológico está disminuido, salvo la pre-
Los requerimientos de personal, espa- sencia de patógenos obligados (tuberculo-
cio y organización se han descrito recien- sis, fundamentalmente). Su principal utili-
temente a nivel nacional(11). dad es el diagnóstico citológico del carci-
Broncoscopia 63
noma broncogénico si bien las posibles cé- En estos casos siempre se combina con el
lulas tumorales recogidas pueden proceder cepillado y el broncoaspirado. Con fre-
de una neoplasia de vías altas o esófago, cuencia se produce hemorragia que suele
siendo entonces una contaminación ex- ser leve, y no debe ser retirado el broncos-
terna al árbol bronquial. El rendimiento copio hasta comprobar el cese del sangra-
diagnóstico aumenta si se envía para su aná- do.
lisis todo el material recogido tanto antes
como después de la toma de biopsias o ce- Biopsia transbronquial
pillado bronquial si bien, en ocasiones, se Consiste en la obtención, mediante las
puede remitir por separado. mismas pinzas de biopsia bronquial, de
muestras de parénquima pulmonar. Se em-
Cepillado citológico plea fundamentalmente en el diagnóstico
Consiste en cepillar o frotar una lesión de las enfermedades intersticiales y alveo-
endobronquial con pequeños cepillos que lares localizadas o difusas, incluidos los nó-
se introducen a través del canal de trabajo. dulos o masas. Para realizarla se introduce
Se utilizan cepillos de un solo uso que van la pinza cerrada en la zona de parénquima
protegidos en una vaina externa para evi- elegida, se avanza hasta notar resistencia y
tar la pérdida de material al extraerlos. Su se retira unos 2 cm. Entonces se abre la pin-
principal indicación es el diagnóstico del za y se avanza abierta hasta notar que no se
carcinoma, complementando la biopsia puede progresar más, momento en que se
bronquial. Se aconseja realizarlo después cierra, retirándose después. En ocasiones
de ésta debido a que con frecuencia se pro- se puede pedir al enfermo que espire en el
duce sangrado, a veces importante, e im- momento de avanzar y cerrar la pinza, lo
pediría la realización correcta de la biop- que permite obtener mejores muestras. Se
sia. También se puede llevar a cabo en nó- aconseja no tomar la muestra si al avanzar
dulos o masas periféricas mediante control la pinza el enfermo refiere dolor en el cos-
radioscópico. tado, para disminuir la incidencia de neu-
motórax.
Biopsia bronquial Su empleo conlleva un aumento im-
Permite obtener, de manera fácil, mues- portante de complicaciones, fundamen-
tras de cualquier alteración que se en- talmente hemorragia y neumotórax. Si el
cuentre durante la realización de la FB. Se paciente percibe dolor al realizar las biop-
obtienen pequeños fragmentos de 1 a 3 sias o se detecta desaturación brusca es obli-
mm y, en general, se aconseja tomar un nú- gada la realización de una radiografía de
mero no inferior a 4-6 de cada lesión. Cuan- tórax al finalizar la prueba para descartar
do se encuentran zonas de necrosis se debe el neumotórax.
profundizar en la lesión para poder reali-
zar el diagnóstico de forma correcta. Exis- Cepillado protegido
ten distintos tipos de pinzas de biopsia, con Disminuye la contaminación micro-
o sin dientes en los bordes, fenestradas o biológica por el paso de las vías aéreas su-
no, o con aguja de anclaje. periores. Se emplea un doble catéter, don-
La indicación principal es el diagnós- de el extremo distal está obstruido por un
tico de las neoplasias con un rendimiento tapón de material reabsorbible. La técni-
superior al 90% en lesiones endobron- ca consiste en introducir el fibrobroncos-
quiales visibles. El rendimiento baja en las copio hasta la zona donde se decida rea-
lesiones periféricas, dependiendo del ta- lizar el cepillado, evitando la aspiración
maño y la localización del nódulo o masa. de secreciones en la medida de lo posible.
Se progresa el cepillo protegido por el ca- TABLA 4. Utilidad diagóstica del LBA.
nal del fibrobroncoscopio hasta que pro-
truye por su extremo distal. Se empuja en- Procesos en los que el LBA puede ser
diagnóstico
tonces el catéter interno con lo que se des-
Neumonía eosinófila
prende el tapón distal. Se progresa el ce- Histiocitosis X
pillo en el foco infeccioso y se mueve para Proteinosis alveolar
recoger la muestra. A continuación se re- Hemorragia alveolar
trae el cepillo dentro de la vaina interna Neoplasias
y ésta a su vez dentro de la vaina externa. Procesos en los que el LBA puede orientar
Tras la extracción del cepillo, se limpia la en su diagnóstico
vaina externa con alcohol de 70° y se cor- Sarcoidosis
ta el cepillo, que se introduce en un tubo Fibrosis pulmonar idiomática
estéril para el cultivo cuantitativo. Se acep- Alveolitis alérgica extrínseca
ta positivo un cultivo de más de 100 Colagenosis
ufc/ml. Neuropatías por fármacos
Neumonía criptogenética organizada
Neumoconiosis
Lavado broncoalveolar (LBA) Asbestosis
Esta técnica consiste(13) en recoger
muestras representativas de los compo-
nentes celulares y acelulares del fluido al-
veolar. Una vez enclavado el fibrobroncos- 4% de polimorfonucleares y menos del 1%
copio en la zona elegida, se instila a través de eosinófilos. La mayoría de los linfocitos
del canal de trabajo entre 150 y 200 ml de obtenidos son linfocitos T (CD3) con un
suero estéril en alícuotas de 50 ml. Se pro- cociente CD4/CD8 del 1,4-1,8%. La utili-
cede entonces a su aspiración suave, nor- dad en las enfermedades pulmonares in-
malmente de forma manual. Se considera tersticiales se expresa en la tabla 4. En cuan-
adecuado recoger alrededor del 40% de lo to al diagnóstico microbiológico la utilidad
instilado. De esta forma se recogen mues- fundamental es en infecciones en enfermos
tras de aproximadamente un millón de al- immunodeprimidos. En casos de neumo-
véolos. Es una técnica bien tolerada y con nía por P. carinii el rendimiento se acerca
escasa morbilidad. La presencia de fiebre al 95%.
unas horas después del LBA oscila entre el
5 y el 30%, y depende del volumen emple- Punción transtraqueal
ado. Se debe a la liberación de mediadores Su utilización permite obtener mues-
inflamatorios, cede con antitérmicos y rara tras de tejido adyacente al árbol traqueo-
vez es por una verdadera infección. Tam- bronquial(14). Se emplean agujas de diver-
bién es frecuente observar en radiografí- sos tamaños (22 a 18 G) que, después de
as realizadas posteriormente, opacidades pasar a través del canal de trabajo del en-
alveolares en la zona donde se ha efectua- doscopio, permiten la punción tanto de
do el LBA que suelen desaparecer a las 24 adenopatías y masas mediastínicas como de
horas. lesiones endobronquiales submucosas. Su
Del líquido obtenido se pueden reali- utilidad fundamental es: 1) estadificación
zar estudios citológicos, microbiológicos, del carcinoma broncogénico, y 2) diag-
bioquímicos y de polvos inorgánicos. La ce- nóstico de nódulos periféricos. La utiliza-
lularidad se expresa en porcentaje y los va- ción de control ecográfico del mediastino
lores normales corresponden al 80-90% de en tiempo real aumenta de forma impor-
macrófagos, 5-10% de linfocitos, menos del tante el rendimiento y la seguridad(15).
Broncoscopia 65
COMPLICACIONES DE LA yor si existe insuficiencia renal, hiper-

FIBROBRONCOSCOPIA tensión pulmonar o alteraciones de la
En general, la FB realizada por perso- coagulación. En general se debe valo-
nal con experiencia y siguiendo las indica- rar, como siempre, el riesgo-beneficio
ciones descritas anteriormente es una téc- de la exploración con la obtención de
nica segura. La mortalidad varía entre el la muestra. No se aconseja su realiza-
0,01% y el 0,1%. Las complicaciones ma- ción si la cifra de plaquetas es menor de
yores o que suponen una amenaza para la 30.000 y el INR es mayor de 1,5.
vida del enfermo oscilan entre el 0,1 y el • infección: la presencia de fiebre des-
1,7%. Es fundamental valorar siempre el pués de la FB es relativamente fre-
beneficio que se va a obtener de la explo- cuente, sobre todo cuando se realiza
ración, y contraponer los riesgos, que siem- LBA (5-30%). Sin embargo es rara la
pre deben ser conocidos y valorados por el transmisión de infecciones respirato-
endoscopista. La presencia de edad avan- rias, siempre asociadas a la contami-
zada, insuficiencia respiratoria previa a la nación del endoscopio por no seguir
exploración (que se verá agravada por la las normas de limpieza y esteriliza-
sedación, anestesia y la propia FB) y, las al- ción (17). Se han descrito contamina-
teraciones de la coagulación son las cir- ciones por micobacterias, Pseudomonas,
cunstancias que más se asocian a compli- Klebsilla y Proteus. La gravedad de la po-
caciones severas(16). sible transmisión de estas infecciones
Las complicaciones más frecuentes obliga al extremo cuidado en el segui-
son: miento de la limpieza y esterilización
• Desaturación-hipercapnia: sobre todo por parte de todas las unidades de en-
en caso de sedación y si existe patolo- doscopia respiratoria así como los con-
gía respiratoria previa. En general se troles periódicos de los equipos utili-
debe utilizar oxígeno suplementario zados. Excepcionalmente se ha obser-
para mantener saturaciones mayores al vado infección de partes blandas por
90%. Valorando siempre los beneficios el empleo de la punción transtraqueal
de la exploración, se puede usar venti- para la anestesia de cuerdas vocales. La
lación positiva vía máscara facial (Bous- FB no es indicación para la profilaxis
signac) o incluso realizar la endoscopia de endocarditis bacteriana, aunque,
previas intubación y ventilación mecá- debido a la posibilidad de inducir bac-
nica. teriemia transitoria, puede estar indi-
• Neumotórax: aunque poco frecuente cada en pacientes con válvulas proté-
(3-5%), se asocia casi exclusivamente sicas o con historia de endocarditis pre-
a la realización de biopsia transbron- via.
quial. Su incidencia disminuye si no se • Arritmias e isquemia miocárdica: no es
biopsia la zona en la que el enfermo infrecuente la presencia de arritmias
presenta dolor pleurítico al avanzar con menores sin repercusión clínica, aso-
la pinza cerrada. Aproximadamente en ciadas a la hipoxemia y al aumento tran-
la mitad de los casos precisa drenaje en- sitorio de la tensión arterial. Debido a
dotorácico. la posibilidad de desarrollar isquemia
• Hemorragia: aunque el sangrado es fre- miocárdica se aconseja, si es posible, es-
cuente cuando se realiza cepillado o perar 6 semanas después de un infarto
biopsia, rara vez es una complicación agudo de miocardio para realizar una
grave (1,3%). Su incidencia aumenta FB y siempre realizarla con oxígeno y
con la biopsia transbronquial y es ma- monitorización cardiaca.
TABLA 5. Indicaciones de la broncoscopia TABLA 7. Contraindicaciones de broncoscopia

rígida. rígida.
Diagnósticas 1. Imposibilidad de apertura bucal
1. Hemoptisis 2. Imposibilidad de hiperextensión del
2. Masas para toma de biopsias cuello
3. Estridor 3. Trastornos de la coagulación
4. Malacia 4. Insuficiencia respiratoria severa
5. Fístulas 5. Cardiopatías recientes o inestables
6. Estenosis
Terapeúticas
1. Extracción de cuerpos extraños
2. Aspiración de secreciones alización de procedimientos pulmonares
3. Repermeabilización de la vía aérea con invasivos diagnósticos y terapéuticos.
LÁSER, crioterapia, electrocoagulación, Este procedimiento, realizado en qui-
terapia fotodinámica, etc. rófano bajo anestesia general, utilizando
4. Dilatación por estenosis benigna o broncoscopios con diámetros que van des-
maligna de los 3 mm de pediatría hasta los 14-16
5. Colocación de stens traqueobronquiales mm en adultos, permite mantener ventila-
6. Tratamiento de sangrado do al paciente durante el procedimiento
y así realizar una gran variedad de proce-
dimientos que se describen en la tabla 5.
TABLA 6. Complicaciones de la broncoscopia Es muy conveniente disponer de ópticas
rígida. con diferentes diámetros y angulación para
poder abordar el mayor campo posible den-
Relacionadas con el procedimiento
tro del árbol traqueobronquial.
1. Estridor laríngeo
2. Broncoespasmo
Antes de realizar cada procedimiento
3. Hemoptisis debe valorarse la indicación y los riesgos
4. Dolor torácico del procedimiento, ya que pueden apare-
5. Neumotórax o neumomediastino cer importantes complicaciones (Tabla 6)
6. Perforación traqueobronquial especialmente en pacientes con patologías
7. Rotura piezas dentales de base graves. También existen una serie
8. Lesión cuerdas vocales de contraindicaciones que deben conocerse
9. Insuficiencia respiratoria (Tabla 7).
Relacionadas con la anestesia
Para la realización de procedimientos
1. Hipotensión intervencionistas se precisa de personal en-
2. Arritmias trenado, siendo imprescindible la forma-
3. Cardiopatía isquémica ción previamente en unidades con expe-
4. Depresión respiratoria riencia. Como se ha publicado reciente-
5. Hipoxemia mente(18), hay una serie de requisitos mí-
6. Trastornos hidroelectrolíticos nimos para realizar estos procedimientos.
Los principales procedimientos inter-
vencionistas(19-22) con el broncoscopio rí-
gido son:
Broncoscopia rígida • Láser: el láser Nd-YAG (neodymium-yt-
El broncoscopio rígido, existente des- trium aluminium garnet) y de diodo son
de hace más de un siglo, es una herra- los más utilizados por poder predecir-
mienta cada vez más importante para la rese sus efectos sobre el tejido como co-
Broncoscopia 67
agular o vaporizar, dependiendo de la BRONCOSCOPIA EN PEDIATRÍA

cantidad de energía aplicada. La FB ha ido ganando terreno en el
• Electrocoagulación: el equipo de elec- diagnóstico de la patología respiratoria
trocirugía con un generador eléctrico infantil gracias al desarrollo cada vez ma-
de alta frecuencia a través de sondas yor de fibrobroncoscopios y material adap-
mono o bipolar. Es muy recomenda- tado a los pequeños diámetros infantiles.
ble utilizar para la electrocoagulación La fibrobroncoscopia en los niños debe
un gas como el argón plasma que per- realizarse siempre con sedación más o me-
mite realizar el tratamiento a distan- nos profunda, con respiración espontá-
cia sin precisar contacto con la lesión nea (salvo los casos de ventilación asisti-
a tratar, además permite regular la inda) y en una sala o quirófano apropiados
tensidad según la distancia de aplica- y con personal experimentado(23). En es-
ción. tos pacientes es obligado que haya du-
• Crioterapia: para la realización de crio- rante la exploración al menos dos médi-
terapia endobronquial la unidad de- cos: uno que realiza la sedación y otro que
berá disponer de una sonda de crio- realice la FB. Cuando la sedación no es
terapia flexible o rígida según el tipo profunda se complementa con lidocaína
de broncoscopio a emplear. Las sus- tópica hasta una dosis máxima de 4
tancias criogénicas utilizadas normal- mg/kg (0,2 ml/kg de lidocaína al 2% ó
mente son óxido nitroso o nitrógeno 0,4 ml/kg de lidocaína al 1%)(24). El abor-
líquido. Para la realización de la téc- daje es habitualmente vía nasal con apor-
nica la punta de la sonda se enfría has- te de O 2, aunque puede realizarse tam-
ta -40°, produciendo una congelación bién a través del tubo endotraqueal, de
del tejido y su posterior necrosis. traqueostomía, a través de la mascarilla
• Prótesis traqueobronquiales: existen laríngea o con ventilación mecánica no
diversos tipos de prótesis para la vía invasiva y válvulas tipo Boussignag. La uti-
aérea con gran diversidad en formas y lidad de la exploración, cuando se reali-
tamaños/longitudes/diámetros. Están za en el paciente con respiración espon-
fabricadas de polímeros, metales o son tánea radica en que aporta información
híbridas. Pueden ser indeformables o no sólo anatómica sino también dinámi-
autoexpandibles (Fig. 2). ca de la nariz, faringe, laringe y árbol tra-
• Braquiterapia endobronquial: se utili- queobronquial.
zan aplicaciones de radioterapia de La FB pediátrica diagnóstica(23,26) está
alta tasa (HDR), siendo la fuente de indicada (Tabla 8), de una forma gene-
radiación más empleada actualmen- ral, ante la persistencia de síntomas o sig-
te el iridio 192. Normalmente se apli- nos respiratorios y para la obtención de
can tres sesiones espaciadas una se- muestras para estudio microbiológico o
mana para tratamientos de neoplasias citológico. Debe tenerse en cuenta que
endoluminales. los beneficios superen los riesgos y que la
• Terapia fotodinámica: se debe inyec- FB sea el mejor camino para obtener el
tar previamente i/v un fotosensibili- diagnóstico. Las indicaciones diagnósti-
zante como el Photofrin II (dihema- cas cambian según la edad del paciente,
toporfirina éster) para el tratamien- siendo especialmente frecuente la indi-
to del cáncer de pulmón. Posterior- cación por sospecha de aspiración de
mente se activa mediante una sonda cuerpo extraño. La utilidad terapéutica(27)
láser a una longitud de onda de 630 (Tabla 8) es más limitada ya que en este
nm. campo juega un papel más amplio la bron-
FIGURA 2. Ejemplos de prótesis traqueobronquiales.
TABLA 8. Indicaciones de la fibrobroncoscopia coscopia rígida. No obstante, la FB es muy

pediátrica. eficaz para la resolución de la mayoría de
Diagnósticas las atelectasias por tapones de moco y de
1. Sospecha de obstrucción de vía aérea por ayuda en las intubaciones difíciles.
estridor o sibilancias persistentes La BF pediátrica está en general con-
2. Anormalidades radiológicas traindicada(28) en el diagnóstico de epi-
3. Tos crónica glotitis aguda y como tratamiento de ex-
4. Hemoptisis
tracción de cuerpos extraños y hemopti-
Terapéuticas sis masiva ya que en ambos casos sería pre-
1. Aspiración de tapones de moco ferible la realización de una broncosco-
2. Intubación difícil pia rígida pediátrica. Otras contraindica-
3. Lavados en proteinosis alveolar o
neumonía lipídica
ciones relativas son la diátesis hemorrá-
4. Instilación de medicación intrabronquial gica no controlada, la hipertensión pul-
como DNAasa, principalmente en la monar severa y la hipoxia severa no co-
fibrosis quística rregida.
Broncoscopia 69
Las complicaciones de la FB pediátrica giendo las pinzas de biopsia a modo de

son pocas y similares a las de la FB en el GPS (según una TAC previa, un campo
adulto. Sí se observa con más frecuencia electromagnético y unos puntos marca-
que en el adulto la aparición de fiebre 24- dos en los bronquios del paciente que sin-
48 horas tras la exploración y el laringoes- cronizan el ambiente virtual con el real),
pasmo transitorio. aumenta de forma importante la renta-
bilidad diagnóstica en lesiones periféricas
EL FUTURO DE LA BRONCOSCOPIA pulmonares sospechosas, tan pequeñas
En los últimos años los avances de la tec- como 9-10 mm, aumentando el rendi-
nología han traducido un nacimiento de miento diagnóstico hasta en un 89%. La
nuevas herramientas broncoscópicas, qui- ecografía endobronquial(31) es quizás la
zás más evidente en el campo de la fibro- tecnología ya más introducida y que pre-
broncoscopia. visiblemente en poco tiempo será parte
En cuanto a la broncoscopia diagnós- del arsenal diagnóstico habitual de mu-
tica, contamos con las cómodas tecnolo- chas secciones de broncoscopias. Esta téc-
gías que juegan con la iluminación de la nica nos permite ver ecográficamente las
mucosa bronquial y que, mejorando la vi- partes peritraqueales y peribronquiales,
sión de una broncoscopia habitual, faci- localizando las adenopatías y biopsián-
litan el diagnóstico de lesiones malignas dolas así como ver si existe o no invasión
muy incipientes (carcinoma in situ, dis- tumoral o únicamente hay compresión ex-
plasia,…). La broncoscopia de autofluo- trínseca en tumores cercanos a la vía aé-
rescencia,(29) cambiando el espectro de luz rea.
con el que se iluminan los bronquios, nos Respecto a la broncoscopia terapéuti-
permite identificar lesiones premalignas ca, también existen importantes innova-
en color marrón, aunque aún con baja es- ciones. Una de ellas es la termoplastia bron-
pecificidad. La broncoscopia con imáge- quial(32) como tratamiento en el asma. Con-
nes de banda estrecha(29) incrementa la vi- siste en la aplicación de calor local en bron-
sualización de los vasos sanguíneos sube- quios de pequeño calibre de forma con-
piteliales de la mucosa bronquial, modi- trolada, a través de una cesta metálica con
ficando el espectro de luz con un filtro radiofrecuencia y a una temperatura má-
que sólo permite pasar las ondas estre- xima de 65° C. La finalidad es lograr un re-
chas, de 415 nm (color azul) que se ab- remodelamiento de la vía aérea con re-
sorbe en superficie y las de 540 nm (co- ducción del músculo liso. La terapia foto-
lor verde) que se absorbe más profunda- dinámica con la inyección de derivados he-
mente. La morfología y cantidad de vasos matoporfirínicos capturados por las lesio-
se altera en las lesiones premalignas, pu- nes malignas con el objetivo de destruir cé-
diendo de ese modo identificarlas con ma- lulas tumorales captadas por estos deriva-
yor especificidad que la autofluorescen- dos. La reducción de volumen broncoscó-
cia. Y el avance tecnológico más sorpren- pica, mediante la colocación de válvulas y
dente en este terreno visual se trata de la fenestraciones en pacientes con EPOC y en-
microscopia confocal(30) en el que gracias fisema previamente seleccionados, que per-
a una sonda de fibra óptica con fluores- miten la salida de secreciones y aire atra-
cencia microscópica se puede ver la mi- pados en la zona posterior a la válvula pero
croestructura de la pared bronquial; es impide de nuevo la entrada de aire. Otras
como mirar al microscopio la pared bron- nuevas tecnologías de ablación endobron-
quial in vivo. La broncoscopia con nave- quial, el microdebrider y los balones de re-
gación electromagnética (31) que, diri- sección, están en actual evaluación.
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Capítulo 5 Tabaquismo
S. Solano Reina1, J.I. de Granda Orive2,
C.A. Jiménez Ruiz3, S. Flórez Martín4
1Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
2Hospital General de la Defensa. Madrid.
3Unidad Especializada en Tabaquismo.
4Hospital Severo Ochoa. Madrid
RESUMEN en aumento y será de unos 10 millones para

El tabaquismo está considerado actual- el año 2030. Toda esta evidencia debería
mente como una enfermedad crónica de ca- hacer reflexionar a los profesionales sani-
rácter adictivo y recidivante. Es la principal tarios para implicarse activamente en este
causa evitable de mortalidad y morbilidad grave problema sanitario.
prematura en los países occidentales. Como en cualquier otra enfermedad
En España, según los datos de la En- crónica, es necesario realizar una historia
cuesta Nacional de Salud (2006) fuma el clínica para llegar a un buen diagnóstico.
29,5% de la población de 16 y más años El primer escalón será identificar al fuma-
(26,4% afirma que fuma a diario y el 3,1% dor, la investigación y el estudio con la ma-
es fumador ocasional). La prevalencia de yor exactitud posible de las características
consumo de tabaco en la población de 18- individuales del fumador, nos va a facili-
64 años de la Comunidad de Madrid en tar realizar un diagnóstico acertado, lo que
2007, fue de 33,8% (31,3 fumadores diarios nos permitirá instaurar el tratamiento más
y 2,3%, fumadores ocasionales). apropiado y con mayores posibilidades de
Se han identificado más de 4.000 sus- éxito.
tancias en el humo del tabaco. Desde el Actualmente disponemos de un amplio
punto de vista sanitario, nos interesa, la ni- arsenal terapéutico que ha demostrado su
cotina, el monóxido de carbono (CO), los eficacia y seguridad, TSN (terapia sustitu-
cancerígenos y los oxidantes. La nicotina tiva con nicotina) y no nicotínica (bupro-
es la sustancia responsable de la adicción pion y vareniclina). Diversos estudios y me-
al tabaco, el CO sería el responsable de la taanálisis demuestran que con tratamiento
patología vascular, los cancerígenos, de la farmacológico se triplican los resultados
patología tumoral y las sustancias oxidan- frente al placebo. Cuando se combina el
tes, de la EPOC y el enfisema pulmonar. tratamiento farmacológico con apoyo psi-
El tabaco se cobra más de 5 millones de cológico se mejoran sustancialmente los re-
vidas al año, cifra que presumiblemente irá sultados.
73
74 S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jiménez Ruiz, S. Flórez Martín
INTRODUCCIÓN tabaco a diario según sexo desde 1993 a

El tabaquismo está considerado actual- 2006 muestra que se ha producido un con-
mente como una enfermedad crónica y re- tinuo descenso en el porcentaje de hom-
currente. Es la principal causa aislada evi- bres fumadores diarios.
table de mortalidad y morbilidad prema- En mujeres, hay que destacar que, des-
turas en los países occidentales. Hasta aho- de el año 2003, parece que se ha inverti-
ra el uso del tabaco se ha asociado a más de do la tendencia ascendente en el porcen-
25 enfermedades, incluyendo enfermeda- taje de mujeres fumadoras diarias. Así,
des cardiovasculares, cáncer y enfermeda- mientras que en 1993 un 32,1% de la po-
des respiratorias, entre otras. blación de 16 y más años (44,0% de los
En la actualidad, el tabaquismo origina hombres y 20,8% de las mujeres) consumía
un problema de salud pública de tal mag- tabaco a diario, en 2001, ese porcentaje fue
nitud que la Organización Mundial de la del 31,7% (39% de los hombres y 24% de
Salud (OMS) lo ha considerado como una las mujeres), en 2003, ese porcentaje fue
de las más grandes amenazas para la salud de 28,10% (34,2% en varones y 22,4% en
mundial en el actual milenio. Según da- mujeres) y en 2006 del 26,4 (31,6% de los
tos de la OMS, el tabaco se cobra más de hombres y 21,5% de las mujeres) (Tabla 1).
5 millones de vidas al año, cifra que presu- Respecto a los jóvenes entre 16 y 24
miblemente irá en aumento y será de unos años, el hábito tabáquico afecta al 26,9 de
10 millones para el año 2030. la población. Las mujeres fumadoras su-
Todo lo anterior debería sensibilizar al peran a los hombres en esta edad: 28,9%
colectivo de los profesionales sanitarios a de las mujeres frente al 25% de los hom-
implicarse activamente en este grave pro- bres.
blema sanitario y a diagnosticar y tratar co- En el año 2001 se atribuyeron 54.233
rrectamente a todos los fumadores para ayu- muertes al consumo de tabaco en la po-
darles en el proceso de abandono y alcan- blación adulta de España de las que 49.366,
cen la abstinencia. fueron varones, y 4.867, mujeres.
EPIDEMIOLOGÍA DEL TABAQUISMO Epidemiología descriptiva del tabaquismo

Epidemiología descriptiva en la Comunidad de Madrid
del tabaquismo en España La prevalencia de consumo de tabaco
Según los datos de la Encuesta Nacio- en la población de 18-64 años de la Co-
nal de Salud (ENS) del año 2006, en Es- munidad de Madrid durante el 2007 fue
paña cada vez se fuma menos y se ha fre- del 33,8% (31,3 fumadores diarios y 2,5%
nado en crecimiento de fumadoras(1). fumador ocasional), siendo ligeramente su-
Por lo que respecta a los hábitos de vida perior en los hombres (34,8%) respecto a
que están relacionados con el consumo de las mujeres (32,9%). La proporción de ex-
tabaco, el 29,5 de la población de 16 y más fumadores es del 23,6% y un 42,6% nunca
años son fumadores (el 26,4% afirma que había fumado(2) (Fig. 1).
fuma a diario, el 3,1% es fumador ocasio- Cuando analizamos estas diferencias dis-
nal), el 20,5% se declara exfumador, y el gregadas por género y edad observamos
50% dice que nunca ha fumado. que en el grupo de 18-24 años el consumo
Por sexo, el porcentaje de fumadores de tabaco en las mujeres es ligeramente su-
varones es del 31,6% y del 21,5% de las mu- perior al de los hombres, manteniéndose
jeres. a un nivel similar hasta los 50-54 años, edad
La evolución del porcentaje de pobla- a partir de la cual, las diferencias se invier-
ción de 16 años y más años que consume ten a favor de los hombres.
Tabaquismo 75
TABLA 1. Prevalencia (%) fumadores diarios, cha tarea por realizar ya que en la actua-
según año (ENS). lidad todavía una de cada tres personas de
Año Total Hombres Mujeres
18-64 años y de 15 y 16 años fuma habi-
tualmente.
1993 32,1 44 20,8
2001 31,7 39,2 24,7 COMPOSICIÓN FÍSICO-QUÍMICA
2003 28,1 34,2 22,4 DE LA PLANTA Y DEL HUMO
2006 26,4 31,6 21,5 DEL TABACO
La planta del tabaco
La planta del tabaco denominada Ni-
Uno de cada tres jóvenes de 15-16 años cotiana Tabacum pertenece al género Nico-
fuma actualmente y la prevalencia de fu- tiana, que a su vez tiene 4 variedades: bra-
madores diarios es del 17,2%, siendo esta silensis, havanensis, virginica y purpurea. Es
proporción ligeramente superior en las mu- una planta solanácea que crece en am-
jeres (18,3%) respecto a los hombres bientes húmedos a temperaturas entre 18
(16,0%). y 22° C. La hoja se compone de agua y ma-
Cuando se tiene en cuenta a la pobla- teria seca. El agua constituye el 80% del
ción mayor de 15 años, la prevalencia en peso total. La materia seca está formada por
este caso en la Comunidad de Madrid es sustancias orgánicas que se dividen en ni-
del 28,2% y se posiciona en torno a la me- trogenadas (proteínas, aminoácidos, amo-
dia en España, con una prevalencia del níaco y alcaloides, nicotina) y no nitroge-
26,4% (ENS 2006). nadas (hidratos de carbono, polifenoles,
El promedio de edad en el que co- glucósidos, resinas, ácidos orgánicos, sus-
mienzan a fumar al menos un cigarrillo tancias aromáticas y aceites etéricos), y sus-
a la semana, las personas que en la actua- tancias inorgánicas(3).
lidad fuman diariamente es a los 17 años
en los hombres y a los 16 años en las mu- Componentes del humo del tabaco
jeres. Se han identificado más de 4.000 com-
En el año 2004, el tabaco ocasionó ponentes del humo del tabaco. La deter-
5.304 muertes en la Comunidad de Ma- minación de estos componentes se realiza
drid, lo que supone el 13,6% de todos los tras hacerlo pasar a través de un filtro tipo
fallecimientos ocurridos en individuos de Cambridge. La fase de humo que atraviesa
35 y más años de edad ese año en nuestra dicho filtro se llama gaseosa y la que se que-
región. da, partícula(4). Alguno de los componen-
El 87,5% de las muertes atribuibles al tes más perjudiciales se muestran en la ta-
tabaquismo ocurrieron en varones (4.642) bla 2.
y el 12,5%, en mujeres (662). Cuando se fuma se forman dos tipos
Dos tercios de las muertes ocurridas de corrientes de humos: la corriente prin-
por el tabaco fueron muertes por cuatro cipal, que es la generada por el propio fu-
causas: cáncer de pulmón (33,2%), EPOC mador tras una calada, y la corriente se-
(18,7%), cardiopatia isquémica (11,6%) y cundaria es la que se desprende esponta-
enfermedad cerebrovascular (5,7%). neamente del cigarrillo en combustión
Las tendencias mas recientes del con- (humo emanado), que junto con la que
sumo de tabaco muestran una reducción expulsa el fumador (humo exhalado) es
positiva de la prevalencia tanto en hom- la que inhala el fumador pasivo(4). La co-
bres como en mujeres y en la población rriente secundaria es más peligrosa que la
adulta y juvenil. Sin embargo, queda mu- principal por contener mayores concen-
FIGURA 1. Consumo de tabaco. Población de 18-64 años. Comunidad de Madrid.
TABLA 2. Principales componentes del humo más alto de nicotina en sangre se adquie-
del tabaco. re a los pocos minutos de empezar el con-
sumo, así la concentración es de unos 40-
Fase de gas Fase de partícula 50 ng/ml a los 5 minutos, descendiendo
a 10 ng/ml a los 30 minutos, y se mantie-
Nitrógeno Ácido oleico ne estable hasta los 60 minutos para lue-
Dióxido de carbono Nicotina
CO Agua
go disminuir a valores previos (1-8 ng/ml)
Metano Alquitranes a las 2 horas, estando ya el fumador nece-
Óxido nitroso Fenol sitando otro cigarrillo. La nicotina pro-
Acetaldehido Catenol duce sobre el sistema cardiovascular un in-
Acetona Pireno cremento de la frecuencia cardiaca, au-
Cianidina Benzo(a)pireno mento de tensión arterial, vasoconstric-
Tolueno 2,4 dimetil-fenol ción cutánea y disminución de la tempe-
Acroleína Fitosteroles
Dimetil-nitrosamina Indol. 2
ratura corporal. Sobre el aparato digesti-
Benceno Sigmasterol vo produce náuseas y vómitos, diarreas e
Nitrobenceno M y p cresol hipersalivación. En el sistema endocrino
Amoníaco Glicerol provoca incremento de liberación de GH,
cortisol, ACTH y ADH, aumentando el me-
tabolismo graso y el gasto energético. So-
traciones de determinados productos tó- bre el sistema nervioso central produce li-
xicos, ver figura 2. beración de epinefrina y nor-epinefrina,
vasopresina y beta-endorfinas. Su acción
Nicotina sobre el nucleus ceruleus y el sistema do-
Es un alcaloide incoloro y volátil. Apro- paminérgico mesolímbico provoca de-
ximadamente el 33% de la nicotina ab- pendencia del tabaco, por lo que es la sus-
sorbida se distribuye por todo el organis- tancia responsable de la adicción al taba-
mo con gran rapidez, llegando en 9-19 seco y su falta en niveles suficientes en san-
gundos al cerebro. Su principal metaboli- gre produce un síndrome de abstinencia,
to es la cotinina, que se puede detectar en por lo que se debe considerarse una dro-
sangre, saliva y orina de fumadores. El pico ga(4,5).
Tabaquismo 77
Ac
Ni
Fe
Pi
Ac
Be
CO
CO
Ac co
rid
co
no
et
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2
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a
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cín
ico
FIGURA 2. Comparación de % en la composición de la corriente principal y la secundaria.
Monóxido de carbono nos completos) y carcinógenos de acción

Este componente entra en los pulmo- indirecta: requieren una activación meta-
nes con cada pipada del fumador y de ahí bólica que los convierta en sustancias ca-
pasa a la sangre, produciéndose la carbo- paces de unirse a las macromoléculas de las
xihemoglobina. Afecta a la pared vascular, células, sobre todo DNA y proteínas. Des-
aumentando el depósito de lípidos y pro- pués son capaces de comportarse como ver-
duciendo las placas de ateroma. Puede me- daderos carcinógenos(4,5).
dirse en el aire espirado de los fumadores
mediante la cooximetría, prueba que se Sustancias oxidantes
utiliza para validar la abstinencia tabáqui- Los radicales tóxicos de oxígeno, los
ca(4,5). óxidos de nitrógeno, carbono, cadmio, áci-
do cianhídrico y fórmico, forman parte de
Carcinógenos este grupo de sustancias que oxidan la me-
Son aquellas sustancias que, actuando tionina del sistema alfa-1-proteasa inhibi-
sobre una célula, producen alteraciones dor.
que desembocan en una lesión tumoral. Así se facilita la síntesis y liberación de
Existen varios tipos: carcinógenos de acción enzimas proteolíticas lo que facilitaría el
directa que en dosis apropiadas causan, por desarrollo del enfisema pulmonar en los
sí mismos, cambios malignos (carcinóge- fumadores(4,5).
PATOLOGÍA ASOCIADA mero de cigarrillos consumidos diaria-

AL CONSUMO DEL TABACO mente y los años que se ha mantenido el
Tabaco y cáncer hábito. En no fumadores la disminución
La relación entre el tabaco y el cáncer anual del FEV1 no supera los 30 ml al año,
de pulmón ha sido confirmada mediante mientras que el fumador susceptible pier-
numerosos estudios epidemiológicos, sien- de de 40 a 100 ml al año. El abandono del
do el responsable directo del 90% de los tabaco logra una disminución del riesgo de
casos. Existe una clara asociación entre el mortalidad, consiguiendo un menor des-
riesgo de presentar cáncer de pulmón y el censo del FEV1 que los que continúan fu-
número de cigarrillos que se consumen, mando(7). El tabaco se asocia también con
duración del consumo, contenido de al- un incremento de la hiperreactividad bron-
quitrán de los cigarrillos y exposición a as- quial, los fumadores presentan mayor vul-
besto y otros contaminantes. En fumado- nerabilidad para padecer infecciones del
res de menos de 20 cigarrillos al día, el ries- tracto respiratorio inferior. También se han
go relativo de desarrollar cáncer de pul- descrito un aumento de las complicacio-
món es 18,8 veces superior al encontrado nes respiratorias post-quirúrgicas como
en no fumadores, y en los fumadores de consecuencia de fumar(3).
más de 20 cigarrillos la cifra se eleva a 26,9
veces(4). Cuando se deja de fumar se pro- Enfermedades cardiovasculares
duce un descenso progresivo del riesgo de El consumo de tabaco es uno de los
manera que, a los 15 años, éste se reduce principales factores de riesgo de morbili-
en un 80-90%. Otras enfermedades neo- dad y mortalidad por cardiopatía isqué-
plásicas frecuentes son el cáncer de larin- mica, siendo el responsable del 30% de to-
ge, cavidad oral, vejiga, riñón y esófago. das las cardiopatías coronarias. El riesgo
También se ha asociado a cáncer de estó- aumenta con la cantidad de cigarrillos con-
mago, páncreas, hígado, cervix y tumores sumidos. Al abandonar el tabaco dismi-
genitales(3). nuye el riego de morir por cardiopatía co-
ronaria, de manera que a los 10 años el
Tabaco y enfermedad respiratoria riesgo es muy similar a los no fumado-
El tabaco es el principal desencade- res(8,9). Seguir fumando después de un epi-
nante de enfermedades respiratorias. La sodio de infarto agudo es predictor de mal
aparición de tos y expectoración es tres ve- pronóstico, aumentando la probabilidad
ces más elevada en los fumadores. El humo de infarto en 4 veces respecto a los que de-
del tabaco altera la estructura de la vía aé- jan de fumar. El tabaco también se aso-
rea con pérdida de cilios, hiperplasia de cia con el desarrollo y progresión de en-
glándulas mucosas y metaplasia escamosa, fermedad vascular periférica. La trombo-
además de destrucción de alvéolos peri- angeítis obliterante, enfermedad que afec-
bronquiales, y reducción del número de ta a los pequeños vasos, aparece de forma
pequeñas arterias(6). Como consecuencia casi exclusiva en fumadores, y la única ma-
de esto, se produce deterioro progresivo nera de prevenir la amputación es dejan-
de la función pulmonar, pudiendo desa- do de fumar. El tabaquismo favorece tam-
rrollar EPOC. Sólo del 15 al 20% de los fu- bién la aparición de accidentes cerebro-
madores desarrollan EPOC, lo que hace vasculares, llegando a ser el riesgo 4 veces
pensar que existen mecanismos intrínse- superior respecto a los no fumadores, con
cos determinantes de esa susceptibilidad una clara relación dosis-respuesta y una
individual. Además, influyen de manera di- disminución del riesgo al abandonar el ta-
recta la edad de inicio del consumo, el nú- baco(3,8).
Tabaquismo 79
Otras enfermedades relacionadas no el humo, tiempo entre cigarrillos, nú-

con el tabaco mero de caladas, y cuánto tarda en fumar-
El hábito de fumar se relaciona también se el primer cigarrillo del día) así como co-
con otros procesos patológicos: rinitis, si- nocer si fuma acompañando a una situa-
nusitis, enfermedades periodontales, otitis, ción relajante o más en una situación de
alteraciones hormonales, enfermedad ul- ansiedad o de estrés. También se debe co-
cerosa gastroduodenal, retraso en cicatri- nocer si hubo intentos previos de abando-
zación de heridas, fertilidad reducida, meno; conocer si alguno de los intentos fue
nopausia precoz e impotencia(8). Hay que en el último año, qué tratamiento empleó
destacar también el efecto del humo del ta- y los motivos de recaída.
baco en el embarazo: se ha observado ma-
yor riesgo de partos prematuros, placenta Exploración física
previa, embarazo ectópico y aborto espon- Debe realizarse una exploración física
táneo, así como una disminución del peso general pero prestando atención a deter-
al nacer y mayor riesgo de muerte súbita minados signos que nos pueden indicar la
del lactante en hijos de madres fumado- presencia de patología relacionada con el
ras(3). consumo de tabaco (exploración física ge-
neral, estado de conjuntivas y mucosa oro-
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: faríngea, dientes y uñas, presión arterial y
HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMENES pulso, peso y talla, índice de masa corporal
COMPLEMENTARIOS y auscultación cardiorrespiratoria).
Hace ya algunos años fueron estable-
cidos, en un documento de consenso(10), Exploraciones complementarias
un grupo de parámetros clínicos y analíti- Aunque ninguna de estas pruebas es im-
cos que deben efectuarse obligatoriamen- prescindible para realizar el diagnóstico de
te en cada fumador, a estos parámetros se grado de fumador ni para indicar el trata-
les ha denominado el conjunto mínimo de da- miento, se podrán realizar determinacio-
tos diagnósticos del fumador (CMDF), pero nes de laboratorio que incluirán un he-
antes debe realizarse una historia clínica mograma, un estudio bioquímico para des-
adecuada del fumador. cartar otros factores de riesgo (hiperuri-
cemia, hiperglucemia y dislipemias), un es-
Historia clínica al paciente fumador(11,12) tudio de coagulación ya que el monóxido
Anamnesis de carbono (CO) se ha relacionado con fe-
Es necesario preguntar al fumador so- nómenos de hipercoagulabilidad y con for-
bre los antecedentes patológicos generales mación de placas de ateroma. Por otra par-
y la medicación que utiliza (Fig. 3). En te, se debe realizar una espirometría para
cuanto a la historia tabáquica, se debe pre- determinar la función pulmonar.
guntar en primer lugar por los anteceden-
tes de tabaquismo, como el consumo de los Conjunto mínimo de datos diagnósticos
padres, la edad de experimentación y de del fumador (CMDF)(10)
consumo habitual del fumador, y por los Cantidad de tabaco consumido
fumadores que conviven con el paciente en (número de paquetes/año)
su domicilio, trabajo y entorno. En cuanto El número de paquetes año es la razón
al consumo actual del fumador hay que pre- entre el número de cigarrillos fumados al
guntar por el número de paquetes año, can- día por el número de años que se lleva fu-
tidad de nicotina de sus cigarrillos e inda- mando partido por 20. El conocimiento de
gar en su patrón de consumo (si inhala o éste parámetro puede servir para valorar la
FIGURA 3. Protocolo de actuación diagnóstica (extraído de la referencia 10).
posibilidad de desarrollar enfermedad o se levanta hasta que consume el primer ci-

determinar las posibilidades de éxito o fra- garrillo (en la primera media hora) y cuál
caso en un intento de abandono (Tabla 3). es el cigarrillo que más necesita consumir
(el primero de la mañana) para diagnos-
Fase de abandono ticarlo de un moderado-intenso grado de
Determinar la fase de abandono nos sir- dependencia por la nicotina(10).
ve para plantear el tratamiento, pues los fu-
madores se encuentran en una u otra de- Intentos previos y motivos de recaídas
pendiendo de su motivación para dejar de La existencia de intentos fallidos de
fumar y de su mayor o menor disposición abandono del tabaco puede ser un índice
a realizar un serio intento de abandono. de la dependencia que dicho fumador pre-
senta y el análisis de los motivos de recaída
Motivación para el abandono del tabaco puede ser de gran importancia para pro-
Es útil preguntarlo directamente y ob- gramar un plan terapéutico con mayores
servar la actitud del paciente. Existen cues- probabilidades de éxito. Cabría decir que
tionarios elaborados para este fin (test de de los fracasos también se aprende.
Richmond) pero no serían indispensables
como datos mínimos(10). Medición del CO en aire exhalado
la cooximetría es una exploración que
Test de Fagerström (TF) permite conocer la cantidad de CO que un
Es el instrumento más útil para medir sujeto tiene en el aire que espira y para la
el grado de dependencia física que los fu- medición de este parámetro se utiliza el co-
madores tienen por la nicotina. No siem- oxímetro. En general, existe una relación
pre es necesario realizar la totalidad del test directa entre el número de cigarrillos con-
para conocer el grado de dependencia. Bas- sumidos y las concentraciones de CO en el
taría con preguntar al fumador el número aire espirado por el fumador (a un mayor
de cigarrillos que consume al día (si más número de cigarrillos le corresponde unas
de 20), el tiempo que transcurre desde que más altas concentraciones de CO en el aire
Tabaquismo 81
TABLA 3. Diagnóstico del fumador.
En cuanto al grado de tabaquismo

Grado de tabaquismo Nº paquetes/año CO en aire espirado
Leve 5 paq/año o menos Menos de 15 ppm
Moderado > 5 y < 15 paq/año > 15 y < 25 ppm
Intenso > 15 paq/año > de 25 ppm
CO: monóxido de carbono
En cuanto a su fase de abandono
- Precontemplación: no se plantea el abandono del tabaco
- Contemplación: intentara dejar de fumar en los próximos seis meses
- Preparación: desea realizar un serio intento de abandono en el próximo mes
En cuanto a su grado de dependencia física por la nicotina
- Grado leve: consumen menos de 20 cigarrillos diarios, fuman el primer cigarrillo del día
después de 30 minutos de levantarse y no es ése el que más necesitan
- Grado moderado/intenso: consumen más de 20 cigarrillos al día, fuman su primer
cigarrillo en la primera media hora después de levantarse y es ése el que más necesitan y
refieren intentos previos de abandono fallidos por manifestaciones del síndrome de
abstinencia
espirado). El conocimiento de las concen- O t ros test disponibles(14)

traciones de CO permite diagnosticar con El test de Russell, que identifica tipos
mayor precisión el grado de tabaquismo. de fumador, el test de dependencia Ciga-
Se sabe que los fumadores con concentra- rette Dependence Scale (CDS), test de ansie-
ciones más altas de CO en su aire espirado dad (Beck Anxiety Inventory), test de moti-
desarrollan enfermedades relacionadas con vación (Hospital Henri Mondor).
el consumo de tabaco con mayor probabi-
lidad que aquellos que tienen concentra- Cuestionarios de valoración
ciones más bajas, es decir, se puede utilizar del síndrome de abstinencia
como factor de riesgo. Las ventajas que pre- Escala de Wisconsin, o basados en la sin-
senta medir el CO son: que es un paráme- tomatología del síndrome con escalas sen-
tro objetivo de daño y marcador real de abs- cillas.
tinencia y que es un dato objetivo de me- Como resumen y a la luz de los resulta-
joría (factor motivador)(10,13). dos obtenidos en el análisis del CMDF, en
la figura 3 se expone el protocolo de abor-
Otras pruebas de utilidad daje del fumador y en la tabla 3, el diag-
En la actualidad disponemos de otras nóstico de tabaquismo del fumador.
herramientas útiles que se pueden añadir
para el estudio del fumador: TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
Todos los profesionales sanitarios esta-
Análisis de dependencia(14) mos obligados a preguntar acerca del con-
Disponemos del DSM IV TR y del CIE sumo del tabaco en todos nuestros pacien-
10 que se basan en la presencia de unos cri- tes. Aquellos sujetos que no son fumadores
terios para establecer dependencia. Para la deben ser felicitados y se les debe alentar
valoración de la dependencia psicosocial para que sigan así. Aquellos que llevan más
se dispone del test de Glover Nilsson. de seis meses sin fumar deben ser anima-
dos a que persistan en el abandono y ofer- daje terapéutico del fumador que quiere
tarles nuestro asesoramiento para facilitar- dejar de serlo. Es imprescindible que este
les el abandono definitivo. En todos los ca- tipo de tratamiento sea suministrado a todo
sos el tipo de tratamiento que los fumado- fumador que esté realizando un serio in-
res reciban para dejar de fumar debe estar tento de abandono de consumo de tabaco,
determinado por el grado de motivación a no ser que existan contraindicaciones
que tengan para hacerlo. para ello. En sólo tres grupos de fumado-
Clásicamente se considera que el trata- res no se ha encontrado suficiente eviden-
miento del fumador es diferente depen- cia científica como para recomendar de for-
diendo del grado de motivación que éste ma regular este tipo de tratamiento: fuma-
tenga para dejar de serlo. Expondremos dores de 10 o menos cigarrillos diarios, fu-
aquí el tratamiento que deben recibir aque- madoras embarazadas, y fumadores ado-
llos fumadores que están en fase de pre- lescentes(15-18).
paración, es decir, aquellos que quieren re- La tabla 4 muestra los tipos de trata-
alizar un serio esfuerzo para dejar de fumar miento farmacológico que han sido reco-
en el momento actual. mendados por las diferentes normativas de
tratamiento del tabaquismo(15-18). A conti-
Tratamiento del tabaquismo de los nuación los expondremos más detenida-
fumadores en fase de preparación mente, haciendo especial mención de aque-
Todas las recomendaciones sobre tra- llos que están reconocidos por las autori-
tamiento del tabaquismo entienden que dades sanitarias españolas(17).
este debe incluir una combinación de tra-
tamiento farmacológico para aliviar la de- Chicles de nicotina
pendencia del fumador por la nicotina y Se trata de una pieza de goma de mas-
apoyo psicológico para combatir la adic- car que contiene 2 ó 4 mg de nicotina. La
ción que tiene por el consumo inhalado de última revisión Cochrane muestra que la
tabaco(15-18). A continuación expondremos odds ratio para la abstinencia utilizando chi-
separadamente uno y otro. cles de nicotina es de 1,43 (95% IC: 1,33-
1,53). Estas cifras son independientes de
Apoyo psicológico la duración de la terapia, de la intensidad
El apoyo psicológico debe ser propor- de la ayuda psicológica que el paciente re-
cionado a todos los fumadores cuando es- ciba y del contexto donde se ha realiza-
tán realizando un serio intento de abando- do el programa de deshabituación. Exis-
no de consumo de tabaco. La intensidad del ten, también, pruebas suficientes para re-
mismo puede variar dependiendo del nú- comendar la utilización de chicles de 4 mg
mero de visitas que se establezcan, del tiem- de nicotina en fumadores con alta de-
po que se dedique a cada una de ellas, o, in- pendencia física en comparación con los
cluso, de las diferentes técnicas que se em- de 2 mg, siendo la odds ratio de 2,20 (95%
pleen en las mismas. En general, se consi- IC: 1,85-3,25)(19). El chicle es una forma
dera que un mayor número de visitas, una de administración de nicotina relativa-
mayor duración de las mismas y una más in- mente rápida. Ésta es una de sus caracte-
tensa actividad durante ellas, se sigue de un rísticas diferenciales. Por un lado, puede
incremento de la eficacia de la intervención. ser utilizado de forma puntual con el ob-
jetivo de controlar situaciones de craving
Tratamiento farmacológico intenso y, por otro, puede ser administra-
El tratamiento farmacológico del taba- do de forma pautada para conseguir ni-
quismo es una parte fundamental del abor- veles continuos de nicotinemia que ayu-
Tabaquismo 83
TABLA 4. Tipos de tratamiento farmacológico del tabaquismo.
1. Tratamientos farmacológicos de primera línea

- Chicles de nicotina
- Parches de nicotina
- Inhalador bucal de nicotina
- Spray nasal de nicotina
- Pastillas de nicotina (Lozenges)
- Reducción progresiva del número de cigarrillos consumidos diariamente utilizando
chicles de nicotina. Método RHD
- Bupropion
- Vareniclina
- Combinaciones medicamentosas
- Parches más chicles de nicotina
- Parches más inhalador bucal de nicotina
- Parches más spray nasal de nicotina
- Parches más bupropión
- Parches más nortriptilina
- Parches más paroxetina
- Parches más venlafaxina
2. Tratamiento farmacológico de segunda línea
- Nortriptilina
- Clonidina
darán a que el fumador alivie sus síntomas ca el parche en cualquier zona de su piel e,
del síndrome de abstinencia. independientemente de lo que haga, ob-
tendrá adecuados niveles de nicotina en su
Parches de nicotina sangre. Por ello, es el tratamiento sustitu-
El parche es un dispositivo cargado de tivo ideal en fumadores que quieren dejar
nicotina que está dispuesto para liberarla de serlo, sin que sea necesaria una cola-
a través de la piel cuando es adherido a la boración muy activa por su parte. Esta ca-
misma. Existen dos tipos de parches: unos racterística, unida a su fácil utilización y a
que liberan nicotina durante 24 horas y que la escasez de efectos adversos que produce,
deben ser utilizados durante todo el día y lo convierten en una de las formas de TSN
otros que la liberan durante 16 horas y que más utilizadas en el mercado OTC.
deben ser utilizados mientras que el sujeto
está despierto. Algunas consideraciones para
El último meta-análisis demuestra que incrementar la eficacia de la TSN
la odds ratio para la abstinencia con parches En los últimos años, se han realizado di-
de nicotina comparada con los controles ferentes estudios con el objetivo de obte-
fue de 1,66 (95% IC: 1,53-1,81). Estas cifras ner un incremento significativo de la efi-
son independientes de la intensidad de la cacia de este tipo de tratamiento. Para ello,
ayuda psicológica que el paciente reciba y se han seguido varias líneas de investiga-
del contexto donde se ha realizado el pro- ción: incrementar las dosis de TSN, incre-
grama de deshabituación(19). El parche re- mentar el tiempo de utilización de los tra-
presenta una forma de administración de tamientos, utilizar TSN en período inme-
nicotina lenta y progresiva. El sujeto colo- diato al abandono, combinar diferentes for-
mas de TSN y buscar nuevas formas de ad- que utilizaron placebo. Dos meta-análisis
ministración de la nicotina(15,20-22). han confirmado estos hallazgos. El prime-
La mayor eficacia del tratamiento com- ro, realizado sobre un total de 8 ensayos clí-
binado con diferentes formas de TSN en nicos, encontró que aquellos fumadores
comparación con la utilización de mono- que reducían el consumo del tabaco utili-
terapia ha sido claramente establecida en zando TSN, multiplicaban por 1,9 sus po-
diferentes meta-análisis. Así, uno de ellos sibilidades de abandonarlo definitivamen-
encontró que la combinación de parches te en comparación con los que utilizaban
de nicotina durante más de 14 semanas y placebo. OR 1,90 (1,46-2,47)(21). El segun-
chicles o spray nasal de nicotina multipli- do, realizado sobre un total de cinco en-
caba por 3,6 las posibilidades de dejar de sayos clínicos, ha encontrado cifras supe-
fumar en comparación con placebo. OR: riores: OR: 2,5 (1,7-3,7)(15).
3,6 (2,5-5,2). Pero, además, la utilización
de la combinación demostró ser significa- Bupropión
tivamente más eficaz que la utilización del Bupropión es un polvo blanco amar-
parche de nicotina solo. OR: 1,9 (1,3- go que se expende en forma de compri-
2,7)(15). Es de destacar que la combinación midos de liberación sostenida que contie-
de parches de nicotina durante más de 14 nen 150 mg de sustancia activa. Se sabe que
semanas y chicles o spray nasal de nicotina actúa a nivel del núcleo accumbens inhi-
es el tipo de tratamiento farmacológico que biendo la recaptación neuronal de dopa-
produce unas más altas cifras de abstinen- mina; este efecto explicaría la reducción
cia(15). La tabla 5 muestra la OR de los di- del craving que los fumadores experimen-
ferentes tipos de tratamiento farmacológi- tan cuando lo utilizan. Además produce
co del tabaquismo. una inhibición de la recaptación neuronal
de nor-adrenalina y con ello disminuye los
Método RHD síntomas del síndrome de abstinencia. Un
Durante los últimos años se han reali- meta-análisis que ha evaluado la eficacia de
zado un gran número de ensayos clínicos bupropión en 19 ensayos clínicos ha en-
en los que se ha analizado la eficacia de la contrado una OR de 2,06 (95% IC: 1,77-
reducción como paso previo a la cesación 2,40)(15).
completa. Tomando en consideración sus
resultados se observa que reducir el nú- Vareniclina
mero de cigarrillos consumidos al día, no Vareniclina es un fármaco específica-
sólo incrementa la motivación para reali- mente desarrollado para ayudar a los fu-
zar intentos de abandono definitivo del ta- madores a dejar de fumar. Actúa como ago-
baco, sino que también aumenta las posi- nista parcial selectivo de los receptores ni-
bilidades de conseguirlo. OR: 2,96 (95% cotínicos de las neuronas del área teg-
IC: 1,90-4,61). Diferentes estudios demos- mental ventral del meséncefalo. Al ser ago-
traron que la utilización de TSN, no sólo nista parcial cumple características de los
fue significativamente más eficaz que pla- agonistas y de los antagonistas. Por ser un
cebo para conseguir una reducción inten- agonista tiene la capacidad de estimular el
sa y mantenida del consumo de tabaco, sino receptor nicotínico y por ello es capaz de
que también se encontró que las cifras de controlar el craving y el síndrome de abs-
abstinencia al cabo del año de seguimien- tinencia. Pero, por ser un antagonista, es
to eran significativamente superiores en capaz de bloquear los efectos que la nico-
aquellos que obtuvieron reducción utili- tina produce sobre el receptor; por ello la
zando TSN en comparación con aquellos utilización de vareniclina en un fumador
Tabaquismo 85
TABLA 5. Eficacia e índice de abstinencia de los diferenes tratamientos farmacológicos del

tabaquismo aprobados en España, en comparación con placebo, a los seis meses de seguimiento.
Tratamiento Or. Índice de abstinencia
Parche (más de 14 S) más chicle puntuales 3,6 (2,5-3,8) 36,5 (28,6-45,3)

Vareniclina (2 mg/día) 3,1 (2,5-3,8) 33,2 (28,9-37,8)
Parche de nicotina más Bupropion 2,5 (1,9-3,4) 28,9 (23,5-35,1)
Parches(más de 25 mg/día y/o más de 14 S) 2,3 (1,7-3,0) 26,5 (21,3-32,5)
Chicle de nicotina más de 14 S 2,2 (1,5-3,2) 26,1 (19,7-33,6)
Bupropion 2,0 (1,8-2,2) 24,2 (22,2-26,4)
Parche de nicotina de 6 a 14 S 1,9 (1,7-2,2) 23,4 (21,3-25,8)
Parche de nicotina más de 14 S 1,9 (1,7-2,3) 23,7 (21,0-26,6)
Chicle de nicotina de 6 a 14 S 1,5 (1,2-1,7) 19,0 (16,5-21,9)
S: semanas. Tabla modificada de la referencia 15.
que está dejando de fumar facilita que las nual de tabaquismo SEPAR 2ª edición. S. So-
recaídas que pueda padecer no se acom- lano Reina y CA. Jiménez Ruíz. Ed Masson;
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Capítulo 6 Insuficiencia respiratoria crónica

Mª J. Rodríguez Nieto1, P. Resano Barrio2,
J.M. Rodríguez González-Moro3, P. de Lucas Ramos3
1Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Diaz. Madrid.
2Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara.
3Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio
Marañón. Madrid
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: Dado que el valor de la saturación de O2

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN es el componente más importante del con-
Clásicamente se define la insuficiencia tenido arterial de O 2 y por lo tanto del
respiratoria (IR) como la situación en la aporte de éste a los tejidos, las cifras in-
que falla la función principal del sistema feriores a 60 mmHg pueden afectar a la
respiratorio: el intercambio de gases. En oxigenación tisular.
esta situación, el pulmón no logra oxige- Además de la PaO2, un parámetro im-
nar adecuadamente la sangre arterial y/o portante es el gradiente alveolo-arterial de
no elimina el CO2. O2 (AaPO2), que se define como la dife-
Para diagnosticar la IR es necesario re- rencia entre la PaO2 en el gas alveolar y la
alizar una gasometría que demuestre una PaO2 en la sangre arterial. En una persona
PaO2 menor de 60 mmHg y una PaCO2 susana con un intercambio de gases eficaz, el
perior a 45 mmHg respirando aire am- AaPO2 no supera los 10-15 mmHg. Es un
biente a nivel del mar (1). El valor de 60 parámetro que mide bien la eficacia del pul-
mmHg sólo es válido a nivel del mar ya que món como intercambiador de gases. Las
con la altura disminuye la presión atmos- enfermedades que afectan al parénquima
férica de O2 como consecuencia directa pulmonar aumentan el AaPO2 mientras que
de la disminución de la presión baromé- si la IR es de causa extraparenquimatosa el
trica. La cifra de 60 mmHg como límite AaPO2 es normal.
a nivel del mar tampoco se ha elegido de La insuficiencia respiratoria puede ser
forma aleatoria. Se debe a la forma sig- clasificada de diferentes formas (Tabla 1)
moide de la curva de disociación de la y, basándonos en su evolución, la podemos
oxihemoglobina donde vemos un punto clasificar en insuficiencia respiratoria agu-
de inflexión para valores de PaO2 de 60 da (IRA), insuficiencia respiratoria cróni-
mmHg que corresponde a una saturación ca (IRC) y crónica agudizada (IRCA). No
de O2 de 90%: a partir de este punto pe- existe un período de tiempo que marque
queños descensos en la PaO 2 suponen la diferencia entre la insuficiencia respira-
grandes cambios en la saturación de O2. toria aguda o crónica; la diferencia entre
87
88 Mª J. Rodríguez Nieto, P. Resano Barrio, J.M. Rodríguez González-Moro, P. de Lucas Ramos
TABLA 1. Clasificación de la insuficiencia O2 a los tejidos, el desplazamiento de la

respiratoria. curva de disociación de la hemoglobina a
la derecha que facilita la liberación de O2
• Por la forma de instauración
a los tejidos y la vasoconstricción pulmo-
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Insuficiencia respiratoria crónica
nar, que intenta derivar la sangre a uni-
- Insuficiencia respiratoria crónica dades mejor ventiladas. Además de estos
agudizada mecanismos de compensación provocados
por la hipoxemia, la hipercapnia y la aci-
• Por criterios gasométricos
dosis respiratoria se compensan con una
- Insuficiencia respiratoria
hipoxémica retención de bicarbonato por los túbulos
- Por enfermedad respiratoria renales.
aguda De la misma manera, por criterios ga-
- Neumonía sométricos se clasifica en insuficiencia res-
- TEP piratoria parcial, que cursa con hipoxemia
- Distrés respirartorio pero sin hipercapnia e insuficiencia res-
- Edema agudo de pulmón piratoria global, que cursa con hipoxemia
- Por enfermedad respiratoria
crónica e hipercapnia, la cual a su vez puede ocu-
- EPOC rrir con pulmón normal (intoxicación por
- Asma sedantes, enfermedades neuromusculares,
- Fibrosis síndromes de hipoventilación, obstrucción
- Insuficiencia respiratoria de vía aérea superior) o con pulmón pa-
hipercápnica tológico (enfermedad pulmonar obstruc-
- Con pulmón normal tiva crónica, asma)(2).
- Sedantes
- Enfermedades
FISIOPATOLOGÍA(3,4,5)
neuromusculares
- Obstrucción de vía aérea Desde un punto de vista fisiopatológi-
superior co pueden distinguirse varios mecanismos
- Con pulmón alterado que conducen a la aparición de IR. Estos
- EPOC mecanismos se resumen en la tabla 2.
- Asma
Hipoventilación
La ventilación es el mecanismo por el
que se introduce una mezcla de aire fresco
las dos situaciones se manifiesta por la pues- en el pulmón durante la inspiración, lo que
ta en marcha de los mecanismos compen- se consigue por la expansión de la caja to-
sadores de adaptación que aparecen cuan- rácica. La hipoventilación significa que el
do la IR es crónica. Habría una tercera si- volumen de gas fresco que llega a los alve-
tuación que seria la IR aguda sobre una IR olos por unidad de tiempo (ventilación al-
crónica estable. veolar), está reducido. Si no se reduce el
Cuando la IR se establece en el tiem- consumo de O2, esta situación de hipo-
po, se ponen en marcha mecanismos com- ventilación conlleva inevitablemente a la
pensadores que intentan evitar la hipoxia hipoxemia. Siempre provoca un aumento
tisular, como el aumento de la ventilación de la PaCO2, de acuerdo con la siguiente
a través del estímulo de la pO2 sobre los relación:
quimiorreceptores periféricos, la poliglo- PaCO2 = (VCO2/VA) x K
bulia para aumentar el contenido de O2 Donde VCO2 es la producción de CO2,
en sangre e incrementar así el aporte de VA es la ventilación alveolar (que sería la
Insuficiencia respiratoria crónica 89
TABLA 2. Mecanismos fisiopatológicos de la IR.
pO2 pCO2 AaPO2
Hipoventilación Baja Alta Normal

Alteraciones V/Q Baja Normal o alta Muy alto
Alteración difusión Baja Normal o baja Alto
Efecto shunt Baja Normal o baja Alto
↓ FIO2 Baja Normal o baja Normal
ventilación total menos la ventilación del nen repercusión gasométrica salvo la apa-
espacio muerto) y K es una constante. Así, rición de hipocapnia por aumento de la
si la VA disminuye la PaCO2 aumenta pro- ventilación.
porcionalmente. Secundariamente la dis-
minución de la VA producirá una dismi- Alteración de la difusión
nución de la cantidad de O2 en el alveolo El paso de gases desde el alveolo al ca-
y, consecuentemente, hipoxemia. La IR de- pilar pulmonar se realiza por un proceso
bida a hipoventilación producirá hipoxe- de difusión pasivo, es decir, a favor del gra-
mia e hipercapnia. Normalmente se pro- diente de presión. En condiciones nor-
duce por enfermedades que no afectan a males las moléculas de O2 no tienen nin-
los pulmones (miopatías, neuropatías, alguna limitación para pasar del alveolo al
teraciones de la caja torácica,…) que im- capilar. En las enfermedades intersticia-
piden una ventilación alveolar correcta, y les difusas donde está engrosada la mem-
el AaPO2 es normal. brana alveolo-capilar, se pensó que éste
podría ser el mecanismo de hipoxemia,
Alteraciones de la relación pero actualmente se cree que la principal
ventilación-perfusión (V/Q) causa de hipoxemia en estos enfermos es
Es el mecanismo más importante en las la alteración de la relación V/Q por la de-
enfermedades pulmonares y de vía aérea. sestructuración del parénquima alveolar
En un pulmón normal la distribución de y la destrucción del lecho capilar pulmo-
la ventilación y la perfusión no son ho- nar.
mogéneas y una unidad alveolo-capilar no La hipoxemia que aparece en el es-
tiene una relación V/Q cercana a la uni- fuerzo en estos enfermos sí puede estar
dad. en relación con una alteración de la di-
En los vértices la ventilación es mayor fusión, por la disminución del tiempo de
que la perfusión y en las bases ocurre lo paso del hematíe por el capilar pulmonar.
contrario. Algunas enfermedades, como el La figura 1 nos permite recordar el curso
asma, la EPOC o la neumonía, se caracte- en tiempo para la pO 2 a lo largo del de
rizan por la presencia de unidades con una un capilar pulmonar. En reposo, la pO2
relación V/Q baja (efecto mezcla venosa), que de la sangre capilar llega aproximada-
producen hipoxemia arterial, inicialmen- mente a la del gas alveolar después de un
te sin hipercapnia, debido a la acción com- tercio, más o menos, del tiempo de con-
pensadora de unidades mejor ventiladas. tacto de 3/4 seg disponible en el capilar.
En cambio otras enfermedades, como la Por tanto, tenemos mucho tiempo de re-
embolia pulmonar o el enfisema, condi- serva e incluso con el ejercicio intenso
cionan la presencia de unidades con V/Q cuando el tiempo de contacto se reduce
alta (efecto espacio muerto), que apenas tie- a 1/3 seg, el equilibrio está asegurado.
Disminución en la FiO2
Es un mecanismo poco frecuente don-
de, al disminuir la fracción inspirada de
O2, disminuye la presión alveolar de O2
y se produce hipoxemia. El AaPO2 es nor-
mal y se provoca una hiper ventilación
compensadora con hipocapnia. En los su-
jetos que viven por encima de los 2.500
metros, los valores de pO 2 están dismi-
nuidos en relación con la presión baro-
métrica, hay hiperventilación alveolar con
menor pCO2 y el pH es relativamente nor-
mal.
Otros mecanismos de la IR
FIGURA 1. Cambios en la pO2 a lo largo del ca-
pilar pulmonar. Con el ejercicio el tiempo dis- La disminución del gasto cardíaco o
ponible para la difusión de O2 está disminuido. de la concentración de hemoglobina dis-
minuye el aporte de O2 a los tejidos. Para
mantener la actividad metabólica tisular
cuando existe hipoxemia, se debe au-
Efecto shunt mentar la fracción de extracción de O2.
El shunt capilar se define como la san- Esto disminuye la pO2 en sangre venosa
gre que pasa del corazón derecho al iz- mixta y los pulmones tienen que oxigenar
quierdo atravesando capilares pulmona- una sangre más desaturada, lo que agra-
res que están en contacto con alveolos no va la hipoxemia preexistente. Es un me-
ventilados sin aumentar por tanto el con- canismo colateral pero con implicaciones
tenido de O2 en la sangre arterial. El efec- terapéuticas distintas, como el soporte he-
to hipoxémico del cortocircuito depende modinámico o transfusional.
de la magnitud del mismo. En personas Ya se ha mencionado que la IR cróni-
normales hay cortocircuitos fisiológicos ca puede cursar con o sin hipercapnia. Si
(circulación bronquial, venas de Tebesio). fracasa la ventilación por enfermedades
Aunque pueden existir cortocircuitos de- que afectan a la función de bomba ven-
bidos a enfermedades raras, como mal- tilatoria del sistema respiratorio (enfer-
formaciones cardíacas o fístulas arterio- medades neuromusculares, de caja torá-
venosas pulmonares, la causa más fre- cica) se produce hipoventilación, mien-
cuente de IR debida a este mecanismo la tras que si lo que está alterado es la vía aé-
constituye la existencia de zonas no ven- rea, la estructura pulmonar o la circula-
tiladas pero prefundidas (atelectasia, neu- ción pulmonar, son otros mecanismos los
monía o edema pulmonar). El shunt cur- implicados (alteraciones V/Q, difusión,
sa con AaPO2 alto, hipoxemia que no se shunt) y cursa inicialmente con hipoxe-
modifica con la administración de O2 a al- mia sin hipercapnia. Esto tiene implica-
tas concentraciones y sin hipercapnia por ciones terapéuticas ya que la hipoxemia
la hiperventilación secundaria a la hipo- puede mejorar con oxigenoterapia mien-
xemia. De forma característica si damos tras que es necesario mejorar la ventila-
O2 al 100% a un sujeto con shunt, la pO2 ción para prevenir la hipercapnia severa
no asciende a los valores de un sujeto nor- y la consiguiente acidosis respiratoria(6).
mal. Finalmente, en algunos casos la IR está
causada por más de un mecanismo que

actúa simultáneamente. Un ejemplo sería
un paciente con EPOC con grandes alte-
raciones V/Q que condicionan un gran
incremento del espacio muerto fisiológi-
co que, si no se acompaña de un aumen-
to en la ventilación minuto, conlleva una
disminución de la ventilación alveolar y
la consiguiente hipercapnia. También el
efecto de respirar una FiO2 baja (exposi-
ción a grandes alturas) en enfermos con
IR crónica condicionada por distintos me-
canismos fisiopatológicos (7).
Distintos tipos de IR están relaciona- FIGURA 2. Valores de pO2 y pCO2 en distintos
dos con diferentes grados de hipoxemia tipos de IR: hipoventilación pura (1), altera-
e hipercapnia. En la figura 2 podemos ver ciones V/Q como en la EPOC (2), enfermedad
un diagrama O2-CO2. La hipoventilación intersticial evolucionada (3), síndrome de dis-
pura desplaza la pO2 y pCO2 en el senti- trés respiratorio del adulto (4).
do de la flecha 1 (por ej., enfermedades
neuromusculares), las desigualdades V/Q
con una ventilación alveolar inadecuada
para mantener una pCO2 normal, provo- Manifestaciones clínicas derivadas
ca un movimiento siguiendo una línea de la hipoxemia
como la 2 (ej., EPOC). En las enferme- En general los síntomas y signos refle-
dades intersticiales graves vemos un com- jan la puesta en marcha de mecanismos
portamiento como la línea 3, con una hi- de compensación por los distintos órga-
poxemia progresiva grave pero sin au- nos y sistemas a la falta crónica de oxíge-
mento de pCO2 por el aumento de la ven- no. Así, la hipoxemia crónica puede pro-
tilación. Por último, en el distrés respi- ducir:
ratorio del adulto la pCO2 es típicamente Hipertensión arterial pulmonar (8) por
baja, como se ve en la línea 4, y la hipo- vasoconstricción pulmonar que, mante-
xemia es máxima. nida en el tiempo, produce cor pulmonale
crónico y, consecuentemente, clínica de
MANIFESTACIONES CLÍNICAS fracaso ventricular derecho (ingurgitación
La sintomatología de la insuficiencia yugular y aumento de presión venosa cen-
respiratoria va a estar condicionada por tral, hígado de estasis y edemas). En la cir-
la enfermedad de base y por la forma de culación sistémica la IRC puede ocasionar
instauración del cuadro, es decir, por la hipertensión arterial por vasoconstricción
agudeza o cronicidad de la causa que la arterial sistémica como respuesta de los
origina. En el caso de la insuficiencia res- quimiorreceptores periféricos.
piratoria crónica, al tratarse de un pro- Taquicardia para intentar aumentar el
ceso crónico predominan los síntomas y gasto cardíaco que en fases avanzadas da
signos de la enfermedad causal debido a lugar a la aparición de arritmias, siendo la
la puesta en marcha de mecanismos com- más frecuente la taquicardia sinusal e in-
pensadores que atenúan las manifesta- cluso efectos deletéreos sobre la función
ciones propias de la insuficiencia respi- miocárdica, que se agrava en pacientes con
ratoria. cardiopatía isquémica previa.
La disnea(9) es quizás el síntoma más fre- das a la afectación del sistema nervioso
cuente en los pacientes con insuficiencia central. Inicialmente suele existir excita-
respiratoria crónica y se produce por au- ción, pero posteriormente aparece obnu-
mento de la ventilación en respuesta a la bilación, confusión mental con desorien-
hipoxemia, con el consiguiente aumento tación temporoespacial dando lugar en úl-
del trabajo respiratorio. Es difícil saber has- tima instancia al coma hipercápnico.
ta qué punto la disnea se debe a la enfer- A consecuencia de la vasodilatación ce-
medad de base o a la IRC. Paralelamente, rebral que produce la hipercapnia es fre-
junto al aumento de disnea se produce un cuente que los pacientes refieran cefalea,
aumento de la frecuencia respiratoria, el siendo éste uno de los síntomas más fre-
uso de musculatura accesoria respiratoria cuentes.
y la respiración paradójica. Existe también una tendencia a pro-
A consecuencia de la hipoxia cerebral ducirse alteraciones en el ritmo sueño-vi-
se pueden producir trastornos neuropsí- gilia lo que da lugar a una excesiva som-
quicos, como cambios en la conducta, irri- nolencia diurna. Esta situación se agrava
tabilidad, agitación, ansiedad, cefalea, tem- aún más en pacientes que tienen un sín-
blor e incluso somnolencia, obnubilación drome de apnea del sueño asociado.
y coma en fases avanzadas. A nivel del sistema vascular se produ-
Dado que la hipoxemia puede afectar ce, inicialmente taquicardia e hiperten-
a cualquier órgano, podemos encontrar sión y, en fases más evolucionadas, vaso-
también signos de disfunción renal con ten- dilatación periférica e hipotensión se-
dencia a la retención de sodio y alteracio- cundaria.
nes en la función hepática. Entre los signos clínicos más caracte-
En fases avanzadas existe una pérdida rísticos de la hipercapnia destacamos el
de peso(10) que se ha relacionado con el au- flapping o temblor fino, común a otras en-
mento de mediadores, como el factor de cefalopatías e indistinguible de ellas.
necrosis tumoral inducido por la hipoxia
tisular. Manifestaciones clínicas
Dentro de las alteraciones hematoló- en la insuficiencia respiratoria
gicas destaca la poliglobulia, que aparece crónica agudizada
en situaciones crónicas y favorece a su vez Los pacientes con insuficiencia respi-
la aparición de fenómenos tromboembóli- ratoria crónica sufren agudizaciones más o
cos. menos graves que descompensan su situa-
Entre los signos clínicos más caracte- ción basal. La agudización suele acompa-
rísticos se encuentra la cianosis, coloración ñarse de un deterioro de la hipoxemia y,
azulada de piel y mucosas, que se produ- en función de la causa que la origina, pue-
ce por el incremento de la cantidad de he- de aparecer hipercapnia y, consecuente-
moglobina reducida en sangre (> 5 g/dl). mente, acidosis respiratoria. Los síntomas
Suele ser un signo tardío y está condicio- predominantes serán los de la causa de-
nado por otros factores, como la cantidad sencadenante, produciéndose además un
total de hemoglobina, coloración de la piel deterioro de las manifestaciones basales de
y el estado de la circulación periférica. la insuficiencia respiratoria crónica. Las al-
teraciones clínicas son similares a las des-
Manifestaciones clínicas derivadas critas previamente con mayor grado de dis-
de la hipercapnia nea, respiración rápida y superficial, em-
Las manifestaciones clínicas derivadas pleo de musculatura accesoria, descoordi-
del aumento de CO2 en sangre son debi- nación toracoabdominal, sudoración, dis-
minución del nivel de conciencia y obnu- TABLA 3. Interpretación de la gasometría

bilación. arterial.
Pa O2 (valor normal) 80-100 mm Hg
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Hipoxemia < 80 mm Hg
AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA Insuficiencia respiratoria < 60 mm Hg
RESPIRATORIA CRÓNICA
El primer paso en la aproximación Pa CO2 (valor normal) 35-45 mm Hg
diagnóstica de un paciente en el que se Hipercapnia > 45 mm Hg
sospecha la existencia de una insuficien- Hipocapnia > 35 mm Hg
cia respiratoria crónica consiste en la con-
pH (valor normal) 7,35-7,45
firmación de la misma y clasificación del Acidosis < 7,35
tipo de trastorno, por lo que la realización Alcalosis > 7,45
de una gasometría arterial es primordial
en el abordaje diagnóstico inicial. La in-
suficiencia respiratoria crónica puede ser
debida a múltiples causas, originadas en logía(12). Los valores considerados norma-
el aparato respiratorio o en los órganos les se encuentran en la tabla 3. Cuando los
de control de la respiración, siendo los valores da Pa O2, respirando aire ambien-
síntomas y signos de la enfermedad cau- te, se sitúan entre 60 y 80 mm Hg se habla
sal los que nos indican qué tipo de ex- de hipoxemia arterial; si son inferiores a
ploraciones complementarias deben rea- 60 mm Hg se trata de insuficiencia respi-
lizarse para llegar al diagnóstico etiológi- ratoria. La insuficiencia respiratoria pue-
co(11). de acompañarse de una cifra de Pa CO2 si-
tuada entre 35 y 45 mm Hg (normocap-
Diagnóstico de la insuficiencia nia), superior a 45 mm Hg (hipercapnia)
respiratoria crónica o inferior a 35 mm Hg (hipocapnia). Por
Para diagnosticar la insuficiencia res- otra parte, la presencia de hipercapnia o
piratoria es necesario realizar una gaso- hipocapnia puede acompañarse (o no) de
metría arterial que demuestre una pO2 en acidosis (pH < 7,35), o alcalosis (pH >
sangre arterial menor de 60 mm Hg y/o 7,45).
una presión parcial de anhídrido carbóni- Otra manera indirecta de conocer el
co pCO2 mayor o igual a 45 mm Hg respi- grado de oxigenación es la determinación
rando aire ambiente y a nivel del mar. Jun- transcutánea de la saturación de la hemo-
to con la espirometría, la gasometría ar- globina por el oxígeno (Sa O2) o pulsioxi-
terial es la exploración básica de la función metría, que nos informa de la cantidad de
respiratoria puesto que nos informa de ma- hemoglobina saturada con oxígeno y de-
nera integral del resultado final de la oxi- pende de la cantidad de oxígeno disuelta
genación y de la ventilación. Nos permite en plasma, es decir, de la Pa O2. Se usa para
medir de forma directa la Pa O2, la Pa CO2 conocer de una forma no invasiva el nivel
y conocer la situación del equilibrio ácido- de oxigenación cuando no es preciso co-
base al medir el pH sanguíneo. Los equi- nocer el valor de la Pa CO2 o del pH san-
pos actuales cuantifican además la hemo- guíneos. No obstante, dado que la relación
globina, su saturación, las dishemoglobi- entre la Sa O2 y Pa O2 (curva de disociación
nas y, en algunos casos, el lactato. Su rea- de la hemoglobina) tiene una forma sig-
lización adecuada requiere una técnica de moide, la valoración de la eficacia del in-
punción correcta y se encuentra publica- tercambio de gases a partir del valor de Sa
da por la Sociedad Española de Neumo- O2 puede ser poco sensible en determina-
das circunstancias clínicas debido a la des- el nivel de ventilación alveolar durante el

viación de la curva a la derecha o a la iz- sueño o la ventilación mecánica no inva-
quierda en función del pH, temperatura, siva.
Pa CO2 y concentración de 2-3 difosfogli-
cerato. Esta técnica es muy útil para cono- Aproximación al diagnóstico etiológico
cer el nivel de oxigenación durante el sue- de la insuficiencia respiratoria crónica
ño así como durante la realización de prue- Una vez hemos establecido el diag-
bas de esfuerzo. nóstico sindrómico con la gasometría ar-
Una variable de extrema importancia terial, hemos de determinar la causa que
que puede ser calculado a partir de los va- origina la insuficiencia respiratoria cróni-
lores de la gasometría es el previamente ca. Sus causas son múltiples y un primer
mencionado gradiente alveoloarterial de abordaje diagnóstico lo constituye como
oxígeno (Aa PO2) o diferencia entre las pre- ya hemos visto la determinación del Aa
siones parciales de oxígeno entre el alvéo- PO2. Un Aa PO2 normal (inferior a 15-20
lo y la sangre arterial. En un sujeto sano, el mm Hg) nos orienta hacia una causa ex-
Aa PO2 no supera los 10-15 mm Hg. Se cal- trapulmonar mientras que un valor de Aa
cula mediante la siguiente fórmula: PO2 superior a 20 mmHg indica que la in-
Aa PO2 = {(Patm – 47) x FI O2}- Pa suficiencia respiratoria es de origen pul-
CO2/R- PaO2 monar.
donde Patm es la presión atmosférica, FI Aunque los síntomas y signos de la en-
O2, la fracción inspirada de oxígeno, Pa fermedad causal nos orientarán hacia qué
CO2, la presión parcial de CO2 en sangre tipo de pruebas complementarias debe-
arterial, R, el cociente respiratorio (0,8) y mos realizar para confirmar el diagnósti-
Pa O2, la presión parcial de oxígeno en san- co etiológico, en general, las pruebas de
gre arterial. El AaPO2 es un excelente in- función pulmonar van a ser la base de los
dicador de la eficacia del parénquima pul- estudios iniciales en cualquier paciente
monar como intercambiador de oxígeno y con insuficiencia respiratoria crónica(14).
dióxido de carbono y, en general, se en- La espirometría es la prueba básica de
contrará elevado en todas las enfermeda- la función pulmonar y consiste en el aná-
des intrapulmonares que modifiquen el in- lisis del volumen de aire que los pulmones
tercambio de gases, siendo normal en los pueden movilizar en función del tiempo.
casos de insuficiencia respiratoria de ori- El análisis de las curvas y de los paráme-
gen extrapulmonar(13). Es, por tanto, muy tros calculados a partir de ellas (FEV1, FVC
útil para etiquetar inicialmente la causa de y la relación FEV1/FVC) permite, en pri-
cualquier cuadro de insuficiencia respira- mer lugar, establecer o descartar la pre-
toria. A su vez, también es imprescindible sencia de una alteración ventilatoria sig-
para valorar la evolución clínica de la in- nificativa y, en segundo lugar, tipificarla(15).
suficiencia respiratoria, ya que tiene en Así, se pueden clasificar las enfermedades
cuenta la FI O2, de forma que si la evolu- en tres patrones de enfermedad: altera-
ción es buena el gradiente debe ir dismi- ción ventilatoria obstructiva (se caracteri-
nuyendo progresivamente. za porque existe una limitación al flujo aé-
Es posible realizar una determinación reo), alteración ventilatoria restrictiva (apa-
no invasiva de la Pa CO2 mediante el aná- rece en aquellas enfermedades que cur-
lisis del CO2 transcutáneo o en el aire es- san con disminución de los volúmenes pul-
pirado, ya que las cifras de CO2 al final de monares) y alteración ventilatoria mixta
la espiración son superponibles a la Pa (coexisten un trastorno obstructivo y uno
CO2. En general se usan para monitorizar restrictivo). La espirometría también va-
lora la gravedad de los trastornos apre- las enfermedades intersticiales y las en-
ciados existiendo diferentes clasificacio- fermedades de ocupación alveolar, enti-
nes de gravedad para los trastornos obs- dades en las que se encuentra disminui-
tructivos y para los restrictivos. En la prác- do.
tica clínica habitual, siempre que se de- En enfermos con insuficiencia respi-
tecta una alteración ventilatoria obstruc- ratoria crónica en los que sospechemos
tiva, se analiza además la respuesta a un una etiología neuromuscular podemos re-
broncodilatador, generalmente un ago- alizar pruebas dirigidas a la exploración
nista β-2 inhalado. La respuesta bronco- de la fuerza, la resistencia y la reserva fun-
dilatadora se mide por medio de una nue- cional de un músculo o grupo muscular(17).
va espirometría. No existe consenso a la Disponemos de diferentes técnicas que van
hora de considerar la prueba positiva, exis- desde las más sencillas, como la medición
tiendo diferentes recomendaciones según de las presiones respiratorias máximas es-
las diferentes normativas. táticas en la boca: presión inspiratoria má-
La determinación de los volúmenes xima (Pimax) y la presión espiratoria má-
pulmonares estáticos, es decir, la capaci- xima (Pemax) a técnicas más complicadas,
dad residual funcional (FRC), el volumen como la presión transdiafragmática, que
residual (RV) y la capacidad pulmonar to- mide de manera específica la fuerza de
tal (TLC), no puede realizarse con una es- contracción del diafragma. La resisten-
pirometría convencional (ya que todos cia de los músculos respiratorios se deter-
ellos incluyen en su cálculo el RV), por lo mina mediante la maniobra de ventilación
que hemos de recurrir a otros métodos, voluntaria máxima (MVV), que si está re-
como la pletismografía o las técnicas de ducida nos informa sobre la existencia de
dilución de gases inertes. Estas pruebas es- una limitación ventilatoria durante el ejer-
tán indicadas en aquellos casos en los que cicio.
exista una alteración ventilatoria restric- En ocasiones, algunas de las manifes-
tiva en la espirometría, y en aquellas pa- taciones clínicas que en reposo pasan de-
tologías que cursan con una alteración sapercibidas, pueden ponerse de mani-
ventilatoria mixta para diferenciarlo de la fiesto durante la realización de un esfuerzo
obstrucción severa con atrapamiento aé- físico. Por eso, se utilizan las pruebas de
reo(16). esfuerzo como un elemento más en el
El análisis de la capacidad pulmonar diagnóstico de una insuficiencia respira-
de transferencia del monóxido de carbo- toria que no se detecta en reposo o para
no (DLCO) es un test muy utilizado en el valorar la repercusión clínica, funcional y
laboratorio de función pulmonar. Consis- pronóstica así como la detección de alte-
te en medir la cantidad de monóxido de raciones que se producen o empeoran con
carbono que se transfiere a través de la el ejercicio en determinadas enfermeda-
membrana alveolocapilar por unidad de des pulmonares crónicas (EPOC, enfer-
tiempo. Informa sobre la superficie vas- medades intersticiales, fibrosis quística e
cular disponible para el intercambio de hipertensión pulmonar primaria)(18). Este
gases. La DLCO corregida para el volu- tipo de pruebas se clasifican en ejercicios
men alveolar efectivo (VA) se denomina de tipo submáximo (como la prueba de
factor de transferencia y se conoce con las los seis minutos de marcha o la prueba de
siglas KCO (DLCO/VA). La DLCO tiene la lanzadera), en las que se evalúa la satu-
utilidad clínica para el diagnóstico dife- ración de oxígeno durante el esfuerzo, y
rencial del enfisema pulmonar, la anemia, en ejercicios de tipo máximo (realizadas
las enfermedades vasculares pulmonares, en un cicloergómetro o en un tapiz ro-
dante) en las que se monitorizan variables o fuera de él. La exploración funcional

ventilatorias (ventilación minuto, fre- debe realizarse de forma escalonada acor-
cuencia respiratoria, concentraciones de de a los síntomas del paciente desde las
oxígeno y dióxido de carbono en gas es- pruebas más sencillas hasta el estudio de
pirado), de intercambio de gases (oxime- centros respiratorios. En la figura 3 se pre-
tría transcutánea, gasometría arterial) y senta un algoritmo diagnóstico orientati-
variables hemodinámicas (electrocardio- vo para el estudio de un paciente con in-
grama, presión arterial, frecuencia cardí- suficiencia respiratoria.
aca) con el fín de determinar si existe un
factor limitante, ya sea de origen ventila- TRATAMIENTO DE LA
torio, hemodinámico y/o de intercambio INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
de gases, que limite la capacidad de es- CRÓNICA
fuerzo del individuo. El tratamiento de la IR comprende tres
Si las pruebas mencionadas hasta el aspectos: medidas generales, tratamiento
momento no justifican la existencia de una de la enfermedad de base y de las com-
insuficiencia respiratoria, podemos avan- plicaciones y tratamiento en sí de las al-
zar un paso más en la exploración fun- teraciones gasométricas que definen la
cional mediante el estudio de control de IRC.
la ventilación. Las pruebas más utilizadas
son el análisis del patrón ventilatorio, la Medidas generales
presión de oclusión (P0.1) y los estudios Son aquellas medidas que deben adop-
de quimiosensibilidad fundamentalmen- tarse ante cualquier enfermo con IRC, in-
te para el diagnóstico de los síndromes de dependientemente de su causa, para in-
hipoventilación alveolar. tentar mejorar el intercambio gaseoso y pre-
El estudio de la función respiratoria venir complicaciones:
durante el sueño debe formar parte de la • Abandono del tabaco.
valoración clínica del paciente respirato- • Corregir desequilibrios nutricionales,
rio para detectar enfermedades respira- como la obesidad o la desnutrición.
torias que se manifiestan exclusivamente • Evitar factores desencadenantes, como
durante este período, como el síndrome la interrupción del tratamiento de la
de apnea-hipopnea del sueño y estudiar, enfermedad de base o la utilización de
además, sus consecuencias sobre las en- fármacos que deprimen la ventilación,
fermedades respiratorias. Estos estudios como sedantes o hipnóticos.
van desde la simple poligrafía cardiorres- • Profilaxis de infecciones (vacuna anti-
piratoria hasta la polisomnografía noc- gripal y neumocócica).
turna. • Manejo adecuado de las secreciones
Como conclusión y tras haber expues- cuando éstas son muy abundantes o en
to brevemente las principales pruebas de pacientes con dificultades para la ex-
función pulmonar, el objetivo ante un pa- pectoración.
ciente con sospecha de insuficiencia res- • Tratamiento de enfermedades asocia-
piratoria crónica es, en primer lugar, con- das que pueden agravar las consecuen-
firmar el diagnóstico, por medio de una cias de la IRC, como la anemia o el hi-
gasometría arterial y, en segundo lugar, es- potiroidismo.
tablecer el diagnóstico etiológico. Tal • La rehabilitación respiratoria y la edu-
como se ha comenta, el cálculo del Aa PO2 cación del paciente con IRC y sus cui-
ayuda a diferenciar si el origen de la in- dadores en aquellas enfermedades pue-
suficiencia respiratoria está en el pulmón den también mejorar la calidad de vida
Insuficiencia respiratoria crónica
Hipercápnica Normocápnica
Espirometría Espirometría
Pletismografía Pletismografía
Normal Anormal Normal Anormal
Estudio
Centros Restrictivo Obstructivo
Obstructivo Restrictivo Difusión PSG
respiratorios Ejercicio
PIN Difusión
PEM
Hipoventilación Epoc Enfermedad E. vascular SAHS E. vascular EPOC

