ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY. G DENGAN DIAGNOSA MEDIS

IMA (Infark Miocard Akut)
DI RUANG : Seruni RSUD Mardi Waluyo Blitar

Tgl. Masuk : 28 Januari 2015

Jam : 18.45
No. RM : 15592826
IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Tn. G
Umur : 44 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Ngadri RT 02/05 Blitar
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/.....
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 40 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dsn. Ngadri RT 02/05 Blitar
PENGKAJIAN
Tgl. Pengkajian : 29 Januari 2015
Jam : 20.30
A. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan saat ini
Keluahan Utama (saat MRS)
Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada disertai badan yang lemes
Riwayat kesehatan sekarng (Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini)
Pasien menyatakan segera dibawa kerumah sakit ketika munculnya neri pada dada dan
diiringi dengan sesak nafas yang bertambah
Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah mengalami hipertensi sejak satu tahun yang lalu
Riwayat pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit hipertensi sejak 6 bulan
yang lalu
Riwayat pengobatan alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi yang dialami
Riwayat kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
pasien mengatakan memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi sehari – hari
Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi dan penyakit
jantung
Genogram :
Sebelum sakit :

Keterangan : : Perempuan

: Laki- laki

B. POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Sebelum Sakit : pasien mengatakan terlalu sibuk dengan pekerjaan rutinnya sehingga
pola makan tidak teratur.

Keadaan saat ini : pasien mengatakan pola makan saat ini teratur karena selalu dipantau
dan menyesal dengan kelalaian sebelumnya terhadap kesehatan
2. Nutrisi (makan & minum)

Sebelum sakit

(makan) : Nafsu makan Baik Menurun, Frekuensi : 3 x/hari

Porsi Makan Habis Tidak, Ket :...

Tenggorokan Sakit Menelan kesulitan menelan normal

Jenis Air Minum : Air putih Teh manis/tawar, Frekuensi 1000 ml/hari

Susu, Frekuensi........ ml/hari

Air minum jenis lain sebutan : Kopi

Ket:....

Keadaan Saat ini : Nafsu makan Baik Menurun, Frekuensi : 3 x/hari

Porsi Makan Habis Tidak, Ket :...

Tenggorokan Sakit Menelan kesulitan menelan normal

Jenis Air Minum : Air putih Teh manis/tawar, Frekuensi 1000 ml/hari

Susu, Frekuensi........ ml/hari

Air minum jenis lain sebutan : Kopi

Ket:....

3. Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit dapat beraktifitas denagn normal
sebagai wiraswasta dalam mencari nafkah untuk keluarga

Keadaan saat ini :

Activity Daily Living 0 1 2 3 4 Keterangan

(ADL)

Makan/Minum 0 : Mandiri

Toileting 1 : Dengan alat bantu

Berpakaian 2 : Dibantu orang lain

 Mobilisasi dari tempat 3 : dibantu orang lain dengan alat
tidur

Berpindan 4 : Tergantung Total

Latian :

Sebelum Sakit : pasien mengatakan lebih sering melakukan olahraga di pagi hari
seperti jalan santai dipagi hari

Saat sakit : Pasien mengatakan sulit untuk melakukan kegiatan apapun karena
tubuh yang lemas dan terpasang banyak alat didalam tubuh

4. Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : waktu tidur : malam , lama tidur : 6 jam

Kualitas tidur : Baik

Pengantar tidur Ada tidak, sebutkan : .....

Pola tidur siang : tidak teratur

Pengantar tidur Ada tidak, sebutkan : .....

Keadaan saat ini : waktu tidur : malam , lama tidur : 8 jam

Kualitas tidur : Baik

Pengantar tidur Ada tidak, sebutkan : .....

Pola tidur siang : teratur

Pengantar tidur Ada tidak, sebutkan : .....

5. Eliminasi

BAB

Sebelum sakit : BAB 1 x/hari, teratur ya tidak

Konsistensi : lembek, warna : Kecoklatan, Bau : Khas feses

Konstipasi : ya tidak

Gangguan anus : benjolan varises prolap iritasi nyeri

Ket :

BAK : frekuensi 3 x , jumlah