Asma neurom. E. E. intersticial E. intersticial Asma
pared toracica
FIGURA 3. Enfoque diagnóstico del paciente con insuficiencia respiratoria crónica.
y retrasar la aparición de complicacio- Tratamiento de la alteración gasométrica

nes, aunque no se obtengan mejorías El objetivo básico es corregir la hipo-
relevantes en la función pulmonar. xemia y la hipercapnia mediante la oxi-
genoterapia y la ventilación mecánica(19,20).
Tratamiento de la enfermedad de base La utilización de fármacos que pueden
y de las complicaciones aumentar la ventilación, como la almitri-
El tratamiento de la enfermedad de na, acetazolamida, medroxiprogesterona,
base será expuesto de forma detallada en etc., no han demostrado eficacia a largo
los capítulos correspondientes de este li- plazo, por lo que hoy en día no tienen
bro. La aparición de una IRC en el curso ninguna indicación en el tratamiento de
evolutivo de cualquier proceso debe hacer la IRC.
plantear el tratamiento más enérgico posi-
ble dentro del correspondiente nivel de Oxigenoterapia
gravedad. La poliglobulia importante, con La corrección de la hipoxemia me-
hematocrito superior al 60%, puede tra- diante la administración continuada de
tarse mediante flebotomías, siempre te- oxígeno suplementario es el objetivo fun-
niendo en cuenta que esta circunstancia damental del tratamiento de la IRC. La
expresa una falta de corrección de la hi- oxigenoterapia crónica domiciliaria
poxemia con el tratamiento indicado, bien (OCD) es la única medida, junto con el
por mala respuesta o bien por mal cum- abandono del tabaco, que ha demostrado
plimiento. La aparición de cor pulmonale re- aumentar la supervivencia de los enfermos
quiere tratamiento con diuréticos y dieta con IRC secundaria a EPOC, además de
hiposódica. mejorar la calidad de vida, reducir los in-
gresos y retrasar la aparición de compli- ceso es un signo de mal pronóstico, sobre

caciones. En estos pacientes, la oxigeno- todo cuando existe hipercapnia asociada.
terapia se encuentra indicada en presen- La ventilación no invasiva (VNI) ha me-
cias de: jorado la supervivencia de enfermos con
a. PaO2 menor de 55 mm de Hg. IRC secundaria a trastornos neuromuscu-
b. PaO2 menor de 60 mm de Hg si además lares o de pared torácica y la evolución a
existe poliblobulia o datos de hiper- corto y medio plazo de enfermos ingresa-
tensión pulmonar y/o cor-pulmonale. dos por IRC agudizada secundaria a
En otros procesos distintos a la EPOC EPOC.
que cursan con IRC no hay estudios tan
concluyentes que demuestren el beneficio BIBLIOGRAFÍA
de la OCD, aunque es razonable pensar que 1. West JB. Insuficiencia respiratoria. En: Fisio-
la corrección de la hipoxemia también re- patología Pulmonar. West. Editorial Paname-
ricana. 6ª Edición 2005; 149-62.
portará beneficios similares. No está clara
la indicación de oxigenoterapia en la IR, 2. Villasante Fernández-Montes C. Insuficiencia
Respiratoria Crónica. En: Medicina Respira-
que sólo se manifiesta durante la noche o toria. Martín Escribano P, Ramos Seisdedos G,
durante el ejercicio. Sanchis Aldás J. Editorial Aula Médica; 2006.
p. 581-90.
Ventilación mecánica 3. West JB, Fisiología respiratoria. Tercera edi-
Es el tratamiento fisiopatológico de la dicion. Editorial Médica Panamericana. Bue-
hipoventilación alveolar que no se corri- nos Aires 1987.
ge mediante el empleo de oxigenoterapia. 4. Herig NR, Pierson DJ. Mechanisms of hypo-
En la IR aguda la ventilación mecánica se xemia. Respir Care N Am. 2000 Dec; 6(4): 501-
21.
administra mediante intubación traqueal
5. West JB. Fisiopatologia pulmonar. Conceptos
(ventilación mecánica convencional) o me-
fundamentales. Editorial Médica Panameri-
diante mascarilla nasal o facial (VNI). En cana. Buenos Aires 1990.
la IRC la ventilación mecánica se adminis- 6. Rossi A, Poggi R, Roca J. Physiologic factors
tra de forma prolongada en el domicilio predisposing to chronic respiratory failure.
del paciente, generalmente como VNI, aun- Respir Care N Am. 2002 Sep; 8(3): 379-404.
que en algunos casos de alta dependencia 7. Luks AM, Swenson ER. Travel to high altitude
también se puede administrar por traque- with pre-existing lung disease. Eur Respir J.
ostomía. La VNI domiciliaria está indicada 2007 Apr; 29(4): 770-92.
en enfermos con IRC secundaria a enfer- 8. Barberá JA, Peinado VI, Santos S. Pulmonary
medades neuromusculares, trastornos de hypertension in chronic obstructive pulmo-
nary disease. Eur Respir J 2003; 21: 892-905.
la pared torácica y síndrome de hipoven-
9. León Jiménez A, Arnedillo Muñoz A, García
tilación- obesidad en los que el mecanismo Polo C. Insuficiencia Respiratoria Crónica. En:
fundamental es la hipoventilación. La in- Villasante C. Enfermedades respiratorias. Vol
dicación en la IRC hipercápnica secunda- I. Editorial Aula Médica. Madrid, 2003. p. 211-
ria a EPOC no está bien establecida en la 9.
actualidad. 10. Takabatate N, Nakamura H, Abe S, et al. The
relationship between chronic hipoxemia and
PRONÓSTICO activation of the tumor necrosis factor-· system
in patients with chronic obstructive pulmo-
El pronóstico de los enfermos con IRC nary disease. Am J respire Crit Care Med2000;
depende en gran medida de la evolución 161: 1179-84.
de la enfermedad de base que la origina. 11. García Muñoz JP, Viejo Bañuelos JL. Aproxi-
Como norma general, la aparición de una mación clínica al paciente con insuficiencia
IRC en el curso evolutivo de cualquier pro- respiratoria. En: Tratado de Insuficiencia Res-
piratoria. De Lucas Ramos P, Güell Rous R, Ro- forzada. En: Caminero Luna JA, Fernández
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gado N, Palenciano L, Roca J. Espirometría Madrid 2006.
Capítulo 7 Enfermedad pulmonar obstructiva

crónica
J. de Miguel Díez1, M. J. Chillón Martín1,
M. J. Buendía García2, J.M. Echave-Sustaeta3
Servicio de Neumología. 1Hospital General Universitario Gregorio
Marañón. 2Hospital Infanta Leonor. Madrid
3Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
RESUMEN broncodilatadores constituyen la piedra an-

La enfermedad pulmonar obstructiva gular del tratamiento. En los pacientes con
crónica (EPOC) es un problema sanitario EPOC moderada-grave, el uso de corticoi-
de primera magnitud debido a su elevada des inhalados puede reducir el número de
prevalencia y morbimortalidad y a los altos exacerbaciones y mejorar su calidad de vida.
costes económicos que genera. Se carac- Por otra parte, la oxigenoterapia continua
teriza por la presencia de una obstrucción domiciliaria aumenta la supervivencia de
crónica y poco reversible al flujo aéreo, que los pacientes con EPOC grave e insufi-
se asocia a una reacción inflamatoria anó- ciencia respiratoria. Por último, hay pro-
mala, principalmente frente al humo del cedimientos quirúrgicos que pueden pro-
tabaco. La obstrucción al flujo aéreo se de- porcionar mejoría clínica en algunos pa-
fine por el hallazgo en la espirometría de cientes con EPOC muy grave bien selec-
una relación entre el volumen espiratorio cionados, tales como la cirugía de reduc-
forzado en el primer segundo y la capaci- ción de volumen pulmonar o el trasplan-
dad vital forzada (FEV1/FVC) tras bronco- te pulmonar.
dilatación por debajo de 0,7. La gravedad
se establece por el valor del FEV1 posbron- DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA
codilatador, aunque también se relaciona La enfermedad pulmonar obstructiva
con otros factores, como la existencia de crónica (EPOC) es un proceso patológico
síntomas, la insuficiencia respiratoria, la que se caracteriza por la presencia de una
afectación sistémica y la comorbilidad aso- obstrucción crónica, progresiva y no total-
ciada. La supresión del tabaco constituye mente reversible al flujo aéreo, asociada a
la principal medida para evitar el desarro- una reacción inflamatoria anómala princi-
llo y progresión de la EPOC. Otras medi- palmente frente al humo del tabaco. La ex-
das generales en esta enfermedad incluyen posición a otros tóxicos inhalados también
la administración de vacunas antigripal y puede producir EPOC. Así, por ejemplo,
antineumocócica. En cuanto al manejo de la exposición continuada a productos de la
la enfermedad en los pacientes estables, los combustión de biomasa en ambientes ce-
101
102 J. de Miguel Díez, M. J. Chillón Martín, M. J. Buendía García, J.M. Echave-Sustaeta
rrados se ha asociado al desarrollo de esta TABLA 1. Mecanismos potenciales de suscepti-

enfermedad(1-3). Es posible que existan fac- bilidad a la enfermedad pulmonar obstructiva
tores genéticos, aún desconocidos, que pue- crónica (EPOC).
dan explicar por qué sólo un 25% de los fu-
Ambientales Genéticos
madores desarrolla una EPOC, aunque el
único conocido es el déficit hereditario de Tabaco: Sexo
alfa-1-antitripsina, un inhibidor de protea- - Activo Raza
sa sérica cuya disminución provoca enfise- - Pasivo Bajo peso al nacimiento
ma pulmonar y justifica únicamente el 1% Polución ambiental Hiperreactividad
o doméstica bronquial
de los casos. En la tabla 1 se describen otros Déficits Alteraciones genéticas
mecanismos potenciales de susceptibilidad nutricionales - Déficit de
a la EPOC(4,5). Infecciones alfa-1-antitripsina
La EPOC es una enfermedad preveni- respiratorias - Otras no identificadas
ble y tratable, con algunos efectos sistémi-
cos extrapulmonares que pueden contri-
buir a la gravedad de los pacientes(1-3). El
término EPOC es preferible a los de bron- individuos con edades comprendidas en-
quitis crónica o enfisema pulmonar, por- tre 40 y 70 años, siendo aún mayor en aque-
que engloba a éstos y define mejor la en- llos con edades más avanzadas de la vida,
fermedad obstructiva que se observa en los con una relación varón/mujer de 4:1. En
fumadores. Debe diferenciarse de otras en- los últimos años se ha producido un au-
fermedades que también cursan con una mento de consumo de cigarrillos en muje-
disminución del flujo aéreo pero que tie- res jóvenes, lo que puede influenciar en un
nen una causa específica (Tabla 2)(1), como futuro los datos de morbilidad de esta en-
es el caso de la estenosis de la vía aérea su- fermedad(4). Por otra parte, se trata de una
perior, la fibrosis quística, las bronquiecta- enfermedad infradiagnosticada, ya que sólo
sias o la bronquiolitis obliterante. También el 22% de los pacientes identificados en
debe distinguirse del asma bronquial, en- el estudio IBERPOC habían sido diagnos-
fermedad que cursa con una obstrucción ticados previamente(7).
reversible al flujo aéreo que puede corre- La EPOC genera también una elevada
girse por completo(6). morbilidad y mortalidad global, con una
El conocimiento de la EPOC ha evolu- tendencia creciente debido al aumento del
cionado considerablemente en los últimos consumo de cigarrillos y a la mayor expec-
años. En la actualidad se considera que es tativa de vida de la población. En la actua-
una enfermedad multicomponente en la lidad es causante del 10-15% del total de vi-
que coexisten algunos conceptos clásicos, sitas a atención primaria y del 30-35% de
como la bronquitis crónica y el enfisema y las consultas externas de neumología. Ade-
otros más novedosos, como la afectación más, es responsable del 7-8% de los ingre-
sistémica o la hipertensión pulmonar, cons- sos hospitalarios. Por otra parte, esta en-
tituyendo todos ellos distintas manifesta- fermedad representa la cuarta causa de
ciones de la enfermedad(3). mortalidad, con una tasa global de
33/100.000 habitantes, que se eleva a
EPIDEMIOLOGÍA 176/100.000 habitantes en los sujetos ma-
La EPOC es una de las enfermedades yores de 75 años. Todo esto se traduce en
más prevalentes en la población general. unos elevados costes económicos, tanto di-
Según datos del estudio IBERPOC(7), su pre- rectos como indirectos, que convierten la
valencia en nuestro país es del 9,1% en los EPOC en una carga muy importante para
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 103
TABLA 2. Diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
• EPOC
- Inicio en la mediana edad de la vida
- Síntomas lentamente progresivos, disnea con el ejercicio. Historia de tabaquismo
- La limitación del flujo aéreo es habitualmente irreversible
• Asma bronquial
- Inicio a temprana edad (frecuentemente en la infancia)
- Los síntomas varían de un día a otro. Puede haber síntomas nocturnos o a primera
hora de la mañana. Se asocia con alergia, rinitis y/o eccema. Historia familiar de asma
- La limitación del flujo aéreo es habitualmente reversible
• Insuficiencia cardiaca
- Crepitantes finos en ambas bases a la auscultación pulmonar
- La radiografía de tórax muestra cardiomegalia y edema pulmonar
- Las pruebas de función pulmonar indican restricción sin limitación al flujo aéreo
• Bronquiectasias
- Se caracterizan por la existencia de gran cantidad de esputo purulento. Comúnmente
asociado con infecciones bacterianas
- Estertores gruesos a la auscultación y acropaquías
- La radiografía de tórax muestra dilataciones bronquiales y engrosamiento de la pared
bronquial
• Tuberculosis
- Puede iniciarse a cualquier edad
- La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares o lesiones nodulares o
cavitadas
- Existe confirmación microbiológica
• Bronquiolitis obliterante
- Se inicia en la edad juvenil. No existen antecedentes de tabaquismo. Puede haber una
historia de artritis reumatoidea o exposición a humos
- En la tomografía computarizada en espiración se observan áreas hipodensas
• Pambronquiolitis difusa
- La mayoría de los pacientes son hombres y no fumadores. Casi todos tienen sinusitis
crónica
- La radiografía de tórax y la tomografía computarizada de alta resolución muestran
opacidades difusas pequeñas centrolobulares e hiperinsuflación
el sistema sanitario (2,5% del presupues- neutrófilos y linfocitos T CD8+ (en mayor
to de Sanidad y 0,2% del Producto Interior proporción que la de linfocitos T CD4+).
Bruto)(3). Esta reacción inflamatoria es diferente a la
que aparece en el asma bronquial, carac-
PATOGENIA terizada por engrosamiento de la mem-
La patogenia de la EPOC es compleja. brana basal, presencia de linfocitos T CD4+
La alteración de las vías aéreas se caracte- y eosinófilos. Sin embargo, se desconoce
riza, fundalmentalmente, por una respuesta qué diferencia la respuesta inflamatoria
inflamatoria anormal frente al humo del “normal” al humo del tabaco de la “pato-
tabaco. La inflamación bronquial está cons- lógica” (la asociada a la EPOC) y tampo-
tituida principalmente por macrófagos, co se sabe por qué no desaparece la res-
puesta inflamatoria en esta enfermedad linfocitos T) y atrofia cartilaginosa (en las

al cesar el hábito de fumar. En este senti- grandes vías aéreas). Estas alteraciones pro-
do, se ha sugerido la existencia de otros fac- ducen engrosamiento de la pared y reduc-
tores, posiblemente de susceptibilidad ge- ción de la luz de las vías aéreas. Además,
nética o inmunológica, que pueden con- puede aparecer metaplasia escamosa en el
tribuir a la patogenia de la EPOC(2,5). epitelio ciliado bronquial(5,8).
La patogenia de la afectación alveolar La afectación parenquimatosa, en los
(enfisema) es relativamente desconocida individuos que desarrollan enfisema, se ca-
en algunos aspectos. En general, se consi- racteriza por un agrandamiento anormal
dera que el componente inflamatorio al- de los espacios aéreos distales a los bron-
veolar es relativamente escaso. Aunque tra- quíolos terminales, que se acompaña de
dicionalmente el enfisema pulmonar en la destrucción de la pared alveolar, sin que
EPOC había sido atribuido al desequilibrio exista fibrosis manifiesta de los tabiques al-
entre proteasas (producidas fundamental- veolares. Existen dos tipos de enfisema en
mente por neutrófilos y macrófagos) y an- relación con la ubicación y extensión de la
tiproteasas, más recientemente se ha ob- destrucción de acino pulmonar: el centro-
servado que existen otros factores que pue- acinar o centrolobulillar, prácticamente ex-
den contribuir de forma significativa a la clusivo de los fumadores, y el panacinar, tí-
desaparición de unidades alveolares, ele- pico de los pacientes con déficit de alfa-1-
mento central del enfisema. Entre ellos se antitripsina. No obstante, recientemente se
encuentran el estrés oxidativo y la apop- ha comprobado que los fumadores pueden
tosis endotelial. Ambos fenómenos también desarrollar formas bastante puras de enfi-
se aprecian en la “desaparición” de masa sema panacinar, con una frecuencia simi-
muscular esquelética (caquexia), uno de lar a la del enfisema centroacinar(5,8).
los efectos sistémicos más característicos de También la circulación pulmonar se
la EPOC, especialmente en pacientes con afecta en la EPOC. En las etapas tempra-
enfisema pulmonar(5). nas de la enfermedad puede ya constatarse
La EPOC se caracteriza por presentar la presencia de engrosamiento de la capa
efectos sistémicos. Los más frecuentes son íntima e hipertrofia muscular en las arte-
la inflamación sistémica, la pérdida de peso, rias de la capa muscular. A medida que
la miopatía, la patología cardiovascular, la la enfermedad avanza, estas alteraciones
osteoporosis, el cáncer de pulmón, la dia- se hacen más evidentes, sobre todo cuan-
betes y la depresión. La inflamación sisté- do existe hipoxemia e hipertensión pul-
mica se caracteriza por un aumento en san- monar(5,8).
gre de la cifra de leucocitos, citoquinas El diafragma y la musculatura esquelé-
proinflamatorias y proteína C reactiva(2,5). tica también presentan alteraciones es-
tructurales características en los pacientes
ANATOMÍA PATOLÓGICA con EPOC. Entre ellas destacan el cambio
En los pacientes con EPOC existen al- en la expresión fenotípica de los diversos
teraciones en la distintas estructuras pul- tipos de fibras musculares y la presencia de
monares: árbol traqueobronquial, parén- apoptosis(8).
quima pulmonar y vasos sanguíneos. La
afectación bronquial se caracteriza por la MANIFESTACIONES CLÍNICAS
existencia de hipertrofia glandular (que se Los pacientes con EPOC pueden estar
relaciona con la hipersecreción mucosa), asintomáticos durante mucho tiempo. In-
engrosamiento de la capa muscular, infil- cluso pueden no tener síntomas hasta es-
trado inflamatorio submucoso (sobre todo, tadios avanzados de la enfermedad. Cuan-
do aparecen, los más frecuentes son la dis- TABLA 3. Escala de disnea modificada del
nea, la tos y la expectoración. Por ello de- British Medical Research Council.
bería considerarse el diagnóstico de EPOC
en cualquier paciente con alguno de es- Grado Dificultad respiratoria
tos síntomas y/o una historia de exposición 0 Ausencia de disnea excepto al
a los factores de riesgo de la enfermedad, realizar ejercicio intenso
principalmente el humo del tabaco. La in- 1 Disnea al andar deprisa en llano
tensidad de la exposición al tabaco puede o al subir una pendiente poco
cuantificarse mediante el índice de pa- pronunciada
quetes-año, que se calcula con la siguiente 2 Incapacidad de mantener el paso
fórmula: [nº de cigarrillos diarios/20] x de otras personas de la misma
años de fumador. En los casos de EPOC por edad caminando en llano, o
inhalación de humo de combustión de bio- tener que parar para descansar al
andar en llano al propio paso
masa en ambientes cerrados debe recogerse
un tiempo de exposición de al menos 10 3 Tener que parar a descansar al
horas al día(1-3). andar unos 100 metros o a los
pocos minutos de andar en llano
La disnea constituye el síntoma princi-
pal, aunque puede ser percibida de forma 4 La disnea le impide al paciente
desigual por pacientes con el mismo grado salir de casa o aparece con
actividades como vestirse o
de obstrucción. En su origen intervienen desvestirse
múltiples factores, como el aumento del
trabajo respiratorio, la hipoxemia, la hi-
percapnia, la desnutrición o la hiperten-
sión pulmonar, entre otros. Suele aparecer mente excede de 60 ml. Generalmente es
en las fases más avanzadas de la enferme- mucoide pero puede llegar a ser purulen-
dad y se desarrolla de forma progresiva has- to durante las exacerbaciones. Un volumen
ta limitar las actividades de la vida diaria(1- excesivo sugiere la presencia de bron-
3). Existen varios instrumentos para cuan- quiectasias. Por otra parte, la presencia de
tificar el grado de disnea. Por su fácil re- expectoración hemoptoica obliga a des-
gistro se recomienda la escala del Medical cartar otros diagnósticos, principalmente
Research Council (MRC)(9) (Tabla 3). un carcinoma broncopulmonar(1-3).
La tos puede ser inicialmente intermi- Las sibilancias y la opresión torácica son
tente, aunque posteriormente aparece a síntomas relativamente inespecíficos que
diario. Generalmente es productiva y tiene pueden tener un curso variable a lo largo
un predominio matutino. En ocasiones do- de los días o incluso en el mismo día(3).
mina el cuadro clínico a pesar de que se ha También debe recogerse la presencia o au-
demostrado que no guarda relación con el sencia de síntomas derivados de las com-
grado de obstrucción al flujo aéreo. No obs- plicaciones, de los episodios de exacerba-
tante, tanto la tos como la expectoración ción y de las comorbilidades asociadas,
pueden no estar presentes, por lo que su como la cardiovascular, la diabetes melli-
ausencia no excluye el diagnóstico de tus, los trastornos de ansiedad-depresión y
EPOC(1-3). la osteoporosis, debido a su impacto en la
Las características de la expectoración historia natural de la enfermedad(2).
pueden tener utilidad clínica. Inicialmen- La exploración física suele ser anodina
te se produce sobre todo por la mañana, en los estadios iniciales(1-3). Los signos de li-
pero puede progresar hasta aparecer du- mitación al flujo aéreo no suelen ser pa-
rante todo el día. El volumen diario rara- tentes hasta estadios más avanzados de la
enfermedad. En la inspección torácica pue- TABLA 4. Exploraciones complementarias

den apreciarse los siguientes signos: de- útiles en el diagnóstico de la enfermedad
formidad torácica por la hipersinsuflación pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
pulmonar, respiración con labios frunci- 1. Pruebas diagnósticas iniciales
dos, uso de la musculatura accesoria y mo- - Espirometría forzada
vimiento paradójico de la pared torácica y - Prueba broncodilatadora
abdominal. En la auscultación pulmonar - Radiografía de tórax
pueden detectarse roncus y sibilancias es- 2. Pruebas diagnósticas adicionales
piratorias junto con hipoventilación global. - Gasometría arterial
En la auscultación cardiaca los ruidos sue- - Pulsioximetría
len estar disminuidos. Si existe cor pulmo- - Análisis de sangre y orina
nale puede observarse ingurgitación yu- - Electrocardiograma
gular, hepatomegalia y edemas en los miem- - Determinación de a-1-antitripsina
bros inferiores. La cianosis central indica sérica
la existencia de hipoxemia muy intensa. 3. Pruebas diagnósticas opcionales
Con frecuencia, los pacientes desarrollan - Test de difusión de monóxido de
pérdida de masa muscular y debilidad mus- carbono
cular periférica. La desnutrición impor- - Pletismografía
tante, con un índice de masa muscular in- - Determinación de la distensibilidad
ferior a 21, puede ocurrir en un 10-15% de pulmonar
- Test de la marcha de 6 minutos
los pacientes, y es un factor indicativo de - Ergometría respiratoria
mal pronóstico(10). - Pulsioximetría nocturna
- Polisomnografía
DIAGNÓSTICO - Tomografía computarizada torácica
La exploración de la función pulmonar - Ecocardiograma
en la EPOC permite establecer el diagnós- - Hemodinámica pulmonar
tico de la enfermedad, cuantificar la gra-
vedad, estimar el pronóstico, monitorizar
la evolución de la función pulmonar y la
respuesta al tratamiento y valorar la gra- presencia de esta alteración, el valor del
vedad de las exacerbaciones(2). Aparte del FEV1 expresado como porcentaje del valor
estudio funcional existen otras pruebas úti- de referencia es el mejor indicador de la
les adicionales y opcionales en el diagnós- gravedad de la enfermedad y se utiliza para
tico, tal y como se refleja en la tabla 4. clasificarla(1-3) (Tabla 5). Hay que tener en
cuenta que en las fases iniciales de la en-
Exploración funcional en los pacientes fermedad puede existir una reducción leve
con EPOC del flujo aéreo con un FEV1 dentro de los
Espirometría forzada valores de referencia, reflejándose la obs-
La espirometría forzada es imprescin- trucción en la disminución de la relación
dible para establecer el diagnóstico de la FEV1/FVC. Por el contrario, en las fases
EPOC y valorar la gravedad de la obstruc- avanzadas puede disminuir la FVC por atra-
ción al flujo aéreo. Esta prueba debería re- pamiento aéreo, por lo que esta relación
alizarse a todo paciente fumador mayor de no es un buen índice de gravedad ni resulta
40 años, con o sin síntomas respiratorios(2). útil para el seguimiento del paciente(3).
Se considera que existe una obstrucción al La relación FEV1/FVC disminuye con
flujo aéreo cuando la relación FEV1/FVC la edad, lo que puede condicionar la reali-
tras broncodilatación es inferior a 0,7. En zación de falsos diagnósticos de EPOC en
TABLA 5. Clasificación de la gravedad de la puesta bronquial en la EPOC puede con-

enfermedad pulmonar obstructiva crónica siderarse como un factor predictor de la su-
(FEV1/FVC postbroncodilatación < 0,7*). pervivencia en estos enfermos(1-3).
Gravedad FEV1 postbroncodilatador (%) Volúmenes pulmonare s
Leve ≥ 80 La determinación de los volúmenes pul-
(Estadio I) monares estáticos permite valorar el grado
de insuflación pulmonar y atrapamiento
Moderada > 50% y < 80%
(Estadio II) aéreo. Se recomienda su medición en los
pacientes con EPOC grave o muy grave, en
Grave > 30% y < 50% la valoración preoperatoria de candidatos
(Estadio III)
a cirugía pulmonar y en los casos de EPOC
Muy grave < 30% o < 50% con insuficien leve o moderada con sospecha de atrapa-
(Estadio IV) cia respiratoria crónica** miento aéreo. La medición de la capacidad
inspiratoria es útil en la evaluación del atra-
* Por debajo del límite inferior de la normalidad en pamiento aéreo y de la respuesta al trata-
sujetos mayores de 60 años. ** Insuficiencia miento. La relación entre este parámetro
respiratoria crónica: PaO2 < 60 mmHg con o sin y la capacidad pulmonar total (la denomi-
hipercapnia (PaCO2 ≥ 50 mm Hg) a nivel del mar, nada fracción inspiratoria) ha demostrado
respirando aire ambiente.
tener valor pronóstico(2,10).
Test de difusión
ancianos. Para evitar el sobrediagnóstico La capacidad de difusión del monóxi-
de esta enfermedad, se puede utilizar el lí- do de carbono (DLCO) está disminuida en
mite inferior de la normalidad en indivi- los casos de EPOC con predominio de en-
duos mayores de 60 años aunque, en todo fisema, permitiendo este descenso descar-
caso, los valores espirométricos deben ser tar la presencia de asma bronquial. Por lo
valorados en el contexto clínico corres- tanto, se recomienda su medición en los
pondiente(11,12). pacientes en los que se sospeche esta alte-
El diagnóstico de la EPOC debe reali- ración, así como en los pacientes con EPOC
zarse en la fase estable de la enfermedad. grave o muy grave y en la valoración preo-
En los pacientes ya diagnosticados se reco- peratoria de candidatos a cirugía pulmo-
mienda repetir anualmente la espirometría nar(2).
forzada(2).
Pruebas de ejercicio
Prueba broncodilatadora Las pruebas de ejercicio pueden reali-
Se usa para valorar la reversibilidad de zarse con bicicleta ergométrica o tapiz ro-
la obstrucción a través de la repetición de dante, o mediante pruebas simples de pa-
la espirometría tras la administración de seo (prueba de la marcha de 6 minutos,
broncodilatadores (400 mg de salbutamol prueba de lanzadera). Proporcionan in-
o 1.000 mg de terbutalina). Su realización formación integrada sobre el impacto fun-
es imprescindible en la valoración inicial cional de la enfermedad, tienen valor pro-
del paciente para descartar asma bronquial. nóstico y se relacionan con la capacidad fí-
Se considera positiva cuando se produce sica de los pacientes(2). Están indicadas en
un incremento del FEV1 superior a 200 ml el estudio de pacientes con disnea despro-
y mayor del 12% con respecto al valor te- porcionada al grado de obstrucción espi-
órico del paciente. El grado de hiperres- rométrica, para valorar la eficacia de nue-
vos tratamientos, en la indicación de la oxi- Analítica sanguínea

genoterapia portátil, en los programas de El hemograma es útil para detectar ane-
rehabilitación respiratoria, en la evaluación mia o poliglobulia. Se recomienda su rea-
del riesgo quirúrgico en la resección pul- lización en el diagnóstico de la enferme-
monar, en la valoración de la capacidad la- dad. Durante las reagudizaciones infeccio-
boral y en cualquier paciente con una sad puede detectarse leucocitosis y eleva-
EPOC muy sintomática a pesar de un tra- ción de otros reactantes de fase aguda(3,10).
tamiento óptimo, o actividad física dismi- En la bioquímica sanguínea puede apa-
nuida(3). recer hipopotasemia en caso de uso de diu-
La prueba de la marcha de 6 minutos réticos, alteración que puede estar poten-
es, por su sencillez, estandarización, re- ciada por el empleo de agonistas β2-adre-
producibilidad y bajo riesgo cardiovascu- nérgicos. Actualmente se recomienda que
lar, la prueba de elección. Representa un a todos los pacientes con EPOC se les rea-
esfuerzo submáximo y presenta una buena lice, al menos una vez en la vida, una de-
correlación con otras pruebas de esfuer- terminación de la concentración de alfa-1
zo máximo, como la cicloergometría(10). antitripsina, sobre todo en aquellos que de-
sarrollan la enfermedad a una edad tem-
Otras técnicas prana y en los que existe una fuerte histo-
La valoración de la función muscular ria familiar. En los casos en los que se ob-
respiratoria y periférica está indicada si se jetive un descenso de su nivel deberá in-
sospecha disfunción muscular respiratoria, vestigarse el fenotipo(2,3).
parálisis diafragmática, o si la disnea es des-
proporcionadamente elevada con relación Cultivos de esputo
al valor del FEV1. La realización de cultivos de esputo es
El estudio de la distensibilidad pulmo- útil en los pacientes que presentan espu-
nar no se aconseja en la valoración siste- to purulento persistente en fase estable,
mática de los pacientes con EPOC. Otras con el fin de caracterizar la flora bacteria-
mediciones, como el flujo mesoespiratorio na colonizante, y en aquellos que tienen
o el flujo pico, carecen de relevancia en la frecuentes agudizaciones(2,3).
valoración funcional de la EPOC(2,3).
Radiología
Otras pruebas complementarias La radiografía de tórax, aunque no es
Gasometría arterial diagnóstica en la EPOC, tiene un gran va-
Esta prueba permite estadificar la gra- lor para excluir diagnósticos alternativos,
vedad de la enfermedad y establecer la in- por lo que es imprescindible realizarla en
dicación y control de la oxigenoterapia do- la valoración inicial de los pacientes con
miciliaria. Debe realizarse en pacientes con esta enfermedad3. Puede ser normal o mos-
un FEV1 < 50% del valor de referencia, en trar signos de hiperinsuflación pulmonar,
sujetos con síntomas o signos sugestivos de atenuación vascular o radiotransparencia,
insuficiencia respiratoria o cardiaca dere- que sugieren la presencia de enfisema. Tam-
cha y en aquellos que presentan una satu- bién se pueden detectar en ella bullas, áre-
ración de oxígeno (SaO2) por pulsioxime- as radiolucentes o signos de hipertensión
tría inferior al 92%. Hay que tener en cuen- arterial pulmonar. Durante el seguimien-
ta que la presencia de insuficiencia respi- to, debería realizarse una radiografía de tó-
ratoria confiere una mayor gravedad a la rax si aparecen nuevos síntomas, dada la
EPOC y tiene una gran relación con el pro- elevada incidencia de carcinoma pulmonar
nóstico de la enfermedad(2,3). en estos pacientes(2).
La tomografía computarizada (TC) todo de afectación de la función pulmo-

rácica tiene más sensibilidad que la radio- nar(2,3,10).
logía convencional de tórax para la detec-
ción de enfisema y permite evaluar la pre- Índices multicomponente
sencia de bullas y su tamaño. Sin embargo, Recientemente se ha descrito el índi-
no se recomienda su uso sistemático en los ce BODE, una clasificación multidimen-
pacientes con EPOC, excepto si se sospe- sional que proporciona mejor información
chan bronquiectasias o neoplasia bronco- pronóstica que el FEV1 solo y puede ser usa-
pulmonar, en la valoración del enfisema y do para valorar la respuesta terapéutica(13,14).
en la evaluación de los pacientes subsidia- Incluye la valoración de 4 variables: índice
rios de tratamientos quirúrgicos como la de masa corporal (B), obstrucción bron-
resección de bullas, la cirugía de reducción quial medida por el FEV1 como porcenta-
del volumen pulmonar o el trasplante pul- je del valor de referencia (O), disnea me-
monar(2,3). dida con la escala del MRC (D), distancia
caminada en la prueba de la marcha de 6
Electrocardiograma minutos (E). A través de las puntuaciones,
Esta prueba es poco sensible para va- que oscilan entre 0 y 10, se establece un va-
lorar la presencia o severidad de la hiper- lor que es útil para evaluar la probabilidad
tensión pulmonar. Sin embargo, es útil para de supervivencia de estos enfermos. A pe-
detectar la existencia de comorbilidad car- sar de ello, por el momento no se ha in-
diaca, como arritmias e isquemia(2,3). corporado en el algoritmo de toma de de-
cisiones en el tratamiento de la EPOC, por
Ecocardiograma lo que su uso está reservado por el mo-
El ecocardiograma es un método no in- mento a la valoración de los candidatos a
vasivo que está indicado si se sospecha hi- trasplante y para fines de investigación(3).
pertensión pulmonar significativa y en el
estudio de la comorbilidad cardiaca(2,3). Sin Cuestionarios de calidad de vida
embargo, su realización puede ser dificul- La cuantificación del impacto de la en-
tosa si existe hiperinsuflacción pulmonar(10). fermedad en la calidad de vida relaciona-
da con la salud puede efectuarse median-
Estudio hemodinámico pulmonar te cuestionarios específicos. Existen dos dis-
Está indicado si existe hipertensión pul- ponibles en versión castellana(15,16). Aunque
monar desproporcionada a la gravedad de estos cuestionarios son útiles en trabajos de
la enfermedad (presión sistólica en la ar- investigación, su aplicabilidad en la prácti-
teria pulmonar, estimada por ecocardio- ca clínica es limitada(2,3). A pesar de ello, se
grama, superior a 50 mmHg) que se con- ha demostrado que los pacientes con EPOC
sidere subsidiaria de tratamiento específi- estable tienen una reducción de su calidad
co(2). de vida, incluso en estadios iniciales de la
enfermedad(17).
Estudios de sueño
Los estudios de sueño (poligrafía res- TRATAMIENTO DEL PACIENTE
piratoria, polisomnografía) están indicados ESTABLE
en los pacientes con EPOC si se sospecha Medidas generales
la coexistencia de un síndrome de apnea- Tratamiento del tabaquismo
hipopnea del sueño (SAHS) y si se eviden- Es la principal medida para evitar el de-
cia poliglobulia y/o signos de insuficiencia sarrollo y progresión de la EPOC en todos
cardiaca derecha no justificadas por el gra- los estadios evolutivos(18), y es una inter-
vención coste eficaz, por encima de la del de la disnea, mejoría de la calidad de vida,
tratamiento de otras enfermedades cróni- disminución de las exacerbaciones, dismi-
cas, como la hipertensión arterial y/o la hi- nución de las hospitalizaciones, incremen-
percolesterolemia. to de la capacidad de esfuerzo y disminu-
En pacientes sensibilizados y motivados ción de la hiperinsuflación asociada al es-
para dejar de fumar, pero con un grado mo- fuerzo. La asociación de agonistas β2-adre-
derado o alto de dependencia nicotínica, nérgicos de acción prolongada con tiotro-
es preciso tratar la dependencia tabáqui- pio consigue mayor efecto broncodilatador
ca como enfermedad crónica. En estos ca- que el empleo individual de cada uno de
sos es aconsejable asociar: consejo médico, estos fármacos(21).
intervenciones psico-sociales y tratamiento En un estudio recientemente publica-
farmacológico(2). do(22) (UPLIFT), el tiotropio demostró que
las mejorías en la función pulmonar, cali-
Vacunaciones dad de vida y exacerbaciones se mantienen
La administración anual de la vacuna durante cuatro años, aunque no demostró
antigripal reduce la mortalidad y el núme- modificación de la pendiente de caída del
ro de hospitalizaciones durante los perío- FEV1 (objetivo principal del estudio).
dos epidémicos, por lo que se recomienda El tratamiento con metilxantinas debe
en todos los pacientes con EPOC2. La va- incorporarse al tratamiento del paciente
cuna antineumocócica puede utilizarse en con EPOC sintomático como fármacos de
pacientes con EPOC de 65 o más años, es- segunda línea, siempre que con su intro-
pecialmente con obstrucción grave, ya que ducción sea posible apreciar una mejoría
reduce la posibilidad de bacteriemia y pre- clínica significativa sin efectos secundarios
viene la aparición de neumonías. destacables. En el momento actual se de-
fiende la utilización de dosis inferiores a
Otras medidas generales las tradicionales, en función de su meca-
La realización de ejercicio físico regu- nismo de acción a través de la histona de-
lar es recomendable en todos los estadios acetilasa.
de la enfermedad (ver apartado de reha-
bilitación respiratoria). Glucocorticoides inhalados
En la EPOC moderada y grave reducen
Tratamiento farmacológico el número de exacerbaciones, producen
Broncodilatadore s un leve incremento en el FEV1 y mejoran
Los broncodilatadores de acción corta la calidad de vida(23). La respuesta a los glu-
(bromuro ipratropio y agonistas β2-adre- cocorticoides inhalados no es predecible
nérgicos de acción corta: salbutamol y ter- por la respuesta a glucocorticoides sisté-
butalina) son fármacos eficaces en el con- micos o por el resultado de la prueba
trol rápido de los síntomas. Se recomienda broncodilatadora. El uso crónico de glu-
su empleo a demanda cuando de forma cir- cocorticoides por vía sistémica no está in-
cunstancial exista deterioro sintomático(2) dicado.
(Fig. 1).
En todos aquellos pacientes que preci- Combinación de glucocorticoides y
san broncodilatadores de acción corta de agonistas β2-adrenérgicos de acción
forma regular, deben utilizarse broncodi- prolongada
latadores de acción prolongada(19,20)(sal- En pacientes con EPOC moderada y
meterol, formoterol y bromuro de tiotro- grave, producen una mejoría adicional de
pio) porque han demostrado: disminución la función pulmonar y los síntomas y una
FIGURA 1. Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
reducción mayor de las exacerbaciones. Re- levante (disminución de más de 4 puntos

cientemente se ha publicado el estudio en el Saint George Respiratory Questionnaire)
TORCH(24), realizado en pacientes con de la calidad de vida(25,26).
FEV1 menor de 60% y con un seguimiento Estas combinaciones están indicadas en
durante 3 años, y ha confirmado un im- los pacientes con EPOC grave, en los que
pacto positivo de la combinación salmete- presentan más de una exacerbación anual
rol-fluticasona sobre el deterioro de la ca- y cuando su retirada produce deterioro clí-
lidad de vida y sobre las exacerbaciones. nico.
También se observó un efecto sobre la fun- Una opción es la combinación de va-
ción pulmonar, con menor descenso del rios tratamientos, siendo la opción más
FEV1, aunque la mejoría en la superviven- utilizada la combinación de glucocorti-
cia (objetivo principal del estudio) no al- coides y agonistas β2-adrenérgicos de ac-
canzó el nivel de significación estadística ción prolongada y tiotropio. Reciente-
establecido. mente, en un estudio, la adición de sal-
Similares resultados se han observado meterol-fluticasona a tiotropio no modi-
con la combinación budesónida/formote- ficó la tasa de exacerbaciones, pero per-
rol en cuanto a exacerbaciones y función mite mejorar la función pulmonar, la ca-
pulmonar, destacando además el control lidad de vida y la necesidad de hospitali-
de síntomas ya en la primera semana de tra- zaciones en pacientes con EPOC mode-
tamiento, y una mejoría clínicamente re- rada-grave(27).
O t ros tratamientos farmacológicos una SaO2 inferior al 90%) existe poliglo-

No existen evidencias que permitan re- bulia o signos de insuficiencia cardiaca de-
comendar el uso de estimulantes respira- recha.
torios, antibióticos profilácticos, antileu-
cotrienos ni nedocromil sódico. La admi- Rehabilitación respiratoria
nistración de n-acetilcisteína puede redu- La rehabilitación respiratoria mejora la
cir el número de exacerbaciones en pa- disnea, la capacidad de ejercicio y la cali-
cientes no tratados con glucocorticoides in- dad de vida relacionada con la salud, y dis-
halados(28). minuye la utilización de los servicios sani-
El empleo de alfa-1-antitripsina purifi- tarios y los ingresos hospitalarios, es coste-
cada está indicado en pacientes con feno- efectiva y mejora el índice BODE. Los pro-
tipo homocigoto PiZZ que cursan con en- gramas más eficaces son los que incluyen
fisema pulmonar y niveles séricos bajos de ejercicio y entrenamiento de las extremi-
esta enzima. dades. Se debe recomendar la rehabilita-
ción a todo paciente con EPOC que tras
Tratamiento no farmacológico tratamiento óptimo siga estando limitado
Oxigenoterapia domiciliaria por disnea para realizar sus actividades co-
El tratamiento con oxigenoterapia con- tidianas.
tinua domiciliaria (OCD) aumenta la su- Simplemente la actividad física y el ejer-
pervivencia de los pacientes con EPOC cicio físico habitual son beneficiosos para
grave e insuficiencia respiratoria y, según los pacientes con EPOC y han demostrado
algunos trabajos, tiene un impacto posi- reducción de la mortalidad y de la necesi-
tivo en la calidad de vida y en la reducción dad de hospitalización(29).
de las hospitalizaciones. Debe indicarse
ante una PaO2 < 55 mm Hg, o entre 55-60 Ventilación domiciliaria
mm Hg cuando se acompaña de poliglo- Aunque no existen indicaciones defi-
bulia (hematocrito > 55%), hipertensión nitivas sobre el empleo de la ventilación
pulmonar y/o signos de insuficiencia car- mecánica no invasiva (VMNI) en la EPOC
diaca derecha. El objetivo es mantener una estable, los datos disponibles orientan a su
PaO2 > 60 mm Hg o una SaO2 > 90%. utilidad en un subgrupo muy concreto de
El efecto de la oxigenoterapia depen- pacientes con EPOC e insuficiencia respi-
de de la duración de su administración. ratoria crónica(30) (Tabla 6). Cuando se con-
Con 18 horas/día los efectos son superio- sidere, debería aplicarse con un nivel de so-
res a los producidos con 15 ó 12 horas/día. porte suficiente que garantice la corrección
No se recomienda menos de 12 horas al de la hipoventilación nocturna y utilizar-
día y el ideal es la utilización continua, se durante el máximo número de horas del
para lo que se debe estimular la utilización sueño.
de fuentes portátiles.
En ausencia de criterios de OCD, la Tratamiento quirúrgico
oxigenoterapia durante el ejercicio(2) está Cirugía reductora de volumen
indicada en pacientes con limitación físi- Debe considerarse especialmente en pa-
ca por disnea y desaturación con el es- cientes seleccionados con enfisema hete-
fuerzo, siempre que se objetive mejoría de rogéneo de predominio en lóbulos supe-
la tolerancia y capacidad de esfuerzo con riores, baja tolerancia al esfuerzo y FEV1 y
su uso. Durante el sueño(2) estará indica- DLCO > 20%. En estos pacientes permite:
da si además de desaturaciones prolonga- mejorar la función pulmonar, aumentar la
das (más del 30% del tiempo de sueño con tolerancia al esfuerzo y mejorar la calidad
TABLA 6. Predictores de eficacia de la ta el 60% en el primer año. La mortalidad

ventilación mecánica domiciliaria en la de una exacerbación de la EPOC que pre-
enfermedad pulmonar obstructiva crónica cisa ingreso hospitalario oscila entre el 11-
(EPOC) estable. 14%, y llega al 30% si requiere ventilación
• Hipercapnia muy importante (mejor si es mecánica. Además, las exacerbaciones tie-
superior a 55 mmHg) nen un significado pronóstico en la EPOC,
• Episodios frecuentes de fallo ventilatorio que varía en función del número de exa-
crónico agudizado con acidosis cerbaciones y la gravedad de las mismas.
respiratoria
• Desaturaciones nocturnas con un flujo
de oxígeno con el que corrige en vigilia
Tratamiento de las exacerbaciones
• Hipercapnia desproporcionada a la La exacerbación de la EPOC leve-mo-
gravedad de la EPOC medida por el FEV1 derada puede tratarse de manera ambula-
• Obesidad u otra alteración restrictiva de toria como primera opción. Durante la exa-
pared acompañante cerbación, además del tratamiento habi-
tual, se optimizará el tratamiento bronco-
dilatador, utilizando broncodilatadores de
de vida, e incluso incrementar la supervi- acción corta a dosis y frecuencias superio-
vencia(31). res a las habituales. Los antibióticos, que
han demostrado reducción de la mortali-
Trasplante pulmonar dad(32), se utilizarán en presencia de al me-
Produce mejoría significativa en la fun- nos dos de los criterios de Anthonisen, es-
ción pulmonar, el intercambio de gases, la pecialmente la purulencia del esputo, siem-
tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida, pre teniendo en cuenta los patrones loca-
especialmente el bipulmonar. Existe con- les de resistencia bacteriana. Se aconseja la
troversia sobre si el trasplante pulmonar administración de corticoides orales (40
proporciona un aumento significativo de mg/día de prednisona durante 7-10 días)
la supervivencia en la EPOC. en las exacerbaciones de la EPOC grave y
en los casos de EPOC leve o moderada con
TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN una evolución inicial no favorable.
DE LA EPOC La exacerbación que requiere hospita-
Definición de exacerbación lización tiene una mortalidad elevada y se
La exacerbación se define como un cam- recomienda ampliar las indicaciones de an-
bio agudo en la situación clínica basal del tibióticos y de corticoides orales. El espec-
paciente más allá de la variabilidad diaria, tro de los gérmenes a cubrir es más amplio
que cursa con aumento de la disnea, de la y pueden utilizarse por vía endovenosa. Los
expectoración, expectoración purulenta, corticoides orales pueden utilizarse en do-
o cualquier combinación de estos tres sín- sis mayores y también por vía endoveno-
tomas y que precisa un cambio terapéutico. sa, aunque no se ha demostrado que esta
última práctica sea más beneficiosa que la
Repercusión de las exacerbaciones utilización oral en dosis menores.
Las exacerbaciones pueden ser tratadas En presencia de insuficiencia respira-
ambulatoriamente, pero en alrededor del toria debe tratarse con oxigenoterapia y
4% requieren una hospitalización. Las hos- cuando, a pesar del tratamiento farmaco-
pitalizaciones se asocian a un incremento lógico y la oxigenoterapia el paciente pre-
de la mortalidad y de los costes y un dete- senta acidosis respiratoria, debe asociarse
rioro en la calidad de vida. La necesidad de ventilación mecánica no invasiva(31), que en
reingresos es frecuente, y puede llegar has- estas situaciones ha demostrado disminu-
ción de la mortalidad (riesgo relativo –RR– Geographic Variations in Prevalence and Un-
0,41; IC 95%: 0,26-0,64), reducción de la derdiagnosis of COPD. Results of the IBER-
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Capítulo 8 Asma
C. Cisneros Serrano, A. López Viña,
M.T. Ramírez Prieto, C. Almonacid Sánchez
Servicio de Neumología, Hospital Universitario de La Princesa.
Madrid
RESUMEN el control de la enfermedad. Esto significa

El asma es una de las enfermedades cró- que el paciente experimente los menores
nicas más prevalentes, considerada en la ac- síntomas posibles, que limiten sus activi-
tualidad como un problema de salud a ni- dades lo menos posible, en ausencia de exa-
vel mundial. cerbaciones de la enfermedad y con la me-
Es por ello que supone un impacto en jor función pulmonar que se pueda con-
nuestra sociedad, por el gasto sanitario que seguir, siempre con el menor daño posible.
genera, por la pérdida de productividad No obstante, y a pesar de los avances ex-
que conlleva y por el efecto que produce perimentados en los últimos años, segui-
en el estilo de vida del enfermo, cuando no mos teniendo un gran reto: el asma de con-
se controla adecuadamente. Hoy día sabe- trol difícil.
mos que lograr el control del asma supone
un elevado coste sanitario, pero el no con- INTRODUCCIÓN
trolar adecuadamente la enfermedad ge- El asma es una enfermedad originada
nera un gasto aún mayor. por la existencia de una inflamación cró-
A pesar de no tener respuesta a muchas nica de las vías aéreas, que se asocia a la pre-
de las preguntas que aún se plantean sobre sencia de hiperrespuesta bronquial, y que
su etiopatogenia, disponemos en la actua- cursa de forma característica con episodios
lidad de unos tratamientos lo suficiente- de obstrucción bronquial reversible, con o
mente eficaces y seguros como para con- sin tratamiento.
trolar la enfermedad en una gran mayoría Estos episodios se desencadenan en un
de los casos. No obstante, en los últimos sujeto susceptible o previamente sensibili-
años, algunos estudios han puesto de ma- zado, tras la exposición a diferentes estí-
nifiesto la falta de control del asma, debi- mulos (infecciones, irritantes externos, aler-
do probablemente a un manejo inadecua- genos...), dando lugar a una reducción en
do de la misma. Es por ello que reciente- el diámetro de las vías aéreas, con la con-
mente se esté haciendo especial hincapié siguiente obstrucción al flujo aéreo. Clíni-
en la importancia de realizar un trata- camente, suele manifestarse por episodios
miento adecuado para alcanzar y mantener paroxísticos, más o menos intensos y de ma-
117
118 C. Cisneros Serrano, A. López Viña, M.T. Ramírez Prieto, C. Almonacid
yor o menor duración, de disnea, sensación TABLA 1. Factores de riesgo de asma.

de opresión torácica, auto-audición de si- Tomado de GINA.
bilancias y/o accesos de tos(1,2).
Factores propios del sujeto
DEFINICIÓN • Predisposición genética
La Global Strategy for Asthma Management • Atopia
and Prevention, Global Iniciative for Asthma • Hiperreactividad bronquial
(GINA)(3) recoge una definición de asma ba- • Sexo
• Raza/etnia
sada en las consecuencias funcionales de la
inflamación, que es la misma que aparece en Factores ambientales
la Guía Española para el manejo del Asma • Factores que determinan la susceptibilidad
(GEMA)(4): “El asma es una inflamación cró- a desarrollar asma en sujetos predispuestos
nica de las vías aéreas en la que desempeñan - Alergenos de interior: polvo doméstico,
un papel destacado determinadas células y alergenos animales, cucarachas,
mediadores. Este proceso se asocia a la pre- hongos.
sencia de hiperrespuesta bronquial que pro- - Alergenos de exterior: pólenes, hongos.
duce episodios recurrentes de sibilancias, dis- - Sensibilizantes ocupacionales: humo
del tabaco (tabaquismo activo y pasivo).
nea, opresión torácica y tos, particularmen- - Polución ambiental: contaminantes de
te durante la noche o la madrugada. Estos interior y de exterior.
episodios se asocian generalmente con un - Infecciones respiratorias: teoría de la
mayor o menor grado de obstrucción al flu- higiene.
jo aéreo a menudo reversible de forma es- - Infecciones por parásitos
pontánea o con tratamiento”. - Nivel socioeconómico
- Número de hermanos
- Dieta y fármacos
EPIDEMIOLOGÍA - Obesidad
El asma afecta a unos 300 millones de
personas en todo el mundo(3). La preva- • Factores que precipitan exacerbaciones
lencia global del asma se estima entre un asmáticas y/o causan síntomas persistentes
- Alergenos de interior y exterior (ver
1 y un 18%, con grandes variaciones según arriba)
países y áreas geográficas. En España, según - Contaminantes de interior y exterior
datos del Estudio Europeo de Salud Respi- - Infecciones respiratorias
ratoria (Community Respiratory Health Survey - Ejercicio e hiperventilación
–ECRHS–)(5), la prevalencia se sitúa en tor- - Cambios climáticos
no al 4,5%. En la Comunidad de Madrid, - Dióxido de azufre
según resultados de la Encuesta de Preva- - Alimentos, aditivos, fármacos
- Emociones extremas (risa, llanto..)
lencia de Asma de 1993(6), se estimó una ci- - Irritantes domésticos (humos, sprays,
fra de prevalencia de asma de un 3% (equi- olores fuertes, pinturas, barnices…)
valente a 100.000 asmáticos).
ETIOPATOGENIA
El asma es una enfermedad multifacto- liso, el remodelado de la vía aérea y el pro-
rial, que se desarrolla en un individuo pre- ceso de inflamación, tanto aguda como cró-
viamente susceptible sobre el que interac- nica.
túan una serie de factores (ambientales, del En la inflamación de la enfermedad as-
sujeto y desencadenantes) (Tablas 1 y 2). mática juegan un papel esencial los linfo-
En la patogenia del asma existen tres citos T, subtipo TH2, que segregan entre
pilares básicos: la disfunción del músculo otras sustancias interleucina 4 (IL4), in-
Asma 119
TABLA 2. Alergenos más comunes

Alergenos Ácaros Pólenes Hongos Animales
Más comunes Dermatophagoides Gramíneas Penicillium Gato

- D. pteronissynus Árboles Aspergillus Perro
- D. faringe - Olivo Alternaria Caballo
Lepidoglyphus - Plátano de sombra Cladosporium Conejos
- L. destructor Arbustos y malezas Candida Roedores
- Parietaria Aves
- Arizónicas
Características Arácnidos Carácter estacional Esporas Pelo, escamas
- Viven en el Variaciones de Zonas oscuras, dérmicas,
polvo doméstico concentración húmedas y saliva y
- Zonas cálidas y dependiendo de poco ventiladas deyecciones
húmedas localización, Crecen en sistemas También
- Se alimentan de condiciones de refrigeración asma
células descamadas atmosféricas y humidificadores ocupacional
humanas Vehiculizadas por Alternaria se
- Viven en colchones, partículas aéreas asocia a un mayor
tejidos, alfombras… Partículas diesel riesgo de asma fatal
terleucina 5 (IL5), interleucina 10 (IL10) bronquial a menudo irreversible. Se ha vis-

e interleucina 13 (IL13). La IL5 juega un to que dicho proceso puede estar presen-
papel importante en la diferenciación, su- te desde fases relativamente tempranas de
pervivencia, quimiotaxis, adhesión y acti- la enfermedad(1,7).
vación del eosinófilo. Las IL4 e IL3 cola-
boran en la proliferación y maduración del FISIOPATOLOGÍA
linfocito B, induciendo la síntesis de IgE y Como ya se apuntaba en la definición,
pueden regular la expresión de la integri- en el asma se producen dos trastornos fun-
na VCAM-1 (vascular adhesion molecule-1) cionales característicos: la obstrucción al
por el endotelio, para favorecer la infiltra- flujo aéreo de carácter variable y reversible
ción eosinofílica (Fig. 1). y la hiperrespuesta bronquial.
El remodelado bronquial se produciría La obstrucción es consecuencia de la
de forma paralela al proceso de inflama- contracción del músculo liso bronquial, el
ción, determinando una serie de cambios edema y el aumento de la secreción muco-
estructurales secundarios a los fenómenos sa. A diferencia de otras enfermedades res-
de reparación-cicatrización propios de la piratorias, suele ser reversible espontánea-
misma, como: el engrosamiento de la lá- mente o como resultado del tratamiento,
mina reticular, el aumento en la produc- y es la que determina sus síntomas carac-
ción de los factores de crecimiento profi- terísticos (tos, opresión torácica, sibilancias).
bróticos (TGF-ß) y la proliferación y dife- La hiperrespuesta bronquial consistiría
renciación de fibroblastos en miofibro- en un estrechamiento desproporcionado
blastos. Estos fenómenos conllevarían a un de las vías aéreas en respuesta a una serie
engrosamiento y una mayor rigidez de la de estímulos (físicos, químicos o inmuno-
vía aérea que condicionaría una menor res- lógicos), como resultado de la inestabilidad
puesta al tratamiento y una obstrucción del tono muscular de las mismas(3). Cons-
FIGURA 1. Mecanismos de inflamación aguda y crónica en el asma y proceso de remodelación.

Modificado de GINA(2).
tituye el trastorno fisiológico más relevan- nos fisiopatológicos propios de la enfer-

te de la enfermedad, si bien no es exclusi- medad.
vo de ésta y su mecanismo no está del todo El estudio funcional del paciente as-
aclarado(4). Vendría determinada en par- mático va a contemplar el análisis de la hi-
te por el proceso inflamatorio caracterís- perrespuesta bronquial, el estudio de la
tico de la misma, aunque éste no sería el limitación al flujo aéreo, de la reversibili-
único, pues se han implicado factores ge- dad y de la variabilidad.
néticos y medioambientales.
Obstrucción al flujo aéreo
CLÍNICA Se evidencia mediante la realización de
Los síntomas típicos del asma son: dis- una espirometría forzada, procedimiento
nea, tos, sibilancias y opresión torácica. Pero obligado en la valoración inicial de la en-
hay que tener en cuenta que, aunque ca- fermedad. Los parámetros espirométricos
racterísticos, no son específicos y, por tan- más útiles en el asma bronquial son la ca-
to, no son exclusivos de la enfermedad. Un pacidad vital forzada (FVC), el volumen es-
estudio reciente demostró que, si bien espiratorio forzado en el primer segundo
tos síntomas aisladamente muestran baja (FEV1) y la relación FEV1/FVC. Es impor-
sensibilidad (sibilancias, 74,7%, disnea, tante destacar que el FEV1 es más sensible
47,7%, tos, 21,5% y opresión, 49,3%); la en la detección de obstrucción que la aus-
combinación de los mismos podía alcanzar cultación pulmonar o los síntomas referi-
un valor predictivo positivo mayor(8). dos por el paciente(9). Aunque éste es el pa-
Pero lo que sí caracteriza a esta enfer- rámetro más sensible en el diagnóstico de
medad es que dichos síntomas suelen ser la enfermedad, en caso de obstrucción leve,
variables, intermitentes, empeoran por la el cociente FEV1/FVC tiene mayor rentabi-
noche y son provocados por diversos de- lidad. A pesar de que muchos asmáticos pue-
sencadenantes incluyendo el ejercicio. den tener una espirometría normal en fase
de estabilidad clínica, el patrón espiromé-
DIAGNÓSTICO trico más característico es la obstrucción al
Tras una primera sospecha clínica, es- flujo aéreo, consistente en la reducción del
tará dirigido a la detección de los trastor- FEV1 y del cociente FEV1/FVC(9).
Asma 121
Reversibilidad determinaciones diarias, después de la ad-

La reversibilidad bronquial representa ministración de la medicación, con un nú-
la capacidad de las vías aéreas para corre- mero de maniobras comprendido entre tres
gir la obstrucción bronquial detectada me- y cinco y seleccionando el valor máximo(11).
diante una espirometría forzada, tras la ad- El período mínimo de registro ha de ser de
ministración de diversos agentes. Los fár- dos semanas.
macos empleados con mayor frecuencia son
los broncodilatadores, tanto los agonistas Hiperrespuesta
β2-adrenérgicos (salbutamol, terbutalina) El término hiperrespuesta bronquial
como los anticolinérgicos. Para definir una (HRB) conlleva la existencia de una res-
prueba broncodilatadora como concluyente puesta bronconstrictora exagerada ante una
es preciso una correcta técnica. amplia variedad de estímulos, tanto endó-
Según la Guía Española para el Mane- genos como exógenos(12). Dado que los en-
jo del Asma (GEMA)(4), se establece como fermos con asma pueden tener una defi-
criterios de reversibilidad un aumento del ciente percepción de sus síntomas(13), es
FEV1 de un 12% y de 200 ml respecto al va- fundamental disponer de parámetros ob-
lor previo, o un incremento del 9% en re- jetivos que aporten información fiable so-
lación con el teórico. bre la situación clínica y la evolución del
La positividad de la prueba de bronco- proceso. Así, su estudio funcional deberá
dilatación pone de manifiesto la existencia incluir el análisis de la limitación al flujo
de reversibilidad bronquial, pero puede re- aéreo y del grado de reversibilidad. Cuan-
sultar negativa en algunos asmáticos, sin do no se detecta una obstrucción ventila-
que ello descarte la enfermedad. Por otra toria, el proceso diagnóstico ha de com-
parte, la capacidad discriminatoria entre pletarse con el análisis de la variabilidad del
asmáticos y EPOC de esta prueba es muy li- tono de las vías aéreas o de la hiperres-
mitada, de manera que, aunque logremos puesta.
una respuesta muy positiva a los broncodi- No obstante, en pacientes con síntomas
latadores, no se podrá confirmar el diag- compatibles y espirometría normal, una
nóstico salvo que se logre una total nor- prueba de provocación bronquial positiva
malización de la función pulmonar. puede ayudar al diagnóstico de asma. Por
el contrario, y aunque puede haber falsos
Variabilidad negativos, la ausencia de hiperrespuesta
El estudio de la variabilidad consiste en debe orientar hacia otros diagnósticos. La
demostrar un cambio en el calibre de las provocación bronquial inespecífica se ha
vías aéreas, De forma habitual, la variabi- convertido en prueba rutinaria en la prác-
lidad se evalúa mediante la determinación tica médica para el diagnóstico, segui-
del flujo espiratorio máximo (PEF o peak miento y control del asma.
expiratory flow). El registro del PEF es una Así, se ha detectado un aumento de la
técnica sencilla y reproducible que man- reactividad bronquial en pacientes con
tiene una buena correlación con la espi- EPOC(14), fibrosis quística y bronquiecta-
rometría. El PEF se utiliza en el diagnósti- sias(15), rinitis, sarcoidosis e insuficiencia
co del asma, para confirmar la variabilidad, cardíaca(9). Además, debe mencionarse
clasificar por gravedad, determinar la res- que, en algunas series, hasta un 10% de
puesta al tratamiento, controlar el deterioro sujetos normales tenían hiperrespuesta
funcional en los casos asintomáticos y para bronquial. Por otra parte, el hecho de que
detectar la existencia de factores desenca- la hiperrespuesta bronquial en el asma se
denantes(10). Se acepta la realización de dos comporte como un fenómeno intermi-
tente, hace que un porcentaje notable de y las diferencias entre la medicación con-
asmáticos muestren en el momento de la troladora y de rescate. Además, en aquellos
provocación una reactividad inferior a la pacientes en los que se conozcan factores
esperada. que puedan desencadenar la aparición de
Aunque la forma de presentación clí- síntomas, como alergia documentada a pó-
nica junto con la demostración de una obs- lenes, gramíneas, ácaros, epitelio de ani-
trucción reversible al flujo aéreo constitu- males o AINES, se deben dar los consejos
ye la base sobre la que se sustenta el diag- oportunos para evitar el contacto.
nóstico de asma, la ausencia de especifici- El considerar el asma como una enfer-
dad, tanto de los síntomas como de las medad inflamatoria generalizó el uso de los
pruebas, ocasionan que muchos pacientes corticoides inhalados (CI). Inicialmente los
permanezcan sin diagnosticar durante lar- CI demostraron ser la mejor opción tera-
go tiempo, por lo que se hace necesaria la péutica para alcanzar el control de esta en-
aplicación de un algoritmo que facilite la fermedad, demostrando que mejoraban los
máxima aproximación diagnóstica (Fig. 2). síntomas, las pruebas funcionales respira-
torias y reducía el número de exacerba-
CLASIFICACIÓN ciones, mejorando por tanto la calidad de
Con la reciente incorporación en las vida(16,17). Otro avance fue la aparición de
guías internacionales del concepto “asma los betaadrenérgicos de acción prolonga-
bajo control”, la clasificación del asma su- da (BAAP). El uso combinado de estos fár-
fre modificaciones adaptadas a este nuevo macos con los CI demostró tener un efec-
término. De esta forma, una vez estableci- to sinérgico, permitiendo controlar antes
do el diagnóstico de asma, la clasificación los síntomas, normalizar la función pul-
de la misma se hará inicialmente, según cri- monar, reducir aún más las exacerbaciones
terios de gravedad clínica y funcional (Ta- y el uso de medicación de rescate, utili-
bla 3)(3,4). En las posteriores revisiones del zando para ello menos dosis de CI que
paciente, se determinará el grado de con- cuando se utilizaba un CI solo(18,19). El uso
trol de la enfermedad dependiendo de la de los BAAP y CI en dispositivos de inha-
respuesta clínica y funcional (Tabla 4)(3), lación diferentes puede hacer que una par-
de esta forma, la clasificación del asma con- te de la población asmática sólo cumpla con
templará tanto la gravedad de la enferme- el BAAP y no con el CI, debido a una po-
dad como la capacidad de control de la mis- sible corticofobia y a que el BAAP consigue
ma, reflejando el carácter fluctuante pro- eliminar los síntomas. La combinación de
pio de esta entidad. ambos fármacos en un sólo dispositivo per-
mite asegurar la administración del CI evi-
TRATAMIENTO tando que el paciente solo cumpla con el
Tratamiento de mantenimiento BAAP reduciendo el riesgo de muerte a la
Los objetivos que persigue la terapia an- vista de recientes estudios(20). En la tabla 6
tiasmática de acuerdo con las recomenda- se muestran los fármacos más habituales
ciones de las guías clínicas vigentes son: utilizados en el tratamiento del asma.
mantener una actividad diaria normal, sin La GINA, desde su actualización en el
limitaciones, síntomas ni exacerbaciones y año 2006, recomienda ajustar el tratamiento
con unas pruebas funcionales dentro de la del paciente en función del estado de con-
normalidad (Tabla 4)(3). Se debe explicar trol del asma y no en función de la clasifi-
al paciente de forma adecuada en qué con- cación basada en la gravedad (Tabla 3).
siste su enfermedad, las posibles opciones Para ello establece unos pasos a seguir in-
terapéuticas disponibles en la actualidad tensificando el tratamiento cuando el asma
Asma 123
Sospecha clínica
Espirometría + prueba broncodilatadora
Patrón normal Patrón obstructivo
PBD positiva PBD negativa
¿Hiperreactividad Prueba terapéutica

Asma por tabaquismo?
Repetir
Positiva Normal espirometría
Provocación broquial en tres meses
inespecifíca
Negativa
Si sospecha Patrón obstructivo
de AIE
Provocación broquial Exclusión Estudio de
especifíca diagnóstico asma otras entidades
FIGURA 2. Algoritmo diagnóstico. PBD; prueba broncodilatadora, IAE; asma inducida por
esfuerzo.
TABLA 3. Clasificación del asma según la gravedad. Tomado de las guías Gema y Gina.
Síntomas Síntomas Función

diurnos nocturnos pulmonar
Persistente Continuos Frecuentes FEV1 o PEF < 60%

grave Crisis frecuentes Variabilidad > 30%
Actividad habitual muy alterada
Persistente Diarios > 1 / semana FEV1 o PEF 60-80%
moderada Afectan actividad y sueño Variabilidad > 30%
Persistente > 2 días/semana pero no diario > 2 veces/mes FEV1 o PEF 80%
leve Variabilidad 20-30%
Intermitente 2 días / semana 2 veces/mes FEV1 o PEF 80%
Variabilidad < 20%
no esté bien controlado y reduciéndolo siste en pautar un tratamiento escalonado

cuando se ha logrado y se mantiene un combinando un CI y un BAAP, subiendo la
buen control (Tabla 5). dosis hasta alcanzar el control de la enfer-
En la actualidad existen dos aproxima- medad. Esta aproximación terapéutica fun-
ciones terapéuticas válidas para alcanzar el ciona muy bien en muchos pacientes y ha
control del asma. La forma más clásica con- sido avalado por múltiples estudios. El prin-
TABLA 4. Clasificación del asma según el grado de control. Tomado de la guía Gina.
Características Controlado Parcialmente controlado No controlado
Síntomas diurnos Ninguno/2 o Más de 2 veces

menos en sem en semana
Limitación de actividades Ninguno Alguno Tres o más
características
Despertares/síntomas Ninguno Alguno de asma
nocturnos parcialmente
Necesidad de medicación Ninguno/2 o Más de 2 veces controlada
de rescate menos en sem en semana presentes
Función pulmonar Normal < 80% del predicho o

(PEF or FEV1) mejor personal algún día
Exacerbaciones Ninguna Una o más al año 1 alguna sem
TABLA 5. Tratamiento de mantenimiento del asma adaptada de la nueva normativa GINA 2006.
Paso 1 Pacientes con síntomas ocasionales

- β2-agonista adrenérgico de acción corta inhalado (a demanda)
Paso 2 Pacientes con síntomas persistentes que previamente no recibían tratamiento
o pacientes recién diagnosticados de asma con síntomas leves
Corticosteroide inhalado a baja dosis (< 500 μg/día)
o
Alternativa a los corticoides - antagonistas de los receptores de leucotrienos
Paso 3 Pacientes recién diagnosticados de asma con síntomas moderados y que
previamente no recibían tratamiento, o pacientes que no mejoran con la
medicación pautada en el paso 2
Corticosteroide inhalado a baja dosis (< 500 μg/día) más un β2-agonista
adrenérgico de acción larga inhalado
o
Corticosteroide inhalado a dosis media o alta (> 500 μg/día)
o
Corticosteroide inhalado a baja dosis (< 500 μg/día) más antagonistas de los
receptores de leucotrienos
Paso 4 Pacientes que no mejoran con la medicación pautada en el paso 3.
Corticosteroide inhalado a dosis media o alta (> 500 μg/día) más un
β2-agonista adrenérgico de acción larga inhalado
+/-
Antagonistas de los receptores de leucotrienos.
+/-
Teofilinas de liberación retardada
Paso 5 Añadir al tratamiento previo uno o ambos si el control clínico no se ha conseguido
Glucocorticoides orales a la menor dosis posible.
Anti-IgE - omalizumab
Los β2-agonista adrenérgico de acción corta inhalado se utilizarán siempre como medicación de rescate en todos los pasos.
No se deben utilizar los β2-agonista adrenérgico de acción larga inhalado en monoterapia en los pacientes con asma
Asma 125
TABLA 6. Tipos de fármacos más habituales en el tratamiento del ASMA.
Broncodilatadores β2 adrenérgicos de acción corta Salbutamol y formoterol

Broncodilatadores β2 adrenérgicos de acción prolongada Formoterol y salmeterol
Corticoides inhalados Beclometasona, budesonida,
fluticasona, ciclesonide
Combinaciones de agonistas β2 de acción prolongada Salmeterol + fluticasona
y corticoides inhalados Formoterol + budesonida
Formoterol + beclometasona
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos Montelukast
Zafirlukast
Otros Teofilinas
cipal estudio que avala esta opción es el es- y de rescate favorece la adherencia al tra-
tudio GOAL, que utilizaba dosis crecientes tamiento.
de fluticasona combinada con una dosis fija Ambas opciones pueden ser válidas, de-
de salmeterol y lo comparaba con dosis cre- cantándose por una opción u otra en fun-
cientes de fluticasona. Con la combinación ción de los diferentes fenotipos de asma o
a dosis crecientes se logró alcanzar y man- preferencias del paciente.
tener el control en un mayor porcentaje de En relación al uso de los antagonistas
asmáticos de acuerdo con las recomenda- de los receptores de los leucotrienos
ciones de las guías clínicas vigentes. Ade- (ARLT) no se recomienda su empleo como
más esta opción, comparada con el uso ais- monoterapia de primera línea salvo en los
lado de fluticasona, logró alcanzar el con- pacientes con intolerancia a la aspirina o
trol antes y utilizando para ello una menor asma de esfuerzo. La evidencia clínica dis-
cantidad de CI(21). ponible muestra una eficacia inferior a la
La otra modalidad es tratar de intensi- de los CI y la adición de ambos produce
ficar y disminuir el tratamiento según varíe una respuesta algo mejor que doblar la do-
el asma. El estudio STAY es uno de los más sis de CI. La combinación de un BAAP y un
representativos de esta modalidad y com- CI se muestra muy superior a la combina-
para una pauta variable de formoterol y bu- ción de un ARLT y un CI. Los pacientes con
desonida con otras pautas fijas de la misma rinitis alérgica y asma, así como aquellos
combinación o de budesonida sola. La pau- pacientes con dificultad para utilizar dis-
ta variable consiste en mantener una dosis positivos de inhalación, pueden también
fija de esta combinación como medicación beneficiarse de este tratamiento(23,24).
controladora y, en función de los síntomas, El uso de anticolinérgicos, si bien no
utilizar esta misma combinación como me- son un tratamiento de primera línea, pue-
dicación de rescate. Comparado con la do- den ser de utilidad en el asma grave o agu-
sis fija de budesonida/formoterol o bude- dizada. No obstante, aún no está claro el
sonida esta nueva modalidad proporcionó uso de anticolinérgicos de acción corta o
una mayor reducción en las exacerbacio- prolongada en el tratamiento de mante-
nes graves y una reducción en el uso de me- nimiento del asma y hay que seguir inves-
dicación de rescate y de los síntomas(22). Por tigando.
otro lado el uso de un mismo dispositivo El uso de anticuerpos monoclonales
inhalador como medicación controladora anti-IgE (omalizumab) en el tratamiento
del asma crónico ha despertado un gran in- la gravedad de la crisis, así como identifi-
terés con resultados preliminares alenta- car a aquellos pacientes con un elevado ries-
dores si bien es necesario seguir con las in- go de padecer un episodio de asma de ries-
vestigaciones. Actualmente está aprobado go vital. En la figura 3 se describe el trata-
su uso en pacientes con asma crónica per- miento de la crisis del paciente asmático.
sistente grave con niveles altos de IgE y sen-
sibilización a neumoalergenos permitien- MANEJO CLÍNICO
do descender la dosis de corticoides sin ha- Seguimiento y monitorización
berse asociado a un aumento de las exa- El objetivo del tratamiento del asma es
cerbaciones del asma o aumento de la me- conseguir evitar o que sean mínimos, tanto
dicación de rescate. Pero también hay que las manifestaciones clínicas y funcionales
tener en cuenta el elevado coste de este tipo como la aparición de situaciones de riesgo,
de terapias. como las crisis y las hospitalizaciones. Una
En relación a la inmunoterapia con aler- vez conseguido el control de la enfermedad,
genos en el asma, son necesarios mayores con el tratamiento adecuado a su escalón
estudios para confirmar si es realmente be- de gravedad o al nivel de control previo,
neficiosa para disminuir la incidencia de debe organizarse un seguimiento a largo
asma en los sujetos con rinitis y para definir plazo para conseguir mantener el control.
las características de los pacientes que más La periodicidad de las visitas de revisión
se beneficiarían de este tipo de terapia. se hará según las necesidades de cada pa-
El futuro de las nuevas terapias se cen- ciente, recomendándose hacerlo siempre
tra en el desarrollo de fármacos beta adre- a los 15 días de una crisis y, posteriormen-
nérgicos de acción ultraprolongada (BA- te, cada 3 meses el primer año para después
AUP) y de CI que se administren una sola ir alargando las citas dependiendo del con-
vez al día tratando de mejorar aún más la trol de la enfermedad y la autonomía que
adherencia al tratamiento. Aún está por de- adquiera el paciente a través de los planes
finir el papel de los inhibidores de la fos- de acción por escrito(4).
fodiesterasa 4 en el asma y es necesario se- En cada visita debe medirse el control
guir investigando. de la enfermedad, aplicando directamen-
te los parámetros que propugna la GINA(3)
Tratamiento en el asma agudo (Tabla 5) o bien utilizando algún cuestio-
A pesar de que uno de los objetivos prin- nario validado para los síntomas, como el
cipales del tratamiento controlador es re- ACT(25) junto con el FEV1 y el número de
ducir al máximo el número de exacerba- crisis en el último año y clasificando al pa-
ciones, tarde o temprano terminan apare- ciente como controlado, parcialmente con-
ciendo. El manejo terapéutico de la crisis trolado o mal controlado usando siempre
asmática será diferente en función de la el indicador peor de los tres parámetros
gravedad. El objetivo del tratamiento en (síntomas, función pulmonar y número de
este caso es preservar la vida del paciente crisis). Dependiendo del nivel de control
y revertir la exacerbación lo más rápido po- deberá ajustarse el tratamiento intentando
sible. En esta situación juega un papel prio- mantener la mínima medicación que man-
ritario la administración de oxígeno y el tenga el control. Además, debe revisarse y
uso de broncodilatadores de acción rápida reforzarse la información y las habilidades
a altas dosis. Antes de iniciar el tratamien- que requiere el paciente para cooperar en
to se debe realizar una rápida valoración su tratamiento.
clínica del paciente para detectar la posi- Idealmente deberían realizarse deter-
ble causa responsable de la exacerbación y minaciones de óxido nítrico exhalado y re-
Asma 127
Leve PEF > 70% Moderada PEF 50-70% Grave PEF < 59% Riesgo vital
Salbutamol 5 mg nebulizado Salbutamol 5 mg + UCI

o bromiro de ipratropio
4 inh/10 min MDI en cámara 0,5 mg nebulizado
Hidrocortisona IV 200 mg
o equivalentes
Oxígeno 40-60% si SpO2 < 92%
Mejoría clínica - FEM > 70%
Estable durante 60 min
No mejoría clínica
Corticosteroides inhalados Salbutamol 5 mg cada 30 min

a dosis elevadas (hasta 3 veces) No mejoría clínica
+
Agonistas adrenérgicos Mejoría clínica - FEM > 70%
de corta de rescate Estable durante 60 min
+
Prednisona o equivalente VO, Ingreso en el hospital
40-60 mg pauta descendente Salbutamol 5 mg +
+ b. ipratropio
Control médico en 24-48 horas
0,5 mg/5-6 horas
Prednisona o equivalentes
40 mg/6 horas
Oxígeno 40-60% si SpO2 < 92%
FIGURA 3. Tratamiento de la crisis asmática.
cuento de eosinófilos en esputo inducido TABLA 7. Conocimientos y habilidades

ya que mejoran la valoración del control de básicas para los pacientes con asma.
la enfermedad y el ajuste del tratamiento. • Conocer qué es una enfermedad crónica
que necesita tratamiento a largo plazo,
Educación aunque no tenga molestias
Como en cualquier enfermedad cróni- • Conocer la diferencia entre inflamación y
ca, los pacientes con asma tienen que par- broncodilatación y entre fármacos
ticipar en su tratamiento, y para ello deben controladores y aliviadores
adquirir los conocimientos y habilidades • Reconocer los síntomas de la enfermedad
necesarias, y modificar su comportamien- • Conocer los efectos indeseables de los
to. Todo ello con los objetivos de mejorar fármacos
el cumplimiento, controlar la enfermedad • Usar correctamente los inhaladores
y disminuir los gastos sanitarios. • Identificar los desencadenantes y saber
La educación debe ser un proceso con- evitarlos
tinuo y, aún más importante, debe ser in- • Monitorizar síntomas y flujo espiratorio
dividualizada para cada paciente. La in- máximo
formación y las habilidades básicas que • Reconocer signos y síntomas de
debe conocer un paciente con asma son las empeoramiento
reflejadas en la tabla 7(4). Para conseguir • Actuar ante el deterioro para prevenir
esto se deben utilizar estrategias conduc- una crisis
FIGURA 4 Tarjeta de autotratamiento.
tuales que se basen siempre en una rela- dera el asma una enfermedad fácilmente
ción de confianza entre médico-paciente. controlable. Pero hay un pequeño por-
Los planes de acción constituyen una centaje, que se mantiene con un mal con-
serie de instrucciones que permiten a los trol de la enfermedad a pesar de tomar do-
pacientes y a sus familiares identificar y tra- sis altas de esteroides inhalados y β2-ago-
tar por sí mismos las exacerbaciones. Los nistas de acción prolongada, y en algunos
programas educativos que incluyen un plan casos incluso añadiendo esteroides orales.
de acción por escrito junto con automo- Estos pacientes, de alguna forma refracta-
nitorización y revisión médica regular me- rios al tratamiento, son los que se consi-
joran la morbilidad de los pacientes con dera que tienen un asma de control difí-
asma(26). Estos planes de acción pueden es- cil (ACD).
tar basados en síntomas y/o medidas del Si se considerase a todos los asmáticos
flujo espiratorio máximo (FEM), pero siem- en los que no se consigue el control como
pre, deben elaborarse de forma persona- “asma de control difícil”, el porcentaje se-
lizada, por escrito, y sin necesidad de me- ría mucho más alto. Las razones por las que
morizar nada. Lo ideal es que tengan cua- un paciente no se controla adecuadamen-
tro componentes: cuándo aumentar el trate son múltiples, evidentemente una de
tamiento, cómo incrementarlo, por cuán- ellas es por la propia gravedad de la enfer-
to tiempo y cuándo pedir ayuda médica(27). medad, éstos serían los únicos que deben
Para su elaboración se puede usar una tar- considerarse “asma de control difícil”; el
jeta prediseñada (Fig. 4) o una hoja en resto de causas (diagnóstico erróneo, pre-
blanco. El método más usado es el de la tar- sencia de otras enfermedades con síntomas
jeta con diferentes zonas de colores. similares, tratamientos incorrectos, pre-
sencia de factores agravantes o incumpli-
Asma de control difícil miento terapéutico) cuando se abordan
La mayoría de los pacientes con asma adecuadamente se consigue el control del
responden a dosis medias de esteroides in- asma, por tanto no debe considerarse como
halados como terapia única o en combi- asma de control difícil.
nación con β2-agonistas de acción prolon- La SEPAR, en una normativa específi-
gada, por lo que habitualmente se consi- ca(28), define el “asma de control difícil”
Asma 129
¿Tiene asma?
Sí No
¿Es só lo asma? Valora otro diagnóstico

No
Sí
Valora comorbilidades
¿Cumple el tratamiento?
No Estrategia para mejorarlo
Sí
Sí Tratamiento específico
¿Hay agravantes?
No Asma de control difícil
FIGURA 5. Algoritmo diagnóstico para el ACD de SEPAR.
(ACD) con unos criterios que se muestran TABLA 8. Criterios diagnósticos del asma de
en la tabla 8. control difícil de SEPAR.
En comparación con otras formas de
asma, en el ACD se han identificado dife- Criterios mayores
rentes hallazgos patológicos como: mayor 1. Empleo de esteroides orales continuos o
número de neutrófilos, incremento de la durante más de 6 meses en el último año
cantidad de músculo liso, mayor remodela- 2. Empleo continuo de esteroides
inhalados a dosis elevadas, budesonida
do (engrosamiento de la membrana sub- (o equivalente) > 1.200 µg/día 0
epitelial) y mayor afectación de la vía aérea fluticasona > 880 µg/día, junto a otro
distal(29). fármaco antiasmático, habitualmente un
El ACD representa un síndrome hete- β2–adrenérgico de acción prolongada
rogéneo con una variedad de fenotipos se- Criterios menores
gún la edad de comienzo de la enferme- 1. Necesidad diaria de un β2–adrenérgico
dad, la frecuencia de crisis, la pérdida de (de acción corta) de rescate
función pulmonar, los desencadenantes, el 2. FEV1 < 80% del teórico, o variabilidad
tipo de células inflamatorias y la respues- del FEM > 20%
ta al tratamiento(30). El poder clasificarla se- 3. Una o más visitas a urgencias en el año
gún los fenotipos tendría gran importan- previo
cia para diseñar el tratamiento a la medida 4. Tres o más ciclos de esteroides orales en
de cada paciente. Por esta razón se están el año previo
haciendo numerosos estudios. Desde el 5. Episodio de asma de riesgo vital previo
punto de vista de las células se clasifica el 6. Rápido deterioro de la función pulmonar
ACD en eosinofílico (mayor número de eo-
sinófilos en esputo inducido) y no eosino-
fílico (sin incremento de eosinófilos y ha- teroides en el asma no eosinofílico es po-
bitualmente con incremento de neutrófi- bre y por tanto deben buscarse otras mo-
los en esputo inducido). La respuesta a es- dalidades terapéuticas.
Cuando se sospecha ACD es preciso se- Asthma outcome. Am J Repir Crit Care Med
guir un procedimiento diagnóstico(28) que 1994; 149: S9-S18.
asegure que no se trata de un asma mal con- 11. Macián Gisbert V. La medición del flujo espi-
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Capítulo 9 Síndrome de apnea-hipopnea

del sueño
S. Díaz Lobato1, S. Mayoralas Alises2, E. Zamora3,
M.J. Díaz de Atauri4
1Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Madrid. 2Hospital de Móstoles.Madrid. 3Hospital Universitario

de La Princesa. Madrid. 4Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid
RESUMEN familiar, social y laboral que incapacita e

El síndrome de apneas-hipopneas del incluso pone en peligro la vida del pa-
sueño (SAHS) es una enfermedad carac- ciente y a veces la de los demás, amén de
terizada por la aparición repetida de pau- un impacto negativo en la calidad de vida.
sas respiratorias durante el sueño, como Por todo ello y por el gasto que ocasiona
consecuencia de una alteración anatómi- no tratar a estos enfermos, se afirma que
co-funcional de la vía aérea superior que el SAHS es un problema de Salud Públi-
conduce a su colapso. Ello origina un sue- ca. Revisamos en el presente capítulo la fi-
ño de mala calidad y por lo tanto la apa- siopatología del SAHS, los síntomas prin-
rición de excesiva somnolencia diurna, cipales, las técnicas diagnósticas y las al-
cansancio y fatigabilidad. Las pausas res- ternativas terapéuticas disponibles en la
piratorias se intercalan con ronquidos y actualidad.
microdespertares que se repiten cientos
de veces a lo largo de la noche y cuyo efec- CONCEPTO E IMPORTANCIA
to es una intensa fragmentación del sue- DEL SAHS
ño. En cada pausa respiratoria se produ- Lejos de la concepción tradicional de
ce también una caída en la saturación de que el sueño es un estado pasivo en el que
oxígeno y cambios en el funcionamiento pasamos la tercera parte de nuestra vida,
de nuestro sistema nervioso autónomo y hoy sabemos que es fundamental para el
ello contribuye de manera importante a ser humano. Se trata de un estado activo
la aparición de complicaciones cardiovas- vital con cambios hormonales, metabóli-
culares, conformando el espectro clínico cos y bioquímicos imprescindibles para el
de la enfermedad. Además de ser una en- buen funcionamiento durante el día. La
fermedad crónica muy prevalente asocia- sucesión de vigilia y sueño constituye lo
da a múltiples factores con unas compli- que llamamos ritmo biológico circadiano.
caciones médicas notables, tiene reper- Dormimos para poder estar despiertos y la
cusiones no menos importantes en la vida falta de sueño da lugar a un estado de an-
133
134 S. Díaz Lobato, S. Mayoralas Alises, E. Zamora, M.J. Díaz de Atauri
siedad, irritabilidad, disminución de la caso de mortalidad asociada), tiene reper-

pacidad intelectual, pérdida de memoria, cusiones no menos importantes en la vida
pérdida de reflejos, depresión y reacciones familiar, social y laboral que incapacita e
emocionales alteradas. La pérdida de sue- incluso pone en peligro la vida del pa-
ño produce excesivo sueño durante el día ciente y a veces la de los demás, amén de
y esto se relaciona con la aparición de en- un impacto negativo en la calidad de vida.
fermedades e incremento de la mortali- Merece mención especial la asociación en-
dad. Aproximadamente el 30% de la po- tre SAHS y los accidentes de tráfico. Éstos
blación sufre lo que denominamos sín- son una causa fundamental de muertes y
drome de deficiencia crónica de sueño, en lesiones tanto en Europa como en Estados
relación con el escaso número de horas de Unidos, calculándose que entre el 15% y
sueño. el 20% están relacionadas con problemas
El síndrome de apneas-hipopneas del de sueño(2). Por todo ello y por el gasto
sueño (SAHS) es una enfermedad carac- que ocasiona no tratar a estos enfermos,
terizada por la aparición repetida de pau- se afirma que el SAHS es un problema de
sas respiratorias durante el sueño, como Salud Pública(3).
consecuencia de una alteración anatómi-
co-funcional de la vía aérea superior que FISIOPATOLOGÍA
conduce a su colapso. Ello origina un sue- La fisiopatología del SAHS es comple-
ño de mala calidad y por lo tanto la apari- ja y aún no bien conocida. El fenómeno
ción de excesiva somnolencia diurna, can- principal del SAHS, las apneas, se origi-
sancio y fatigabilidad. Las pausas respira- nan en la vía aérea superior (VAS) a nivel
torias se intercalan con ronquidos y mide la orofaringe, zona anatómica que por
crodespertares que se repiten cientos de ve- diferentes motivos se convierte en más co-
ces a lo largo de la noche y cuyo efecto es lapsable. En sujetos normales, durante la
una intensa fragmentación del sueño. En inspiración se hace negativa la presión in-
cada pausa respiratoria se produce también tratorácica, entrando aire en los pulmo-
una caída en la saturación de oxígeno y nes. En las personas obesas, con cuello cor-
cambios en el funcionamiento de nuestro to, hipertrofia amigdalar o excesiva laxi-
sistema nervioso autónomo y ello contri- tud de la musculatura orofaríngea, exis-
buye de manera importante a la aparición te un aumento de la resistencia al paso de
de complicaciones cardiovasculares, con- aire en la VAS. En estos casos la contrac-
formando el espectro clínico de la enfer- ción del diafragma debe ser más enérgica
medad(1). para vencer dicha resistencia y garantizar
La enfermedad afecta a un 4-6% de la el paso de aire al pulmón, generándose
población con ligero predominio en hom- una presión intratorácica aún más nega-
bres, estimándose que en España pueden tiva. Debido a que los bronquios y la trá-
estar afectados unos dos millones de per- quea poseen una estructura cartilagino-
sonas. Sorprendentemente, los datos de sa no colapsable, esta presión negativa ejer-
que disponemos nos dicen que solamen- ce su efecto de succión sobre la zona oro-
te reciben tratamiento en la actualidad el faríngea, formada por tejidos blandos fá-
5-10% de pacientes. El SAHS, además de cilmente colapsables, produciéndose a este
ser una enfermedad crónica muy preva- nivel la obstrucción y, en consecuencia, la
lente asociada a múltiples factores (obe- apnea.
sidad, sexo, edad, factores genéticos, etc.), La estabilidad en el calibre de la VAS
con unas complicaciones médicas muy im- depende de la acción de los músculos di-
portantes (aceptándose incluso un exce- latadores orofaríngeos, que normalmente
Síndrome de apnea-hipopnea del sueño 135
son activados de forma rítmica en cada ins- diafragma, lo que provoca un desplaza-
piración. Durante el sueño el tono muscu- miento del equilibrio hacia las fuerzas de
lar se reduce, lo que conlleva la relajación cierre. Existe, además, una mayor distensi-
de estos músculos y el estrechamiento de bilidad que favorece que la VAS sea más co-
la VAS. El colapso se produce cuando la lapsable o que precise menos presión ne-
fuerza generada por estos músculos, para gativa para hacerlo. Los defectos en la res-
un área de sección determinada, es sobre- puesta de esta musculatura o la descoor-
pasada por la presión negativa generada dinación entre ella y el diafragma pueden
por la actividad inspiratoria del diafragma ser causa de SAHS. Disponemos de datos
y los músculos intercostales. La presión crí- que nos muestran cómo los músculos dila-
tica de colapso es más baja en sujetos nor- tadores en el SAHS son la diana de fenó-
males que en roncadores, y en éstos es más menos tróficos adaptativos, inmunohisto-
baja que en pacientes con SAHS(4). químicos y metabólicos en respuesta a la es-
Las apneas, hipopneas y el aumento de timulación. La desaparición de la hiperac-
la resistencia de la VAS dan lugar a un bre- tividad compensatoria en vigilia y la re-
ve despertamiento (arousal), objetivado en ducción de la eficacia de contracción mus-
el electroencefalograma, que restablece el cular observada en algunos pacientes pue-
tono de los músculos dilatadores de la VAS. de explicar la mayor inestabilidad de VAS
Ello conlleva el cese de la apnea. Estos epi- característica del SAHS.
sodios se reproducen cientos de veces du-
rante la noche. Factor neurológico
Los factores que favorecen la aparición Independientemente de los factores
del colapso de la VAS pueden ser anató- mencionados, la realidad es que las apne-
micos, musculares o neurológicos. as sólo aparecen durante el sueño. Es de-
cir, el SAHS es una alteración que depen-
Factor anatómico de de mecanismos del sueño, ya que sólo
Alteraciones anatómicas a nivel de oro- ocurre durante éste. Por extensión, inclu-
faringe comprometen el calibre de la VAS. so en individuos con una VAS estrechada,
La micrognatia, por ejemplo, lleva la base la enfermedad está causada en último ex-
de la lengua hacia atrás y ello interfiere en tremo por el impacto de los mecanismos
la eficacia muscular del geniogloso. Los in- cerebrales del sueño en el proceso de con-
dividuos obesos, además, suelen tener me- trol de los músculos faríngeos, el tono de
nores volúmenes pulmonares, especial- los cuales es necesario y suficiente para
mente menor capacidad residual funcio- mantener la VAS abierta en la vigilia. Ello
nal, hecho que influye de manera negativa aboga por la coexistencia de factores neu-
en el tamaño de la vía respiratoria y su es- rológicos donde mecanismos íntimos del
trechamiento. Asimismo, el depósito graso sueño interrelacionan con una correcta co-
entre las fibras musculares reduce su ca- ordinación de la sincronización y de la in-
pacidad contráctil. tensidad de la musculatura inspiratoria y
los músculos dilatadores de las vías respi-
Factor muscular ratorias superiores.
Existen alteraciones funcionales a nivel
muscular que participan en la génesis de CLÍNICA DEL SAHS
las apneas. Se ha demostrado una reduc-
ción o desaparición de la actividad de los Síntomas
músculos dilatadores durante el sueño, Aunque no hay ningún síntoma espe-
mientras que se mantiene la actividad del cífico, los más relevantes son el ronquido,
las pausas respiratorias ó episodios asfícti- suficiencia de sueño, definida ésta cuan-
cos y la excesiva somnolencia diurna o cando el número de horas de sueño durante
sancio. Estos síntomas son muy frecuen- la semana laboral es inferior a 2, respec-
tes en pacientes con SAHS, pero también to a la de ocio. También se presenta en
en la población general(5). Muchas veces, otros trastornos de sueño que forman par-
el paciente no va a ser consciente de ellos, te del diagnóstico diferencial del SAHS,
sobre todo de los que ocurren durante el descritos en la tabla 1(8). La somnolencia
sueño, por lo que es muy importante con- diurna en el SAHS es consecuencia de la
tar con la presencia del familiar que con- desestructuración del sueño que generan
vive o duerme con él. los sucesivos despertares producidos por
La clínica supone la primera aproxi- los eventos respiratorios (apneas, hipop-
mación diagnóstica y la existencia de sín- neas y limitaciones al flujo). Sin embar-
tomas relevantes es uno de los pilares bási- go, no se ha encontrado relación entre el
cos para indicar tratamiento, por lo que índice de apnea e hipopnea (IAH) y la ex-
una buena historia clínica nos ayuda a es- cesiva somnolencia diurna, lo que indi-
timar un nivel de sospecha y a dar priori- ca que existen otros factores asociados que
dad diagnóstica a los pacientes más sinto- todavía no conocemos bien(5). El test de
máticos, con enfermedades cardiovascu- Epworth (Tabla 2) es una escala subjetiva
lares concomitantes o profesiones donde de somnolencia, que realiza el paciente
la somnolencia diurna suponga un alto ries- de una forma sencilla durante la consul-
go, así como a elegir la prueba diagnóstica ta y que sirve de ayuda en la aproxima-
a realizar en cada uno de ellos. ción diagnóstica y el seguimiento del pa-
Se han propuesto diversos modelos de ciente. Se puntúa de 0 a 24, considerán-
predicción diagnóstica, utilizando síntomas dose normal en población española has-
y variables antropométricas, pero la preci- ta 12 puntos(8).
sión diagnóstica ha sido insuficiente por lo Hay pacientes con SAHS que pueden
que no se recomienda su utilización siste- referir cansancio más que somnolencia y
mática(6-7). otros no referir ninguno de los dos a pesar
Los factores de riesgo que se descri- de presentar numerosas alteraciones res-
ben para padecer SAHS son el sexo, con piratorias en la polisomnografía.
una relación hombre/mujer de 3/1 en El ronquido está presente en el 95% de
edad fértil, tendiendo a igualarse con la los pacientes con SAHS. Suele ser muy rui-
menopausia; la obesidad y trastornos hor- doso, llegando a exceder los 100 decibelios,
monales (hipotiroidismo, acromegalia). ocasionando molestias al compañero de
Existen además factores agravantes entre cama del paciente que le obliga en ocasio-
los que se encuentran el consumo de al- nes a cambiar de dormitorio y provoca pro-
cohol, la toma de medicamentos depre- blemas de convivencia. Incluso está descri-
sores del sistema nervioso central y rela- ta la pérdida de audición en los pacientes
jantes musculares, el tabaquismo y la pos- por el trauma acústico repetido. Lo refie-
tura de decúbito supino durante el sue- ren los convivientes con el paciente y típi-
ño(8). camente lo describen como entrecortado,
La somnolencia diurna excesiva es un acompañado de pausas que finalizan en
síntoma muy frecuente, presente en la ma- ronquidos explosivos o resoplidos.
yoría de los pacientes, sin embargo es Lugaresi et al.(9), distinguían entre el
poco específico ya que también la refiere ronquido continuo, que correspondería a un
hasta más de un 20% de la población ge- ruido inspiratorio de amplitud semejante
neral, siendo la causa más frecuente la in- en cada ciclo y sería un fenómeno frecuente
TABLA 1. Clasificación de la excesiva somnolencia diurna de la Asociación Americana de las Alteraciones

del Sueño (ASDA), actualmente denominada Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM).
Fisiológica Relacionada con la edad o con un estado: período premenstrual, embarazo,
ejercicio físico intenso, posprandial. En general no traduce ningún estado patológico
Patológica Puede deberse por una insuficiencia de sueño, por hábitos incorrectos, cambio de
horarios (trabajo a turnos), vuelos trasatlánticos, alteraciones del ritmo circadiano, la
ingesta de alcohol o ciertos medicamentos. Se dividen en primarias y secundarias
Primarias
• Narcolepsia-cataplejía. Accesos de sueño más o menos irresistible junto con episodios de
pérdida del tono muscular en relación con desencadenantes emocionales (risa, sorpresa,
estrés psicofísico) Su prevalencia está en torno al 0,05% de la población. Pueden
observarse también episodios de parálisis de sueño (despertarse y no poder moverse) y
alucinaciones hipnagógicas (al inicio del sueño) o hipnopómpicas (al final del sueño), que
consisten en la percepción de imágenes o sonidos, sueños muy “vivos” con sensación de
“presencias” extrañas en la habitación, muy “reales” y, generalmente, amenazantes. Suele
iniciarse en la segunda década de la vida, aunque con frecuencia se diagnostica más
tardíamente por no pensar en ella. Aunque el binomio ESD+ cataplejía es necesario para
el diagnóstico, la cataplejía puede aparecer años más tarde y algunos autores aceptan el
diagnóstico de narcolepsia cuando aparece una ESD asociada a alteraciones del sueño
REM medidas en el test de latencias múltiples
• Hipersomnia diurna idiopática. Poco frecuente. El sujeto está somnoliento
permanentemente a pesar de dormir muchas horas. Con frecuencia refiere “borrachera de
sueño”, consistente en una desorientación espaciotemporal al despertar. Suele comenzar en
la adolescencia y suelen ser personas con historia de muchos años de evolución. Su
diagnóstico es de exclusión después de haber descartado otras causas de ESD
• Síndrome de las piernas inquietas. Necesidad imperiosa de mover las piernas que aparece en
reposo, de predominio vespertino y que mejora con el movimiento. Suele asociarse con
disestesias o sensaciones mal definidas en las piernas. Se diagnostica por la clínica y,
ocasionalmente, por un estudio de sueño, ya que un 80% suele asociarse con los movimientos
periódicos de piernas durante el sueño, que consisten en contracciones periódicas de las
extremidades inferiores que pueden provocar alertas y fragmentación del sueño
• Hipersomnias recurrentes. Consiste en períodos de hipersomnia que alternan con
períodos de normalidad y que se asocian con trastornos de la esfera alimenticia y de la
conducta sexual. Son más frecuentes en adolescentes varones
Secundarias
Trastornos respiratorios ligados al sueño. SAHS, síndrome de hipoventilación alveolar central,

síndrome de hipoventilación-obesidad, enfermedades neuromusculares, EPOC y asma bronquial
Otras causas de hipersomnia secundaria. Enfermedades psiquiátricas (depresión, etc.),
enfermedades neurológicas (vasculares, tumorales, degenerativas, síndrome postraumatismo
craneal), enfermedades endocrinas o metabólicas y enfermedades infecciosas
Secundaria a trastornos del ritmo circadiano. Con sus tres síndromes: retraso de fase, avance
de fase y síndrome hipernictameral
Estos trastornos tienen en común la imposibilidad de adecuar los horarios de sueño y vigilia a
las exigencias sociales y profesionales habituales
que plantea pocos problemas a los acom- te, y el ronquido cíclico, que sería un “ruido
pañantes y no es peligroso para el pacien- de vaivén” de intensidad variable, superior
TABLA 2. Escala de somnolencia de Epworth.
SITUACIÓN Nunca Pocas Es posible Grandes

se posibilidades de que se posibilidades
adormilaría que se adormilase adormilase de adormilarse
(0 puntos) (1 punto) (2 puntos) (3 puntos)
Sentado leyendo
Viendo la televisión
Sentado inactivo en
un lugar público
(teatro, reunión…)
Como pasajero en un
coche 1 hora seguida
Descansando echado por
la tarde cuando las
circunstancias lo permiten
Sentado charlando
con alguien
Sentado tranquilamente
después de una comida
sin consumir alcohol
En coche, al detenerse
unos minutos el tráfico
TOTAL:
al continuo, correspondiendo los interva- que nos hagan sospechar SAHS. Las pau-
los silenciosos a las apneas. Estos autores sas respiratorias repetidas durante el sue-
propusieron clasificar el ronquido crónico ño corresponden a los episodios de apnea
en 4 estadios evolutivos: e hipopnea, observados por los convivien-
• Estadio 0: ronquido severo aislado que tes del paciente y suelen terminar con so-
sólo plantea problemas a los acompa- nidos asfícticos o movimientos de todo el
ñantes. cuerpo que reflejan el arousal para salir de
• Estadio 1: el ronquido ocupa largos pe- la apnea. Otras veces es el mismo paciente
ríodos del sueño y aparece somnolen- el que refiere episodios asfícticos que son
cia diurna. apneas por las que el paciente se ha des-
• Estadio 2: el ronquido ocupa todo el pertado.
sueño y, aparte de la somnolencia diur- Otros síntomas que con frecuencia se
na, plantea problemas psicosociales im- ven en el SAHS son la cefalea matutina, la
portantes. irritabilidad y alteración del carácter, fru-
• Estadio 3: el ronquido se asocia a un to de la desestructuración del sueño, la
cuadro severo de SAHS evidente. nicturia en probable relación con la se-
Hoy se considera el ronquido como un creción de factor natriurético por las al-
síntoma de alarma que nos debe orientar teraciones en la presión intratorácica que
a preguntar si el paciente tiene apneas ob- producen los eventos respiratorios, la im-
servadas u otros síntomas o complicaciones potencia y disminución de la libido y la
TABLA 3. Síntomas asociados al síndrome de apnea del sueño.

Nocturnos Diurnos
Ronquido entrecortado y fuerte Somnolencia excesiva y cansancio

Pausas de apnea Cambios de carácter e irritabilidad
Despertares bruscos con asfixia Cambios en la personalidad: ansiedad, depresión
Incremento de la actividad motora Deterioro de la capacidad intelectual
Nicturia Disminución de la libido e impotencia sexual
Reflujo gastroesofágico Cefalea matutina
Sudoración profusa, sialorrea, sequedad de boca Hipoacusia
boca seca y pastosa al levantarse. En la ta- cardiovascular. En este sentido el trabajo

bla 3 se relacionan estos síntomas divi- español de Marín et al.(12), en el que si-
diéndolos según el período del día en que guieron durante 10 años a varones con
se manifiestan. SAHS y sanos, concluye que los pacientes
Se ha demostrado de manera incues- con un IAH > 30 que no aceptaron el tra-
tionable una asociación independiente en- tamiento con aplicación de presión posi-
tre tener un índice de apnea-hipopnea (IAH) tiva continua en la vía aérea (CPAP) tuvie-
≥ 15 y más si este es ≥ 30 y padecer hiper- ron 3 veces más riesgo de sufrir un episo-
tensión arterial sistémica (HTA)(10). Cada dio cardiovascular. Iguales consideraciones
vez hay más estudios que apoyan una rela- deben hacerse para la enfermedad cere-
ción causal entre el SAHS y la HTA. Por brovascular.
esto, el Comité Nacional Americano para El SAHS que ocurre en los niños tiene
la Prevención, Detección, Evaluación y Tra- algunas diferencias clínicas sustanciales res-
tamiento de la Hipertensión Arterial, en su pecto al de los adultos que se relatan a con-
séptimo informe de 2003, incluyó el SAHS tinuación: no existen diferencias de preva-
como la primera en la lista de las causas lencia entre sexos, la edad de mayor pre-
identificables de HTA(11). Por tanto, el valencia es a los 2 años, la obesidad y la hi-
SAHS debe considerarse en el diagnósti- persomnia diurna son infrecuentes y sin
co diferencial de la HTA refractaria y la embargo es frecuente encontrar un retra-
HTA de reciente diagnóstico, sobre todo so del crecimiento.
en los pacientes cuya presión arterial no se
reduce en el período nocturno (no dippers). Exploración
También se debe descartar SAHS en suje- En la exploración del paciente con sos-
tos de riesgo (varones con obesidad central pecha de SAHS se pueden recoger en la
de edad media) que presenten bradiarrit- consulta una serie de variables antropo-
mias en los registros electrocardiográficos métricas, sin necesidad de grandes me-
Holter, en especial si se presentan exclusi- dios técnicos y que pasamos a describir se-
vamente en horas de sueño o son asinto- gún se describe en el Consenso Nacional
máticas(8). sobre el síndrome de apneas-hipopneas
Aunque no con tanta contundencia del sueño(8).
como en HTA, debido a lo difícil de eli- • Se debe recoger siempre la talla en
minar los factores de confusión, cada vez metros y el peso en kilos para realizar
hay más evidencias que sugieren que el el índice de masa corporal (IMC: peso
SAHS aumenta el riesgo de enfermedad en kilos/talla en metros2). También el
perímetro del cuello, pues se corre-

laciona tanto o más que el IMC con el
IAH.
• Para valorar la retrognatia en consulta
de forma sencilla se coloca al paciente
de perfil y se valora la posición del men-
tón en relación con la línea vertical del
maxilar. Para la micrognatia se observa
la facies y se relaciona su volumen en FIGURA 1. Grados de Mallampati. Tomada de 9.
relación al volumen facial.
• El cuello corto se puede valorar con una
sencilla maniobra que valora la distan- • Exploración nasal. Rinoscopia o en-
cia hioides-mandíbula, colocando los doscopia nasal que debe realizarse por
últimos cuatro dedos de la mano del ex- ORL. Deberían remitirse para la misma
plorador (teniendo en cuenta la pro- a aquellos pacientes que refieran difi-
porción de ésta con el paciente), con la cultad respiratoria nasal y otros sínto-
palma hacia abajo desde la zona del mas acompañantes (rinorrea, estornu-
hioides hasta el mentón. Si estos 4 dedos).
dos sobresalen de forma evidente, po- En los niños es muy importante la ex-
demos sospechar una distancia hioides- ploración de las amígdalas, ya que la hi-
mentón corta. pertrofia de las mismas suele ser la cau-
• Calidad de la mordida. Con la boca cesa del SAHS en las tres cuartas partes de
rrada en posición de mordida y sepa- los casos en la mayoría de las series y la
ración de los labios que permita ver la amigdalectomía mejora el 75% de los mis-
posición de ambas arcadas dentarias en mos.
contacto.
• Exploración de los grados de Mallam- DIAGNÓSTICO
pati(13), escala descrita, inicialmente,
para predecir intubación difícil, que Polisomnografía
posteriormente también se utiliza en el La polisomnografía convencional
SAHS. Se realiza con el paciente en po- (PSG) es el método recomendado para re-
sición sentada, buena iluminación de la alizar el diagnóstico de los pacientes con
cavidad oral y máxima apertura oral con sospecha de SAHS(14). Consiste en el re-
el paciente sin fonar. Se divide en (Fig. gistro simultáneo de variables neurofisio-
1): lógicas y respiratorias que nos permiten
- Clase I: pueden verse el paladar evaluar la cantidad y la calidad del sueño,
blando, las fauces, la úvula y los pi- así como identificar los diferentes eventos
lares amigdalares. respiratorios y su repercusión cardiorres-
- Clase II: pueden verse el paladar piratoria y neurofisiológica. Además, para
blando, las fauces y úvula parcial- reconocer las fases de sueño necesitamos
mente. La úvula contacta con la base registrar los movimientos oculares y el
de la lengua. tono muscular mediante electromiogra-
- Clase III: pueden verse el paladar ma (EMG), habitualmente en el mentón.
blando y la base de la úvula. Estos parámetros ayudan a identificar las
- Clase IV: puede verse únicamente el diferentes fases de sueño en períodos de
paladar duro y el resto queda fuera 30 segundos (llamados épocas) según los
de visión. criterios internacionalmente aceptados
para la estadificación del sueño humano. tidad independiente del SAHS. De hecho,
Además, la polisomnografía permite re- las últimas recomendaciones de la Aca-
gistrar los movimientos de las extremida- demia Americana de la Medicina del Sue-
des inferiores y dispone de sensores para ño incluyen estos eventos dentro del con-
determinar la posición corporal. cepto genérico del SAHS(16).
El estudio de los parámetros respirato- La PSG deberá realizarse en horario
rios y cardíacos incluye la monitorización nocturno o en el habitual de sueño del
de la saturación de la oxihemoglobina me- sujeto, con un registro no < 6,5 horas y
diante un pulsioxímetro, el registro del esque incluya por lo menos 180 min de sue-
fuerzo respiratorio mediante bandas tora- ño. A pesar de los avances tecnológicos
coabdominales y la medida del flujo naso- y el desarrollo de sistemas digitales, los re-
bucal mediante neumotacógrafos o medi- gistros deben ser revisados y analizados
do con termistores. El termistor es un buen manualmente, ya que hasta el momento
medidor de apneas, pero no es un buen sis- ningún sistema automático de lectura de
tema para detectar hiponeas. Para solven- sueño ha ofrecido resultados fiables.
tar este problema se han desarrollado cá-
nulas nasales que miden el flujo ventilato- Poligrafía respiratoria
rio y que permiten identificar los esfuerzos La escasez de medios técnicos y hu-
ventilatorios relacionados con “microdes- manos para el diagnóstico y el tratamien-
pertares” que forman parte del concepto to del SAHS ha propiciado el empleo de
del síndrome de resistencia aumentada de sistemas alternativos o complementarios
la vía respiratoria. Sin embargo, las cánu- de la PSG que, aunque tengan una menor
las nasales también tienen sus limitaciones. precisión diagnóstica, permitan estable-
Así, si el paciente abre la boca, el flujo se cer el abordaje de un mayor número de
reduce considerablemente y pueden so- pacientes y, por tanto, aumenten el gra-
brestimarse las hipopneas. Otra dificultad do de salud de la población. La poligra-
adicional de las cánulas es la obstrucción fía respiratoria (PR) consiste en el análi-
nasal de algunos pacientes. Por ello, siem- sis de las variables respiratorias y cardía-
pre es necesario estimar el flujo aéreo del cas sin evaluar los parámetros neurofisio-
paciente durante la vigilia y evaluar el com- lógicos y es un sistema aceptado como
portamiento de la cánula para un pacien- abordaje diagnóstico en SAHS(17). La prin-
te concreto. La combinación de cánula na- cipal ventaja de la PR es que se trata de
sal con termistor aporta mejores resulta- un método más simple y barato. Sin em-
dos(15). bargo, este ahorro es preciso cuantificar-
El concepto de síndrome de resisten- lo en cada centro, ya que dependerá del
cia aumentada de la vía aérea fue intro- equipo empleado, su validación, el nú-
ducido por Guilleminault et al para des- mero y la cualificación del personal re-
cribir a los sujetos sin apneas ni desatu- querido, la implementación en el centro
raciones que presentaban despertares hospitalario o el domicilio del paciente y
electroencefalográficos (microdesperta- la selección de pacientes potencialmente
res) repetidos como consecuencia de un candidatos a PR. En teoría, los pacientes
aumento progresivo de la presión intra- más adecuados son los que tienen una
pleural medida mediante un balón eso- baja probabilidad clínica de SAHS, ya que
fágico. Con los modernos sistemas de de- en su mayoría se podrá descartar la en-
tección de hipopneas (cánula nasal, ban- fermedad, y aquellos otros con una alta
das de esfuerzo mediante pletismografía, probabilidad clínica, en quienes se podrá
etc.) es controvertido considerar esta en- establecer el diagnóstico con suficiente
grado de certeza. La PSG y la PR son téc- TABLA 4. Medidas terapéuticas en el

nicas complementarias y una unidad de síndrome de apnea-hipopnea del sueño.
sueño completa debe contar con ambos
1. Medidas higiénico-dietéticas
sistemas. Debe tenerse en cuenta que no
- Mantener normopeso
todas las PR son comparables(18).
- Dormir en decúbito lateral
El número de canales oscila entre 4 y - Evitar sustancias depresoras de los
más de 10. Algunas permiten la visualiza- músculos faríngeos y del centro
ción en tiempo real y otras no. Además, no respiratorio
es lo mismo su empleo en una unidad de - Suprimir el hábito tabáquico
sueño que en el domicilio del paciente. Por - Conseguir buena permeabilidad nasal
ello, su validez diagnóstica no es compa- - Mantener higiene de sueño adecuada
rable en todos los equipos. La desventaja
2. Aplicación de presión positiva por vía
más importante de la PR es que no permi- nasal
te evaluar las variables neurofisiológicas. - Continua (CPAP), a dos niveles
En consecuencia, no se conoce la calidad (BIPAP) y con ajuste automático
y la cantidad de sueño, por lo que el nú- (APAP)
mero de eventos no puede dividirse por
3. Dispositivos orales
el número de horas de sueño, sino por el
- Retenedores de la lengua
tiempo de registro en cama, lo que tiende
- Prótesis de avance mandibular
a infraestimar la severidad del SAHS. Sin
- Tubo nasofaríngeo
embargo, es posible inferir el sueño con la
ayuda de otros canales, como el de ron- 4. Neuroestimuladores del nervio hipogloso
quido, la posición, las bandas de esfuerzo 5. Marcapasos auriculares cardiacos
toracoabdominal y la actimetría.
6. Cirugía
A pesar de la enorme difusión y el em-
- Traqueotomía
pleo generalizado de los equipos de PR,
- Cirugía nasal
la American Academy of Sleep Medicine sostie-
- Adenoamigdalectomía
ne que sólo es aceptable el uso vigilado de
- Uvulopalatofaringoplastia
los equipos de PR para descartar o confir-
- Glosectomía y linguoplastia
mar el diagnóstico de SAHS y siempre que
- Osteotomía mandibular sagital
sea realizado y analizado por personal mé- inferior y avanzamiento del
dico y técnico cualificado y con experien- geniogloso con miotomía y
cia en enfermedades del sueño. En el caso suspensión del hioides
de que la prueba sea negativa en pacientes - Osteotomía y avanzamiento
sintomáticos, deben ser remitidos para una maxilomandibular
PSG convencional. 7. Fármacos
El Consenso Nacional sobre SAHS es- - Estimulantes respiratorios:
tablece que la PSG es la prueba de refe- medroxiprogesterona, tiroxina,
rencia para establecer el diagnóstico del acetazolamida, teofilina, antagonistas
SAHS. La PR se considera una alternativa de los opiáceos, nicotina
diagnóstica aceptable en pacientes con baja - Psicotropos: protriptilina,
probabilidad clínica (descartar SAHS) y imipramina, inhibidores de la
alta probabilidad clínica (confirmar recaptación de la serotonina
SAHS). En los pacientes con probabilidad - Otros: antihipertensivos, octreótido,
antagonistas del glutamato,
clínica media, sospecha de otros trastornos modafinil
del sueño, insomnio, depresión-ansiedad
o portadores de comorbilidad relevante, 8. Oxígeno
la prueba recomendable es la PSG. Hay En aquellos pacientes con producción ob-

que tener en cuenta que una prueba de jetivada de eventos asociados a una pos-
sueño negativa (PR o PSG) en presencia tura determinada, generalmente el de-
de una clínica altamente sugestiva de SAHS cúbito supino, pueden utilizarse diferen-
es indicación de la realización de una tes artilugios para evitar dicha posición
PSG(19). durante el sueño. Con el tiempo y debi-
do al acostumbramiento dejan de ser efi-
TRATAMIENTO caces por lo que suelen requerir la apli-
En la actualidad y a pesar del avance en cación de presión positiva en la vía aérea,
el estudio de diferentes aspectos epide- bien continua o utilizando dispositivos de
miológicos y fisiopatológicos del SAHS, se ajuste automático. Una adecuada perme-
desconoce la etiología exacta del SAHS. abilidad nasal y la supresión del tabaco
Este desconocimiento motiva que el trata- contribuyen a mejorar la resistencia en la
miento del SAHS vaya dirigido, no a la cu- vía aérea superior.
ración del proceso, que sería lo deseable,
sino a controlar los factores agravantes de Aplicación de presión positiva continua
la enfermedad, los síntomas y las conse- en la vía aérea (CPAP)
cuencias fisiopatológicas a medio y largo Es el único método que actualmente se
plazo(20). ha mostrado efectivo en la reducción del
Las posibilidades terapéuticas (Tabla 4) IAH, normalización de la arquitectura del
no han experimentado grandes cambios en sueño, supresión de la somnolencia, reso-
los últimos años, habiéndose quizás modi- lución de las alteraciones neurocognitivas,
ficado las indicaciones de algunas de las te- mejoría de la calidad de vida y disminución
rapias en determinadas situaciones(21). de las complicaciones cardiovasculares. Al-
gunos aspectos a valorar en la utilización
Medidas higiénico-dietéticas de la CPAP son los derivados de la adhe-
Deben indicarse siempre e indepen- rencia al tratamiento, del modo de esta-
dientemente del grado de severidad del blecer la presión y de los criterios de indi-
SAHS. En ocasiones su adecuado cum- cación. Generalmente se considera una
plimiento será suficiente para el control buena adherencia al tratamiento la utilización
de los eventos respiratorios durante el sue- de la CPAP 4 o más horas por noche en el
ño y de los síntomas secundarios a los mis- 70% de las noches de la semana. Se ha de-
mos. Otras veces no son suficientes y es mostrado una mayor utilización de la CPAP
necesario aplicar alguna de las otras me- en pacientes más sintomáticos, atendidos
didas disponibles. La pérdida de peso con- en centros que cuentan con programas de
trola de forma evidente el número de educación y apoyo y cuantos menores efec-
eventos respiratorios aumentando y dis- tos secundarios se produzcan y mejor con-
minuyendo el IAH en relación al IMC(22). trol de los mismos (Tabla 5). Se ha sugeri-
Se debe indicar al paciente el mantenido que el grado de adherencia en el pri-
miento de un horario de sueño uniforme mer mes de utilización del equipo informa
y con tiempo suficiente moderando el sobre su empleo a largo plazo.
ejercicio físico y la alimentación inme- En cuanto al modo de establecer la mejor
diatamente antes de acostarse. Es funda- presión fija, se han descrito diferentes mé-
mental evitar la toma de bebidas alcohó- todos: manual, mediante polisomnografía
licas y de medicamentos hipnóticos o re- convencional(23), polisomnografía diurna
lajantes por el efecto depresor del centro tras deprivación de sueño, estudios parti-
respiratorio y de la musculatura faríngea. dos: diagnóstico-terapéuticos en la misma
TABLA 5. Efectos secundarios de la Aplicación paciente si bien los resultados validados han
de Presión Positiva en la Vía Aérea superior. sido siempre en pacientes vigilados(24).
Otros métodos de ajuste de presión em-
1. Relacionados con la interfaz
pleados han sido la aplicación de diferen-
- Fugas
tes fórmulas que incluyen el IAH, el IMC y
- Dolor por roce, abrasión por la
mascarilla el perímetro de cuello.
- Alergia, irritación local Los criterios de indicación son motivo de
- Claustrofobia revisión continua dependiendo de los da-
- Conjuntivitis, dolor en los ojos tos que van obteniéndose en los diferen-
tes estudios. Se debe considerar el IAH y
2. Relacionados con la presión en la vía aérea los síntomas para definir el grado de se-
- Rinitis, rinorrea, estornudos, sinusitis, veridad de la enfermedad y según éste in-
epistaxis
dicar la utilización de la CPAP. En pa-
- Sequedad
cientes sintomáticos y con un IAH ≥ 30
- Cefalea
hay unanimidad en la prescripción de la
- Otitis, otalgias
CPAP habiéndose comprobado no sólo la
- Deglución de aire, aspiración
reducción en el IAH sino también el ade-
- Fugas
cuado control de los síntomas. Más con-
- Intolerancia a la presión, dificultad
para exhalar el aire, sofocación tradictoria es la indicación de CPAP en
- Tinnitus pacientes con sintomatología leve, sin
- Apneas centrales, desaturaciones otras enfermedades asociadas y con IA ≥
prolongadas 30. En estos casos las indicaciones irían
encaminadas al control de las complica-
3. Relacionados con el equipo
ciones tardías especialmente de la hiper-
- Ruido
tensión arterial sistémica y por tanto del
- Olor
incremento de morbimortalidad por en-
- Molestias para el conviviente, pérdida
fermedades cardiovasculares asociadas.
de intimidad
De acuerdo a los criterios elaborados por
- Mantenimiento y limpieza
- Abuso de la rampa
el Consenso Nacional los pacientes con
- Fallo en el compresor o en los
IAH > 5 < 30 sin síntomas de SAHS, es-
accesorios cala de somnolencia de Epworth menor
de 12 y sin comorbilidad asociada deben
4. Sistémicos seguir las medidas higiénico-dietéticas des-
- Ansiedad critas previamente; si presentan síntomas,
- Insomnio comorbilidad asociada se considerará la
- Dolor de cabeza indicación de CPAP. Los pacientes con
- Fatiga, cansancio IAH ≥ 30 iniciarán tratamiento con CPAP.
- Dolor, molestias torácicas En todos los casos, la decisión terapéuti-
ca debe individualizarse considerando la
indicación de modo transitorio hasta pa-
noche, registros no vigilados en el labora- sados los primeros tres meses. El conoci-
torio de sueño o en el domicilio del pamiento de nuevos aspectos etiopatogéni-
ciente. Recientemente se están utilizando cos que sitúan al SAHS en un contexto de
los equipos de ajuste automático de presión nfermedad sistémica puede que sea mo-
como método de selección de la mejor pre- tivo de reconsideración de las indicacio-
sión fija; estos registros pueden realizarse nes actuales del uso de CPAP, amplián-
en medio hospitalario o en el domicilio del dose las mismas con el fin de controlar las
complicaciones independientemente de tomas y en menor proporción se controlan

la intensidad de los síntomas. los eventos respiratorios(27).
Otros modos de aplicar presión positiva Técnicas quirúrgicas

en la vía aérea Su objetivo puede ser: 1. Reducir el con-
Algunos pacientes, además de padecer tenido mejorando la obstrucción: a) ciru-
un SAHS, presentan otras patologías aso- gía nasal: polipectomías, septoplastia, tur-
ciadas que afectan al sistema respiratorio, binectomía etc.; b) cirugía palatofaríngea;
a la “bomba” torácic; en estos pacientes a cirugía lingual. Los resultados son variables
veces se precisa un control tanto de la obs- y la indicación debe individualizarse. 2. En-
trucción de la vía aérea superior como de sanchamiento del continente: cirugía má-
la hipoventilación nocturna secundaria y xilomandibular: son técnicas agresivas re-
para ello se utiliza la aplicación de presión servadas para casos de evidentes alteracio-
positiva diferenciada en inspiración y es- nes o de claro rechazo a CPAP desde el ini-
piración (BIPAP) que proporciona simul- cio. En general la cirugía en el SAHS tiene
táneamente la presión necesaria para evi- indicaciones muy seleccionadas, debe pre-
tar el colapso de la vía aérea superior y el cisarse cuidadosamente el tipo y lugar de
soporte necesario para mantener efectiva la obstrucción con resultados variables de-
la ventilación nocturna. También está in- pendiendo de la experiencia del equipo
dicado el uso de BIPAP en algunos pa- quirúrgico(28).
cientes con SAHS que requieren presio-
nes elevadas. Por último, la utilización de Oxígeno
equipos suministradores de presión posi- Dependiendo del momento en el que
tiva automática (APAP) puede estar indi- se haga el diagnóstico de SAHS y de pato-
cada en pacientes en los que se ha de- logía concomitante puede ser necesaria la
mostrado gran variabilidad de las resis- asociación de oxigenoterapia de modo tran-
tencias al flujo aéreo en la vía aérea su- sitorio o definitivo según el tipo y la evo-
perior y en SAHS postural. El grado de ad- lución de la insuficiencia respiratoria.
herencia al tratamiento no difiere, sin em-
bargo, de forma significativa con los di- Otros tratamientos
ferentes modos de aplicación de la presión Los distintos fármacos utilizados hasta
positiva(26). ahora se han mostrado poco efectivos en el
control del SAHS al igual que otros méto-
Dispositivos de avance mandibular dos estimuladores del nervio hipogloso. Si
De los diferentes dispositivos orales dis- bien existen algunas publicaciones al res-
ponbibles, aquellos que consiguen avanzar pecto no han demostrado aplicabilidad en
la mandíbula y por tanto aumentar el diá- la práctica clínica(29-30).
metro de la vía aérea superior son los más
empleados actualmente. Son menos efec- BIBLIOGRAFÍA
tivos pero mejor tolerados que la CPAP. Es- 1. Ohayon MM. From wakefulness to excessive
tán indicados fundamentalmente en ron- sleepiness: what we know and still need to
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ficultad de uso de la CPAP. Debe indicar-
3. Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT,
se siempre por un especialista máxilo-facial Costa F, Culebras A, Daniels S, Floras JS, Hunt
y objetivar el punto de la obstrucción antes CE, Olson LJ, Pickering TG, Russell R, Woo
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bb149-336 12/5/09 16:13 Página 149
Capítulo 10 Enfermedades pulmonares

intersticiales. Conceptos generales
y clasificación
J.J. Jareño Esteban1, M.J. Linares Asensio2,
J.I. Gaudo Navarro3, A. Sueiro Bendito3
1Servicio de Neumología. Hospital General de la Defensa. Madrid.
4Servicio de Neumología. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid.
3Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Ramón y Cajal.
Madrid
INTRODUCCIÓN En este capítulo sobre generalidades y

Las enfermedades pulmonares inters- clasificación de las enfermedades pulmo-
ticiales difusas (EPID) constituyen un gru- nares intersticiales pretendemos que el lec-
po muy amplio y heterogéneo de entida- tor tenga una visión general y de aproxi-
des que afectan predominantemente a las mación en esta entidad, acercándole a los
estructuras alvéolo-intersticiales del pul- últimos avances y progresos alcanzados en
món y, a menudo, a las vías respiratorias y los últimos años.
a la vasculatura pulmonar, presentando ma-
nifestaciones comunes en la clínica, radio- EPIDEMIOLOGÍA
logía y función respiratoria(1-3). Actualmente no disponemos de infor-
El consenso internacional de la Europe- mación precisa sobre la prevalencia e in-
an Respiratory Society (ERS) y la American Tho- cidencia de muchos procesos que se mani-
racic Society (ATS) (2002), ha permitido es- fiestan como EPID. Los estudios epide-
tablecer una clasificación uniforme en es- miológicos realizados en estas enfermeda-
tas enfermedades basadas en criterios clí- des son escasos y en general difieren en me-
nicos, radiológicos y anatomopatológicos. todología, definición y clasificación de es-
Todo ello nos ha permitido disponer de un tas enfermedades por lo que resulta difícil
documento común y de referencia para to- extraer conclusiones.
dos los profesionales que nos ocupamos del Entre las EPID, es la fibrosis pulmonar
estudio de estas enfermedades. Ha sido fun- idiopática (FPI) la entidad más frecuente-
damentalmente entre las neumopatías in- mente diagnósticada, habiéndose descrito
tersticiales idiopáticas donde quizá se haya una prevalencia estimada de 13-20 casos
obtenido un mayor progreso en el cono- por 100.000 h. La tendencia de los últimos
cimiento de estas enfermedades, al dife- años ha permitido apreciar un incremen-
renciar entre la fibrosis pulmonar y el res- to en los datos de incidencia y prevalen-
to de neumonías intersticiales idiopáticas cia de esta entidad que pueden ser atri-
que presentan una evolución con menos buidos a numerosos factores (mejora de las
tendencia a la fibrosis pulmonar(4). técnicas diagnósticas utilizadas, mayor sen-
149
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 150
150 J.J. Jareño Esteban, M.J. Linares Asensio, J.I. Gaudo Navarro, A. Sueiro Bendito
sibilidad de los profesionales en el diag- incidencia estimada en España de 1,6 casos

nóstico de esta entidad, mayor envejeci- /100.000 h y año(6-8) (Fig. 1).
miento poblacional, etc.)(2,4,5).
En nuestro país se han realizado en los ETIOLOGÍA
últimos años tres estudios epidemiológicos Los factores etiológicos involucrados en
que reflejan las características de estas en- la EPID son muy variados, actualmente se
tidades, en el ámbito nacional (SEPAR) y conocen más de 150 causas diferentes de
en algunas comunidades autónomas (Ma- EPID, pero sólo es posible establecer el
drid y Andalucía) (Tabla 1). diagnóstico etiológico en aproximadamente
El estudio epidemiológico más recien- el 30-40% de los casos.
te ha sido realizado en la Comunidad de Existen factores ambientales o exóge-
Madrid (Neumomadrid) entre los años nos (exposición a sustancias orgánicas, ma-
(2005-06) y utilizando como referencia el deras, metales, agentes infecciosos, fárma-
consenso ATS/ERS publicado en 2002. Se cos, etc.) que están involucrados en la pa-
realizó en una población de 3.400.000 mi- togénesis de la enfermedad, sin olvidar tam-
llones de habitantes, revelando una inci- bién factores endógenos, como el reflujo
dencia de EPID de 3 casos/100.000 h y año, gastroesofágico, la autoinmunidad, etc. Sin
siendo las neumonías intersticiales idio- embargo, en la mayoría de estas enferme-
páticas (NII) las más frecuentemente ob- dades desconocemos su etiología, como
servadas (fibrosis pulmonar idiopática [FPI] ocurre con las NII(2,4) (Fig. 2).
-29,5%), seguido de sarcoidosis -15,2% y
EPID asociada a conectivopatías -13,3%)(6). CLASIFICACIÓN
El segundo estudio auspiciado por SE- Durante años la falta de una uniformi-
PAR (grupo EPID) se realizo en 2004 y tuvo dad internacional en la clasificación de las
como referencia el ámbito nacional, la in- NII ha llevado a la existencia de confusión
cidencia estimada de EPID fue de 7,6 ca- en los criterios diagnósticos y la termino-
sos/100.000 h y la de FPI, de 1,6/100.000 logía utilizada en la misma. Varios son los
h(7). factores que han contribuido a la redefini-
Finalmente, el tercer estudio se realizó ción de estas entidades: 1) la publicación
en la Comunidad Autónoma de Andalucía de grandes series de pacientes con NII con
(Estudio RENIA) cuyos datos de inciden- documentación anatomopatológica y de su
cia (7,2/100.000 h) se asemejan a los ob- evolución clínica y respuesta al tratamien-
tenidos en el estudio nacional SEPAR(8). to; 2) la introducción de la tomografía axial
En Europa se han realizado estudios epi- computarizada de alta resolución (TACAR)
demiológicos en el Reino Unido (1980), y de su uso más generalizado en el estudio
observándose una incidencia de 3-6 ca- de estas enfermedades; 3) la disponibilidad
sos/100.000 h. Los resultados de un estu- de una cirugía menos invasiva en forma de
dio realizado en Finlandia mostraron una videotoracoscopia que ha permitido un au-
prevalencia de 16-18 casos/100.000 h. El mento de las biopsias pulmonares en estos
estudio realizado en el condado de Berna- pacientes y 4) el desarrollo de nuevas es-
lillo (Nuevo Méjico, EE.UU) (1990) reve- trategias terapéuticas para el tratamiento
ló una tasa de incidencia de 11/100.000 h de las enfermedades pulmonares intersti-
para los varones y de 7/100.000 h para las ciales difusas y de la fibrosis pulmonar.
mujeres(9,10). Previamente, y conocidos por todos, dis-
Podemos, finalmente, concluir que las poníamos en la pasada década de diversas
NII son las EPID más prevalentes y dentro clasificaciones de NII, como la de Liebow y
de éstas la FPI es la más frecuente, con una Carrington en 1969, posteriormente la de
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Enfermedades pulmonares intersticiales. Conceptos generales y clasificación 151
TABLA 1. Epidemiología de la EPID en España.
EPID–Neumomadrid Registro SEPAR RENIA Andalucía

(2005-06) (2000-01) (1998-2000)
Nº pacientes 105 511 744

incidencia EPID 3/100.000 h 7,6/100.000 h 7,2/100.000 h
Desconocidas
Sarcoidosis 16 (15,3%) 76 (15%) 87 (12%)
NII* 46 (43,8%) 215 (42%) 287 (39%)
NOC 8 (7,6%) (10%) 38 (5,1%)
Conectivopatías 4 (3,8%) 51 (19%) 69 (9,3%)
Histiocitosis X 2 (1,9%) 15 (3%) 6 (8%)
Conocidas
NH*** 1 (1,9%) 34 (7%) 38 (5,1%)
Fármacos +
Radioterapia 4 (3,8%) 21 (4%)
Neumoconiosis 7 (6,6%) No registradas 55 (7,4%)
Otras 8 (7,6%) 46 (9%) 95 (12,8%)
*: NII (Neumopatias intersticiales idiopáticas). **: NOC (Neumonía organizada criptogenética).
***: NH (Neumonitis por hipersensibilidad).
FIGURA 1. Rx y TC de tórax en paciente con fibrosis pulmonar idiopática (FPI).
Katzenstein (1997) y la de Müller y Colby cas, la anatomía patológica y las caracterís-

(1997). Actualmente estas clasificaciones ya ticas radiológicas de los pacientes con NII.
no son utilizadas desde la publicación del Los objetivos principales de esta declaración
consenso internacional en enfermedades de consenso internacional consiste en es-
pulmonares intersticiales idiopáticas en tandarizar la clasificación de las NII y esta-
2002(4). blecer una terminología común de defini-
El establecimiento de un consenso in- ciones y de criterios para su diagnóstico(4).
ternacional entre la ERS/ATS (2002) ha Esta nueva clasificación de la NII en-
permitido definir las manifestaciones clíni- globa siete entidades clínicas-radiológicas-
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anatomopatológicas: la fibrosis pulmonar TABLA 2. Clasificación de las neumopatías

idiopática (FPI), la neumonía intersticial intersticiales según consenso ATS-ERS 2002.
no específica (NINE), la neumonía orga-
nizativa criptogenética (NOC), la neumo- • Neumonías intersticiales idiopáticas
nía intersticial aguda (NIA), la neumonía - Fibrosis pulmonar idiopática (FPI)
intersticial usual (NIU), la neumonía in- - Neumonía intersticial aguda (NIA)
- Neumonía intersticial no específica
tersticial descamativa (NID), la neumonía
(NINE)
intersticial linfoide (NIL) y, finalmente, la - Bronquiolitis respiratoria con
enfermedad pulmonar intersticial asocia- enfermedad pulmonar intersticial
da a bronquiolitis respiratoria (EPID-BR) (BR/EPID)
(Tabla 2). - Neumonía intersticial descamativa
La característica fundamental de esta (NID)
nueva clasificación internacional de con- - Neumonía organizada criptogenética
(NOC)
senso es en el abordaje multidisciplinar de
- Neumonía intersticial linfocítica
la misma, presentando un enfoque clínico, (NIL)
radiológico y anatomopatológico integrado
en la nueva clasificación, todo ello permite • De causa conocida o asociadas a
entidades bien definidas
pensar que constituye un marco de trabajo
- Asociadas a enfermedades del
para el futuro del estudio de estas entidades. colágeno
La clasificación de las enfermedades - Producidas por polvos inorgánicos
pulmonares parenquimatosas difusas (neumoconiosis)
ATS/ERS (2002), comprende las enfer- - Producidas por fármacos y
medades de etiología conocida y patolo- radioterapia
gías de origen desconocido. Estas últimas - Causadas por polvos orgánicos (alveo-
engloban las NII, las enfermedades granu- litis alérgicas extrínsecas o neumonitis
por hipersensibilidad)(AAE-NH)
lomatosas (por ej., sarcoidosis) y otras for- - Asociadas a enfermedades
mas de enfermedad pulmonar intersticial hereditarias (enfermedad de
(EPID), entre las que se incluyen: la lin- Hermansky-Pudlak, etc.)
fangioleiomiomatosis (LAM), la enferme-
• Primarias o asociadas a otros procesos
dad de células de Langerhans pulmonar - no bien definidos
histiocitosis X (HX) y la neumonía eosi- - Sarcoidosis
nofílica (NE). La diferenciación más rele- - Proteinosis alveolar
vante es la que se establece entre la FPI y - Microlitiasis alveolar
otras NII, como la no específica (NINE), - Linfangioleiomiomatosis
neumonía intersticial descamativa (NID), - Eosinofilias pulmonares
neumonía intersticial aguda (NIA), la neu- - Histiocitosis X (enfermedad de
monía organizada criptogenética (NOC), células de Langerhans)
- Amiloidosis
la neumonía intersticial linfocítica (NIL) y - Otras entidades
la bronquiolitis respiratoria asociada a en-
fermedad pulmonar intersticial difusa (BR-
EPID)(4) (Fig. 2).
ceso fibrótico. Sin embargo los tratamien-
PATOGENIA tos utilizados para combatir el componen-
Durante muchos años, se ha conside- te inflamatorio (corticoides, inmunosu-
rado que la persistencia de células infla- presores, citotóxicos) han mostrado esca-
matorias en el intersticio y los espacios al- so beneficio. Recientemente, se ha plante-
veolares (alveolitis) era la causa del pro- ado que la inflamación no desempeña un
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FIGURA 2. Enfermedad pulmonar intersticial difusa de origen conocido e idiopático. Clasificación

según normativa ATS-ERS de 2002.
papel muy importante en la patogenia de dades con un base inflamatoria celular (sar-
la FPI, siendo actualmente considerada coidosis, neumonitis por hipersensibilidad,
como una enfermedad “epitelial-fibroblás- etc.), de otras entidades como la fibrosis
tica”. Han sido postuladas al menos dos vías pulmonar, caracterizada ésta por un pro-
diferentes para el desarrollo de fibrosis pul- ceso anómalo de la remodelación epitelio-
monar: a) la vía inflamatoria, que partici- mesenquimal con reparación epitelial anó-
pa en las EPID asociada al uso de diferen- mala, incremento del depósito de matriz
tes medicamentos, exposición a agentes extracelular, exceso de proliferación fi-
ocupacionales y/o ambientales y enferme- broblástica y aparición de miofibroblastos.
dades autoinmunitarias, entre otras. Son En estos mecanismos patogénicos inter-
entidades que comienzan claramente con vienen factores de crecimiento celular, ci-
una base inicial de inflamación y que pue- toquinas, estrés oxidativo, actividad proco-
de evolucionar hacia una fase tardía de fi- agulante, etc.
brosis, y b) la vía epitelial/fibroblástica, que
participa en la patogenia de la FPI. De Alteración epitelio-mesenquimal
acuerdo con esta teoría, la lesión y activa- y reparación tisular
ción epitelial puede desencadenar una res- La lesión del epitelio alveolar pulmo-
puesta fibrótica sin participación de la in- nar provoca una activación de neumocitos
flamación(11). tipo II, produciéndose células epiteliales
Seguidamente exponemos los resulta- tipo I que revisten de nuevo el alvéolo. Si
dos de los estudios de investigación reali- el proceso reparativo tiene éxito, se pro-
zados en esta entidad(11,12). duce la fagocitosis de las células lesionadas
y productos derivados de la fibrina, recu-
Mecanismos celulares y desregulación perándose el fenotipo inicial del alvéolo.
molecular En la FPI por mecanismos desconoci-
Los mecanismos celulares que inter- dos se reproduce una reepitelización anó-
vienen en las EPID son diferentes en enti- mala del epitelio alveolar, con aumento de
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la apoptosis epitelial alveolar y de la sínte- Alteración del sistema

sis de mediadores profibróticos y rotura de oxidante-antioxidante
la membrana basal. Se produce prolifera- La alteración en el equilibrio oxidante-
ción fibroblástica, modificación del fenoti- antioxidante es crucial en la FPI, dado que
po a miofibroblastos con el depósito ex- los radicales libres de oxígeno y nitrógeno
cesivo de de proteínas de la matriz extra- pueden inducir apoptosis y síntesis de fac-
celular (Fig. 3). tores de crecimiento y citoquinas que am-
plifican la respuesta inflamatoria y fibróti-
Metaloproteinasas ca. Este equilibrio se encuentra alterado en
Las metaloproteinasas actúan favore- pacientes con FPI, habiéndose demostra-
ciendo la homeostasis en la formación de do una disminución de los niveles de glu-
la matriz extracelular, pero a su vez también tatión en el lavado broncoalveolar (LBA)
intervienen en la activación de otros me- de pacientes con FPI. El Estudio IFIGENIA
diadores profibróticos y proinflamatorios. reveló que una terapia basada en azatio-
El desequilibrio entre las metaloproteina- prina, prednisona y N-acetilcisteína a dosis
sas y sus inhibidores están implicados en la altas puede estabilizar la enfermedad, evi-
remodelación de la matriz extracelular, tando el deterioro funcional respiratorio
apoptosis celular, migración celular, etc. En durante un año de tratamiento.
la FPI se produce un incremento de las me-
taloproteinasas, desconociendo por el mo- Genética
mento si su inhibición puede ser eficaz para El estudio de las alteraciones genéti-
el tratamiento de la enfermedad. cas ha investigado primordialmente en las
enfermedades de etiología desconocida, so-
Citoquinas bre todo en la sarcoidosis y FPI. La identi-
En la FPI existe evidencia de que parti- ficación de alteraciones genéticas impli-
cipan en su mecanismo de producción nu- cadas en estas enfermedades puede per-
merosas citoquinas, como son los factores mitir la identificación de dianas molecu-
de crecimiento, siendo los más relevantes lares para instaurar estrategias terapéuti-
factor transformador de crecimiento-beta cas.
(TGF-β) el factor de crecimiento de las pla- La existencia de formas familiares de
quetas, angiotensina II, etc. Actúan modu- FPI sustentan la importancia de los facto-
lando la síntesis de proteínas de la matriz res genéticos en esta enfermedad. Aproxi-
extracelular, la formación de miofibro- madamente un 2,2-3,7% de las FPI son fa-
blastos y la apoptosis de células epiteliales. miliares. Se han identificado mutaciones
El conocimiento de su actividad puede per- del gen de la proteína del surfactante C en
mitir desarrollar moléculas que inactiven familias con miembros afectados de NII. Su
su acción. presencia se relaciona con lesiones en las
células epiteliales alveolares, que es la base
Alteración de la respuesta inmunológica: de la patogenia de la FPI. Se han investi-
Th1/Th2 gado los polimorfismos genéticos, demos-
En la FPI existe un desequilibrio en la trándose alteraciones de las proteínas A y
respuesta inmunológica a favor de la Th2 B del surfactante, del TNF y del receptor 1
y de las interleuquinas que median su res- del complemento (alteraciones relaciona-
puesta, lo cual favorece la fibrosis pulmo- das con predisposición hacia la enferme-
nar. La respuesta Th1 y las interleuquinas dad). Otras, como los polimorfismos del
mediadoras parecen reducir la respuesta fi- TGF-B, Il-6, receptor tipo II del TNF, se han
brótica. asociado a progresión de la enfermedad.
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FIGURA 3. Patogenia de la FPI. A) Múltiples agentes dañan las células epiteliales que son activa-
das, secretando factores de crecimiento que inducen la migración, proliferación y diferenciación
de fibroblastos en miofibroblastos. B) Las células epiteliales y miofibroblastos producen gelatina-
sas que aumentan la disrupción de la membrana basal y la migración de fibroblastos-miofibro-
blastos. C) Existen factores angiogénicos que inducen neovascularización. Los miofibroblastos in-
tersticiales e intracelulares secretan proteínas de la matriz extracelular, principalmente colágeno.
Se produce un desequilibrio entre colagenasas intersticiales e inhibidores tisulares de las metalo-
proteinasas que provocan depósito progresivo de colágeno en la matriz extracelular. D) En la NIU,
las señales responsables de la apoptosis de los miofibroblastos parecen estar ausentes aumentando
su supervivencia. Los miofibroblastos producen mediadores (angiotensinógeno- angiotensina II)
que provocan la muerte de la célula epitelial, impidiendo la reepitelización. Modificado de Selman
A, King TE, Pardo A(11).
Recientemente Selman y cols. han iden- Para obtener un diagnóstico seguro es vi-
tificado en muestras de tejido pulmonar ge- tal una detallada evaluación clínica. Esto
nes que se expresan en pacientes con FPI, incluye una historia clínica amplia, una re-
apreciando diferencias con los genes que visión de múltiples sistemas, identificación
se expresan en pacientes con neumonitis de toda la medicación o drogas y una de-
por hipersensibilidad. tallada revisión de la historia médica, so-
La FPI es una enfermedad muy com- cial, familiar y ocupacional, explorando to-
pleja con una base poligénica, todo esto didas las exposiciones ambientales posibles.
ficulta la identificación de los genes diana
para instaurar tratamientos efectivos(12). Aspectos demográficos
1. Edad y sexo: el sexo es raramente discri-
METÓDOS DIAGNÓSTICOS minatorio pero algunas enfermedades
Anamnesis son más frecuentes en el sexo femenino
Una correcta anamnesis puede orien- como, por ejemplo, las EPID asociadas a
tar el diagnóstico en un tercio de las EPID. enfermedades del colágeno, la sarcoido-
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sis(13), la NEC(14) y el LES. La linfangio- Clínica

leiomiomatosis se ve exclusivamente en Establecimiento de los síntomas
mujeres. Por el contrario, la FPI y la gra- pulmonare s
nulomatosis de células de Langerhans es Hay que tener en cuenta, además de la
más frecuente en varones. La edad pue- clínica respiratoria en sí, la forma de pre-
de estrechar el diagnóstico diferencial; la sentación de los síntomas, la duración de
sarcoidosis se presenta típicamente entre los mismos, la forma de progresión, la aso-
los 25 y los 45 años (aunque puede afec- ciación de síntomas extratorácicos y los de
tar a cualquier edad), mientras que la FPI tipo constitucional.
es rara en adultos menores de 50 años. Los síntomas más frecuentes son la dis-
Cuando el cuadro parece FPI y se pre- nea de esfuerzo y la tos. El síntoma cardi-
senta en menores de 50 años, se debe bus- nal es la disnea de esfuerzo progresiva, que
car por una causa específica o asociacio- suele asociarse a alteraciones en la radio-
nes como, por ejemplo, neumoconiosis, grafía de tórax. No obstante, los pacientes
enfermedad del tejido conectivo(15). pueden presentar disnea con radiografía
2. Antecedentes familiares: una historia fa- de tórax normal, o bien estar asintomáti-
miliar puede identificar enfermedades cos y descubrirse la enfermedad por un es-
hereditarias, como la fibrosis pulmonar tudio radiológico realizado por otro moti-
idiopática familiar, la microlitiasis alveo- vo. La tos suele ser seca, pudiendo ser pro-
lar, la sarcoidosis, la esclerosis tuberosa, ductiva y purulenta en el último estadío de
el síndrome de Hermansky-Pudlak, y la la EPID o en la fibrosis pulmonar avanza-
enfermedad de Gaucher, etc. da por asociar bronquiectasias de tracción.
3. Exposición ambiental: laboral, ocupa- La hemoptisis es rara, pero puede obser-
cional, hobbies. Una historia detallada am- varse en linfangioleiomiomatosis, y también
biental y ocupacional es crítica para la es sugestiva de síndrome de hemorragia al-
evaluación de las EPID. Debe ser exten- veolar difusa (SHAD) tanto por capilaritis
sa, incluyendo fecha de inicio y duración pulmonar como por vasculitis. La ausencia
de la exposición, y estar ordenada cro- de hemoptisis no excluye la HAD (espe-
nológicamente. La exposición a agentes cialmente, la crónica) u otras condiciones
orgánicos es causa de alveolitis alérgica subyacentes que se asocien con hemorra-
extrínseca, y la exposición a agentes inor- gia microscópica como, por ejemplo, el lu-
gánicos, de neumoconiosis. pus eritematoso sistémico (LES).
4. Hábito tabáquico: la neumonía intersti- El dolor torácico, subesternal o pleu-
cial descamativa (NID), la bronquiolitis rítico, es infrecuente; orienta la posibilidad
respiratoria con enfermedad pulmonar de neumotórax, que es visto frecuente-
intersticial difusa (BR-EPID) y la granu- mente en pacientes con linfangioleiomio-
lomatosis de células de Langerhans (his- matosis (LAM), granulomatosis de células
tiocitosis X) son propias de fumadores; de Langerhans pulmonar (o histiocitosis
al contrario ocurre en la sarcoidosis y las X), y en la neurofibromatosis. La pleuritis
alveolitis alérgicas extrínsecas. puede verse en las enfermedades asociadas
5. Fármacos: son causa de EPID. Debe al colágeno, como el LES.
anotarse todos los que se toman o se En cuanto a la forma de presentación,
han tomado, su dosis y la duración. los síntomas agudos (de días o pocas se-
6. Radioterapia torácica: puede ser causa manas), tos, disnea y fiebre deben descar-
de EPID. tar una enfermedad infecciosa, que en su
7. Enfermedades sistémicas asociadas a ausencia indican como posibles causas de
EPID. enfermedad pulmonar intersticial difusa
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(EPID, la neumonía organizada criptoge- TABLA 3. Afectación sistémica en las enferme-

nética (NOC), neumonía intersticial agu- dades pulmonares intersticiales difusas (EPID).
da (NIA), neumonía eosinófila aguda
(NEA), afectación pulmonar por drogas y • Afectación cutánea
neumonitis por hipersensibilidad aguda - Eritema nudoso: sarcoidosis,
enfermedades del colágeno
(NIH). Los síntomas agudos que progre- - Neurofibromas y manchas café con
san rápidamente a fracaso respiratorio pro- leche: neurofibromatosis
bablemente se deban a NIA o NEA. Una - Nódulos subcutáneos: artritis reumatoidea,
presentación subaguda de los síntomas (se- neurofibromatosis, sarcoidosis
manas o meses) incluye la NOC, la NIH - Exantema heliotropo: dermatomiositis
aguda/subaguda, la neumonía eosinófila - Albinismo: síndrome de Hermansky-
crónica (NEC), la enfermedad pulmonar Pudlak
intersticial inducida por drogas y la asocia- • Afectación ocular
da a enfermedad del tejido conectivo. La - Escleritis: lupus, esclerodermia,
presentación crónica de los síntomas (me- sarcoidosis
- Queratoconjuntivitis seca: síndrome
ses o años) usualmente indican fibrosis pul-
de Sjögren
monar idiopática (FPI), neumonía inters- - Uveítis: sarcoidosis
ticial no específica (NINE) de variedad fi- - Aumento de glándula lagrimal:
brótica, la NH crónica, enfermedad pul- sarcoidosis
monar ocupacional crónica (por ej., as- • Afectación musculoesquelética
bestosis) y asociada a enfermedad del teji- - Miositis: enfermedad del colágeno
do conectivo. - Artritis: sarcoidosis, enfermedades del
La tasa de progresión de la enfermedad colágeno
es igualmente importante, que en pacien- - Afectación ósea: histiocitosis X,
tes con FPI, granulomatosis pulmonar de sarcoidosis
células de Langerhans (GCL) y EPID aso- • Afectación neurológica
ciada a enfermedad del colágeno se pre- - Sarcoidosis, neurofibromatosis,
sentan de forma insidiosa. esclerosis tuberosa, enfermedades del
colágeno
Exploración física • Afectación renal
Normalmente no es específica en pa- - Angiolipomas: linfangioleiomiomatosis
cientes con EPID. Los signos más relevantes - Síndrome nefrótico: amiloidosis, lupus
- Glomerulonefritis: enfermedades del
son los crepitantes secos bibasales y las acro- colágeno
paquías, aunque pueden no presentarse en
todas. Pueden existir sibilancias en las eosi- • Afectación digestiva
- Hepatoesplenomegalia: sarcoidosis,
nofilias pulmonares y en las neumonitis por histiocitosis X, enfermedades del
hipersensibilidad. La hipertensión pulmo- colágeno, amiloidosis
nar y el cor pulmonale crónico pueden apare- - Diarrea crónica: enfermedad
cer a medida que la EPID progresa, apare- inflamatoria intestinal
ciendo en el 70% de los pacientes, y son la - Disfagia: esclerosis sistémica,
causa de muerte en el 30% de los casos(16). dermatomiositis/polimiositis
Además, cada tipo de EPID tiene signos tí- • Afectación cardiaca
picos que orientan al diagnóstico (Tabla 3)(4). - Miocardio: sarcoidosis
- Pericardio: enfermedades del colágeno
Síntomas extrapulmonare s • Afectación endocrina
Varios síntomas extrapulmonares pue- - Diabetes insípida: sarcoidosis,
den dar las claves del diagnóstico de la en- histiocitosis X
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fermedad. En la tabla 1 pueden verse los monar deben evaluarse de forma conjun-
distintos síntomas clínicos que pueden esta con los datos clínicos, radiológicos y ana-
tar presentes en las diferentes enfermeda- tomopatológicos y por tanto una explora-
des con EPID(4). ción funcional pulmonar normal, no ex-
cluye el diagnóstico de EPID.
Análisis sanguíneos La EPID presenta característicamente
Los hallazgos en los análisis sanguíne- un patrón restrictivo con disminución de
os tienen interés en el diagnóstico de al- los volúmenes (CPT, CFR, VR, FEV1 y FVC)
gunas EPID (Tabla 4)(17). Los análisis san- con una relación FEV1/VC normal o au-
guíneos que deben efectuarse dependerán mentada y disminución de la DLco, hipo-
de la orientación diagnóstica. Deben reali- xemia y aumento del gradiente alvéolo-ar-
zarse hemograma, VSG, bioquímica san- terial de oxígeno durante el ejercicio. La
guínea con perfil hepático, creatinina, io- reducción de los volúmenes puede estar
nes, calcemia, calciuria, precipitinas, PPD acentuada por la pérdida de fuerza de los
y panel inmnunológico. La práctica de otras músculos respiratorios, que también de-
exploraciones (examen ocular, electrocar- terminan un patrón restrictivo, y pueden
diograma, entre otras) dependerá de las orientar a EPID secundarias a conectivo-
manifestaciones clínicas y de los hallazgos patias, uso de esteroides o malnutrición
de la radiografía de tórax y de los análisis dentro del contexto de las EPID; las me-
sanguíneos. diciones de las presiones inspiratorias y es-
piratorias ayudarán al diagnóstico con dis-
Pruebas de función pulmonar minución de la presión inspiratoria máxi-
Deben incluir espirometría con prueba ma(19). Un patrón mixto restrictivo y obs-
broncodilatadora, volúmenes pulmonares tructivo (FEV1/VC disminuida con eleva-
estáticos, la capacidad de difusión del mo- ción del RV, o una prueba broncodilata-
nóxido de carbono (DLco), gasometría y test dora significativa) sin existencia de enfise-
de ejercicio. Se correlacionan con el grado ma sugiere sarcoidosis, neumonías por hi-
de desestructuración del parénquima pul- persensibilidad, bronquiolitis respiratoria
monar, aunque no pueden distinguir entre asociada a EPID (BR/EPID), granuloma-
alteraciones ocasionadas por alveolitis o por tosis de células gigantes (HX), linfangio-
fibrosis ni diagnosticar una EPID específica, leiomiomatosis y EPID asociadas a asma
pero las pruebas de función pulmonar tie- (NEC, SCS). En las EPID asociadas a enfi-
nen una importante aplicación, pues son úti- sema, la FVC y los volúmenes pulmonares
les para establecer el diagnóstico, el grado son normales. Un defecto obstructivo sin
de severidad de la enfermedad, orientar el restricción significativa sugiere bronquio-
pronóstico, y para evaluar la respuesta al tra- litis obliterativa sin neumonía organizada
tamiento y la progresión de la enfermedad. y bronquiolitis constrictiva(19).
En general, la exploración funcional La DLco está disminuida y es uno de los
puede ser absolutamente normal en repo- indicadores más sensibles de la EPID con
so en las fases iniciales, y estar muy altera- KCO normal o moderadamente baja. Cuan-
da en las EPID muy evolucionadas(17,18). En do desciende desproporcionadamente res-
cuanto al diagnóstico, dado que puede exis- pecto a otros test, indica que existe enfer-
tir una disociación clínico-radiológica y fun- medad vascular concomitante, como es-
cional (alteración funcional precediendo clerodermia, síndrome de CREST, y puede
a alteración radiológica en el 10-15% de las verse ocasionalmente en la proteinosis al-
EPID, o gran alteración radiológica y esca- veolar, en la histiocitosis X y en la linfan-
sa funcional), las pruebas de función pul- gioleiomiomatosis(19).
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TABLA 4. Análisis sanguíneos en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID).

Alteración analítica Enfermedad
Eosinofilia Eosinofilias pulmonares
Aumento de la lactatodeshidrogenasa Proteinosis alveolar y otras EPID
Hipercalciuria, hipercalcemia Sarcoidosis
Enzimas musculares/(CPK, aldolasa) Dermatomiositis/polimiositis
Anticuerpo anti-Jo-1 Dermatomiositis/polimiositis
Factor reumatoide Artritis reumatoidea
Anticuerpos antitisulares Lupus eritematoso sistémico
Anticuerpos anti-ENA, Scl-70, anticentrómero Esclerosis sistémica
Precipitinas séricas Alveolitis alérgicas extrínsecas
La gasometría arterial presenta au- rar, el inicio de la enfermedad, la cronici-

mento del gradiente alvéolo-arterial de oxí- dad y el grado de progresión o estabilidad.
geno con moderada hipocapnia; sólo en las Los distintos patrones radiográficos, te-
fases avanzadas y finales de la enfermedad niendo en cuenta la localización, extensión
aparecen hipoxemia arterial evidente e hi- y la presencia de otras anomalías pueden
percapnia, respectivamente. orientar el diagnóstico (Tabla 5).
Es característica la limitación al esfuer-
zo por disnea asociada a hipoxemia por TAC torácica
ejercicio. Las pruebas de esfuerzo cardio- La tomografía axial computerizada (TA-
rrespiratorias en las EPID tienen valor en CAR) torácica es más sensible que la ra-
la investigación pero su valor en la prácti- diografía de tórax; debe realizarse siempre
ca clínica ha sido debatido y no están in- pues permite la detección de la EPID en
cluidas en el estudio de rutina de los pa- caso de radiografía de tórax normal y la va-
cientes con EPID; su valor diagnóstico se li- loración de la extensión de la misma, así
mita para la detección de la enfermedad como su naturaleza, ya que las imágenes re-
en pacientes con disnea y exploración ra- ticulares son indicativas de fibrosis y las de
diológica y funcional respiratoria norma- vidrio deslustrado lo son de inflamación
les(17). El test de la marcha de 6 minutos con (no obstante, cuando las de vidrio deslus-
oximetría, que es una prueba no invasiva y trado se acompañan de imágenes reticu-
relativamente barata, puede ayudar a es- lares pueden representar conglomerados
tablecer el grado de severidad de la EPID, de fibrosis y no infamación). Los hallazgos
la necesidad de oxígeno suplementario y de éste en la FPI, la histiocitosis X, la lin-
el curso de la enfermedad(20-22). fangioleiomiomatosis y la asbestosis son con-
sideradas como criterio diagnóstico. En
Radiología otras entidades clínicas (NOC, neumonitis
Radiografía de tórax por hipersensibilidad, sarcoidosis, protei-
La radiografía de tórax constituye a me- nosis alveolar) los hallazgos de la TACAR,
nudo la primera pista para la detección de pueden orientar el diagnóstico.
la EPID pues el 90% de los pacientes pre- La TACAR debe realizarse siempre que
sentan alteraciones al diagnóstico, y sigue sea posible antes de la fibrobroncoscopia,
siendo un método clave tanto en la eva- pues permite seleccionar el lugar adecua-
luación inicial como en el seguimiento de do para la práctica del lavado broncoalve-
la misma. Se debe hacer un esfuerzo para olar (LBA) y las biopsias transbronquiales
obtener las radiografías previas para valo- (BTB) y quirúrgica.
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TABLA 5. Alteraciones de la radiografía de tórax en las EPID.
• EPID que pueden cursar con patrón - Infrecuentes: neumonía intersticial

alveolar linfocítica, amiloidosis
- Neumonía intersticial aguda, - Calcificadas en cáscara de huevo:
Neumonía intersticial no específica, silicosis, sarcoidosis
Neumonía intersticial descamativa, • Derrame y/o engrosamiento pleural
Neumonía organizada criptogenética, - Linfangioleiomiomatosis
Neumonía intersticial linfocítica, - Neumonitis por fármacos
Proteinosis alveolar, alveolitis alérgicas (nitrofurantoína)
extrínsecas, eosinofilias pulmonares - Sarcoidosis
• Volumen pulmonar disminuido - Neumonitis por radioterapia
- FPI, EPID asociadas a enfermedades del - Enfermedades del colágeno
colágeno, neumonitis por hipersensibilidad (excluyendo la dermatomiositis)
crónica, asbestosis, neumonía intersticial - Asbestosis (engrosamientos y placas
no específica, neumonía eosinófila crónica pleurales, derrame pleural)
• Afectación predominante de los campos • Tamaño de los campos pulmonares
pulmonares inferiores normal o aumentado
- Fibrosis pulmonar idiopática - Histiocitosis X
- EPID asociadas a enfermedades del - Linfangioleiomiomatosis
colágeno - Enfisema pulmonar asociado
- Neumonía intersticial no específica - Sarcoidosis
- Asbestosis - Alveolitis alérgicas extrínsecas
- Neurofibromatosis
• Afectación predominante de los campos
pulmonares superiores • Líneas B de Kerley
- Silicosis - Linfangioleiomiomatosis
- Alveolitis alérgicas extrínsecas • Neumotórax
- Sarcoidosis - Histiocitosis X
- Histiocitosis X - Linfangioleiomiomatosis
- Neumonía eosinófila • Calcinosis subcutánea
• Adenopatías hiliares o mediastínicas - Esclerosis sistémica
- Frecuentes: sarcoidosis - Dermatomiositis
Adaptado de Xaubet A, Ancochea J, Blanquer R, Montero C, Morell F, Rodríguez Becerra E, et al. Grupo de trabajo de
la SEPAR. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Ed
Doyma. S.L Barcelona. 2002 y Clinical evaluation. Yang S. Raghu G. En: Costabel U, du Bois RM, Egan JJ (eds.)
Diffuse parnchymal lung disease. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2007, vol 36, pp 22-2.
Broncoscopia munocitoquímico del LBA así como el mi-

La broncoscopia con las técnicas de LBA neralógico (para las neumoconiosis). El
y la BTB pueden establecer un diagnóstico LBA puede evitar la necesidad de practicar
en algunos pacientes aunque no lo puede ha- una biopsia pulmonar en algunas EPID,
cer en las neumonías intersticiales idiopáti- aunque en la mayoría de los casos el valor
cas y en la mayoría de las otras etiologías, pero diagnóstico es orientativo (Tabla 6)(4).
puede orientar el diagnóstico y descartar
otros procesos. Debería realizarse siempre. Biopsia transbronquial
El diagnóstico definitivo y específico de
Lavado broncoalveolar las EPID requiere en muchos casos el aná-
Es de gran interés en la valoración diag- lisis histológico del parénquima pulmonar.
nóstica de las EPID, el análisis celular e in- La biopsia trasnbronquial mediante fibro-
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TABLA 6. Valor clínico del lavado amiloidosis, linfangioleiomiomatosis, pro-

broncoalveolar en las EPID. teinosis alveolar, NOC, eosinofilias pulmo-
• Enfermedades en las que posee un valor
nares y algunas neumoconiosis. En cambio
diagnóstico no, es rentable para el diagnóstico de las
- Proteinosis alveolar neumonías intersticiales idiopáticas (ex-
- Material proteináceo PAS positivo cepto la NOC, que requiere un cuadro cli-
y alcián blue negativo nicorradiológico compatible y la demos-
- Cuerpos lamelares en microscopia tración histológica de neumonía organiza-
electrónica da en las muestras de biopsia transbron-
- Histiocitosis X quial o quirúrgica; además, en este contexto
- Células CD1 [+] > 5%,
los hallazgos del LBA ayudan a establecer
- Gránulos de Birbeck en
microscopia electrónica el diagnóstico). El hallazgo del parénqui-
- Eosinofilias pulmonares ma pulmonar normal no descarta la pre-
- Eosinofilia sencia de EPID.
• Enfermedades en las que posee un valor
orientativo Biopsia pulmonar
- Sarcoidosis La biopsia pulmonar abierta por vide-
- Linfocitosis, otoracoscopia o minitoracotomía está in-
- Cociente linfocitos T CD4+/CD8+ dicada en todos los casos con EPID sin diag-
> 3,5 nóstico específico tras todas las explora-
- Alveolitis alérgicas extrínsecas ciones previas realizadas a menos que exis-
- Linfocitosis, mastocitosis ta contraindicación(23,24). Debe valorarse en
- Inversión del cociente linfocitos T cada caso particular el estado clínico del
CD4+/CD8+ paciente y las ventajas que pueda implicar
- Linfocitos con fenotipo CD3
[+]/CD8[+]/CD56 desde el punto de vista diagnóstico y tera-
[+]/CD57[+]/CD16 [–]) péutico. Deben obtenerse muestras de al
- Fibrosis pulmonar idiopática menos dos lóbulos diferentes, una con as-
- Neutrofilia con o sin eosinofilia pecto macroscópico patológico y otra de
- Asbestosis aspecto normal. La biopsia pulmonar qui-
- Neutrofilia con o sin eosinofilia, rúrgica se requiere para el diagnóstico de
cuerpos de asbesto las neumonías intersticiales idiomáticas a
- Neumonitis inducida por fármacos excepción de la NOC que puede ser diag-
- Fórmula variable nosticada con una biopsia trasnbronquial
- Inversión del cociente linfocitos T y cuadro clínico-radiológico compatible.
CD4+/CD8+
La FPI requiere para el diagnóstico defi-
- Neumonía organizada criptogenética
- Linfocitosis con moderada nitivo, de la presencia de un cuadro histo-
neutrofilia/eosinofilia lógico de NIU pero, en caso de no dispo-
- Inversión del cociente linfocitos T ner de biopsias pulmonares, se han esta-
CD4+/CD8+ blecido unos criterios que permiten el diag-
- Neumonía intersticial descamativa, nóstico con una sensibilidad superior al
bronquiolitis BR/EPID 90% (Tabla 7)(4,25) pero el diagnóstico de
- Macrófagos pigmentados la FPI es un diagnóstico clínico-radiológi-
co dado que el hallazgo de neumonía in-
tersticial usual en la biopsia pulmonar no
broncoscopia puede permitir el diagnós- es sinónimo de FPI, y no implica neumo-
tico de varias EPID como sarcoidosis, alve- nía intersticial usual idiopática sino que se
olitos alérgicas extrínsecas, histiocitosis X, deben descartar otras etiologías, como las
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TABLA 7. Criterios diagnósticos de la fibrosis pulmonar idiopática.
En pacientes con la presencia de neumonía intersticial usual en la biopsia pulmonar, deben cumplirse los
siguientes criterios:
- Exclusión de otras causas conocidas de EPID
- Alteraciones en la exploración funcional respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva y/o
alteración del intercambio de gases; aumento de (A-a)O2 en reposo o en las pruebas de
esfuerzo o disminución de la DLco
- Alteraciones típicas de la enfermedad en la radiografía de tórax o TACAR
En los pacientes sin biopsia pulmonar, deben cumplirse los siguientes 4 criterios mayores y 3
de los menores:
• Criterios mayores
- Exclusión de otras causas conocidas de EPID
- Alteraciones en la exploración funcional respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva y
alteración del intercambio de gases; aumento de (A-a)O2 en reposo o en las pruebas de
esfuerzo o disminución de la DLco
- Alteraciones típicas de la enfermedad en la TACAR
- Ausencia de alteraciones en la biopsia transbronquial o en el lavado broncoalveolar que
indiquen un diagnóstico alternativo
• Criterios menores
- Edad superior a los 50 años
- Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso, no explicada por otra causa
- Duración de los síntomas superior a 3 meses
- Estertores crepitantes bibasales, inspiratorios y persistentes
EPID: enfermedades pulmonares intersticiales difusas; (A-a)O2: gradiente alveoloarterial de O2; DLCO: capacidad de
transferencia pulmonar de CO; TACAR: tomografía axial computarizada de alta resolución.
enfermedades del colágeno, las EPID por cuatro años desde el diagnóstico, perma-
fármacos, las alveolitis alérgicas extrínse- neciendo vivos el 20% de los pacientes a los
cas, la asbestosis o el síndrome de Her- 5 años, en ausencia de tratamiento(26,27).
mansky Pudlak. Hasta la fecha no existe ninguna tera-
pia que haya mostrado beneficios reales so-
ALGORITMO DIAGNÓSTICO bre la historia natural de la enfermedad. El
El algoritmo diagnóstico está represen- clásico tratamiento antiinflamatorio con
tado en la figura 4. En los casos en que no glucocorticoides y/o agentes inmunosu-
se haya establecido el diagnóstico, debe presores/citotóxicos se ha mostrado inefi-
practicarse siempre que sea posible la biop- caz, a pesar de prescribirse frecuentemen-
sia pulmonar abierta. te, si bien no cuenta con una demostración
fehaciente de su eficacia. El actual papel
CONSIDERACIONES AL central que desempeña la “reparación abe-
TRATAMIENTO DE LA FPI rrante” de la lesión ocasionada tras un daño
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI), pulmonar recurrente ha sustituido la tra-
conocida también como alveolitis fibrosante dicional hipótesis patogénica previa de con-
criptogénica (AFC), es una enfermedad siderar esta enfermedad como una simple
grave y progresiva de etiología desconoci- enfermedad inflamatoria crónica(28). A pe-
da, con una supervivencia media de dos a sar de ello, en la FPI se han identificado en
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Anamnesis y exploración físisca

Historia ocupacional y laboral
Hobbies/animales. Fármacos
Viajes. Inmunosupresión
Radiografía de tórax (actual y previas)

Análisis sanguíneos (hemograma, eosinófilos)
VSG, bioquímica (perfil hepático, urea, creatinina) Otras exploraciones
Electrolitos, calcemia, perfil inmunológico (ANA, ENA, test de la marcha de 6 min
FR, ECA, ANCA Sc-70, etc.), orina (calciuria), precipitinas, ergometria, ECG,
PPD. Pruebas de función respiratoria(espirometria, examen ocular, IgE total
test BD, gasometría, pletismografía, DLco) ecocardiograma…
TACAR
Fibrobroncoscopia (LBA y BTB)

Diagnóstico No diagnóstico
Biopsia pulmonar (videotoracoscopia, o biopsia pulmonar abierta)
FIGURA 4. Algoritmo diagnóstico de las EPID.
torno a un 20% por ciento de casos que res- en un panorama por el momento desa-
ponden a tratamiento antiinflamatorio con lentador(34,35).
glucocorticoides. Este subgrupo se ha cla- En la actualidad existen numerosas cues-
sificado finalmente como neumonía in- tiones que plantean controversias respecto
tersticial no específica (NINE)(29,30). a la aproximación terapéutica de la FPI: ¿qué
En la actualidad se desarrollan varios pacientes deberían ser tratados?; ¿cuándo
ensayos terapéuticos con medicamentos se debería comenzar la terapia?; ¿cuál sería
que tienen como diana principal a la pro- la mejor terapia?; ¿cómo controlar más efi-
liferación fibroblástica. Éstos incluyen en- cazmente la respuesta al tratamiento?(36,37).
tre otros al interferón-gamma-1β, pirfeni- Se requiere un cuidadoso análisis de
dona, bosentan (antagonista del receptor cada paciente, sopesando los posibles ries-
de la endotelina-1) y al imatinib (inhibi- gos y beneficios de iniciar un tratamiento,
dor del receptor del factor de crecimien- y teniendo muy presente posibles comor-
to derivado de plaquetas). Estas estrate- bilidades. A fecha de hoy, no existen crite-
gias se dirigen a favorecer la reepiteliza- rios estrictos para iniciar o retirar un tra-
ción alveolar correcta, y a actuar sobre los tamiento, si bien algunos autores definen
focos de fibroblastos/miofibroblastos –que un perfil de mayor fracaso pre-tratamien-
desempeñan un papel clave en el desa- to: género, masculino; disnea, moderada a
rrollo de la FPI–(31-33). Por otra parte, nue- severa con el ejercicio; historia de taba-
vas aproximaciones, como la terapia gé- quismo severo; moderada a severa altera-
nica y de células madre –intentando, por ción de la función pulmonar en el mo-
ejemplo, trasplantar neumocitos de tipo mento de la presentación; predominio neu-
II por vía intratraqueal o diferenciar neu- trofílico en lavado broncoalveolar (LBA) y
mocitos tipo II a partir de células madre un predominio de imágenes en panal de
adultas– definen un futuro esperanzador, abeja en el TACAR.
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Como contrapartida, los pacientes con La evaluación de la respuesta a la tera-

uno o más de las siguientes características pia se realiza desde los tres hasta los seis me-
parecen tener una supervivencia más fases tras su inicio. Una respuesta favorable
vorable, que justificaría iniciar una terapia al tratamiento se ha definido por una serie
más agresiva (Tabla 8). de parámetros (Tabla 9).
Debido a que la tasa de progresión de Los pacientes con FPI admitidos a las
la enfermedad es variable, algunos autores unidades de cuidados intensivos se en-
sugieren documentar el grado de evolución cuentran en mayor riesgo de mortalidad
de la fibrosis antes de iniciar un trata- de lo esperado, sobre la base de su mayor
miento. Datos obtenidos de la rama pro- gravedad de la enfermedad, según la eva-
cedente del placebo de los principales en- luación de la puntuación APACHE.
sayos clínicos realizados, sugieren que la Puede observarse una respuesta inicial fa-
tasa de disminución de la FVC entre los pa- vorable, pero habitualmente no constata-
cientes no tratados es de aproximadamen- ble a largo plazo.
te 150 a 200 ml por año(19). Existen, por otra La duración del tratamiento es desco-
parte, pruebas cada vez más concluyentes nocida, aunque por lo general ha de con-
sobre una mayor respuesta al tratamiento tinuarse durante al menos un año, si bien
en las fases más tempranas de la enferme- algunos autores sugieren que dos años de
dad. tratamiento podría ser más eficaz en el
El tratamiento ha de suspenderse ge- mantenimiento de la remisión, y algunos
neralmente tras haber realizado una tera- escasos respondedores serían subsidiarios
pia de prueba adecuada (normalmente, de de dosis bajas de tratamiento indefinido.
tres a seis meses, si no existe una clara me-
joría, o bien si han aparecido efectos se- GLUCOCORTICOIDES
cundarios graves. Los glucocorticoides son inmunosu-
No hay datos suficientes para hacer re- presores encaminados a reducir al mínimo
comendaciones de tratamiento definitivo. la progresión de la inflamación a la fibro-
No obstante, el ominoso pronóstico de la sis, y representan los agentes más común-
enfermedad, y las ocasionales respuestas mente utilizados en la FPI. No ha habido
beneficiosas en algunos pacientes justifican ensayos controlados utilizando glucocor-
la terapia “estándar” de combinación con ticoides solos, y se desaconseja su uso como
prednisona, azatioprina y N-acetilcisteína monoterapia.
(NAC). La dosis óptima de los glucocorticoides
Además, en pacientes seleccionados es desconocida, basándose en la situación
puede contemplarse la participación en en- de severidad clínica:
sayos clínicos controlados disponibles (bo- a. Enfermedad progresiva crónica. Cuan-
sentan, pirfenidona, anticoagulación, eta- do se utiliza en combinación con aza-
nercept, etc.), pero no hay pruebas sufi- tioprina y N-acetilcisteína, la dosis ini-
cientes para recomendar su uso general en cial habitual de prednisona (o una do-
estos momentos. Además, ha de incluirse sis equivalente de prednisolona) es de
la rehabilitación pulmonar y la oxigenote- 0,5 mg/kg al día, como una única do-
rapia en el tratamiento integral de estos pa- sis oral diaria (basada en el peso cor-
cientes(38). poral ideal del paciente, y no superior
También todos los pacientes candida- a 100 mg/día). Esta dosis se mantiene
tos deben ser referidos para evaluación de durante aproximadamente 8 semanas,
trasplante pulmonar en el momento del momento en el cual el paciente ha de
diagnóstico. ser reevaluado. Si la situación del pa-
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TABLA 8. Perfil de paciente “respondedor” al tratamiento en la FPI (grado de

recomendación 2B).
• Pacientes jóvenes (edad ≤ 50 años)

• Período sintomático (≤ 1 año) antes del inicio del tratamiento
• Estadíos más precoces con menos disnea, función pulmonar normal y ausencia de
desaturación arterial de oxígeno (< 88%) en el test de 6 minutos marcha
• Escasa afectación radiológica parenquimatosa
TABLA 9. Criterios de respuesta favorable/desfavorable al tratamiento en la FPI.
• Una disminución en los síntomas, en especial la disnea y la tos

• Una reducción de las normalidades radiográficas
• mejoría funcional respiratoria definida por un aumento del 25% en la CPT o CVF, un 40%
en la DLCO, o una reducción o normalización de la desaturación de oxígeno durante el
ejercicio
Las siguientes situaciones indican el fracaso de la terapia:
• Una disminución de la CPT o CVF, del 10% ó superior
• Empeoramiento de las opacidades radiográficas, especialmente con el desarrollo de áreas
en panal de abeja (honeycombing) o signos de hipertensión pulmonar
• Disminución del intercambio gaseoso en reposo o con ejercicio
ciente se considera como de estabilidad Otro esquema que también se ha utili-

o mejoría tras ser reevaluado, se dismi- zado, especialmente en pacientes con en-
nuye la dosis a 0,4 mg/kg por día y lue- fermedad agresiva, es la terapia intermi-
go 0,3 mg/kg por día, un mes más tar- tente de pulsos, administrando metilpred-
de. Si el paciente continúa una situa- nisolona por vía intravenosa (2 g una vez a
ción favorable, la dosis se reducirá pro- la semana) más prednisona oral (0,25
gresivamente durante cuatro meses, a mg/kg por día), con resultados no satis-
razón de 6 a 10 mg al día. Esta dosis se factorios en todos los pacientes.
mantiene durante el tiempo que se con- Los efectos secundarios de los gluco-
sidere la necesidad de tratamiento. corticoides se hallan casi universalmente
b. Enfermedad aguda o rápidamente pro- durante la terapia prolongada, como in-
gresiva. Definida como la progresión somnio, aumento de peso, hipertensión,
clínica de seis a ocho semanas previas a hiperglucemia, cataratas, glaucoma, ansie-
la presentación. Se utilizará en estas sidad, depresión, osteoporosis, miopatía e
tuaciones un pulso intravenoso de tres infección, entre muchos otros.
a cinco días de de glucocorticoides (por Los pacientes con Mantoux positivo, y
ej., metilprednisolona a una dosis de que van a recibir más de 15 mg de predni-
250 mg por vía intravenosa cada seis ho- sona al día durante más de tres semanas,
ras), regresando a las dosis expuestas han de recibir quimioprofilaxis con iso-
con anterioridad, de producirse favo- niazida. Además, la profilaxis de Pneu-
rable respuesta clínica. mocystis jiroveci en pacientes subsidiarios de
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dosis moderadas a altas de glucocorticoi- vincula principalmente con la actividad

des (por ej., 20 mg de prednisona diaria y de la tiopurina metiltransferasa
superiores) se sugiere por algunos exper- (TPMT), cuya actividad debiera ser va-
tos(39). lorada antes de iniciarse(40).
Por otra parte, la hepatitis grave es rara,
INMUNOSUPRESORES y puede producir también depresión de
Los fármacos inmunosupresores, parti- todas las líneas celulares hematológicas.
cularmente la azatioprina y la ciclofosfa- b. Ciclofosfamida. Raramente se usa la ci-
mida, han sido los fármacos más común- clofosfamida a causa de su toxicidad y la
mente empleados de segunda línea en pa- falta de beneficio demostrado. Algunas
cientes no respondedores a glucocorticoi- series pequeñas sugieren que la ciclo-
des. fosfamida (por lo general, administra-
a. Azatioprina. Suele utilizarse junto a do- da junto con dosis bajas de glucocorti-
sis bajas de glucocorticoides, en pa- coides), puede ser beneficiosa en el tra-
cientes que no son candidatos para uno tamiento de la FPI. Una de las series re-
de los nuevos ensayos clínicos contro- trospectivas más grandes no encontró
lados. En un ensayo doble-ciego y con- beneficio de supervivencia entre los 82
trolado previo, 27 pacientes fueron asig- pacientes en la combinación de pred-
nados al azar a recibir prednisona y aza- nisona y ciclofosfamida oral, en com-
tioprina o prednisona más placebo, y paración con los de prednisona sola.
fueron seguidos durante nueve años. Podría por lo tanto utilizarse la ciclo-
Después de un año, los pacientes trata- fosfamida cuando el tratamiento con
dos con azatioprina más prednisona te- glucocorticoides, prednisona y azatio-
nían una mejor función pulmonar, me- prina, no ha sido satisfactorio, o bien
dida por el gradiente alvéolo-arterial de ha sido mal tolerado.
oxígeno (PAaO2), capacidad vital, di- La ciclofosfamida suele administrarse
fusión de monóxido de carbono por vía oral, generalmente a dosis de
(DLCO), si bien todo ello con diferen- 2 mg/kg por día, en una única dosis.
cias no estadísticamente significativas. Habitualmente se inicia a una dosis de
Además hubo una disminución de la 25 a 50 mg/día, aumentándose gra-
mortalidad en los pacientes que reci- dualmente en dosis de 25 mg cada 7 a
bieron azatioprina (43 versus 77%), pero 14 días, con el objetivo de evitar leuco-
también sin hallarse significación esta- penias severas, no utilizando habitual-
dística. mente dosis superiores a 150 mg/día.
Se recomienda utilizar una dosis de 2 a La terapia intravenosa con ciclofosfa-
3 mg/kg/día, administrada por vía oral mida se ha utilizado ocasionalmente en
en una dosis única. La dosificación debe pacientes con enfermedad rápidamen-
comenzar en 25 a 50 mg/día, y au- te progresiva. Hay escasa experiencia
mentarse gradualmente, en incremen- con el uso a largo plazo intermitente
tos de 25 mg cada 7 a 14 días, hasta la (“pulso”) de ciclofosfamida intraveno-
dosis máxima alcanzada que, al igual sa en el tratamiento de la FPI, como se
que con ciclofosfamida, no deberá ex- ha utilizado en algunos pacientes con
ceder de 150 mg/día. lupus y otras enfermedades reumato-
Los efectos secundarios más comunes lógicas.
de la azatioprina incluyen clínica gas- Un régimen alternativo es usar ciclo-
trointestinal –náuseas, vómitos, y dia- fosfamida, con titulación progresiva a
rrea principalmente–. La toxicidad se dosis crecientes, comenzando con una
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dosis de 500 mg por vía intravenosa, e La dosis óptima de la ciclosporina es

incrementándola en 100 a 200 mg cada desconocida. Por lo general se da una
dos semanas. La dosis única máxima ad- vez en una dosis diaria de 5 a 10 mg/kg
ministrada ha sido de 1.000 a 1.800 mg al día durante los primeros tres a nue-
de ciclofosfamida, en función del ta- ve meses de tratamiento. La dosis debe
maño corporal. Como efectos secun- ajustarse para mantener un nivel sérico
darios del fármaco, los pacientes con ci- de 100 a 200 ng/ml. La terapia de man-
clofosfamida están en mayor riesgo de tenimiento debe continuarse con la do-
infección, cistitis hemorrágica y carci- sis más baja eficaz, generalmente de 3
noma de vejiga(41). a 5 mg/kg por día.
c. Metotrexate. El metotrexate es un aná- Las principales reacciones adversas que
logo de la vitamina ácido fólico, que in- puede producir son la insuficiencia re-
hibe la proliferación celular. La expe- nal, temblor, hirsutismo e hipertensión.
riencia clínica con metotrexate para el
tratamiento de la enfermedad pulmo- ANTIOXIDANTES
nar intersticial es limitado. Se ha utili- La lesión pulmonar como consecuen-
zado en la sarcoidosis, pero apenas se cia de un exceso de producción de oxi-
ha hecho en la FPI. Un estudio de tres dantes se piensa que podría ser un factor
pacientes con FPI asociada a enferme- contribuyente en la FPI. Este hecho se apo-
dad del tejido conectivo mostró res- ya en la observación de los bajos niveles del
ponder favorablemente al metotrexate. antioxidante glutatión que se observa en el
El metotrexate puede administrarse por LBA de pacientes con FPI.
vía oral o intramuscular, comenzando N-acetilcisteína. La N-acetilcisteína
con una dosis de 7,5 mg una vez a la se- (NAC) es un precursor del antioxidante
mana. La dosis se incrementa gradual- glutatión, y se ha demostrado depleciona-
mente (por ej., en incrementos de 2,5 da para restablecer los niveles de glutatión
mg cada dos semanas), hasta que se al- en el pulmón. Además, el interés de este
canza una dosis de 15 mg por semana, fármaco radica en el desequilibrio oxidan-
y debe durar al menos cuatro a seis mete-antioxidante que parece contribuir en la
ses para evaluar la completa eficacia. patogénesis de la FPI.
Sus efectos adversos incluyen fibrosis Con esta hipótesis, se planteó el ensayo
hepática (hasta en un 10% de los casos, clínico IFIGENIA (Idiopathic Pulmonary Fi-
cuando la dosis total supera los 5 gra- brosis International Group Exploring Nac I An-
mos), y también se han descrito casos nual)(42). Se trataba de un estudio realiza-
de neumonitis intersticial. do en 155 pacientes de 6 países europeos,
d. Ciclosporina. La experiencia con ci- con el diagnóstico confirmado por comités
closporina para el tratamiento de la FPI independientes de patólogos y radiólogos.
también es limitado. Los escasos estu- Estos pacientes fueron incluidos de forma
dios publicados han sido anecdóticos, aleatoria a recibir bien 1.800 mg/día de
y escasamente alentadores. Se ha suge- NAC o bien placebo durante un año, ade-
rido un papel específico de este fárma- más de un tratamiento estándar con glu-
co en pacientes en espera de trasplan- cocorticoides e inmunosupresores (pred-
te pulmonar. En estos pacientes, la adi- nisona y azatioprina, respectivamente), si-
ción de la ciclosporina puede permitir guiendo las actuales recomendaciones de
la reducción de la dosis de glucocorti- consenso internacionales ATS/ERS. Las
coides, sin precipitar un deterioro clí- conclusiones del estudio en los apartados
nico. de capacidad vital y capacidad de difusión
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mostraron la eficacia de la NAC tras 12 me- menor severidad inicial se beneficiaba

ses de tratamiento, mejorando la capacidad más de este fármaco.
vital en un 9% y la DLCO en un 24%. Tam- Por otra parte se observó un efecto po-
bién se constató la buena tolerabilidad de sitivo del tratamiento en los objetivos
la NAC en altas dosis similar a la del place- secundarios de valoración, incluyendo
bo, y una reducción significativa de los sig- un aumento en la capacidad vital a los
nos de toxicidad medular por azatioprina nueve meses (-0,03 frente a -0,13 litros),
en el grupo de pacientes que incluían NAC. así como un menor número de episo-
La mortalidad no se vio modificada signi- dios de exacerbación aguda de la FPI
ficativamente en ambos grupos (9 frente a (14% por ciento frente a ninguno). Fi-
11%). Finalmente, y a pesar de los datos fa- nalmente, el estudio fue abortado a fa-
vorables de este fármaco, se precisa de un vor de la utilización de pirfenidona de-
ensayo controlado con placebo que evalúe bido a la disminución del número de
la eficacia de la NAC como monoterapia. exacerbaciones agudas en el grupo del
fármaco. En general se trata de un pro-
AGENTES ANTIFIBRÓTICOS ducto bien tolerado, y se utiliza a dosis
Recientemente varios agentes antifi- de hasta 40 mg/kg/día (hasta un má-
bróticos se encuentran bajo investigación, ximo de 3.600 mg/día), habitualmen-
dado que los hallazgos histopatológicos pre- te en dosis divididas.
dominantes en la FPI son los focos fibro- Sus efectos adversos incluyen exantema
blásticos y la deposición de colágeno, en (fotosensibilidad), malestar abdominal,
presencia de una mínima infiltración de cé- dispepsia, anorexia, náuseas y fatiga(46).
lulas inflamatorias(43-45). b. Interferón gamma-1β. Es una citoquina
a. Pirfenidona. La pirfenidona (5-metil-1- que regula el factor de crecimiento im-
fenil-2-(1H)-piridona es un agente an- plicado en la proliferación de fibro-
tifibrótico que inhibe el efecto de cito- blastos y depósito de colágeno, así como
quinas profibróticas en los fibroblas- también puede suprimir la respuesta in-
tos pulmonares, bloqueando el factor flamatoria TH2.
transformador de crecimiento beta En un estudio clínico randomizado, re-
(TGF-b). alizado en 18 pacientes durante 12 me-
Un estudio en fase II realizado en 54 pa- ses, se comparó interferón añadido a
cientes con marcado deterioro de su dosis bajas de glucocorticoides vs glu-
función pulmonar mostró una estabi- cocorticoides solamente, demostrando
lización tras el inicio del tratamiento el primer grupo mejoría significativa en
con pirfenidona. parámetros de función pulmonar y del
Otro ensayo multicéntrico, randomiza- intercambio gaseoso.
do, doble ciego controlado con place- Un estudio en fase II, con 330 pacien-
bo de pirfenidona (1.800 mg/día) ver- tes, multicéntrico, controlado, rando-
sus placebo, se llevó a cabo en 107 pa- mizado y doble ciego, parecía mostrar
cientes japoneses con FPI. No se mo- un posible beneficio sobre la mortali-
dificó la saturación arterial de oxígeno dad(47), pero otro gran estudio en fase
(SpO2) en el test de 6 minutos marcha 3 conocido como INSPIRE (Internatio-
–variable principal del estudio–, al no nal Study of Survival Outcomes in IPF With
mostrarse diferencias significativas a los Interferon Gamma-1b), llevado a cabo en-
seis meses (0,6 frente a -0,5%) y nueve tre 826 pacientes randomizados, no
meses (0,5 frente a -0,9%). Parece ade- mostró diferencias significativas en la
más que el subgrupo de pacientes con mortalidad global (14,5% en el brazo
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del interferón gamma-1b, en compara- en fase III BUILD 3 pretende confir-

ción al 12,7% del grupo placebo), mo- mar estos hallazgos.
tivo por el que se decidió su suspensión d. Colchicina. La principal función de este
definitiva. agente es inhibir la formación del co-
El interferón gamma es, por otra parte, lágeno y modular el medio extracelu-
una droga generalmente bien tolerada, lar, al tiempo que suprime la liberación
aunque con posibles efectos adversos, del factor de crecimiento derivado de
que incluyen fiebre, escalofríos y mial- macrófagos alveolares.
gias, que disminuyen de intensidad tras No existen estudios clínicos controla-
el tercer mes de tratamiento. dos referidos a sus beneficios con res-
c. Antagonistas de los receptores de la en- pecto a otras terapéuticas utilizadas para
dotelina I (bosentan). Se ha sugerido el tratamiento de la fibrosis pulmonar
que el aumento de la producción de en- idiopática, pero los escasos efectos ad-
dotelina (ET) contribuye a la génesis versos la sitúan como una terapia alter-
de la FPI. Se ha observado que el siste- nativa para pacientes no respondedo-
ma paracrino pulmonar está activado res a glucocorticoides.
en modelos animales de fibrosis pul- Varios estudios clínicos, incluyendo dos
monar, y se ha encontrado un aumen- estudios retrospectivos, un ensayo alea-
to de la ET-1 en el epitelio de la vía aé- torio y un estudio prospectivo, no ran-
rea y en los neumocitos tipo II en pa- domizado, no muestran una diferencia
cientes con FPI, en comparación con significativa en la disminución de la fun-
sujetos sanos y con pacientes con fibrosis ción pulmonar utilizando colchicina ver-
no específica. sus glucocorticoides. Este fármaco se ha
El bosentan tiene una elevada afini- utilizado solo o combinado con agen-
dad, tanto por los receptores ETA tes inmunosupresores, a una dosis de
como por los ETB, y bloquea la unión 0,6 mg, 1 ó 2 veces al día.
de la ET-1. En modelos experimenta- e. D-penicilamina. Existen escasas eviden-
les de fibrosis pulmonar, el fármaco cias de respuesta favorable a esta droga
ejerce efectos antifibróticos –dismi- en el tratamiento de FPI o asociada a
nuyendo la cantidad de deposición de enfermedad del tejido conectivo pero
colágeno–, además de sus conocidos no se han realizado estudios controla-
efectos vasodilatadores pulmonares. dos.
En un ensayo fase 2 multicéntrico, ran- Un estudio realizado en 56 pacientes
domizado, controlado con placebo, lle- con FPI no demostró mayores benefi-
vado a cabo en 158 pacientes, –BUILD cios en respuesta clínica con respecto a
1– (Bosentan Use in Interstitial Lung Di- los observados con glucocorticoides so-
sease)(48), no hubo diferencia en la ca- lamente(30).Dos estudios retrospectivos
pacidad de ejercicio, medida por el de los pacientes con fibrosis pulmonar
test de seis minutos marcha durante el asociada a esclerodermia mostraron que
año de seguimiento del estudio. Sin la terapia se asoció con una mejoría de
embargo, sí parecía obser varse una la DLCO, pero no con otras pruebas de
tendencia hacia el retraso del dete- función pulmonar. Finalmente, un es-
rioro clínico (36,1% en el grupo pla- tudio prospectivo, no randomizado en
cebo versus 22,5% en el grupo a favor pacientes con FPI, comparó los trata-
del bosentan; p = 0,076), suponien- mientos de colchicina/prednisona (n
do una reducción del riesgo relativo = 19), D-penicilamina/prednisona (n =
del 38%. En la actualidad, el estudio 11), D-penicilaminea/colchicina/pred-
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nisona (n = 11), y la prednisona sola (n EXACERBACIONES AGUDAS DE LA FPI

= 15). No se observaron diferencias sig- Los pacientes con FPI pueden sufrir un
nificativas en la supervivencia o en la deterioro agudo secundario a infecciones,
función pulmonar en relación con cual- embolia pulmonar, neumotórax, insuficien-
quier grupo. cia cardíaca, etc. Además, se ha documenta-
f. Inhibidores de tirosinquinasa (imatinib). do que la existencia de exacerbaciones agu-
El mesilato de imatinib es un inhibidor das, sin una causa identificable, caracterizan
de las proteinquinasas que muestra ac- el curso clínico de la FPI, y se asocian con un
tividad contra la tirosinquinasa Bcr-Abl, mal pronóstico. La incidencia de estas exa-
el receptor del factor de crecimiento cerbaciones agudas puede oscilar entre el 10
derivado de plaquetas y el receptor c- al 57%, en función de la duración del se-
kit de la tirosinquinasa. Se usa para el guimiento, y los factores de riesgo para su de-
tratamiento de la leucemia mieloide cró- sarrollo son desconocidos. Cuando se han
nica y de varios tumores digestivos, y po- realizado biopsias pulmonares a los pacien-
see también efectos antifibrogénicos. tes durante estos episodios, se ha observado
Algunos estudios demuestran que el un patrón histopatológico de lesión pulmo-
imatinib protege contra la fibrosis in- nar aguda (daño alveolar difuso).
ducida por bleomicina y por radiacio- Un grupo de consenso ha propuesto
nes en modelos animales. Actualmente una serie de 5 criterios para definir una exa-
se encuentra en fase de ensayos clínicos cerbación aguda de la FPI (Tabla 10).
específicos para la FPI, y se han docu- Los pacientes que no cumplen los 5 cri-
mentado también algunos casos de neu- terios, deben ser calificados de “sospecha
monitis intersticial tras su empleo(49). de exacerbación aguda”(51,52).
g. Antagonistas del factor de necrosis tu- La clínica característica principal es el
moral alfa (etanercept). El factor de ne- empeoramiento agudo o subagudo de la dis-
crosis tumoral alfa (TNF-α) es una ci- nea durante días a semanas, pero general-
tocina multifuncional, que posee acti- mente en un plazo inferior a 30 días. Tos,
vidades profibróticas. Estudios experi- fiebre y síntomas pseudogripales también
mentales han demostrado que la admi- pueden estar presentes. Puede asimismo de-
nistración del receptor del TNF soluble sarrollarse una insuficiencia respiratoria gra-
recombinante atenúa la fibrosis por ble- ve y requerirse ventilación mecánica.
omicina, y que ratones deficientes en El tratamiento de estas exacerbaciones
los receptores del TNF-α no desarrollan suele incluir antibióticos de amplio espec-
fibrosis por sílice. tro y altas dosis de glucocorticoides (por
Se trata de un fármaco utilizado en co- ej., prednisona, 1 mg/kg de peso o metil-
nectivopatías, pero con apenas expe- prednisolona, 1 a 2 g por día por vía intra-
riencia en la FPI. Un estudio abierto en venosa), aunque no existen evidencias cien-
9 pacientes con FPI, que se habían de- tíficas beneficiosas para ello.
teriorado con el tratamiento estándar, La tasa de mortalidad hospitalaria pue-
objetivó que el uso de etanercept esta- de alcanzar hasta el 78%. En los pacientes
bilizaba la función pulmonar durante que sobreviven, la repetición del episodio de
un período de 19 meses de seguimien- exacerbación aguda es la norma común, y
to. Existen actuales ensayos multicén- generalmente desemboca en la muerte(53,54).
tricos, prospectivos y doble ciego en
marcha con este fármaco, que permiti- TRASPLANTE PULMONAR
rán posicionar su papel real en la en- Aparece como una terapéutica alter-
fermedad(50). nativa en pacientes con fibrosis pulmonar
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TABLA 10. Definición de exacerbación aguda de la FPI.
• Diagnóstico previo o concurrente de fibrosis pulmonar idiopática

• Desarrollo inexplicable o empeoramiento de la disnea dentro de los 30 días
• Tomografía de alta resolución con las alteraciones nuevas bilaterales en vidrio esmerilado
y/o consolidación superpuesta sobre un patrón compatible con la neumonía intersticial
usual
• No evidencia de infección pulmonar por aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar
• Exclusión de otras causas, incluida la insuficiencia cardíaca izquierda, el embolismo
pulmonar y otras causas identificables de la lesión pulmonar aguda
Los pacientes que no cumplen los cinco criterios deben ser calificados de “sospecha de
exacerbación aguda”
menores de 65 años y sin comorbilidades La tasa de supervivencia para el trasplante

severas. de pulmón en la FPI es del 40 a 50% a los 5
Se trata de una técnica indicada en pa- años, lo cual es ligeramente inferior a la de
cientes que reúnan una serie de requisitos otras entidades. Aunque el trasplante uni-
(Tabla 11). pulmonar ha sido el procedimiento estándar
Los pacientes con FPI tienen la más alta para la FPI, el trasplante pulmonar bilate-
tasa de mortalidad entre los grupos en lis- ral parece tener mejor supervivencia a largo
ta de espera de trasplante. Por esta razón, plazo(56-60). La hipertensión pulmonar se-
debe considerarse la remisión del pacien- cundaria preoperatoria leve a moderada au-
te a un centro trasplantador, incluso antes menta el riesgo de lesiones reperfusión, pero
de confirmar el grado de respuesta a la te- no parece afectar a la supervivencia en un
rapia médica inicial planteada. pequeño estudio retrospectivo(61).
El Grupo sobre Fibrosis Pulmonar de Después del trasplante, los parámetros
Manchester ha realizado un pormenoriza- espirométricos, volúmenes pulmonares, la
do análisis con curvas ROC, estableciendo capacidad de difusión y la oxigenación, me-
la sensibilidad y la especificidad de varios joran significativamente y se mantienen a
parámetros simultáneos, como predictores largo plazo durante el seguimiento.
de supervivencia pretrasplante. El plante- El efecto de la terapia glucocorticoi-
amiento inicial del trabajo consistía en atri- dea antes de la intervención quirúrgica es
buir a las pruebas de función respiratorias incierto. La mayoría de los estudios su-
y a la TACAR la predicción de supervi- gieren que una dosis baja de glucocorti-
vencia, en una serie de 115 pacientes, me- coides no tiene ningún efecto adverso so-
nores de 65 años de edad, y con confir- bre los resultados. Sin embargo, altas do-
mación histológica de FPI. Los datos ob- sis de glucocorticoides pueden estar aso-
tenidos sugieren que la combinación de ciadas con disminución de la superviven-
valores de DLCO del 39% del valor pre- cia después del trasplante pulmonar. Por
visto y una puntuación asignada de 2,25 en este motivo, las directrices internaciona-
la TCAR proporcionan una sensibilidad y les para la selección de candidatos a tras-
una especificidad del 82 y el 84%, respec- plante pulmonar consideran que el uso de
tivamente, para discriminar a supervivien- prednisona > 20 mg/día constituye una
tes de no supervivientes a los 2 años del contraindicación relativa para dicha téc-
diagnóstico(55). nica(62).
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TABLA 11. Indicaciones de remisión a un centro de trasplante pulmonar en la FPI.
• Edad < 65 años

• Diagnóstico de NIU
• Ausencia de contraindicaciones absolutas
• CPT o CV < 60% del esperado
• Hipoxemia en reposo
• Hipertensión pulmonar
• Deterioro progresivo a pesar del tratamiento intensivo
• Difusión (DLCO) < 50-60% del esperado
• Disminución en la capacidad vital forzada (FVC) > 10% durante los 6 meses de seguimiento
• Disminución en la pulsioximetría por debajo del 88% en el test de 6 minutos marcha.
• Patrón en panal en el TACAR torácico (puntuación de fibrosis > 2)
ORIENTACIONES FUTURAS ticoagulante (63 versus 35%). La mor-

Como se ha comentado, las opciones te- talidad asociada con exacerbaciones
rapéuticas disponibles actualmente para el agudas posteriores también fue menor
tratamiento de FPI son claramente insufi- en el grupo de tratamiento anticoagu-
cientes. Sólo se obtiene respuesta favorable lante, aunque no se objetivaron prue-
en un reducido subgrupo de pacientes, y bas confirmatorias de trombosis veno-
la supervivencia es escasa, incluso en este sa profunda o tromboembolismo pul-
grupo respondedor. Además, todos estos monar.
fármacos no están exentos de efectos se- No obstante, permanecen algunos in-
cundarios significativos. Por estas razones, terrogantes metodológicos en este in-
se precisan nuevos abordajes más eficaces teresante trabajo. La incidencia de exa-
y con un bajo nivel de toxicidad (Fig. 5). cerbación aguda fue mayor de lo que es
Resumiremos a continuación algunas de habitual (64% en el grupo placebo, y la
estas nuevas estrategias: mediana de supervivencia en el grupo
a. Anticoagulación. Se ha postulado que placebo (399 días) fue menor que la re-
existe un estado protrombótico en los portada en las últimas cohortes de FPI.
pacientes con FPI, y que esto podría Por lo tanto, parece que podría existir
contribuir a la mortalidad. Esta hipóte- un sesgo de selección hacia las formas
sis fue probada en un ensayo no ciego, de enfermedad más severas, como tam-
en el que 56 pacientes con FPI fueron bién podría haberlo en la aleatoriza-
hospitalizados debido al empeora- ción, puesto que hubo una retirada del
miento de su disnea. Todos ellos fueron 26% de los pacientes en el grupo de tra-
asignados aleatoriamente a recibir pred- tamiento anticoagulante después de la
nisolona sola o bien prednisona con an- misma(63,64).
ticoagulación a largo plazo. Se observó b. Inmunomodulación. Aunque todavía
una mejoría significativa en la supervi- permanecen numerosas incógnitas acer-
vencia, encontrándose a los tres años de ca de las funciones de las diversas cito-
seguimiento un beneficio de supervi- quinas y factores de crecimiento en el
vencia en el grupo de tratamiento an- complejo proceso de la fibrosis pulmo-
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Restauración Remodelado
epiterial vasculante
aberrante
Inflamación Mitógenos
Moléculas
Células madre antiangiogénicas
Fibroproliferación Defensas
Inhibidores factores huésped
crecimiento
antifibrogénicos Interfeon-gamma
Prostaglandina-E2
Antagonistas
de chemoquias
Noble PW, Homer RJ. Clin Chest Med 2004;25:749-758. Raghu G, Chang J. Clin Chest Med. 2004;25:621-636.
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FIGURA 5. Dianas terapéuticas potenciales en la FPI.
TABLA 12. Resumen de las orientaciones prácticas del tratamiento de la FPI.
• Los pacientes con FPI y características de “respondedores” justifican la aplicación de un

tratamiento médico (grado de recomendación 2B)
• Debe ofrecerse información relativa a los pacientes para poder participar en ensayos
clínicos controlados, cuando éstos estén disponibles (Grado de recomendación 2B)
• La terapia de combinación se utilizará si el paciente no es candidato a un ensayo clínico
controlado (grado de recomendación 2B)
• Se sugiere que la monoterapia con glucocorticoides no se administre como terapia inicial
(grado de recomendación 2B)
• La ciclosporina, la colchicina, y el interferón gamma, no deben utilizarse, salvo en casos
muy seleccionados (grado de recomendación 2B)
• El papel de los nuevos agentes, tales como pirfenidona, bosentan, imatinib o etanercept,
queda todavía por definir (grado de recomendación 2B)
Deberá remitirse a centros de referencia para la evaluación de un trasplante pulmonar,

antes/durante el transcurso de la aplicación de un tratamiento médico, siempre que se
reúnan los criterios de selección (grado de recomendación 2C)
nar, es evidente que estos agentes de- crecimiento podrían ayudar a retrasar
sempeñan un papel fundamental. Por el proceso fibrótico.
lo tanto, inhibidores específicos de ci- Otra posible estrategia podría consistir
toquinas fibrogénicas o de factores de en interferir con el proceso de atrac-
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ción leucocitaria hacia el pulmón. Las pertensión inducidas por la hipoxia, pero
moléculas de adhesión leucocitaria de- también demuestra marcados cambios en
sempeñan un papel importante en este la íntima, que probablemente reflejan un
proceso, y anticuerpos frente a esas mo- efecto local y sistémico de diversas citoqui-
léculas de adhesión parecen prevenir la nas. La realización de un cateterismo car-
deposición de colágeno en un modelo díaco en estos pacientes, aparte de su in-
animal de lesión pulmonar. dicación en el protocolo de un trasplante
c. Reflujo gastroesofágico crónico y mi- pulmonar, no está aclarado, puesto que to-
croaspiración. Hasta un 90% de los pa- davía no existe suficiente evidencia que re-
cientes con FPI presentan reflujo gas- comiende el uso de nuevas terapias vaso-
troesofágico (RGE). La hipótesis de que dilatadoras. A pesar de ello, existen algu-
el RGE es un factor de riesgo impor- nos trabajos anecdóticos con iloprost ne-
tante para el desarrollo y/o progresión bulizado, sildenafilo y bosentán, que mues-
de la FPI es defendida por algunos au- tran aparentes resultados satisfactorios(69,
tores. 70) (Tabla 12).
La prevalencia y la gravedad de este fe-

nómeno se evaluaron en 31 pacientes BIBLIOGRAFÍA
con FPI, mostrando escasa sintomato- 1. Callol L, Sueiro A, Ancochea J. Enfermedad pul-
logía del mismo. Otra serie de cuatro monar intersticial difusa. En: De Lucas P, Jimé-
pacientes con FPI encontró que la su- nez C, Pérez Rodríguez E. eds. Manual de Neu-
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presión adecuada del RGE (determi-
nado por pH-metría de 24 horas) se aso- 2. Raghu G, Chang J. Idiophatic pulmonary fi-
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ció con estabilización de la enfermedad. terstitial Lung Disease: Idiophatic Interstitial
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el 20 y el 40% de los pacientes con FPI
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que son referidos para evaluación de un consensus classification of the idiophatic in-
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gías, como la sarcoidosis o la histiocito- dation. The first Comprehensive Survey on
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sis. Por otra parte, la HAP en la FPI im-
6. Linares MJ, Jareño J, Almonacid C, Casanova
plica claramente un peor pronóstico, A, Flandes J, Jurestschke MA, Perpiña M, La-
incluida la disminución de la capacidad porta R, Gaite A, Gómez L, De Granda I, Ga-
de ejercicio y el aumento de la morta- llego V, Ancochea J. Interstitial Lung Diseases
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La alteración de la DLCO es la deter-
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Capítulo 11 Neumonía
C.J. Álvarez Martínez1, Á. Casanova Espinosa2,
J.R. Donado Uña3, Mª.A. Perpiñá Ferri4
1Servico de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid. 2Servico de Neumología Hospital del Henares. Madrid.
3Servico de Neumología. Hospital de Fuenlabrada. Madrid.
4Servico de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Madrid.
RESUMEN modificar la antibioterapia para ampliar el

La neumonía es muy frecuente en la espectro. En la neumonía nosocomial, un
práctica clínica por su frecuencia y elevada tratamiento combinado inicial puede re-
morbimortalidad. Se clasifican, en función ducirse si la evolución es buena y los resul-
del huésped, en inmunocompetente o in- tados microbiológicos lo permiten.
munodeprimido y, según el ámbito de ad-
quisición, comunitarias o nosocomiales. Las INTRODUCCIÓN
neumonías comunitarias se subclasifican, La neumonía puede definirse como una
según factores de riesgo y gravedad, en fun- lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a
ción del lugar de tratamiento, en ambula- la llegada de microorganismos a la vía aérea
torio, ingresado o ingresado en unidades distal y parénquima(1). Es una entidad muy
de cuidados intensivos. Las neumonías no- frecuente en la práctica clínica con impli-
socomiales se clasifican en precoces (me- caciones sanitarias muy importantes por su
nos de 5 días) o tardías. El tratamiento se frecuencia, su coste económico y social y por
inicia generalmente de forma empírica de la morbilidad y mortalidad asociadas(2-4). La
forma lo más precoz posible y con mono- clínica y radiología de la neumonía no es
terapia o combinaciones según el tipo de específica; por ello, y en ausencia de un
neumonía y la clasificación previa. En la diagnóstico microbiológico seguro, hay que
neumonía comunitaria el S. pneumoniae es tener siempre presente que otras enfer-
el patógeno más frecuente aunque la co- medades pulmonares y sistémicas pueden
bertura de patógenos atípicos se asocia a presentarse con un cuadro similar. En la va-
menor mortalidad en estudios amplios. Si loración y tratamiento de la neumonía,
se inicia de forma intravenosa la terapia se- dado que generalmente no se va a dispo-
cuencial a partir del segundo día es segura ner del agente etiológico, es imprescindi-
si se ha alcanzado la estabilidad clínica. En ble una correcta clasificación, pues de ella
caso de mala evolución hay que considerar dependerá la etiología probable, el pro-
diagnósticos alternativos infecciosos y no nóstico y la actuación diagnóstica y tera-
infecciosos, reevaluar microbiológicamen- péutica. En este capítulo se desarrolla la
te, descartar complicaciones y considerar neumonía en adultos inmunocompetentes.
179
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180 C.J. Álvarez Martínez, Á. Casanova Espinosa, J.R. Donado Uña, Mª.A. Perpiñá Ferri
CLASIFICACIÓN cuyas características se describen en el epí-

Las neumonías pueden clasificarse en grafe de clínica, y se ha propuesto para
función del agente causal(1): así, por ejem- orientar el tratamiento. Aunque puede
plo, neumonía neumocócica, neumonía orientar el diagnóstico en gente joven y sin
estafilocócica o neumonía por Klebsiella comorbilidad, esta clasificación carece de
pneumoniae o por Legionella pneumophila. utilidad en la actualidad(2,3). Sí se mantie-
Esta clasificación es muy poco práctica des- ne el término de gérmenes atípicos para
de el punto de vista clínico pues, aunque nominar a los gérmenes intracelulares, en
puede haber ciertas particularidades en re- contraposición a las bacterias causantes de
lación al agente etiológico concreto, no neumonía piógena(2). La neumonía ne-
son suficientes para establecer un diag- crotizante y el absceso pulmonar se reco-
nóstico con un mínimo grado de confian- nocen por la presencia de factores de ries-
za, y el patógeno causal generalmente no go, como enfermedad periodontal, pérdi-
se conoce en el momento del inicio del tra- da de conciencia, patología esofágica, tras-
tamiento. tornos de deglución o aspiración previa,
Por el tipo de afectación anatomopa- o por la cavitación radiológica, muy suge-
tológica puede distinguirse neumonía lo- rente de la participación de gérmenes ana-
bar, bronconeumonía, neumonía necroti- erobios, aunque la mayor parte son poli-
zante, absceso pulmonar y neumonía in- microbianas(4).
tersticial(1). Las dos últimas son relevantes Actualmente la clasificación se basa en
en el manejo clínico del paciente: la neu- la identificación de factores que han de-
monía necrotizante o el absceso suponen mostrado tener importancia para predecir
la participación probable de gérmenes ana- etiologías menos habituales, mala evolu-
erobios y otros gérmenes productores de ción y mortalidad(2-4). Con ellos se orienta
necrosis; la neumonía intersticial aumenta el tratamiento antibiótico inicial y se esta-
la probabilidad de virus y otros gérmenes blece el nivel de cuidados necesarios, indi-
atípicos, o de Pneumocistis jiroveci, aunque cando el ingreso hospitalario o el trata-
pueden producirla bacterias comunes. miento ambulante(2-5). Esta clasificación en
La clasificación más importante se hace función de la necesidad de ingreso del pa-
en función del tipo de huésped, inmuno- ciente es la más importante en la actuali-
competente e inmunodeprimido (o inmu- dad(2-5). En la mayoría de estudios, un 30-
nosuprimido), y en función del ámbito de 40% de pacientes con clases de riesgo ba-
adquisición(1). En la figura 1 se representa jas son ingresados justificadamente(6). Por
un algoritmo de clasificación de las neu- tanto, la clasificación para elegir el lugar
monías. de cuidados se debe hacer en tres pasos
Las neumonías en inmunocompeten- (Fig. 1)(5). En primer lugar, hay que consi-
tes se clasifican en neumonía adquirida en derar si existe alguna condición que com-
la comunidad (NAC) o extrahospitalaria prometa el cuidado en el domicilio, como
y neumonía nosocomial o intrahospitalaria la insuficiencia respiratoria aguda o cró-
(NIH)(1). Esta diferenciación es muy im- nica, inestabilidad hemodinámica, des-
portante por las diferencias en la etiología compensación grave de otra enfermedad,
microbiana, como se verá más adelante. problemas psiquiátricos o sociales impor-
tantes, etilismo o la incapacidad para in-
CLASIFICACIÓN DE LA NEUMONÍA gesta oral. En segundo lugar, evaluar el pro-
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD nóstico con una de las escalas como la de
Clásicamente se ha diferenciado la NAC Fine o la CURB65. El tercer paso es el jui-
en neumonía típica y neumonía atípica(4), cio clínico del médico responsable sobre
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Neumonía 181
Inflitrado radiológico
Probable neumonía Otros diagnósticos probables
Estudios específicos
Valoración estado inmunológico del paciente Neumonía en inmunodeprimido
Valoración ámbito adquisición Neumonía nosocomial o

asociada a cuidados médicos
Precoz, sin factores Tardía o con factores

de riesgo de riesgo
Factores de riesgo,
aspiración o cavitación Enfermedad por anaerobios
No
Neumonía comunitaria.
Indicación de ingreso
Comorbilidad descompensada o Tratamiento ingresado

necesidad de tratamiento hospitalario Si criteros de gravedad
tratamientoo en UCI
Valoración escala Fine o CURB65 Sí

Alto riesgo
Bajo riesgo No
Otros criterios de ingreso a juicio del médico responsable Tratamiento ambulante
FIGURA 1. Algoritmo para la clasificación de las neumonías.
las condiciones y salud global del paciente ratoria como S. pneumoniae, H. influenzae,
y la idoneidad del tratamiento ambulan- S. aureus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L.
te(5,6). pneumophila, M. catarrhalis, bacilos gram ne-
gativos y virus respiratorios. La frecuencia
ETIOLOGÍA relativa de cada uno de estos patógenos de-
Son múltiples los microorganismos ca- penderá fundamentalmente de la gravedad
paces de producir neumonía e incluyen del cuadro clínico y de los factores de ries-
bacterias, hongos, virus y parásitos. Por for- go. El agente etiológico más frecuente, en
tuna, la mayoría de casos se deben a unos todas las series, y el que conlleva mayor mor-
pocos patógenos comunes de la vía respi- talidad es el S. pneumoniae(2-5).
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En la tabla 1 se exponen los gérmenes TABLA 1. Microorganismos más frecuentes

implicados más frecuentemente depen- según el lugar de administración del
diendo del lugar donde se trate la NAC: de tratamiento de la neumonía comunitaria.
forma ambulatoria, en un área de obser- • Pacientes que cumplen criterios para
vación de urgencias y en una planta de hos- tratamiento ambulatorio
pitalización convencional. - Streptococcus pneumoniae
Otros factores que influyen en la etio- - Mycoplasma pneumoniae
logía de la NAC (Tabla 2) son las diferen- - Chlamydia pneumoniae
cias geográficas y poblacionales de los gru- - Coxiella burnetti
- Legionella pneumophila
pos estudiados, los factores propios de hués-
ped como la edad y la comorbilidad y los • Pacientes que cumplen criterios para
factores ambientales como exposición la- observación < 24 horas
- Streptococcus pneumoniae
boral, hábitos de vida (alcoholismo, taba- - Haemophilus influenzae
quismo) y la aparición de brotes epidémi- - Anaerobios
cos(4,7,8). En un estudio reciente sobre las - Legionella pneumophila
neumonías de origen vírico, se identificó - Chlamydia spp.
algún tipo de virus respiratorio en un 18% • Pacientes que cumplen criterios para
de las NAC, siendo éstos los únicos pató- hospitalización
genos implicados en la neumonía en el - Streptococcus pneumoniae
50% de los casos. En el 50% restante se ais- - Legionella pnemophila
ló flora mixta: vírica y bacteriana(9). - Enterobacterias
- Pseudomonas aeruginosa
- Staphilococcus aureus
SÍNDROME CLÍNICO - Chlamydia spp.
Las manifestaciones clínicas de la neu-
monía son inespecíficas y abarcan un am-
plio abanico de síntomas, que no siempre
están presentes, y consisten en: malestar ge- nesis y exploración física exhaustiva, su dis-
neral, anorexia, fiebre (a veces de instau- tinción puede ser útil para identificar a pa-
ración brusca, con o sin escalofríos, otras cientes con una mayor probabilidad de in-
veces de instauración subaguda, e incluso fección por ciertos microorganismos. Así, la
puede no aparecer, sobre todo en ancia- neumonía “típica” (neumocócica) se carac-
nos), tos con o sin expectoración, dolor to- teriza por un comienzo brusco, con escalo-
rácico (generalmente de características fríos, fiebre elevada, tos con expectoración
pleuríticas) y disnea. Aunque menos fre- purulenta y dolor pleurítico. El curso de la
cuentes, pueden aparecer manifestaciones neumonía “atípica” (Micoplasma, Chlamydia,
extrapulmonares como artromialgias, ce- virus) suele ser subagudo, con febrícula, tos
falea, dolor abdominal, vómitos, diarrea y seca o poco productiva y predominio de sín-
disminución del nivel de conciencia(4,5). tomas extrapulmonares(4). En la exploración
Clásicamente se han dividido las neu- física suele evidenciarse fiebre, taquicardia,
monías en “típicas” y “atípicas”, según el cua- taquipnea, estertores crepitantes y matidez
dro clínico y su relación con un determina- pulmonar. La egofonía y el soplo tubárico
do agente etiológico. Esta clasificación ha son menos frecuentes. Es típica la leucoci-
sido objeto de debate en los últimos años de- tosis con desviación a la izquierda. Algunos
bido a que no hay datos específicos diferen- parámetros bioquímicos son útiles para es-
ciales entre ambas entidades y a que los sín- tablecer la gravedad del cuadro como una
tomas de ambas pueden solaparse(3). En su- alteración del perfil hepático, de los elec-
jetos sanos sin comorbilidades, tras una anam- trólitos o de la función renal. En la neumo-
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Neumonía 183
TABLA 2. Microorganismos más frecuentes en la neumonía comunitaria según factores

epidemiológicos.
EPOC, fumador S. pneumoniae, H. Influenzae, M. catarrhalis, L. pneumophila
EPOC grave Además P. aeruginosa y enterobacterias
Bronquiectasias P. aeruginosa, S. aureus
Alcoholismo S. pneumoniae, enterobacterias, anaerobios, tuberculosis
Residencia de ancianos S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias, S. aureus,
anaerobios, C. pneumoniae, tuberculosis
Pájaros C. psittaci
Animales granja C. burnetii, F. tularensis, R. equi
Boca séptica, aspiración, Anaerobios
obstrucción bronquial
Gripe S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Antibiótico reciente S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa
ADVP S. aureus, anaerobios, P. jiroveci, tuberculosis
Adquisición en área mediterránea L. pneumophila
Noroeste peninsular y País Vasco C. burnetii
Microepidemias L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae
Comorbilidad S. pneumoniae, H. Influenzae, enterobacterias, S. aureus, anaerobios
nía por Legionella puede objetivarse hipo- un uso adecuado de estas técnicas, un 50%
natremia, hipofosfatemia y hematuria. de los casos quedará sin diagnosticar.
La radiografía de tórax sigue siendo una
prueba fundamental y obligada para esta- Técnicas no invasoras
blecer el diagnóstico de neumonía. La apa- El Gram y cultivo de esputo se reco-
rición de un infiltrado pulmonar en un con- mienda antes de iniciar el tratamiento an-
texto clínico adecuado establece el diag- tibiótico en las NAC hospitalizadas, sobre
nóstico sindrómico de NAC. El patrón ra- todo si se sospecha un patógeno resistente
diológico predominante es el alveolar, aun- o inhabitual. Su principal inconveniente es
que pueden aparecer infiltrados intersti- la contaminación de la muestra por gér-
ciales. La radiografía de tórax permite eva- menes habituales del tracto respiratorio su-
luar la gravedad, la evolución y la respues- perior y su baja rentabilidad(5). Es posible la
ta al tratamiento. Son signos de peor pro- detección de antígenos en orina de S. pneu-
nóstico la mayor extensión radiológica, la moniae y L. pneumophila. La inmunocroma-
cavitación y el derrame pleural tografía es la técnica más extendida en el
caso del neumococo. Es una técnica rápida,
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO muy específica, aunque con baja sensibili-
Existen numerosas técnicas diagnósticas dad. Debe realizarse en los pacientes con
útiles para establecer la etiología de la NAC. NAC que requieren ingreso hospitalario(10).
Están especialmente indicadas en los cua- La detección de antígeno de Legionella en
dros más graves. En los pacientes ambula- orina se ha convertido en la prueba diag-
torios pueden no ser necesarias. A pesar de nóstica de referencia en la Legionelosis. Tie-
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ne una sensibilidad del 80% y una especifi- TABLA 3. Factores de riesgo asociados a una
cidad del 100%. Las técnicas serológícas tie- mayor morbimortalidad en la neumonía
nen una utilidad clínica limitada debido a comunitaria.
que los resultados se obtienen tardíamen- • Edad avanzada, sobre todo si es superior a
te. Puede identificar patógenos difíciles de 65 años
asilar en muestras habituales, como M. pneu- • Presencia de comorbilidad médica,
moniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii especialmente enfermedad pulmonar
y L. pneumophila. Los hemocultivos: tienen crónica, insuficiencia cardiaca,
muy baja sensibilidad y están recomenda- cardiopatía isquémica, insuficiencia renal
dos en pacientes hospitalizados(11). crónica, enfermedad neurológica,
diabetes mellitus, neoplasia, hepatopatía
crónica, etilismo, malnutrición,
Técnicas invasoras
esplenectomía
La toracocentesis debe realizarse siem-
• Frecuencia respiratoria > 30
pre ante cualquier neumonía con derrame respiraciones/minuto
pleural significativo. El cultivo del líquido
• Frecuencia cardiaca > 125 lpm
pleural tiene una sensibilidad baja pero es
• Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg o
muy específico. Se pueden detectar antíge- tensión arterial diastólica < 60 mm Hg
nos bacterianos, sobre todo de neumococo,
• Temperatura < 35 o > 40° C
en el líquido pleural. La fibrobroncoscopia
• Confusión y/o disminución del nivel de
a través de sus diferentes técnicas (bronco- conciencia
aspirado, lavado broncoalveolar, catéter te-
• Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mm
lescopado) se reserva principalmente para Hg o PaCO2 > 50 mm Hg respirando aire
el diagnóstico de infiltrados pulmonares di- ambiente)
fusos en pacientes inmunodeprimidos y en • Alteración de la función renal (creatinina
las NAC de mala evolución(12). Otras técni- > 1,2 mg/dl)
cas, como la punción transtorácica o la biop- • Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/l
sia pulmonar quirúrgica, pueden ser útiles • Leucopenia < 4.000 o leucocitosis >
en casos seleccionados de mala evolución. 30.000 o neutropenia < 1.000
• Necesidad de intubación y ventilación
PRONÓSTICO Y CLASIFICACIÓN mecánica
PRONÓSTICA • Evidencia de sepsis o disfunción orgánica
Tras establecer el diagnóstico clínico de manifestada como coagulopatía o acidosis
neumonía es necesario valorar el riesgo de metabólica
morbimortalidad para decidir la pauta an- • Afectación bilateral o la implicación de
tibiótica más adecuada y el lugar donde lle- más de un lóbulo
var a cabo este tratamiento: ambulatorio, • Cavitación o derrame pleural
ingresado en planta o en UCI. • Bacteriemia manifestada como
No hay unos criterios universalmente hemocultivos positivos
aceptados para valorar la gravedad de la
NAC por lo que las tasas de ingreso son muy
variables de unos centros a otros. Con fre-
cuencia se tiende a sobreestimar el riesgo Ninguno de estos factores de manera
de mortalidad a corto plazo, incluso en pa- individual es lo suficientemente potente
cientes de bajo riesgo. No obstante, se han para estimar la gravedad del cuadro por lo
identificado una serie de factores asociados que se han desarrollado modelos predic-
claramente a una mayor morbimortalidad tivos multivariantes para intentar clasificar
(Tabla 3). a los pacientes con NAC en grupos de ries-
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Neumonía 185
go. Los dos modelos más utilizados son el ofrecen similares comportamientos pre-
Pneumonia Severity Index (PSI) y el CURB65: dictivos que el PSI(16). Por eso el consenso
El Pneumonia Severity Index (Tabla ATS/IDSA de 2007 favorece el uso del mo-
4)(13) combina 20 variables clínicas, radio- delo CURB65(5).
lógicas y de laboratorio para clasificar a los Aunque no han sido validados en estu-
pacientes en 5 grupos de riesgo de morta- dios prospectivos, el consenso IDSA/ATS
lidad a corto plazo, recomendando en fun- de 2007(5) establece como criterios para in-
ción de dicho riesgo, tratamiento ambula- greso en UCI la presencia de un criterio
torio (clases I-II), observación en Urgen- mayor (necesidad de ventilación mecánica
cias 24 horas (clase III) o ingreso hospita- o shock séptico que requiera drogas vaso-
lario, incluso en UCI (clases IV-V). Esta es- activas) o de tres criterios menores (fre-
cala ha sido ampliamente validada en su cuencia respiratoria ≥ 30 rpm, relación
predicción de mortalidad y es especial- PaO2/FiO2 ≤ 250; infiltrados multilobares,
mente útil para detectar a pacientes con confusión, BUN ≥ 20 mg/dl, leucopenia,
bajo riesgo de mortalidad. Sin embargo in- trombocitopenia, hipotermia o hipoten-
fravalora la gravedad en jóvenes y no toma sión que requiera aporte de líquidos). El
en cuenta los factores socio-personales de ingreso hospitalario dependerá del pro-
cada enfermo. Requiere además rellenar nóstico y de otras consideraciones descri-
una extensa tabla de datos y no es una estas antes (Fig. 1)(5).
cala puramente clínica ya que necesita de
técnicas de laboratorio. Por todo ello se han EVOLUCIÓN Y FRACASO
desarrollado modelos predictivos más sen- DEL TRATAMIENTO
cillos. La respuesta al tratamiento en la neu-
El modelo CURB65 (Tabla 4)(14) es una monía suele ser rápida, con mejoría clíni-
escala diseñada para valorar la gravedad de ca a las 24-48 horas de iniciado el trata-
la enfermedad más que la probabilidad de miento y estabilización dentro de las pri-
mortalidad. Se basa en una valoración de meras 72 horas(5,17). Por ello se debe reali-
5 aspectos: confusión, urea, frecuencia res- zar una revisión clínica en todas las NAC
piratoria, presión arterial y edad > 65 años a las 48 ó 72 horas o antes en caso de em-
(la escala se denomina CURB65, por las ini- peoramiento. La resolución radiológica de
ciales en inglés de cada uno de los aspec- la neumonía es más lenta que la clínica.
tos registrados) y permite estratificar a los Sólo el 50% de las alteraciones radiológi-
pacientes en 5 categorías de gravedad. Así, cas se ha resuelto en 2 semanas, un 65% en
se aconseja el ingreso con una puntuación 4 semanas y un 75% en seis semanas(5,17).
de 2 o más puntos, valorando el ingreso en Se considera mala evolución la persis-
UCI con valores superiores a 3. La gran ven- tencia o progresión de las manifestaciones
taja de este modelo es su simplicidad. In- clínicas, analíticas o radiológicas relacio-
cluso hay una versión validada para uso am- nadas con la neumonía. Se estima que un
bulatorio sin la determinación de urea de- 6-15% de los pacientes con NAC hospita-
nominada CRB65(15) en la que se aconse- lizados en planta y hasta un 40% de los in-
ja ingreso a los pacientes con 1 o más pun- gresados en UCI no responden al antibió-
tos. Este modelo parece más útil que el PSI tico inicial en las primeras 72 horas(5,18,19).
para identificar pacientes con riesgo más La neumonía con mala evolución puede
elevado. Aunque no ha sido tan bien vali- deberse a las siguientes causas:
dada para poblaciones diferentes como el • Enfermedad no infecciosa: principal-
PSI, cada vez se dispone de más evidencia mente tromboembolismo pulmonar, ne-
de que el CURB-65 e incluso el CRB-65 oplasia, bronquiectasias o insuficiencia
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TABLA 4. Escala pronóstica de Fine (Pneumonia Severity Index o PSI).
Características del enfermo Puntuación

Edad Número de años (- 10 en mujeres)
Vive en asilo o residencia +10

Comorbilidades:
Enfermedad neoplásica +30
Enfermedad hepática +20
Insuficiencia cardiaca congestiva +10
Accidente cerebro-vascular agudo +10
Enfermedad renal +10
Exploración física:
Estado mental alterado +20
Frecuencia respiratoria ≥ 30/minuto +20
Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg +20
Temperatura < 35° C o ≥ 40° C +15
Frecuencia cardiaca ≥ 125/min +10
Hallazgos de laboratorio/radiología
pH < 7,35 +30
BUN > 10,7 mmol/l +20
Sodio < 130 mEq/l +20
Glucosa > 13,8 mmol/l +10
Hematocrito < 30% +10
PO2 < 60 mmHg o saturacion O2 < 90% +10
Derrame pleural +10
Mortalidad a los 30 días según clase de riesgo y tratamiento recomendado
Clase de riesgo Puntuación Mortalidad Tratamiento recomendado

Clase I (*) 0,1% Ambulatorio
Clase II < 70 0,6% Ambulatorio
Clase III 71-90 2,8% Observación 24 h y valorar ingreso
Clase IV 91-130 8,2% Ingreso
Clase V > 130 29,2% Ingreso
*: pacientes menores de 50 años que no cumplen ninguno de los predictores de mortalidad de comorbilidades ni de la
exploración física.
cardiaca. Otros diagnósticos menos fre- ción oral, dosificación inadecuada o in-
cuentes son neumonía organizada crip- cumplimiento por el paciente, reaccion
togenética, sarcoidosis, vasculitis, he- de hipersensibilidad o fiebre medica-
morragia alveolar, neumonía eosinófi- mentosa.
lica, reacción a drogas. • Factores relacionados con el paciente:
• Patógeno no sensible al antibiótico ad- locales (neumonía obstructiva, bron-
ministrado: patógenos infrecuentes (P quiectasias) o inmunodeficiencias sis-
aeruginosa, M. tuberculosis, P. jiroveci, hon- témicas (infección HIV, hipogamma-
gos, virus, Nocardia, Actinomyces) o so- globulinemia, mieloma).
breinfección pulmonar nosocomial. • Complicaciones de la NAC: locales (de-
• Antibiótico ineficaz o yatrogenia: mala rrame pleural paraneumónico compli-
elección del antibiótico, pobre absor- cado, absceso pulmonar, síndrome de dis-
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Neumonía 187
trés respiratorio)o a distancia (trombo- a las cefalosporinas de tercera generación

flebitis, infección metastásica o sepsis). parenterales. La tasa de resistencias de S.
En caso de recurrencia de la NAC en el pneumoniae a macrólidos es de 25-40%. Las
mismo lóbulo tras una resolución comple- nuevas quinolonas (levofloxacino y moxi-
ta clínico-radiológica se deben descartar al- floxacino) presentan muy buena actividad
teraciones anatómicas locales (bronquiec- frente a S. pneumoniae.
tasias, patología endobronquial, etc.) me- El tratamiento se dirige empíricamen-
diante TAC y/o broncoscopia. Si aparece te a las etiologías más probables, clasifica-
en una localización diferente hay que in- das en función de los factores pronósticos
vestigar inmunodeficiencias y factores de ya mencionados, según requieran, o no, in-
riesgo para broncoaspiración, así como greso hospitalario(2-5). En la tabla 6 se des-
diagnósticos alternativos, sobre todo pa- cribe el tratamiento recomendado en cada
tología inflamatoria no infecciosa. situación.
El derrame pleural paraneumónico • Grupo I: NAC ambulatoria. Se reco-
debe estudiarse mediante toracocentesis. mienda levofloxacina o amoxicilina, ésta
Si el líquido es purulento o presenta un pH última asociada a un macrólido. En pa-
< 7.20 o un cultivo bacteriano positivo se cientes con enfermedades crónicas aso-
debe colocar un drenaje pleural. Si además ciadas u otros factores de riesgo de etio-
presenta loculaciones o drena de manera logía no habitual podría emplearse
incompleta está indicada la instilación de como alternativa a la amoxicilina la
fibrinolíticos intrapleurales valorando ci- amoxicilina-clavulánico oral, 2.000/125
rugía si la evolución es mala. En el resto de mg/12 horas(4).
derrames paraneumónicos es suficiente con • Grupo II: NAC hospitalizada. El trata-
la antibioterapia pautada vigilando la evo- miento se basa en la combinación be-
lución radiológica y las características bio- talactámico y macrólido, que en algu-
químicas y microbiológicas del líquido con nos estudios han demostrado mejorar
toracocentesis seriadas. la supervivencia(21) o, como alternativa,
fluoroquinolona. Se recomienda tera-
TRATAMIENTO DE LA NAC pia secuencial, es decir, el paso de anti-
El tratamiento antibiótico en la NAC se bióticos de vía intravenosa a oral a par-
establece de forma empírica, teniendo en tir del segundo día siempre que se cum-
cuenta: la etiología más probable según da- pla: capacidad de ingesta oral, mejoría
tos clínico-epidemiológicos, las resistencias o resolución de los síntomas y signos,
de los microorganismos y la gravedad de la estabilidad hemodinámica y ausencia
presentación clínica. Una vez valorados es- de confusión, de comorbilidad inesta-
tos factores el tratamiento debe instaurar- ble y de metástasis sépticas. Este paso
se de forma precoz, antes de que pasen cua- de tratamiento parenteral a oral es im-
tro horas de su diagnóstico, para conseguir portante para reducir la estancia media
reducir la morbi-mortalidad(4). y el coste del tratamiento, sin compro-
En nuestro medio, las resistencias de S. meter la seguridad de los pacientes.
pneumoniae a los betalactámicos (penicili- • Grupo III: NAC que precisa ingreso en
na y derivados y cefalosporinas) son eleva- UCI. El tratamiento se basa en la com-
das, variando desde un 5% a la amoxicili- binación betalactámico parenteral y un
na hasta un 30-40% a la cefuroxima(20) pero macrólido o una fluoroquinolona, eli-
no al cefditoren, cefalosporina que man- giéndolos en función de factores de ries-
tiene sensibilidad para el S. pneumoniae, H. go, particularmente de gérmenes re-
influenzae y otros Gramnegativos similares sistentes.
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TABLA 5. Escalas pronósticas CURB-65 y CRB-65.
Inicial Descripción Puntuación
C Confusión. Desorientación témporo-espacial 1

U Urea sérica > 7 mmol/l 1
R Frecuencia respiratoria (Respiratory Rate) ≥ 30/min 1
B Hipotensión arterial (low Blood Pressure)
Presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg o
Presión arterial sistólica < 90 mmHg. 1
65 Edad ≥ 65 años. 1
Grupos de riesgo
Puntuación Mortalidad Tratamiento Puntuación Mortalidad Tratamiento

CURB-65 recomendado CRB-65 recomendado
0 0.7% Ambulatorio 0 1,2% Ambulatorio

1 2,1% Ambulatorio 1-2 8,5% Ingreso
2 9,2% Considerar ingreso
hospitalario(*)
3 14,5% Ingreso 3-4 31% Ingreso.
Considerar UCI
4-5 40% Ingreso
Considerar UCI
*: otras opciones pueden ser ingreso en unidad de corta estancia o tratamiento ambulatorio con supervisión hospitalaria.
• Tratamiento en situaciones especiales: tencia de bacteriemia y sospecha del

si existe sospecha de P. aeruginosa (EPOC agente etiológico. Actualmente existen
evolucionado, bronquiectasias, toma de diversos estudios que sugieren que en
corticoides sistémicos, comorbilidad, adultos con NAC leve o moderada es se-
toma previa de antibióticos en el últi- guro y efectivo tratar con antibióticos 7
mo mes) o sospecha de infección por días o menos(22). Si sospechamos Pseu-
anaerobios se debe tratar con regíme- domona aeruginosa o Legionella pneumop-
nes adecuados para estos patógenos ade- hila la duración será, al menos, de 14 días.
más de cubrir los correspondientes a su Si la sospecha es de anaerobios será de
grupo de riesgo(4) (Tabla 5). El S. au- 30 a 90 días, hasta la resolución radioló-
reus meticilin-resistente puede tratarse gica.
con vancomicina o con linezolid(5). • Medidas generales. Además del trata-
• Duración del tratamiento antibiótico: miento antibiótico hay que indicar a los
Habitualmente las NAC se tratan entre pacientes reposo, adecuadas hidratación
7-10 días en los pacientes que no re- y nutrición, administración de antitér-
quieren ingreso y entre 10-14 días en los micos y analgésicos y abstención del há-
que lo precisan. Aunque la duración de- bito tabáquico. Oxigenoterapia en caso
penderá de la gravedad del cuadro, pre- de insuficiencia respiratoria, intentan-
sencia de comorbilidad, evolución, exis- do mantener una saturación arterial de
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Neumonía 189
TABLA 6. Pautas de tratamiento antibiótico empírico y dosis en la NAC(1).
GRUPO I: NAC ambulatoria:

- Levofloxacino oral, 500 mg/24 h, 7-10 días. (Moxifloxacino oral, 400 mg/24 h con
restricciones y monitorización por su potencial hepatotoxicidad)
- Amoxicilina oral, 1 g/8 h 10 días asociada a un macrólido (claritromicina oral, 500 mg/12
h 10 días o azitromicina oral, 500 mg/24 h 3-5 días)
GRUPO II: NAC hospitalizada:
- Terapia combinada: cefalosporina de tercera generación (cefotaxima 1 g/6 h/IV o
ceftriaxona 1-2 g /24 h/IV) o amoxicilina-clavulánico (1g/200 mg/8 h IV) asociada a
macrólido (azitromicina, 500 mg/24 h IV o claritromicina, 500 mg/12 h IV)
- Monoterapia: levofloxacino, 500 mg/12-24 h IV
- Duración del tratamiento: 10-14 días
Terapia secuencial a partir de la estabilización
GRUPO III: NAC que precisa ingreso en UCI:
- Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, 2 g/6-8 h o ceftriaxona, 2 g/24 h por vía
IV) asociada a macrólido (claritromicina, 500 mg/12 h IV o azitromizina, 500 mg/24 h IV)
o a fluoroquinolona (levofloxacino, 500 mg/24 h IV)
- Duración del tratamiento: 10-14 días
Sospecha de P. aeruginosa:
- Piperacilina-tazobactam (4.000/500 mg/8 h IV), o carbapenem (imipenem o meropenem
0,5-1 g/6 h IV) o cefepime (1-2 g/12 h IV) asociados a una fluoroquinolona
(ciprofloxacino, 400 mg/8-12 h IV o levofloxacino, 500 mg/12 h IV)
- Duración del tratamiento: 14 días
Sospecha de anaerobios:
- Amoxicilina-clavulánico (2 mg-200 mg/8 h IV) 14 días
- Clindamicina (600 mg/8 h IV) asociada a una cefalosporina de tercera generación
Sospecha de S. aureus meticilin-resistente
- Vancomicina (1 g cada 12 horas i.v.) o linezolid (600 mg cada 12 horas oral o i.v.)
oxígeno mayor de 90% o una presión ar- sonas que han estado ingresadas en los úl-
terial de oxígeno mayor de 60 mm de Hg. timos 90 días, personas que reciben trata-
En ocasiones puede precisarse ventilación mientos intravenosos domiciliarios, qui-
mecánica si hay insuficiencia respiratoria mioterapia o pacientes en hemodiálisis(23),
refractaria, y medidas de soporte hemo- pues su etiología es similar a la de la neu-
dinámicas y de tratamiento de la sepsis. monía intrahospitalaria. La neumonía aso-
ciada a ventilación mecánica (NVM) es la
NEUMONÍA NOSOCOMIAL que se produce en paciente con ventilación
La neumonía intrahospitalaria (NIH) mecánica y vía aérea artificial durante más
o nosocomial puede definirse como aque- de 48 horas(23). La neumonía nosocomial
lla que se desarrolla en pacientes hospita- es la segunda causa de infección nosoco-
lizados tras las primeras 48 horas y que no mial y la primera en mortalidad(23). Se es-
se estaba incubando en el momento del in- tima en 5-10 casos por 1.000 ingresos. En
greso(23). Esta definición se ha ampliado las unidades de cuidados intensivos (UCI)
para incluir la neumonía en personas ins- la incidencia es de 6 a 20 veces mayor: un
titucionalizadas en residencias de ancianos 9 a 27% de pacientes ingresados(23). La mor-
u otros centros de cuidados crónicos, per- talidad cruda se sitúa entre el 30 y el 70%
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TABLA 7. Etiologías potenciales y tratamiento antibiótico recomendado en función de la

clasificación de la neumonía intrahospitalaria.
Etiologías probables Tratamiento recomendado
Neumonía precoz sin factores de riesgo • Amoxicilina-clavulánico o

• S. pneumoniae cefalosporina de 3ª
• H. influenzae • Alternativa
• S. aureus meticilin-sensible - Glucopéptido + aztreonam
• Enterobacterias (E. colli, K. pn, Enterobacter, - Levofloxacina o Moxifloxacina
Proteus Spp, serratia marcescens) - Ertapenem
• Otros según factores de riesgo (anaerobios, etc.)
Neumonía tardía o con factores de riesgo
• BGN entéricos (E. coli, K. pneumoniae, • Betalactámico activo frente a Pseudomona
Enterobacter, Proteus, Serratia) - Cefepime
• P. aeruginosa - Ceftazidima
• Acinetobacter Spp - Piperacilina-tazobactam
• S. aureus meticilin-resistente - Carbapenem (imipenem o meropenem)
• Citrobacter Spp • MÁS aminoglucósido (tobra o amikacina) o
• Stenotrophomona maltophila fluoroquinolona (cipro o levofloxacina)
• L. pneumophila (según zonas) • CON o SIN glucopéptido (vancomicina o
teicoplanina) o linezolid
y la mortalidad atribuible entre el 0 y el Diagnóstico

50%. En un estudio(24) sobre más de En la NIH, y particularmente en la
160.000 pacientes intervenidos quirúrgi- NVM, se recomienda el diagnóstico mi-
camente (cirugía mayor no cardiaca) la in- crobiológico utilizando técnicas cuantita-
cidencia fue del 1,5% y la mortalidad a los tivas o semicuantitativas. La toma de mues-
30 días del 21% (frente al 2% en los pa- tras puede hacerse a través del tubo tra-
cientes sin neumonía). queal, mediante un aspirado, lavado alve-
olar o cepillado con catéter protegido, de
Clasificación de la neumonía forma ciega o dirigida a la zona afecta me-
nosocomial diante fibrobroncoscopia, según la dispo-
Se clasifican en función del tiempo de nibilidad y la experiencia de cada centro.
aparición, en precoces, las que se desarro- El objetivo esencial es identificar los gér-
llan hasta el 4º día de ingreso, y tardías, las menes potencialmente causantes de la neu-
que se desarrollan a partir del 5º(23,25). Tam- monía e identificar su patrón de resisten-
bién deben considerarse ciertos factores de cias(23,25). Un estudio multicéntrico con di-
riesgo que se asocian a una mayor proba- seño de ensayo clínico demostró una me-
bilidad de ser causada por ciertos patóge- nor mortalidad a los 14 días cuando se usó
nos: haber recibido tratamientos antibióti- una estrategia de diagnóstico mediante fi-
cos en los últimos 90 días, inmunosupre- brobroncoscopia comparado con el aspi-
sión o alta frecuencia de patógenos multi- rado traqueal, aunque en éste los cultivos
rresistentes en el entorno en que se pro- no fueron cuantitativos(26).
duce(23). Hay factores de riesgo para gér-
menes concretos, como la aspiración para Tratamiento
anaerobios, como para S. aureus, o esteroi- De cara al tratamiento las NIH se clasi-
des para L. pneumophila y Aspergillus(25). fican en dos grupos: grupo I, pacientes con
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Neumonía 191
NIH precoz sin factores de riesgo, y gru- glucemia, corticoides o proteína C activa-
po II, pacientes con NIH tardía o con fac- da recombinante humana(27).
tores de riesgo(23,25). Las etiologías proba-
bles y los fármacos recomendados se mues- BIBLIOGRAFÍA
tran en la tabla 7. Se recomienda iniciar el 1. General features of pulmonary infection. En:
tratamiento de forma empírica lo más pron- Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD, edi-
tores. Diagnosis of diseases of the chest. Phi-
to posible tras la recogida de muestras mi- ladelphia: W.B. Saunders, 1999: 697-733.
crobiológicas dado que un retraso de tra- 2. BTS Guidelines for the Management of Com-
tamiento eficaz se asocia a mayor mortali- munity Acquired Pneumonia in Adults. Tho-
dad, incluso si luego se corrige con los re- rax 2001; 56 Suppl 4: 1-64.
sultados del antibiograma(23,25). Para que 3. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass
sea eficaz debe cubrir los gérmenes po- JB, Broughton WA, Campbell GD et al. Guide-
lines for the management of adults with com-
tenciales, que puede hacerse con mono-
munity-acquired pneumonia. Diagnosis, assess-
terapia en la NIH precoz pero no en la tar- ment of severity, antimicrobial therapy, and pre-
día, en la que se requieren asociaciones. vention. American Journal of Respiratory & Cri-
Las asociaciones pueden tener la ventaja tical Care Medicine 2001; 163: 1730-54.
de un efecto sinérgico sobre el patógeno y 4. Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blan-
reducir la aparición de resistencias duran- quer R, Borderías L, et al. Normativas para el
diagnóstico y el tratamiento de la neumonía ad-
te el tratamiento, fenómeno especialmen- quirida en la comunidad. Sociedad Española de
te frecuente con la P. aeruginosa. La elec- Neumología y Cirugía Torácica. Arch Bronco-
ción de antibióticos debe ajustarse a la epi- neumol 2005; 41: 272-89.
demiología local e incluir fármacos que el 5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bar-
paciente no hubiera tomado reciente- tlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF,
mente(23,25). Tras el conocimiento de los re- File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres
A, Whitney CG. Infectious Diseases Society of
sultados microbiológicos, y si la evolución America/American Thoracic Society consen-
clínica a los 2-3 días es buena, se ajusta el sus guidelines on the management of commu-
tratamiento reduciendo el número de fár- nity-acquired pneumonia in adults. Clin Infect
macos y escogiendo los de menor espec- Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2: S27-72.
tro(23). Se recomienda mantener una aso- 6. Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the ini-
ciación si se aísla P. aeruginosa. En el resto tial management of patients with community-
acquired pneumonia. Annals of Internal Me-
de los casos puede ser suficiente la mono- dicine 2003; 138: 109-18.
terapia. En caso de mala evolución hay que 7. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martínez JA, Aran-
obtener nuevas muestras microbiológicas, cibia F, Mensa J, et al. Etiology of community-
idealmente con fibrobroncoscopia, valorar acquired pneumonia: impact of age, comor-
otras posibilidades etiológicas, otros focos bidity and severity. Am J Respir Crit Care Med
infecciosos o complicaciones como el em- 1999; 160: 397-405.
piema(23,25). La duración del tratamiento en 8. García-Fulgueiras A, Navarro C, Fenoll D, Gar-
cía J, González- Diego P, Jiménez-Bunuelas T, et
los casos de buena evolución es de 8 días, al. Legionnaires´ disease out-break in Murcia,
salvo que se aísle P. aeruginosa, que debe ser Spain. Emerg Infect Dis, 2003; 9: 915-21.
más prolongado. En el caso de gérmenes 9. De Roux A, Marcos MA, García E, Mensa J, Ewig
resistentes a los principales antibióticos, S, Lode H, et al. Viral community-acquired
como algunas cepas de acinetobacter, puede pneumonia in nonimmunocompromised
ser útil el tratamiento antibiótico nebuli- adults. Chest 2004; 125: 1343-52.
10. Marcos M, Jiménez de Anta M, De la Bellaca-
zado asociado a algún fármaco sensible por
sa J, González J, Martínez E, García E. et al. Ra-
vía sistémica. pad urinary antigen test for diagnosis of pneu-
En caso de sepsis pueden ser útiles otros mococcal community-acquired pneumonia in
tratamientos, como el control estricto de adults. Eur Respir J 2003; 21: 209-14.
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 192
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bb149-336 12/5/09 16:13 Página 193
Capítulo 12 Tuberculosis
J. Gallardo Carrasco1, Á. Ramos Pinedo2,
B. Jara Chinarro3, J. Ancochea Bermúdez4
1Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
2Fundación Hospital de Alcorcón. Alcorcón. Madrid.
3Servicio de Neumología. Hospital Infanta Cristina. Madrid.
4Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
INTRODUCCIÓN Sorprende ver cómo, a pesar de que la

La tuberculosis (TB), como enferme- tuberculosis es hoy una enfermedad am-
dad infectocontagiosa, es la más antigua co- pliamente conocida, con pautas de diag-
nocida en el mundo; continúa siendo una nóstico y tratamiento perfectamente esta-
enfermedad devastadora y es la principal blecidas, asistimos con relativa frecuencia
causa de muerte en todo el mundo. La en- a errores en conceptos elementales en la
fermedad, causada por el bacilo de Koch, práctica clínica diaria, como son la inter-
es considerada un problema de salud pú- pretación de la prueba de la tuberculina o
blica de primer orden (Emergencia Mundial, los criterios de instauración de quimio-
según la Organización Mundial de la Salud profilaxis. Del mismo modo, observamos
[OMS]), dado que más de un tercio de la esquemas de tratamiento no del todo ade-
población del planeta, es decir, unos 2.000 cuados, que no se ajustan a las recomen-
millones de personas, están infectadas ac- daciones y consensos de las sociedades cien-
tualmente por este bacilo. Se estima, ade- tíficas nacionales e internacionales. Desde
más, que cada año aparecen unos 8 millo- una perspectiva de salud pública, el tratamien-
nes de casos nuevos en el mundo(1). Se tra- to de la tuberculosis mal prescrito o incompleto
ta por tanto de una enfermedad emergen- es peor que ningún tratamiento(2).
te o, mejor, reemergente, con un incremento Los condicionantes decisivos de esta si-
de los casos en nuestro medio, probable- tuación son la pérdida de atención hacia
mente a expensas de la población inmi- esta enfermedad, la ruptura de los sistemas
grante o, más concretamente, de las malas de salud pública, el descenso de los pre-
condiciones de vida (hacinamiento, po- supuestos destinados a su control, el in-
breza, malnutrición etc.) en las que vive cremento de las poblaciones indigentes y
esta población en los países desarrollados. de las “bolsas de pobreza” en la periferia de
Ningún país ha logrado controlar comple- las grandes ciudades, junto con el gran in-
tamente la enfermedad; sin embargo las di- cremento de la inmigración (procedente
ferencias entre los países ricos y pobres son de países con alta endemia tuberculosa) y
cada vez mayores. la emergencia de tuberculosis multirresis-
193
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194 J. Gallardo Carrasco, Á. Ramos Pinedo, B. Jara Chinarro, J. Ancochea Bermúdez
tente (TB-MR); estos factores son los que lugar a una clínica crónica e inespecífica
están contribuyendo al agravamiento del y tiene una inigualable capacidad de adap-
impacto de esta enfermedad(3). tación a medios adversos lo que ha condi-
cionado su persistencia en nuestra especie
CONCEPTO a lo largo de la historia; ningún otro ger-
Clínicamente la tuberculosis es una en- men ha sido capaz de sobrevivir con el hom-
fermedad infecto-contagiosa, granuloma- bre desde sus orígenes. Es muy resistente
tosa, que puede provocar lesiones en cual- al frío, a la desecación y a la congelación
quier tejido del organismo (tanto en hu- y muy sensible al calor, la luz solar y la luz
manos como en otros mamíferos) aunque, ultravioleta. Ante circunstancias metabóli-
dada su transmisión aérea, afecta funda- cas adversas puede entrar en estado laten-
mentalmente al pulmón, que es el órgano te o durmiente, pudiendo permanecer así
diana en el hombre; se propaga a través del durante muchos años.
aire y está producida por una bacteria, el El reservorio del bacilo tuberculoso es
Mycobacterium tuberculosis (MT), integrada el hombre, sano infectado y el enfermo,
en el complejo del mismo nombre que in- aunque otros animales también pueden ser-
cluye también a M. bovis, M. caprae (rela- lo. La fuente de infección lo constituye casi
cionado con el anterior) M. africanum, M. exclusivamente el hombre.
microtti (“bacilo del campañol), M. pinni-
pedii (afecta a focas y leones marinos y ais- EPIDEMIOLOGÍA
lado recientemente en seres humanos) y La TB es la primera causa de muerte de-
M. canettii(4). La tuberculosis es posible- bida a un agente infeccioso único. Es una
mente la enfermedad infecciosa más pre- enfermedad de distribución mundial; sin
valente en el mundo y la que más muertes embargo, debido a las distintas condicio-
ha causado en toda la historia de la huma- nes socioeconómicas existentes entre los
nidad. diferentes países, su incidencia y prevalen-
cia muestran diferencias geográficas. De
ETIOLOGÍA. CARACTERÍSTICAS este modo, la situación de la TB es un fiel
DEL BACILO TUBERCULOSO reflejo del profundo desequilibrio social y
Es un bacilo delgado, ligeramente cur- económico que existe entre los países ricos
vado, de 0,5-3 µm de longitud media que (baja incidencia de TB) y los países pobres
se tiñe en forma irregular, dando un as- (elevadas tasas de TB).
pecto en cuentas de rosario. Pertenece a la fa-
milia Mycobacteriaceae del orden de los Ac- Situación internacional
tinomicetales. Tiene una serie de caracterís- La población mundial, según los últi-
ticas estructurales que lo hacen poco vul- mos datos de la ONU y de la OMS, es de
nerable a la mayoría de los agentes quími- 6.300 millones de personas, de las cuales
cos y lo protegen de los mecanismos de de- 2.100 millones están infectados por el M.
fensa naturales del huésped, en gran parte tuberculosis. Este gran reservorio garantiza
debido a que su pared celular es rico en áci- la prolongación de la epidemia durante dé-
do micólico, ácidos grasos de cadena larga cadas e incluso siglos, siendo responsable
y otros lípidos que le dan una estructura de que anualmente aparezcan 8,8 millones
con muy escasa permeabilidad. Otra mode nuevos casos (tasa global de 141/100.000
lécula de su pared, el lipoarabinomanano, habitantes) que, unidos a las recaídas y ca-
favorece la supervivencia del bacilo en el sos no curados de años anteriores, hacen
interior de los macrófagos(4). Es un micro- una estimación de 15 millones de enfer-
organismo de crecimiento lento, lo que da mos, actualmente, de los que 2 millones
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Tuberculosis 195
mueren por TB; el 98% de estas muertes paña una incidencia global de TB de 27 ca-
se producen en las zonas más pobres del sos/100.000 hab(6). La tendencia descen-
planeta, siendo la región africana la que re- dente observada ha estado ligada funda-
gistró el mayor número de muertes y de mentalmente a tres situaciones ventajosas
mortalidad por habitante(4). que ha tenido el país: 1) importante mejo-
Según estimaciones de la OMS, la Re- ra de las condiciones socioeconómicas; 2)
gión de Asia Sudoriental registró el mayor marcado descenso del impacto del SIDA y
número de nuevos casos de tuberculosis, 3) los buenos programas de control que se
correspondiéndole el 34% de la incidencia han implantado en la mayoría de las Co-
mundial. Sin embargo, la tasa de inciden- munidades Autónomas (CCAA). No obs-
cia estimada en el África Subsahariana es tante, la influencia de la inmigración ha
casi el doble que en la Región de Asia Su- sido determinante para que, en ciudades
doriental, con cerca de 350 casos por como Madrid y Barcelona, el porcentaje de
100.000 habitantes(5). En resumen, el 80% casos de TB que corresponde a inmigran-
de los casos de TB se está registrando en 23 tes supere el 35% y que en determinadas
países concretos, debido a la unión de tres zonas se supere incluso el 50-70%. Esto hace
grandes aliados: la pobreza, la margina- que España tenga una de las tasas más ele-
ción y el VIH. La tuberculosis sigue siendo vadas de la Unión Europea y de los países
la cara de la pobreza en cualquier parte del desarrollados.
mundo. La co-infección por el VIH repre-
senta del 3% al 5% de los casos. Se estima Situación en la Comunidad de Madrid
que entre los años 2005 y 2020 se infecta- La Comunidad de Madrid tiene, desde
rán aproximadamente 1.000 millones de 1995, un Programa Regional de Prevención
personas, que enfermarán más de 150 mi- y Control de la Tuberculosis, con una Co-
llones y que 36 millones de ellas morirán misión Regional del Programa responsa-
por tuberculosis si no se fortalecen las me- ble, entre otras tareas, de la elaboración del
didas de control(1). boletín epidemiológico para su publicación
en distintas fases. En el marco del Progra-
Situación en España ma, el Registro Nominal de Casos de Tu-
En nuestro país, en el año 2005, según berculosis es la estrategia fundamental para
datos aportados por la Red de Vigilancia la Vigilancia Epidemiológica y forma par-
Epidemiológica, la tasa global de TB ha sido te de las tareas encomendadas a la Subco-
de 18,02 casos/100.000 hab, siendo de misión del mismo nombre. El Registro está
15,83 casos/100.000 hab para la TB pul- implantado en la Comunidad de Madrid
monar. La evolución de la TB respiratoria desde el año 1994.
en España sigue una tendencia descen- El año 2004 fueron registrados 1.000 ca-
dente desde 1999 hasta 2004, observándo- sos en la Comunidad, de los que 18 eran
se una tendencia a la estabilización desde residentes en otras Comunidades Autóno-
entonces, según datos del sistema EDO y mas, por lo que se registraron realmente
del Sistema de Información Microbiológi- 982 casos. Esta incidencia es media-baja en
ca (SIM). Se detecta una gran variabilidad relación a la registrada en otros ámbitos del
en las tasas de TB por Comunidad Autó- Estado Español, pero alta en relación con
noma, si bien en los últimos años se ha pro- la registrada en otras Regiones de Europa
ducido una importante mejora en la noti- Occidental. La incidencia anual de TB es-
ficación de la enfermedad. No obstante, si- timada para 2004 en la Comunidad de Ma-
gue existiendo una infradeclaración a ni- drid ha sido de 16,9 casos por 105 habitan-
vel global, ya que la OMS estima para Es- tes. La incidencia anual de TB está dismi-
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nuyendo desde 1995, si bien en los últimos tenderse por vía hematógena y dar lugar a
años de forma moderada. El grupo de edad una tuberculosis miliar o meníngea(8-9).
más afectado es el de mayores de 74 años,
con una incidencia de 27,1 casos por 105 se- Tuberculosis secundaria (postprimaria)
guido del de mayores de 25-34 años, don- Se presenta en pacientes que, habien-
de se ha registrado una incidencia de 22,8 do desarrollado ya una hipersensibilidad
casos por 105 habitantes. La incidencia re- frente al germen, sufren un nuevo conta-
gistrada en menores de 15 años ha sido de gio o, lo que es más frecuente, una reacti-
9,1 casos por 105 habitantes(7). vación de alguna de las lesiones residua-
les de la infección primaria. Puede cursar
SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA con un cuadro clínico agudo similar a una
Y EXPLORACIÓN neumonía bacteriana, con un cuadro su-
La tuberculosis puede adoptar muchas bagudo progresivo o tener un comienzo in-
formas clínicas, pudiendo ser la afectación sidioso con pocos síntomas(8-11).
pulmonar o extrapulmonar. Las manifes-
taciones clínicas en general son inespecífi- SÍNTOMAS
cas, no existiendo ningún signo ni síntoma Las manifestaciones clínicas pueden ser
patognomónico de esta enfermedad(8). de predominio sistémico, síntomas pul-
El grado de afectación está determina- monares o síntomas por afectación de otros
do por la interacción de factores depen- órganos o ser una combinación de ambos.
dientes del huésped: edad, estado inmu- La clínica sistémica es totalmente ines-
nológico y la presencia de comorbilidad pecífica: fiebre más o menos prolongada,
asociada y factores dependientes del pató- sudoración nocturna, astenia, anorexia y
geno: virulencia y cantidad del inóculo. pérdida de peso. La clínica respiratoria pue-
de ser más orientativa: la tos, en general,
FORMAS DE PRESENTACIÓN poco productiva es el síntoma más común;
Infección tuberculosa también pueden presentar expectoración
Es el primer contacto del bacilo tuber- mucopurulenta o hemoptoica. La hemop-
culoso con el huésped; las defensas de este tisis como síntoma inicial suele ser de es-
han sido suficientes para detener en este casa cuantía, en tanto que la hemoptisis fran-
punto la infección. Se caracteriza por la poca se asocia en general a complicaciones de
sitivización de la reacción tuberculínica. una tuberculosis previa: bronquiectasias,
aneurisma de Ramussen, aspergiloma, etc.
Tuberculosis primaria También pueden estar presentes disnea y
Se presenta en pacientes sin contacto dolor torácico. En pacientes adultos, con
previo con el bacilo; clásicamente se ha con- síntomas respiratorios de más de dos se-
siderado propia de la infancia pero en la ac- manas de evolución que no mejoran con el
tualidad, en países con baja prevalencia de tratamiento pautado o pacientes con sín-
tuberculosis, puede aparecer en el adulto y drome constitucional no filiado, es nece-
sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. sario descartar tuberculosis pulmonar(8-11).
Los pacientes pueden estar asintomáticos ó Los síntomas y signos por afectación ex-
presentar un cuadro clínico inespecífico: fe- trapulmonar son diversos: cefalea, altera-
brícula, mal estado general, tos y adenome- ciones del comportamiento, disfonía, ade-
galias. Puede resolverse espontáneamente, nomegalias, dolores óseos etc., depen-
pero se reactiva hasta en un 50-60% de los diendo de la localización de la enfermedad.
pacientes que no reciben tratamiento. En En pacientes inmunodeprimidos el cua-
ocasiones esta forma primaria puede ex- dro clínico suele ser inespecífico con pre-
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Tuberculosis 197
dominio de los síntomas generales y ade- do lugar a un patrón de infiltrados irre-

nopatías periféricas. Otra característica clí- gulares con tendencia a la cavitación
nica es la rápida diseminación y la eleva- múltiple, progresiva, de lenta evolución.
da tasa de localizaciones extrapulmona- • Patrón exudativo-ulcerado-linfoproli-
res(9). ferativo. Es característico de la tubercu-
La exploración física suele ser inespe- losis secundaria. Las lesiones comienzan
cífica y muestra la semiología típica de la como infiltrados heterogéneos mal de-
lesión subyacente. Cobra mayor importan- finidos (fase exudativa) situados típica-
cia en las lesiones extrapulmonares. mente en segmentos apicales y/o pos-
teriores de lóbulos superiores o en el
RADIOLOGÍA segmento apical de los inferiores; sue-
A la tuberculosis pulmonar se le ha lla- len ser bilaterales, con afectación de
mado la gran simuladora porque su ex- más de un segmento y con tendencia a
presión clínica y radiológica puede ser muy cavitarse (fase ulcerativa). Las cavida-
variada. Algunos patrones de presentación, des suelen ser múltiples con tendencia
aunque no son patognomónicos, sí son al a coalescer y formar una cavidad única,
menos altamente sugestivos(10-12). típicamente sin nivel si no hay compli-
• Patrón gangliopulmonar. Es caracterís- caciones. Este cuadro es destructivo y
tico de la tuberculosis primaria. En la cuando cura, lo hace generalmente con
Rx de tórax podemos observar un in- marcada pérdida de volumen de la zona
filtrado al principio tenue y mal deli- afectada, pudiendo estar presentes sig-
mitado y progresivamente más denso, nos de retracción a nivel mediastínico,
de tamaño variable, que suele tener pre- hiliar, costal y en las cisuras, así como fi-
ferencia por campos medios e inferio- brosis y bronquiectasias extensas, resi-
res (chancro o foco primario de Gonh). duales. También es característico el tí-
Suele acompañarse de adenopatías de pico casquete apical. La afectación gan-
tamaño y número variables, típicamen- glionar es inusual (Fig. 1).
te hiliares y unilaterales aunque algu- • Patrón miliar. Se debe a diseminación
nas veces son bilaterales con gran com- hematógena y puede estar presente tan-
ponente mediastínico; al conjunto se le to en la tuberculosis primaria como en
denomina foco primario de Gonh o la secundaria. El patrón, que es carac-
complejo primario de RanKe. El TAC terístico pero no específico, consiste en
torácico ha permitido observar que es- multitud de pequeños nódulos de en-
tos ganglios presentan un perfil carac- tre 1 y 3 mm de diámetro, de bordes
terístico aunque no patognomónico con bien definidos que, de forma uniforme
un centro hipodenso y un anillo peri- y homogénea, ocupan en general todos
férico que capta contraste(12). Si se pro- los campos pulmonares. La TACAR pue-
ducen diseminaciones linfohematóge- de ayudar a detectarlo en fases más ini-
nas al vértice pulmonar a veces son vi- ciales. En fases muy tardías los nódulos
sibles, constituyendo el foco de Simon. pueden tener una cierta tendencia a
Puede evolucionar hasta producirse una coalescer con un patrón “en tormenta
resolución completa o quedar una le- de nieve” (Fig. 2).
sión cicatricial. Tanto infiltrado como • Patrón pleural. El derrame pleural tu-
adenopatía tienen una marcada ten- berculoso no complicado no tiene nin-
dencia a calcificarse con el tiempo. Por guna característica radiológica que los
el contrario, si el proceso no se contro- distinga de los de otro origen. Es habi-
la, tiende a extenderse y cavitarse, dan- tualmente unilateral y muestra una cla-
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plicación rara en nuestro medio que

puede dar lugar a un fibrotórax que sue-
le calcificarse. En fases avanzadas la apa-
rición de aire o de un nivel hidroaéreo
en la cavidad pleural debe hacernos
pensar en dos complicaciones tardías:
fístula pleurocutánea o fístula bronco-
pleural.
• Patrón traqueobronquial. Es caracte-
rística la ausencia de signos radiológi-
cos en la Rx simple de tórax, al menos
en fases iniciales. Posteriormente po-
demos encontrar imágenes de atelec-
tasias, estenosis bronquiales y dilata-
ciones post-estenóticas (bronquiectasias
FIGURA 1. Radiología de una TB pulmonar bi- centrales). Con el TACAR se pueden
lateral. Reducción de volumen del lóbulo su- observar las lesiones de forma más pre-
perior derecho con tracción del mediastino,
coz.
tractos fibrosos y cavitaciones. El estudio de-
mostró tuberculosis activa.
DIAGNÓSTICO DE LA
TUBERCULOSIS
Diagnóstico de infección
El método más extendido para el diag-
nóstico de la infección latente por tuber-
culosis es el test cutáneo de la tuberculina,
empleado desde 1930. Existen otros, más
novedosos, ex-vivo, como la detección de in-
terferón gamma (IGRA: “interpheron gam-
ma release assays), en desarrollo.
El test cutáneo de la tuberculina debe
realizarse en personas que presentan un
alto riesgo de desarrollar la enfermedad y
que por lo tanto se van a beneficiar del tra-
tamiento (Tabla 1). Los programas de de-
tección en la población general no son úti-
FIGURA 2. Patrón miliar. Pequeños micromó- les por el número elevado de falsos positi-
dulos de 1 a 3 mm distribuidos difusamente en vos. La inyección intradérmica de PPD (pu-
ambos campos pulmonares. rified protein derivative), mediante la técnica
de Mantoux (Fig. 3), provoca una respuesta
inmunitaria tardía mediada por linfocitos
ra tendencia a organizarse y locularse. T que da lugar a una reacción inflamatoria
En el TAC es característico observar un local a las 48- 72 horas. Se mide el diáme-
engrosamiento uniforme de contornos tro transverso de la induración, no del eri-
lisos de ambas pleuras, con densidad au- tema, y se expresa en mm. El 75-95% de los
mentada por el contraste y a veces se pacientes con una tuberculosis activa tiene
identifican los tabiques de fibrina. un PPD positivo. Hay numerosas situacio-
El empiema tuberculoso es una com- nes que pueden dar lecturas falsamente ne-
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Tuberculosis 199
TABLA 1. Indicaciones para la realización de test de la tuberculina anual: población de alto riesgo.
• Infección por HIV
• Contactos posibles con casos de tuberculosis activos, incluye personal de riesgo como
sanitarios, guardas de prisiones, personal de laboratorio…
• Presencia de una condición médica que aumenta el riesgo de padecer la enfermedad
como silicosis, diabetes, tratamientos prolongados con esteroides u otros
inmunosupresores, enfermedades hematológicas neoplásicas, insuficiencia renal avanzada,
enolismo, gastrectomía, bypass yeyuno-ileal, trasplante de órgano sólido, malnutrición,
cáncer de cabeza y cuello
• Miembro de población social de riesgo, como adictos a drogas vía parenteral y vagabundos
• Residentes en instituciones cerradas, como centros geriátricos y psiquiátricos
respuesta inmunitaria ha perdido intensi-

dad. Si se realiza el test de forma adecua-
da, es decir en la población de riesgo, y este
es negativo se debe repetir a las 3 semanas
para descartar este fenómeno y no consi-
derar erróneamente estos casos como se-
roconvertidores recientes en el análisis de
seguimiento anual(14).
Nuevos métodos diagnósticos

FIGURA 3. Técnica de Mantoux. Las células T de individuos infectados
por M. tuberculosis producen interferón gam-
ma (IF γ) si se unen a un antígeno mico-
bacteriano. Los métodos de detección IGRA
gativas y que se enumeran en la tabla 2. El (IFN- γ release assays), Quantiferon Gold® y T-
resultado se considera positivo si la medi- Spot.TB®, cuantifican estos niveles. La sen-
ción es: sibilidad y especificidad de esta técnica va-
• ≥ 5 mm de diámetro en pacientes de rían según los estudios, que son en general
alto riesgo para desarrollar la enfer- limitados por su pequeño tamaño muestral,
medad como HIV positivo, contacto re- su diseño no prospectivo (casos- controles)
ciente con enfermo bacilífero, inmu- y su aplicación en países de baja prevalen-
nosupresión; cia(15,16). No obstante, por su alta especifi-
• ≥ 10 mm si se trata de inmigrantes pro- cidad, es probable que esta técnica sustitu-
cedentes de zonas endémicas, ADVP, re- ya a la PT para el diagnóstico de la infección
sidentes y empleados de instituciones en situaciones de baja incidencia.
cerradas, personal de laboratorio, niños
menores de 4 años de edad(13). DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD
En ocasiones se produce el denomina- El diagnóstico de la enfermedad tu-
do fenómeno Booster: un falso negativo ini- berculosa debe ser precoz. La demora en
cial que se positiviza al repetir la prueba de el mismo supone un problema de salud pú-
una a tres semanas después. Se produce en blica, por el riesgo del contagio de otras
vacunados con BCG y en aquellos con una personas y la morbilidad y mortalidad de
infección latente de años de evolución (per- la enfermedad en sí misma. Por este moti-
sonas mayores de 55-60 años) en los que la vo, además es una patología de declaración
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TABLA 2. Posibles causas de falsos negativos en cia de tuberculosis en esa población. El pro-
la PT. ceso diagnóstico se puede realizar en la ma-
Falsos negativos
yoría de los casos de forma ambulatoria, re-
servando el ingreso hospitalario para aque-
• Casos de anergia llos casos sospechosos que supongan un
- Infecciones víricas (sarampión, alto riesgo de contagio y/o con problemas
parotiditis,varicela, ...)
- Infecciones bacterianas (brucelosis,
sociales que puedan ocasionar pérdidas en
lepra, tos ferina) el seguimiento. La radiografía de tórax ha
- Vacunaciones con virus vivos demostrado ser una prueba de screening ade-
(sarampión, poliomielitis, ...) cuada en colectivos de alto riesgo para es-
- Depleción proteica tudio de contactos y útil en el estudio de
- Patología de órganos linfoides: linfomas, pacientes sintomáticos, ya que en el 80%
leucemias de los casos de tuberculosis existe afecta-
- SIDA
- Sarcoidosis
ción pulmonar. La presentación típica es la
- Neoplasias presencia de un infiltrado en lóbulos su-
- Tratamientos inmunosupresores periores, sobre todo en los segmentos api-
- Recién nacidos y ancianos cal y posterior o en el segmento apical de
- Pacientes sometidos a gran estrés: los lóbulos inferiores. La afectación puede
cirugía, quemados ser unilateral o bilateral. Con frecuencia
• Relacionados con el PPD existe cavitación (Fig. 1). La inflamación y
- Almacenamiento inadecuado: destrucción del parénquima dan lugar a
exposición a la luz y/o temperatura tractos fibrosos que traccionan el hilio ip-
inadecuada silateral. Asimismo puede observarse cre-
- Caducidad cimiento de las adenopatías hiliares (com-
• Relacionados con la lectura plejo clásico de Ghon). De cualquier for-
- Inexperiencia, equivocaciones (lectura ma, este patrón sólo ayuda al diagnóstico y
errónea) no traduce actividad de la enfermedad. Has-
• Relacionados con la administración ta en un tercio de los casos la presentación
- Insuficiente cantidad administrada radiológica es distinta a la descrita, pre-
- Permanencia prolongada en la sentándose en forma de nódulos pulmo-
jeringuilla nares (tuberculomas), derrames pleura-
- Inyección profunda les y otros(17). La tomografía axial compu-
- Inyección muy superficial con
formación de vesícula de paredes finas y terizada (TAC) no aporta información adi-
fácil rotura cional, salvo en los casos que requieran un
- Inyección muy próxima a un área diagnóstico diferencial más exhaustivo. Si
inflamada o muy vascularizada la presentación es en forma de nódulo pul-
monar puede ser útil la realización de una
tomografía de emisión de positrones (PET)
para diferenciarlo de una neoplasia(18).
obligatoria. Cuando nos encontremos ante La prueba “patrón de oro” para el diag-
un cuadro clínico sospechoso debemos, en nóstico de tuberculosis es el aislamiento mi-
primer lugar, establecer de forma cualita- crobiológico del germen en muestras de
tiva el riesgo de enfermedad según facto- fluidos o histológicas. Para obtener un ren-
res personales como viajes recientes a zo- dimiento diagnóstico óptimo se deben ana-
nas endémicas, contacto con un caso ba- lizar muestras válidas. El examen del espu-
cilífero, inmunosupresión, antecedentes de to para identificar bacilos ácido-alcohol re-
infección etc., y en función de la prevalen- sistentes permite establecer un diagnósti-
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Tuberculosis 201
co de presunción en un paciente de alto nucleótidos diana de la cepa que se quiere

riesgo, aunque existen falsos positivos con identificar (sobre todo útil en la identifi-
otros, como micobacterias atípicas. Si no se cación de resistencias a rifampicina que se
produce expectoración espontánea se pue- presentan como mutaciones en un solo lo-
de inducir su producción mediante la in- cus) o mediante estudios bioquímicos clá-
halación de una solución hipertónica. Las sicos. Se está investigando un método rá-
muestras de esputo se descontaminan y se pido de detección de resistencias basado
tiñen con auramina (que es un método más en la inoculación directa de una muestra
sensible que el ya clásico de Ziehl- Neel- descontaminada de esputo en un medio de
sen)(19). El resultado se proporciona en un cultivo 7H9 (MODS: microscopic observation
plazo de 24 horas como un índice cualita- drug susceptibility). Se considera positivo
tivo de cruces (de 1 a 4) según la media de cuando se observan imágenes a modo de
microorganismos visibles por campo mi- cordel, aunque hay cepas de M. tuberculosis
croscópico. Se han hecho estudios para in- que no tienen ese aspecto de serpentina y
tentar establecer cuál es el número de otras M. atípicas como el M. kansasii que,
muestras óptimo para un diagnóstico efi- por el contrario, también pueden formar-
caz, llegando a la conclusión de que deben las. La existencia de falsos negativos y po-
ser idealmente tres muestras de al menos sitivos, respectivamente, aún exige una com-
5 ml de volumen obtenidas con 8 horas de probación posterior por métodos clási-
diferencia y al menos una de ellas a primera cos(23).
hora de la mañana. La decisión de recoger
dos o tres muestras debe tomarse según la Amplificación genética de ADN o ARN
probabilidad pretest de caso(20). Si no es po- Existen otros tests de diagnóstico rápi-
sible obtener secreciones respiratorias por do de enfermedad tuberculosa como la am-
vía no invasiva se realizará una broncosco- plificación genética de ADN que genera mi-
pia con un lavado bronco alveolar. En es- llones de copias de ácido nucleico especí-
tudios realizados para comparar la eficacia fico del complejo M. tuberculosis y que nos
diagnóstica de estos métodos de obtención dan resultados en 24-72 horas; cuando esta
de muestras no se observan diferencias sig- técnica es aplicada a muestras con Ziehl po-
nificativas(21). La sensibilidad y el valor pre- sitivo la especificidad y sensibilidad son cer-
dictivo negativo aumentan con el cultivo canas al 100%. Pero su mayor coste y que
de la muestra en medio sólido (Lowenstein- no evitan la realización posterior del estu-
Jensen o Middlebrok) que tarda unas 8 se- dio de resistencias en el cultivo hacen que
manas, o en medio líquido que es más rá- su uso no se haya extendido(24).
pido y puede detectar gérmenes en 7 días El estudio anatomopatológico de las
(BACTEC 460, ESP, MGIT...). El laborato- muestras de tejido, en un paciente con tu-
rio debe descartar siempre la posibilidad berculosis, muestra abundantes linfocitos
de contaminación cruzada, para ello la y granulomas con centro necrótico o ca-
muestra en la que se ha observado el cre- seoso. Esta lesión suele traducir actividad
cimiento se compara con otras muestras de la enfermedad pero no es patognomó-
procesadas el mismo día(22). Siempre se nica. Es necesario un cultivo positivo de
debe realizar además un estudio de la sen- la muestra para asegurarlo.
sibilidad de la cepa mediante cromatogra- El estudio del aspirado gástrico se uti-
fía líquida de alta presión, estudios de bio- liza sobre todo en los niños por la dificul-
logía molecular con secuencias de DNA co- tad que existe de obtener una muestra res-
nocidas (molecular beacons) que emiten fluo- piratoria adecuada. Se debe obtener al me-
rescencia cuando se unen a la secuencia de nos después de 9 horas desde la última in-
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gesta alimentaria y preferiblemente por la dosis farmacológicas al peso. La dosis de E

mañana(25). en el niño, especialmente en los menores de
5 años, no debe superar los 20 mg/kg/día,
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD siendo la más recomendable la de 15
TUBERCULOSA mg/kg/día. Asimismo, la OMS recomienda
El tratamiento correcto es la mejor me- una dosificación diaria de H para los niños
dida de control de la TB(6). de 5 mg/kg de peso con un máximo de 300
mg/día(26,28).
TB en pacientes que no han sido tratados Se recomienda la utilización de los pre-
previamente (casos nuevos) parados farmacológicos en combinación
El régimen terapéutico recomendable fija, lo que facilita el cumplimiento tera-
de los casos iniciales en España debe con- péutico y previene el desarrollo de resis-
sistir en la utilización de una combinación tencias al evitar la monoterapia en caso de
de fármacos antituberculosos de primera abandono. Actualmente disponemos de
línea durante 6 meses, con 4 fármacos du- preparados que incluyen 4 fármacos
rante los dos primeros (isoniazida, rifam- (R,H,Z,E), 3 fármacos (R,H,Z) y 2 fárma-
picina, piracinamida y etambutol) admi- cos (R,H), cuya dosificación, en función
nistrados simultáneamente y a dosis única, del peso del paciente se muestra en la ta-
y 2 fármacos (isoniazida y rifampicina) du- bla 5.
rante los cuatro meses restantes(6,26,27): En aquellos pacientes en los que sospe-
2HRZE +4HR. No obstante, el mismo chemos un alto riesgo de abandono precoz
esquema sin etambutol puede seguir sien- del tratamiento, en función de sus carac-
do válido en aquellas comunidades autó- terísticas personales o sociales, o dificulta-
nomas en las que la tasa de resistencia glo- des para adherirse al tratamiento (indi-
bal a isoniazida sea menor del 4%. Asimis- gentes, presos, toxicómanos, etc.), así como
mo, el etambutol puede eliminarse de la a aquellos con TB multirresistente y/o ex-
pauta terapéutica cuando el antibiograma tremadamente resistente (MDR/XDR),
muestre sensibilidad a rifampicina e iso- debe desarrollarse una estrategia de trata-
niazida. miento directamente observado (TDO)(29).
Se entiende por caso inicial el paciente El fracaso del tratamiento, cuando la
que nunca ha sido tratado (caso nuevo) y pauta estándar no logra la negativización
el que ha recibido tratamiento previo, pero del cultivo tras 4 meses de tratamiento,
durante menos de un mes. puede indicar incumplimiento del mismo
Se debe tomar la medicación en dosis o la presencia de resistencia antimicro-
única por la mañana y en ayunas y no in- biana. Estos casos deben ser valorados por
gerir nada hasta pasada media hora. Las do- expertos.
sis de los fármacos de primera línea y prin-
cipales efectos secundarios de los mismos Seguimiento y control del tratamiento
se resumen en la tabla 3. El objetivo del seguimiento del trata-
En la tabla 4 se resumen los esquemas miento es controlar el cumplimiento de éste,
terapéuticos recomendados en situaciones evaluar su eficacia, detectar posibles efectos
especiales y de intolerancia o resistencia a adversos y comprobar las curaciones.
los fármacos antituberculosos de primera Se debe establecer un número fijo de
línea, cuya indicación deberá ser realizada visitas que será necesario realizar, inclu-
por un especialista. En general, en los ni- yendo los controles oportunos que reco-
ños, deben seguirse las mismas recomen- gerán información clínica, analítica, bac-
daciones que para el adulto, ajustando las teriológica y radiológica (Tabla 6). Los pro-
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Tuberculosis 203
TABLA 3. Fármacos de primera línea en el tratamiento de la TB.

Dosis intermitente Efectos
Fármaco Dosis diaria Dosis máxima (2 veces/semana) sedundarios
H 5 mg/kg 300 mg 15 mg/kg Hepatitis, neuropatía periférica
R 10 mg/kg 600 mg 10 mg/kg Hepatitis, rash febril,
inductor enzimático
Z 25-30 mg/kg 2 mg 50-70 mg/kg Hepatotoxicidad, aumento uricemia
E 15-25 mg/kg 1,5 mg 50 mg/kg Neuritis óptica, rash
S 15 mg/kg 1 mg 20-25 mg/kg Ototoxicidad, nefrotoxicidad
H: isoniazida; R: ritampicina; Z: piracinamida; E: eztambutol; S: estreptonicína
TABLA 4. Esquemas terapéuticos recomendados.

Caso nuevo con cultivo positivo* 2 HRZE/4 HR
Situaciones especiales (gota, hepatopatía, embarazo) 2 HRE/7 HR
Intolerancia o resistencia a H 2 RZE/7-10 RE
Intolerancia o resistencia a R 2 HZE(S)/16 HE
Intolerancia o resistencia a Z 2 HRE/7 HR
VIH y SIDA 2 HRZ/4-7 HR
Fracasos, recidivas, retratamientos, multirresisrencias Consultar expertos
*La pauta estándar es de 2 meses de isoniazida (H), rifampicina (R), piracinamida (Z) y etambutol (E). La fase de
continuación consistirá en 4 meses de H y R: 2HRZE + 4HR. El mismo esquema sin E sigue siendo válido en España
en aquellas CCAA en las que la tasa de resistencia global a H sea menor del 4%.
TABLA 5. Tratamiento de la tuberculosis con preparados en combinación fija: número de

pastillas, según el peso del paciente y el preparado.
Peso Peso
(kg) Rifater® (kg) Rimcure® Rimstar®
(R 120 + H 50 + Z 300) (R 150 + H 75 + Z 400) (R 150 + H 75 + Z 400 + E 275)
Envase de 100 Envase de 100 Envase de 60
comprimidos comprimidos comprimidos
< 40 3 38-54 3 3
40-49 4 55-70 4 4
50-64 5 > 70 5 5
> 64 6
Fase de continuación: 4 meses
Peso Rifinah® Rimactazid® Tisobrif®
(kg) (R 300 + H 150) (R 300 + H 150) (R 600 + H 300)
Envase de 60 comprimidos Envase de 60 comprimidos Envase de 30 sobres
50-90 2 2 1
E: etambutol; H: isoniazida; R: rifampicina; Z: piracinamida.
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TABLA 6. Controles durante el tratamiento más de un mes. Al poner en marcha un re-

antituberculoso. tratamiento, tendremos en cuenta como as-
Inicio
pecto más problemático la posible selec-
• Rx tórax ción de resistencias que se hayan podido
• Hemograma. Bioquímica general y originar. Todos estos casos deben ser tra-
hepática. VIH tados y controlados por profesionales ex-
• Estudio microbiológico pertos de referencia en TB. Nos plantea-
• Información. Estudio de contactos remos un retratamiento en tres situaciones:
20-30 días • Recidiva: reaparición del cuadro clíni-
• Bioquímica general y hepática co y de cultivos positivos (más de uno)
• Información, control clínico y en un paciente aparentemente curado.
adherencia al tratamiento Puede ser temprana (antes de 24 me-
2º mes ses) o tardía. Ocurre hasta en el 3% de
• Control analítico si alteraciones previas pacientes tratados y se debe a la pobla-
• Estudio microbiológico ción bacilar latente. Si la pauta previa
• Información, control clínico y fue correcta y bien cumplimentada, se
adherencia al tratamiento reinstaurará durante 9-12 meses. Si esa
4º mes pauta fue incorrecta o con cumpli-
• Estudio microbiológico miento irregular, se requiere un retra-
• Información, control clínico y tamiento.
adherencia al tratamiento • Fracaso terapéutico: ocurre cuando se
6º-9º mes mantienen al menos dos cultivos posi-
• Rx tórax tivos a partir del cuarto mes de terapia
• Alta o cuando reaparecen dos nuevos culti-
vos positivos tras una negativización tem-
9º-12º mes
poral. Suele deberse a bacilos en cre-
• Valoración individual
cimiento continuo. Indica una resis-
tencia adquirida a los fármacos usados,
exigiendo un verdadero retratamiento.
fesionales sanitarios y los servicios de salud • Abandono de tratamiento: situación en
pública deberán vigilar la asistencia de los que el enfermo deja de tomar la medi-
pacientes a todas las visitas programadas. cación durante más de un mes. La me-
Se debería elaborar un protocolo que re- dicación es abandonada de forma total
coja la base legal para la puesta en marcha o parcial. En el primer caso, la situación
de medidas especiales en salud pública en es similar a una recidiva, con probable
aquellos casos en que el paciente no acep- persistencia de la sensibilidad a los fár-
te realizar el tratamiento. macos usados; en la figura 4 se refleja
Es importante recoger el resultado al fi- cómo solventar el abandono total de la
nal del tratamiento de acuerdo con las ca- medicación, según el período de tiem-
tegorías recogidas por los organismos in- po de abandono. En el segundo caso,
ternacionales y que figuran en la Red In- el paciente se comporta como un fra-
ternacional de Vigilancia Epidemiológica. caso terapéutico, con probable resis-
tencia a los fármacos tomados.
Retratamiento Dada su complejidad, siempre que di-
Se denomina retratamiento de la TB a señemos un retratamiento deberemos ma-
la instauración de una pauta terapéutica en nejar con rigor y conocimiento una serie
un paciente ya tratado previamente durante de conceptos básicos:
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Tuberculosis 205
Interrupción del tratamiento en fase inicial
Sí No
< 14 días > 14 días Porcentaje de tratamiento realizado
Continuar Reiniciar tratamiento < 80% > 80%

tratamiento desde el principio
Duración interrupción Acabar tratamiento
< 3 meses > 3 meses
Continuar tratamiento Reiniciar tratamiento con cuatro fármacos
FIGURA 4. Actitud ante el abandono de la medicación.
a. La resistencia adquirida por M. tuber- TB multirresistente

culosis es definitiva e irreversible. La TB multirresistente (TB-MR) es
b. Debe ser realizado por profesionales aquélla en que el bacilo es resistente, al me-
con experiencia en el tema. nos, a H y R, lo que complica enormemente
c. A la espera del estudio de sensibilida- su manejo al no poder utilizar los dos fár-
des, es fundamental realizar una con- macos fundamentales. La prevalencia glo-
cienzuda anamnesis. bal de TB-MR en Europa es inferior al 2%,
d. Debemos asociar un mínimo de tres fár- aunque en algunas áreas (Estonia, Letonia)
macos no usados o sin posibles resis- supera ampliamente el 10%. Afortunada-
tencias, utilizando el máximo número mente, en España la TB-MR no excede del
posible de fármacos bactericidas. 1% del total de casos de TB, aunque estas
e. Intentaremos incluir un aminoglucó- cifras tienden a aumentar debido a fenó-
sido. menos tan conocidos como la globalización
f. Nunca asociaremos un único fármaco y la inmigración(29).
a una pauta que se ha demostrado ine- Existen algunas circunstancias que nos
ficaz. harán extremar las sospechas de encontrar-
g. No hay posibilidades de pautas cortas; nos ante una TB-MR. Entre ellas, incluimos
después de negativizar el esputo, com- los tratamientos antituberculosos previos
pletaremos 12-24 meses de tratamiento (con mucho, el factor más relevante), el con-
con los fármacos más potentes y menos tacto con otros casos de TB-MR, la perte-
tóxicos. nencia a colectivos de alto riesgo (VIH, ADVP,
h. Es indispensable mentalizar al pacien- etc.), la mala respuesta terapéutica, los viajes
te del estricto cumplimiento de la pau- previos a países de alta prevalencia de TB-
ta prescrita. MR y las lesiones ampliamente cavitadas.
i. Llevaremos a cabo una estricta y fre- En estos pacientes es básico contar con
cuente supervisión del caso(28). un diagnóstico rápido y un completo es-
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tudio de sensibilidades; para ello nos serán Otras indicaciones de tratamiento de la

de mucha ayuda las nuevas técnicas de cul- infección tuberculosa incluyen las situa-
tivo y las recientes aportaciones de la bio- ciones siguientes:
logía molecular. • Pacientes infectados que vayan a recibir
La elección de una pauta terapéutica fármacos contra el factor de necrosis tu-
eficaz que consiga la curación de estos en- moral.
fermos se convierte en un verdadero reto • Candidatos a trasplante.
para el médico, ya que habitualmente no • Infectados que reciben corticoides a do-
puede contar con ningún fármaco de pri- sis altas de forma prolongada.
mera línea. Por ello, deberá estar familia- En el caso de que en un estudio de con-
rizado con una variada y heterogénea lis- tactos haya personas con prueba de tuber-
ta de sustancias con las que trataremos es- culina negativa se repetirá ésta a las 8-12 se-
tos casos. Esta lista incluye aminoglucósi- manas y se indicará tratamiento si hay con-
dos (amikacina, capreomicina, kanamici- versión tuberculínica.
na), etionamida y protionamida, cicloseri- Asimismo, la quimioprofilaxis primaria
na, quinolonas (ofloxacino, moxifloxaci- (tratamiento de personas no infectadas en
no, levfloxacino), rifamicinas (rifabutina, contacto con pacientes bacilíferos) puede
rifapentina), linezolid, clofazimina, PAS, estar indicada:
tioacetazona, macrólidos, IFN-gamma y • Niños menores de 5 años (D).
amoxicilina-clavulánico. El diseño de la pau- • Infección por VIH (D).
ta, su duración y sus eventuales modifica- • Niños y adolescentes (valoración indi-
ciones deberá ser individualizado, inte- vidual). Adultos jóvenes (D).
grando toda la información que logremos • Inmunodeprimidos.
obtener. El manejo de la TB-MR siempre En cuanto al régimen terapéutico, el
debe ser realizado por expertos. tratamiento con isoniazida ha demostrado
su efectividad cuando se utiliza durante 6
TRATAMIENTO DE INFECCIÓN meses. Aunque no está definida la duración
TUBERCULOSA del tratamiento con isoniazida en la coin-
El tratamiento de la infección implica fección por VIH, la recomendación habi-
necesariamente que se haya descartado en- tual en estos casos es prolongar el trata-
fermedad tuberculosa (clínica, radiología miento de 6 a 9 meses.
y microbiología). Otro régimen que se ha mostrado efi-
El estudio de la infección ha de reali- caz es el de isoniazida y rifampicina durante
zarse con vistas a iniciar tratamiento en los tres meses, con una eficacia similar a la iso-
casos en que mejor se ha demostrado su niazida en monoterapia y mejor cumpli-
efectividad real. Las personas infectadas en miento.
las que está comprobado un mayor bene- Si existe resistencia a isoniazida, una al-
ficio del tratamiento de la infección (evi- ternativa es la utilización de rifampicina du-
dencia A) son: rante 4 meses(30).
• Las que presentan infección reciente
(contactos infectados, conversión tu- ESTUDIO DE CONTACTOS
berculínica en los últimos dos años). Y CONVIVIENTES
• Coinfectados por el virus de inmuno- Se debe realizar el estudio de los con-
deficiencia humana. tactos y los convivientes siempre que se diag-
• Sujetos con lesiones radiológicas de tu- nostique un caso de tuberculosis pulmonar.
berculosis inactiva que no han recibido Con un correcto estudio de contactos se
tratamiento previo. persigue:
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Tuberculosis 207
1. Diagnosticar a enfermos o infectados

secundarios.
2. Tratar precozmente a los enfermos y a
los infectados.
3. Reconstruir la cadena epidemiológica.
Se considera contacto a toda persona
próxima al caso (familiares, compañeros
laborales, amigos íntimos, etc.) que haya
compartido de manera habitual y por un
espacio de tiempo prolongado (más de 4-
6 horas) el aire con el enfermo tuberculo-
so(31).
FIGURA 5. Clasificación de los contactos según
Estudio convencional de contactos según el esquema de los círculos concéntricos.
esquema de círculos concéntricos
Se inicia con los contactos de mayor
riesgo, los más cercanos al caso fuente (1er
círculo), y se continúa ampliando el es- TUBERCULOSIS E INMIGRACIÓN
tudio hasta que se encuentra una preva- Los factores que más han contribuido
lencia de infección similar a la prevista al aumento de la tuberculosis en el mun-
para la población general, considerando do han sido: el incremento de la pobreza
tanto el núcleo familiar como el ámbito y de la desigualdad económica, la epide-
laboral y el de las relaciones sociales (Fig. mia del VIH, la mala o nula aplicación de
5). programas de control de la tuberculosis y
Se solicitará radiografía de tórax en los el incremento demográfico. En la actuali-
casos siguientes: a) PPD significativo (ma- dad se ha añadido un nuevo factor, a los
yor o igual a 5 mm, por lo general) en la ya mencionados, en los países más desa-
primera o segunda prueba; b) VIH o in- rrollados; la mayor y más rápida facilidad
munodeprimidos con test cutáneos nega- en los medios de transporte ha condicio-
tivos; y c) contacto con sospecha de enfer- nado un mayor movimiento migratorio
medad tuberculosa. desde los países pobres a los más ricos lo
En caso de contactos en centros esco- que ha condicionado la inmigración ma-
lares se debe realizar el estudio según la si- siva desde los países con alta endemia tu-
guiente pauta: berculosa a los países más ricos, en los úl-
1. Si el enfermo es un niño, a todos los timos años.
compañeros de clase y a todos sus pro- España presenta las mayores tasas de
fesores. incidencia (5 veces más) de tuberculosis
2. Si el enfermo es un profesor, a todos los de la Unión Europea y del conjunto de los
profesores y a todos los niños a los que países occidentales. Mientras que en los
imparta clase (una o varias aulas). países occidentales se declaran 5 por cada
En contactos infectados por el VIH, si 100.00 habitantes, en España se declaran
el caso fuente es bacilífero, se descartará 25 casos por cada 100.000 habitantes; aun-
enfermedad tuberculosa activa y a conti- que en comunidades como Ceuta, Melilla,
nuación se realizará tratamiento de la po- Galicia, Baleares, Castilla y León, Murcia,
sible infección tuberculosa ya que la prue- Cantabria, Asturias, País Vasco, Aragón y
ba de la tuberculina puede ser no valora- Cataluña, las tasas suelen superar los 25 ca-
ble (Fig. 6). sos por 100.000 habitantes.
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*En el caso de contacto íntimo puede realizarse una radiografía de tórax, independientemente del tamaño del Mantoux.
FIGURA 6. Diagrama del estudio de contactos.
Los inmigrantes presentan una preva- son entre los propios inmigrantes, por un
lencia de infección superior a la población lado, y entre la población autóctona, por
autóctona y, aunque en el momento de su otro. En el caso de los inmigrantes, una
llegada presentan pocos casos de tubercu- gran parte de su patología va a depender
losis (las restrictivas leyes de inmigración de la situación socioeconómica, tanto en el
hacen que la población que se decide a emi- país de origen como en el de acogida.
grar sea la más fuerte y sana de estos paí- Las siguientes intervenciones, efectua-
ses), la mayoría acaban presentando esta en- das para el control de la tuberculosis en una
fermedad en los primeros 5 años desde su comunidad, han demostrado un claro im-
llegada. Probablemente relacionado con las pacto en la disminución de la endemia: a)
condiciones de debilitamiento a que se so- mejora de las condiciones socioeconómi-
mete esta población en el país de acogida cas, y b) aplicación de tratamientos efica-
(hacinamiento, explotación o desnutrición). ces, que dan lugar a unas elevadas tasas de
Debido a la escasa evidencia que hay, curación. Tanto la quimioprofilaxis como
parece descartar que exista una importan- la vacunación masiva a recién nacidos han
te transmisión de tuberculosis de la pobla- tenido un escaso o nulo impacto.
ción inmigrante a la población autóctona, Se han realizado varios estudios de pre-
y que las vías de transmisión preferentes valencia de infección tuberculosa en po-
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Tuberculosis 209
blación inmigrante en España. Los resul- niacida. En los últimos años Ecuador se está
tados obtenidos van desde un 79% en El convirtiendo en el país de procedencia de
Ejido (Almería), hasta un 4,8% en Las Pal- la mayor parte de los inmigrantes que re-
mas (34%, Barcelona, 36%, Comunidad de siden en España, en detrimento de Ma-
Madrid, 18% en Alicante, 41%, Navarra), rruecos y tiene unas tasas de resistencia a
siendo la media de los diferentes estudios varios fármacos (multidrogorresistencia-
de 30 casos por 100 inmigrantes. Esta va- TBMDR) del 6,6%. En un estudio realiza-
riabilidad entre las distintos estudios pare- do en la provincia de Castellón, se ha de-
ce que podrían explicarse no por el origen tectado una tasa total de resistencia del 5%.
de los inmigrantes, sino que más bien po- Entre los pacientes españoles, las resisten-
dría atribuirse a su edad y, sobre todo, al cias totales han sido del 3,7% y entre los pa-
tiempo de estancia en España y a sus con- cientes extranjeros, del 13,1%. En casos de
diciones socioeconómicas(32,33). nuevo diagnóstico se ha encontrado un
La tuberculosis en población inmigrante 3,2% de resistencias en españoles y un
presenta una serie de características espe- 13,9% en extranjeros; en casos de pacien-
ciales como el hecho de que suele ir acom- tes con tratamiento previo, un 6,7% en es-
pañada de una mayor tasa de resistencia an- pañoles y ninguno en inmigrantes(34).
tibiótica y la mayor asociación a otros fac- El 71,9% de las cepas con resistencia la
tores de riesgo. La enfermedad tuberculo- tienen a un solo fármaco; el 18,7%, a 2 fár-
sa es poco frecuente en el momento de la macos, y el 9,4%, a más de 2 fármacos. Los
llegada de los inmigrantes, pero su desa- casos multirresistentes han supuesto un
rrollo se produce en los primeros 5 años de 9,4% de las resistencias y, con relación al
residencia del inmigrante en el país de aco- total de la población estudiada, el 0,5%. Y
gida, con una mayor frecuencia del diag- de todas las variables analizadas, la única
nóstico de tuberculosis en torno a los 2-3 relacionada con la aparición de resistencias
años de su llegada. En este intervalo influ- ha sido la nacionalidad extranjera (odds ra-
yen múltiples factores, como la edad (más tio [OR] = 3,87; p < 0,001). Por esto parece ra-
corto en menores de 25 años), el continente zonable, al menos hasta conocer la sensibilidad
de origen (menor en europeos y america- exacta de la cepa de M. tuberculosis, el empleo
nos) o el ámbito del estudio (más corto en inicial de cuatro fármacos antituberculosos, en
instituciones). Los inmigrantes se infectan lugar de tres.
años antes en su país de origen y las situa- Los trabajos actuales han demostrado
ciones de debilitamiento a las que se ven que la posibilidad de transmisión de tu-
sometidos (por ej., hacinamiento, desnu- berculosis de los inmigrantes a la población
trición, explotación) les hacen desarrollar autóctona es escasa. De la misma manera,
tuberculosis por reactivación endógena de la infección de un inmigrante por una per-
esos bacilos adquiridos tiempo atrás34. Las sona autóctona del país de acogida es muy
resistencias antibióticas de M. tuberculosis en escasa.
los inmigrantes no tratados previamente,
son bastante superiores a la de España, en CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
la gran mayoría de los países que aportan EN LOS INMIGRANTES
un mayor número de población inmigran- Las medidas que debemos adoptar para
te, como Ecuador, Marruecos, Colombia, el control de la tuberculosis en los inmi-
China o Perú. El país de origen del inmigrantes son:
grante es el factor que más influye en la pro- • La mejor medida para el control de la
babilidad de presentar cepas resistentes a TB en cualquier comunidad es el diag-
los fármacos habituales, sobre todo a la iso- nóstico temprano y el tratamiento pre-
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coz de los casos, hasta conseguir su cu- • La situación de irregularidad legal, que
ración. se asocia a desconfianza ante los orga-
• La localización de los infectados con nismos sanitarios oficiales.
riesgo alto de tener tuberculosis para
poder ofrecerles quimioprofilaxis co- Infección tuberculosa y quimioprofilaxis
rrecta. en los inmigrantes
• Iniciar quimioprofilaxis en grupos de Para indicar la quimioprofilaxis secun-
riesgo alto y en los casos en que se de- daria en esta población hemos de tener en
muestre una infección reciente (últi- cuenta algunas variables: fiabilidad del diag-
mos 2 años); en los coinfectados por M. nóstico de infección, elevado riesgo de evo-
tuberculosis y VIH se debe recomendar y lución hacia la enfermedad del paciente,
asegurar su cumplimiento. eficacia de la pauta terapéutica empleada
• Otras medidas: y su toxicidad, así como cumplimiento de
- Identificación de los sospechosos de estas pautas por parte de la población in-
tener tuberculosis (por ej., pacien- migrante. En la actualidad, el diagnóstico
tes con tos y/o expectoración pro- de la infección tuberculosa latente (ITL)
longada). se basa en dos datos complementarios: la
- Realización de pruebas específicas demostración de que no hay enfermedad
(baciloscopia, radiografía de tórax, tuberculosa (ausencia de clínica, radiogra-
cultivo y otros) para confirmar el fía normal y baciloscopia negativa) y la
diagnóstico, prueba tuberculínica, mediante la técnica
- Tratamiento y curación de los casos. de Mantoux.
Según los datos actuales, estaría justifi-
Diagnóstico precoz de la enfermedad cado intervenir mediante quimioprofilaxis
tuberculosa en inmigrantes en conversores recientes, en niños meno-
Para un diagnóstico temprano (en cares de 5 años con un Mantoux de más de
sos sospechosos), la técnica más recomen- 10 mm, en personas de entre 16 y 35 años
dada es una radiografía de tórax, que per- con un Mantoux de más de 15 mm.
mite sospechar tanto lesiones indicativas de Considerando de forma conjunta las
actividad como imágenes residuales. Com- ventajas e inconvenientes analizados, se pue-
plementándose con la baciloscopia de es- de concluir que no están justificadas la bús-
puto para la detección de casos activos. queda de infectados ni la quimioprofilaxis
en los inmigrantes que no presentan sín-
Cumplimiento terapéutico tomas ni tienen otro factor de riesgo de te-
Similar a la población autóctona, uno ner tuberculosis. En estos inmigrantes la
de los grandes problemas a los que nos en- actitud debe ser similar a la adoptada ante
frentamos a la hora del tratamiento de la la población autóctona.
tuberculosis es el incumplimiento tera-
péutico. En los pacientes inmigrantes pre- Conclusiones
sentan además unas características propias La prevalencia de la infección tubercu-
que facilitan el incumplimiento terapéuti- losa es mayor en los inmigrantes que en
co. Éstas son: la población española, sobre todo en los
• Barrera idiomática. subsaharianos.
• Las diferencias culturales. El desarrollo de enfermedad tubercu-
• Baja percepción de enfermedad. losa en los inmigrantes tiene lugar prefe-
• Gran movilidad geográfica, con escaso rentemente en los primeros 5 años de su
arraigo social. estancia en el país de acogida.
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Tuberculosis 211
Las tasas de resistencia a los fármacos an- 7. Boletín Epidemiológico de la Comunidad de

tituberculosos son superiores a las de nues- Madrid. Nº 5, Vol 12., 2006.
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bb149-336 12/5/09 16:13 Página 213
Capítulo 13 Infecciones respiratorias en el

paciente inmunosuprimido
O. Rajas Naranjo1, J. Aspa Marco1, P. Usetti Gil2,
C. García-Gallo2
1Servicio de Neumología. Hospital de La Princesa. Madrid.
2Servicio de Neumología. Hospital Puerta de Hierro. Madrid
RESUMEN un patrón temporal y es similar en los dis-

Las infecciones pulmonares cursan con tintos receptores de trasplante.
especial gravedad en los pacientes inmu- Las infecciones pulmonares en los re-
nosuprimidos, especialmente en aquellos ceptores de trasplante constituyen un reto
receptores de trasplante, ya sea de órgano diagnóstico y terapéutico para los clínicos.
sólido (TOS), o hematopoyético de células Su pronóstico puede mejorar con una ade-
madre (THCM); de hecho, este tipo de cuada valoración clínica, el empleo esca-
complicaciones son una de las principales lonado de las técnicas diagnósticas dispo-
causas de morbilidad y mortalidad en di- nibles y un tratamiento empírico eficaz.
chas poblaciones. En los últimos años, y gra-
cias al empleo universal de la profilaxis an- INTRODUCCIÓN
tibiótica, la incidencia de complicaciones Las infecciones pulmonares cursan con
infecciosas ha disminuido significativa- especial gravedad en los pacientes inmu-
mente; no obstante, el pulmón sigue sien- nosuprimidos, bien como primera mani-
do su principal órgano diana. La neumo- festación de su inmunodeficiencia, bien
nía es especialmente frecuente en el tras- como complicación de ella y dentro de esta
plante pulmonar por la denervación bron- población, este tipo de complicaciones co-
quial del injerto, la isquemia de la vía aé- bra especial relevancia entre los receptores
rea, la ausencia de drenaje linfático y la fre- de trasplantes, ya sea de órgano sólido
cuente colonización de la vía aérea, tanto (TOS) o hematopoyético de células madre
del donante como del receptor. En el tras- (THCM), en los que supone una de las
plante hepático las infecciones pulmona- principales causas de morbilidad y morta-
res son las segundas en frecuencia después lidad.
de las intraabdominales, mientras que en La gran mayoría (aproximadamente
el trasplante renal son menos frecuentes tres cuartas partes) de las complicaciones
por el menor trauma quirúrgico y los ni- pulmonares son de etiología infecciosa y
veles inferiores de inmunosupresión. El es- los motivos de esta especial vulnerabilidad
pectro de microorganismos causales sigue son varios: déficit en las defensas del hués-
213
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 214
214 O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco, P. Usetti Gil, C. García-Gallo
ped, gran cantidad de potenciales patóge- entre la necesaria inhibición de la respuesta

nos y la atenuación de la respuesta clínica inmune que evita el rechazo del órgano
a la infección por la alteración en la res- trasplantado y el riesgo potencial de infec-
puesta inflamatoria. El cuadro clínico que ción. La magnitud del problema de las in-
presentan es muy similar en todas las etio- fecciones pulmonares en este último gru-
logías y se ha dado en llamar síndrome de po de pacientes es inmenso, dada su gran
neumonitis febril, constando fundamen- frecuencia y su alta morbimortalidad; se-
talmente de fiebre y alteraciones radioló- gún datos de la Organización Nacional de
gicas, además de tos, disnea e hipoxemia. Trasplantes(1), en España se realizaron 4.167
Antes de continuar, debemos concretar a THCM en 2003 y 3.629 TOS en 2004 (1.040
qué pacientes designamos como inmuno- trasplantes hepáticos, 2.186 renales, 294
suprimidos, y son aquellos que se definen cardiacos, 7 cardio-pulmonares y 102 bi-
más por la susceptibilidad a ciertas infec- pulmonares). En ellos, la aparición de una
ciones que por la alteración en algunos test complicación pulmonar supone un obstá-
concretos de laboratorio. En resumen, se- culo imprevisto que puede alterar negati-
rían los afectados por las siguientes situa- vamente la funcionalidad del órgano tras-
ciones: plantado y poner en peligro tanto la viabi-
• Linfoma o leucemia. lidad de éste como la propia vida del pa-
• Neoplasias sometidas a tratamientos in- ciente.
munosupresores. Los TOS y THCM emergieron en los
• Trasplantes de órganos y su correspon- años 60 como una nueva aproximación te-
diente terapia inmunosupresora. rapéutica a la enfermedad humana y re-
• Neutropenia (menos de 500 neutrófi- presentan uno de los hitos médicos del si-
los/mm3). glo XX. Impulsados por los avances en la
• Tratamientos con drogas inmunosu- inmunobiología básica y en los cuidados
presoras, incluidos los corticoides a al- clínicos, el TOS surge como el estándar de
tas dosis, administrados por cualquier cuidado para pacientes seleccionados con
causa. disfunción orgánica severa vital, y el THCM
• Pacientes infectados por el virus de la se ha convertido en una importante opción
inmunodeficiencia humana (VIH). de tratamiento para pacientes con un am-
• Defectos congénitos en la defensa in- plio espectro de trastornos hematológicos
munitaria. (neoplásicos o no), genéticos, autoinmu-
En este capítulo no abordaremos, da- nes y tumores sólidos. Aunque ofrecen am-
das sus especiales características, ni los de- pliar la supervivencia a muchos pacientes
fectos inmunitarios congénitos, ni la in- con condiciones que de otro modo serían
fección por VIH, y nos centraremos fun- letales, dichas técnicas no están exentas de
damentalmente en los pacientes trasplan- riesgos. Si bien los avances en las técnicas
tados. quirúrgicas, el manejo de la inmunosu-
presión, la profilaxis y el tratamiento de las
PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS enfermedades infecciosas han convertido
RECEPTORES DE TRASPLANTE DE la supervivencia a largo plazo en un obje-
ÓRGANO SÓLIDO (TOS) Y tivo posible, los receptores de trasplantes
HEMATOPOYÉTICO DE CÉLULAS siguen teniendo un riesgo elevado de com-
MADRE (THCM). GENERALIDADES plicaciones graves, infecciosas o no. Los fac-
Los pacientes inmunosuprimidos, y en tores que aumentan el riesgo de complica-
particular los receptores de un trasplante, ciones pulmonares incluyen el estado de
presentan un equilibrio a veces precario, inmunosupresión del receptor, las técnicas
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Infecciones respiratorias en el paciente inmunosuprimido 215
quirúrgicas empleadas en la extracción de en UCI y en menor grado, por el inicio de

órganos, los regímenes de acondiciona- los agentes inmunosupresores. Es por ello
miento con quimiorradioterapia que pre- que predominan las infecciones bacteria-
ceden a los THCM y los mecanismos in- nas nosocomiales, de forma similar a la po-
munes que median las respuestas injerto- blación quirúrgica general(2). Los recep-
contra-huésped y huésped-contra-injerto. tores están expuestos a dichos patógenos
El manejo de estas complicaciones, en durante su recuperación postquirúrgica,
especial las infecciosas, en los receptores aunque en el caso de receptores de tras-
de trasplante, constituyen un reto diag- plante pulmonar es la única vía de infec-
nóstico y terapéutico, que requiere una co- ción a través de la transmisión del donan-
laboración multidisciplinaria entre clíni- te(3,4). La segunda etapa se extiende desde
cos, radiólogos y patólogos, así como mé- los meses 1º al 6º, un periodo de máxima y
todos complementarios moleculares. Su sostenida inmunosupresión con el objeti-
pronóstico puede mejorar con una ade- vo de minimizar el rechazo agudo(3), ca-
cuada valoración clínica, el empleo esca- racterizada por la aparición de patógenos
lonado de las técnicas diagnósticas dispo- oportunistas (Citomegalovirus, Aspergillus y
nibles y un tratamiento empírico eficaz. Pneumocystis jirovecii). Tras los seis primeros
meses, se alcanza un tercer estadio, en el
TRANSPLANTE DE ÓRGANO que la función del injerto en la mayoría de
SÓLIDO (TOS) los pacientes es lo suficientemente estable
La incidencia de complicaciones infec- como para permitir la reducción del nivel
ciosas tras el trasplante ha disminuido con de inmunosupresión y, en consecuencia,
la introducción de estrategias profilácticas las infecciones son debidas principalmen-
y el perfeccionamiento en el tratamiento te a patógenos comunes adquiridos en la
inmunosupresor(2). Los pulmones repre- comunidad. Las infecciones oportunistas
sentan órganos especialmente vulnerables ocurren de forma menos frecuente en esta
y permanecen como lugar destacado de in- etapa tardía, pero permanecen especial-
fecciones tanto en receptores de trasplan- mente prevalentes en el subgrupo de pa-
tes pulmonares como cardiacos, siendo el cientes que requieren aumento de la in-
segundo lugar más frecuente en recepto- munosupresión para el tratamiento del re-
res de trasplantes hepáticos (tras las infec- chazo crónico o de episodios recurrentes
ciones intraabdominales)(3,4). El trasplante de rechazo agudo(2,3). De todos modos, esta
renal tiene la incidencia más baja de in- secuencia puede verse alterada por el em-
fecciones pulmonares, en parte por el me- pleo de profilaxis universal frente a CMV y
nor nivel de inmunosupresión requerido P. jirovecii.
por estos pacientes.
Neumonía bacteriana
Complicaciones pulmonares infecciosas Puede ser nosocomial (NN) o adquiri-
La variedad de microorganismos res- da en la comunidad (NAC). El tiempo de
ponsables es similar entre los receptores de inicio, patógeno responsable y evolución,
diferentes órganos sólidos y la secuencia en son distintas para ambas. La NN es casi ex-
la que aparecen en el curso postrasplante clusivamente una complicación periope-
es bastante característico y con un patrón ratoria, en la que predominan los gérme-
predecible(2,3,5) (Fig. 1). De forma esque- nes gram negativos, aunque también se en-
mática, el primer mes postrasplante está in- cuentran S. aureus y especies de Legionella;
fluido por el riesgo de infección conse- existe un incremento preocupante en la
cuencia del trauma quirúrgico y la estancia prevalencia de S. aureus meticilín-resisten-
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Cirugía, nosocomial Activación de infección latente

Adquirida en la comunidad
Infección (donante, receptor) (recaída, residual, oportunista)
derivada
del donante
Valoración dinámica del riesgo de infección

TRASPLANTE
Infección
derivada INFECCIONES COMUNES EN RECEPTORES DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS
del receptor
< 1 mes 1-6 meses > 6 meses
• Especies resistentes a antibióticos: • Con profilaxis antiPJ y antiviral: • Neumonía adquirida en la comunidad
- S. aureus meticilín resistente - Poliomavirus
• Infección urinaria
- Enterococcus fecalis - Colitis por Clostridium difficile
• Aspergillus
- Candida (no albicans) - Hepatitis virus C
• Mucor
• Aspiración - Adenovirus
- Influenza
• Nocardia
• Infección por catéter
- Cryptococcus neoformans • Rhodococcus
• Infección de la herida
- Mycobacterium tuberculosis
• Dehiscencia anastomosis/ isquemia
• Infecciones virales tardías:
• Colitis por Clostridium difficile
• Complicaciones de la anastomosis - CMV (colitis y retinitis)
- Encefalitis por VHS
• Derivadas del donante (infrecuentes) - Hepatitis (VHB, VHC)
• Sin profilaxis:
- Virus herpes simplex - Adquiridas en la comunidad (SARS)
- Pneumocystis jirovecii
- Rabdovirus (rabia), VIH, T. cruzi - Herpesvirus (VHS, VVZ, CMV, VEB)
- Cáncer de piel
- Linfoma (ELP)
- Virus hepatitis B
• Derivadas del receptor (colonización) - Listeria, Nocardia, Toxoplasma
- Aspergillus - Strongiloides, Leishmania, T. cruzi
-Pseudomonas aeruginosa
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; PJ: pneumocystis jirovecii; VHS: virus herpes simplex; VVZ: virus varicela
zoster; CMV: citomegalovirus; VEB: virus Epstein-Barr; VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; SARS:
síndrome respiratorio agudo severo; ELP: enfermedad linfoproliferativa postrasplante.
FIGURA 1. Cronología de las complicaciones infecciosas tras el TOS. Modificado de 5.
te, que deberá tenerse en cuenta al iniciar linfáticos pulmonares y la debilidad del sis-
el tratamiento(2). El principal factor de ries- tema mucociliar, resultantes del daño is-
go para padecer una NN es la necesidad de quémico a la mucosa bronquial. La trans-
ventilación mecánica prolongada postras- ferencia pasiva de una neumonía oculta ini-
plante. La disminución del reflejo tusíge- cialmente adquirida por el donante es otra
no, que a menudo acompaña a la manipu- circunstancia única al trasplante pulmo-
lación quirúrgica del tórax o del abdomen nar(2,6). Aunque la incidencia de NN ha dis-
superior, también contribuye a dicho ries- minuido a menos del 10% en trasplantes
go. Entre los receptores de trasplante pul- hepáticos y cardiacos(7-9), y alrededor de un
monar, existen factores adicionales que pue- 15% en pulmonares(6), la mortalidad per-
den potenciar el compromiso de las de- manece elevada.
fensas pulmonares locales como la estre- La NAC ocurre más tarde en el perio-
chez de las anastomosis bronquiales, la dis- do postrasplante y Haemophilus influenzae,
minución del reflejo tusígeno por la de- Streptococcus pneumoniae y especies de Le-
nervación pulmonar, la disrupción de los gionella se encuentran entre los patógenos
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identificados con más frecuencia. La res- va tras un TOS es por la reactivación de una
puesta al tratamiento es generalmente ex- infección latente y, de forma menos fre-
celente, con cifras de mortalidad entre 0- cuente, a través de brotes nosocomiales e
33%(2,7,8). incluso transmisión del donante(2). El ini-
Las infecciones por Nocardia han dis- cio de la infección ocurre generalmente
minuido recientemente en su incidencia, dentro del primer año tras el trasplante y
en orden a 0,2-2,1%, y esta tendencia se ha cerca del 50% de los pacientes tienen tu-
atribuido a la introducción de los regíme- berculosis restringida a los pulmones(4,11).
nes inmunosupresores basados en la ci- Aunque la fiebre es el síntoma más común
closporina, que han permitido el uso de do- de presentación en pacientes con enfer-
sis reducidas de corticoides y, más recien- medad diseminada, sólo se encuentra en
temente, al amplio uso de sulfonamidas dos tercios de los pacientes con tuberculo-
para la profilaxis de la neumonía por Pneu- sis pulmonar. Las anomalías radiológicas
mocystis jirovecii(2,7,10). No obstante, los clí- son muy variables, con infiltrados focales,
nicos deben permanecer particularmente nódulos miliares, derrame pleural, infil-
vigilantes a esta infección en aquellos pa- trados intersticiales difusos y, menos fre-
cientes a los que el tratamiento con trime- cuentes, infiltrados cavitados(2,4). La mor-
toprim-sulfametoxazol no haya sido admi- talidad permanece elevada, en cifras en tor-
nistrado por alergia o se ha suspendido tras no al 25-40%, aunque en pacientes que
el primer año. La infección debida a este completan el tratamiento, la respuesta es
microorganismo es más común más allá del altamente favorable y la mortalidad dismi-
primer mes tras el trasplante y puede cur- nuye(2,11).
sar de forma asintomática o de forma sub-
aguda con fiebre, tos no productiva, do- Infecciones por micobacterias
lor torácico pleurítico, disnea, hemoptisis no tuberculosas (MNT)
y pérdida de peso. La diseminación al ce- Entre los trasplantados pulmonares, las
rebro, piel y tejidos blandos ocurre en más MNT pueden ser más frecuentes que M. tu-
de un tercio de los pacientes infectados. La berculosis como causa de infección pulmo-
radiografía de tórax y la tomografía de- nar(2,4,11), y la mayoría son producidas por
muestran, típicamente, uno o varios nó- Mycobacterium avium complex. Estos cuadros
dulos que pueden ser cavitados. La mor- tienden a ocurrir tarde en el periodo pos-
talidad directamente atribuible a las infec- trasplante, y se asocian al rechazo crónico
ciones por Nocardia oscila entre el 0-30% en más del 50% de los casos. El tratamien-
entre las diversas poblaciones receptoras to resulta en mejoría clínica en aproxima-
de TOS(2,10). damente la mitad de los pacientes tratados
y este tipo de infección no suele ser una
Tuberculosis causa primaria de muerte. La infección por
Esta infección se ha documentado en MNT es menos frecuente en otro tipo de
el 0,5-2% de los receptores de TOS en TOS, con afectación pulmonar en menos
EE.UU. y Europa(2,4,11), pero es superior al del 2% de los receptores de trasplante car-
15% en receptores en áreas endémicas4, 12. diaco(2,4).
Aunque en los países desarrollados es re-
lativamente infrecuente postrasplante, el Citomegalovirus (CMV)
porcentaje anual de infección es unas 30- Es el patógeno viral más común en-
100 veces superior a la población gene- contrado en los TOS. La infección puede
ral(2,4,11). Se cree que el mecanismo predo- ocurrir por transmisión del virus con el in-
minante para desarrollar tuberculosis acti- jerto o por reactivación del virus latente
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en el receptor. El mayor riesgo lo tienen demostración de las inclusiones virales en

los pacientes seronegativos (CMV-) que re- tejido pulmonar.
ciben órganos de donantes seropositivos
(CMV+), y estas infecciones primarias son O t ros virus respiratorios comunitarios
las más severas. El uso de anticuerpos an- Las infecciones debidas a estos virus (in-
tilinfocitos como terapia de inducción e fluenza, parainfluenza, adenovirus y virus
inmunosupresión también aumenta la pro- respiratorio sincitial-VRS), son frecuentes
babilidad y severidad de la infección en re- en la población general y, si bien no está
ceptores susceptibles(2,4). La infección por claro si los receptores de TOS están en ma-
CMV típicamente ocurre de 1-3 meses tras yor riesgo, sí existe mayor propensión de
el trasplante, aunque el comienzo de la clí- estos patógenos de afectar a su tracto res-
nica a menudo se retrasa en pacientes que piratorio inferior y de ese modo causar en-
reciben profilaxis; es con frecuencia sub- fermedad más severa. Los porcentajes más
clínica, manifestándose como una viremia elevados de infección viral entre recepto-
asintomática, o bien puede presentarse res de TOS figuran entre los trasplantes pul-
como una enfermedad clínica tipo mono- monares, con afectación de más de un 21%
nucleosis, “síndrome CMV”, con fiebre, ma- de los pacientes(2,4,14); sin embargo, puede
lestar general y leucopenia; otras veces exis- influir en esos datos el hecho de que la mo-
te participación órgano específica de los nitorización clínica y funcional es más es-
pulmones, hígado, miocardio, tracto gas- trecha en ellos. Las infecciones por el VRS
trointestinal y sistema nervioso central. Los e influenza ocurren estacionalmente, mien-
hallazgos radiológicos son, de forma simi- tras que las provocadas por adenovirus y
lar, inespecíficos, con opacidades en vidrio parainfluenza se ven durante todo el año.
deslustrado, consolidaciones del espacio Los pacientes con afectación del tracto res-
aéreo y nódulos. Además, la infección por piratorio inferior, en forma de bronquioli-
CMV provoca una profunda alteración del tis o neumonitis, presentan típicamente fie-
sistema inmune y facilita, consecuente- bre, disnea, tos y sibilancias. La radiografía
mente, el desarrollo de infecciones se- de tórax puede ser normal o mostrar sólo
cundarias, particularmente fúngicas(2,4). sutiles cambios intersticiales, mientras que
Participa además en la génesis y desarro- la TAC es más sensible y a menudo mues-
llo del rechazo agudo y crónico y favorece tra consolidaciones en vidrio deslustrado o
el desarrollo de síndromes linfoprolifera- nódulos. El diagnóstico definitivo depen-
tivos postrasplante(2). Las estrategias pro- de de la demostración del virus en las se-
filácticas antivirales están bien desarrolla- creciones respiratorias(4).
das y la incidencia de neumonitis por CMV La mortalidad de estas infecciones va-
oscila entre 0-9,2% entre receptores de tras- ría entre 0-20% en los diversos TOS, pero
plante hepático, 0,8-6,6% en trasplantados el mayor riesgo de secuelas a largo plazo
cardiacos y menos de 1% en trasplantados (rechazo crónico) está, obviamente, limi-
renales(2,7,8). Tras el trasplante pulmonar, tado a los TOS pulmonares(2,4).
la incidencia oscila entre 15-55% y esta alta
frecuencia es consistente con el concepto Pneumocystis jirovecii (PJ)
de que el pulmón es el sitio principal de La neumonía por PJ es una infección
latencia del CMV y de ese modo, grandes menos frecuente desde la introducción ge-
cantidades del virus pueden ser transmi- neralizada de la quimioprofilaxis; previo al
tidas en el órgano donado(2,4,13). El diag- inicio de la misma, la incidencia descrita era
nóstico de neumonía por citomegalovirus del 33% en los TOS cardiaco y pulmonar,
se establece de forma segura mediante la 11% en hepático y 4% en el renal y cardia-
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co(2,15). El mayor riesgo de neumonía por PJ

desciende más allá del segundo al sexto mes
postrasplante, y el riesgo disminuye signi-
ficativamente más allá del primer año para
todos los grupos trasplantados excepto para
los pulmonares; en estos últimos, cuando
existe rechazo crónico del injerto, puede
ser necesario mantener la profilaxis de for-
ma indefinida. La neumonía por PJ típica-
mente se presenta de forma subaguda con
disnea, fiebre y tos y, entre las anormalida-
des radiológicas, mejor demostradas me- FIGURA 2. TAC torácica: opacidades bilatera-
diante TAC, hay típicamente opacidades biles intersticiales y en vidrio deslustrado por in-
laterales intersticiales, alveolares o en vidrio fección por Pneumocystis jirovecii.
deslustrado(15)(Fig. 2). El diagnóstico se pue-
de establecer mediante lavado broncoal-
veolar solo, en aproximadamente el 90% de
los casos, pero la realización de biopsias gilosis pulmonar puede aparecer como opa-
transbronquiales puede mejorar el rendi- cidades únicas o múltiples, cavidades o con-
miento diagnóstico. solidación alveolar. El signo del halo, consi-
A pesar del tratamiento efectivo, los por- derado un hallazgo altamente característi-
centajes de mortalidad superan el 90% para co de aspergilosis invasiva en el THCM, es
las infecciones que ocurren en los 6 prime- infrecuente y se considera menos específi-
ros meses y del 40% para infecciones más tar- co en poblaciones con TOS. El diagnóstico
días(4). En los TOS pulmonares es importante puede ser problemático, pues Aspergillus se
recordar que la neumonía por PJ puede pre- cultiva del esputo en sólo el 8-34% y del la-
sentarse con patrones histológicos atípicos, vado broncoalveolar en el 45-62% de los pa-
incluyendo inflamación granulomatosa. cientes con enfermedad invasiva(2).
La población trasplantada de pulmón
Aspergillus es única en su predisposición para la in-
Aunque muchos hongos endémicos y fección por Aspergillus, así como en sus ma-
oportunistas se han identificado como cau- nifestaciones clínicas(4,16). Además del daño
sa de infecciones pulmonares en pacientes isquémico de las vías aéreas, está la nece-
trasplantados, las especies de Aspergillus son sidad adicional de inmunosupresión en esta
con mucho las más frecuentes y letales. La población (comparado con otros TOS),
incidencia de aspergilosis invasiva se apro- para controlar el rechazo del injerto, lo que
xima al 5% entre los TOS de hígado, cora- incrementa la susceptibilidad a la infección
zón y pulmón, aunque ocurren con consi- fúngica. Esto puede oscilar desde la colo-
derable menor frecuencia en el renal(2,7,8). nización hasta la enfermedad invasiva. La
La enfermedad invasiva se diagnostica con traqueobronquitis aislada y la infección de
mayor frecuencia dentro de los 6 primeros la anastomosis bronquial debida a Asper-
meses y casi siempre afecta al pulmón. La di- gillus (Fig. 3) son entidades completamen-
seminación a sitios distantes, particularmente te distintas a la neumonía por Aspergillus.
el cerebro, ocurre en una minoría de pa- La aspergilosis endobronquial únicamen-
cientes. Los síntomas son inespecíficos e inte se encuentra en la población trasplan-
cluyen fiebre, tos, dolor torácico pleurítico tada de pulmón, con una frecuencia ob-
y hemoptisis. Radiológicamente, la asper- servada de alrededor del 5%(2,4,17).
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matitidis). En general, los hallazgos de pre-

sentación de esas infecciones fúngicas no
son ni clínica ni radiológicamente dife-
rentes y todas tienen el potencial de cau-
sar enfermedad diseminada añadida a la
neumonía. Las especies de Candida son res-
ponsables de serias infecciones postras-
plante como sepsis, abscesos intraabdomi-
nales e infecciones urinarias, pero la afec-
tación pulmonar es llamativamente rara.
La única y notable excepción es la infec-
ción de la anastomosis bronquial que oca-
sionalmente ocurre tras el trasplante pul-
monar. Un patógeno pulmonar emergen-
te es Scedosporium apiospermum (antes co-
nocido como Pseudallescheria boydii). Este
organismo causa infección en la mayoría
de las poblaciones con TOS. La enferme-
dad pulmonar invasiva es una característi-
ca en aproximadamente el 50%, aunque
la afectación endovascular y del SNC son
también frecuentes.
Complicaciones no infecciosas
Entre las complicaciones no infecciosas
asociadas a los pacientes receptores de un
TOS figuran, por una parte, las relaciona-
das con el periodo perioperatorio, con ca-
racterísticas diferentes según el tipo de ór-
gano trasplantado y, por otra, ciertas enti-
dades que pueden ser comunes a todos
ellos (Tabla 1). A continuación comenta-
remos solamente alguna de estas últimas
por su especial relevancia.
Trastornos neoplásicos
FIGURA 3. Infección de anastomosis bronquial • Enfermedad linfoproliferativa postras-
por Aspergillus tras trasplante pulmonar. plante (ELP): este término se aplica a
un espectro de respuestas proliferativas
anormales de células B, que compren-
Otras infecciones fúngicas de desde la hiperplasia policlonal be-
Además de Aspergillus, otros hongos que nigna a los más comúnmente encon-
pueden causar enfermedad pulmonar in- trados linfomas malignos. El virus Eps-
cluyen Cryptococcus neoformans, Candida, tein-Barr (VEB) se ha identificado como
Mucor y algunos restringidos a áreas geo- el estímulo que provoca dicha prolife-
gráficas endémicas (Histoplasma capsula- ración. Los receptores del VEB, que ad-
tum, Coccidioides immitis y Blastomyces der- quieren la infección primaria al mismo
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TABLA 1. Complicaciones no infecciosas del trasplante de órgano sólido (TOS).
1. Complicaciones perioperatorias
• Trasplante hepático Soporte ventilatorio prolongado
Síndrome de distrés respiratorio agudo
Derrame pleural (trasudado- derecho o bilateral)
Disfunción diafragmática derecha
Calcificaciones pulmonares metastásicas
Síndrome hepatopulmonar e hipertensión portopulmonar
• Trasplante pulmonar Edema pulmonar transitorio de reperfusión
Síndrome de distrés respiratorio agudo: ”fracaso primario del injerto”
Dehiscencia de la anastomosis bronquial-neumotórax
Estenosis de la anastomosis bronquial
Hiperinsuflación aguda del pulmón nativo
Disfunción diafragmática por daño del nervio frénico
Rechazo agudo del injerto
• Trasplante cardiaco Atelectasias
Edema pulmonar
Derrame pleural
Mediastinitis
Disfunción diafragmática por daño del nervio frénico
• Trasplante renal Calcificaciones pulmonares metastásicas
Edema pulmonar
Eventos tromboembólicos
2. Trastornos neoplásicos
• Enfermedad linfoproliferativa postrasplante (virus Epstein-Barr)
• Carcinoma broncogénico
• Carcinoma hepatocelular
3. Enfermedad pulmonar inducida por agentes inmunosupresores
• Neumonitis intersticial secundaria a rapamicina (Sirolimus)
Modificado de 2.
tiempo que el trasplante de órgano, son • Otras neoplasias pulmonares: el carci-

los que tienen mayor riesgo de desa- noma broncogénico se ha documenta-
rrollar una ELP. También están impli- do en 1,6-4,1% de los TOS cardiacos.
cados la mayor intensidad de inmuno- Puede también surgir en el pulmón na-
supresión y, en particular, el uso de an- tivo de los receptores de trasplante pul-
ticuerpos antilinfocito. Probablemente monar único con enfermedad pulmo-
como reflejo de la magnitud de la in- nar crónica subyacente o fibrosis pul-
munosupresión empleada, la inciden- monar, la mayoría de los cuales han sido
cia de la ELP es sólo del 1-2% entre los fumadores. La incidencia del cáncer
trasplantados de hígado y riñón, mien- broncogénico tras el trasplante pulmo-
tras que en receptores de corazón o pul- nar es de 2-3,7% en pacientes con pa-
món es del 5-7%. La incidencia de esta tología crónica y superior en casos de
entidad es mayor dentro del primer año fibrosis. Entre los trasplantes hepáticos
postrasplante(2). con una historia pretrasplante de car-
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cinoma hepatocelular, el pulmón es el Complicaciones pulmonares infecciosas

sitio más frecuente de recurrencia y sue- A pesar de las estrategias profilácticas y
le aparecer dentro de los dos primeros los avances en el diagnóstico y tratamien-
años del trasplante(2). to, la neumonía sigue siendo la causa más
importante de muerte tras el THCM. Los
TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO factores que aumentan la vulnerabilidad
DE CÉLULAS MADRE del receptor a la neumonía incluyen la neu-
El término “trasplante hematopoyéti- tropenia prolongada antes del trasplante,
co de células madre” (THCM) ha sustitui- la afectación de la inmunidad humoral y
do al empleado previamente “trasplante celular asociada con la terapia inmunosu-
de médula ósea” por reflejar una gama más pesora y la enfermedad injerto-contra-hués-
amplia de tipos de donantes de células ma- ped(2).
dre que actualmente están disponibles: mé-
dula ósea, sangre de cordón fetal o factor Bacterias
de crecimiento estimulante de sangre pe- La neumonía bacteriana puede ocurrir
riférica, entre otros. Cuando el trasplante en cualquier momento tras el THCM pero
procede del propio paciente se denomina es particularmente prevalente durante el
autólogo, si es de un gemelo idéntico se periodo preinjerto, de profunda neutro-
llama singénico y si es de un individuo no penia. Los patógenos gram-negativos, es-
relacionado o un hermano no idéntico será pecialmente P. aeruginosa y K. pneumoniae,
alogénico. Antes de la infusión de células predominan en los 100 primeros días pos-
madre se administran, típicamente, altas trasplante, mientras que los gram-positivos
dosis de quimioterapia con o sin radiación como S. pneumoniae causan la mayoría de
corporal total para eliminar la médula ósea, las infecciones tardías(19). Comúnmente se
maximizar la eliminación de células tu- anuncia por fiebre, aunque los síntomas y
morales y en el caso de THCM alogénicos, signos respiratorios pueden estar ausen-
inducir una inmunosupresión para preve- tes en el paciente neutropénico. Las anor-
nir el rechazo(2). Las complicaciones pul- malidades radiológicas también pueden ser
monares postrasplante, infecciosas o no, sutiles o estar ausentes.
probablemente consecuencia de este ré-
gimen de acondicionamiento, ocurren en Tuberculosis
más de un 60% de los THCM(18). Todas En áreas no endémicas, la tuberculo-
ellas tienden a presentarse dentro de pe- sis es infrecuente tras el THCM. Los fac-
riodos de tiempo bien definidos (Fig. 4). tores de riesgo para desarrollar esta infec-
El tiempo e intensidad de las terapias ci- ción incluyen el THCM alogénico, la ra-
torreductoras, el patrón de reconstitución diación corporal total y la enfermedad cró-
inmunológica que le sigue y el uso de es- nica injerto-contra-huésped. El tiempo de
trategias profilácticas frente a agentes in- inicio de la infección es variable y la ma-
fecciosos, influyen en la duración de di- yoría de los pacientes presentan afectación
chos intervalos. Si bien las complicaciones pulmonar caracterizada por fiebre, tos e in-
infecciosas son más frecuentes en pacien- filtrados radiológicos(2). Las infecciones por
tes con THCM alogénico por el requeri- micobacterias no tuberculosas son infre-
miento de mayor inmunosupresión, los sín- cuentes.
dromes de daño pulmonar agudo de cau-
sa no infecciosa ocurren en trasplantes alo- Citomegalovirus (CMV)
génicos y autólogos con frecuencia simila- En este contexto, la infección por CMV
res(2). difiere de la producida en los TOS. Con-
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Bacterias
Hongos
Herpes simplex / VRS Herpes varicela zoster
Pneumocystis jiroveccii
Citomegalovirus
HDA / SDRA Neumonía intersticial idiopática
Bacterias (sinopulmonares)
Bronquiolitis obliterante/obstrucción de vías aéreas
Defecto ventilatorio restricitivo
Enfermedad injerto contra huésped aguda Enfermedad injerto contra huésped crónica
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Meses tras el THCM
Fase Neutropénica Día 100 postrasplante
HDA: hemorragia Alveolar Difusa; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto. THCM: trasplante hematopoyético
de células madre.
FIGURA 4. Cronología de las complicaciones pulmonares que ocurren tras el trasplante hemato-
poyético de células madre (THCM). Modificado de 2.
cretamente, los receptores de THCM alo- dencia de esta complicación, pero también
génicos tienen un elevado riesgo de desa- ha modificado el inicio de la enfermedad
rrollarla debido a la reconstitución retra- a un periodo más tardío. La presentación
sada de la sensibilidad de las células T ci- clínica de la neumonía por CMV no es dis-
totóxicas y la necesidad de tratamiento in- tintiva; son típicos la tos no productiva, fie-
munosupresor para prevenir la enferme- bre e hipoxemia, con rápida progresión a
dad de injerto-contra-huésped. Sin profi- un fracaso respiratorio en algunos casos.
laxis antiviral, la incidencia en estos casos Los hallazgos radiológicos son similares a
es de un 20-35%, comparado con el 1-6% los descritos en los TOS.
tras el THCM autólogo(2,4,20). La mayoría de
los episodios de enfermedad por CMV se O t ros virus respiratorios
deben a la reactivación del virus latente en El VRS, influenza A y B y parainfluen-
receptores CMV+. Los pacientes CMV- que za, suponen la mayoría de las infecciones
reciben THCM de un donante CMV+ tie- respiratorias virales que no son por CMV y,
nen menor riesgo de enfermedad que los de forma colectiva, se aíslan de aproxima-
receptores CMV+, lo que contrasta con los damente un tercio de los THCM ingresa-
TOS(2,4). En la era preprofilaxis, el inicio de dos con enfermedad respiratoria aguda. El
la neumonía por CMV ocurría casi inva- VRS es el más frecuente. La mayoría de los
riablemente entre el trasplante y el día 10°. pacientes presentan inicialmente un cua-
El uso de profilaxis ha reducido la inci- dro de afectación de vías aéreas superiores
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y la progresión a neumonía ocurre de for- de separarse del parénquima circundante,

ma más frecuente en asociación con VRS y resultando en el signo del halo, más fre-
parainfluenza. La neumonía por herpes cuente en los pacientes neutropénicos(2).
simple típicamente surge tras la aspiración Establecer un diagnóstico definitivo de as-
o diseminación contigua desde la orofa- pergilosis pulmonar invasiva supone gran
ringe infectada, mientras que la neumonía dificultad y más del 30% de los casos no son
por herpes zoster ocurre en el contexto de reconocidos ante mortem.
la diseminación de la infección y la vire- Otros hongos, incluyendo Rhizopus, Acre-
mia(2). monium, Mucor y Penicillium son una causa
infrecuente de infección fúngica invasiva
Infecciones fúngicas invasivas tras el THCM. Los factores de riesgo son la
La aspergilosis invasiva supone una de severa neutropenia, tratamiento con corti-
las complicaciones más devastadoras de los coides y las transfusiones(4,21).
THCM, que afecta fundamentalmente, aun-
que no de forma exclusiva, a los THCM alo- Pneumocystis jirovecii (PJ)
génicos y representa la principal causa de La neumonía por PJ en el THCM tiene
muerte por infección en este grupo(2,21). En un inicio y una progresión más fulminan-
contraste con las infecciones bacterianas, te que en pacientes con TOS. En ausen-
CMV y P. jirovecii, para los que las estrate- cia de profilaxis, complica el curso clínico
gias profilácticas han disminuido su incide hasta el 16% de los THCM alogénicos
dencia, la de la aspergilosis invasiva parece pero, entre los pacientes que reciben pro-
estar aumentando entre receptores alogé- filaxis con trimetoprim-sulfametoxazol, el
nicos y actualmente se aproxima al 10- riesgo de infección se reduce hasta un ni-
15%(2,22). Tanto los receptores alogénicos vel insignificante. Sin embargo, dicho fár-
como, autólogos tienen mayor riesgo du- maco es pobremente tolerado por estos pa-
rante el periodo preinjerto, cuando la neu- cientes, principalmente por la supresión
tropenia es el factor de riesgo subyacente, medular asociada y las reacciones adversas,
sin embargo, los alogénicos experimentan lo que requiere la interrupción del fárma-
un segundo periodo de vulnerabilidad coin- co que se produce en más de un 60% de
cidiendo con el desarrollo de enfermedad los pacientes(4). La media de inicio de la
crónica de injerto-contra-huésped(22). En la neumonía por PJ es de 60 días tras el tras-
mayoría de los casos, la infección está con- plante. Los síntomas y signos clínicos no
finada a los pulmones, aunque con cierta son diferentes de otras causas de neumo-
frecuencia existe afectación sinusal y del nía difusa. Las anomalías radiológicas no
SNC. Los síntomas de presentación más co- difieren de los TOS. A pesar de un trata-
munes son la tos y la disnea; el dolor torá- miento efectivo, la mortalidad es superior
cico pleurítico y la hemoptisis son impor- al 90% en las infecciones que ocurren en
tantes, aunque no específicos, y reflejan los 6 meses iniciales y del 40% en infeccio-
la tendencia del microorganismo a invadir nes más tardías(2).
vasos sanguíneos y causar infarto pulmo-
nar. La fiebre puede estar ausente en dos Complicaciones no infecciosas
tercios de los pacientes(2). Los hallazgos ra- Si bien la incidencia de las complica-
diológicos iniciales incluyen nódulos úni- ciones pulmonares infecciosas ha dismi-
cos o múltiples, cavidades y consolidacio- nuido por la profilaxis, las no infecciosas
nes segmentarias o subsegmentarias. En los han emergido como causa principal de
últimos estadios de la infección, un se- morbimortalidad tras el THCM. El edema
cuestro de tejido necrótico pulmonar pue- pulmonar no cardiogénico es la compli-
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cación más común en el periodo más tem- TABLA 2. Complicaciones no infecciosas del
prano postrasplante y puede resultar de trasplante hematológico de células madre
la toxicidad pulmonar inducida por dro- (THCM).
gas, sepsis, aspiración, transfusiones de san- • Síndrome de neumonía idiopática
gre o enfermedad aguda injerto-contra- • Hemorragia alveolar difusa
huésped(2). Otro tipo de complicaciones no • Síndrome de toxicidad pulmonar diferida
infecciosas se resumen en la tabla 2. • Bronquiolitis obliterante-obstrucción
crónica al flujo aéreo
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA • Enfermedad pulmonar venooclusiva
Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Enfermedad linfoproliferativa
La valoración inicial del paciente in- postrasplante
munosuprimido con fiebre e infiltrados pul- • Fracaso respiratorio
monares debe incluir la evaluación de la Modificado de 2
gravedad de la enfermedad y su extensión
mediante los datos de la historia clínica, ex-
ploración física, hemograma, bioquímica,
gasometría arterial, sedimento y cultivo de TABLA 3. Factores que influyen en la
orina, hemocultivos y cultivo y tinción de etiología de las complicaciones
Gram del esputo, así como pruebas de ima- postrasplante.
gen. Hay que conocer la naturaleza del pro- • Intervalo entre inicio de
ceso que conlleva a la inmunosupresión y inmunosupresión y complicación
el momento en que se presenta la compli- pulmonar
cación. El diagnóstico diferencial es muy • Tipo de inmunosupresión
amplio e incluye causas infecciosas y no in- • Dosis y duración del tratamiento
fecciosas (Tablas 1 y 2) (Figuras 1 y 4). A inmunosupresor
veces la desaparición de la fiebre tras el an- • Tipo de órgano trasplantado
tibiótico es la única evidencia que sugiere • Complicaciones del órgano trasplantado
una infección. Además, hay que tener en • Coexistencia de otras enfermedades
cuenta que es posible la coexistencia de pro- concomitantes
cesos tanto infecciosos como no infeccio- • Infección por virus inmunomoduladores
sos, así como infecciones polimicrobianas.
Por suerte, existen factores que pueden
orientar hacia el posible origen de la en-
fermedad(2,5) (Tabla 3). Técnicas no invasivas
Dado que el diagnóstico precoz y el ini- Esputo
cio rápido del tratamiento influyen en la La recogida de estas muestras debe ser
supervivencia, es necesario ser agresivos rutinaria para realizar tinción de Gram y
para conocer la etiología e iniciar lo antes cultivo. El esputo inducido es más útil para
posible una terapia específica(5). Si bien los el estudio citológico y el diagnóstico de mi-
datos obtenidos de las exploraciones co- cobacterias y P. jirovecii.
mentadas más arriba son útiles para una
primera aproximación diagnóstica, en mu- Lavado nasofaríngeo
chas ocasiones es necesario obtener una Es útil en el diagnóstico de infecciones
muestra histológica para llegar al diagnós- por influenza, parainfluenza, adenovirus y
tico definitivo. Para ello disponemos de di- VRS. Actualmente se emplean anticuerpos
ferentes técnicas, que pueden ser invasivas monoclonales que aumentan su rentabili-
o no: dad diagnóstica.
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Técnicas de imagen ticipada(2). En el caso de infección por

La existencia de pequeñas alteraciones CMV o Aspergillus la detección de estos an-
en la radiografía de tórax obliga a compa- tígenos en el pulmón de pacientes inmu-
rar con radiografías previas y a realizar ex- nosuprimidos con cuadro clínico-radioló-
ploraciones más sensibles, como la TAC to- gico compatible podría ser la base para ini-
rácica, que puede mostrar anomalías a pe- ciar terapia específica, aunque el diagnós-
sar de que la radiografía sea normal y de- tico de certeza sea histológico. La detec-
tecta de forma precoz infiltrados en los pa- ción sérica del antígeno galactomanano es
cientes neutropénicos con fiebre. Además muy útil en el diagnóstico de las infeccio-
define la extensión de la enfermedad, la nes fúngicas, sobre todo en el caso de en-
respuesta al tratamiento y orienta en la fermedad diseminada y también se emplea
toma de muestras cuando se realizan téc- para monitorizar la respuesta al trata-
nicas invasivas. miento.
El tiempo de aparición del infiltrado,
sus características y la evolución de la ima- Técnicas invasivas
gen radiológica también orientan al diag- La selección del procedimiento más
nóstico(23). Los tipos de infiltrados más fre- adecuado depende de la naturaleza y lo-
cuentemente encontrados son: a) infiltra- calización de la lesión pulmonar (Fig. 5).
do alveolar con broncograma aéreo por Así, por ejemplo, para infiltrados difusos
ocupación del espacio aéreo por material centrales seria más rentable realizar una
denso. Si el inicio es brusco suele ser cau- broncoscopia con biopsia transbronquial,
sado por una infección bacteriana, mien- mientras que para las lesiones nodulares la
tras que si la progresión es lenta puede de- técnica elegida podría ser la punción guia-
berse a una infección fúngica o una tuber- da por TAC o incluso la biopsia pulmonar
culosis; b) infiltrado intersticial o peri- abierta o por toracoscopia.
broncovascular, que es más típico de in-
fecciones por CMV y P. jirovecii. En los re- Broncoscopia
ceptores de trasplante pulmonar podría in- Debe realizarse de forma precoz y tie-
dicar la existencia de rechazo del injerto; ne una alta rentabilidad diagnóstica que fa-
c) lesiones nodulares con bordes bien de- cilita la instauración precoz de tratamien-
finidos, cavitadas o no, cuya causa más fre- to específico. Permite la exploración del ár-
cuente son hongos y Nocardia. Cuando exis- bol bronquial y la recogida de muestras24.
te cavitación también hay que descartar K. Es la técnica de elección cuando la TAC to-
pneumoniae y P. aeruginosa. Otras alteracio- rácica muestra infiltrados centrales difusos.
nes frecuentes son derrame pleural, ate- Entre los procedimientos que nos permite
lectasia y adenopatías (Tabla 4). llevar a cabo figuran:
• Lavado bronquioalveolar (LBA): per-
Determinaciones séricas mite explorar mayor campo pulmonar
Las serologías pueden no ser muy úti- y el material obtenido puede ser pro-
les en la valoración inicial del paciente in- cesado para múltiples gérmenes. Es de
munosuprimido, pues en ocasiones no tie- gran utilidad en el diagnóstico de P. ji-
nen anticuerpos específicos. Suele incluir rovecii, CMV, infecciones fúngicas y mi-
detección de antígenos (pp65 para CMV y cobacterias. Además es útil para el diag-
detección sérica de un antígeno polisacá- nóstico de complicaciones pulmonares
rido de la pared del Aspergillus fumigatus) no infecciosas(25). La muestra se consi-
y PCR. La detección de la carga viral de dera válida si existe menos de un 1% de
CMV es de gran utilidad para la terapia an- células epiteliales.
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TABLA 4. Diagnóstico diferencial radiológico (infección/no infección).
Patrón de TAC Infección No infección
Reticular Raro Agua, reacción a drogas

Nódulos
- Centrolobulillares Común Hipersensibilidad, bronquiolitis
- Tree-in-bud Común Aspiración gástrica
- Random (al azar) Infrecuente Metástasis
Consolidación lobar
- Vidrio deslustrado Común Agua, sangre, drogas
Consolidación
- Segmentaria Común Atelectasias
- No segmentaria Común Infartos
NEUMONÍA EN TOS
INFILTRADO LOCALIZADO INFILTRADO DIFUSO PATRÓN NODULAR
ESPUTO FBS: BAS/LBA FBS CON LBA vs TAC CON PAF

TRATAMIENTO EMPÍRICO TRATAMIENTO EMPÍRICO
RESPONDE DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
NO RESPONDE NO DIAGNÓSTICO NO DIAGNÓSTICO
FBS: BAS/LBA FBS: BTB CIRUGÍA
FBS: fibrobroncoscopia; BAS: broncoaspirado; LBA: lavado bronquioalveolar; TAC: tomografía axial computerizada;
PAF: punción-aspiración con aguja fina; BTB: biopsia transbronquial
FIGURA 5. Técnicas invasivas en el diagnóstico de neumonía en el trasplante de órgano sólido

(TOS).
• Punción transbronquial: su rentabilidad cas, así como descartar otros procesos

es mayor si se realiza guiada por TAC subyacentes en el mismo paciente,
en aquellos casos en los que se de- como la existencia de daño pulmonar
muestre un infiltrado pulmonar loca- por drogas o el desarrollo de rechazo
lizado y con fácil acceso a la lesión me- del injerto en el caso del transplante
diante broncoscopia. pulmonar.
• Biopsia transbronquial: permite dis- También está indicada cuando existe
tinguir entre colonización o infección mala evolución clínica y ausencia de res-
en casos de infecciones virales o fúngi- puesta al tratamiento.
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Biopsia pulmonar que emplear β-lactámicos con acción

Puede ser abierta o por videotoracos- antipseudomona como piperacilina-ta-
copia, y se realiza cuando con las explora- zobactam o meropenem.
ciones anteriores no se ha llegado a un diag- b. Aspergilosis: disponemos de tres cla-
nóstico o cuando éstas no pueden reali- ses de fármacos: polienos, azoles y equi-
zarse. nocandina. La anfotericina B (1-1,5
mg/kg/día) se consideraba el trata-
APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA miento de elección pero en la actuali-
Ya hemos comentado previamente la ne- dad se utiliza la anfotericina liposomal
cesidad, en muchas ocasiones, de iniciar tra- por ser menos nefrotóxica. Los azoles
tamiento empírico sin disponer de un diag- tienen buena biodisponibilidad oral y
nóstico etiológico. No obstante, si la sos- baja toxicidad, por lo que el voricona-
pecha diagnóstica es de neumonía bacte- zol es un fármaco también muy emple-
riana, el inicio del tratamiento empírico ado y actualmente de elección, aunque
debe ser inmediato y comprende antibióti- precisa control estrecho de los niveles
cos con actividad frente a bacilos gram-ne- de ciclosporina y tacrolimus(27). La do-
gativos, incluyendo Pseudomonas spp y baci- sis empleada habitualmente es 6
los gram-positivos. Se añadirán antifúngicos mg/kg/12 h i.v. el primer día, seguido
en pacientes neutropénicos con antígeno de 4 mg/kg/12 h durante siete días, pu-
galactomanano positivo y en aquellos con diendo continuar el tratamiento oral
deterioro clínico a pesar del tratamiento. (200 mg/12 horas). La caspofungina es
La reducción del tratamiento inmuno- también muy eficaz en aquellos pa-
supresor en los pacientes trasplantados es cientes con mala respuesta o tolerancia
eficaz hasta que la infección aguda es con- a los fármacos anteriores. Se adminis-
trolada, aunque aumenta el riesgo de retra una primera dosis de 70 mg y des-
chazo(5). En aquellos pacientes en los que pués una única dosis diaria de 50 mg,
exista insuficiencia respiratoria progresiva, no requiere ajuste de dosis.
se debe valorar precozmente el inicio de La duración de la terapia depende de
ventilación mecánica no invasiva (VMNI), la localización de la infección, la en-
ya que disminuye de la necesidad de ven- fermedad de base del paciente y la res-
tilación mecánica, que en estos pacientes puesta al tratamiento. Habitualmente
se asocia con un peor pronóstico de la com- se prolonga al menos dos semanas. En
plicación pulmonar(26). aquellos casos con fracaso del trata-
Una vez se disponga del germen causal miento puede iniciarse terapia combi-
se debe iniciar lo antes posible el trata- nada con varios antifúngicos. Además
miento específico: del tratamiento farmacológico, la ciru-
a. Neumonía bacteriana: se iniciará tra- gía puede ser una alternativa terapéu-
tamiento antibiótico específico en base tica en aquellos pacientes con lesión pul-
al antibiograma. La infección por neu- monar única, con hemoptisis recurrente
mococo o gérmenes atípicos tiene muy o si existe sobreinfección bacteriana28.
buena respuesta al tratamiento con las c. Citomegalovirus: se emplea ganciclovir
nuevas fluoroquinolonas. En caso de (5 mg/kg/12 h i.v.) durante 2-3 sema-
infección por gérmenes gram-positivos nas ajustado a función renal. Se podría
el tratamiento de elección podría ser valorar el empleo adicional de gamma-
con vancomicina o linezolid (éste con globulina hiperinmune frente a CMV
menor toxicidad renal). Si la infección en casos de enfermedad grave, aunque
está causada por P. aeruginosa, habrá hasta el momento no hay datos que de-
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muestren mayor eficacia(2). Posterior- tividad diaria con el fin de disminuir en

mente se continúa con valganciclovir lo posible la exposición a agentes patóge-
oral durante tres meses para disminuir nos. Hay que promover el lavado de manos
el riesgo de recaída. Durante el trata- siempre que se vaya a manipular la comida
miento se debe realizar de forma pe- y no consumir alimentos crudos que no ha-
riódica una antigenemia para valorar la yan sido correctamente lavados, así como
respuesta al tratamiento. Si no existe evitar también alimentos no pasteurizados.
buena respuesta hay que sospechar la Además debe evitar el contacto con per-
existencia de resistencia al ganciclovir sonas que presenten infección respiratoria,
y valorar tratamiento con foscarnet. los ambientes cerrados o aquellos en los
d. Otros virus respiratorios: el tratamien- que se estén realizando obras(5).
to es limitado, por lo que la principal La profilaxis farmacológica de infec-
estrategia es la prevención mediante va- ciones en pacientes inmunosuprimidos in-
cunación que debe ser administrada cluye tres estrategias principales: vacuna-
tanto a los pacientes como a los con- ción, profilaxis antimicrobiana y terapia
tactos estrechos. El empleo de amanta- preventiva. En los pacientes que se en-
dina o rimantadina durante las prime- cuentran en lista de espera para trasplante
ra 48 horas desde el inicio de los sín- hay que administrar la vacuna tétanos-dif-
tomas disminuye la duración y gravedad teria, la vacuna antigripal que se repetirá
de los mismos(2). anualmente y la vacuna antineumocócica
e. Pneumocistis jirovecii: el tratamiento de si no se había administrado previamente, y
elección es trimetoprim-sulfametoxazol que se repetirá cada 3-5 años(5). También
(TMP-SMX: trimetoprim: 15-20 mg/kg es importante realizar la prueba de Man-
y sulfametoxazol: 75-100 mg/kg), v.o. o toux a estos pacientes. En caso de que el re-
v.i, dividido en cuatro dosis(29). La du- sultado sea positivo y no haya datos de in-
ración del tratamiento será de 14 días. fección tuberculosa activa, se realizará qui-
También puede utilizarse pentamidina, mioprofilaxis con isoniazida.
con el inconveniente de que sólo exis- • Profilaxis antibacteriana: se realiza en
te vía parenteral y tiene mayor toxici- aquellos pacientes sometidos a tras-
dad que el TMP-SMX. El empleo de cor- plante en el periodo perioperatorio. La
ticoides en la neumonía por P. jirovecii elección del antibiótico variará en fun-
debe realizarse a dosis elevadas y des- ción de las colonizaciones previas de
censo rápido en dos semanas. cada paciente, de los cultivos de las
f. Tuberculosis: se recomienda la misma muestras obtenidas durante la inter-
combinación de fármacos que en la po- vención y del tipo de trasplante reali-
blación general. Sin embargo hay que zado.
tener en cuenta el riesgo elevado de he- • Profilaxis antifúngica: los gérmenes mas
patotoxicidad, sobre todo en pacientes frecuentes son Candida y Aspergillus. La
con trasplante hepático, así como la in- profilaxis debe ser individualizada se-
teracción de la rifampicina con la ci- gún cada paciente y tipo de trasplan-
closporina y tacrolimus, que obliga a la te. En los pacientes sometidos a tras-
monitorización estrecha de los niveles plante pulmonar se realiza en todos los
séricos de estos fármacos. casos profilaxis con anfotericina nebu-
lizada. Otros pacientes en los que hay
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS que valorar la profilaxis antifúngica son
En los pacientes inmunosuprimidos se aquellos con insuficiencia renal, poli-
deben potenciar algunos cambios en la ac- transfundidos, con estancias prolonga-
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das en UCI, colonización previa por topoietic stem cell transplantation. Am J Res-
hongos o si se ha realizado tratamiento pir Crit Care Med 2004; 170(1): 22-48.
con antibiótico de amplio espectro(30). 3. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-
transplant recipients. N Engl J Med 1998;
• Profilaxis antiCMV: se realiza en aque-
338(24): 1741-51.
llos pacientes con elevado riesgo de in-
4. Stewart S. Pulmonary infections in transplan-
fección por CMV, como en los recep- tation pathology. Arch Pathol Lab Med 2007;
tores CMV- que reciben un órgano de 131(8): 1219-31.
un donante CMV + (D+/R-)(31). Para 5. Fishman JA. Infection in solid-organ transplant
ello se administra ganciclovir i.v. durante recipients. N Engl J Med 2007; 357(25): 2601-
tres semanas y posteriormente se con- 14.
tinúa la profilaxis con valgancicovir v.o. 6. Weill D, Dey GC, Hicks RA, et al. A positive do-
En los receptores de trasplante pulmo- nor gram stain does not predict outcome fo-
llowing lung transplantation. J Heart Lung
nar D+/R-, la administración conjunta Transplant 2002; 21(5): 555-8.
de globulina hiperinmune antiCMV 7. Cisneros JM, Muñoz P, Torre-Cisneros J, et al.
puede disminuir el desarrollo de en- Pneumonia after heart transplantation: a mul-
fermedad(32). La profilaxis también ayu- ti-institutional study. Spanish Transplantation
da a prevenir otras infecciones virales Infection Study Group. Clin Infect Dis 1998;
(herpes simple, varicela zoster, Epstein- 27(2): 324-31.
Barr) y fúngicas(5). Tras la finalización 8. Lenner R, Padilla ML, Teirstein AS, Gass A,
de esta profilaxis, en los pacientes con Schilero GJ. Pulmonary complications in car-
diac transplant recipients. Chest 2001; 120(2):
alto riesgo o bien desde el inicio en los 508-13.
casos de menor riesgo de infección por 9. Torres A, Ewig S, Insausti J, et al. Etiology and
CMV, estaría indicado realizar terapia microbial patterns of pulmonary infiltrates in
preventiva. Consiste en diagnosticar la patients with orthotopic liver transplantation.
infección por CMV antes del inicio de Chest 2000; 117(2): 494-502.
los síntomas y se realiza detectando de 10. Husain S, McCurry K, Dauber J, Singh N, Kus-
forma periódica una posible infección ne S. Nocardia infection in lung transplant re-
cipients. J Heart Lung Transplant 2002; 21(3):
por CMV mediante la determinación 354-9.
de la antigenemia, viremia y cultivo de 11. Singh N, Paterson DL. Mycobacterium tuber-
shell-vial. En aquellos casos en que los culosis infection in solid-organ transplant re-
resultados son positivos se inicia trata- cipients: impact and implications for mana-
miento con ganciclovir o valganciclovir gement. Clin Infect Dis 1998; 27(5): 1266-77.
para evitar la progresión de la infección 12. John GT, Shankar V, Abraham AM, Mukun-
a enfermedad por CMV. dan U, Thomas PP, Jacob CK. Risk factors for
post-transplant tuberculosis. Kidney Int 2001;
• Profilaxis anti-Pneumocystis: se realiza 60(3): 1148-53.
con TMP-SMX (80/160 cada 12 horas,
13. Sanchez JL, Kruger RM, Paranjothi S, et al. Re-
tres veces a la semana) y puede pro- lationship of cytomegalovirus viral load in blo-
longarse hasta el primer año. También od to pneumonitis in lung transplant reci-
debe administrarse en aquellos pacien- pients. Transplantation 2001; 72(4): 733-5.
tes en los que haya que aumentar la in- 14. Palmer SM, Jr., Henshaw NG, Howell DN, Mi-
munosupresión(33). ller SE, Davis RD, Tapson VF. Community res-
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Capítulo 14 Fibrosis quística

L. Máiz Carro1, R. Girón Moreno2,
M.I. Barrio Gómez de Agüero3, A. Sequeiros González4
1Unidad de Fibrosis Quística. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
2Servicio de Neumología. Hospital La Princesa. Madrid.
3Sección de Neumología Pediátrica. Hospital Infantil La Paz.
Madrid. 4Sección de Neumología Pediátrica. Hospital Infantil

Niño Jesús. Madrid
RESUMEN monar crónica bacteriana. La terapia gé-

La fibrosis quística es una enfermedad nica no parece una opción terapéutica en
genética de herencia autosómica recesiva un futuro cercano. Sin embargo, los avan-
que condiciona un mal funcionamiento de ces en el conocimiento del funcionamien-
la proteína CFTR (del inglés cystic fibrosis to de la proteína CFTR han permitido de-
transmembrane conductance regulator). La al- sarrollar una serie de fármacos dirigidos a
teración de esta proteína da lugar a un intentar reducir la degradación de la pro-
transporte anormal de agua y electrólitos, teína CFTR o mejorar su funcionalismo.
así como un aumento de la absorción de
sodio en las vías respiratorias, que se tra- INTRODUCCIÓN
duce en la producción de secreciones es- La fibrosis quística (FQ) es la enferme-
pesas que alteran el transporte mucociliar dad hereditaria autonómica recesiva grave
y dificultan la eliminación de los microor- más frecuente en la raza blanca con una
ganismos bacterianos, lo que predispone a gran variabilidad de incidencia entre paí-
una infección crónica que destruye pro- ses y razas. La mayoría de los autores esti-
gresivamente el pulmón. El diagnóstico se man una incidencia de 1 cada 2.500-5.000
fundamenta en criterios clínicos, en el aná- recién nacidos vivos. En los últimos años la
lisis de los valores de cloro en el sudor, en mediana de la expectativa de vida se ha in-
el estudio de las mutaciones del gen y en el crementado hasta los 37 años debido a la
estudio de la diferencia de potencial nasal. atención de los pacientes en Unidades de
Las bases del tratamiento de esta enfer- FQ multidisciplinarias y a los nuevos tra-
medad son la utilización de enzimas pan- tamientos(1).
creáticos en los pacientes con insuficiencia
pancreática, una nutrición adecuada, la lim- ETIOPATOGENIA
pieza mecánica de las secreciones puru- La FQ se produce como consecuencia
lentas del aparato respiratorio inferior y el de la alteración del gen CFTR (cystic fibro-
tratamiento antibiótico en las exacerba- sis transmembrane conductance regulator) si-
ciones pulmonares y en la colonización pul- tuado en el brazo largo del cromosoma 7(2).
233
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234 L. Máiz Carro, R. Girón Moreno, M.I. Barrio Gómez de Agüero, A. Sequeiros González
Este gen codifica una proteína CFTR que su aparición no siempre indica que deban
regula el transporte de iónico. El resultado tratarse, pues pueden comportarse como
de la ausencia o disfunción de la proteína simples microorganismos colonizadores.
CFTR es una regulación inadecuada del
contenido hidroelectrolítico en los epite- MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
lios en los que se expresa esta proteína (pul- Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
món, páncreas, intestino, tracto hepatobi- El espectro de las manifestaciones clí-
liar, glándulas sudoríparas y conductos de- nicas por FQ se muestra en la Tabla 1.
ferentes), lo que da lugar a la producción
de un moco hiperviscoso que condiciona Sintomatología
la mayoría de las manifestaciones de la en- La edad de comienzo de los síntomas
fermedad. En la actualidad se han descri- respiratorios es muy variable(3). La clínica
to más de 1.500 mutaciones capaces de pro- respiratoria puede aparecer en la primera
ducir la enfermedad, agrupadas en seis cla- infancia o en las formas más leves de la en-
ses, basándose en las alteraciones molecu- fermedad en la adolescencia o en la edad
lares a que dan lugar. Se ha intentado de- adulta. En el lactante puede debutar con
terminar en qué medida influye el genoti- clínica de tos persistente, de bronquiolitis
po sobre la expresión fenotípica de la en- o tos pertusoide. Progresivamente, según
fermedad, aunque los resultados obtenidos evoluciona la enfermedad, se desarrollan
han sido poco clarificadores. bronquiectasias y aparece tos productiva.
La afectación pulmonar y sus compli- Algunos pacientes también presentan hi-
caciones son las que condicionan la mayor perreactividad bronquial. La tos es uno de
morbimortalidad y son las responsables del los primeros síntomas; tos persistente, ini-
95% de los fallecimientos. A nivel pulmo- cialmente seca y después productiva, con
nar la gran viscosidad del moco deteriora mala respuesta a los tratamientos. El se-
el aclaramiento mucociliar, conduce a una gundo síntoma de importancia es la ex-
obstrucción bronquial y a una respuesta in- pectoración, con cambios en el volumen,
flamatoria anormal con susceptibilidad a viscosidad y color, en relación con las exa-
la infección endobronquial. Desde los pri- cerbaciones de la enfermedad y la coloni-
meros meses de vida es habitual la presen- zación bacteriana. La sinusitis y poliposis
cia de algunos microorganismos bacteria- también son muy frecuentes.
nos en las vías aéreas inferiores, como A lo largo de la evolución los pacientes
Staphylococcus aureus y/o Haemophilus in- presentan procesos intercurrentes con exa-
fluenzae. Posteriormente, casi todos los pa- cerbaciones respiratorias. Las exacerbacio-
cientes presentan una colonización por nes se diagnostican por incremento de la
Pseudomonas aeruginosa, que se asocia a un tos, cambios en las características del espu-
mayor deterioro pulmonar. A partir de los to, inicio o aumento de la disnea, incre-
10 años aumenta la incidencia de coloni- mento de la frecuencia respiratoria, empe-
zación por otros microorganismos, muchos oramiento de la auscultación pulmonar, cam-
de ellos multirresistentes (Burkholderia ce- bios radiológicos, empeoramiento de la fun-
pacia, Achromobacter xylosoxidans, Stenotro- ción pulmonar y peor tolerancia al ejercicio.
phomonas maltophilia). Habitualmente los Excepcionalmente pueden asociarse fiebre
hongos (los más frecuentes son Candida al- y leucocitosis. Las exacerbaciones respira-
bicans y Aspergillus fumigatus) no se com- torias se deben a diversos microorganismos,
portan como patógenos. La incidencia de fundamentalmente bacterias y virus. Estos
micobacterias no tuberculosas ha aumen- últimos son responsables de alrededor de
tado mucho en las últimas décadas, pero un 40% de las exacerbaciones.
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Fibrosis quística 235
TABLA 1. Espectro de manifestaciones clínicas en pacientes con fibrosis quística.
Enfermedad pulmonar crónica manifestada por:

• Colonización/infección persistente con patógenos típicos de fibrosis quística: Staphylococcus
aureus, Haemophilus infuenzae, Pseudomonas aeruginosa y Burkholderia cepacia
• Tos y expectoración crónicas
• Alteraciones persistentes en la radiografía del tórax (bronquiectasias, atelectasias,
infiltrados, hiperinsuflación…)
• Obstrucción de las vías aéreas puesta de manifiesto por sibilancias y atrapamiento aéreo
• Pólipos nasales
• Anomalías radiológicas persistentes de los senos paranasales
• Acropaquías
Anomalías gastrointestinales y nutricionales:
• Intestinales: íleo meconial, síndrome de obstrucción intestinal distal, prolapso rectal
• Pancreáticas: insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente
• Hepáticas: enfermedad hepática crónica puesta de manifiesto por evidencia clínica o
histológica de cirrosis biliar focal o de cirrosis multilobular
• Nutricionales: malnutrición proteico-calórica, hipoproteinemia y edema, complicaciones
secundarias a deficiencia de vitaminas liposolubles
Síndromes de pérdida de sal: depleción aguda, alcalosis metabólica crónica
Anomalías urogenitales en el varón que provocan azoospermia obstructiva (ausencia bilateral
congénita de conductos deferentes)
Exploración física
Los signos clínicos respiratorios varían
desde una exploración prácticamente nor-
mal a cualquiera de los siguientes signos: de-
formidad torácica secundaria a hiperinsu-
flación pulmonar, aumento de la frecuen-
cia respiratoria con tiraje subcostal, inter-
costal y supraclavicular, alteración de la aus-
cultación pulmonar (estertores, sibilantes),
acropaquías (Fig. 1) y pólipos nasales.
Función pulmonar
En los primeros años puede ser normal
pero, según avanza la enfermedad, se ob-
jetiva un patrón obstructivo, con afectación FIGURA 1. Acropaquías en los dedos de las ma-
nos en un paciente con fibrosis quística.
del volumen espiratorio forzado en el pri-
mer segundo (FEV1) y, sobre todo, de los
flujos mesoinspiratorios. Por último, se ob-
serva un patrón mixto obstructivo y res- variables, desde una radiografía práctica-
trictivo con atrapamiento aéreo. mente normal cuando la afectación es leve
hasta la hiperinsuflación pulmonar, bron-
Radiología quiectasias quísticas, condensaciones al-
Como ocurre con la clínica, las mani- veolares, atelectasias, etc., en fases más
festaciones radiológicas pueden ser muy avanzadas de la enfermedad(2) (Fig. 2). En
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plicación grave que se presenta en un

5-10% de los pacientes. Se debe a la pre-
sencia de arterias bronquiales dilatadas
y tortuosas que sangran con facilidad,
especialmente durante las exacerba-
ciones respiratorias.
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Se produce por una reacción de hiper-
sensibilidad a A. fumigatus. Afecta al 1-
15% de pacientes. El diagnóstico de la
aspergilosis broncopulmonar alérgica
FIGURA 2. Tomografía computarizada de alta (ABPA) es particularmente complica-
resolución: bronquiectasias en un paciente con do en la FQ debido a la similitud clíni-
fibrosis quística. ca y radiológica que comparten ambas
patologías. Existen unos criterios diag-
la radiología de senos se puede observar nósticos basados en el deterioro clíni-
pansinusitis y, excepcionalmente, muco- co, respuesta inmune al hongo y cam-
celes. bios radiológicos y/o funcionales.
Microbiología MANIFESTACIONES NO
La vigilancia microbiológica, mediante RESPIRATORIAS
el cultivo de esputo, se realizará cada 1-3 Las manifestaciones no respiratorias
meses y en las exacerbaciones respiratorias. pueden ser muy variadas. La más frecuen-
En los pacientes incapaces de expectorar te es la insuficiencia pancreática exocri-
debe recogerse una muestra mediante fro- na, presente en el 85% de los pacientes(4).
tis faríngeo con tos inducida, aspirado na- • Insuficiencia pancreática. Puede ser evi-
sofaríngeo o esputo inducido. Se aconseja dente desde el nacimiento o desarro-
tratar las muestras de estos pacientes en la- llarse a lo largo del primer año de vida.
boratorios de microbiología especializados Se produce una diarrea crónica secun-
para poder identificar microorganismos no daria a la malabsorción de grasa y pro-
habituales. teínas, con deposiciones de caracterís-
ticas esteatorreicas (abundantes, no muy
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS numerosas, pastosas, de aspecto pálido,
• Atelectasia. Su causa puede ser la pre- brillante y con un olor rancio). La con-
sencia de un tapón mucoso intrabron- secuencia es una malnutrición calórico-
quial o bien ser secundaria a la des- proteica junto con una pérdida de vi-
trucción del parénquima pulmonar en taminas liposolubles.
fases avanzadas de la enfermedad. • Íleo meconial. Entre un 10-20% de los
• Neumotórax. Se produce por rotura de pacientes presentan en el periodo ne-
bullas en la pleura visceral. Aparece en onatal inmediato un cuadro de obs-
un 5-8% de los pacientes, en general trucción intestinal de comienzo intra-
con enfermedad avanzada. útero debido al acúmulo de meconio
• Hemoptisis. Es muy frecuente la he- espeso a nivel del íleon distal. En algu-
moptisis leve o expectoración de estrías nos casos puede producirse una perfo-
de sangre en esputo. Su frecuencia au- ración con peritonitis meconial o ma-
menta según progresa la enfermedad. nifestarse sólo como retraso o a difi-
La hemoptisis amenazante es una com- cultad en la evacuación del meconio.
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• Deshidratación hipoclorémica. La proces a nivel del íleon terminal y colon de-
ducción de un sudor con un contenido recho.
mayor en cloro de lo normal hace que • Prolapso rectal. Se produce en un 10%
los pacientes con FQ tengan unas pér- de los pacientes, y en la mitad de ellos
didas hidroelectrolíticas aumentadas. es como debuta la enfermedad. Es más
Esto somete a los pacientes a un mayor frecuente en menores de 5 años.
riesgo de deshidratación en las épocas • Reflujo gastroesofágico. Un 20-25% de
calurosas y en la lactancia. La deshi- los pacientes tienen pirosis y/o sensa-
dratación cursa con alcalosis metabóli- ción de regurgitación. El reflujo está fa-
ca hipoclorémica e hipokaliémica. vorecido por la tos y maniobras de fi-
• Síndrome de anemia-edemas-hipopro- sioterapia respiratoria.
teinemia. Esta tríada clínica puede pre- • Alteración de la tolerancia a la glucosa.
sentarse en lactantes con malabsorción. Los pacientes con FQ también tienen
Aunque no es exclusiva de la FQ su pre- una incidencia elevada, del 12%, de dia-
sencia obliga a descartarla. betes mellitus y de alteración de la to-
• Colestasis neonatal. Alrededor de un lerancia a la glucosa. La prevalencia de
5% de los recién nacidos afectos de FQ esta diabetes, conocida como diabetes
presenta cuadros de ictericia prolon- mellitus relacionada con la FQ, aumenta
gada. Hay que descartar la existencia de con la edad, con una edad media de co-
una FQ en los lactantes con colestasis mienzo entre los 13 y 16 años. La causa
prolongada, especialmente si existe el principal es un déficit de insulina, más
antecedente de íleo meconial. que una resistencia a la insulina, aun-
• Afectación hepatobiliar. Del 15 al 60% que ésta también puede coexistir.
de los pacientes pueden tener algún • Patología pancreática. Aparte de la in-
tipo de enfermedad hepatobiliar. Su insuficiencia pancreática pueden pade-
cidencia aumenta con la edad. Las ma- cer, sobre todo en edad adulta, pan-
nifestaciones son muy variadas e inclu- creatitis agudas recurrentes, pancreati-
yen esteatosis hepática, colestasis neo- tis crónicas o alteraciones pancreáticas
natal, cirrosis biliar focal, cirrosis biliar en estudios de imagen, casi exclusiva-
multilobular y complicaciones biliares mente en pacientes suficientes pancre-
(colelitiasis, microvesícula, colangitis es- áticos.
clerosante, estenosis del colédoco). Las • Anomalías urogenitales en el varón. La
alteraciones bioquímicas hepáticas son ausencia bilateral de conductos defe-
leves o intermitentes y no guardan re- rentes provoca azoospermia obstructi-
lación con los hallazgos histológicos. va en el 95% de los pacientes.
• Síndrome de obstrucción intestinal dis-
tal. Se presenta en el 15% de los pa- DIAGNÓSTICO
cientes con FQ y es casi exclusivo de los La mayoría de los pacientes se diag-
insuficientes pancreáticos. Se produce nostican en los primeros meses de vida por
una obstrucción, parcial o total, del in- infecciones recurrentes del aparato respi-
testino delgado distal por la presencia ratorio y/o malnutrición con retraso pon-
de un contenido intestinal más viscoso deroestatural. El diagnóstico de FQ se es-
de lo normal. La presentación suele ser tablece cuando el paciente presenta una o
insidiosa, con dolor abdominal recu- más características clínicas compatibles con
rrente en fosa ilíaca derecha, presencia la enfermedad o una historia de FQ en her-
de una masa palpable a ese nivel y evi- manos o primos o un cribado neonatal po-
dencia radiológica de retención de he- sitivo junto con una prueba de laboratorio
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que ponga de manifiesto disfunción de la TABLA 2. Criterios diagnósticos de fibrosis

proteína CFTR. La disfunción de la proteí- quística.
na CFTR habitualmente se realiza por la
demostración de una concentración de clo- Existencia de
• Una o más características fenotípicas de
ro en sudor superior a 60 mmol/l en dos la enfermedad
días diferentes o la identificación de dos • O historia familiar de fibrosis quística en
mutaciones de FQ. En los pacientes en los hermanos o primos
que las concentraciones de cloro en sudor • O cribado neonatal positivo
sean normales y en los que no se hayan (tripsinógeno inmunorreactivo)
identificado las dos mutaciones la demos- Más
tración de una diferencia de potencial na- • Una anomalía de la conductancia
sal anormal medida en dos días diferen- transmembrana, medida por:
- Positividad del test del sudor en 2 o
tes puede utilizarse como evidencia de dis-
más ocasiones (cloruro > 60 mEq/l)
función de la proteína CFTR (Tabla 2; Fig. - O identificación de 2 mutaciones
3)(5). La FQ diagnosticada en la edad adul- causantes de fibrosis quística
ta difiere de la forma clásica de presenta- - O alteración de la diferencia de
ción en la infancia. Así, aproximadamente potencial nasal en 2 o más ocasiones
el 90% de los pacientes diagnosticados con
más de 18 años de edad presenta una al-
teración de su función pulmonar leve o mo-
derada, sólo el 15% tiene insuficiencia pan- tado se debe interpretar siempre en el con-
creática y es más frecuente la colonización texto de cada paciente (edad, característi-
crónica por H. influenzae y S. aureus que por cas clínicas, etc.) por médicos expertos en
P. aeruginosa(6). esta enfermedad. Así, niveles de cloro su-
periores a 40 mmol/l en niños menores de
Diagnóstico de la disfunción tres meses son muy indicativos de FQ y va-
de la proteína CFTR lores entre 40-60 mmol/l han sido descri-
Test del sudor tos en algunos pacientes adultos. Por otra
En la mayoría de las ocasiones, el diag- parte, una prueba del sudor negativa no ex-
nóstico de FQ se confirma midiendo la concluye el diagnóstico, ya que existe un 5% de
centración de cloro en el sudor. El único falsos negativos.
método aceptado para la prueba del sudor La medida de la conductividad en el su-
es el que determina la concentración de clo- dor, mediante el aparato Sweat Check
ro en una muestra de sudor de la superfi- 3100® (Sweat Conductivity Analyzer), puede
cie anterior del antebrazo tras estimulación ser útil como método de cribado de la en-
mediante iontoforesis con pilocarpina y re- fermedad. Valores de 90 mmol/l o supe-
cogida durante unos 30 minutos por el mé- riores son muy indicativos de FQ pero re-
todo de Gibson y Cooke o mediante un tubo quieren siempre su confirmación median-
de espiral de plástico (método Macroduct®, te la determinación de la concentración de
Wescor Inc., Logan, Utah). Esta última téc- cloro con clorómetro. Valores menores de
nica presenta menos problemas técnicos, 40 mmol/l con síntomas no sugestivos ex-
con resultados igualmente satisfactorios que cluyen, en principio, el diagnóstico.
el método de Gibson y Cooke. Se requieren
al menos dos pruebas del sudor positivas Diagnóstico genético
para el diagnóstico de FQ, que se confirma Debido al gran número de mutaciones
con concentraciones de cloro en el sudor de la enfermedad es una prueba muy es-
iguales o superiores a 60 mmol/l. El resul- pecífica pero no muy sensible, al menos
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De: Máiz L, et al. Guías SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica). Normativa del diagnóstico y
tratamiento de la afección respiratoria en la fibrosis quística. Arch Bronconeumol 2001; 37: 316-324. DP: diferencia de
potencial nasal.
FIGURA 3. Algoritmo diagnóstico de la fibrosis quística.
que se haga el estudio completo del gen, frecuentes de calidad y es necesario esta-
sólo al alcance de muy pocos laboratorios blecer los valores de referencia en cada la-
en nuestro país. Para el diagnóstico se re- boratorio(8). Por ello, aunque es una prue-
quiere la demostración de dos mutacio- ba sensible y específica, debe realizarse sólo
nes de la enfermedad(7). En la actualidad en los pacientes en los que, a pesar de te-
se utilizan kits comerciales que incluyen ner una clínica muy sugerente de FQ, no
el análisis de 31 mutaciones, que repre- se ha logrado establecer el diagnóstico me-
sentan aproximadamente el 80% de la fre- diante la prueba del sudor y el estudio ge-
cuencia total de mutaciones del gen CFTR nético(9).
en nuestra población. El estudio genético En la actualidad, hay programas de de-
está indicado en todo paciente en quien tección neonatal(10) en diversos países. En
se sospeche que padece la enfermedad, España, se han iniciado desde hace unos
que tenga una prueba del sudor dudosa años en algunas comunidades autónomas.
o negativa, en los pacientes diagnostica- Se basan en la detección de cifras elevadas
dos en los que por determinadas razones de tripsinógeno inmunorreactivo en san-
se quieran conocer las mutaciones cau- gre del talón del recién nacido, que se con-
santes de la enfermedad, en familiares de firma con una segunda determinación a
primer grado de un paciente y en las pa- los 28 días de vida. Si esta determinación
rejas que hayan tenido un hijo con la en- sigue siendo positiva se realiza un estudio
fermedad. genético y/o test del sudor. También es po-
sible el diagnóstico prenatal por biopsia co-
Prueba de la diferencia del potencial nasal rial o amniocentesis.
Los pacientes con FQ presentan ano-
malías en el transporte iónico a través del TRATAMIENTO
epitelio nasal. La realización de la prue- Básicamente, el tratamiento respirato-
ba de la diferencia del potencial nasal no rio de la FQ intenta incidir en tres aspec-
es fácil ni rápida, precisa de personal cua- tos clave de la patogenia de esta enferme-
lificado, requiere la realización de controles dad (obstrucción, inflamación e infección
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TABLA 3. Tratamiento de la enfermedad pulmonar y sus complicaciones en la fibrosis quística.
Estado
enfermedad
Inicial Fases de la
pulmonar Objetivos Tratamiento Comentarios
Preinfección Aclaramiento Segregación y Segregación habitualmente

de secreciones prevenir infecciones realizada para cepas epidér-
cruzadas* micas Pa y Bcc, resto, variable
Prevenir Técnicas de
infección fisioterapia respiratoria
Mantener una Mucolíticos No datos de supervivencia
buena función (rhDNasa+, suero sobre uso de DNasa o suero
pulmonar hipertónico+) salino hipertónico.
Antibióticos Antibióticos profilácticos
profilácticos disminuyen incidencia de Sa
(frente a Sa+). pero puede aumentar la
incidencia de Pa
Vacunación influenza
Aislamientos Erradicación Ver protocolo de Erradicación efectiva en el

intermitentes de infección erradicación+ 80-90% pero incierta a
de las bacterias largo plazo
Intermedio
Colonización Reducción de Para Pa (tobramicina Efecto incierto en la supervi-

bronquial densidad o colimicina vencia. Nebulizadores más
crónica con bacteriana nebulizada)** rápidos (I-neb®, e-Flow® rapid)
bacterias Tratamiento de Antibióticos orales o Sintomático o electivo cada
habituales la exacerbación intravenosos (según 3-4 meses*
(Pa, Sa, Hi) antibiogramas)
Reducir Macrólidos+/ Ibuprofeno se usa más en
inflamación ibuprofeno* EE.UU.
Azitromicina buena eviden-
cia a corto y medio plazo
Corticoides orales no
evidencias excepto en ABPA
Colonización Tratamiento de Individualizar Confirmar diagnóstico en

bronquial crónica la exacerbación tratamiento según laboratorio de referencia
por bacterias y valorar si bacteria
no habituales tratamiento
(Bcc, Sm, Ax) crónico*
ABPA Reducir alérgica Corticoides orales,

alérgica considerar la adición
alérgica de un antifúngico*
Infección por Erradicación Tratamiento antibiótico Difícil establecer el
micobacterias específico prolongado diagnóstico
atípicas para cada micobacteria
bronquial) que conducen al daño pulmo- Medidas generales

nar progresivo y a la insuficiencia respira- Las medidas generales incluyen una nu-
toria(11) (Tabla 3). trición adecuada y la vacunación antigripal.
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TABLA 3. Tratamiento de la enfermedad pulmonar y sus complicaciones en la fibrosis quística

(continuacion).
complicaciones enfermedad
Estado
Final con Fases de la
pulmonar Objetivos Tratamiento Comentarios
Hemoptisis Cese del sangrado Embolización de arterias

amenazante Prevenir bronquiales
recurrencias
Neumotórax Resolución del Drenaje/abrasión Puede condicionar el

episodio pleural limitada si trasplante pulmonar
es recurrente
Fallo respiratorio Resolución del episodio Trasplante pulmonar
ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; Bcc: Burkholderia cepacia; Pa: Pseudomonas aeruginosa; Sa:
Staphylococcus aureus; Hi: Haemophilus influenzae; Sm: Stenotrophomonas maltophilia; Ax: Achromobacter
xylosoxidans. * Estrategias no consensuadas; + Estrategias basadas en metaanálisis o estudios aleatorizados
Más controvertida es la administración de ten distintos dispositivos para facilitar la lim-

la vacuna antineumocócica, evitar el taba- pieza de secreciones, como la mascarilla con
quismo pasivo y activo y la exposición a presión positiva espiratoria, el Flutter®, el
otras sustancias tóxicas respiratorias, in- ventilador intrapulmonar percusivo (Per-
tentar evitar la asistencia a guarderías en cussionaire®) y la compresión torácica de
los niños pequeños y prevenir las infeccio- alta frecuencia (chaleco) (Vest® y Smart-
nes cruzadas con otros pacientes de FQ. Vest®) (Fig. 4). El ejercicio físico es funda-
mental. Si se realiza un entrenamiento con-
Tratamiento de la obstrucción bronquial tinuado y bien protocolizado se consigue
Fisioterapia respiratoria y deporte mejorar la tolerancia al esfuerzo y la disnea,
Actualmente no se discute que la reha- mejorando la calidad de vida.
bilitación pulmonar sea un pilar funda-
mental del tratamiento de los pacientes con Broncodilatadore s
FQ, a pesar de la escasa evidencia científi- Los β2 adrenérgicos mejoran la función
ca disponible debido a la dificultad que en- pulmonar en los pacientes con FQ, de for-
traña la realización de estudios apropiados ma más acusada en los que presentan hi-
en este campo. El objetivo de la rehabilita- perreactividad o una prueba broncodilata-
ción respiratoria es facilitar la eliminación dora positiva(12). La recomendación para su
de secreciones para disminuir la obstrucción uso es moderada(13). En general, se utilizan
bronquial, las exacerbaciones pulmonares, antes de realizar ejercicio físico, fisioterapia
mejorar la función pulmonar y optimizar la respiratoria y las nebulizaciones de antibió-
fuerza y resistencia de los músculos respi- ticos; suele aumentarse la dosis en las exa-
ratorios. Hoy en día existen diferentes téc- cerbaciones respiratorias(14). En cuanto a los
nicas de fisioterapia respiratoria, como la anticolinérgicos, la evidencia es baja para re-
percusión o clapping, el ciclo activo y el dre- comendarlos de forma generalizada(13), aun-
naje autogénico. De éstas, la más utilizada que posiblemente sean útiles en pacientes
suele ser el ciclo activo, sobre todo en la po- con hiperreactividad bronquial(13).
blación adulta, ya que permite una mayor La DNasa recombinante humana (Pul-
autonomía en su realización. Asimismo, exis- mozyme®) es un fármaco que destruye el
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uso no se recomienda de forma rutinaria,

salvo en pacientes con asma asociada o
ABPA(13).
Corticoides orales
Aunque el tratamiento a largo plazo con
prednisona oral a dosis de 1-2 mg/kg en
días alternos (o dosis equivalentes de otros
glucocorticoides) frena el deterioro respi-
FIGURA 4. Chaleco Smartvest®. ratorio de los pacientes con FQ, no debe
utilizarse en tratamientos prolongados por
sus importantes efectos secundarios, espe-
DNA liberado por la lisis de los neutrófi- cialmente cataratas y retraso del creci-
los, favoreciendo con ello la eliminación miento(18), salvo en casos de ABPA o crisis
de secreciones. De los múltiples estudios de asma con mala respuesta al tratamiento
con DNasa, sobre todo en pacientes con inhalado. En algunos casos se utilizan pun-
afectación pulmonar moderada o grave(15), tualmente en las exacerbaciones respira-
se concluye que la DNasa mejora la fun- torias sobre todo en pacientes con afecta-
ción pulmonar y reduce el número de exa- ción pulmonar muy grave.
cerbaciones, por lo que el grado de reco-
mendación para su uso es alto(13). El sue- Antileucotrienos
ro salino hipertónico se ha propuesto Aunque algunos estudios realizados con
como terapia para aumentar la hidrata- antileucotrienos en pacientes con FQ han
ción de la superficie líquida de la vía aé- mostrado mejoría de la función pulmonar,
rea y mejorar el aclaramiento mucociliar. en la actualidad no puede recomendarse
Mejora la función pulmonar y reduce el su uso dado el número escaso de estudios
número de exacerbaciones, aunque la me- publicados(13).
joría no es mayor que la observada con
DNasa (16). El grado de recomendación Macrólidos
para su uso es moderado(13). La N-acetil- La mayoría de los estudios realizados
cisteína es un fármaco que rompe los con macrólidos ha demostrado que el tra-
puentes disulfuro, consigue disminuir la tamiento con azitromicina durante tres a
viscosidad de las secreciones y mejorar el seis meses en los pacientes con FQ coloni-
aclaramiento mucociliar. Hasta la fecha zados por P. aeruginosa se traduce en una
ninguno de los estudios ha mostrado be- mejoría clínica significativa, reduce la fre-
neficio clínico o mejoría en la función pul- cuencia de exacerbaciones, la utilización
monar, por lo que no se puede recomen- de antibióticos, mejora la función pulmo-
dar su uso(13). nar y favorece la ganancia ponderal de los
pacientes(19). Además se ha comprobado
Tratamiento de la inflamación de las vías que es un fármaco seguro en tratamien-
respiratorias tos prolongados y que puede añadirse a
Corticoides inhalados otros tratamientos empleados por estos pa-
Ninguno de los estudios realizados con cientes(20).
diferentes corticoides inhalados (beclo-
metasona, budesonida y fluticasona) ha evi- Antiinflamatorios no esteroides (AINE)
denciado una mejoría de la función pul- De los estudios realizados con AINES,
monar de forma significativa(17). Por ello su el más importante fue realizado por Kons-
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tan et al.(21) durante un periodo de segui- profloxacino o levofloxacino) por vía oral
miento de 4 años. Observaron que la pér- y, si son moderadas o graves, biterapia in-
dida de FEV1 era inferior en el grupo tra- travenosa. En este último caso, se podría
tado con ibuprofeno que con placebo y que prescribir la terapia en el domicilio del pa-
los resultados eran más significativos en los ciente, si se cumplen una serie de criterios
menores de 13 años. Por ello, las Guías de preestablecidos.
la Fundación Americana de FQ recomien-
dan su uso crónico en los pacientes mayo- Tratamiento de la infección por
res de 6 años con un FEV1 mayor de un bacterias multirresistentes
60% del predicho para enlentecer la pér- Con el aumento de la supervivencia de
dida de función pulmonar(13). los pacientes y la presión antibiótica han
aparecido bacterias multirresistentes. De-
Tratamiento de la infección respiratoria ben seguirse pautas de tratamiento especí-
Tratamiento de Staphylococcus aureus ficas para cada una de estas bacterias(24).
y Haemophilus influenzae
En general, sólo se prescriben antibió- Tratamiento de la patología
ticos para esas bacterias en los primeros ais- extrapulmonar
lamientos y en las exacerbaciones respira- El tratamiento de la patología extra-
torias(22). No obstante, aunque no hay es- pulmonar se muestra en la tabla 4.
tudios con evidencia científica que respal-
den esta pauta terapéutica, e incluso algún Tratamiento de las complicaciones
trabajo ha comunicado que podría favo- respiratorias no infecciosas
recer la colonización por P. aeruginosa, en Atelectasia
algunos países se utiliza desde el primer Ante una atelectasia con repercusión
momento del aislamiento de este microor- clínica deben administrarse antibióticos in-
ganismo un tratamiento crónico por vía travenosos (corticoides en la ABPA), bron-
oral de mantenimiento frente a S. aureus. codilatadores y debe intensificarse la fi-
sioterapia respiratoria. En algunos pa-
Tratamiento de Pseudomonas cientes puede ser útil un curso corto de es-
aeruginosa teroides orales. Si no hay respuesta al tra-
La colonización crónica por P. aerugi- tamiento, se puede realizar una fibro-
nosa se relaciona con una mayor morbi- broncoscopia para aspirar las secreciones
mortalidad en la FQ, por lo que es priori- e instilar DNasa u otro mucolítico local-
tario un tratamiento precoz desde el pri- mente. A pesar de todas estas medidas te-
mer aislamiento con la intención de erra- rapéuticas, en muchas ocasiones no se re-
dicar y retrasar la colonización lo más po- expande el pulmón. No se recomienda la
sible(22). No existe un consenso sobre cuál cirugía de resección, ya que este tipo de ci-
es el mejor tratamiento que deba emple- rugía es un factor de riesgo para el tras-
arse, por lo que se emplean pautas dife- plante pulmonar.
rentes, como ciprofloxacino oral con co-
listina en aerosol, solución de tobramicina Neumotórax
para inhalación o antibióticos endoveno- Los neumotórax pequeños y poco sin-
sos anti-Pseudomonas. Una vez instaurada la tomáticos pueden tratarse conservadora-
colonización crónica por P. aeruginosa se mente con observación hospitalaria, repo-
utilizan los antibióticos inhalados de forma so y oxigenoterapia para aliviar la disnea(26).
continua(23). En las exacerbaciones respi- Si el neumotórax es grande o el paciente
ratorias, si éstas son leves, quinolonas (ci- está muy sintomático debe insertarse un
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TABLA 4. Tratamiento de las alteraciones extrapulmonares de la fibrosis quística.
Órgano Manifestaciones Tratamiento
Páncreas Insuficiencia pancreática Suplementación con enzimas y vitaminas

(esteatorrea/malabsorción, liposolubles
retardo de crecimiento)
Pancreatitis Similar a la de otras causas
Páncreas Diabetes Insulina. Rara vez se usan hipoglucemiantes
endocrino orales
Esófago Reflujo gastroesofágico Procinético y antiácido. Cirugía sí muchos
síntomas
Intestino Íleo meconial Enemas de Gastrografin. Cirugía
delgado SOID Enemas de Gastrografin o solución evacuante
Bohm®
Colon Estreñimiento Dieta rica en fibra, laxantes
Recto Prolapso rectal Enzimas pancreáticos. Inusual la cirugía
Hígado Hígado graso/cirrosis (varices Ácido ursodeoxicólico. Taurina.
esofágico, hiperesplenismo) En casos graves trasplante hepático
Vía aérea Pólipos Corticoides tópicos. Antibióticos. Cirugía si
superior falla el tratamiento médico
Sinusitis Lavados con suero fisiológico. Corticoides
tópicos. Antibióticos. Cirugía si falla el
tratamiento médico
Hueso Osteopenia Ejercicio físico. Ingesta de vitaminas D y K y
calcio. En casos de osteoporosis bifosfonatos
Artropatía Antiinflamatorios
Glándulas Depleción hidroeletroctrolítica Suplementación con cloruro sódico y potásico
sudoríparas
Aparato Ausencia bilateral de conductos Punción-aspiración espermática o biopsia
reproductor deferentes testicular y técnicas de fertilización
masculino
Aparato Candidiasis vaginal Antifúngicos tópicos
reproductor Probióticos orales
femenino
SOID: síndrome de obstrucción intestinal distal.
tubo de drenaje torácico con aspiración Hemoptisis

continua en el espacio pleural. Si aun así La hemoptisis leve no suele requerir un
no se soluciona o éste es recurrente, la me- tratamiento específico, aunque sí debe man-
jor opción es la abrasión pleural limitada o tenerse al paciente en reposo relativo. Si el
la resección de blebs (si es posible, por vi- sangrado es como consecuencia de una exa-
deotoracoscopia). cerbación infecciosa debe iniciarse trata-
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miento antibiótico vía oral. También deben ta la desaparición total de los infiltrados ra-
valorarse otras posibles causas de sangrado diológicos y mejoría de la sintomatología.
para intentar corregirlas. En la hemoptisis La actividad de la enfermedad se monito-
amenazante, además de las medidas gene- riza, además de por la sintomatología y la
rales que deben adoptarse ante cualquier radiología, por los niveles de IgE total sé-
hemoptisis con estas características, debe rica. El descubrimiento de fármacos anti-
instaurarse un tratamiento antibiótico in- fúngicos modernos con poca toxicidad,
travenoso. También hay que suspender to- como el itraconazol, ha abierto nuevas po-
dos los fármacos que puedan interferir con sibilidades en el tratamiento de esta pato-
la coagulación (AINES), los antibióticos ae- logía.
rosolizados y la fisioterapia respiratoria al
menos las primeras 24-48 horas desde el ini- Insuficiencia respiratoria
cio del episodio(27). El paciente debe in- Cuando aparece la insuficiencia respi-
tentar expectorar con suavidad para man- ratoria debe intensificarse el tratamiento
tener limpias las vías aéreas. El papel de los habitual y administrar oxígeno con los mis-
antitusígenos es controvertido, aunque no mos criterios que en la enfermedad pul-
suelen recomendarse. Se realizará una ra- monar obstructiva crónica. La ventilación
diografía de tórax para intentar localizar el mecánica no invasiva puede ser útil como
sitio de sangrado. Aunque en algunos con- puente al trasplante y en las exacerbacio-
sensos se propone la realización de una fines respiratorias graves(29). El trasplante pul-
brobroncoscopia como primera medida monar es la última opción terapéutica en
para intentar localizar el origen del san- los pacientes que tienen una enfermedad
grado e intentar que cese, ésta suele tole- pulmonar crónica avanzada incompatible
rarse muy mal y puede aumentar el san- con su supervivencia a pesar de haber re-
grado por los accesos de tos. Si la hemo- cibido un tratamiento médico óptimo. De-
rragia no cesa con las medidas descritas ben cumplirse los requisitos generales en
debe realizarse una embolización de las ar- cuanto a indicaciones y contraindicaciones
terias bronquiales patológicas(26), si bien se- de trasplante pulmonar establecidas por las
gún algunos autores siempre está indicada distintas sociedades médicas implicadas en
como medida terapéutica inicial ante cual- el procedimiento. Se considera que se ha
quier hemoptisis amenazante. La emboli- alcanzado el “momento” o “ventana de tras-
zación bronquial supraselectiva distal casi plante” cuando se estima que la supervi-
siempre tiene éxito con pocas complica- vencia con trasplante va a ser mayor que la
ciones cuando se lleva a cabo por personal supervivencia sin trasplante.
experimentado(28). La cirugía de resección
pulmonar sólo está indicada cuando no es TRATAMIENTOS FUTUROS
posible controlar la hemorragia con las me- Mientras que la terapia génica no pa-
didas anteriores, existe un gran riesgo vital rece que sea una opción terapéutica para
y está perfectamente localizado su origen. un futuro cercano, los avances recientes en
el conocimiento del funcionamiento de la
Aspergilosis broncopulmonar alérgica proteína CFTR han permitido desarrollar
El objetivo del tratamiento de la ABPA una serie de fármacos dirigidos a intentar
es la resolución de los síntomas agudos y la reducir la degradación de la proteína CFTR
prevención del daño pulmonar irreversi- o mejorar su funcionalismo(30). Dos de los
ble. El tratamiento de elección son los glu- más prometedores son el Moli1901 y el de-
cocorticoides orales, que deben adminis- nufosol, que aumentan la secreción de clo-
trarse en los brotes de la enfermedad has- ro a través de un canal alternativo de clo-
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ro. En diferentes estudios ambos fármacos medications for maintenance of lung health.
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Capítulo 15 Bronquiectasias no-fibrosis quística

C. Prados Sánchez, Mª.A. Juretschke Moragues1,
J.A. Serrano Iglesias1, C. Villasante Fernández-Montes
Servicio de Neumología. Hospital La Paz. 1Servicio de
Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Las bronquiectasias son dilataciones en estructuras redondeadas en forma de

anómalas y permanentes de los bronquios globo, que se rellenan de moco. Terminan
cartilaginosos de tamaño mediano, que se en forma de fondo de saco sin estructuras
acompañan de destrucción de los compo- bronquiales identificables.
nentes muscular y elástico de las paredes
bronquiales. Deben ser consideradas como ETIOPATOGENIA
una entidad anatomopatológica, que se aso- Las causas son múltiples y se deben a
cia a diferentes enfermedades. mecanismos que producen destrucción de
Se han empleado varias formas de cla- las paredes bronquiales o del parénquima
sificación: 1) por los mecanismos etiopa- adyacente, incluyendo factores heredita-
togénicos que las producen; 2) por los ha- rios, congénitos o mecánicos que, a su vez,
llazgos radiológicos y 3) por las caracterís- favorecen las infecciones. En general, lo
ticas anatómicas. La más empleada es la de que ocurre es una alteración de las defen-
Reid de 1950, en la que se unifican los dos sas locales, lo que da lugar a infecciones de
últimos criterios. Según ello, se dividen en repetición y, por tanto, a la inflamación lo-
tres tipos: cilíndricas, varicosas y quísticas. Las cal, provocándose eliminación de sustan-
primeras son de tamaño regular y aparecen cias proteolíticas que son capaces de des-
como tubos dilatados que terminan brus- truir las paredes bronquiales. Este hecho,
camente en un punto en que las vías aére- además, contribuye a perpetuar la infec-
as más pequeñas tienen la luz rellena de ción local. Todo ello debilita las paredes de
mucosidad. En las formas varicosas, los bron- los bronquios favoreciendo la formación
quios están más dilatados, tienen un conde las bronquiectasias (Tabla 1).
torno irregular o arrosariado por la pre- Las infecciones respiratorias puede dar lu-
sencia de áreas fibrosas, que recuerda a ve- gar a bronquiectasias, bien por la acción de
nas varicosas. Las bronquiectasias quísticas gérmenes necrotizantes o porque ellas mis-
o saculares reciben este nombre porque los mas perpetúen al no utilizar un tratamiento
bronquios se van dilatando a medida que correcto. La tuberculosis puede producir
progresan hacia la periferia, terminando bronquiectasias, ya sea directamente por
249
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250 C. Prados Sánchez, Mª.A. Juretschke Moragues, J.A. Serrano Peña, C. Villasante Fernández-Montes
TABLA 1. Etiopatogenia de las moco, por destrucción directa de las pa-

bronquiectasias. redes bronquiales o por inflamación, favo-
recen la destrucción de las paredes y dila-
Infecciones broncopulmonares
- Tuberculosis taciones bronquiales secundarias.
- Víricas: sarampión, adenovirus, virus de Las bronquiectasias en las formas here-
la gripe ditarias y congénitas se deben a una mayor
- Bacterianas: Klebsiella pneumoniae, incidencia de infecciones bacterianas re-
Estafilococus aureus, Pseudomonas currentes. Esto es muy frecuente en el dé-
aeruginosa, Bordetella pertussis ficit de IgA, ya sea aislado, asociado a défi-
Obstrucción bronquial cit de subclases de IgG o bien al formar par-
- Cuerpos extraños te de una panhipoglobulinemia o de una in-
- Tumores endobronquiales munodeficiencia variable común, que cursan
- Comprensión extrínseca: adenopatías,
tumores
con hipogammaglobulinemia, infecciones
- Bronquitis crónica bacterianas recurrentes y varias alteracio-
nes inmunológicas. A nivel pulmonar sue-
Lesiones por inhalación o aspiración
- Aspiración de contenido
len tener un curso silente y progresivo. Es-
orofaringogástrico tos trastornos mejoran o enlentecen su pro-
- Inhalación de tóxicos ceso con el uso a largo plazo de gamma-
Enfermedades hereditarias y congénitas globulina IV.
- Fibrosis quística Algunos pacientes con bronquiectasias
- Inmunodeficiencias humorales presentan una alteración de las subclases
- Trastornos de la motilidad ciliar de IgG, tanto a nivel local, IgG1-3, (en un
- Déficit de a1-antitripsina 1% y de IgG4 en un 7%) como en sangre
- Síndrome de Young periférica.
Otras enfermedades Los trastornos de la movilidad ciliar son
- Enfermedades autoinmunitarias responsables del 5-10% de los casos de
- Traqueobroncomegalia bronquiectasias, por la dificultad de acla-
- Secuestro pulmonar rar la mucosidad bronquial. Las anomalías
- Síndrome de uñas amarillas
- Aspergilosis broncopulmonar alérgica anatómicas pueden ser mútiples: ausen-
cia de los brazos de dineína, anomalías de
los proyecciones radiales o bien, de los mi-
crotúbulos. Si la alteración es congénita y
su efecto necrotizante sobre el parénqui- no adquirida, se asocian a otras manifes-
ma pulmonar, como por obstrucción se- taciones como sinusitis, otitis, esterilidad
cundaria bronquial por adenopatías o es- masculina e, incluso, situs inversum o dex-
tenosis. En algunos casos, las micobacte- trocardia (síndrome de Kartagener). La al-
rias no tuberculosas, como M. avium tan- teración también puede ser adquirida, y es
to son capaces de producir bronquiecta- muy típico de los fumadores.
sias como por favorecer la progresión de Formas más raras de presentación de
las mismas. bronquiectasias puede ser el déficit de a1-
Las obstrucciones bronquiales localizadas antitripsina, cuya manifestación más típica
favorecen la retención de secreciones y, por es el enfisema panacinar. En él acontece un
tanto, las infecciones y ayudan a la forma- problema para anular las enzimas proteo-
ción de bronquiectasias. Igualmente ocu- líticas que destruyen la pared bronquial; el
rre en las inhalaciones de cuerpos extraños síndrome de Young, que cursa con bron-
o de tóxicos como el amoníaco que, ya sea quiectasias, sinusitis y azoospermia obs-
por mecanismos de hiperproducción de tructiva. Este último está entre una varian-
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Bronquiectasias no-fibrosis quística 251
te leve de la fibrosis quística o una forma culas mencionadas se correlacionan inver-

de inmovilidad primaria del cilio, aunque samente con el FEV1 y FVC % del predi-
no queda todavía muy aclarada su etiopa- cho, así como con el número de lóbulos
togenia. El síndrome de Mounier-Kühn o tra- afectados de bronquiectasias. Se ha visto,
queobroncomalacia, en el que aparece una di- además, que el ICAM-1 se relaciona con
latación de todas las estructuras del apa- la cantidad de esputo de 24 horas. Por tan-
rato respiratorio de gran diámetro (tráquea to, estas moléculas de adhesión van a tener
y bronquios) y las bronquiectasias apare- un papel en establecer la gravedad de los
cen por la existencia de infecciones pul- enfermos con bronquiectasias, aunque es-
monares de repetición. El síndrome de las tén estables.
uñas amarillas es una hipoplasia de los con- Se ha barajado en distintos trabajos que
ductos linfáticos y se asocia a bronquiec- el Helycobacter pylorii pueda entrar como
tasias (en el 40% de los casos), uñas ama- agente causal en la etiología de las bron-
rillas y distróficas, linfedema primario y de- quiectasias, aunque esto está por aclararse.
rrame pleural. Parece que su acción podría estar mediada
La fibrosis quística es una entidad he- por un gen, sin olvidar el papel que el re-
reditaria que se merece un epígrafe apar- flujo gastroesofágico tiene en la etiología
te. de las bronquiectasias(2).
En estudios recientes se ha demostrado
que sujetos con bronquiectasias estables tie- ANATOMÍA PATOLÓGICA
nen una elevación significativa con respecto En las bronquiectasias, las alteraciones
a controles de neutrófilos, de la concen- destructivas e inflamatorias de las paredes
tración de elastasa, mieloperoxidasa y α- bronquiales suelen afectar los bronquios
TNF, mucho más exagerado si existe colo- cartilaginosos segmentarios y subsegmen-
nización por P. aeruginosa; incluso cuanto tarios, sobre todo de campos pulmonares
mayor es la carga bacteriana, mayores son inferiores, aunque algunas causas se aso-
los signos de inflamación. cian a bronquiectasias en los lóbulos supe-
Se ha comprobado que la inflamación riores.
juega un papel fundamental en la presen- En la visión macroscópica, se suelen vi-
cia de las bronquiectasias e, incluso, en la sualizar bronquios dilatados con secrecio-
gravedad de las mismas. En algunos estu- nes mucopurulentas en su interior y tapo-
dios se ha visto que la endotelina-1, poten- nes de moco.
te mediador de la inflamación, se incre- En el estudio microscópico la pared se
menta de forma significativa en el suero de haya infiltrada por células de la inflama-
los enfermos estables con bronquiectasias ción, los elementos que la componen (car-
colonizadas por Pseudomonas aeruginosa. En tílago, músculo y tejido elástico) están des-
este sentido, se ha visto que muchos en- truidos y sustituidos por tejido fibroso y se
fermos con esta entidad tienen elevadas puede ver en la superficie, áreas de ulce-
ciertas moléculas de adhesión de la super- ración, con metaplasia epidermoide e hi-
ficie de las células endoteliales, como son perplasia de las glándulas mucosas. En las
la E-selectina, la molécula de adhesión vas- zonas cercanas, nos encontramos con in-
cular (VCAM)-1 y de adhesión intracelular filtración de tejido inflamatorio y fibrosis,
(ICAM)-1 y los leucocitos, que ejercen un que son capaces de destruir los tabiques al-
papel favoreciendo la migración de otros veolares y ocasionar áreas de enfisema pul-
leucocitos, sobre todo neutrófilos(1) y, por monar.
ello, manteniendo la inflamación. Se ha Es muy típico observar que las arterias
comprobado que las dos primeras molé- bronquiales están dilatadas y tortuosas, con
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facilidad para crear anastomosis con las ar- suele cursar con obstrucción crónica al flu-
terias sistémicas, lo que contribuye a que jo aéreo (OCFA) a la que puede añadirse
sangren con mucha facilidad. hiperreactividad bronquial, especialmente
en situaciones de exacerbación. La severi-
CLÍNICA dad de la obstrucción se correlaciona dé-
Existe poca información sobre la pre- bilmente con la extensión radiológica de
sentación inicial de la enfermedad bron- la enfermedad.
quiectásica, del inicio de síntomas y la ra- La evolución de la enfermedad suele
pidez de progresión aunque hay unanimi- ser progresiva con deterioro lento de la fun-
dad de que puede causar morbilidad sig- ción pulmonar, con caída del FEV1 de unos
nificativa. En general tanto la clínica como 53 ml/año, atrapamiento aéreo y, final-
la evolución parecen ser heterogéneas. La mente, insuficiencia respiratoria. Este de-
mayoría de los enfermos (98%) relatan tos terioro se ve influenciado negativamente
productiva de muchos años de evolución, por la colonización crónica por Pseudomo-
cuando son diagnosticados por primera nas aeruginosa, la frecuencia de reagudiza-
vez(3), y en un 70% recuerdan síntomas res- ciones y la inflamación sistémica, y la ma-
piratorios desde la infancia. La mucosidad yoría de las estrategias terapéuticas actua-
suele ser mucopurulenta y tenaz. Frecuen- les, no parecen ser capaces de frenarlo(8).
temente se acompaña de rinosinusitis cró- Los enfermos suelen presentar una se-
nica, disnea y astenia. Otros síntomas me- rie de complicaciones como son las exa-
nos frecuentes son dolor torácico pleuríti- cerbaciones frecuentes, con infecciones/
co y hemoptisis. La tos productiva, causada colonizaciones por gérmenes como la Pseu-
no sólo por la necesidad de limpiar secre- domonas o el Haemophilus, las micobacterias
ciones sino también por una sensibilidad atípicas o el Aspergillus, y las hemoptisis(9).
tusígena aumentada(4), puede ser un sín- Los enfermos sufren de reagudizacio-
toma muy invalidante, que afecta profun- nes o exacerbaciones agudas frecuentes y,
damente la calidad de vida de estos enfer- aunque no se haya llegado a estandarizar
mos(5) y no se correlaciona con los pará- la definición de exacerbación, ésta incluye
metros funcionales. En general este sínto- desde un aumento de la tos, a cambios en
ma sólo es debido a bronquiectasias en un la cantidad o calidad de la expectoración,
4%(6). Aunque los síntomas son funda- disnea, hemoptisis o deterioro espiromé-
mentalmente respiratorios puede cursar trico(10). Frecuentemente las exacerbacio-
con otros igualmente molestos y relaciones son de origen infeccioso causadas pre-
nados como la incontinencia urinaria, que dominantemente por Haemophilus influen-
es mucho más frecuente en mujeres con zae y Pseudomonas aeruginosa. Un 24-33% de
bronquiectasias que en controles de la mis- los casos desarrolla una infección crónica
ma edad (47% frente al 12%)(7). (colonización) por este último germen lo
Los signos acompañantes de la enfer- que se asocia con peor función pulmonar,
medad no siempre existen y suelen ser cre- deterioro de calidad de vida y frecuentes
pitantes con/sin roncus. Su existencia no hospitalizaciones(11). Otros gérmenes que
guarda buena correlación con la presencia se encuentran con relativa frecuencia y cuyo
de alteraciones radiológicas. impacto sobre la evolución de la enferme-
Las alteraciones radiológicas traducen dad parece ser significativo son las myco-
la lesión anatómica y su extensión y son cla- bacterias atípicas y el Aspergillus. En ambos
ves para el diagnóstico, en especial los ha- casos es difícil valorar los criterios de co-
llazgos en la tomografía computarizada. La lonización versus infección, el papel de es-
afectación funcional es muy variable pero tos gérmenes en el deterioro del enfermo
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y por tanto la necesidad de terapia agresi- nea más con los datos de atrapamiento aé-
va y prolongada. Además, es frecuente que reo que con la obstrucción.
ambos coexistan puesto que son gérmenes
oportunistas, ubicuos y que comparten los DIAGNÓSTICO
mismos factores predisponentes, presentes El diagnóstico de bronquiectasias se
en muchas ocasiones en estos enfermos(12). hace o se sospecha por los datos clínicos y
Las hemoptisis son otra de las compli- la radiografía de tórax, pero se necesita el
caciones frecuentes (27%) en la vida de es- TAC de Alta Resolución (TACAR) para con-
tos enfermos(3), que pueden comprometer firmar el diagnóstico y conocer la distribu-
seriamente su vida si son masivas y plante- ción y gravedad de las bronquiectasias.
an decisiones difíciles y urgentes para su Dado que las bronquiectasias requie-
control. Las soluciones quirúrgicas y las em- ren un tiempo más o menos largo para for-
bolizaciones(13) no siempre son accesibles marse y se asocian a múltiples etiologías,
o posibles y los tratamientos médicos son que pueden aparecer en cualquier etapa
de escasa utilidad. de la vida, podemos encontrarnos una am-
El número de ingresos por exacerba- plísima gama de combinaciones clínico-
ciones de bronquiectasias ha disminuido radiológicas; desde pacientes asintomáticos
en nuestro medio, pero es aún habitual en y con placa prácticamente normal a situa-
países en desarrollo. Las bronquiectasias ciones propias de paciente terminales. Mu-
son una complicación habitual en otras en- chas veces la sospecha diagnóstica es fácil
fermedades como la EPOC (29-50%) y au- y en otras hay que buscarlas con el TAC
mentan la morbilidad y mortalidad de la para explicar una aparente condensación
enfermedad de base(14). No se han encon- que se repite en la misma localización en
trado marcadores bacteriológicos claros de un paciente aparentemente sano, o la fre-
peor pronóstico aunque la colonización por cuente y grave exacerbación de un enfer-
Pseudomonas aeruginosa parece asociarse con mo con EPOC avanzada (se encuentran
enfermedad más severa en algunos estudios bronquiectasias hasta en un 50% de estos
en adultos. Un aumento de interleukina pacientes).
6 en esputo en situación estable se asocia a La radiografía de tórax puede ser anor-
mayor número de exacerbaciones(14). En mal en muchos pacientes con bronquiec-
ocasiones los frecuentes episodios infec- tasias. Los hallazgos incluyen: atelectasias
ciosos parenquimatosos inducen depósitos lineales, vías aéreas engrosadas y dilatadas
de calcio y calcificaciones distróficas en el y opacidades irregulares periféricas que
pulmón con producción de litoptisis(15,16). pueden representar tapones mucosos. En
La severidad de la enfermedad y los sín- casos avanzados pueden ser tan evidentes
tomas acompañantes varían mucho de un que se puede obviar el TACAR(18).
enfermo a otro independientemente de la El TACAR es la técnica de imagen de-
existencia o no de una enfermedad cau- finitiva para el diagnóstico de las bron-
sal conocida. Analizando la implicación de quiectasias, habiéndose descrito signos di-
diversos factores, como la disnea, la obs- rectos e indirectos, como se muestra en la
trucción crónica, la extensión de la enfer- tabla 2(19).
medad valorada por tomografía computa- Una vez confirmada la presencia de
rizada (TAC) y los datos de hiperinsufla- bronquiectasias es conveniente remitir el
ción(17). Martínez-García et al(8) llegan a la paciente al neumólogo quien completará
conclusión de que todos ellos inciden in- el estudio solicitando una serie de explo-
dependientemente en la morbilidad de las raciones y análisis para conocer la etiolo-
bronquiectasias, correlacionándose la dis- gía (aunque casi la mitad de las bron-
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TABLA 2. Signos radiológicos de las nen a BQI, análisis de semen, estudios

bronquiectasias en el TAC de alta resolución. de oxidación e inflamación en gases es-
pirados y en esputo(21).
a) Signos directos:
1. Dilataciones bronquiales (cilíndricas, TRATAMIENTO
varicosas o quísticas) con diámetro
El tratamiento debe cubrir cuatro ob-
interno mayor que la arteria pulmonar
adyacente jetivos: 1) eliminación del problema sub-
2. Ausencia del estrechamiento yacente que ha causado los bronquiecta-
bronquial normal sias; 2) control de las infecciones pulmo-
3. Visualización de vías aéreas en nares, con mejoría/eliminación de las se-
zonas pulmonares periféricas creciones broncopulmonares; 3) reversión
4. Anomalías del contorno: anillo de de la obstrucción bronquial y 4) control de
sello, vías de tranvía, collar de perlas,
las complicaciones.
racimo de quistes
1. Si la etiología es tratable, la terapia debe
b) Signos indirectos llevarse a cabo: inmunoglobulinas en
1. Paredes bronquiales engrosadas e
irregulares
los trastornos de la inmunidad humo-
2. Bronquios llenos de moco ral; si hay una infección, el tratamiento
3. Perfusión en mosaico correcto de la misma; si hay un síndro-
4. Nódulos centrolobulillares o árbol me de micosis alérgica, el empleo de
en brote glucocorticoides, etc.
5. Otros: atelectasia, atrapamiento en 2. La eliminación de las secreciones pul-
espiración… monares, con el uso de fisioterapia, es
un pilar en el tratamiento de estos en-
fermos. El empleo conjunto de muco-
quiectasias son idiopáticas = BQI) y tener líticos es objeto de controversias. La
una primera referencia que nos sirva para DNAsa recombinante en la fibrosis quís-
monitorizar la evolución y diseñar la estra- tica ha demostrado su utilidad, pero no
tegia terapéutica más adecuada. Describi- existen trabajos para su uso en otro tipo
mos algunas de ellas sin ánimo de ser ex- de bronquiectasias. Lo que sí está cla-
haustivos(19). ro, es que una hidratación adecuada del
1. Tests de función pulmonar: espirometría enfermo es fundamental para mante-
forzada, volúmenes, difusión, valoración ner unas secreciones fluidas y poco vis-
de hiperreactividad bronquial, capacidad cosas(23).
de esfuerzo, gasometría arterial… 3. Deben tratarse las exacerbaciones res-
2. Análisis de sangre: hemograma, PCR, piratorias según el cultivo de esputo y
inmunoglobulinas, alfa-1 antitripsina, el antibiograma(24). Aunque la erradi-
investigación de enfermedades autoin- cación completa es difícil de conseguir,
munes: artritirs reumatoide y colitis ul- es importante reducir el número de co-
cerosa. lonias, para evitar la inflamación sub-
3. Estudios microbiológicos de esputo para secuente y la destrucción masiva de la
bacterias, micobacterias y hongos. pared bronquial. El empleo de medi-
4. Otros: investigación de fibrosis quística cación oral o intravenosa dependerá de
estudio de cilios, broncoscopia, explo- la gravedad de la reagudización y de las
raciones cardiológicas, estudio de re- respuestas a otros ciclos orales previos
flujo gastroesofágico, estudio ORL: ri- que haya tenido el enfermo. Se deja de
nosinusitis crónica, estudios inmuno- mantenimiento, si no la hemos erradi-
genéticos de situaciones que predispo- cado, medicación antibiótica vía inha-
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lada que, aunque está muy demostrada BIBLIOGRAFÍA

en la fibrosis quística, su uso está toda- 1. Cowburn AS, Condliffe AM, Farahi N, Sum-
vía en estudio en otros tipos de bron- mers C, Chilvers ER. Advances in neutrophil
biology: clinical implications. Chest 2008; 134:
quiectasias. 606-12.
Se recomienda la vacunación de la gri- 2. Boren EJ, Teuber SS, Gershwin ME. A review
pe y la neumocócica. of non-cystic fibrosis pediatric bronchiectasis.
4. Los broncodilatadores juegan un pa- Clin Rev Allergy Immunol 2008; 34: 260-73.
pel importante, no sólo si hay obs- 3. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villa-
trucción con respuesta positiva a los nueva E, Holmes PW. Characterisation of the
mismos, sino también, previamente a onset and presenting clinical features of adult
la fisioterapia y al uso de los antibióti- bronchiectasis. Respir Med. 2006; 100: 2183-
9
cos inhalados para favorecer su activi-
4. Torrego A, Haque RA, Nguyen LT, Hew M,
dad terapéutica. La indicación de los Carr DH, Wilson R, et al. Capsaicin cough sen-
mismos no varía de otras formas de sitivity in bronchiectasis. Thorax 2006; 61: 706-
EPOC. 9.
5. La cirugía de las bronquiectasias está 5. Polley L, Yaman N, Heaney L, Cardwell E, Mur-
muy reducida. Sólo en casos de en- tagh E, Ramsey J, et al. Impact of cough across
fermedad localizada y con complica- different chronic respiratory diseases: com-
parison of two cough-specific health-related
ciones que sean fatales para la vida del
quality of life questionnaires. Chest 2008; 134:
paciente, como en caso de hemoptisis 295-302.
masivas o infecciones no controladas 6. Rosen MJ. Chronic cough due to bronchiec-
con tratamiento médico. Si la enfer- tasis: ACCP evidence-based clinical practice
medad es generalizada, y con hemop- guidelines. Chest 2006; 129: 122-31.
tisis graves, se debe recurrir al empleo 7. Prys-Picard CO, Niven R. Urinary incontinence
de antibióticos y a la embolización ar- in patients with bronchiectasis. Eur Respir J
terial. 2006; 27: 866-7.
En aquellos enfermos en los que los tra- 8. Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ, Per-
tamientos empleados ya no sean efectivos, piña-Tordera M. Román-Sanchez P, Soriano J.
Factors associated with lung function decline
el trasplante de pulmón es la opción final. in adult patients with stable non-cystic fibrosis
Se indica en gente menor de 60 años, con bronchiectasis. Chest 2007; 132: 1565-72.
insuficiencia respiratoria crónica, obstruc- 9. King P, Holdsworth S, Freezer N, Holmes P.
ción al flujo aéreo grave, presencia de exa- Bronchiectasis. Intern Med J 2006; 36: 729-37.
cerbaciones frecuentes que disminuyen su 10. Diagnóstico y tratamiento de las bronquiec-
calidad de vida o de complicaciones graves tasias. Montserrat Vendrell, Javier de GracÍa,
y sin que existan contraindicaciones para Casilda Oliveira, Miguel Ángel Mártinez, Rosa
Girón, Luis Máiz, Rafael Cantón, Ramón Coll,
el trasplante.
Amparo Escribano, Amparo Solé. Arch Bron-
En cualquier caso, la existencia de múl- coneumol. 2008;44(11):629-40.
tiples infecciones respiratorias y compli- 11. Bilton D, Hening N, Morrissey B, Gotfried M.
caciones pulmonares, la presencia de una Addition of inhaled tobramycin to ciproflo-
función respiratoria grave y la extensión de xacin for acute exacerbations of Pseudomo-
las lesiones pulmonares, agravan el pro- nas aeruginosa infection in adult bronchiec-
nóstico de esta entidad clínica. La fibrosis tasis. Chest 2006; 130: 1503-10.
quística tiene un peor pronóstico que otros 12. Kunst H, Wickremasinghe M, Wells A, Wilson
R. Nontuberculous mycobacterial disease and
tipos de bronquiectasias. Las terapias sus- Aspergillus-related lung disease in bronchies-
titutivas en los casos de deficiencias y el tra- tasis. Eur Respir J 2006; 28: 352-7.
tamiento antibiótico, enlentecen la pro- 13. de Gregorio MA, Medrano J, Mainar A, Al-
gresión de la enfermedad(24). fonso ER, Rengel M. Endovascular treatment
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 256
of massive hemoptysis by bronquial artery em- 18. Barker AF. Bronchiectasias. N Engl J Med 2002;
bolization: short-term and long-term follow- 246: 1383-93.
up over a 15-year period. Arch Bronconeumol. 19. Webb WR, Müller NL, Naidich DP. Enferme-
2006; 42: 49-56. dades de las vías aéreas. En: Alta Resolución
14. Patel IS, Vlahos I, Wilkinson TM, Lloyd-Owen en TC de Pulmón. 3ª ed. Madrid: Marban;
SJ, Donaldson GC, Wilks M, et al. Bronchiec- 2003: 467-546.
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Respir Crit Care Med 2004; 170: 400-7. 21. Chang AB, Bilton D. Exacerbations in cystic
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cholitiasis. Pediatr Pulmonol 2008; 43: 714-6. 22. Murray MP, Turnbull K, Macquarrie S, Hill AT.
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Zasshi 2008; 46: 126-30. Treatment of idiopathic bronchiectasis with
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bb149-336 12/5/09 16:13 Página 257
Capítulo 16 Nódulo pulmonar solitario

J.L. Rodríguez Hermosa, M. Calle Rubio,
M.J. Gómez Nebreda, J.L. Álvarez-Sala Walther
Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos.
Universidad Complutense. Madrid
RESUMEN aspirativa transtorácica con aguja fina o

La valoración de la naturaleza de un nó- merced a un abordaje quirúrgico. En este
dulo pulmonar solitario (NPS) se hace nor- capítulo se revisan los conocimientos ac-
malmente atendiendo al cálculo del riesgo tuales sobre el NPS y la aproximación diag-
de que la lesión sea maligna, análisis que nóstica a este problema.
casi siempre se basa en criterios clínicos y
radiológicos. Entre ellos, los que han de- INTRODUCCIÓN
mostrado su importancia como factores in- El nódulo pulmonar solitario (NPS) es
dependientes y su relación con una alta un problema frecuente en la práctica clí-
probabilidad de que la imagen sea malig- nica, ya que aparece en un 0,1% a un 2%
na son la edad, el antecedente de un taba- de las radiografías de tórax realizadas por
quismo significativo, la historia previa de cualquier motivo. La mayoría de ellos son
cáncer (> 5 años atrás) y las características silentes(1).
propias del nódulo (tamaño > 3 cm, exis- El NPS se define como una imagen ra-
tencia de espículas en sus bordes y locali- diológica única, de aspecto nodular, pero
zación en los lóbulos superiores). Por el no siempre esférica, localizada en el pul-
contrario, otros hallazgos radiológicos, món, rodeada de parénquima sano y no
como la presencia de calcificaciones o la es- asociada a otras lesiones radiológicas pleu-
tabilidad de la lesión durante más de 2 años, roparenquimatosas o mediastínicas rele-
apuntan a la benignidad del hallazgo. vantes. El tamaño del nódulo sirve para di-
No obstante, para confirmar si final- ferenciarlo de la masa pulmonar. Aunque
mente la imagen es maligna o benigna, en el límite es arbitrario, suele establecerse en
los casos en los que las técnicas antes men- 30 mm de diámetro máximo, si bien ha os-
cionadas no permitan llegar a una conclu- cilado entre 20 y 60 mm. Las lesiones fo-
sión definitiva (NPS indeterminado), se cales por encima de 30 mm son con mucha
hace imprescindible la toma de muestras frecuencia neoplasias y su diagnóstico di-
de dicha lesión. Ésta puede efectuarse me- ferencial se corresponde mejor con el de
diante una broncoscopia, con una punción las masas. Cada vez es más frecuente el ha-
257
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258 J.L. Rodríguez Hermosa, M. Calle Rubio, M.J. Gómez Nebreda, J.L. Álvarez-Sala Walther
llazgo de un nódulo, único o múltiple, en TABLA 1. Causas más frecuentes de nódulos

una tomografía computarizada (TC) torá- pulmonares solitarios malignos.
cica realizada para el estudio de otras en-
• Carcinoma broncogénico
fermedades o para el diagnóstico precoz del - Adenocarcinoma
carcinoma pulmonar, puesto que con esta - Carcinoma de células grandes
técnica la detección y localización de dichas - Carcinoma epidermoide
lesiones es más fácil. Además permite des- - Carcinoma de células pequeñas
cartar otros falsos nódulos detectados en la • Tumor carcinoide
radiografía de tórax, que no se confirman • Metástasis única
posteriormente en la TC torácica. • Sarcoma pulmonar
Una gran variedad de lesiones cutá- • Linfoma
neas y óseas pueden comportarse como
• Plasmocitoma
pseudonódulos, simulando nódulos in-
trapulmonares(2). Su estudio supone un
gran reto para cualquier clínico. Por un
lado, entre el 20 y el 40% de los NPS son en sucesivos estudios radiológicos anuales.
lesiones malignas, lo que debe obligar a La prevalencia de la malignidad es enor-
resecarlos lo antes posible(3). Por otra par- memente variable entre las diferentes se-
te, entre el 20 y el 40% de los NPS ope- ries, desde un 5 hasta un 80% o más, según
rados se comprueba luego que son be- procedan de exámenes en salud o de estu-
nignos, por lo que quizá no hubiera te- dios sobre técnicas diagnósticas(5).
nido que realizarse intervención quirúr- Entre los NPS de carácter maligno el
gica alguna. El reto clínico para todo mé- más frecuente es el carcinoma broncogé-
dico implicado en su estudio, por tanto, nico (80-90%). Aunque todos los tipos ce-
se cifra siempre en imped ir que una le- lulares pueden adoptar esta forma de pre-
sión maligna pase inadvertida, pero tam- sentación, el adenocarcinoma es el que más
bién en evitar que se realicen pruebas habitualmente la adquiere, seguido por el
diagnósticas indebidas, incluso extirpa- cáncer epidermoide y el carcinoma de cé-
ciones innecesarias, que se asocian con lulas grandes. Los carcinomas de células pe-
cierto peligro para el paciente. Lo ideal queñas rara vez se presentan como un NPS.
sería, pues, que antes de la cirugía pu- Las metástasis representan menos del 10%
dieran clasificarse como malignos o be- de los NPS, salvo que los pacientes tengan
nignos todos los NPS(4). otra neoplasia. En tal caso proceden, sobre
todo, de una neoplasia de colon, mama, ri-
ETIOLOGÍA ñón, testículo o hueso o, incluso, de un me-
Los NPS se deben a una gran variedad lanoma. Los tumores carcinoides suponen
de procesos benignos y malignos (Tablas 1 sólo un 1-3% de los NPS, ya que el 80% de
y 2). Sin embargo, la mayor parte de los nó- ellos son centrales. Una gran variedad de
dulos se deben sólo a unas pocas entidades, tumores, entre los que cabe citar linfomas,
principalmente neoplasias pulmonares, gra- melanomas, hemangioendoteliomas, sar-
nulomas y hamartomas. La incidencia de comas, etc., puede presentarse también
lesiones nodulares en la TC torácica prac- aunque, raras veces, como un NPS(6).
ticada en adultos fumadores para el diag- Entre las lesiones benignas se estima
nóstico precoz del cáncer de pulmón es que el 80% se debe a granulomas tuber-
muy elevada. Un 20-50% de ellos general- culosos, el 10% a hamartomas y el restan-
mente son menores de 10 mm y en un 10% te 10% a una gran variedad de causas poco
de los casos aparecen nódulos incidentes frecuentes, en las que se incluyen otros tu-
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Nódulo pulmonar solitario 259
TABLA 2. Causas más frecuentes de nódulos mores benignos y granulomas no infec-

pulmonares solitarios benignos. ciosos.
Granulomas infecciosos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Tuberculosis ENTRE BENIGNIDAD Y MALIGNIDAD
• Otras micobacteriosis La evaluación inicial de un NPS debe
• Micosis incluir una historia clínica, una revisión
- Histoplasmosis cuidadosa de los hallazgos de la radio-
- Coccidioidomicosis grafía de tórax y una comparación con los
- Micetoma
- Mucormicosis
datos de radiografías previas cuando sea
posible. La anamnesis y el examen físico
• Hidatidosis
suelen ser poco orientativos respecto a la
• Filariasis causa del NPS, ya que la mayoría son asin-
• Ascariasis tomáticos. Algunos datos pueden orien-
• Brucelosis tar hacia la benignidad o malignidad de
• Pneumocystosis la lesión(7).
• Infección por Citomegalovirus Algunas estructuras, como la sombra
• Abscesos bacterianos de los pezones, islotes óseos en las costi-
llas, la prominencia de la primera unión
Granulomas no infecciosos
condrocostal y las áreas de engrosamien-
• Sarcoidosis to pleural, pueden simular un NPS. Las
• Nódulo reumatoide proyecciones radiológicas adicionales,
• Enfermedad de Wegener como las lordóticas o las oblicuas, o el
Tumores benignos marcaje de las lesiones cutáneas con ma-
• Hamartoma terial radiopaco, pueden ayudar a clarifi-
• Condroma car algunas imágenes dudosas. A conti-
• Lipoma nuación, la TC torácica complementa a la
• Linfangioma radiografía de tórax estándar, ya que pro-
• Hemangioma
porciona una más precisa visualización
del nódulo y una mayor sensibilidad para
• Endometrioma
detectar calcificaciones y la existencia de
Lesiones vasculares otros nódulos o adenopatías mediastíni-
• Fístula arteriovenosa cas(8).
• Variz pulmonar
Miscelánea Datos clínicos
• Infarto pulmonar La edad es uno de los factores más fuer-
• Bronquiolitis obliterante con neumonía
temente asociados con la malignidad. A
organizada mayor edad, mayor es la probabilidad de
• Silicosis una neoplasia, mientras que por debajo de
• Esplenismo intratorácico
los 35-40 años la probabilidad es baja. El
hábito tabáquico se relaciona estrecha-
• Secuestro pulmonar
mente con el carcinoma broncogénico, es-
• Impactación mucoide
pecialmente con el epidermoide y con el
• Amiloidosis de células pequeñas. El riesgo de un cán-
• Quiste broncogénico cer de pulmón aumenta a medida que se
• Neumonía redonda incrementa el número de cigarrillos fu-
• Bulla rellena mados cada día y los años pasasdos como
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fumador. También se asocian con la ma- babilidad de malignidad (alrededor del

lignidad la exposición a radiaciones, as- 90%).
besto u otros cancerígenos, o una histo- Las características internas de los NPS
ria familiar de neoplasias. tampoco ayudan demasiado a diferenciar
La existencia de un tumor maligno pre- entre nódulos benignos y malignos. Una
vio o sincrónico aumenta la probabilidad densidad homogénea dentro del nódulo
de malignidad de un NPS. La mayoría de observada en cortes finos de una TC de
estos son metástasis, pero algunos de ellos alta resolución (TCAR) torácica se da en
pueden ser segundas neoplasias. La pre- el 55% de los nódulos benignos y en el
sencia de síntomas sistémicos no justifica- 20% de los malignos. Los nódulos benig-
dos por otro proceso sugiere un pronósti- nos suelen ser “sólidos”. Cuando la den-
co más desfavorable. sidad es tipo “vidrio deslustrado” o mix-
Los pacientes con una tuberculosis, una ta, con parte sólida y parte semisólida, la
artritis reumatoidea, una enfermedad de probabilidad de malignidad aumenta y,
Rendu-Osler o una neumoconiosis pueden muy particularmente, en los nódulos sub-
tener nódulos asociados a esas enferme- centimétricos.
dades. También es diferente el espectro Puede encontrarse una cavitación tan-
etiológico de los nódulos en los pacientes to en unos como en otros. Las pseudocavi-
inmunodeprimidos, como los trasplanta- taciones (pequeñas zonas focales de baja
dos o los infectados por el virus de la in- densidad dentro del nódulo) y el bronco-
munodeficiencia humana, en los que au- grama aéreo sugieren un carcinoma bron-
menta la proporción de infecciones, linfo- quioalveolar o un linfoma. El grosor de la
mas y otras neoplasias. pared de la cavidad se relaciona con la pro-
babilidad de cáncer. Los nódulos benignos
Datos morfológicos cavitados suelen tener unas paredes lisas y
Aunque los datos morfológicos de un finas (menos de 4 mm de grosor), mientras
NPS suelen ser inespecíficos, determinadas que los nódulos malignos las tienen irre-
combinaciones de los mismos se asocian gulares y gruesas (más de 16 mm)(11). La
más probablemente bien con una enfer- presencia de grasa intranodular en la TC
medad maligna o bien con una benigna(9). de tórax (-40 a -120 unidades Hounsfield
En general, cuanto más pequeño es el nó- –UH–) es un indicador fiable de hamar-
dulo más probable es que sea benigno. Un toma. Hasta el 50% de los hamartomas pre-
80% de los nódulos benignos tiene menos senta este dato en la TC de tórax(12).
de 20 mm de diámetro. Por encima de ese La existencia de una calcificación en un
tamaño la prevalencia de malignidad es ma- NPS también puede ayudar a diferenciar
yor del 50%(10). Sin embargo, un tamaño los nódulos benignos de los malignos. Hay
pequeño no excluye la malignidad, ya que cuatro patrones benignos de calcificación:
hasta el 15% de los nódulos malignos tie- central, difuso o total, laminar y en “palo-
ne menos de 1 cm. mitas”. Los tres primeros se observan típi-
Los bordes del nódulo pueden clasifi- camente en los nódulos debidos a infec-
carse como lisos, lobulados, irregulares o ciones previas, sobre todo tuberculosis e
espiculados. Aunque la mayoría de los nó- histoplasmosis. La calcificación en “palo-
dulos con bordes lisos son benignos, este mitas” es característica de los hamartomas.
dato no es diagnóstico, ya que hasta el 21% Cuando están presentes, estos patrones son
de los nódulos malignos tiene bordes li- indicadores fiables de benignidad, pero no
sos bien definidos. Por contra, los bordes debe olvidarse que el 38-63% de los nódu-
espiculados se asocian con una alta pro- los benignos no se calcifica.
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Además, las neoplasias de pulmón y los ños, cavitados o con necrosis, así como cier-
tumores carcinoides típicos y atípicos tam- ta variabilidad interobservador.
bién pueden calcificarse. En la TC toráci-
cas las neoplasias pulmonares malignas ESTIMACIÓN DE LA PROBABILIDAD
muestran calcificaciones hasta en el 6% de DE MALIGNIDAD
los casos. Suelen ser puntiformes, excén- De todo lo anteriormente expuesto se
tricas, amorfas o difusas y generalmente son deduce que, en la mayoría de los NPS, esta
el resultado del englobamiento de un gra- evaluación inicial no es concluyente y sólo
nuloma previo por el crecimiento de un tu- pueden considerarse nódulos benignos
mor. Tampoco es raro que una metástasis aquellos en los que se ha demostrado una
de un tumor extrapulmonar muestre una estabilidad o una ausencia de crecimiento
calcificación, especialmente si el tumor pri- radiológico durante, al menos, dos años.
mitivo es un cáncer de tiroides, un sarco- También aquellos con un tipo de calcifica-
ma o un condroma. En estos casos la calci- ción benigna en la TC torácica.
ficación no sigue los patrones de benigni- Los demás NPS se estima que son in-
dad descritos. determinados. Para ellos se han propues-
Es frecuente que la calcificación no se to diferentes modelos matemáticos, ana-
distinga de manera óptima en la radiogra- lizando diversas combinaciones de los fac-
fía estándar de tórax. La TC torácica es 10 tores de riesgo que permitan estimar la pro-
a 20 veces más sensible y permite una eva- babilidad de malignidad del nódulo(13).
luación objetiva y cuantitativa de la calcifi- Quizás el más aceptado es el que emplea
cación, especialmente si la TC de tórax es un análisis bayesiano, el cual considera
de alta resolución. Habitualmente la ins- como variables predictoras la edad, la his-
pección visual es suficiente, pero los valo- toria de tabaquismo, el antecedente neo-
res de atenuación pueden determinarse plásico, la presencia de hemoptisis, el diá-
con precisión en la densitometría. Aunque metro medio del nódulo, las característi-
la literatura varía, un valor de atenuación cas de los bordes, la localización, la tasa de
de 200 UH se ha propuesto por la mayoría crecimiento, la existencia de cavitación, el
de los autores como un buen discrimina- grosor de la pared y la presencia de calci-
dor entre los nódulos calcificados y los no ficación(14,15).
calcificados, si bien su sensibilidad (66%) Existen otras alternativas para el análi-
y su especificidad (98%) para determinar sis, como la regresión logística y las redes
una enfermedad benigna no son óptimas. neurales(15). La regresión logística permite
El grado de realce de un nódulo pul- que las variables se utilicen secuencial o
monar se relaciona directamente con la vas- conjuntamente, así como que nuevas prue-
cularización y la malignidad del mismo. La bas se integren en la función de probabi-
captación de contraste del nódulo puede lidad. El análisis con la ayuda de métodos
medirse realizando cortes finos del mismo informáticos, utilizando redes neurales ar-
antes y después de la administración de un tificiales y analizando hechos objetivos del
contraste intravenoso. Un aumento de la nódulo, permite una mejor identificación
atenuación del nódulo menor de 15 UH es de la probabilidad de cáncer que la mera
muy sugerente de benignidad, mientras que interpretación radiológica.
un realce del nódulo mayor de 20 UH in- La probabilidad de malignidad estima-
dica malignidad con una sensibilidad del da por estos modelos condiciona la reali-
98%, una especificidad del 73% y una fia- zación de otras exploraciones complemen-
bilidad del 85%. No obstante, esta técnica tarias, así como la actitud terapéutica según
tiene limitaciones en los nódulos peque- el algoritmo diagnóstico-terapéutico.
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 262
262 J.L. Rodríguez Hermosa, M. Calle Rubio, M.J. Gómez Nebreda, J.L. Alvarez-Sala Walther
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS TABLA 3. Causas de falsos positivos y negativos

Tomografía por emisión de positrones cuando se emplea la tomografía por emisión
La tomografía por emisión de positro- de positrones en el estudio de un nódulo
nes (PET) es una técnica de imagen fun- pulmonar solitario.
cional que utiliza substratos metabólicos, Falsos positivos Falsos negativos
como la glucosa o los aminoácidos marca-
dos con radioisótopos, que emiten posi- Tuberculosis Nódulos
Sarcoidosis subcentimétricos
trones. La mayoría de los tumores pulmo-
Histoplasmosis Adenocarcinoma
nares tiene una captación de la FDG-18 [un Antracosilicosis bronquioloalveolar
análogo de la glucosa, la 2-(flúor-18)-flúor- Infecciones Tumor carcinoide
2-deoxi-D-glucosa] mayor que la del tejido Neumonía Metástasis de un cáncer
normal. Esta técnica se ha usado amplia- Abscesos de tiroides
mente en la diferenciación de los NPS be- Hamartomas Metástasis de un
nignos y malignos(17). Tiene una sensibili- carcinoma renal
dad para detectar malignidad del 89-100%,
una especificidad del 79-100% y una fiabi-
lidad diagnóstica que oscila entre el 89 y el proporciona información adicional acerca
100%(18). de la estadificación en los casos de lesiones
Hay dos formas de valorar la captación pulmonares malignas, valorando la posibi-
de la FDG en una PET. Una es subjetivo- lidad de metástasis mediastínicas o sisté-
cualitativa (capta o no capta, con los gra- micas(20). Hasta un 14% de los pacientes
dos intermedios que se quiera) y la otra que son inicialmente operables tienen lue-
es objetivo-semicuantitativa. Esta última for- go una enfermedad extratorácica en la PET
ma se basa en la aplicación del denomina- de cuerpo entero, lo que influye en el tra-
do “valor estándar de captación” (SUV, de tamiento posterior.
standardized uptake value), que expresa una La mayor limitación actual para su uso
normalización de la captación de la FDG es la accesibilidad, al ser equipos muy cos-
por la lesión teniendo en cuenta la dosis tosos. También la existencia de los falsos
administrada y la masa corporal del indivi- positivos y negativos descritos previamen-
duo. El SUV proporciona la posibilidad de te. El empleo de la PET de forma secuen-
una “escala de grises”, cuya oscilación se en- cial (en 2 tiempos) o combinada (super-
cuentra entre el 0 y un valor máximo in- puesta) con la TC torácica (PET-TC torá-
definido. Se acepta que el punto de corte cica), así como el uso de nuevos metaboli-
para la malignidad se sitúa en la cifra de tos específicos para los tumores poco cap-
2,5(19). tadores de la glucosa, puede permitir en
Se han descrito falsos negativos en re- un futuro mejorar, aún más, la rentabilidad
lación con una mala técnica o el pequeño de esta técnica diagnóstica.
tamaño del nódulo (el umbral de detec-
ción es de unos 7 mm) y, asimismo, en los Fibrobroncoscopia
carcinomas bronquioloalveolares, los tu- La sensibilidad de la broncoscopia
mores carcinoides y en algunos adenocar- para detectar malignidad en los NPS os-
cinomas (Tabla 3). La hiperglucemia pue- cila entre el 20 y el 80%, dependiendo del
de ser, también, causa de falsos negativos. tamaño del nódulo, su localización y su
Los falsos positivos se han descrito en rela- proximidad con el árbol bronquial, y de
ción con procesos inflamatorios o infec- la prevalencia de cáncer en la población.
ciosos, como la tuberculosis, la histoplas- En los nódulos menores de 1,5 cm de diá-
mosis y los nódulos reumatoideos. La PET metro, la sensibilidad es del 10%. En los
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que tienen un diámetro comprendido en- como en los pacientes que rechazan la ci-
tre 2 y 3 cm es del 40-60%. Cuando la TC rugía diagnostica, en los que tienen un
torácica demuestra la existencia de un alto riesgo quirúrgico y en los no opera-
bronquio que llega a la lesión, la bron- bles.
coscopia tiene una sensibilidad del 70%,
que es aún mayor en las localizaciones Toracotomía y toracoscopia
centrales. Igualmente, la toma de mues- La indicación de una u otra vía de ac-
tras con control radioscópico mejora la ceso quirúrgico depende fundamental-
rentabilidad diagnóstica. La frecuencia mente de su localización. En el caso de los
global de complicaciones con esta técni- nódulos periféricos la elección es la vía to-
ca (neumotórax, hemorragia, etc.) es muy racoscópica, lo que se apoya en su baja mor-
baja (2,8%). bimortalidad, menor estancia postopera-
Últimamente se han desarrollado toria del enfermo y mayor confort postope-
broncoscopios ultrafinos, para acceder ratorio del paciente. Puede ser difícil loca-
mejor a las lesiones, así como otras téc- lizar el nódulo al no ser posible la palpa-
nicas, como la ecografía endoscópica y la ción manual. Hay varios procedimientos
navegación electromagnética, que per- para marcarlo previamente, casi siempre
miten optimizar la localización del nódulo mediante una punción transtorácica pre-
y aumentar el rendimiento diagnóstico. via, dirigida con una TC torácica, con la in-
troducción de un colorante o de un arpón
Punción aspiración con aguja fina metálico.
La punción aspiración con aguja fina Cuando el estudio histológico intrao-
(PAAF) con control radiológico permite es- peratorio muestra la naturaleza maligna de
tablecer el diagnóstico del 80-95% de los la lesión y su carácter de tumor primitivo
nódulos malignos, según la situación y ac- pulmonar, si la situación clínica del enfer-
cesibilidad el nódulo. La PAAF tiene una mo lo permite, la toracoscopia puede re-
elevada sensibilidad y especificidad, que su- convertirse en una toracotomía para rea-
peran en muchos estudios el 90%, y un va- lizar a una resección anatómica lobar y una
lor predictivo positivo del 98,6% y negati- linfadenectomía mediastínica.
vo del 96,6%. Incluso, en los nódulos me- Se indica una toracotomía como vía de
nores de 2 cm de diámetro, la PAAF tiene elección desde el inicio cuando la locali-
una sensibilidad mayor del 60% para de- zación del nódulo es más central. La tora-
tectar malignidad. La tasa de complicacio- cotomía tiene escasa mortalidad, aunque
nes es más alta que la de la broncoscopia, siempre según el carácter del NPS (menor
con una incidencia de neumotórax que al- del 1% si es benigno y del 2-5% si es ma-
canza hasta el 30%. De ellos, hasta un 5% ligno), el tipo de resección (resección me-
requiere un drenaje con un tubo endo- nor, lobectomía o neumonectomía), la
pleural. edad del paciente y la comorbilidad exis-
En los pacientes en los que no se ob- tente.
tiene un diagnóstico específico de benig-
nidad ni con la broncoscopia ni con la PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN EL
PAAF, se requiere un seguimiento cuida- NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
doso, otras técnicas diagnósticas o la ci- Tras todo lo expuesto, es evidente que
rugía exploradora(toracoscopia o toraco- muchos nódulos benignos no son fáciles de
tomía). La PAAF es muy útil en las lesio- diagnosticar si no es con su exéresis com-
nes periféricas, localizadas en el tercio ex- pleta. El objetivo es diagnosticar y tratar los
terno del pulmón y menores de 2 cm, así nódulos que representan enfermedades ac-
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Nódulo pulmonar solitario
Probabilidad de malignidad Probabilidad de malignidad alta

baja (< 10%) (> 60%)
Probabilidad de malignidad
Seguimiento mediante moderada (10-60%) Valoración del
tomografía computarizada riesgo quirúrgico
torácica Considerar si es
cental o perifércio
Broncoscopia Toracoscopia o
Punción-aspiración con aguja fina toracotomía
-
+
PET Valoración del riesgo

(NPS > 1 cm) + quirúrgico
-
No operable Operable
Seguimiento mediante
tomografía computarizada
torácica Observación o quimioterapia Toracoscopia o
si hay confirmación toracotomía
anatomopatólogica
PET: tomografía por emisión de positrones.
FIGURA 1. Algoritmo diagnóstico del nódulo pulmonar solitario (NPS).
tivas, en particular el cáncer de pulmón, y La revisión de radiografías de tórax

no someter a los costes y riesgos de los dis- previas del paciente es obligada, puesto
tintos procedimientos a los pacientes con que la ausencia de crecimiento en un pe-
lesiones benignas. En la actualidad no hay riodo superior a 2 años conlleva una ele-
una forma de actuación aceptada unáni- vada probabilidad de benignidad y exclu-
memente. En la evaluación, los elementos ye la necesidad de otras exploraciones. Si,
clave son la estimación de la probabilidad por el contrario, el nódulo ha crecido y su
de malignidad, la accesibilidad a las distintas tiempo de duplicación es mayor de 20 días
pruebas diagnósticas, la experiencia con las y menor de 18 meses, debe considerarse
mismas, la situación basal y la actitud del que es maligno. Los nódulos de creci-
paciente. miento más rápido orientan hacia la exis-
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tencia de un proceso infeccioso agudo, 3. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Sch-
mientras que los que crecen muy lenta- leck CD, Edell ES. The probability of malig-
nancy in solitary pulmonary nodules. Appli-
mente suelen corresponder a granulomas cation to small radiologically indeterminate
o a hamartomas. nodules. Arch Intern Med 1997; 157: 849-55.
En los nódulos indeterminados, cuan- 4. Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, Lynch
do la probabilidad de malignidad es baja WR, Midthun DE, Naidich DP, Ost DE. Eva-
(< 10%), se recomienda el seguimiento del luation of patients with pulmonary nodules:
nódulo con una TC torácica de alta reso- when is it lung cancer? Chest 2007; 132: 108S-
30S.
lución cada 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses. Si se
observa el crecimiento del nódulo, está in- 5. Stoller JK, Ahmad M, Rice TW. Solitary pul-
monary nodule. Cleve Clin J Med 1988; 55: 68-
dicada la biopsia o la extirpación del mis- 74.
mo. Cuando la probabilidad de maligni- 6. Lillington GA. Management of solitary pul-
dad es alta (> 60%), se aconseja, tras una monary nodules. Dis Month 1991; 37: 271-310.
valoración del riesgo quirúrgico, la resec- 7. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. The solitary
ción quirúrgica por toracoscopia o tora- pulmonary nodule. N Engl J Med 2003; 348:
cotomía. 2535-42.
Cuando la probabilidad de malignidad 8. MacMahon H, Austin JHM, Gamsu G, Herold
es moderada (≥ 10% y ≤ 60%)suelen ser ne- CJ, Jett JR, Naidich DP et al. Guidelines for
cesarios otros estudios diagnósticos. Se re- management of small pulmonary nodules de-
tected on CT scans: a statement from the
comienda comenzar por la técnica diag- Fleischner Society. Radiology 2005; 237: 395-
nóstica que ofrezca un mayor rendimien- 400.
to, según la clínica del paciente y las ca- 9. Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams HP, Rog-
racterísticas radiológicas del NPS (PET, gli VL. Solitary pulmonary nodules: I. Morp-
PAAF y/o una broncoscopia). En los NPS hologic evaluation for differentiaton of benign
mayores de 1 cm de localización central o and malignant lesions. Radiographics 2000;
con un bronquio llegando al NPS ha de re- 20: 43-58.
alizarse una fibrobroncoscopia. Cuando el 10. Zwirewich CV, Vedal S, Miller RR, Müller NL.
Solitary pulmonary nodule: high-resolution
NPS es periférico, la técnica diagnóstica CT and radiologic-pathologic correlation. Ra-
aconsejada es la PAAF. En los casos en los diology 991; 179: 469-76.
que la PAAF o la fibrobroncoscopia son ne- 11. Woodring JH, Fried AM. Significance of wall
gativas, no son diagnósticas o no pueden thickness in solitary cavities of the lung: a fo-
llevarse a cabo, se aconseja realizar una PET llow-up study. Am J Roentgenol 1983; 140: 473-
si el NPS es mayor de 1 cm de diámetro. 4.
En la figura 1 se expone un algoritmo 12. Siegelman SS, Khouri NF, Scott WW Jr, Leo FP,
diagnóstico que intenta contemplar todas Hamper UM, Fishman EK et al. Pulmonary
hamartoma: CT findings. Radiology 1986; 160:
las consideraciones anteriores. No obstan- 313-17.
te, el manejo del NPS debe adaptarse a las 13. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Sch-
pruebas disponibles en cada medio y a la leck CD, Edell ES. The probability of malig-
experiencia y rentabilidad logradas con las nancy in solitary pulmonary nodules. Ap-
mismas. plication to small radiologically indetermi-
nate nodules. Arch Intern Med 1997; 157:
BIBLIOGRAFÍA 849-55.
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micking intrapulmonary pathological condi- 15. Gurney JW, Lyddon DM, McKay JA. Determi-
tions. JAMA 1978; 239: 535-6. ning the likelihood of malignancy in solitary
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pulmonary nodules with bayesian analysis. Part 19. Praüer HW, Weber WA, Römer W, Treuman
II. Application. Radiology 1993; 186: 415-22. T, Ziegler SI, Schwaiger M. Controlled pros-
16. Nakamura K, Yoshida H, Engelmann R. Com- pective study of positron emission tomo-
puterized analysis of the likelihood of malig- graphy using the glucose analogue 18F-fluo-
nancy in solitary pulmonary nodules with use rodeoxyglucose in the evaluation of pul-
of artificial neural networks. Radiology 2000; monary nodules. Br J Surg 1998; 85: 1506-
214: 823-30. 11.
17. Márquez Rodas I, de Miguel Díez J, Álvarez- 20. Bury T, Dowlati A, Paulus P, Corhay JL, Benoit
Sala JL. La tomografía por emisión de posi- T, Kayembe JM et al. Evaluation of the solitary
trones en el estudio del nódulo pulmonar so- pulmonary nodule by positron emission to-
litario. Arch Bronconeumol 2008; 44: 493-8. mography imaging. Eur Respir J 1996; 9: 410-
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bb149-336 12/5/09 16:13 Página 267
Capítulo 17 Carcinoma broncogénico

A. López Encuentra1, L. Callol Sánchez2,
J.L. Martín de Nicolás Serrahima3, N. Moreno Mata4
Servicio Neumología. 3Servicio Cirugía de Tórax. Hospital
1
Universitario 12 de Octubre. Madrid. 2Servicio Neumología.

Hospital Central de la Defensa. 4 Servicio Cirugía de Tórax.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
RESUMEN Dado que la población con CB tiene

El carcinoma broncogénico (CB) es la una edad media de 67 años, la comorbili-
neoplasia maligna del sistema respirato- dad produce, frecuentemente, la declara-
rio más frecuente, más letal y más preve- ción de enfermo inoperable. En estos ca-
nible. En España, la mortalidad por CB sos o en donde el tumor es irresecable, di-
en 2006 alcanzó la cifra de 20.000 perso- versas terapias con quimio-radioterapia pue-
nas. La relación etiológica con el tabaco den ofertar beneficios para el paciente.
es indiscutible. Los cofactores que la ha- En el 15-20% de todos los CB diagnos-
cen posible con esa necesaria exposición ticados se da la doble condición de tumor
permanecen en estudio. En el momento resecable en paciente operable. En estos
actual, en España ya se está detectado un casos hay que intentar siempre la mejor ci-
incremento relativo de esta enfermedad rugía (lobectomía con disección ganglio-
en mujeres y de la estirpe adenocarcino- nar sistemática) y, en ciertos estadios, la qui-
ma en relación a la escamosa. mioterapia coadyuvante.
El diagnóstico se realiza, en la gran
mayoría de los casos, mediante la endos- CONCEPTO, EPIDEMIOLOGÍA
copia respiratoria, con altas tasas de sen- Y ETIOLOGÍA
sibilidad y de especificidad. La estadifi-
cación tumoral, o clasificación de la ex- Concepto
tensión tumoral (clasificación TNM), se Cuando hablamos de carcinoma bron-
actualiza en 2009, y para su exacta deter- cogénico (CB) nos referimos a un tumor
minación se utilizan numerosos procedi- maligno, producido por crecimiento de-
mientos clínicos, de imagen o de acceso sordenado de células epiteliales en base a
cito-histológico. Una correcta estadifica- alteraciones del genoma celular, constitu-
ción produce una información que es im- yendo nódulos o masas que afectan a las zo-
prescindible para la más precisa estima- nas próximas, con capacidad de metasta-
ción pronóstica y la más adecuada deci- tización a ganglios regionales y a distancia.
sión terapéutica. Su crecimiento es de años y, generalmen-
267
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268 A. López Encuentra, L. Callol Sánchez, J.L. Martín de Nicolás Serrahima, N. Moreno Mata
te, cuando aparecen síntomas ha perdido tión (hidrocarburos aromáticos, N-nitro-

la posibilidad de tratamiento curativo. saminas, hidrocarbonatos, arsénico, ben-
ceno, acrilonitrilo, formaldehido, acetal-
Epidemiología dehido, hidracida, arsénico, níquel, cad-
Es la primera causa de muerte evitable mio, benzopireno, polonio(4) capaces de
en el mundo. En EE.UU. la mortalidad por producir lesión del ADN nuclear. El riesgo
CB supera la suma de la producida por cán- de padecer un CB se multiplica entre 4 y
cer de próstata, mama y colon(1). Ocupa el 13 veces en los fumadores de un paquete
segundo lugar en la prevalencia oncológi- al día en clara relación con la edad de co-
ca en hombres y mujeres, tras el cáncer de mienzo, número de cajetillas/año, modo
próstata y mama, respectivamente, y es la de inhalación, contenido de alquitrán, ni-
principal causa de muerte por cáncer en cotina y existencia de filtro. El fumador pa-
ambos sexos. sivo respira substancias cancerígenas que
En España, la mortalidad por CB en justifican el 3% de los cánceres de pulmón
2006 fue de 16.879 varones y de 2.634 mu- en no fumadores.
jeres según el Instituto Nacional de Esta-
dística(2). Es la principal causa de mortali- Causas mayore s
dad por cáncer entre los varones y la ter- • Factores genéticos, que explicarían la
cera en las mujeres. El diagnóstico se hace susceptibilidad individual que se incre-
en personas de edad media de la vida, con menta en proporción al número de fa-
un media alrededor de los 65 años. Aun- miliares en primer grado con cáncer.
que es todavía raro por debajo de los 40 Las alteraciones genéticas están impli-
años, se asiste a un aumento significativo cadas en la susceptibilidad a los carci-
entre los 35 y 40 años, que llega al 47% en nógenos pulmonares y en la carcino-
los últimos diez años. La mortalidad en mu- génesis, que puede estar condiciona-
jeres es 10 veces inferior a la de los hom- da al balance entre la fase I de las en-
bres, y puede explicarse por la tardía in- zimas activadoras de los procarcinóge-
corporación de aquéllas al grupo de fu- nos y la fase II de las enzimas desacti-
madores, que tuvo lugar hacia 1960, mien- vadoras, resultando en mutaciones so-
tras que los varones lo hicieron 40 años an- máticas celulares. Se han descrito mu-
tes. Dado que el 27% de mujeres son fu- taciones en los genes K-ras y p53 en el
madoras, es probable que los casos de CB 50% de los pacientes fumadores que pa-
en personas de sexo femenino se incre- decen cáncer.
mente notablemente en los próximos años. • Sexo. Más frecuente en el varón atri-
buido al consumo de tabaco precoz,
Etiología varios estudios sugieren que las muje-
El 10% del total de fumadores desa- res pueden ser más susceptibles que los
rrollan un CB. La relación con el tabaco es hombres, en relación con factores en-
evidente en el 90% de los casos, pero no docrinos y la distinta capacidad para la
justifica el 10% restante en personas que activación y detoxificación de los car-
nunca han fumado(3). Distinguiremos la cinógenos. La terapéutica sustitutiva
causa fundamental, los factores mayores y con estrógenos se asocia con un in-
otros factores de riesgo menor. cremento del adenocarcinoma, y la me-
nopausia temprana tiene una acción
Causa fundamental: el tabaco protectora. En las mujeres hay mayor
Se han descrito más de 3.000 productos frecuencia de mutaciones en el gen
cancerígenos procedentes de su combus- p53.
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Carcinoma broncogénico 269
• Lesiones pulmonares previas. En un TABLA 1. Sustancias potencialmente

8,9% de los casos se desarrolla CB so- carcinógenas descritas en el medio laboral.
bre la enfermedad residual, habitual- Grupo 1
mente adenocarcinoma (scar cancer). • Carcinógenos conocidos
• Factores ocupacionales. Existen sus- - Arsénico
tancias potencialmente cancerígenas en - Asbesto
el medio laboral que actúan sinérgica- - Bis cloro-metil-éter
mente con el tabaco (fumar aumenta - Cromo
seis veces el riesgo de CB en los traba- - Níquel
- Vinilo de cloro
jadores con asbesto). La International
Agency for Research on Cancer las clasifica Grupo 2
según el grado de evidencia (Tabla 1). • Probables carcinógenos
- Acrilonitrilos
- Berilio
O t ros factores menore s - Cadmio
La raza negra, el nivel socio-económico - Formaldehido
bajo, el factor ambiental, todas ellas fre- • Posibles carcinógenos
cuentemente interrelacionadas, facilitan la - Acetaldehido
aparición de cáncer, al igual que alteracio- - Fibras sintéticas
nes inmunológicas y la existencia de un cán- - Sílice
cer previo. La dieta equilibrada y rica en ca- - Humos de fundición
rotenos y flavonoides puede disminuir la
incidencia.
ANATOMÍA PATOLÓGICA Y BASES El carcinoma escamos o (Fig. 1) mues-

MOLECULARES DEL CARCINOMA tra queratinización y puentes intercelula-
BRONCOGÉNICO res, en ausencia de diferenciación acinar.
Es de localización central y tiende a la ca-
Anatomía patológica vitación. Existe una variedad que puede
La clasificación anatomopatológica confundir con el I C P, siendo útil la utili-
adoptada por la Organización Mundial de zación de técnicas inmunohistoquímicas
la Salud (OMS) y la Asociación Interna- para asegurar la ausencia de sustancias neu-
cional para el Estudio del Cáncer de Pul- roendocrinas.
món (IASLC) en 2004, en la que se inclu- El adenocarcinoma (Fig. 1) presenta
yen tumores raros y lesiones preinvasivas, diferenciación glandular exocrina, con es-
está reflejada en la tabla 2. tructuras acinares, papilares, bronquio-
Los tumores malignos del pulmón más loalveolares o con producción de moco
frecuentes son carcinoma epidermoide o es- (Tabla 2). Especial mención merece la va-
camoso (OMS 1.3.1), adenocarcinoma (OMS riedad bronquioloalveolar (OMS 1.3.3.3),
1.3.3), carcinoma indiferenciado de células grande crecimiento en bronquíolos y alvéolos,
des (OMS 1.3.4) y carcinoma indiferenciado de sin evidencia de afectación estromal, vas-
células pequeñas (OMS 1.3.2). Los tres pri- cular o linfática. Son muy pequeños, de
meros se agrupan como “no indiferencia- fácil resecabilidad y curabilidad. La for-
dos de células pequeñas” (NICP), en con- ma mucosecretora, con múltiples nódulos o
traposición a los “de células pequeñas” masas lobulares y tendencia a producción
(ICP). Estos dos tipos fundamentales son de metástasis aerógenas, puede confun-
de gran importancia en cuanto al diagnós- dirse con metástasis de ovario o de pán-
tico, al pronóstico y al tratamiento. creas.
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TABLA 2. Clasificación anatomopatológica de los tumores pulmonares.

Tumores epiteliales malignos Hiperplasia celular difusa idiopática
neuroendocrina pulmonar
• Carcinoma de células escamosas
Papilar • Tumores mesenquimales
Células claras Hemangioendotelioma epitelioide
Células pequeñas Angiosarcoma
Basaloide Blastoma pleuropulmonar
Condroma
• Carcinoma de células pequeñas
Tumor miofibroblástico peribronquial
Combinado de células pequeñas
Linfangiomatosis pulmonar difusa
• Adenocarcinoma Tumor miofibroblástico inflamatorio
Adenocarcinoma, subtipo mixto Linfangioleiomiomatosis
Acinar Sarcoma sinovial
Papilar Monofásico
Bronquioloalveolar Bifásico
No mucinoso Sarcoma pulmonar arterial
Mucinoso Sarcoma pulmonar venoso
Indeterminado Tumores epiteliales benignos
Adenocarcinoma sólido con producción de
mucina • Papilomas
Adenocarcinoma fetal Papiloma de células escamosas
Carcinoma mucinoso o coloide Exofítico
Cistoadenocarcinoma mucinoso Invertido
Adenocarcinoma de células en anillo de sello Papiloma glandular
Adenocarcinoma de células claras Papiloma mixto glandular y de células
• Carcinoma de células grandes escamosas
C. neuroendocrino de células grandes • Adenomas
C. combinado neuroendocrino de células Adenoma alveolar
grandes Adenoma papilar
C. basaloide Adenomas de tipo glándula salival
C. linfoepitelioma like Adenoma glandular mucoso
C. de célula clara Adenoma pleomórfico
C. de células grandes con fenotipo rabdoide Otros
• Carcinoma adenoescamoso Cistoadenoma mucinoso
• Carcinoma sarcomatoide Tumores linfoproliferativos
Carcinoma pleomórfico • Linfoma B marginal o tipo MALT
Carcinoma de células fusiformes • Linfoma difuso B de células grandes
Carcinoma de células gigantes • Granulomatosis linfomatoide
Carcinosarcoma • Histiocitosis de células de Langerhans
Blastoma pulmonar Miscelánea
• Tumor carcinoide • Hamartoma
Carcinoide típico • Hemangioma esclerosante
Carcinoide atípico • Tumor de células claras
• Tumores tipo glándulas salivales • Tumor de células germinales
Carcinoma mucoepidermoide Teratoma, maduro
Carcinoma adenoide quístico Inmaduro
Carcinoma epitelial-mioepitelial Otros tumores germinales
• Lesiones preinvasivas • Timoma intrapulmonar
Carcinoma escamoso in situ • Melanoma
Hiperplasia adenomatosa atípica Tumores metastásicos
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Ca epidermoide Adenocarcinoma
Adenocarcinoma bronquioalvelar Ca microcítico

FIGURA 1. Preparaciones histológicas de los principales tipos histológicos de CB.
El carcinoma indiferenciado de célu- Bases moleculares del carcinoma

las grandes (Fig. 1; Tabla 2) se define por broncogénico
exclusión con el resto de N I C P, por au- La predisposición genética y la exposi-
sencia de diferenciación glandular o es- ción crónica a carcinógenos pueden iniciar
camosa, y existencia de células de talla me- la carcinogénesis, que resulta de la acu-
dia, con citoplasma basófilo y núcleo gran- mulación escalonada de múltiples anor-
de. Sólo un 34% de los tumores NICP tie- malidades moleculares que implican alte-
nen una única diferenciación celular evi- raciones genéticas, cambios fenotípicos y
dente. crecimiento excesivo de clones celulares en
El carcinoma indiferenciado de célu- el pulmón(5). Se desarrolla en décadas y es
las pequeñas (I C P) (Figs. 1 y 2; Tabla 2) una enfermedad del ciclo celular que lleva
está formado por células redondeadas y a la transformación maligna(6). La carcino-
pequeñas, con alta tasa de mitosis, esca- génesis arrastra la pérdida del reconoci-
so citoplasma, límites mal definidos, cro- miento de las células tumorales como anó-
matina glandular y núcleos difíciles de ver. malas, no evidenciándose una adecuada
Son de estirpe neuroendocrina, para lo respuesta inmunitaria.
cual es útil para su diagnóstico el marcaje Existen puntos de control que vigilan
positivo focal con cromogranina A y si- las alteraciones del ciclo celular y lo detie-
naptofisina (Fig. 2). nen, dando tiempo e induciendo la tras-
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Ca epidermoide citoqueratina Ca microcítico (cromogranina)
Ca microcítico (Ki 67) Adenocarcinoma (citoqueratina)
FIGURA 2. Preparación histológica con técnicas de inmunohistoquímica.
cripción de genes que faciliten su repara- • Alteraciones genéticas producidas por

ción(7-9). Su pérdida arrastra inestabilidad inactivación de genes supresores de tumor
genómica, lo que favorece la evolución de (p53, p16, FHIT) o por activación de on-
células normales a células cancerosas. Es- cogenes (ras, myc, entre otros).
tas paradas del ciclo celular tienen lugar al • Modificación epigenética de ADN por hi-
final de la fase G1 (punto de control de res- permetilación de regiones promotoras: la me-
tricción R), en la fase G2 (punto de control G2- tilación del ADN tiene un papel im-
M) y, finalmente, el punto de control M en la portante en la regulación de la expre-
metafase, que comprueba que los cromo- sión genética. Aunque el mecanismo de
somas se han alineado correctamente so- su participación en la carcinogénesis no
bre el huso mitótico. es conocido, el descubrimiento de nu-
Las principales anormalidades mole- merosas regiones hipermetiladas en ge-
culare s en el cáncer de pulmón (Tabla 3) nes “supresores” indica que es un me-
son: canismo alternativo de su inactivación
• Alteraciones citogenéticas producidas (p16, GSTP1, MGMT, TIMP y kinasa
por deleción de regiones cromosómicas. DAP).
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TABLA 3. Alteraciones moleculares más frecuentes encontradas en carcinoma broncogénico.
Alteración molecular Cáncer no de Cáncer de

células pequeñas células pequeñas
Oncogenes:
Mutaciones en Ras 15-20% < 1%
Amplificación de Myc 15-20% < 1%
Sobreexpresión de ERBB2 30%
Genes supresores de tumores
Mutaciones p53 50% 75-100%
Expresión anormal de p53 40-60% 40-70%
Ausencia de expresión de retinoblastoma 15-30% 90%
Mutación en p16 10-40% < 1%
Ausencia de expresión de p16 30-70% 0-10%
Pérdida heterocigosidad en 3p 90% 100%
Genes antiapoptóticos
Expresión de Bcl-2 10-35% 75-95%
Actividad telomerasa 80-85% 100%
• Actividad telomerasa: en las células ger- radiología simple del tórax, posteroante-
minales y algunas stem cells existe acti- rior y lateral. Cualquier imagen que no está
vidad telomerasa para compensar el suficientemente explicada o conocida como
acortamiento de la cadena de DNA su- crónica más de dos años debe ser investi-
frido durante la replicación. En muy po- gada adecuadamente.
cas células normales existe actividad te- Si la clínica y/o la imagen radiológi-
lomerasa, pero sí en la mayoría de los ca es sugerente de CB toda la información
cánceres ICP y en el 80% de los NICP. de ese paciente debe ser conocida en el
Alta actividad telomerasa puede ser de- plazo más breve posible por un neumólo-
tectada incluso en lesiones pulmonares go. La exploración diagnóstica con la mas
precancerosas, y se asocia a prolifera- alta sensibilidad, especificidad y accesibi-
ción celular y desaparición de la apop- lidad en nuestro medio para el diagnós-
tosis. tico del CB en la broncoscopia. En nódu-
los de pequeño tamaño esta técnica en-
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN doscópica con control radioscópico al-
TUMORAL Y MÉTODOS DE ESTUDIO canza sensibilidades de más del 80% con
especificidades cercanas al 100%(10).
Diagnóstico La broncoscopia dispone de numero-
El diagnóstico de sospecha del carci- sos métodos para poder alcanzar el diag-
noma broncogénico (CB) desde siempre nóstico citohistológico del CB tanto con
está presente en toda consulta de un pa- la biopsia directa de una lesión endoscó-
ciente fumador de más de 40-45 años, que picamente visible como una no visible,
acude por clínica respiratoria o sistémica pero guiada distalmente por radioscopia
de causa no aclarada. o por marcajes magnéticos o por ecogra-
Ese alto índice de sospecha debe obli- fía distal endoscópica. El análisis citológi-
gar, sistemáticamente, a la práctica de una co de las muestras extraídas endoscópica-
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mente (aspirado, cepillado, lavado), com- to para la evaluación de la extensión in-

pletan los métodos diagnósticos disponi- tratorácica como de la extratorácica.
bles. A pesar de la renovada aparición de
En el escaso número de casos de CB no nuevos métodos de imagen de gran utili-
diagnosticables con la broncoscopia, otros dad estadificadora, la historia clínica y la
procedimientos no quirúrgicos pueden ser exploración física se mantienen como los
útiles, desde el menos agresivo, pero tam- mejores métodos para guiar las explora-
bién menos sensible, como es el análisis ci- ciones. La anamnesis puede detectar la pre-
tológico del esputo hasta el más invasor sencia de un dolor óseo nuevo y persisten-
pero con mejor sensibilidad y especificidad te sugerente de metástasis o de un síndro-
como es la punción-aspiración transtoráci- me paraneoplásico. Una sintomatología
ca con aguja fina. Para nódulos periféricos neurológica, central o periférica, conduce
de menos de 2 cm la decisión de utilizar a la misma sospecha. El paciente puede re-
ésta última técnica citológica o intentar ob- ferir la aparición de nódulos cutáneos o de
tener una muestra biópsica por endosco- adenopatías palpables. La exploración fí-
pia depende de cada centro o unidad y está sica puede diagnosticar un síndrome de
muy relacionado con factores personales, Horner o un síndrome de vena cava supe-
accesibilidad de medios físicos y disponi- rior, o encontrar nódulos, hepatomegalia
bilidad de personal adecuado. o una asimetría en la exploración neuro-
lógica que pueda sugerir enfermedad me-
Estadificación tastásica nerviosa central.
La estadificación tumoral del CB es el Algunos de estos hallazgos son por sí su-
procedimiento de clasificación para esta ficientes para clasificar el apartado T, como
enfermedad más utilizado con la función el síndrome de Horner en un tumor apical
de estimar el pronóstico y decidir la tera- y en otros casos pueden dirigir el método
péutica. que confirme, o no, la presencia de una en-
En el momento actual, la estadificación fermedad neoplásica más extendida: pun-
del CB se basa única y exclusivamente en ción o biopsia de adenopatías o nódulos
criterios de extensión anatómica neoplási- cutáneos, TAC o resonancia nuclear mag-
ca, tanto del propio tumor (T) como de su nética cerebral, gammagrafía o radiología
extensión a las adenopatías regionales (N) ósea focalizada, etc.
o en forma de metástasis a distancia (M). En algunos pacientes no se detectan en
La clasificación TNM-estadios última vi- la anamnesis ni en la exploración física de-
gente en este momento (2008) es la acep- tallada ninguna anomalía. Existe contro-
tada a nivel mundial desde 1997(11). versias sobre qué métodos estadificadores
En 2009 se prevé una actualización de precisan esos pacientes, pero, en general,
esta clasificación TNM basada en cerca de se considera obligado el disponer, si el pa-
100.000 casos de esta neoplasia recogidos ciente es tratable, de una TAC toracoab-
a nivel mundial y que, tras un análisis cui- dominal con contraste. En caso de que el
dadoso, propone una nueva clasificación CB sea un adenocarcinoma o un carcino-
del apartado T(12) y de los estadios(13), en- ma de células grandes, también se reco-
tre otros cambios menos importantes (Ta- mienda una TAC cerebral con contraste.
blas 4 y 5). En el futuro, cuando la TAC-PET sea
más accesible, es probable que la gran ma-
Métodos de estudio para la estadificación yoría de los pacientes con CB la necesita-
Hay numerosos métodos de estudio rán para su estadificación, tanto para des-
para estadificar adecuadamente un CB, tan- cartar enfermedad extendida insospecha-
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TABLA 4. Nueva propuesta de estadificación TNM y de estadios ISC-IASLC-07.
Propuesta de descriptores T, N y M
T (Tumor primario)
• TX Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor probado por la presencia de células
malignas en el esputo o en el aspirado bronquial pero no visible por imagen o por broncoscopia
• T0 No evidencia de tumor primario
• Tis Carcinoma in situ
• T1 Tumor < 3 cm en su diámetro mayor, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia
broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio lobar (ej.: no en el bronquio principal)[a]
- T1a Tumor < 2 cm en su diámetro mayor
- T1b Tumor > 2 cm pero < 3 cm en su diámetro mayor
• T2 Tumor > 3 cm pero < 7 cm o tumor con cualquiera de los siguientes datos (tumores T2
con estas afectaciones son clasificados T2a si < 5 cm)
- Afectación del bronquio principal > 2 cm distal a la carina
- Invasión de la pleura visceral
- Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la zona hiliar
pero no afecta al pulmón entero
- T2a Tumor > 3 cm pero < 5 cm en su diámetro mayor
- T2b Tumor > 5 cm pero < 7 cm en su diámetro mayor
- T3 Tumor > 7 cm o que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica
(incluyendo tumor del sulcus superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica,
pericardio parietal o tumor en el bronquio principal < 2 cm distal a la carina [a] pero sin
afectación de la carina o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmón entero o
un nódulo/s tumor separado en el mismo lóbulo
• T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de lo siguiente: mediastino, corazón,
grandes vasos, tráquea, nervio recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina o presencia de
un nódulo/s tumor separado en un diferente lóbulo homolateral
N (Adenopatías regionales)
• NX No puede evaluarse
• N0 Ausencia de mestástasis ganglionares regionales
• N1 Metástasis en adenopatías homolaterales intrapulmonares, peribronquiales y/o hiliares,
incluyendo afectación por extensión directa
• N2 Metástasis en adenopatías homolaterales mediastínicas y/o subcarínicas
• N3 Metástasis en adenopatías contralaterales hiliares o mediastínicas, o escalénicas homo- o
contralaterales o supraclaviculares homo- o contralaterales
M (Metástasis)
• MX No puede evaluarse
• M0 No metástasis a distancia
• M1 Metástasis a distancia
- M1a Nódulo/s tumoral contralateral o tumor con nódulos pleurales o derrame pleural o
pericárdico maligno [b]
- M1b Metástasis a distancia
[a] El infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño con el componente invasivo limitado a la pared bronquial,
que se puede extender proximalmente al bronquio principal, también se clasifica como T1.
[b] La mayoría de los derrames pleurales asociados con el cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin embargo, hay
algunos pacientes en quienes múltiples estudios citopatológicos del líquido pleural son negativos para tumor. En estos
casos, el líquido no es hemático y no es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico indican que el derrame
no se relaciona con el tumor, se debería excluir el derrame como elemento de clasificación, y el paciente debería ser
considerado como T1, T2 o T3.
Modificado de J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714
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TABLA 5. Nueva propuesta de estadificación

TNM y de estadios ISC-IASLC-07. Diagnóstico de Carcinoma Broncogénico
Definiciones propuestas para los estadios
TNM Valoración Clínica
Carcinoma oculto TX N0 M0
Sospecha de enfermedad
Estadio 0 Tis N0 M0 metastásica factor M
Estadio IA T1a, b N0 M0
Estadio IB T2a N0 M0 Presente Ausente
Estadio IIA T1a, b N1 M0
T2a N1 M0
T2b N0 M0 Procedimientos
Estadio IIB T2b N1 M0 específicos Valoración
T3 N0 M0 estadificación
Estadio IIIA T1, T2 N2 M0 factor N
M1 M0
T3 N1, N2 M0
T4 N0, N1 M0 Tratamiento
Estadio IIIB T4 N2 M0 Tratamiento quirúrgico o
Cualquier T N3 M0 quimio-radioterápico multimodal
incluyendo
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, b cirugía
Modificado de J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714
FIGURA 3. Algoritmo simplificado para la es-

tadificación del carcinoma broncogénico orien-
da en pacientes operables con tumores apa- tado a la terapeútica. (modificado de referencia 14).
rentemente resecables, como para planifi-
car mejor el tratamiento radioterápico o
como control para evaluar respuestas a la
quimioterapia. sume lo que defienden algunas pautas de
Un aspecto crucial en la estadificación manejo para esta enfermedad(14).
del CB es la relativa a la clasificación del
componente adenopático regional (N). Los OPERABILIDAD DEL PACIENTE
métodos de imagen disponibles (TAC; Un paciente con CB es operable cuan-
PET) ofrecen una orientación o sospecha do, desde el punto de vista respiratorio, he-
de afectación de esas adenopatías pero, modinámico y clínico general, se garantiza
dada la importancia de las decisiones tera- la realización de la resección pulmonar pre-
péuticas y el pronóstico, se precisa de cer- cisa para el control oncológico de la en-
teza citohistológica. Entre los métodos dis- fermedad.
ponibles para la estadificación (N) clínica Se debe hacer una primera aproxima-
con certeza están las punciones transtra- ción durante las fases iniciales del estudio
queales con aguja fina guiadas, o no, con en las que se puede adoptar la decisión de
ecografía endoscópica, la punción transe- inoperabilidad y, en algunos casos, impo-
sofágica con ecoesofagoscopia, la punción sibilidad de cualquier modalidad terapéu-
transtorácica y las técnicas quirúrgicas de tica (Tabla 6).
la evaluación mediastínica (mediastinos- Los factores que determinan la opera-
copia, mediastinotomía). bilidad son: edad, estado clínico, función
Una secuenciación simplificada se ex- pulmonar, función cardiovascular y co-
presa gráficamente en la figura 3, que re- morbilidad asociada de carácter grave.
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TABLA 6. Criterios de inoperabilidad.
1. Edad superior a 70 años y estadio clínico superior a II

2. Edad superior a 80 años y estadio clínico superior a I, o si precisa neumonectomía
3. Estado clínico igual o inferior al 50% de la escala de Karnofsky, si no es reversible
4. Enfermedad asociada grave y no controlable
5. Enfermedad psico-física con severa limitación funcional
6. Capacidad vital por debajo del 45% irreversible*
7. FEV1 postbroncodilatador menor de 1.000 cc o del 30% e irreversible*
8. Tlco menor del 40%*
9. PaCO2 superior a 45 mm Hg irreversible
10. Infarto de miocardio en las seis semanas previas (Se puede considerar demora de la cirugía
o revascularización)
11. Arritmia ventricular o insuficiencia cardiaca congestiva incontrolable
12. Estenosis carotídea igual o mayor del 70%, o del 50% en mayores de 75 años, no tratables,
según criterio de cirugía vascular
13. Comorbilidad asociada múltiple (EPOC, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad
vascular periférica, pérdida de peso, hipoalbuminemia) en pacientes por encima de 65
años y en los que se deba realizar resección superior a lobectomía
*Salvo atelectasia completa de un pulmón.
Edad món, el paciente es inoperable. Los pa-

La edad media de los pacientes some- cientes sin clínica respiratoria, FEV1 su-
tidos a cirugía de resección por CB supera perior a 2 litros y TLCO superior al 60%,
los 62 años y va incrementándose progre- no precisan estudios funcionales comple-
sivamente. No es infrecuente la presencia mentarios.
de EPOC, enfermedad isquémica corona- Cuando el FEV1 postbroncodilatación
ria y enfermedad arterial periférica. Es en se encuentre entre 1.000 y 2.000 cc., el
estos pacientes en los que hay que profun- TLCO sea inferior al 60% y exista disnea,
dizar en los estudios funcionales. Por en- se realizará una gammagrafía de perfusión
cima de los 70 años sólo esta justificada la para realizar el cálculo del FEV1 previsto
resección en los estadios Ia, Ib y IIa. En los postoperatorio (FPP) y del TLCO previs-
mayores de 80 años sólo el estadio Ia-b siem- to postoperatorio (TLCO-PP) con inde-
pre que no precise neumonectomía(15). pendencia del tipo de resección. Un FPP
por debajo de 800 cc y/o 30% y un TLCO-
Estado clínico PP por debajo del 40%, son criterios de ino-
Cuando se alcanza el nivel de necesidad perabilidad. No obstante, en situaciones
de asistencia considerable y cuidado mé- próximas a las cifras referidas y, en edades
dico frecuente (50% escala de Karfnosky) inferiores a 70 años, se debe contemplar la
el paciente es inoperable. Se debe consi- realización de pruebas especiales, como el
derar la posibilidad de que esta situación test de la marcha que incluya: valoración
sea reversible. de la distancia recorrida, porcentaje de de-
saturación y consumo de O2(16).
Función pulmonar
Por debajo del 45% de CV, siempre Función cardiovascular
que esta situación sea irreversible y no se A la vista de los datos clínicos y del ECG
acompañe de atelectasia total de un pul- se deberá decidir qué casos deben ser eva-
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luados con mayor profundidad(17). Hay pre- en función del tamaño y localización del
dictores de alto riesgo que deben estu- tumor, así como de su extensión a estruc-
diarse siempre: síndromes coronarios ines- turas vecinas (pared torácica, diafragma,
tables, insuficiencia cardiaca descompen- pericardio). Antes de proceder al trata-
sada, arritmias significativas y enfermedad miento las exploraciones complementarias
valvular severa. Cuando los predictores son pueden informar de situaciones de irrese-
de riesgo intermedio (angina grado 1-2, cabilidad (Tabla 7). Debe tratar de evitar-
IAM previo, insuficiencia cardiaca previa, se la toracotomía exploradora, limitarla a
diabetes mellitus o insuficiencia renal), se niveles por debajo del 5% porque, además,
debe valorar la capacidad funcional del pa- retrasa la iniciación de tratamientos alter-
ciente. Si puede subir un piso o más, an- nativos.
dar más de 250-300 metros en llano du- La cirugía completa debe cumplir unos
rante 6 minutos sin clínica y la cirugía pre- requisitos mínimos: 1) resección pulmonar,
vista es lobectomía, no es preciso realizar lobectomía, bilobectomía o neumonecto-
más estudios(17). mía con límites de resección bronquial, vas-
En pacientes con antecedentes de ac- cular y de los tejidos circundantes libres de
cidentes cerebrovasculares, isquemias tran- afectación tumoral; 2) si existe afectación
sitorias, soplo carotídeo, claudicación inde estructuras vecinas (pared torácica, pe-
termitente, aneurisma de aorta o enfer- ricardio, diafragma), sus límites deben es-
medad isquémica cardiaca, es imprescin- tar libres de tumor; 3) linfadenectomía de
dible realizar un Doppler de carótidas. Una todas las regiones accesibles incluyendo
estenosis de carótida del 70% debe ser va- la grasa y, a ser posible, en bloque. La últi-
lorada por el cirujano vascular a fin de ser ma estación ganglionar, paratraqueal alta
tratada previamente a la resección pulmo- y del ligamento pulmonar deben estar li-
nar. En pacientes mayores de 75 años una bres de afectación. Tampoco debe haber
estenosis carotídea por encima del 50% se afectación extracapsular(19).
considera inoperable. En todo caso, estas
situaciones deben ser evaluadas de forma Tipos de resección
individualizada y por todos los especialis- • Lobectomía: es la resección indicada
tas(18). para los tumores que asientan en un ló-
bulo, no traspasan la cisura y no pre-
Comorbilidad asociada sentan afectación hiliar. Es la resección
Cuando exista enfermedad asociada se- de elección desde el punto de vista on-
vera y no controlable, o con pronóstico fa- cológico y presenta beneficios en cuan-
tal a corto plazo. to a la mortalidad postoperatoria (2-
En la figura 4 se expresa gráficamente 3%) frente a resecciones mayores, fun-
un algoritmo para la evaluación de la ope- damentalmente neumonectomía (7-
rabilidad. 12%).
• Bilobectomía: indicada en el lado de-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO recho para los tumores que afectan por
Garantizada la operabilidad, la resec- contigüidad a más de un lóbulo, a los
ción quirúrgica sigue siendo el tratamien- que se originan o afectan al bronquio
to de elección y el de mayor expectativa de intermediario y para los tumores del ló-
curación para el CB no microcítico. bulo medio o inferior que se acompa-
La cirugía tiene como objetivo funda- ñen de afectación ganglionar.
mental la extirpación íntegra de la enfer- • Neumonectomía: resección indicada
medad por lo que el tipo de resección está para los tumores de ambos bronquios
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Evaluación clínica inicial
Presuntamente operable Karnofsky ≥ 50%

Enfermedad asociada grave y no controlable
Enfermedad limitante psicofísica
Estudios de operabilidad
CV < 45%
Función cardio-vascular FEV1 < 1 litro
Función respiratoria
- Enfermedad - Acc. pO2 < 50%
Inoperable
coronaria cerebrovascular pCO2 > 45%
- Enfermedad - Isuqemias FEV1 entre 1 y 2 litros
valvular transitorias
- Arritmias - Soplo FEV1PP
Insuficiencia carotídeo Gammagrafía perfusión
< 800 cc/< 30%
cardiaca - Aneurisma
aorta
- Arteriopatía FEV1PP niveles límite
Estudios periférica
cardiológicos Test de la marcha
Doppler carotídeo
< 250 metros
Desaturación > 4%
Estenosis carótida > 70% Consumo O2
Estenosis carótida >50% y > 75 años < 10-15 ml/kg/min
* Todos los pacientes serán valorados de forma individualizada y cuando presenten duda serán considerados en sesión
multidisciplinaria
FIGURA 4. Algoritmo de operabilidad.
TABLA 7. Criterios de irresecabilidad.
1. CB microcítico, o de células pequenas, estadio superior a I

2. Derrame pleural tumoral
3. Síndrome de vena cava superior
4. Síndrome de Horner
5. Parálisis del nervio recurrente por infiltración tumoral
6. Afectación traqueal
7. Afectación de pared torácica extensa o que afecte al plano muscular
8. Afectación de esófago
9. Afectación del cuerpo vertebral y del foramen neural
10. Afectación de estructuras vasculares mediastínicas (aorta, subclavia)
11. Afectación de vena y arteria subclavia en tumor de Pancoast
12. Metástasis en adenopatías mediastínicas contralaterales
13. Metástasis en adenopatías homolaterales en estaciones altas y con afectación extracapsular
principales y tumores hiliares. Se in- • Resecciones segmentarias: sólo están

crementa la morbimortalidad, sobre justificadas cuando la limitación fun-
todo en el lado derecho. cional impida una resección mayor. Son
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de elección las segmentectomías ana- terias intrapericárdicas, afectación de ca-

tómicas, que no muestran diferencias rina traqual y porción inferior de la trá-
en la supervivencia a largo plazo si se quea.
trata de tumores menores de 3 cm. Sin
embargo, la tasa de recidiva local es ma- TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
yor. Las resecciones en cuña deben con- DEL CARCINOMA BRONCOGÉNICO
siderarse exclusivamente para pacien- NO MICROCÍTICO O NO CÉLULAS
tes en los que su situación clínica acon- PEQUEÑAS (NICP)
seje una cirugía de corta duración que
disminuya el riesgo de complicaciones Estadio I y II
postoperatorias(20). Radioterapia
• Resecciones broncoplásticas: indicadas Una extensa experiencia clínica indica
en tumores endobronquiales con pre- que la radioterapia prolonga la supervi-
ferencia de ambos lóbulos superiores. vencia en pacientes inoperables por causas
Habitualmente se realizan para preser- médicas o en aquellos que rechazan la ci-
var, función respiratoria. rugía; aunque no existen ensayos clínicos
• Resecciones ampliadas: las interven- que lo avalen, entre el 15 y el 20% de los
ciones que requieran resección de pa- pacientes tratados alcanzan largas supervi-
red torácica no están indicadas cuando vencias. La radioterapia hiperfraccionada
la afectación supere la fascia extrato- acelerada (CHART) [54Gy en 12 días] se
rácica. Tampoco en pacientes mayores ha mostrado superior a la radioterapia con-
de 70 años en los que se precise neu- vencional [60 Gy en 6 semanas] en un en-
monectomía. En cualquier caso los lí- sayo fase III que incluía a pacientes no ope-
mites de resección deben ser estudia- rables en todos los estadios; en el subgru-
dos intraoperatoriamente para garan- po de 169 pacientes en estadio I/II, la su-
tizar la resección curativa. pervivencia a 4 años era del 18% en la te-
rapia acelerada frente al 12% que ofrecía
Resección por estadios la convencional. En la serie global, el 80%
La resección pulmonar es el tratamiento de los pacientes tenían histología epider-
de elección en los estadios Ia-b y IIa. En moide y el beneficio referido en la super-
el estadio IIb por presencia de T3 debe re- vivencia sólo aparecía en este subtipo.
alizarse resección en bloque, lo mismo que El progreso de la tecnología ha permi-
en el estadio IIIa-T3N1. Si es un tumor del tido el desarrollo de la radioterapia confor-
sulcus debe recibir quimio-radioterapia con- mada tridimensionalmente RT-3D, y más re-
currente preoperatoria. cientemente el de la radioterapia estereo-
En el estadio IIIa-N2c se considerará táxica (SBRT); ésta consigue liberar mayo-
quimioterapia neoadyuvante en casos seres dosis de radiación con una aceptable to-
leccionados: tumor inferior a T3 y menor xicidad. La SBRT ha sido utilizada para tra-
de 7 cm. Se procederá a la resección tras tar lesiones periféricas, con resultados satis-
la comprobación de respuesta al trata- factorios y homogéneos entre las series pu-
miento, buena función pulmonar y au- blicadas en cuanto al control local de la en-
sencia de Ny2 por re-mediastinoscopia. Se fermedad, a pesar de las diferencias en el es-
evitará la neumonectomía sobre todo si es quema de fraccionamiento y en los proto-
derecha. colos utilizados. El análisis de los ensayos mul-
En estadio IIIb pueden ser quirúrgi- ticéntricos situarán el lugar de esta modali-
cos algunos pacientes con T4: nódulos en dad terapéutica; en este sentido, el RTOG-
el mismo lóbulo, afectación de venas y ar- 0236, ya cerrado, es un estudio diseñado con
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un esquema de 20 Gy x 3 fracciones en el tra- vencia a tres años (18,2% con la terapia se-
tamiento de pacientes inoperables por cau- cuencial, 24,8% con la simultánea); sin em-
sas médicas, en estadio I-II; actualmente en bargo, no se encontraron diferencias entre
curso, el RTOG-0618 pretende definir el pa- ambos regímenes en cuanto a la progresión
pel de la radioterapia estereotáxica en pa- a distancia de la enfermedad. Todos los en-
cientes operables, o el RTOG-0633 en el tra- sayos muestran que la terapia simultánea
tamiento de lesiones centrales(21). se asocia a un incremento de la toxicidad
con esofagitis y algunos con neutropenia,
Radiofrecuencia náuseas y vómitos. Basado en esta eviden-
Se trata de la aplicación de una co- cia, la quimio-radioterapia simultánea pa-
rriente eléctrica de alta frecuencia a través rece ser superior al abordaje secuencial en
de un electrodo situado dentro del tumor, términos de respuesta al tratamiento y de
que lo destruye; puede ser aplicada en pa- supervivencia, y se recomienda para pa-
cientes de alto riesgo para la cirugía. En el cientes con buen estado general y con mí-
momento actual sólo se dispone de resul- nima pérdida de peso. Aunque ningún ré-
tados en series de pacientes, por lo que sus gimen de tratamiento ha demostrado ser
indicaciones no han sido establecidas. Re- superior, la quimioterapia debería estar ba-
cientemente se han publicado resultados a sada en cisplatino con una radiación de 60
largo plazo(22); en esta serie se incluyen 75 Gy en 30 fracciones administradas en un
pacientes en estadio I con una mediana de periodo de 6 semanas.
supervivencia de 29 meses, con supervi- No está definido el papel de quimiote-
vencia del 27% a 5 años. rapia de inducción o de consolidación aso-
ciada a la quimio-radioterapia, buscando
Estadio III reducir las metástasis a distancia. Los re-
La gran mayoría de los pacientes en es- sultados de los estudios fase II conducidos
tadio III no se benefician de la cirugía y son por el Southwest Oncology Group (SWOG) in-
tratados con quimio-radioterapia o radio- dican que la terapia de consolidación con-
terapia sola, en función de la extensión de sigue supervivencias superiores a la induc-
la enfermedad, las estructuras que invada ción con quimioterapia. Sin embargo, es
el tumor y el estado general del paciente. preciso el desarrollo de estudios fase III
Diferentes análisis han demostrado la para establecer conclusiones definitivas.
superioridad de la quimio-radioterapia so- La evidencia a favor de la quimioterapia
bre la radioterapia aislada. Seis metaanáli- radiosensibilizante es limitada e inconsis-
sis han demostrado una mejora en la su- tente. Sólo dos de los 7 ensayos que emple-
pervivencia, pequeña, pero clínicamente an esta forma de tratamiento demuestran
relevante, de 4% a 2 años y 2% a 5 años. una mayor supervivencia a los 3 años(24).
Varios ensayos fase III se han realizado
para determinar la optimización del trata- Estadio IV
miento con quimio-radioterapia, compa- En pacientes con buen estado general,
rando la terapia secuencial frente a la si- el tratamiento está basado en la combi-
multánea(23). Publicado recientemente, el nación de dos agentes quimioterápicos,
metanálisis del Non-Small Cell Lung Cancer cisplatino o carboplatino combinado con
Colaborative Group (NSCLCCG) utilizando un taxano (paclitaxol o docetaxol), vino-
los datos de pacientes individualmente ha relbina, gemcitabina o irinotecan, con una
mostrado una significativa mejor supervi- duración de 3 ó 4 ciclos. Mejora la super-
vencia con la terapia simultánea con un be- vivencia y palia los síntomas asociados a la
neficio absoluto del 6,6% en la supervi- enfermedad. Tratamientos de segunda lí-
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nea tienen también un efecto en la su- TRATAMIENTO MULTIMODAL

pervivencia y en la paliación de los sínto-
mas en pacientes con buen estado gene- Tratamiento adyuvante
ral, bien con docetaxol, pemetrexed o er- Quimioterapia
lotinib. Debido a la buena supervivencia de los
Las expectativas generadas tras el de- pacientes en estadio IA tras la resección qui-
sarrollo de las terapias diana se han visto rúrgica, no se recomienda el uso del tra-
poco reflejadas en los resultados de los en- tamiento adyuvante basado en platino. La
sayos clínicos. En el análisis de subgrupos mejora en la supervivencia en pacientes con
de uno de ellos se ha encontrado que en estadios iniciales CB-NICP mediante el uso
los pacientes sin historia de tabaquismo, del antimetabolito uracilo-tegafur (UFT),
el tratamiento con erlotinib asociado a la ha sido demostrado sólo en Japón, y no está
quimioterapia mejoraba la supervivencia disponible ni en Europa ni en América.
al compararlo con el tratamiento sólo con Diferentes ensayos que emplean qui-
quimioterapia. Por otro lado, en un ensa- mioterápicos de tercera generación han
yo clínico, bevacizumab asociado a carbo- publicado recientemente sus resultados
platino y paclitaxol mejora la superviven- (Tabla 8). En el estadio IB los dos ensayos
cia en un subgrupo de pacientes con his- que emplean cisplatino-vinorelvina, JBR-
tología no epidermoide y ausencia de me- 10 y ANITA, muestran que no se produce
tástasis cerebrales y de hemoptisis, al com- un beneficio en la supervivencia. Igual-
pararlo con otro grupo sin bevacizu- mente, el estudio CALGB-9633, limitado a
mab(25). pacientes en estadio IB que recibieron car-
Pacientes de edad avanzada (≥ 70-79 boplatino-paclitaxol como terapia adyu-
años) pueden beneficiarse del tratamien- vante, concluye que no debe ser conside-
to, con uno o dos agentes quimioterápicos, rado este tratamiento como el estándar en
en función de su estado general y de la pre- este estadio. En este momento, los ensayos
sencia de comorbilidad; grupo heterogé- JBR-10 y ANITA indican con claridad que
neo, la estrategia terapéutica debe ser in- existe un sustancial beneficio en la super-
dividualizada. vivencia para pacientes en estadio II des-
En pacientes mayores de 80 años, no pués de utilizar tratamiento adyuvante ba-
está demostrado el beneficio de la qui- sado en platino, por lo que se recomienda
mioterapia, y su uso se debe basar en las su uso. En el estadio IIIA, los resultados de
condiciones de cada paciente. los estudios IALT y ANITA, ambos con qui-
Estas recomendaciones se deben apli- mioterapia basada en platino y uso opcio-
car igualmente a pacientes en estadio IIIB nal de radioterapia, también muestran un
con derrame pleural o pericárdico neo- beneficio en la supervivencia en el brazo
plásico, con extensas adenopatías supra- de tratamiento, por lo que se recomien-
claviculares ipsilaterales y en pacientes con da su uso(26).
enfermedad intratorácica no tratable con
abordajes combinados(25). Radioterapia
Existen diversas técnicas farmacológi- Los resultados del metaanálisis de la Co-
cas e invasivas destinadas a paliar los sínto- laboración Cochrane indican que la radio-
mas respiratorios o los producidos por me- terapia no está indicada como terapia adyu-
tástasis torácicas o extratorácicas, que de- vante tras la resección quirúrgica completa
ben ser conocidas y aplicadas a los pacien- en el estadio I y II(27). Diferentes ensayos clí-
tes; por su extensión quedan fuera del ám- nicos, metaanálisis y guías de práctica clíni-
bito de este manual. ca concluyen que el uso de la radioterapia
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TABLA 8. Ensayos clínicos recientes con quimioterapia adyuvante.
Mediana Supervivencia Estadio

Ensayo supervivencia global a beneficiado
(año Nº global 5 años en el análisis
publicación) Estadio Tratamiento pacientes (meses) /HR p de subgrupos
JBR-10 (2005) IB-II Platino- 243 94 69 0,012 II

Vinorelvina 239 73 54
Control
ANITA (2006) IB- Platino- 407 66 51 0,002 II y
IIIA Vinorelvina 433 44 43 IIIA
Control
IALT (2004) I-III Combinaciones 932 51 44 < 0,02 IIIA
de cisplatino 935 44 40
Control
CALGB-9633 IB Carboplatino- 173 HR: 0,83; 0,12

(2008) Paclitaxol 171 IC 0,64-1,08
Control
postoperatoria en pacientes con CB-NICP clínicos, encontró un beneficio (HR 0,72

en estadio IIIA no genera un beneficio en la IC 95%: 0,56-0,93, p = 0,02) a favor de la
supervivencia; sin embargo, podría ser con- quimioterapia de inducción frente a la ci-
siderada en pacientes seleccionados para re- rugía aislada en pacientes en estadio IIIA(29).
ducir el riesgo de recurrencia local. Los ensayos clínicos fase III más recien-
tes que utilizan tratamiento de inducción
Tratamiento de inducción se han diseñado específicamente para eva-
La quimio-radioterapia de inducción se luar cuál de las dos terapias locales, radio-
ha postulado como la terapia estándar para terapia o cirugía, es más eficaz en pacientes
pacientes con tumores del sulcus superior en estadio IIIA, N2. El ensayo más nume-
operables. Rusch et al.(28) publicaron los re- roso, EORTC 08941, incluyó a 579 pacien-
sultados del estudio prospectivo fase II tes con enfermedad en estadio IIIA irrese-
SWOG 9416 en pacientes con CB-NICP T3- cable. El 61% respondieron a la inducción
4 N0-1 del sulcus superior que recibieron y recibieron radioterapia o resección qui-
dos ciclos de inducción con etopósido/cis- rúrgica. Ambos tratamientos consiguen una
platino con radioterapia (45 Gy) simultá- supervivencia a 5 años del 15%. La super-
nea. La supervivencia a 5 años fue del 44% vivencia cercana al 30% en aquellos pa-
para todos los pacientes y del 54% si la recientes que recibieron lobectomía, resec-
sección fue completa. ción completa o ausencia de N2 en el exa-
Actualmente, la cirugía aislada no se men patológico, identifica a subgrupos de
considera una opción válida de tratamien- pacientes que podrían beneficiarse de la re-
to para pacientes en estadio III. Tanto la in- sección quirúrgica. El ensayo RTOG 9303
ducción con quimioterapia o quimio-ra- incluyó a 396 pacientes N2 resecables que
dioterapia han resultado terapias efectivas. recibieron quimio-radioterapia de induc-
El metaanálisis de Berghmans, publicado ción seguida de cirugía o radioterapia si no
en 2005, incluye datos de cuatro ensayos había habido progresión tras la inducción.
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La supervivencia a 5 años fue similar en am- Unas propuestas de tratamiento para

bos grupos, 27% en el grupo que recibió ci- los estadios IIIA y IIIB se expresan gráfi-
rugía frente al 20% en el grupo que recibió camente en las figuras 5 y 6.
radioterapia (p = 0,10). La supervivencia a
5 años en el grupo de la cirugía sería del TRATAMIENTO NO QUIRÚGICO
36% si la mortalidad de la neumonectomía DEL CARCINOMA BRONCOGÉNICO
se hubiera evitado, cifra similar a la publi- DE CÉLULAS PEQUEÑAS (CB-ICP)
cada por diferentes estudios fase II entre pa- El estándar de tratamiento recomenda-
cientes en estadio IIIA N2 tras cirugía des- do para los pacientes con enfermedad limi-
pués de recibir tratamiento de inducción. tada es etoposido-cisplatino, combinado con
Estadio IIIA N2c confirmado

(cito-histología)
Inducción con quimioterapia ± radioterapia
Progresión
Radioterapia, si no ha sido administrada
± quimioterapia
No progresión
Cirugía ± Radioterapia, si no ha sido
administrada ± quimioterapia
Quimio-radioterapia simultánea definitiva
FIGURA 5.
Estadio IIIB no resecable
N3, T4, no derrame pleural o pericárdico neoplásico
Quimio-radioterapia simultáneas
Valorar quimioterapia de consolidación quimioterapia
Con derrame pleural o pericárdico neoplásico
Terapia local si necesaria: ventana pericárdica, pleurodesis, catéter fino permanente
Tratamiento estadio IV
FIGURA 6.
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radioterapia torácica simultánea. Ésta in- 3. Callol L, Álvarez-Sala Walther R, et al. Neo-
crementa el control local y la supervivencia plasias pulmonares. En: Tratado de Medicina
Interna. Editorial Planeta 2005: 1361-75.
de estos pacientes. No está definido por com-
4. International Agency for Research on Cancer.
pleto el momento, dosis y fraccionamiento
Overall evaluations of carcinogenity to hu-
de la radioterapia, aunque un metaanálisis mans. Lyon, 2001.
reciente pone de manifiesto que el benefi- 5. Hofmann H, Bartling B, et al. Identification
cio de la radioterapia es mayor si se admi- and classification of differentially expressed
nistra precozmente, dentro de los primeros genes in non-small cell lung cancer by ex-
30 días tras el inicio de la quimioterapia. Un pression profiling on a global human 59620-
ensayo clínico ha demostrado el beneficio element oligonucleotide array. Oncol Resp
2006; 16: 587-95.
de la radioterapia hiperfraccionada acele-
6. Burns D. Primary prevention, smoking, and
rada (45Gy en 30 sesiones durante 3 sema- smoking cessation: implications for future
nas) frente al régimen convencional que uti- trends in lung cancer prevention. Cancer 2000;
liza 25 sesiones en 5 semanas. 89(11 Suppl): 2506-9.
El tratamiento estándar para los pa- 7. Aquilina G, Bignami MJ. Mismatch repair in
cientes con enfermedad extendida consis- correction of replication errors and proces-
te en cisplatino o carboplatino en combi- sing of DNA damage. Cell Physiol 2001; 187:
145-54.
nación con etopósido. El cisplatino pue-
de combinarse también con CPT-11. No hay 8. Hussein MR, Wood GS. Building bridges in
cancer: mismatch repair and microsatellite ins-
evidencia que aconseje el uso de la qui- tability. Am J Dermatopathol 2002; 24: 76-81.
mioterapia más allá del 6º ciclo. Puede uti- 9. Tseng R, Chang J, et al. Genomewide loss of
lizarse radioterapia torácica en aquellos pa- heterozygosity and its clinical associations in
cientes con respuesta completa fuera del non small cell lung cancer. Int J Cancer 2005;
tórax y al menos parcial intratorácica(30). 117: 241-7.
No se recomienda mantener la quimio- 10. García Quero C, García Luján R, et al. Ren-
terapia ante una respuesta parcial o com- tabilidad de la broncoscopia en el diagnósti-
co de lesiones pulmonares focales malignas.
pleta, en cualquier estadio. En los pacientes
Rev Clín Esp 2008 (en prensa).
con buen estado general y enfermedad re-
11. Sobin LH, Wittekind Ch. TNM classification
fractaria o recidiva tras la primera quimio- of malignant tumors. UICC International
terapia está justificado el empleo de una 2ª Union Against Cancer. 5 th ed. New York: Wi-
línea de quimioterapia, ya que incrementa ley-Liss, 1997.
la supervivencia. Los pacientes que presen- 12. Rami-Porta R, Ball D, et al; on behalf of the
tan una respuesta radiológica tras la quimio- International Staging Committee, Cancer Re-
radioterapia o que son resecados quirúrgi- search and Biostatistics, Observers to the Com-
mittee, Participating Institutions. The IASLC
camente deben recibir una radioterapia cra- Lung Cancer Staging Project: proposals for
neal profiláctica ya que reduce el riesgo de the revision of the T descriptors in the forth-
metástasis y mejora la supervivencia. Los pa- coming (seventh) edition of the TNM classi-
cientes con tumores mixtos, CB-NICP-CB- fication for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;
ICP, deben ser tratados siguiendo las reco- 2: 593-602.
mendaciones efectuadas para el CB-ICP. 13. Goldstraw P, Crowley J, et al; on behalf of the
International Association for the Study of Lung
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bb149-336 12/5/09 16:13 Página 287
Capítulo 18 Enfermedades de la pleura

V. Villena Garrido1, E. Pérez Rodríguez2, B. Steen3,
Y-W Pun4
1Sección de Neumología. Hospital Universitario 21 de Octubre.
Madrid. 2Sección de Neumología. Hospital Universitario Ramón y
Cajal. Madrid. 3Sección de Neumología. Hospital Universitario
Fundación Alcorcón. Madrid. 4Sección de Cirugía Torácica.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
RESUMEN INTRODUCCIÓN
El derrame pleural constituye hasta el La pleura es la membrana serosa que re-
10% de las patologías atendidas en los ser- cubre el pulmón, el mediastino, el diafrag-
vicios de neumología. Para su diagnósti- ma y la pared costal. Está constituida por una
co, clásicamente se recomienda en primer doble hoja: la pleura visceral, que recubre
lugar identificar si el líquido corresponde el pulmón, y la pleura parietal, que recubre
a un trasudado o a un exudado. Aunque la cavidad torácica. El espacio entre ambas
las causas de trasudados pleurales son es- membranas se denomina espacio pleural.
casas, la lista de exudados es amplia. Para En el ser humano normal, el espacio pleu-
identificar la etiología del derrame, tras la ral contiene unos pocos mililitros de líqui-
realización y de una minuciosa historia clí- do pleural, cuya función es lubricar ambas
nica y exploración física, se recomienda el superficies. El líquido pleural puede origi-
análisis del líquido pleural, obtenido me- narse en los capilares pleurales (principal-
diante toracocentesis. Los parámetros bio- mente, parietales), el espacio intersticial pul-
químicos, así como la citología o los cul- monar, los linfáticos o los vasos sanguíneos
tivos de líquido pleural, pueden estable- intratorácicos, o la cavidad peritoneal. Su re-
cer el diagnóstico o modificar la proba- absorción se realiza principalmente a través
bilidad de las distintas opciones. En el caso de los linfáticos de la pleura parietal(1).
de los exudados de etiología no filiada, la
toma de biopsia pleural transparietal o me- DERRAME PLEURAL
diante toracoscopia puede establecer el El derrame pleural es la acumulación
diagnóstico de tuberculosis o neoplasia, patológica del líquido pleural. En la tabla
dos de las causas más frecuentes de exu- 1 se muestran los mecanismos patogénicos
dados pleurales. El pronóstico y trata- del derrame pleural.
miento del derrame dependerán de la
etiología del mismo, así como de la cuan- Manifestaciones clínicas
tía y los síntomas que produce, en algunas Las manifestaciones clínicas a veces son
de las etiologías. producidas por el propio derrame pleural,
287
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 288
288 V. Villena Garrido, E. Pérez Rodríguez, B. Steen, Y-W Pun
TABLA 1. Mecanismos de producción del Manifestaciones radiológicas

derrame pleural. Para comprender mejor las imágenes
que produce el derrame pleural, es útil ima-
• Aumento de la presión hidrostática
ginar el pulmón como un globo que se in-
• Descenso de la presión oncótica en la
troduzca en un cubo con agua (la cavidad
microcirculación
torácica y el derrame pleural). El agua su-
• Aumento de permeabilidad en la
microcirculación pleural birá lateralmente rodeando el pulmón. En
• Bloqueo del drenaje linfático la proyección posteroanterior del tórax el
• Paso del líquido desde el peritoneo derrame inicialmente oblitera el ángulo
• Aumento de la presión negativa del costofrénico lateral, y existe una opacidad
espacio pleural que asciende lateralmente con una con-
• Rotura vascular cavidad hacia el mediastino. En la proyec-
• Rotura del conducto torácico ción lateral adopta una forma semicircular,
siendo más elevada en la parte anterior y
posterior. En la radiografía en decúbito ho-
molateral se observa como una línea hori-
pero frecuentemente están enmascaradas zontal. En derrames masivos se produce
por los síntomas de la enfermedad pro- una opacificación completa del hemitórax,
ductora del derrame. Los síntomas más fre- que puede producir un desplazamiento
cuentes son el dolor, la tos seca o la disnea. contralateral del mediastino(2).
El dolor suele ser pleurítico, pero en oca- En ocasiones el derrame permanece
siones es persistente, como en el mesote- debajo del pulmón (subpulmonar), pro-
lioma pleural. La disnea está relacionada duciendo manifestaciones atípicas, como
con la cuantía del derrame y con la exis- una aparente elevación del hemidiafrag-
tencia de posible patología pulmonar prema, la lateralización de la cúpula del dia-
via. Para la identificación de la etiología del fragma, la medialización del seno costo-
derrame debe considerarse la duración de frénico lateral, el aumento de la distancia
los síntomas y su naturaleza, así como los entre el pulmón y la cámara aérea gástri-
antecedentes del paciente, como patolo- ca, o la ausencia de visibilidad de los vasos
gías cardiacas, hepáticas, traumatismos, si- del lóbulo inferior por detrás de la cúpu-
tuaciones de inmovilidad o neoplasias pre- la del diafragma. Otras localizaciones atí-
vias. picas son el acúmulo en las cisuras o lí-
En la valoración inicial de estos pa- quido encapsulado en cualquier localiza-
cientes debe realizarse una exploración fí- ción torácica.
sica completa, ya que en ocasiones la de- La ecografía y la tomografía axial com-
tección de edemas maleolares, de adeno- putarizada (TAC) torácicas son útiles para
pa-tías u otros datos, pueden orientar el diferenciar el engrosamiento del derrame
diagnóstico. En la exploración torácica des- pleural, para localizar el derrame encap-
taca la disminución del fremitus táctil, o la sulado para guiar la toracocentesis o la biop-
matidez a la percusión. En la auscultación sia pleural, o evaluar la presencia de tabi-
pulmonar puede encontrarse la disminu- ques en su interior(2,3). Ecográficamente se
ción o abolición del murmullo vesicular, puede observar como una colección hipo
con disminución de la transmisión de las o hiperecogénica, con o sin septos en su in-
vibraciones vocales, y puede escucharse un terior. En la TAC, el líquido pleural libre se
roce pleural. En derrames muy pequeños acumula en la región posterior del tórax,
la exploración física puede no detectar el produciendo una imagen de semiluna, y el
líquido pleural. derrame encapsulado se observa como una
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Enfermedades de la pleura 289
opacidad localizada en cualquier zona del han propuesto diversos criterios (Tabla 2).
espacio pleural. La resonancia magnética En general, se recomienda la utilización de
nuclear presenta menor utilidad que las los criterios de Light pero, en casos con una
dos técnicas referidas para la valoración del sospecha clínica de trasudado, y criterios
derrame pleural. En los últimos años, la to- de Light que sugieran exudado, se pueden
mografía de emisión de positrones ha de- utilizar los otros criterios expuestos. En-
mostrado su utilidad para la estadificación tre las causas más frecuentes de derrames
del mesotelioma(4). trasudados se encuentran la insuficiencia
cardiaca, o la hepatopatía crónica, mien-
Métodos diagnósticos tras que la lista de exudados incluye nu-
Si con la anamnesis y la exploración fí- merosas patologías, algunas de las cuales se
sica no se ha establecido un diagnóstico, y refieren en la tabla 3.
el derrame ocupa más de un cm de la ra-
diografía de tórax en decúbito homolate- Diagnóstico diferencial por las
ral, la toracocentesis diagnóstica es la pri- características del líquido pleural
mera técnica a realizar (Fig. 1). En ella se El análisis del líquido pleural puede
extrae líquido pleural por punción trans- ofrecer el diagnóstico, o modificar la pro-
torácica, para su análisis bioquímico, cito- babilidad diagnóstica, permitiendo una me-
lógico o microbiológico, lo que puede ofre- jor selección de otras pruebas diagnósticas.
cer el diagnóstico u orientar en la etiología El aspecto del líquido puede orientar en
del derrame. Si con la información obte- caso de empiema (pus), quilotórax (le-
nida de la toracocentesis no existe un diag- choso) o hemotórax (hemático). El conta-
nóstico, se debería valorar la realización de je celular es importante en los exudados:
una biopsia pleural, bien tomada transpa- un predominio de polimorfonucleares en
rietalmente, o mediante toracoscopia, o ex- la fórmula leucocitaria sugiere una etiolo-
cepcionalmente, la toracotomía, si no es gía aguda del derrame, principalmente in-
posible o no es diagnóstica la toracoscopia. fecciosa, por tromboembolismo pulmonar,
La TAC, con o sin protocolo de embolismo o por patología abdominal. El predominio
pulmonar, la broncofibroscopia, la gam- de linfocitos sugiere una patología suba-
magrafía pulmonar o la realización de otras guda, como la tuberculosis o los tumores.
pruebas diagnósticas específicas pueden La eosinofilia pleural (> 10% de eosinófi-
ofrecer información clínica valiosa en al- los) es inespecífica, y sus causas más fre-
gunos pacientes, dependiendo del diag- cuentes son la presencia de aire o sangre
nóstico sospechado(5). en el espacio pleural(6).
Entre las determinaciones bioquímicas,
Diferenciación entre trasudados destacan por su utilidad en la orientación
y exudados diagnóstica el pH y la glucosa, que pueden
El derrame pleural trasudado es el se- descender por debajo de 7,20 o 60 mg/dl,
cundario a alteraciones de las presiones res- respectivamente, en derrames por neopla-
ponsables de la producción o reabsorción sias, paraneumónico, tuberculoso, por ar-
del líquido pleural (presión hidrostática tritis reumatoidea, hemotórax, rotura eso-
u oncótica), sin patología en la pleura. El fágica, en la paragonimiasis y, más rara-
derrame exudado es el secundario a pato- mente, en el lupus eritematoso disemina-
logía en la superficie pleural, o en los cado. Además, el pH está descendido en el
pilares que intervienen en el recambio de urinotórax (trasudado), o en la acidosis sis-
líquido pleural. Para la clasificación bio- témica, y la glucosa en el derrame por gra-
química en estos dos tipos de derrame, se nulomatosis de Churg-Strauss. La elevación
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FIGURA 1. Pauta diagnóstica para el estudio del derrame pleural.
TABLA 2. Criterios bioquímicos propuestos Además es importante el estudio cito-

para la clasificación del derrame pleural en lógico para el diagnóstico de malignidad,
trasudado o exudado. incluyendo las técnicas de inmunocitoquí-
Criterios de Light: mica, o citometría de flujo, según la sos-
• Proteínas líquido pleural/suero > 0,5 pecha diagnóstica, o los cultivos bacteria-
• LDH líquido pleural/suero > 0,6 nos, de hongos o micobacterias.
• LDH en líquido pleural > 2/3 límite
superior normalidad en suero
Derrame pleural paraneumónico
Otros criterios: El derrame pleural paraneumónico
• Colesterol líquido pleural > 60 mg/dl (DPPN) es la causa más común de exuda-
• Colesterol líquido pleural/suero > 0,3 do pleural y se define como la presencia de
• Proteínas líquido pleural > 3 g/dl
• Bilirrubina líquido pleural/suero > 0,6 líquido pleural infectado o pus (en este caso
• Albúmina suero-líquido pleural < 1,2 g/dl se denomina empiema), en el espacio pleu-
• Proteínas suero-líquido pleural < 3,1 g/dl ral. Se asocia a la presencia de infección del
parénquima pulmonar (neumonía bacte-
Si se cumple alguno de los criterios de
Light se considera exudado, mientras que riana, absceso o bronquiectasias), aunque
los trasudados no cumplen ninguno de las causas postquirúrgicas, postraumáticas
ellos. Los otros criterios son también de y yatrogénicas son cada vez más frecuentes.
exudado Es más frecuente en ancianos y niños y en
aquellos pacientes con diabetes mellitus,
alcoholismo, artritis reumatoidea, enfer-
medad pulmonar crónica subyacente y ries-
de la amilasa es inespecífica, y se asocia prin- go de broncoaspiración. El pronóstico es
cipalmente con pancreatitis, rotura esofá- peor en aquellos casos asociados a neu-
gica o derrame neoplásico(6). monía nosocomial frente a las adquiridas
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TABLA 3. Principales etiologías del derrame pleural.
Agentes físicos Enfermedades inmunológicas

Traumatismos torácicos Artritis reumatoidea
Quemaduras eléctricas Lupus eritematoso diseminado
Ex vacuo Lupus inducido por fármacos
Radioterapia Enfermedad mixta tejido conjuntivo
Iatrogénicos Espondilitis anquilopoyética
Síndrome de Sjögren
Drogas
Linfoadenopatía angioinmunoblástica
Nitrofurantoína - Practolol
Vasculitis de Churg-Strauss
Bromocriptina - Metisergida
Granulomatosis de Wegener
Procarbacina - Metotrexate
Fiebre mediterránea familiar
Dantrolene - Amiodarona
Sarcoidosis
Mitomicina - Ergotamina
Alveolitis alérgica extrínseca
Metronidazol - Bleomicina
Patología infradiafragmática y digestiva
Descenso en la presión oncótica Rotura esofágica
Hepatopatía crónica Escleroterapia de varices esofágicas
Síndrome nefrótico Hernia transdiafragmática incarcerada
Hipoalbuminemia de otras causas Cirugía abdominal
Cardiovasculares Peritonitis
Insuficiencia cardiaca Patología inflamatoria intestinal
Tromboembolismo pulmonar Patología esplénica
Pericarditis constrictiva Absceso subfrénico, hepático o esplénico
Obstrucción de vena cava superior Obstrucción del tracto biliar
Rotura aneurisma aórtico Pancreatitis y pseudoquiste pancreático
Procedimiento de Fontan Diálisis peritoneal
Postinfarto-postpericardiotomía Glomerulonefritis aguda
Post by-pass de mamaria interna Uropatía obstructiva
Embolismo por colesterol Síndrome de Meigs
Postparto
Infecciones Síndrome de hiperestimulación ovárica
Bacterianas: neumonía, infección sistémica
Tuberculosis Otras
Parasitosis Derrame asbestósico benigno
Micosis Uremia
Virus: respiratorios, hepatitis Síndrome de las uñas amarillas
Otros gérmenes Linfangioleiomiomatosis
Histiocitosis X
Neoplasias Mixedema
Mesotelioma Atrapamiento pulmonar
Carcinoma Amiloidosis
Síndromes linfoproliferativos Derrame pleural fetal
Sarcoma Atelectasia
Mieloma Quilotórax de otras etiologías
Otros Hemotórax de otras etiologías
en la comunidad, con recuperación más DPPN: 1) fase exudativa: la respuesta inicial

tardía y mayor estancia hospitalaria(7). a un foco parenquimatoso de infección es
Patológicamente se identifican 3 fases la exudación de líquido estéril por la pleu-
de duración variable en el desarrollo del ra visceral, en relación con un aumento de
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la permeabilidad capilar ocasionada por la lor diagnóstico y pronóstico; así, valores de

liberación de citocinas, como interleucinas pH < 7,20, glucosa < 40 mg/dl y LDH >
(IL) 6 y 8 y factor de necrosis tumoral alfa 1.000 U/l ayudan a identificar DPPN in-
(TNF-α); este líquido es acuoso, tiene una fectado(7,8).
baja concentración leucocitaria y un pH y Los microorganismos más frecuente-
glucosa normales; 2) fase fibrinopurulenta: mente aislados en los DPPN asociados a una
aumenta el número de leucocitos poli- neumonía adquirida en la comunidad son
morfonucleares en respuesta a la prolife- los aerobios grampositivos y anaerobios,
ración de microorganismos, bajan el pH y mientras que los estafilococos y aerobios
la glucosa y se produce un aumento de la gramnegativos se encuentran más en los
actividad de la láctico-deshidrogenasa derrames pleurales de las neumonías no-
(LDH), lo que hace que el líquido pleu- socomiales. Los anaerobios son responsa-
ral se haga más viscoso y que se deposite fi- bles del 11% al 76% de los casos, depen-
brina en ambas hojas pleurales formando diendo de las series y la forma de búsque-
tabiques; 3) fase de organización: tras un pe- da. La frecuencia de aislamiento de mi-
riodo variable de días a semanas se produ- croorganismos en el líquido pleural es va-
cen una activación y migración de fibro- riable, y aumenta en los DPPN complica-
blastos a la membrana que se está desarro- dos y en los empiemas(5,7,8).
llando y que origina la formación de una Los antibióticos y el drenaje pleural son
corteza pleural rígida(8). Estas 3 fases sue- la base del tratamiento de los DPPN, sien-
len ser secuenciales y progresivas, como do más controvertida la indicación y el mo-
queda expresado en la clasificación de mento de aplicación de otros tratamien-
Light y Lee (Tabla 4), en la que también tos; en la figura 2 se muestra el algoritmo
constan las correspondencias terapéuti- terapéutico del DPPN. En lo relativo a los
cas(7). antibióticos, se debe empezar un trata-
La clínica de los DPPN suele ser ines- miento empírico temprano, ajustándolo
pecífica y depende de factores del pacien- después según el resultado de los cultivos;
te, de su capacidad inmunológica, del pro- el tipo de antibiótico variará en función
ceso patológico de base y del tratamiento de la adquisición (nosocomial o comuni-
empleado. Así, podemos encontrar fiebre, taria), el proceso patológico subyacente,
tos, disnea, dolor pleurítico y leucocitosis, la actividad del antibiótico en el líquido
aunque también malestar general, febrí- pleural, y las características microbiológi-
cula, anorexia y adelgazamiento. A todos cas geográficas. Cualquier pauta terapéu-
los pacientes con neumonía o cuadro sép- tica debe incluir cobertura para anaero-
tico y derrame pleural en la radiografía de bios. La duración del tratamiento suele ser
tórax, se les debe realizar una toracocen- mayor de 2 semanas(7,8). Respecto al dre-
tesis para valorar si el líquido pleural está naje, siguen sin existir evidencias que apo-
infectado; en caso de dificultad técnica la yen el uso del drenaje pleural de calibre
ecografía y la tomografía computerizada grueso frente al fino(5,8). En relación con
pueden ser de ayuda. La presencia de mi- el uso de fibrinolíticos intrapleurales, se
croorganismos en el líquido pleural, o de ha publicado un meta-análisis reciente de
pus, confirma el diagnóstico de DPPN o la Fundación Cochrane(9) que incluye es-
empiema, y en su ausencia el diagnóstico tudios hasta noviembre de 2006. Conclu-
es presuntivo. El líquido pleural es un exu- ye que su uso aporta un beneficio signifi-
dado con predominio de leucocitos poli- cativo, disminuyendo la necesidad de in-
morfonucleares en el que la LDH, la glu- tervención quirúrgica. Sin embargo, re-
cosa y sobre todo el pH, tienen un gran va- calca que uno de los últimos estudios in-
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TABLA 4. Derrame pleural paraneumónico y emiema. Clasificación de Light y correspondencia

terapéutica.
Tipo Clase Características Tratamiento
1 No significativo < 1 cm de grosor en decúbito Antibiótico

ipsilateral
Toracocentesis no necesaria
2 Paraneumónico > 1 cm de grosor Antibiótico +
típico Glucosa > 40 mg/dl considerar toracocentesis
pH > 7,20 terapéutica
Gram y cultivo negativo
3 Casi complicado pH 7,00-7,20 o LDH > 1.000 U/l Antibióticos +
Gram y cultivo negativos tubo de drenaje pleural +
considerar fibrinolíticos
4 Complicado simple pH < 7,0 Antibióticos +
Gram o cultivo positivos tubo de drenaje pleural +
No loculado ni pus fibrinolíticos
5 Complicado pH < 7,0 Antibióticos +
complejo Gram o cultivo positivos tubo de drenaje pleural +
Loculaciones múltiples fibrinolíticos +
considerar TVA
6 Empiema simple Pus franco Antibióticos +
Loculado simple o tubo de drenaje pleural +
líquido libre fibrinolíticos +
considerar TVA
7 Empiema complejo Pus franco Antibióticos +
Loculaciones múltiples tubo de drenaje pleural +
Requiere frecuentemente fibrinolíticos +
decorticación TVA frente a otros procedimientos
quirúrgicos si fallo de TVA
LDH: Láctico-deshidrogenasa; TVA: Toracoscopia videoasistida.
corporados en esta revisión, publicado por racotomía o la resección costal con dre-
Maskell et al. en 2005(10), concluye lo con- naje abierto.
trario, es decir, que el uso de estreptoqui-
nasa intrapleural no reduce la mortalidad, Derrame pleural tuberculoso
la tasa de cirugía ni la estancia hospitala- La pleuritis tuberculosa es la causa más
ria de los pacientes con DPPN. Por tanto, frecuente de derrame pleural exudado en
no se puede recomendar el tratamiento de algunas áreas del mundo. Sin embargo, en
forma generalizada(10). Dentro de los pro- países como España, en los que está mejo-
cedimientos quirúrgicos, parece que la to- rando el control de la tuberculosis, es cada
racoscopia videoasistida (TVA) es la más vez una causa más infrecuente de derrame
utilizada, con un menor tiempo quirúrgi- pleural, principalmente en la población au-
co, una menor estancia hospitalaria y una tóctona(12). Habitualmente es la conse-
menor tasa de complicaciones frente a la cuencia de la primoinfección tuberculosa,
toracotomía con decorticación, la minito- aunque en ocasiones es secundario a la re-
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de a un exudado con proteínas elevadas y

Historia clínica y exploración:
sospecha de DPPN típicamente presenta escasas células me-
Analítica + Radiografía de tórax soteliales. Aunque suele existir un predo-
minio de linfocitos en la fórmula leucoci-
Iniciar antibióticos taria, en los primeros 10-15 días pueden
predominar los polimorfonucleares. La in-
Derrame pleural > 1 cm tradermorreacción de Mantoux, en el pe-
riodo agudo, es positiva sólo en dos tercios
de los pacientes. Sin embargo, suele hacerse
Toracocentesis
positiva durante las 8 semanas siguientes
en el resto de los pacientes.
Líquido purulento
El diagnóstico de seguridad se estable-
ce con el cultivo del M. tuberculosis en el lí-
Sí No
quido o en el tejido pleural. Sin embargo, su
sensibilidad es habitualmente inferior al 40%.
pH, Gram
y cultivo La utilización de un sistema de BACTEC in-
mediatamente después de la toma de mues-
Gram o cultivo positivo tras mejora y acelera los resultados.
pH < 7,20 La biopsia pleural transparietal obtiene
Antibioterapia glucosa < 40 mg/dl granulomas en más de dos tercios de los pa-
+ LDH > 1000 U/l
Drenaje pleural cientes, aumentando su sensibilidad hasta
Fibrinolíticos más del 90% si se repite la técnica, y si se
Toracoscopia No
Sí remite el tejido pleural para cultivo. Otras
videoasistida patologías menos frecuentes en las que se
Antibioterapia pueden encontrar granulomas pleurales
DPPN: derrame pleural paraneumónico; LDH: láctico- son la pleuritis reumatoide, la infección por
deshidrogenasa hongos, la sarcoidosis o la tularemia.
Sin embargo, en algunos pacientes no es
FIGURA 2. Algoritmo terapéutico del derrame
pleural paraneumónico.
posible la realización de la biopsia pleural,
o no hay accesibilidad de personal entrena-
do, por lo que en los últimos años se han de-
activación de la tuberculosis. Habitualmente sarrollado otros métodos diagnósticos. Aun-
es secundario a la rotura de un pequeño que todavía la experiencia es limitada, la de-
foco caseoso parenquimatoso al espacio terminación de adenosina deaminasa (ADA)
pleural, que frecuentemente no es visible o de interferón gamma en líquido pleural,
en la radiografía de tórax. En el espacio en laboratorios con experiencia presentan
pleural, la llegada de los antígenos tuber- una sensibilidad y una especificidad muy ele-
culosos provoca una importante reacción vadas(14-16). La ADA tiene la ventaja de su me-
inmunológica local, que ocasiona el de- nor coste, y el interferón gamma, de su ma-
rrame(13). yor especificidad, evitando falsos positivos
Clínicamente suele manifestarse como en pacientes con artritis reumatoidea o en
una enfermedad aguda o subaguda, con la mayoría de los linfomas. Las técnicas de
síntomas de menos de un mes de duración. reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Los síntomas más frecuentes son la fiebre, tienen resultados discordantes en los estu-
el dolor torácico o la tos seca. El derrame dios realizados(17).
suele ser unilateral y de tamaño moderado Aun en ausencia de tratamiento espe-
o pequeño. El líquido pleural correspon- cífico, el derrame pleural tuberculoso sue-
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le evolucionar a la resolución espontánea. cico, atelectasia, neumonía obstructiva, sín-

Sin embargo, en la mayoría de los pacien- drome, vena cava superior, o afectación pe-
tes se desarrolla alguna otra forma de tu- ricárdica) y, en tercer lugar, por otras cau-
berculosis en los años siguientes, que pue- sas como la hipoalbuminemia, el trombo-
de producir secuelas en los órganos afec- embolismo pulmonar, o como efectos se-
tos, y favorecer la diseminación de la en- cundarios del tratamiento con la radiación
fermedad. Por esta razón, el tratamiento mediastínica o quimioterapia.
farmacológico de la tuberculosis pleural El síntoma más frecuente en estos pa-
está siempre indicado. Los fármacos utili- cientes es la disnea, que está presente en
zados en el tratamiento son similares a los más del 50% de los casos. También son fre-
de la tuberculosis de otras localizaciones. cuentes los síntomas relacionados con el
El paciente suele quedar afebril en 2 se- tumor primario, como la astenia o la ano-
manas, pero a veces la fiebre persiste hasta rexia. El derrame puede presentar cual-
2 meses, sin que signifique una mala evo- quier tamaño, aunque es la causa más fre-
lución. La evacuación del líquido pleural cuente de derrame pleural masivo. Habi-
o el tratamiento con corticoides ha produ- tualmente es un exudado, pero puede ser
cido una mejoría sintomática más precoz trasudado en estadios iniciales. Aunque sue-
en algunos estudios. La mitad de los pa- len predominar los linfocitos, en el 15% de
cientes presentan engrosamiento pleural a los casos predominan los polimorfonucle-
los 6-12 meses del comienzo del trata- ares. Si el líquido pleural presenta un pH
miento, que sólo excepcionalmente tiene inferior a 7,30, una glucosa inferior a 60
significación clínica o repercusión en la fun- mg/dl, una amilasa elevada o un aspecto
ción pulmonar. No se ha demostrado la uti- hemático se incrementa la probabilidad de
lidad del tratamiento esteroide para evi- malignidad.
tar o disminuir el engrosamiento pleural El diagnóstico se establece con la de-
residual. En los últimos años, algunos au- mostración de células malignas en el lí-
tores han encontrado que la utilización de quido o en la biopsia pleural. La citología
fibrinolíticos pleurales en los pacientes con presenta una sensibilidad del 40-90%, de-
derrame pleural loculado podría disminuir pendiendo de la experiencia del patólogo,
el desarrollo de engrosamiento pleural re- y es superior en los adenocarcinomas, cuan-
sidual, lo que deberá confirmarse en estu- do existe una gran extensión pleural, o en
dios en otros Centros(18). líquidos con pH o glucosa descendidos. Su
repetición, o la realización de biopsia pleu-
Derrame pleural tumoral ral transparietal, mejoran la sensibilidad.
Es la segunda causa de derrame pleu- Las técnicas de citometría de flujo, o las tin-
ral exudado en la mayoría de los países, y ciones de inmunocitoquímica o inmu-
puede ser la primera de entre los que re- nohistoquímica, son útiles para diferenciar
quieren estudio por neumología(19). Los tu- las células mesoteliales de las epiteliales(20).
mores que más frecuentemente lo produ- La determinación de algunos marcadores
cen son el carcinoma broncogénico (35%), tumorales en líquido pleural, como el CEA
el de mama (25%) o los linfomas, aunque o el CA 15,3, presenta una elevada especi-
cualquier tumor puede ocasionarlo. Los tu- ficidad, con sensibilidad alrededor del 40%.
mores pueden producir derrame pleural La toracoscopia y la toracotomía ofrecen
por tres mecanismos: por afectación tu- una sensibilidad cercana al 100%, y están
moral directa, por acción indirecta del tu- indicadas si no se ha obtenido un diagnós-
mor (mediante afectación linfática del me- tico y el estado clínico del paciente lo per-
diastino, interrupción del conducto torá- mite.
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El pronóstico es, en general pobre, sien- torácica, incluyendo la afectación de la pleu-

do la mediana de supervivencia de 3-6 mera mediastínica. El diagnóstico presenta di-
ses. Se relaciona principalmente con el tu- ficultades para el patólogo, tanto para su
mor original: mejor en linfoma, carcinoma diferenciación con la hipertrofia mesote-
de mama o mesotelioma. Otros factores que lial, como con el adenocarcinoma, para lo
se asocian con mal pronóstico son un pH que se han desarrollado paneles de tincio-
pleural menor de 7,28, una glucosa pleu- nes de inmunohistoquímica(24).
ral menor de 60 mg/dl, una LDH pleural La mediana de supervivencia se sitúa
elevada, una amilasa muy elevada en líqui- entre 4 y 10 meses, con una supervivencia
do pleural, o un peor estado clínico(21). al año del 35%. Se asocian con una menor
El tratamiento debe dirigirse por una supervivencia, una LDH superior a 500
parte hacia el tumor primario, si es qui- UI/ml, un peor estado clínico, el sexo mas-
miosensible. En el año 2000, se publicaron culino, una histología no epitelial, una edad
las recomendaciones de la ATS y ERS para superior a 75 años, la trombocitosis, la leu-
el manejo de estos pacientes(22). Una cito- cocitosis, la anemia, la pérdida de peso y el
logía o biopsia pleural positivas contrain- dolor torácico.
dican el tratamiento quirúrgico en los pa- Los múltiples intentos terapéuticos han
cientes con carcinoma broncogénico no conseguido aumentar ligeramente la su-
microcítico. El tratamiento sintomático de pervivencia, utilizando una quimioterapia
la disnea incluye la realización de drenaje con cisplatino y pemetrexed, por lo que en
pleural mediante toracocentesis evacua- los últimos años se ha incrementado ex-
dora. Si la disnea mejora con la evacuación ponencialmente la investigación en este
del líquido, y se estima una supervivencia campo(25). Además, algunos grupos de-
mayor a varios meses, estaría indicada la co- fienden la realización de una triple terapia,
locación de un tubo de tórax y la realiza- que incluye una neumonectomía extra-
ción de pleurodesis. No existe unanimidad pleural, con quimioterapia y radioterapia
en el agente pleurodésico recomendado, en pacientes seleccionados. Aunque po-
aunque parece que podría ser el talco. En drían aumentar la supervivencia, no exis-
casos con imposibilidad de re-expansión ten estudios controlados, y sólo se incluyen
pulmonar se pueden valorar otras opcio- pacientes seleccionados, con los mejores
nes, como la colocación de una derivación factores pronósticos a priori. Se recomien-
pleuro-peritoneal, o de catéteres perma- da utilizar radioterapia a dosis bajas –21 Gy
nentes tunelizados(23). (3 Gy x 7 días)– para prevenir la infiltra-
ción tumoral de los trayectos de las pun-
Mesotelioma pleural ciones torácicas. El tratamiento con inmu-
Es el tumor derivado de las células me- noterapia, la terapia fotodinámica o la te-
soteliales. Histológicamente se describen rapia génica continúan en investigación. El
tres variedades: epitelial, sarcomatoso o mix- tratamiento paliativo habitualmente inclu-
to. La incidencia es superior en varones de ye el control del derrame pleural, con pleu-
edad media o avanzada, en relación con la rodesis, y del dolor.
mayor frecuencia del contacto laboral con
asbesto. Clínicamente suele presentarse con Quilotórax
dolor torácico no pleurítico, y disnea pro- Se denomina quilotórax a la presencia
gresiva. Al comienzo, dos tercios de los pade quilo en la cavidad pleural. Se produ-
cientes tienen derrame pleural, si bien en ce como consecuencia de la rotura del con-
la evolución predomina el desarrollo de ducto torácico, por traumatismos, neopla-
masas neoplásicas que ocupan la cavidad sias como el linfoma o el carcinoma bron-
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cogénico, o por la afectación de otras pa- Hemotórax

tologías localmente sobre el conducto to- Se denomina hemotórax a la presencia
rácico (adenopatías, mediastinitis fibrosa, de una cantidad significativa de sangre en
etc.)(25). el espacio pleural. Su diagnóstico se esta-
El aspecto del líquido suele ser lecho- blece cuando el hematocrito pleural es
so, por el alto contenido en lípidos, pero igual o mayor que la mitad del hematocri-
en el 40% de los casos es serohemático. El to sanguíneo. La causa más frecuente son
diagnóstico se realiza con el estudio de los los traumatismos, incluyendo las lesiones
lípidos en el líquido pleural. En presencia yatrogénicas, aunque también puede ser la
de triglicéridos pleurales mayores de 110 consecuencia de alteraciones de la coagu-
mg/dl, es probable que el líquido sea un lación, de patología vascular o, más rara-
quilotórax. La especificidad de este crite- mente, tumoral.
rio aumenta si la relación de triglicéridos El tratamiento suele precisar el drena-
en líquido pleural/suero es mayor de 1, y je pleural, para evacuar los coágulos y mo-
el cociente de colesterol pleural/suero es nitorizar la hemorragia. En los casos de san-
menor de 1. Si la concentración de trigli- grado abundante está indicada la toraco-
céridos está entre 50 y 110 mg/dl, con con- tomía, para controlar la hemorragia.
tenido normal o disminuido de colesterol,
se deben determinar los quilomicrones en NEUMOTÓRAX
líquido pleural, cuya presencia asegura el El neumotórax es la presencia de aire
carácter de quilotórax. Una concentración en la cavidad pleural. Habitualmente se cla-
de trilicéridos inferior a 50 mg/dl exclu- sifica en espontáneo, cuando no intervie-
ye el diagnóstico de quilotórax. ne ningún agente externo, que a su vez in-
El tratamiento debe incluir una nutri- cluye el primario y el secundario, y adqui-
ción adecuada, frecuentemente parente- rido. El neumotórax hipertensivo se pro-
ral, para producir una disminución del flu- duce por la existencia de un mecanismo
jo de quilo, y para paliar la pérdida de elec- valvular, que permite que el aire entre y no
trólitos y células linfáticas favorecida por el pueda salir de la cavidad torácica.
quilotórax. Debe valorarse la indicación de El neumotórax espontáneo primario
una pleurodesis, o un drenaje crónico me- afecta típicamente a pacientes jóvenes, prin-
diante un catéter tunelizado(26). Además, cipalmente varones altos y de constitución
dependiendo de la causa del quilotórax, asténica, y se cree que es el resultado de la
puede estar indicado el tratamiento qui- ruptura de bullas apicales. La mayoría de los
rúrgico, y/o con radioterapia, o quimio- pacientes son fumadores, y son frecuentes
terapia. las recidivas homolateral o contralateral-
Se debe diferenciar el quilotórax del mente. El neumotórax espontáneo secun-
pseudoquilotórax, también con apariencia dario se asocia con enfermedades pulmo-
lechosa por su elevado contenido de co- nares previas, principalmente la obstrucción
lesterol. El pseudoquilotórax es un derra- crónica al flujo aéreo, pero también al asma,
me de larga evolución, cuyas causas más fre- tuberculosis, fibrosis quística, fibrosis pul-
cuentes son la tuberculosis y la artritis reu- monar idiopática, histiocitosis X, etc.
matoidea. Una concentración de coleste- Se denomina neumotórax adquirido
rol pleural superior a 200-250 mg/dl suele cuando la entrada de aire está provocada
corresponder a un pseudoquilotórax. Es bien por un traumatismo torácico, con o
posible encontrar cristales de colesterol, y sin herida penetrante, o bien de forma ya-
en ocasiones los niveles de triglicéridos pue- trogénica, como consecuencia de algún
den ser superiores a 110 mg/dl. procedimiento diagnóstico o terapéutico.
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Manifestaciones clínicas y diagnóstico la realización de una radiografía de tórax

Las manifestaciones clínicas más fre- antes del alta, para comprobar la ausen-
cuentes son la disnea o el dolor torácico. cia de crecimiento, con revisiones poste-
Algunos pacientes, sin embargo, pueden riores y radiografía de tórax cada 2-14 días,
estar asintomáticos. En la exploración físi- hasta comprobar la resolución del neumo-
ca se puede encontrar un aumento en la tórax. En caso de que el neumotórax sea
resonancia en la percusión, y la disminu- completo, o que el paciente refiera disnea,
ción o abolición del murmullo vesicular y se puede realizar la aspiración simple del
de la transmisión de las vibraciones vocales contenido aéreo, o instaurar un drenaje to-
en la auscultación pulmonar, que puede ser rácico de pequeño tamaño, más sencillos
normal en los neumotórax pequeños. En de colocar, y con menos molestias para el
el neumotórax hipertensivo puede haber paciente. Si el pulmón expande completa-
cianosis, hipotensión y taquicardia. mente y no se objetiva fuga mantenida, el
El diagnóstico, sospechado por la his- paciente puede ser dado de alta tras retirar
toria clínica, se puede confirmar median- el drenaje. Si el pulmón se ha expandido,
te la visualización de la línea de la pleura pero existe fuga persistente, debe conec-
visceral en la radiografía de tórax. En los tarse el drenaje a un sistema unidireccio-
casos dudosos puede ser útil la realización nal, tipo sello de agua o valvular. Este últi-
de una radiografía torácica en espiración, mo permite evitar el ingreso en pacientes
o de una TAC torácica, que ayuda en su di- colaboradores, y con fácil acceso al centro
ferenciación con bullas pulmonares. En los hospitalario. No hay evidencia de que el
casos de neumotórax hipertensivo, puede uso precoz de la aspiración acelere la re-
haber desplazamiento mediastínico con- solución del neumotórax. En la mayoría de
tralateral. los pacientes, el drenaje se puede retirar
a las 48 horas. Aunque no hay estudios que
Tratamiento demuestren su eficacia, se suele conectar
El tratamiento tiene como objetivos con- el sistema de drenaje a aspiración si existe
seguir la re-expansión pulmonar y prevenir fuga aérea mantenida, o no se consigue la
las recidivas. La elección del tratamiento expansión pulmonar. No está determinada
depende de la cuantía del neumotórax, de la presión de aspiración más adecuada. No
su etiología, de la repercusión clínica, de existe un consenso sobre la necesidad de
la probabilidad de recidiva y de la profe- pinzar el tubo durante 6-12 horas para de-
sión del paciente. La Sociedad Española de tectar radiológicamente la ausencia de re-
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) acumulación de aire, previamente a la re-
ha elaborado recientemente unas normas tirada del drenaje, pero no parece una prác-
sobre el tratamiento del neumotórax es- tica obligada.
pontáneo primario o secundario, que se re- Las indicaciones del tratamiento qui-
sumen(27). rúrgico son la fuga aérea persistente de más
En los neumotórax parciales, sin disnea, de 5-10 días, la existencia de un segundo
se puede aplicar una pauta de observación; episodio de neumotórax homolateral, o pri-
el ingreso hospitalario sólo es necesario si mero contralateral, o bilateral simultáneo,
no existe una fácil comunicación con el hos- el primer episodio de neumotórax hiper-
pital. No está demostrado que el reposo fa- tensivo, hemoneumotórax significativo, o
cilite la recuperación, y actualmente se re- que el paciente realice actividades o pro-
comienda la movilización y la fisioterapia fesiones de riesgo, como los pilotos, bucea-
respiratoria. Tras una observación duran- dores, etc. Entre las técnicas quirúrgicas uti-
te 3-6 horas en el servicio de urgencias, con lizadas, las más recomendadas con la vide-
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 299
otoracoscopia, con bullectomía y abrasión BIBLIOGRAFÍA

pleural(27,28). La pleurodesis química, espe- 1. Müller KM. Principles of anatomy and patho-
cialmente con talco, parece algo menos efi- logy of the pleura. Eur Respir Mon 2002; 22:
1-27.
caz que el tratamiento quirúrgico, y exis-
2. Evans AL, Gleeson FG. Radiology in pleural
ten dudas sobre los posibles efectos cola- diseases: State of the art. Radiology 2004; 9:
terales de la instilación de este material en 300-12.
pacientes jóvenes. 3. Mayo PH, Doelken P. Pleural ultrasonography.
En el neumotórax espontáneo secun- Clin Chest Med 2006; 27: 215-27.
dario, a diferencia del primario, y siguien- 4. Yamamuro M, Gerbaudo VH, Gill RR, Jacob-
do las indicaciones del Grupo de Trabajo son FL, Sugarbaker DJ, Hatabu H. Morpho-
de la SEPAR(27), la hospitalización está in- logic and functional imaging of malignant
pleural mesothelioma. Eur J Radiol 2007; 64:
dicada en todos los pacientes. La aspiración 356-66.
simple es poco eficaz, y no se recomien- 5. Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernán-
da. Los pacientes inestables o con un neu- dez Blasco L, de Pablo Gafas A, Pérez Rodrí-
motórax completo requieren un drenaje guez E, Rodríguez Panadero F, et al. Diag-
torácico con un calibre de al menos 16 F. nóstico y tratamiento del derrame pleural.
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Inicialmente suele ser suficiente con el se-
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pleural si no se consigue la expansión pul- delfia: Lippincott Williams & Wilkins 2007, p.
monar completa. En caso de que la fuga 73-108.
persista más de 4-7 días, debe valorarse un 7. Maskell NA, Davies RJ. Effusions from parap-
tratamiento quirúrgico, en función de las neumonic infection and empyema. En: Light
características del paciente. El procedi- RW, Lee YCG, editors. Textbook of Pleural Di-
seases. Londres: Arnold 2003, p. 310-28.
miento quirúrgico más recomendado es la
8. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. Pleural Di-
plerodesis abrasiva o la pleurectomía api- seases Group. Standards of Care Committee,
cal, con bullectomía, realizadas mediante British Thoracic Society. BTS Guidelines for
cirugía videoasistida, o mediante una tora- the management of pleural infection. Thorax
cotomía axilar. La pleurodesis con talco (a 2003; 58 (Supl): 18-28.
través del tubo de drenaje, o mediante to- 9. Cameron R, Davies HR. Intra-pleural fibri-
racoscopia), sólo queda reservada, según nolytic therapy versus conservative manage-
ment in the treatment of adult parapneumo-
el citado grupo, a los pacientes con con- nic effusions and empyema. Cochrane Data-
traindicación quirúrgica, o con mal pro- base System Rev. 2008 Apr 16;(2): CD002312
nóstico vital. 10. Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, Hedley EL,
El tratamiento del neumotórax por ba- Gleeson FV, Miller R, et al. Multicenter In-
rotrauma en pacientes con ventilación me- trapleural Sepsis Trial (MIST1) Group. N Engl
cánica debe incluir el drenaje mediante J Med. 2005;352:865-74.
tubo endotorácico, si no es posible la sus- 11. Aguilar Pérez M, Benavides Mañas PD, Alonso
Moralejo R, Salgado Aranda S, Ochoa Ruiz A,
pensión de la ventilación mecánica. Villena Garrido V. Características de los pa-
cientes diagnosticados de tuberculosis pleural
Complicaciones en nuestro servicio en los últimos 15 años. Arch
Las complicaciones del neumotórax son Bronconeumol 2008; 44 (Espec Congr): 167.
poco frecuentes. Destacan el neumotórax 12. Frank W. Tuberculous pleural effusion. Eur
a tensión, el neumotórax abierto, el he- Respir Mon 2002; 22: 219-33.
moneumotórax, el pioneumotórax, el neu- 13. Greco S, Girardi E, Masciangelo R, Capoccet-
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motórax bilateral simultáneo, el edema pul- terferon gamma measurements for the diag-
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bb149-336 12/5/09 16:13 Página 301
Capítulo 19 Enfermedad tromboembólica venosa

F. González Garrido, D. Jiménez de Castro,
M. Izquierdo Patron, A. Nieto Barbero
Servicio de Neumología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Servicio de Neumología. Fundación Hospital de Alcorcón.
Madrid. Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos.
Madrid
IINTRODUCCIÓN mente hallado como la mayor causa de

El hecho de que esta enfermedad cur- muerte. La enfermedad tromboembólica
se en un alto porcentaje de casos de forma ocurre en una significante proporción de
silente y en otros se manifieste de forma pacientes médicos hospitalizados. Su inci-
concomitante con otras enfermedades res- dencia en pacientes con enfermedad agu-
piratorias, como pueden ser neumonías, da va del 12% al 40%, siendo similar a la
agudizaciones de EPOC o asma, añadido a de los pacientes quirúrgicos. Estos datos
las dificultades para su diagnostico hacen nos pueden hacer ver la verdadera dimen-
que no se conozca la incidencia real por sión de esta enfermedad, que es conside-
poblaciones de esta patología. Sí existen es- rada como la tercera enfermedad cardio-
timaciones de ésta basadas en los diagnós- vascular más frecuente tras la cardiopatía
ticos realizados y en algunas series necróp- isquémica y el accidente cerebrovascular.
sicas en distintos centros y su relación con Por otro lado y para hacer referencia a las
el número de diagnósticos clínicos. Así se- anteriormente comentadas dificultades
gún diversos estudios se estima que el diag- para su diagnostico en otro reciente estu-
nostico clínico de TEP se realizará entre 25 dio americano se encontró que casi la mi-
y 100 nuevos casos por año y por 100.000 tad de los casos en los que se realizó un
habitantes. Algunos trabajos han detecta- diagnostico clínico de TEP no se encon-
do una incidencia anual de 1 episodio por traron evidencias de imagen que soporta-
cada 1.000 habitantes por año. En un es- ran el mismo.
tudio(2) de un hospital donde se realizaban
necropsias a más del 77% de los exitus pro- CONCEPTO
ducidos, se halló embolismo pulmonar en Bajo el nombre de enfermedad trom-
aproximadamente una tercera parte de las boembólica venosa (ETV) se agrupa a la
necropsias realizadas. y en otro reciente es- trombosis venosa profunda (TVP), y su
tudio se halló que el embolismo pulmonar complicación mas importante el trombo-
no fue clínicamente sospechado en el 70% embolismo pulmonar (TEP) que consiste
de los pacientes en los que fue posterior- en la oclusión de una o más ramas de las
301
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 302
302 F. González Garrido, D. Jiménez de Castro, M. Izquierdo Patron, A. Nieto Barbero
arterias pulmonares por émbolos trombó- importante. Todo este proceso se comple-
ticos formados en diferentes partes del sis- ta en condiciones normales en 7-10 días
tema venoso profundo, produciendo un pero, en cualquier momento del mismo,
déficit de riego del parénquima pulmonar una porción o la totalidad del material
dependiente de dicha rama arterial. Por trombótico puede desprenderse y actuar
tanto, el tromboembolismo pulmonar no como embolo.
es sino una complicación de la trombosis La clásica tríada de Virchow –Éxtasis ve-
venosa profunda, por esto podemos hablar noso, alteración de la íntima vascular y la
de enfermedad tromboembólica (ETE) o hipercoagulabilidad– sigue siendo válida
tromboembolismo venoso (TEV) para ha- para explicar la formación de trombos en
cer referencia a cualquiera de las manifes- el sistema venoso profundo.
taciones de una misma entidad patológica. Ya sea como consecuencia de un dese-
Aproximadamente en el 80% de los pa- quilibrio entre los factores pro y anticoa-
cientes que presentan embolismo pulmo- gulantes, un éxtasis sanguíneo venoso, o
nar, se tiene evidencia de trombosis veno- una alteración en la pared vascular, se pue-
sa profunda en sus miembros inferiores. de producir la formación de trombos en el
Por otra parte, el embolismo pulmonar ocu- interior de las venas; este fenómeno ad-
rre por encima del 50% de los pacientes quiere especial importancia cuando ocu-
con trombosis venosa profunda(1). rre en el sistema venoso profundo, produ-
Así pues, entendemos por ETE o TEV ciéndose la trombosis venosa profunda. La
al conjunto de acontecimientos patológi- importancia de este hecho, además de los
cos que incluye la formación de trombos problemas locales en el lugar de produc-
en el interior del sistema venoso profundo, ción, radica en el hecho de que estos trom-
su propagación escapando al control re- bos, antes de organizarse y epitelizarse, pue-
gulador de los mecanismos fibrinolíticos den desprenderse total o parcialmente de
locales y la posible fragmentación de dichos su lugar de formación y, siguiendo el sis-
trombos con la consiguiente migración por tema venoso profundo, llegar a cavidades
la corriente sanguínea hasta su enclava- cardíacas derechas y desde ahí dirigirse al
miento en el lecho arterial pulmonar. árbol arterial pulmonar, donde pueden en-
clavarse y producir una ausencia total o dé-
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD ficit parcial de flujo sanguíneo en estos va-
TROMBOEMBÓLICA sos, siendo este proceso lo que denomina-
Conceptualmente trombosis significa mos como tromboembolismo pulmonar.
coagulación intravascular patológica que Los lugares más frecuentes donde se
reduce la luz vascular o la obtura, pudien- producen los trombos (> 80%) son la vena
do provocar isquemia o infarto de órganos. poplítea, la femoral común de los miem-
Una vez que se ha formado el trombo a me- bros inferiores y la ilíaca. Aproximadamente
nos que la resolución fibrinolítica sea rá- un 3% dependen del territorio de la cava
pida y completa, comienza a las pocas ho- superior y un 4% del corazón derecho.
ras la organización del mismo, transfor-
mándose lo que era trombo en tejido de FACTORES DE RIESGO DEL
granulación. Este fenómeno contribuye a TROMBOEMBOLISMO VENOSO
anclar el trombo a la pared venosa. Este te- Ciertos factores existentes en el pa-
jido de granulación acaba finalmente en cientes favorecen o facilitan el que uno o
recanalización y endotelización del mate- más de los puntos de esta tríada se pro-
rial fibroso residual, con la aparición de cir- duzcan, es lo que se conoce como facto-
culación colateral, si persiste obstrucción res de riesgo o factores predisponentes. Se
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 303
Enfermedad trombóembolica venosa 303
puede decir que la evidencia sobre la in- TABLA 1. Factores de riesgo para
fluencia de los factores de riesgo en el de- tromboembolismo venoso.
sarrollo de la ETV esta basada en un con- Edad mayor de 40 años 88%
junto de estudios que no siempre permi- Obesidad 17-37%
ten establecer rigurosamente una relación ETV previos 22-27%
causa/efecto, pero que constituyen hasta Neoplasia maligna 6-22%
el momento la única fuente de información Immovilizacion > 3 días 12-40%
que nos permite establecer unos grupos de Cirugia mayor 11%
pacientes con riesgo de sufrir ETV. insuficiencia cardiaca 8%
Varices 5-19%
En todos los estudios sobre tromboem- Fractura de femur o cadera 4%
bolismo venoso se encuentran uno o más Anovulatorios 2-5%
de estos factores en el 80-90% de los pa- Ictus 2%
cientes. Politraumatismo 1%
Cada vez cobran más importancia se- Parto 1%
gún avanzan los descubrimientos sobre las Infarto de miocardio 1%
alteraciones en la coagulación en su inclu- Sin Factores de riesgo 4-12%
uno o mas factores 90%
sión como factores de gran importancia y Dos o mas factores 75%
que frecuentemente se solapan con otros
más frecuentes como la inmovilización, la
historia de de ETE previa, la cirugía re-
ciente y las fracturas, particularmente de sistémica, lo cual viene determinado por la
los miembros inferiores. En la tabla 1 se ex- enorme área transversal de este circuito.
presan los porcentajes de los principales A pesar de estas características descri-
factores de riesgo reconocidos para trom- tas, cuando se produce un embolismo pul-
boembolismo venoso. monar se pueden producir una serie de al-
teraciones en los mecanismos habituales de
FISIOPATOLOGÍA DEL EMBOLISMO adaptación de la circulación pulmonar que
PULMONAR variaran en función de la severidad del área
La circulación pulmonar se encuentra vascular afectada y que se exponen a con-
cerrada entre los dos ventrículos. Las pro- tinuación.
piedades y el diseño de esta circulación la
caracterizan como un sistema de elevada Aumento de las resistencias vasculares
distensibilidad, baja resistencia y existencia pulmonares
de vasos de reserva, potencialmente utili- La oclusión de una parte importante
zables en las porciones superiores de los del árbol vascular pulmonar lleva a una re-
pulmones, cuando las necesidades au- ducción del lecho vascular de los pulmo-
mentan, como durante el ejercicio El con- nes que viene producido tanto por dicha
trol de la circulación pulmonar descasa fun- obstrucción como por la vasoconstricción
damentalmente en los gases que se inter- resultante de la liberación en el área obs-
cambian O2 y CO2. truida de sustancias presoras. De todo ello
La presión arterial pulmonar media sue- resulta, frecuentemente, en la producción
le ser de de 10-12 mmHg, es decir, un dé- de hipertensión pulmonar aguda y fallo
cimo de la sistémica, con presiones dias- cardiaco derecho con disminución del gas-
tólicas de 5-10 mmHg y sistólicas de 15-25 to cardiaco. Pero, incluso si hay múltiples
mmHg. embolias pulmonares, la hipertensión no
La resistencia vascular pulmonar es es sostenida hasta que al menos un 50%
aproximadamente ocho veces inferior a la del árbol vascular pulmonar es ocluido.
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Pese a esto, una transitoria hipertensión riografía que presentaban una PaO2 nor-
pulmonar puede resultar de un fenóme- mal. La PaO2 con frecuencia se mantie-
no de vasoconstricción, particularmente ne dentro de límites normales debido a
cuando pequeños vasos son ocluidos, esto que la hiperventilación disminuye la
podría depender de un mecanismo refle- PACO2 con un acompañante incremento
jo o humoral. Esto explicaría porqué la de la PAO2.
presión arterial pulmonar y la resistencia El deterioro de la difusión en áreas con
vascular se incrementan proporcional- flujo sanguíneo elevado y por lo tanto
mente al incremento de flujo cuando una tiempo de tránsito reducido, la apertura
arteria pulmonar es obstruida agudamente de anastomosis arteriovenosas pulmona-
mediante la inflación del balón de un cares latentes como consecuencia de la hi-
téter y sin embargo se ha descrito una pre- pertensión arterial pulmonar y el flujo san-
sión arterial pulmonar normal cuando el guíneo a través de regiones infartadas se
flujo sanguíneo es dos veces el normal en han propuesto como determinantes de la
casos como la comunicación intracardia- hipoxemia. Los trabajos en animales in-
ca o tras una neumonectomia. Se ha esti- dican que toda la hipoxemia podría ser
pulado que la liberación de aminas vaso- atribuida por la reducida relación venti-
activas, como la serotina y el tromboxa- lación/perfusión en las regiones no em-
no A2, pueden contribuir al desarrollo de bolizadas como consecuencia de un ma-
hipertensión pulmonar tras un embolis- yor flujo sanguíneo.
mo pulmonar.
Aumento de resistencia de la vía aérea
Incremento del espacio muerto alveolar La oclusión de las arterias pulmonares
Esto ocurre porque unidades pulmo- terminales se asocia a constricción de los
nares continúan siendo ventiladas a pesar bronquiolos por la liberación de sustancias
de una disminución o ausencia de la per- presoras y la propia hipocapnia. La resis-
fusión en dichas zonas. Esto llevaría a im- tencia al flujo aéreo es un importante de-
pedir una eficiente eliminación del CO2, terminante del trabajo respiratorio. Algu-
aunque raramente ocurre esto, probable- nos estudios clínicos y experimentales su-
mente por una hiperventilación refleja aso- gieren que la resistencia de la vía aérea pue-
ciada. Sin embargo este hecho puede tener de incrementarse tras un embolismo pul-
importancia en pacientes con patología cró- monar. Se han descrito sibilancias en pa-
nica pulmonar. Su importancia puede ver- cientes que han sufrido un embolismo y no
se disminuida por la bronco constricción, tienen otra patología pulmonar que las jus-
que también suele producirse. tifique, además modelos experimentales
han demostrado la constricción de la vía
Alteración de la relación aérea adyacente al segmento pulmonar em-
ventilación/perfusión bolicado.
El descenso el la presión parcial de O2
en la sangre y un incremento en el gra- Disminución de la compliance pulmonar
diente alvéolo-arterial de oxígeno son ha- Probablemente las relaciones pre-
llazgos comunes en el embolismo pulmo- sión/volumen de los pulmones que sufren
nar. Sin embargo un embolismo pulmo- un embolismo están alteradas. En modelos
nar puede estar presente con PaO2 o gra- experimentales se ha comprobado una dis-
diente A-a normales. Un estudio ha des- minución de el surfactante distal a la oclu-
crito hasta un 26% de pacientes con em- sión de una arteria pulmonar, el resulta-
bolismo pulmonar demostrado por arte- do de esto es la producción de edema y ate-
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lectasias. Por otra parte, se ha demostra- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

do clínicamente el desarrollo de edema pul-
monar secundario a la lisis de un embolo Manifestaciones clínicas de la trombosis
pulmonar. Por tanto varias líneas de evi- venosa profunda
dencia sugieren que el embolismo pulmo- La clínica de la trombosis venosa pro-
nar puede disminuir la compliance del pul- funda (TVP) es poco sensible y poco es-
món afectado. pecífica y puede confundirse con multitud
de patologías de las extremidades inferio-
Hiperventilación res pues todos sus síntomas o signos clíni-
Es un fenómeno que habitualmente cos pueden ser secundarios a enfermeda-
acompañan a la embolia pulmonar. El in- des no trombóticas (Tabla 1). De hecho,
cremento de la ventilación minuto co- más de la mitad de los pacientes con sín-
múnmente lleva a hipocapnia y alcalosis tomas clásicos de una TVP no la tiene. Los
respiratoria. La corrección de la hipoxemia síntomas más frecuentes son la hinchazón,
con suplemento de oxígeno rara vez lleva el edema, el dolor, la impotencia funcio-
a una reversión de dicha alcalosis, lo que nal y la fiebre. En los pacientes con sos-
sugiere que los propioceptores contribu- pecha clínica de una TVP el examen físi-
yen de forma importante a la hiperventi- co incluye la inspección cuidadosa de las
lación. piernas, la medida de la circunferencia y
la búsqueda del signo de Homans (dolor
Infarto pulmonar en la pantorrilla o en la región poplítea al
Es una secuela relativamente poco co- dorsiflexionar el tobillo). Éste último tie-
mún del tromboembolismo pulmonar, así, ne una sensibilidad del 88% pero una es-
algunas revisiones necrósicas han sugerido pecificidad del 30%. Si bien ninguno de
que la incidencia es de alrededor del 10- los síntomas o signos de la TVP es diag-
15% de todos los casos de embolismo pul- nóstico de manera aislada, se ha estableci-
monar. do un modelo predictivo que ha sido vali-
En contra de lo que se podría en prin- dado por varios estudios (Tabla 2)(3,4) y que
cipio suponer, este hecho no se produce tiene en cuenta los síntomas, los signos y
cuando la afectada es una arteria de gran los factores de riesgo y permite categori-
tamaño –segmentaría o mayor– sino cuan- zar a los pacientes en alta o baja probabi-
do se afectan vasos de menor calibre. Al- lidad de TVP. De los pacientes con una
gunos autores han sugerido que el infarto TVP confirmada, el 80% es proximal a las
se produce cuando se obstruyen pequeñas venas de la rodilla y el 20% ocurre en la
arterias y persiste hemorragia en las zonas pantorrilla. El significado clínico de am-
aéreas, en este contexto las uniones anas- bas es distinto, pues la TVP proximal pre-
tomóticas que existen entre las arteriolas sentan un riesgo aumentado para el trom-
bronquiales distales y las arteriolas pulmo- boembolismo pulmonar. Sin embargo la
nares hacen que la sangre arterial bronquial TVP que afecta sólo a las venas de la pan-
entre en los capilares pulmonares y se ex- torrilla no se asocia a un aumento en el
travase al interior de los alvéolos. Si el acla- riesgo de un TEP pero sí al desarrollo de
ramiento alveolar está alterado por algún un síndrome postrombótico.
motivo, como el fracaso ventricular iz-
quierdo, entonces se produce el infarto pul- Manifestaciones clínicas
monar. La cavitación dentro de un infarto del tromboembolismo pulmonar
pulmonar usualmente indica la sobrein- Según los estudios realizados sobre se-
fección bacteriana del mismo. ries de autopsias, en la mayoría de las muer-
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TABLA 2. Score de predicción clínica de Wells para trombosis venosa profunda.

Característica clínica Puntos
Cáncer activo (tratamiento dentro de los 6 meses, o en tratamiento paliativo) 1

Parálisis, paresia, o inmovilización de miembros inferiores 1
Postración en cama por más de 3 días por una cirugía (dentro de las 4 semanas) 1
Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución de las venas profundas 1
Hinchazón completa del miembro 1
Hinchazón unilateral de la pantorrilla mayor de 3 cm (debajo de la tuberosidad tibial) 1
Edema unilateral pitting 1
Venas superficiales colaterales 1
Diagnóstico alternativo tan o más probable que TVP -2
Puntuación total
TVP = trombosis venosa profunda. En un paciente con ambas piernas sintomáticas se considera la más sintomática.
Interpretación de la puntuación de riesgo (probabilidad de TVP): ≥ 3 puntos: riesgo alto (49-81%); 1 a 2 puntos:
riesgo moderado (13-30%); 0 puntos: riesgo bajo (0-13%)
tes por TEP, éste no se sospechaba antes del TABLA 3. Síntomas y signos clínicos en
fallecimiento(5). Esto ocurre porque el TEP pacientes con sospecha de tromboembolia
es de muy difícil diagnóstico ya que sus ma- pulmonar según el diagnóstico final.
nifestaciones clínicas y signos explorato-
Síntomas TEP TEP
rios son inespecíficos y comunes a otras en-
confirmado excluido
fermedades, por lo que está infradiagnos- (n=219) (n= 546)
ticado. Los síntomas y signos del TEP (Ta-
bla 3) tienen una baja sensibilidad y espe- Disnea 80% 59%
cificidad(6) y su valor predictivo positivo es Dolor torácico 52% 43%
del 53% cualquiera que sea la combina- pleurítico
Tos 20% 25%
ción de ellos que se elija. El diagnóstico,
Dolor torácico 12% 8%
por tanto, se basa en la realización de prue- subesternal
bas o su combinación. Se describen tres Hemoptisis 11% 7%
grandes síndromes clínicos(7) que pueden Síncope 19% 11%
solaparse en un mismo enfermo, el cor pul-
Signos
monale agudo, el infarto pulmonar y la dis-
nea inexplicada. El síndrome del cor pul- Taquipnea (≥ 20/min) 70% 59%
monale agudo ocurre cuando la obstruc- Taquicardia 26% 23%
(> 100/min)
ción de la arteria pulmonar es del 60 al
Signos de TVP 15% 10%
70% y se caracteriza por la disnea súbita, Fiebre (> 38,5° C) 7% 17%
la cianosis y la hipotensión; la presencia de Cianosis 11% 9%
taquicardia y galope son también más pro-
bables. El síndrome del infarto pulmonar TEP: tromboembolismo pulmonar. TVP: trombosis
venosa profunda
es la forma más frecuente de presentación
y se produce por la obstrucción y la he-
morragia de un vaso periférico. Se carac-
teriza por el dolor pleurítico, la hemopti- racteriza por disnea, taquicardia y fiebre
sis y la disnea. Por último, el síndrome de inferior a 38° C.
disnea inexplicada sucede ante los trom- No se ha podido demostrar que graduar
bos pulmonares centrales aislados y se cala probabilidad clínica mediante escalas de
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predicción sea más seguro que la gradua- TABLA 4. Escalas de probabilidad clínica en
ción empírica realizada por médicos con el TEP.
experiencia(8), pero sí se admite por con-
Escalas Puntos
senso su utilidad para áreas de atención
multidisciplinar, como los servicios de ur- Escala de Wells et al.(11)
gencia(9). Varios grupos han desarrollado Síntomas clínicos de TVP 3
el grado de probabilidad clínica pretest que Primera posibilidad diagnóstica 3
han sido analizados en cuanto a sus carac- de TEP
terísticas, su seguridad, validación y repro- Frecuencia cardiaca 1,5
ducibilidad en un reciente metaanálisis. Los > 100 latidos/minuto
modelos más validados prospectivamente Inmovilización o cirugía dentro de 1,5
has sido la escala de Wells(11) y la de Gine- las últimas 4 semanas
TVP o TEP previo 1,5
bra(12) (Tabla 4). Hemoptisis 1
Cáncer tratado en los 6 meses 1
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD previos o con tratamiento paliativo
TROMBOEMBÓLICA VENOSA
Probabilidad clínica
> 6 puntos: riesgo elevado (78,4%)
Diagnóstico de la trombosis venosa 2 a 6 puntos: riesgo moderado (27,8%)
profunda < 2 puntos: riesgo bajo (3,4%)
Dímero D
El dímero D (DD) es un producto de la Escala de Ginebra(12)
degradación del coágulo de fibrina poli- Cirugía reciente 3
merizada. Se determina en sangre mediante TEP o TVP previas 2
técnicas inmunológicas cualitativas (la aglu- PaO2 (mm Hg)
tinación de hematíes [SimpliRED], aglu- < 48,7 4
tinación del látex, la inmunocomatrogra- 48,7-59,9 3
60-71,2 2
fía o el inmunofiltrado) o mediente las téc- 71,2-82,4 1
nicas cuantitativas (técnicas ELISA o tur- PaCO2 (mm Hg)
bidimétricas) que son las que tienen una < 36 2
mayor sensibilidad. Los valores del DD se 36-38,9 1
encuentran aumentados en pacientes con Frecuencia cardiaca > 100 latidos/min 1
TVP o TEP reciente, pero también en otras Atelectasias 1
situaciones, como la cirugía mayor, los trau- Elevación del hemidiafragma 1
matismos, el cáncer, etc. Probabilidad clínica
El valor clínico del DD se debe a su alta 0-4 puntos: baja
sensibilidad. Son útiles sobre todo en pa- 5-8 puntos: intermedia
≥ 9 puntos: alta
cientes ambulatorios utilizados en combi-
nación con la probabilidad clínica. En el TEP = tromboembolismo pulmonar; TVP = trombosis
subgrupo de probabilidad clínica baja tie- venosa profunda
ne un valor predictivo negativo muy gran-
de (> 90%) para descartar ETV, pero en
ningún caso es útil para confirmar el diag- disminuye en el caso de trombos pequeños
nóstico. Tampoco es útil en los pacientes o con el tratamiento anticoagulante(9).
hospitalizados o con comorbilidad rele-
vante, situaciones en que difícilmente el Ecografía-doppler
DD será negativo y rara vez la probabilidad La ultrasonografía con compresión ve-
clínica será baja. La sensibilidad también nosa constituye en la actualidad la prueba
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de imagen de elección para el diagnósti- cico y en algunas instituciones ambas téc-

co de la TVP. La falta de compresibilidad nicas se realizan de rutina. Sin embargo
de un determinado segmento venoso es el esta prueba supone una radiación no des-
criterio diagnóstico. La adición de Doppler- preciable en la pelvis, lo cual es importan-
color permite una identificación más pre- te sobre todo sobre las gónadas de pacien-
cisa del segmento venoso trombosado. La te jóvenes, por lo que se evita su uso en pa-
detección de una trombosis en las venas cientes menores de 40 años. En cuanto a
proximales con ecografía muestra una sen- su sensibilidad y especificidad son supe-
sibilidad del 97%, mientras que para las ve- riores al 95% en el territorio femoropoplí-
nas de la pantorrilla disminuye al 73%; aho- teo, según las series publicadas(14).
ra bien, en los pacientes sintomáticos sólo
un 20-30% del trombo se extenderá al te- Diagnóstico del tromboembolismo
rritorio proximal. Esto, junto a que sólo un pulmonar agudo
1-2% de los pacientes con ecografía nega- Radiografía de tórax
tiva, presentan una trombosis después de La radiografía de tórax es la primera téc-
un estudio de ecografías seriadas, esta prác- nica de imagen que se debe realizar en la eva-
tica está controvertida(12). luación del TEP. Los hallazgos más frecuen-
tes son las atelectasias laminares, las peque-
Flebografía con contraste ñas opacidades y el derrame pleural. La jo-
La flebografía aún se considera la prue- roba de Hampton es una sombra periférica
ba más fidedigna y por ello es el estándar de base pleural que corresponde a un au-
oro del diagnóstico de la TVP(13). La flebo- mento de densidad parenquimatosa secun-
grafía permite una imagen completa de las dario a un infarto pulmonar. Ésta imagen
venas de la pelvis, del muslo y de la panto- también puede verse en las neumonías o en
rrilla. Sin embargo es una técnica invasiva, los émbolos sépticos pulmonares. El signo
necesita el contraste yodado, las radiacio- de Westermark consiste en una reducción
nes y es dependiente del técnico. Además, del tamaño de las arterias pulmonares oclui-
puede producir una flebitis y trombosis por das. Este signo es más fácil de reconocer si
la irritación del medio de contraste hasta se compara con radiografías previas del pa-
en un 2-4% de los casos. Por todas estas des- ciente. Tampoco es un signo específico y pue-
ventajas cada vez se utiliza con menos fre- de aparecer en el enfisema o como conse-
cuencia. La flebografía está indicada cuan- cuencia de infecciones antiguas. Por un lado,
do no se ha llegado a un diagnóstico con- todos los signos radiográficos del TEP son
cluyente con otras pruebas de imagen del inespecíficos y, por otro, es frecuente que
TEP y la posible TVP causante. También lo la radiografía de tórax sea normal, por lo que
está antes de la implantación de un filtro es necesaria la realización de otras técnicas
de vena cava inferior(9). de imagen. La utilidad de la radiografía de
tórax es excluir otras enfermedades, como
Flebografía por tomografía la neumonía o el neumotórax, que pueden
computarizad (TC) simular clínicamente un TEP, y como com-
Ésta técnica aprovecha el mismo con- plemento a los hallazgos de la gammagra-
traste introducido cuando se realiza un an- fía de ventilación perfusión (V/Q).
gio-TC torácico y así analiza el sistema ve-
noso de los miembros inferiores, el ilíaco y La gammagrafía de ventilación
el de la vena cava inferior. Las imágenes se perfusión
obtienen tres minutos después de la admi- El TEP se reconoce como uno o varios
nistración del contraste del angio-TC torá- defectos de perfusión en la gammagrafía.
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Se administra también un radio trazador el estándar de oro. Un análisis reciente del

para obtener imágenes de ventilación, pues- PIOPED II mostró los resultados en 20 ca-
to que hay muchas causas que producen sos en que la angioTC y la angiografía dis-
defectos en la perfusión, como la neumo- crepaban. Una vez analizados por un panel
nía, la atelectasia, la vasculitis, el edema, la de expertos consideraron que los resulta-
obstrucción de la vía aérea, etc. Los defec- dos del TC eran correctos en 14 casos y de
tos en la perfusión con ventilación normal la angiografía en 2 casos; en los 4 casos res-
sugiere fuertemente un TEP. La gamma- tantes el panel consideró que la TC era fal-
grafía de V/Q se interpreta como negativa samente negativa y que los émbolos esta-
y de baja, intermedia y alta probabilidad. ban presentes cuando se realizó la angio-
Según los datos del PIOPED(15) una gam- grafía(16). También el PIOPED II comuni-
magrafía V/Q normal podemos considerar có recientemente una sensibilidad del 86%
que excluye el TEP y una de alta probabi- con una especificidad del 96%, si bien otros
lidad tiene un 96% de valor predictivo po- investigadores han comunicado sensibili-
sitivo. Sin embargo la mayoría (60-70%) de dades del 90% o mayores. Con las TC de
las gammagrafías de V/Q se informan última generación los últimos resultados
como de probabilidad baja o indetermi- sean probablemente los más reales. Se han
nada y no son diagnósticas. Cuando con- publicado numerosos estudios sobre el se-
sideramos los hallazgos junto con una ra- guimiento con TC de los pacientes que no
diografía de tórax normal un 80 a 90% de tenían evidencia de un TEP y no fueron tra-
los estudios sí son definitivos. tados. En una revisión de 15 de ellos con
3.500 pacientes evaluados, el valor predic-
Tomografía computerizada (TC) tivo negativo fue del 99%(17). Estos estudios
helicoidal apoyarían la recomendación de que una
Con la introducción de la TC helicoi- angioTC de buena calidad sin evidencia de
dal a principios de los años 90 se pudo ad- émbolos justificaría el no tratamiento sin
quirir un gran volumen de datos en una necesidad de realizar otras pruebas de ima-
única apnea de 18 a 30 segundos con un gen. Sin embargo en el PIOPED II se re-
contraste óptimo. Los primeros estudios comienda que, si la probabilidad preclíni-
que compararon la angio-TC con la arte- ca es alta, una angioTC negativa puede no
riografía pulmonar mostraron una sensi- ser siempre fiable y estaría justificada la re-
bilidad del 100% y una especificidad del alización de otras técnicas de imagen del
96% pero sólo para émbolos centrales, dis- tórax o de los miembros inferiores. Asi-
minuyendo para los de las arterias subseg- mismo, con una probabilidad clínica baja,
mentarias. Los avances tecnológicos con la una angioTC positiva puede necesitar de
TC multidetector permitieron la adquisi- otras pruebas, sobre todo si estos hallazgos
ción de cortes más finos en un periodo de se refieren a pequeños vasos. Stein trató de
tiempo más corto, disminuyendo así los ar- explicar la discrepancia entre el alto nú-
tefactos por los movimientos respiratorios. mero de émbolos pulmonares no detecta-
Con la TC multidetector el tórax se puede dos en el PIOPED II (falsos negativos) con
escanear entero en 4 a 8 segundos. Esta tec- el pequeño numero de émbolos encontra-
nología permite la visualización rutinaria dos después de 3 meses de seguimiento.
de las arterias subsegmentarias con buena Asumiendo que existen un 10 a 17% de fal-
calidad. Como consecuencia de los resul- sos negativos y que del 5% al 10% de los pa-
tados con éste tipo de TC algunos investi- cientes que tienen un émbolo pequeño tie-
gadores se cuestionan si la angiografía pul- nen otro TEP si no se tratan, el 5-10% del
monar debe seguir considerándose como 10-17% es igual al 0,5-1,7%, que es apro-
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ximadamente el 99% calculado en la revi- TABLA 5. Métodos profilácticos disponibles

sión de Quiroz(17). En esta revisión también de la enfermedad tromboembólica venosa.
se muestra que la morbi-mortalidad de los
Métodos farmacológicos
no tratados es aproximadamente del 1%, - Heparinas de bajo peso molecular:
lo que sugiere que los émbolos más difíci- bemiparina, dalteparina, enoxaparina,
les de diagnosticar y presumiblemente más nadroparina, tinzaparina
pequeños no dan lugar a un resultado clí- - Heparina no fraccionada
nico desfavorable. Esto apoyaría la idea de - Antivitaminas K: acenocumarol, warfarina
que no es necesario tratar a todos los pa- - Inhibidores indirectos del factor Xa
cientes con pequeños émbolos. (fondaparinux)
Métodos no farmacológicos o físicos
Resonancia magnética (RM) - Compresión neumática intermitente
Permite obtener una imagen del TEP (CNI)
- Medias de compresión gradual (MCG)
de forma similar que la angioTC. La re- - Bomba pedia venosa
ducción del tiempo de adquisición y el uso
de contraste como el gadolinio permite
conseguir una angiografía pulmonar. Ade-
más, las imágenes se pueden obtener jun- TABLA 6. Elaboración y gradación de la fuerza
de las recomendaciones: guía SEPAR(1).
to con técnicas de eco, consiguiendo una
imagen dinámica. A pesar de que es una Escala
técnica no invasiva, cuenta con el proble- Implicaciones intervención
ma del limitado acceso para pacientes crí-
Recomendación fuerte: A
ticos, disneicos y que necesitan monitori- puede aplicarse a la
zación. Según el protocolo utilizado se me- mayoría de los pacientes
jora la sensibilidad, como ocurre con la RM en la mayoría de las
con perfusión, mientras que la angiorre- circunstancias sin reservas
sonancia mejora la especificidad(13). Esta Recomendación fuerza intermedia: B
prueba está indicada como alternativa a la probablemente pueda aplicarse a
angioTC en pacientes con antecedentes de la mayoría de los pacientes
insuficiencia renal o efectos adversos con Recomendación débil C
contrastes iodados(9). Como el TC también Recomendación muy débil; D
es útil para visualizar las áreas venosas de otras opciones pueden ser
difícil acceso con técnicas no invasivas, igualmente razonables
como la pelvis o la vena cava inferior.
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA pacientes médicos como quirúrgicos, si-
La prevención de la enfermedad trom- guiendo las recomendaciones con la gra-
boembólica venosa (ETV), en los grupos de dación de la fuerza elaboradas en la nor-
pacientes con factores de riesgo, es la mejor mativa SEPAR 2008(18) (Tabla 6). Actual-
estrategia, bien sea mediante medidas far- mente, del 50 al 70% de los eventos trom-
macológicas o físicas (Tabla 5). La profilaxis bóticos sintomáticos(19) y del 70 al 80% de
de ETV se aplica cuando los beneficios su- los tromboembolismos pulmonares (TEP)
peran los riesgos, y según la disponibilidad mortales(20) aparecen en pacientes con en-
de las opciones en cada centro sanitario. fermedad médica. Además, los eventos
Nuestro objetivo es actualizar las me- tromboembólicos en pacientes médicos
didas preventivas para la ETV, tanto en están asociados a más complicaciones, en
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términos de recurrencias, muertes debi- Situaciones concretas

das a TEP y complicaciones hemorrági- Insuficiencia cardíaca. Infección agu-
cas, que en los pacientes con enfermedad da. EPOC descompensada:
quirúrgica(21). La mayoría de los trabajos • No está justificada la profilaxis siste-
que han investigado los factores de ries- mática en pacientes con insuficiencia
go en pacientes con enfermedad médica cardíaca congestiva, EPOC, infección
se han realizado en pacientes hospitali- aguda (B).
zados(22). • Si el paciente no está encamado, se re-
Por su mayor impacto abordaremos en comienda HBPM en mayores de 60
mayor extensión el grupo de pacientes mé- años con algún otro factor de riesgo
dicos. asociado, y en menores de 60 años si
coexiste alguna circunstancia patoló-
Procesos o enfermedades médicas gica (consenso).
En la tabla 7 aparece de forma global el Pacientes con neoplasia:
riesgo de ETV en procesos médicos (valo- • Los pacientes con neoplasias que de-
rado el nivel de 1 a 4) y las recomendacio- ban ser intervenidos quirúrgicamente
nes del tipo de profilaxis en función del ni- tendrán que recibir profilaxis según su
vel de riesgo. valoración de riesgo como pacientes
quirúrgicos (Tabla 9) (A).
Recomendaciones generales • No está justificada sistemáticamente la
• En pacientes con enfermedad médica profilaxis de ETV en pacientes neo-
ingresados en un hospital con insufi- plásicos no hospitalizados (B).
ciencia cardiaca congestiva, enferme- • No se recomienda profilaxis ni con
dad respiratoria grave y encamados con HBPM ni con warfarina en pacientes
otros factores de riesgo, como cáncer, neoplásicos con catéter venoso central,
historia previa de ETV, sepsis, enfer- para evitar la trombosis del catéter (C).
medad neurológica aguda o enferme- Infarto agudo de miocardio:
dad inflamatoria intestinal, se reco- • El manejo actual del infarto agudo de
mienda el uso de profilaxis con HBPM miocardio comprende trombolíticos y
a dosis de alto riesgo (Tabla 5) (A). HBPM a dosis de anticoagulación.
No se recomienda profilaxis con HBPM Accidente vascular cerebral y paresia
a dosis bajas (A). de extremidades inferiores como secue-
Otra opción es la HNFDB. la:
Otra opción es el fondaparinux a dosis • Está recomendado el uso de HBPM du-
de 2,5 mg/día, que ha demostrado su rante 2 semanas en la fase aguda del
eficacia en la profilaxis de pacientes mé- AVCA en pacientes con bajo riesgo de
dicos frente a placebo(23). Se desconoce hemorragia intracraneal (A).
cuál es la duración óptima de la profi- • Se recomienda profilaxis con HBPM en
laxis en estos pacientes. Probablemen- todos los pacientes con AVCA duran-
te los resultados del ensayo clínico EX- te el período de hospitalización (con-
CLAIM podrán aclarar algunos aspec- senso).
tos de esta cuestión(24). • Se recomienda profilaxis con HBPM
• En pacientes médicos con riesgo eleva- cuando hay paresia de extremidades in-
do de ETV y en los que esté contrain- feriores como secuela de un AVCA,
dicado el uso de anticoagulantes, se re- siempre que se asocie con otro factor
comienda aplicar medidas físicas de pro- de riesgo (consenso).
filaxis, MCG o CNI (A). Embarazo y puerperio:
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TABLA 7. Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en procesos médicos y

recomendaciones de profilaxis.
Riesgo de enfermedad trombóembolica venosa (ETV) en procesos médicos y
recomendaciones de profilaxis
1 2 3 4
Procesos Embarazo/puerperio Neoplasia EPOC Infarto

médicos Paresia grave de MMII Insuficiencia cardíaca descompensada agudo
Viaje > 6 h congestiva AVCA con de
Insuficiencia renal paresia de miocardio
crónica MMII
síndrome nefrótico
Infección aguda
grave
Trombofilia*
Fármacos Tamoxifeno Quimioterapia
Raloxifeno
Tratamiento hormonal
sustitutivo
Anticonceptivos orales
Procesos Catéter venoso central TVP-ETV previa
locales Férula/vendaje MMII
Otros Edad > 60 años Encaminamiento > 4 días
Obesidad (IMC > 28 kg/m?)**
Tabaquismo >35 cigarrillos/día**
Institucionalización**
Cálculo Recomendaciones de profilaxis de la ETV

del riesgo Recomendación
1-3 Considerar el uso de medidas físicas

4 Medidas físicas o HBPM (dosis de riesgo moderado) si la puntuación se alcanza
con procesos médicos más otras circunstancias.
HBPM (dosis de alto riesgo) si la puntuación se alcanza sólo con procesos
médicos
>4 Profilaxis con HBPM (dosis de alto riesgo)
HBPM: heparinas de bajo peso molecular
Tomado de Alonso Ortiz del Rio et al 3. * Considerar individualmente tipo de trombofilia. ** Cálculo del riesgo: suma
de peso de los procesos médicos + suma de pesos de otras circunstancias. AVCA: accidente vascular cerebral agudo; IMC
índice de masa corporal; MMII: miembros inferiores; TVP: trombosis venosa profunda
• Se recomienda la profilaxis con HBPM circunstancia patológica se asocie a un

a dosis altas en embarazadas con riesgo factor de riesgo de ETV (consenso).
elevado de ETV (B). • Se recomienda HBPM o medidas físicas
• Se recomienda profilaxis con HBPM en si están encamadas y son obesas, sin
embarazadas si están encamadas y co- otros factores de riesgo, o embarazadas
existe otro factor de riesgo, cuando haya no obesas con una circunstancia menor
2 circunstancias patológicas o una sola (consenso).
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TABLA 8. Dosificación de las heparinas de bajo peso molecular según la estratificación de riesgo.
Dosis (U/día)
Riesgo bajo/ Riesgo alto
moderado o muy alto
Dalteparina: Boxol®, Fragmin® 2.500 5.000

Nadroparina: Fraxiparina® 2.500 < 70 kg: 3.000
> 70 kg: 4.000
Bemiparina: Hibor® 2.500 3.500
Enoxaparina: Clexane®, Decipar® 2.000 4.000
Tinzaparina: Innohep® 3.500 4.500
Modificada de: Navarro JL, García Avelló A, César JM. Heparinas de bajo peso molecular en la profilaxis de la
enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos y médicos. En: Rocha E, Díaz S, Alegría A, editores. Heparinas de
bajo peso molecular. Barcelona: Acción Médica; 2002.
TABLA 9. Niveles de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos sin

profilaxis.
Niveles de
riesgo Procedimientos Incidencia sin profilaxis (%)
TVP l TVP ETV TEP
distal proximal clínica mortal
Bajo Cirugía menor en < 40 años sin factores de riesgo 2 0,4 0,2 0,002
Moderado Cirugía menor más factores de riesgo 1-20 2-4 1-2 0,1-0,4
Cirugía menor en 40-60 años
Cirugía mayor en < 40 años sin factores de riesgo
Alto Cirugía menor en > 60 años 20-40 4-8 2-4 0,4-1
Cirugía mayor en < 40 años
Cirugía mayor más factores de riesgo
Muy alto Cirugía mayor en > 40 años y ETV previa, 40-80 10-20 4-10 0,2-0,5
neoplasias,hipercoagulabilidad, prótesis o
fracturas de cadera o rodilla, traumatismos
graves, lesión de médula espinal
TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda. Modificada de: Gallus AS, Salzman EW, Hirsh J.
Prevention of VTE. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, editors. Haemostasis and thrombosis: basic principles and
clinicalpractice. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1994. p. 1331-45; Nicolaides AN, Berqvist D, Hull R.
Prevention of VTE: international consensus statement. Int Angiol. 1997;16:3-38; Geerts WH, Heit JA, Claset GP.
Prevention of venous thromboembolism, Chest. 2001;119 Suppl:132-75.
• En embarazadas con trombofilia sin Viajes prolongados:

ETV previa se recomienda la consulta • A pesar de la controversia suscitada en
con un especialista para evaluar el ries- torno al riesgo de una mayor inciden-
go, dada la heterogeneidad de las dis- cia de ETV en viajes de larga distancia
tintas trombofilias (consenso). en avión, las cifras son de una TEP por
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700.000 pasajeros que viajen más de 6 ticos, en particular en pacientes ancia-

h y de una por 100 millones que viajen nos y con riesgo elevado de hemorragia
durante menos de 6 h(25). La mayoría (A).
de las personas que tuvieron episodios • Se recomienda extremar la precaución
de ETV presentaban también uno o más al utilizar profilaxis anticoagulante en
factores de riesgo, por lo que la relación los pacientes que reciban anestesia o
causal o el papel aditivo del viaje no es- analgesia neuroaxial (A).
tán claros. Habría que delimitar otras ∑
circunstancias que concurren en el pro- Riesgos asociados a la anestesia
pio viaje: la inmovilidad, la compresión o analgesia neuroaxial
venosa, la deshidratación o los cambios Las recomendaciones básicas son:
de presión en la cabina del avión. Es- 1. En pacientes que reciben una HBPM
tudios realizados para hallar eventos en el preoperatorio el tiempo de segu-
trombóticos asintomáticos encontraron ridad mínimo entre la última dosis de
una incidencia del 1-2,2%(26,27). HBPM y la punción neuroaxial, la co-
• Se recomienda a los viajeros de larga locación o la retirada de un catéter se
distancia (> 6 h) que eviten llevar ropas establece en 12 h. Desde cualquiera de
ajustadas alrededor de las extremidades estas maniobras hasta la siguiente dosis
y la cintura, prevengan la deshidrata- de HBPM deben transcurrir al menos
ción y realicen estiramientos frecuen- 6 h.
tes de la pantorrilla (B). 2. En pacientes que reciben fondaparinux
• Si el viajero presenta factores de riesgo no hay que tomar ninguna precaución
adicionales, se recomiendan MCG con especial si se aplica anestesia general
presión en la rodilla de 15-30 mmHg o subaracnoidea de punción única. En
o una dosis única de HBPM a dosis al- los casos de colocación de catéter para
tas inyectada antes de la salida (C). analgesia postoperatoria, se recomien-
• No se recomienda el uso de ácido ace- da un intervalo de 36 h entre la última
tilsalicílico para la prevención de la ETV dosis de fondaparinux y la retirada del
asociada a los viajes (B). catéter (saltando, por tanto, una dosis
del fármaco), y esperar 12 h hasta la ad-
Procesos o enfermedades quirúrgicas ministración de la siguiente dosis.
Recomendaciones generales
• Se recomienda la utilización de medi- Traumatismos
das físicas de profilaxis en pacientes con • Todos los pacientes con traumatismo
alto riesgo de hemorragia (A) o como y al menos un factor de riesgo deben re-
complemento de la profilaxis farmaco- cibir profilaxis (A). En ausencia de con-
lógica en pacientes de alto riesgo trom- traindicaciones, la administraciónde
bótico (B). Se aconseja prestar atención HBPM debe comenzarse lo antes posi-
al buen uso y cumplimiento de los dis- ble (B).
positivos mecánicos (A). • Si la HBPM está contraindicada por he-
• Se desaconseja el uso de ácido acetil- morragia activa o alto riesgo de hemo-
salicílico como único método de pro- rragia, se recomienda el uso de CNI o
filaxis (A). MCG (B).
• Se debe considerar la insuficiencia re- • Se recomienda el mantenimiento de la
nal en la dosificación de la HBPM, fon- profilaxis hasta el alta hospitalaria (A).
daparinux, inhibidores directos de la Después de ésta se recomienda mante-
trombina y otros fármacos antitrombó- ner la profilaxis con HBPM o, alterna-
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tivamente, ACO con INR entre 2 y 3 en cuyo caso habrá que optar por colocar un
los pacientes con dificultad para admi- filtro de cava o, excepcionalmente, frag-
nistrar HBPM (D). mentación mecánica con tromboembolec-
tomía, según la situación clínica del pa-
Quemaduras ciente.
• Se recomienda que los pacientes que- La anticoagulación se debe iniciar en
mados que presenten otros factores de la fase aguda, con HBPM (A) a dosis de
riesgo reciban profilaxis (A). Si no hay 1 mg/kg/12 horas o de 1,5 mg/kg/24 ho-
contraindicaciones, se recomienda el ras (Tabla 10). La HNF debería conside-
uso de HBPM o HNFDB (A). rarse cuando pudiera ser necesario rever-
tir los efectos de la anticoagulación con
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD rapidez. La duración del tratamiento de
TROMBOEMBÓLICA la fase aguda con cualquiera de las hepa-
La trombosis venosa profunda (TVP) y rinas que se utilice debe ser de un míni-
su complicación más importante, el trom- mo de 5 días. En caso de seguir con dicu-
boembolismo pulmonar (TEP), son ma- marínicos, será necesario un período de
nifestaciones distintas de una única enfer- solapamiento de ambos fármacos de alre-
medad. Por tanto, a efectos prácticos am- dedor de 4 días, y se podrá comenzar con
bas situaciones deberían tratarse de forma dichos fármacos desde el primer o segun-
similar(28). do día. No se debe reducir la dosis ni re-
El objetivo del tratamiento es reducir la tirar las heparinas en tanto no se haya al-
mortalidad y el porcentaje de recidivas en canzado una razón normalizada interna-
pacientes con ETV aguda (eficacia) con cional (INR) de 2-3, a ser posible durante
la menor tasa de complicaciones hemo- 2 días consecutivos. En ese momento se
rrágicas posibles y menos complicaciones podrá suspender la HBPM.
(seguridad) y a largo plazo evitar las se- En la fase de continuación, se conti-
cuelas, como el síndrome postflebítico y la núa, generalmente, con antagonistas de
hipertensión pulmonar. Por ello hay que la vitamina K entre 3 (TVP) y 6 meses
elegir fármacos a igual eficacia y seguridad (TEP) y por lo menos 1 año, o de manera
que aporte ventajas adicionales: cómoda indefinida en pacientes con factores de
administración, no precisen análisis de la- riesgo permanentes y según grado de re-
boratorio, evitar hospitalizaciones por fa- currencia (Tabla 11). Quizás existen usa
cilitar tratamiento ambulatorio. Y, además
del tratamiento médico, se aconsejan unas
normas básicas de tratamiento postural, y TABLA 10. Dosis terapéuticas para la
medidas mecánicas. tromboembolia pulmonar de las heparinas
de bajo peso molecular disponibles en
España.
TEP submasivo
Todo paciente estable hemodinámica- Fármaco Dosis
mente con sospecha y/o confirmado el
diagnóstico de ETV (TVP/TEP) la antico- Enoxaparina 1 mg/kg/12 h
o 1,5 mg/kg/24 h
agulación es el tratamiento inicial de elec- Dalteparina 100 U/kg/12 h o
ción. La decisión de iniciar tratamiento an- 200 U/kg/24 h
ticoagulante sólo puede verse impedida por Fraxiparina 85,5 U/kg/12 h o 171
la presencia de contraindicaciones absolu- U/kg/24 h
tas –hemorragia interna activa y hemorra- Tinzaparina 175 U/kg/24 h
gia intracraneal espontánea reciente–, en Bemiparina 115 U/kg/24 h
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TABLA 11. Duración de la profilaxis secundaria según el riesgo de recurrencia.

Riesgo Paciente Riesgo recurrencia Duración
Bajo Riesgo reversible < 5%/año 3 meses

Moderado Riesgo débil sin trombofilia < 10%/año 6 meses
Alto TEP idiopática sin trombofilia o con factor V 10%/año Mínimo 6
Leiden heterocigoto o mutación G20210A de meses
la protrombina
Muy alto TEP idiopática y recurrente > 12%/año Indefinido
TEP idiopática con déficit de antitrombina,
proteína C o S; homocigoto factor V Leiden,
síndrome antifosfolípido, neoplasia avanzada
serie de situaciones como son los enfer-

mos de edad avanzada, o con deterioro de
las facultades mentales, y los enfermos ne-
oplásicos que los dicumarínicos puede in-
terferir más, dificultad para controles he-
matológicos por lejanía geográfica del hos-
pital o no comprender las instrucciones,
en los que la alternativa a la anticoagula-
ción oral es la administración de HBPM
sc, con igual eficacia.
TEP masivo
El tratamiento de la TEP masiva (es
decir, aquella que cursa con inestabilidad
hemodinámica o con insuficiencia respi-
ratoria grave independientemente del gra-
do de obstrucción vascular) se realizará
con fibrinolíticos por vía sistémica lo más
frecuente (A), o bien directamente en la FIGURA 1.
arteria pulmonar, más anticoagulación
con heparina, aparte del soporte hemo-
dinámico y oxigenoterapia vs ventilación unidad de vigilancia intensiva. En tabla 12
mecánica invasiva si fuera preciso. La in- se exponen las dosis recomendadas de los
dicación de fibrinólisis en pacientes nor- tres fibrinolíticos más empleados.
motensos con disfunción ventricular de- En pacientes con contraindicaciones ab-
recha no está bien establecida (B) (Fig. solutas para la fibrinólisis (Tabla 13) se plan-
1). tea la fragmentación mecánica del trombo.
Se recomienda el más utilizado por su En los casos de contraindicación relativa se
eficacia, menos complicaciones y comodi- puede valorar la fibrinólisis local a dosis me-
dad de administración el r-TPA a dosis de nores a las empleadas por vía sistémica aso-
100 mg en 2 horas. Es aconsejable que la fi- ciada a la fragmentación mecánica del
brinólisis se aplique en los primeros 15 días trombo (trombectomía), colocación de un
del episodio agudo, y de ser posible, en una stent o embolectomía endarterectomía pul-
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TABLA 12. Dosis de trombolíticos por vía sistémica aprobados por la Food and Drug
Administration para la tromboembolia pulmonar.
Fármaco Dosis
rt-PA* 100 mg en 2 h
Urocinasa 4.400 U/kg en 10 min, seguidas de perfusión de 4.400 U/kg/h durante 12 h
Estreptocinasa 250.000 U en 30 min, seguidas de perfusión de 100.000 U/kg/h durante 24 h
*rt-PA: activador tisular del plasminógeno recombinante.
diva no ha dado síntomas podemos es-

TABLA 13. Contraindicaciones para el
empleo de fibrinolíticos. perar 8 días más y repetir pruebas de
imagen valorando cada caso indivi-
• Hemorragia activa dualmente.
• Accidente vascular cerebral hemorrágico Su eficacia para evitar la TEP se ve con-
reciente (< 1 mes)
trarrestada porque a medio y largo plazo
• Cirugía mayor en los 10 días anteriores
• Hipertensión arterial sistémica grave son un factor de riesgo para la recidiva de
• Endocarditis la TVP. Una vez ha cesado la situación agu-
• Insuficiencia hepática da que motivó la indicación del filtro, pa-
rece más eficaz la anticoagulación indefi-
nida para evitar recidivas de la TVP y mi-
monar quirúrgica reservada para pacientes nimizar el síndrome postrombótico si lo
muy graves por su alta invasividad ó pa- hubiera. Dado que muchas de las con-
cientes con hipertensión pulmonar muy traindicaciones para el tratamiento anti-
sintomática secundaria a tromboembolis- coagulante o de las complicaciones he-
mo pulmonar crónico, y en ocasiones con morrágicas que llevaron a indicar la colo-
trombos en cavidades cardíacas derechas e cación del filtro desaparecen en un plazo
incluso en la aurícula izquierda a través del breve, se aboga por la implantación de fil-
foramen oval. tros recuperables(29), que se pueden resca-
tar en un plazo no superior a 15 días y, a
Filtro de cava su vez, permiten dejarlos como definitivos
Las indicaciones del filtro de la vena si la situación clínica lo aconseja. Por el
cava no se han modificado en los últimos momento no existe evidencia respecto a su
años: eficacia.
• Contraindicaciones para iniciar la te-
rapia anticoagulante/fibrinolítica. ESTRATEGIAS EN EL MANEJO
• Paciente que durante un tratamiento DE LA ENFERMEDAD
correcto con heparina/fibrinolíticos TROMBOEMBÓLICA VENOSA
presenta una complicación hemorrági-
ca que obliga a suspender el tratamiento Estrategias diagnósticas
anticoagulante En la Tabla 14 se recoge el valor diag-
• Si a pesar de un tratamiento anticoa- nóstico (basado en la evidencia) de las dis-
gulante correctamente indicado y apli- tintas pruebas disponibles para pacientes
cado se confirman recidivas embólicas estables hemodinámicamente con sospe-
sintomáticas, se debe proceder a inser- cha de tromboembolia de pulmón (TEP)
tar un filtro en la vena cava; si la reci- aguda sintomática.
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TABLA 14. Valor diagnóstico distintas pruebas disponibles para pacientes estables
hemodinámicamente.
Prueba diagnóstica Probabilidad clínica
Baja Intermedia Alta

EXCLUSIÓN DE TEP
Dímero D
Dímero D negativo (alta sensibilidad) + + -
Dímero D negativo (moderada sensibilidad) + - -
Gammagrafía V/Q
Normal + + -
No diagnóstica +1 - -
No diagnóstica y ecografía de miembros inferiores negativa + + -
AngioTC tórax
No multidetector negativo + - -
No multidetector negativo y ecografía de miembros inferiores negativa + + -
Multidetector negativo + + -
CONFIRMACIÓN DE TEP
Gammagrafía V/Q
Alta probabilidad +2 + +
Ecografía miembros inferiores
Positiva para TVP + + +
AngioTC tórax
Multidetector o no multidetector positivo -3 + +
+: no se requieren pruebas adicionales; -: se requieren pruebas adicionales. 1: si la gammagrafía es de intermedia

probabilidad, se recomiendan pruebas adicionales. 2: excepto si muy baja probabilidad clínica. 3: excepto para TEP en
arterias pulmonares principales o lobares.
En función de esta evidencia, propone- table durante 2 días consecutivos entre

mos el algoritmos diagnóstico de la figura 2. 2 y 3.
3. La seguridad del tratamiento ambula-
Estrategias terapéuticas torio de los pacientes de bajo riesgo con
El tratamiento de la TEP aguda sinto- TEP debería ser demostrada en un en-
mática requiere una adecuada estratifica- sayo clínico.
ción del riesgo del paciente. Proponemos 4. La eficacia y seguridad del tratamiento
el algoritmo de la figura 3 para el trata- fibrinolítico en pacientes estables con
miento de la TEP en fase aguda: TEP debe ser demostrada en un ensa-
1. No ha sido estudiada la utilidad de la yo clínico; se debe tener en cuenta el
combinación de la escala PESI y la tro- riesgo individual de sangrado.
ponina para la selección de pacientes 5. Shock o hipotensión arterial definida
con TEP de bajo riesgo. como una TAS < 90 mm Hg, o caídas de
2. Heparina de bajo peso molecular y an- 40 mm Hg o más durante más de 15 mi-
tivitamina K durante un mínimo de 5 nutos no debidas a arritmias, hipovo-
días y hasta que el INR permanezca es- lemia o sepsis.
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1: shock o hipotensión arterial definida como una

TAS < 90 mm Hg, o caídas de 40 mm Hg o más
durante más de 15 minutos no debidas a arritmias,
hipovolemia o sepsis.
1: no ha sido estudiada la utilidad de la combinación de la escala PESI y la troponina para la selección de pacientes con
TEP de bajo riesgo. 2: heparina de bajo peso molecular y antivitamina K durante un mínimo de 5 días y hasta que el INR
permanezca estable durante 2 días consecutivos entre 2 y 3. 3: la seguridad del tratamiento ambulatorio de los pacientes de
bajo riesgo con TEP debería ser demostrada en un ensayo clínico. 4: la eficacia y seguridad del tratamiento fibrinolítico en
pacientes estables con TEP debe ser demostrada en un ensayo clínico; se debe tener en cuenta el riesgo individual de sangrado.
FIGURA 2. Algoritmo diagnóstico.

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1: según la escala de Wells modificada. 2: en el caso

de un angioTC no multidetector, se requiere también
una ecografía de miembros inferiores negativa para
trombosis venosa profunda.
1: shock o hipotensión arterial definida como una TAS < 90 mm Hg, o caídas de 40 mm Hg o más durante más de 15
minutos no debidas a arritmias, hipovolemia o sepsis. 2: y posibilidad de traslado para realización de angioTC.
FIGURA 3. Algoritmo diagnóstico.

bb149-336 12/5/09 16:14 Página 321
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bb149-336 12/5/09 16:14 Página 323
Capítulo 20 Patología mediastínica

F. González Aragoneses1, I. Muguruza Trueba2,
C.M. Simón Adiego1, J.J. Zapatero Gaviria3
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
1
Hospital Ramón y Cajal. Madrid. 3Fundación Jiménez Díaz.

2
Madrid
ANATOMÍA DEL MEDIASTINO sideradas partes integrantes del mediasti-

El mediastino es el espacio comprendi- no(1) (Fig. 1).
do entre el estrecho superior del tórax y el
diafragma en sentido cráneo-caudal, entre TÉCNICA QUIRÚRGICA
el esternón y los cartílagos costales por de-
lante y la superficie anterior de las vérte- Tumores del mediastino anterior
bras dorsales por detrás en sentido antero- Hoy en día se considera que la esterno-
posterior, y entre los dos sacos pleurales en tomía media es la vía estándar para la re-
sentido lateral. sección de los tumores del mediastino an-
El mediastino se divide en tres espacios terior. La resección de un tumor que invo-
desde el punto de vista anatómico. El me- lucra la glándula tímica, habitualmente co-
diastino anterior es el espacio comprendi- mienza desde el borde más inferior, si-
do entre el esternón y los cartílagos costa- guiendo el plano de la cara anterior del pe-
les por delante y la cara anterior del peri- ricardio en dirección craneal, aunque tam-
cardio y los grandes vasos por detrás, in- bién se puede hacer en sentido cráneo-cau-
cluyendo el timo y toda la grasa del espa- dal. Es conveniente identificar los nervios
cio prevascular. El mediastino medio o vis- frénicos para evitar su daño accidental, so-
ceral se extiende desde el límite posterior bre todo en la porción más apical, donde
del mediastino anterior hasta el ligamento se encuentran muy próximos a la glándu-
longitudinal anterior de la columna verte- la tímica. En esta región más craneal del me-
bral dorsal, incluyendo el corazón y los diastino anterior, la vena innominada debe
grandes vasos, nervios vago y frénico, la trá- disecarse para identificar las ramas venosas
quea y bronquios, el esófago y el conducto procedentes del tumor y grasa circundan-
torácico. El mediastino posterior incluye te, procediendo después a su ligadura. Pos-
los surcos paravertebrales, raíces nerviosas, teriormente, los cuernos superiores del timo
vasos y nervios intercostales y troncos sim- son seccionados, con ligadura de los vasos
páticos. La columna vertebral y el esquele- que los acompañan. Una técnica que está
to óseo-cartilaginoso del tórax no son con- ganando aceptación es la resección a través
323
bb149-336 12/5/09 16:14 Página 324
324 F. González Aragoneses, I. Muguruza Trueba, C.M. Simón Adiego, J.J. Zapatero Gaviria
pia o radioterapia, implica la necesidad de

realizar resecciones extendidas a otras es-
tructuras(2). Los tejidos involucrados con
más frecuencia son el pericardio, la pleura
mediastínica, el nervio frénico, la vena in-
nominada y la vena cava, así como los ló-
bulos superiores pulmonares o la pared to-
rácica. En estas intervenciones, la esterno-
tomía media es la vía más utilizada, aunque
en ocasiones puede combinarse una ester-
notomía superior con una toracotomía an-
terolateral para un mejor acceso a la cavi-
Mediastino
dad pleural (toracoesternotomía), en tu-
Mediastino medio mores de gran volumen (Fig. 2). La vena
posterior Mediastino innominada puede ser resecada sin pre-
anterio
sentar un aumento significativo de la mor-
bilidad quirúrgica. En ocasiones es nece-
FIGURA 1. Espacios del mediastino. sario practicar resecciones tangenciales o
circunferenciales de la vena cava, reparan-
do los defectos con fragmentos de peri-
de cirugía toracoscópica, pudiendo reali- cardio o con parches o tubos de material
zarse un abordaje bilateral o unilateral. En protésico(3).
el acceso unilateral, el lado derecho puede La toracotomía posterolateral es la vía
resultar algo más sencillo, aunque la late- más utilizada en estos tumores. Sin embar-
ralidad de la lesión juega un papel priori- go, en un elevado porcentaje de los casos,
tario en esta elección. Se pueden utilizar es posible realizar una extirpación con igua-
tres o cuatro puertos, procurando su ubi- les garantías de seguridad utilizando téc-
cación en áreas más favorables estéticamente nicas mínimamente invasivas, como pe-
como son la línea axilar o el pliegue pecto- queñas vías axilares, incisiones subpecto-
ral. La resección comienza separando la gra- rales o en la punta de la escápula. La tora-
sa tímica de la cara anterior del tórax tras coscopia, utilizando habitualmente tres
la apertura de la pleura mediastínica, com- puertos en una localización estándar, es pro-
binando disección roma con el uso de tije- bablemente la técnica mínimamente inva-
ra. Para la separación de la zona más pos- siva con más proyección y aceptación en la
terior de la pieza quirúrgica, se incide la actualidad.
pleura mediastínica en el borde anterior del La resección de estas lesiones se inicia
nervio frénico para asegurar su preserva- con la apertura de la pleura mediastínica,
ción. La pieza es liberada de su fijación al seguida de la identificación y separación de
pericardio y grandes vasos. La vena inno- la tumoración de los tejidos adyacentes. La
minada es visualizada seccionando las ra- aplicación de electrocoagulación o de clips
mas venosas con la utilización de clips me- metálicos controla el sangrado de los pe-
tálicos o ligaduras. Posteriormente y de igual queños vasos que circundan a estos tumo-
manera se seccionan las porciones más cra- res, utilizándose la ligadura con suturas o
neales del timo, seguido de la extracción de la aplicación de clips para la sección de los
la pieza protegida con una bolsa. pedículos en aquellos casos de lesiones quís-
La cirugía de tumores invasivos, gene- ticas que parecen depender de otras es-
ralmente tras tratamiento con quimiotera- tructuras del mediastino medio. La movi-
bb149-336 12/5/09 16:14 Página 325
Patología mediastínica 325
mente en el tratamiento de lesiones no in-

filtrantes inferiores a los 3 cm de diámetro,
aunque sus indicaciones van extendiéndo-
se. La localización de los trócares, en nú-
mero de tres o cuatro, debe ser escogida se-
gún el nivel en el que se encuentre la le-
sión, observando los principios básicos de
Esternotomía Esternotomía triangulación y de separación de la zona a
media parcial tratar, para una mayor comodidad.
La resección de los tumores del me-
diastino posterior no infiltrantes del hue-
so se inicia con la apertura de la pleura pa-
rietal de forma circunferencial en torno a
la lesión, con un margen de resección de
al menos uno o dos centímetros. Traccio-
nando ligeramente de la pieza, la disección
Clamshell Toraco- continúa hasta que la pieza quirúrgica que-
esternotomía da unida a la pared únicamente por el pe-
FIGURA 2. Distintos tipos de abordaje del me- dículo neurovascular del tumor, que es sec-
diastino anterior. cionado tras utilizar ligadura o clips metá-
licos. Se debe evitar la utilización del elec-
tocoagulación monopolar en la proximi-
lización de estos tumores debe ser cuida- dad de los agujeros de conjunción, por el
dosa, evitando tracciones excesivas. riesgo de lesión neural. Es preferible la uti-
lización de clips, ligaduras o de coagulación
Tumores del mediastino posterior bipolar. En estas lesiones que asientan so-
La vía de acceso estándar para el trata- bre el agujero de conjunción, cualquier pér-
miento de los tumores de mediastino pos- dida de líquido cefalorraquídeo debe ser
terior es la toracotomía posterolateral. A la evitada o controlada en el caso de que apa-
hora de planificarla, resulta sumamente im- rezca. En los tumores en “reloj de arena”
portante el determinar los niveles verte- puede ser necesario realizar una costo-trans-
brales en los que se encuentra el tumor. En versectomía vertebral con resección de par-
la zona caudal, la toracotomía de punta de te de la lámina(4,5) (Fig. 3). Es poco fre-
escápula proporciona un acceso adecuado cuente que se plantee la necesidad de re-
que preserva la función del músculo. La to- alizar una fijación de la columna en el tra-
racotomía axilar proporciona un magnífi- tamiento de estos tumores.
co campo quirúrgico para el tratamiento
de los tumores situados por encima del hi- MEDIASTINITIS
lio pulmonar. En las lesiones más comple- Las mediastinitis agrupan a un conjun-
jas en las que es preciso resecar fragmen- to de procesos infecciosos o no infecciosos,
tos vertebrales, la toracotomía posterior agudos o crónicos, primitivos o secunda-
proporciona un excelente acceso a la co- rios, caracterizados por la inflamación de
lumna vertebral. Al igual que en el trata- los tejidos conectivos mediastínicos.
miento de tumores del mediastino de otros
compartimentos, la toracoscopia puede pro- Mediastinitis aguda
porcionar un excelente acceso mínima- La mayoría de las mediastinitis son pro-
mente invasivo. Se utiliza fundamental- ducidas por infecciones bacterianas y sue-
bb149-336 12/5/09 16:14 Página 326
dos semanas de postoperatorio(7). Un gram

o cultivo positivo del líquido extraído por
punción guiada por TC permite un diag-
nóstico concluyente. El pronóstico depen-
derá de la precocidad del diagnóstico y de
un tratamiento diligente con antibióticos
de amplio espectro y desbridamiento qui-
rúrgico. Se procederá inicialmente a la aper-
tura de la esternotomía, retirada de mate-
riales inertes, desbridamiento de los tejidos
y lavado de la cavidad. Después, depen-
FIGURA 3. Tumor neurogénico en “reloj de diendo del tiempo de evolución y la exten-
arena”. Costotransversectomía vertebral. sión de la infección, se realizará un cierre
esternal inmediato o diferido. En caso de
cierre inmediato se dejarán drenajes grue-
len presentarse como cuadros agudos. Las sos que permitan realizar lavados con so-
causas más frecuentes de la contaminación lución fisiológica, antiséptica o antibiótica,
del mediastino son la infección postqui- o varios drenajes de redón para conectarlos
rúrgica de una esternotomía y la perfora- a dispositivos de aspiración continua. Con
ción esofágica (Tabla 1). La infección pue- el cierre diferido, el esternón se mantiene
de ser monomicrobiana o polimicrobiana. abierto durante unos días para controlar la
Las bacterias implicadas dependerán de la infección con curas diarias. En los últimos
flora bacteriana del origen de la contami- años se ha extendido el uso del sistema VAC
nación. (Vacuum Assisted Closure) en esta fase de tra-
tamiento(8). Tanto para el cierre primario
Mediastinitis postesternotomía como para el diferido pueden ser necesa-
El 1- 3% de los pacientes intervenidos a rias plastias vascularizadas musculares o de
corazón abierto desarrollan una mediasti- epiplón(9). Se aconseja tratamiento anti-
nitis aguda, cuya mortalidad sitúan recien- biótico intravenoso durante dos o tres se-
tes estudios en el 10-25%(6). En más de la manas y completar al menos seis semanas
mitad de los casos el germen causal es un con tratamiento oral.
estafilococo. Suelen ser mediastinitis loca-
lizadas en un compartimento y con un com- Mediastinitis por perforación esofágica
ponente más supurativo que necrótico. Los Es el tipo más frecuente de mediasti-
síntomas pueden ser locales como dolor, nitis aguda no postquirúrgica. La ruptura
inestabilidad esternal, eritema, tumefacción del esófago, sea traumática, neoplásica o
y exudación de la herida, o sistémicos como espontánea (síndrome de Boerhaave), conlleva
fiebre, hipotensión, leucocitosis y bacterie- el vertido de secreción orofaríngea o gás-
mia. En la radiografía de tórax puede ob- trica hacia el mediastino. La flora digesti-
servarse un ensanchamiento mediastínico va, rica en bacterias grampositivas, gram-
compatible con una evolución postquirúr- negativas y anaerobias, contamina el espa-
gica normal, por lo que, ante la sospecha cio visceral del mediastino. Aunque pue-
diagnóstica, se realizará una TC torácica. La den producirse abscesos localizados, la vi-
TC puede mostrar colecciones líquidas o rulencia de algunas bacterias o el efecto si-
aire en el mediastino, derrame pleural o pe- nérgico entre ellas desencadena un proce-
ricárdico y osteomielitis esternal. Estos ha- so más necrotizante que supurativo, capaz
llazgos son especialmente significativos tras de atravesar los planos fasciales e invadir
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TABLA 1. Causas de mediastinitis.

Mediastinitis aguda Mediastinitis crónica/subaguda
Infección postoperatoria Hongos (histoplasmosis, aspergilosis, mucor, blastomicosis,

(postesternotomía) criptococosis)
Perforación esofágica Bacterias (tuberculosis, nocardiosis, actinomicosis, sífilis)
Infección orofaríngea o Parásitos (filariasis)
cervical (MND) Sarcoidosis
Infección pulmonar o pleural Enfermedades autoinmunes
Perforación de la vía aérea Fiebre rumática
Osteomielitis esternal, Neoplasias
vertebral, costal o clavicular Radioterapia mediastínica
Infección abdominal Medicamentos (metisergida)
Traumatismo abierto/cerrado Idiopática/asociada a otros procesos fibrosantes:
Diseminación hematógena - Fibrosis retroperitoneal idiopática (enfermedad de Ormond)
- Tiroiditis fibrosa de Riedel
MND: mediastinitis necrotizante descendente.
los diferentes compartimentos mediastíni-

cos. El resultado es un cuadro séptico con
hipotensión, taquicardia, fiebre y rápido
deterioro del estado general. En las fases
más iniciales puede presentarse la tríada de
vómito, dolor torácico y enfisema subcutá-
neo (tríada de Mackler). En ocasiones, un
absceso en expansión provocará dolor lo-
calizado cervical, retroesternal, interesca-
pular o subxifoide. En la radiografía de tó-
rax puede verse ensanchamiento medias-
tínico, neumomediastino, enfisema subcu-
táneo cervical y, con frecuencia, neumotó- FIGURA 4. Mediastinitis por perforación eso-
rax o hidroneumotórax. En la TC toráci- fágica espontánea (síndrome de Boerhaave).
ca puede apreciarse, además, engrosa- En el corte de TC puede apreciarse aire en me-
miento de la pared esofágica, extravasación diastino posterior (flecha), engrosamiento de
del contraste esofágico y colecciones líqui- la pared esofágica, derrame pleural bilateral
con atelectasia pulmonar y pequeño neumo-
das mediastínicas o cervicales(6) (Fig.4). La
tórax izquierdo (punta de flecha).
confirmación puede realizarse con un eso-
fagograma, aunque se ha descrito hasta un
10% de falsos negativos(10). La infección por
perforación del esófago cervical suele que- maria del esófago se reducen considera-
dar localizada en el cuello y, con antibio- blemente y la mortalidad supera el 50%. El
terapia y drenaje cervical precoz, no des- tratamiento se basa en medidas de soporte
cender al mediastino. El tratamiento de vital; antibioterapia de amplio espectro; su-
la mediastinitis, generalmente por perfo- tura de la perforación (con plastia de re-
ración de esófago torácico, debe realizarse fuerzo) o exclusión esofágica; y drenaje-
antes de 24-36 horas tras la perforación. desbridamiento del mediastino y los espa-
Más tarde, las posibilidades de sutura pri- cios pleurales afectados. El abordaje qui-
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rúrgico suele realizarse por toracotomía iz- cuello; y, con frecuencia, derrame pericár-
quierda. En casos seleccionados de peque- dico, neumotórax o hidroneumotórax. Las
ñas perforaciones, con reducida contami- medidas de soporte y la antibioterapia de
nación periesofágica y bien drenada a esó- amplio espectro intravenosa son impres-
fago, puede realizarse un tratamiento con- cindibles, pero inútiles en ausencia de un
servador con estrecha observación clínica, drenaje quirúrgico amplio de todos los
analítica y radiológica(11). Una alternativa compartimentos afectados. A través de una
en pacientes inoperables es la colocación cervicotomía transversa, lateral o bilateral
de una prótesis esofágica recubierta sobre se procederá al drenaje y desbridamiento
la perforación. de todos los planos fasciales y espacios cer-
vicomediastínicos y submandibulares afec-
Mediastinitis necrotizante descendente tados. Un foco odontógeno deberá ser dre-
Los planos fasciales cervicales pueden nado igualmente. En la inmensa mayoría
no ser capaces de confinar una infección de los casos, será necesario realizar un am-
de origen odontogénico, orofaríngeo o cer- plio desbridamiento mediastínico por to-
vical. Estas infecciones son en ocasiones racotomía, esternotomía media o incisión
muy agresivas por el efecto sinérgico entre de clamshell, siendo la toracotomía el abor-
las bacterias aerobias y anaerobias de la oro- daje más empleado(13,14). Se drenará el es-
faringe (las primeras causan trombosis vas- pacio pleural contralateral si presenta de-
cular y establecen un ambiente hipóxico fa- rrame. Se aconseja un control con TC to-
vorable para las segundas). El resultado es racoabdominal con contraste a las 48 ó 72
un proceso con necrosis tisular amplia que horas de la intervención y ante una evolu-
desciende por los planos fasciales cervica- ción postoperatoria inadecuada. Se han
les hasta alcanzar los compartimentos me- propuesto procedimientos menos agresi-
diastínicos e incluso el retroperitoneo y la vos, como condicionar la toracotomía a una
cavidad abdominal. La afectación medias- afectación radiológica por debajo de cari-
tínica puede establecerse desde pasadas 12 na-T4, o recurrir a drenajes percutáneos y
horas del inicio de la infección orofaríngea desbridamientos toracoscópicos. Estas me-
hasta dos semanas más tarde, pero habi- didas deben realizarse con mucha cautela
tualmente sucede en las primeras 48 ho- y estrecho control clínico-radiológico.
ras(12). La clínica inicial puede ser eviden-
te (fiebre, dolor mandibular o cervical, odi- Mediastinitis crónica. Fibrosis
nofagia, trismus, celulitis, crepitación) e in- mediastínica
cluso motivar un tratamiento antibiótico La mediastinitis crónica fibrosante se ca-
y drenaje quirúrgico oral o cervical. Sin em- racteriza por la presencia focal o difusa de
bargo, la vaguedad de los síntomas de la tejido fibroso que envuelve e infiltra órga-
mediastinitis ocasiona retrasos en su diagnos y estructuras ganglionares, vasculares
nóstico y tratamiento que explican su ele- y nerviosas del mediastino. Se han descri-
vada mortalidad (10-40%). Ante la sospe- to numerosas causas de mediastinitis fi-
cha clínica se debe realizar una TC cervi- brosante (Tabla 1), destacando las infec-
cotorácica con contraste, imprescindible ciones por hongos y micobacterias, pero en
para el diagnóstico y para planificar el tra- su patogenia parece estar implicado ade-
tamiento quirúrgico. En la TC se observa- más un mecanismo inmune de hipersensi-
rán abscesos cervicales y mediastínicos; in- bilidad retardada(10). En ocasiones es posi-
filtración de partes blandas con oblitera- ble identificar o cultivar el germen en las
ción de los planos grasos; aire o niveles hi- muestras de biopsia, existir antecedentes
droaéreos extraluminales en mediastino y de enfermedad específica o identificar gra-
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nulomas que orienten el diagnóstico etio- con MG mejoran o se curan tras una ti-
lógico. Sin embargo, en las fases más avan- mectomía, pero no ha sido todavía de-
zadas de fibrosis mediastínica, el cuadro clí- mostrado por un ensayo prospectivo ran-
nico e histológico puede ser absolutamen- domizado. Por ello hay controversia de
te inespecífico y la etiología desconocida. cuándo debe hacerse la timectomía e in-
Los pacientes con mediastinitis crónica cluso si debe realizarse en la MG sin timo-
pueden permanecer asintomáticos, prema, sin llegar a un acuerdo respecto a las
sentar una clínica inespecífica con dolor ventajas de la timectomía en relación con
torácico, tos, febrícula y malestar general, la edad, sexo o duración de la enferme-
o mostrar signos y síntomas de compresión dad(17). El abordaje estándar para la ti-
de estructuras mediastínicas. La radiología mectomía es la esternotomía media, total
simple de tórax es poco concluyente, pu- o parcial. Otras vías de abordaje son la
diendo verse ensanchamiento mediastíni- transcervical y la videotoracoscopia (VATS),
co, distorsión de las líneas habituales del uni o bilateral, con o sin cervicotomía. La
mediastino y calcificaciones hiliomediastí- Myasthenia Gravis Foundation of America
nicas. La TC y la RMN torácicas son más (MGFA) ordena estos abordajes según sea
precisas, delimitando masas de partes blan- la resección básica de sólo la glándula tí-
das en el mediastino, adenomegalias, cal- mica o extendida incluyendo la grasa me-
cificaciones (TC) y compresión o estenosis diastínica (Tabla 2). Las timectomías ex-
de vasos, esófago, tráquea o bronquios(6). tendidas resecan mayor cantidad de tejido
Esofagograma, broncoscopia, esofagosco- tímico y obtienen mejores resultados que
pia y diferentes técnicas de radiología vas- las timectomías básicas. Los abordajes mí-
cular son útiles para evaluar posibles este- nimamente invasivos tienen la ventaja de
nosis. Para el estudio histológico y micro- la menor agresividad con resultados más
biológico puede ser necesaria una biopsia estéticos. No se ha demostrado que una
por mediastinoscopia, mediastinotomía e técnica sea superior a otra y solamente el
incluso por toracotomía. Los estudios de cirujano debe estar convencido de la im-
sensibilidad cutánea a micobacterias y hon- portancia de la resección completa del te-
gos, y los estudios de fijación del comple- jido tímico para conseguir los mejores re-
mento para histoplasmosis, blastomicosis o sultados.
coccidiomicosis, aunque no concluyentes, La presencia de un timoma asociado a
pueden orientar el diagnóstico. Ante una MG siempre es indicación quirúrgica. El
causa infecciosa específica se indicarán los abordaje estándar es la esternotomía me-
antibióticos adecuados, pero están cues- dia, pero en timomas de pequeño tamaño,
tionadas la antibioterapia y corticoterapia hasta 4 cm, cada vez más se están emple-
empíricas(16). El tratamiento quirúrgico de ando tanto la vía cervical como la VATS,
las mediastinitis crónicas incluye la resec- siempre con la convicción de que se debe
ción total o parcial de la lesión, liberando reconvertir en esternotomía completa de
estructuras comprometidas o, en su defec- inmediato, ya sea por seguridad o si se pien-
to, la realización de cortocircuitos quirúr- sa que la resección es incompleta.
gicos, de dilataciones periódicas o la colo-
cación de prótesis endoluminales. Técnica quirúrgica
Timectomía transcervical
CIRUGÍA DE LA MIASTENIA A través de una cervicotomía se realiza,
GRAVIS (MG) en la timectomía básica, una resección in-
Estudios retrospectivos han demostra- tracapsular de la glándula tímica exclusi-
do que con gran frecuencia los pacientes vamente. En la extendida con ayuda de un
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TABLA 2. Clasificación de las vías de

abordaje de la MG según la Myasthenia Gravis
Foundation of America (MGFA).
T-1 Timectomía transcervical (TTC)

(a) Básica
(b) Extendida
T-2 Timectomía videotoracoscópica
(a) Clásica (VATT)
(b) Extendida (VATET)
T-3 Timectomía transesternal (TTE)
(a) Estándar
(b) Extendida
T-4 Timectomía transcervical y
transesternal
retractor del manubrio esternal se reseca

también la grasa mediastínica al disecar por
vía extracapsular(18). En ocasiones se am-
plía la incisión con una esternotomía par-
FIGURA 5. Retractor esternal de Novellino.
cial superior.
Timectomía transesternal
Por esternotomía total o parcial se re-
seca el timo y una cantidad variable de gra- frasternal o suprae infraesternal(21) y cada
sa mediastínica, dependiendo de la exten- vez más se utiliza la robótica en estas téc-
sión de la resección. En la variante “máxi- nicas de VATS(22).
ma” descrita por Jaretzki se añade una cer- Ningún estudio ha demostrado que una
vicotomía para la extirpación del tejido gra- técnica sea superior a otra en resultados,
so cervical(19). La disección torácica se re- por lo que en principio son preferibles las
aliza de nervio frénico de un lado a nervio técnicas mínimamente invasivas con las ven-
frénico del otro. tajas de menos dolor, menos trauma torá-
cico, menor estancia postoperatoria y es-
Abordaje por videotoracoscopia (VATS) téticas.
La técnica clásica es la VATS unilateral,
derecha o izquierda, resecando timo y la Preparación preoperatoria
mayor cantidad posible de grasa mediastí- Los cuidados preoperatorios, junto al
nica. Algunos añaden insuflación de CO2 manejo anestésico y el tratamiento posto-
para aumentar el campo quirúrgico y faci- peratorio, consiguen que la morbilidad de
litar las maniobras. La extendida o Video As- la timectomía sea mínima. Por tanto, es fun-
sisted Thoracic Extended Thymectomy (VATET), damental el tratamiento pre y postopera-
descrita por Novellino, emplea un aborda- torio del neurólogo y anestesista. La ma-
je bilateral más la cervicotomía para la re- yoría de los pacientes siguen en el posto-
sección de los polos cervicales y la grasa pre- peratorio con la misma dosis de su medi-
traqueal y, por donde, introduce un re- cación anticolinesterasa. La dosis de corti-
tractor esternal(20) (Fig. 5). Algunos auto- coides debe ser la menor posible durante
res realizan un VATET con abordaje in- la cirugía y es decisión del neurólogo si se
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requiere una inmunosupresión o una plas- QUISTES Y TUMORES

maféresis. Hoy en día, gracias a esta pre- DEL MEDIASTINO
paración, son muy raras las crisis colinér- Desde el punto de vista conceptual que-
gicas y miasténicas que se veían hace años dan excluidos dentro del grupo propia-
así como la necesidad de realizar una tra- mente dicho de los tumores del mediasti-
queotomía. no todos aquellos tumores originados en
En el estudio preoperatorio es funda- los órganos de paso (tráquea, esófago, gran-
mental la práctica de una TC torácica para des vasos, etc.) (Tabla 3).
descartar la presencia de un timoma. Las El mediastino anterior representa el
pruebas de función respiratoria nos mues- espacio anatómico más comúnmente afec-
tran cuál es la capacidad vital forzada del to por patología tumoral, siendo los ti-
paciente y nos sirve como base para las me- momas, tumores de células germinales y
diciones en el postoperatorio. Una CVF me- bocios endotorácicos, los tumores más fre-
nor de 2 litros es indicación de plasmafé- cuentes.
resis para evitar en el postoperatorio in- Los timomas son unos tumores for-
mediato la dependencia de la ventilación mados a expensas de la glándula tímica
mecánica, así como los que tienen sínto- en las primeras edades de la vida o de res-
mas generalizados, dificultad respiratoria tos atróficos del timo después de la ju-
o síntomas bulbares(23). Durante la aneste- ventud. Se asocia en un 30-40% a mias-
sia suelen evitarse los bloqueantes neuro- tenia gravis, enfermedad con unas carac-
musculares. La mayoría de los pacientes terísticas muy singulares. El diagnóstico
presentan un postoperatorio sin compli- de los timomas se basa en el estudio ra-
caciones y son extubados al final de la ci- diológico, fundamentalmente en la TC to-
rugía. El alta hospitalaria suele producirse rácica (Fig. 6) y debemos llegar a un diag-
a los 3-5 días tras una esternotomía o una nóstico histológico de certeza, habitual-
VATS. Por vía cervical se puede dar el alta mente por mediastinotomía anterior, pre-
a las 6 horas de la cirugía tras comproba- vio a cualquier intento terapéutico, para
ción radiológica de la reexpansión pulmo- diferenciarlos de otros tumores similares
nar(23). no susceptibles de cirugía (linfomas, fun-
damentalmente). Muchos casos de timo-
Resultados mas, incluso muy grandes, son asintomá-
No debe esperarse un beneficio inme- ticos, siendo descubiertos en pacientes jó-
diato después de la timectomía, mejorando venes de una manera casual. En otros ca-
los resultados con el paso de los años, sien- sos tiene un debut típico, como un sín-
do superiores transcurridos diez años que drome de vena cava superior con todo su
cinco. En general se consigue la remisión cortejo sintomático, exigiendo un diag-
completa estable en el 40% de los casos, con nóstico rápido para instaurar un trata-
un 25 a 50% de pacientes que a los 5 años miento lo antes posible.
no necesitan medicación. La mejoría, es de- La clasificación más aceptada por la ma-
cir, que mejora de los síntomas o se nece- yoría de los grupos es la de Masaoka, según
sita menos medicación, es del 80-90%(23). la cual el estadio I corresponde a las tu-
La presencia de un timoma añadido a moraciones bien encapsuladas y que res-
la MG empeora el pronóstico, aunque el petan por completo la cápsula. En el esta-
tumor suele diagnosticarse antes al descu- dio II existe invasión de la cápsula, mien-
brirlo en el estudio de la MG. También de- tras que en el estadio III ya existe invasión
penderá de si el timoma es medular o cor- de los órganos de vecindad (pulmón, pe-
tical, éste con peor pronóstico. ricardio, vena cava superior, nervio fréni-
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TABLA 3. Localización habitual de los ción, debiéndose asociar a resección de los

tumores del mediastino. órganos invadidos: pericardio, segmentec-
tomía anterior de ambos lóbulos superio-
Mediastino anterior
Timomas res pulmonares o resección del nervio fré-
Tumores células germinales nico o de la vena cava superior con clam-
Bocios endotorácicos paje lateral en algunos casos y reconstruc-
Mediastino medio ción posterior o bien clampaje término-ter-
Linfomas minal y colocación de prótesis en otros ca-
Quistes pleuropericárdicos sos(24).
Quistes broncogénicos Los tumores de células germinales re-
Quistes esofágicos presentan unas tumoraciones muy típicas
Mediastino posterior en el mediastino anterior al debutar en oca-
Neurinomas siones mediante tricoptisis o eliminación
de pelos por la tráquea al perforarse el tu-
mor en la vía aérea(25,26). Es muy típico su
diagnóstico radiológico por la presencia de
calcificaciones y/o osificaciones del mate-
rial del que están formados. Si no se rese-
can pueden llegar a malignizarse y existen
todas las variantes histopatológicas posibles
malignas, según el tejido del que deriven,
y en los cuales los marcadores tumorales
tienen una gran importancia diagnóstica y
pronostica (Tabla 4)(27).
Los bocios endotorácicos, patología muy
frecuente hace unos años en nuestro país,
representan la tercera patología tumoral a
FIGURA 6. Timoma localizado en mediastino tener en cuenta en el mediastino anterior.
anterior.
Deberemos diferenciar en primer lugar los
bocios endotorácicos de origen siempre
cervical y con una prolongación importante
co, etc.). El estadio IV queda delimitado en el mediastino anterior que pueden lle-
para los timomas con metástasis a distancia gar a producir compromiso respiratorio im-
y se salen del contexto del tratamiento qui- portante y en los cuales el abordaje qui-
rúrgico. rúrgico debe comenzar siempre con cervi-
El tratamiento de los timomas es qui- cotomía, asociada en ocasiones a esterno-
rúrgico, habitualmente tras abordaje por tomía media parcial o total. De otra parte
estenotomía media para un mejor control tenemos los bocios aberrantes o ectópicos,
de los grandes vasos, si bien algunos auto- sin conexión con la glándula tiroidea cer-
res prefieren un abordaje mediante tora- vical y en los cuales el abordaje quirúrgi-
cotomía o cirugía mínimamente invasiva. co se realiza habitualmente mediante to-
En los estadios II deberemos asociar siem- racotomía.
pre radioterapia para evitar las recidivas lo- En el mediastino medio, nos vamos a
cales por la presencia de invasiones mi- encontrar fundamentalmente quistes bron-
croscópicas extracapsulares. En los estadios cogénicos, quistes pleuropericárdicos o
III el cirujano debe actuar muchas veces quistes esofágicos, según el epitelio que
tras quimioterapia-radioterapia de induc- los recubra y que a veces llegan a ser muy
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TABLA 4. Tumores de células germinales. TABLA 5. Neurinomas.
Benignos: • Nervios periféricos: neurofibroma,

Quistes dermoides neurilemoma, neurosarcoma
Teratomas benignos • Ganglios simpáticos: ganglioneuroblastoma,
Malignos: neuroblastoma
Seminomas • Tejido paraganglionar: paraganglioma
No seminomas
- Carcinomas embrionarios (alfa-
fetoproteina)
- Coriocarcinomas (beta-HCG) un abordaje conjunto entre cirujanos to-
- Tumores del seno endodérmico rácicos y neurocirujanos para conseguir un
- Teratomas malignos tratamiento correcto y seguro de estas pa-
tologías, evitando lesiones medulares (Ta-
bla 5).
grandes y se terminan perforando en la La cirugía videotoracoscópica asistida
tráquea o en el esófago. Un apartado muy se impone hoy en día en el manejo de los
característico de los tumores del medias- neurinomas y son muchos los grupos que
tino medio corresponde a los linfomas tienen una amplia experiencia, consi-
hodgkin o no-Hodgkin y es muy frecuen- guiendo una menor morbilidad, con una
te que otros especialistas contacten con estancia media mucho más corta y una to-
nosotros para realizar alguna técnica diag- lerancia mucho mejor por parte del pa-
nóstica a este nivel (mediastinoscopia, me- ciente, frente a la cirugía tradicional abier-
diastinotomía, toracoscopia). En otras oca- ta, más dolorosa, con mayor riesgo de in-
siones el diagnóstico termina siendo una fección y con unas estancias medias indu-
tuberculosis fundamentalmente en po- dablemente más prolongadas(30).
blación inmigrante o bien sarcoidosis en
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Cubierta manual neumologia clinica NM.indd 1 20/4/09 10:24:04

© NEUMOMADRID. Príncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).

Carlos Almonacid Sánchez

Álvaro Casanova Espinosa

Luis Gómez Carrera

Luis Máiz Carro

José Luis Martín de Nicolás Serrahima

Sagrario Mayoralas Alises

Javier de Miguel Díez

Nicolás Moreno Mata

Ignacio Muguruza Trueba

Pilar Navío Martín

Asunción Nieto Barbero

Alicia de Pablo Gafas

Germán Peces-Barba Romero

Esteban Pérez Rodríguez

María Asunción Perpiñá Ferri

Concepción Prados Sánchez

Luis Puente Maestu

Yat-Wah Pun Tam

Olga Rajas Naranjo

3. Exploración funcional respiratoria

6. Insuficiencia respiratoria crónica

7. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Capítulo 1 Semiología respiratoria

RESUMEN mación lógica al diagnóstico de las enfer-

14 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez

TABLA 1. Anamnesis. disnea, hemoptisis y dolor torácico. Muchos

16 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez

manifestación del carcinoma bronquiolo- Los mecanismos patogénicos que ope-

TABLA 2. Mecanismos patogénicos de la La relación de la disnea con la posición

18 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez

TABLA 7. Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis.

Síntomas asociados Tos, disnea Náuseas, vómitos, melenas

Es indispensable cuantificar la hemopti- berculosis. Hasta en un 5-15% de los ca-

20 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez

TABLA 9. Causas de dolor torácico.

• Causas pleuropulmonares - Aneurisma de aorta

que también es retroesternal, opresivo y sonalidades neuróticas o hipocondríacas.

22 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez

como para la palpación, percusión y aus- racoabdominales durante la inspiración

La percusión auscultatoria se realiza aus- fermedad neuromuscular puede hacer di-

24 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez

26 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez

Capítulo 2 Técnicas de imagen

Servicio de Radiología1. Hospital de La Princesa. Madrid.

LA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL vas técnicas diagnósticas ofrecen un diag-

28 P. Caballero Sánchez-Robles, M.D. Álvaro Álvarez, P. Díaz-Agero Álvarez, R. Álvarez-Sala Walther

Algunas técnicas intervencionistas en el tó- como colecciones inicialmente anecoicas

30 P. Caballero Sánchez-Robles, M.D. Álvaro Álvarez, P. Díaz-Agero Álvarez, R. Álvarez-Sala Walther

FIGURA 2. Tomografía computarizada. A y B). Reconstrucciones multiplanares en proyección co-

puede tener utilidad a la hora de estable- La punción de lesiones intratorácicas

32 P. Caballero Sánchez-Robles, M.D. Álvaro Álvarez, P. Díaz-Agero Álvarez, R. Álvarez-Sala Walther

FIGURA 4. Tomografía computarizada con contraste en un paciente con embolismo pulmonar.

de tromboembolismo pulmonar en los que cluye el estudio de las hemoptisis, para la

da sospecha clínica, la aproximación al diag- A

Enfisema pulmonar FIGURA 5. Paciente diagnosticada de neumo-

34 P. Caballero Sánchez-Robles, M.D. Álvaro Álvarez, P. Díaz-Agero Álvarez, R. Álvarez-Sala Walther

FIGURA 6. Enfisema panlobular. A) En la radiografía aparece una marcada hiperinsuflación bi-

36 P. Caballero Sánchez-Robles, M.D. Álvaro Álvarez, P. Díaz-Agero Álvarez, R. Álvarez-Sala Walther

mor. En pacientes en los que no se puede A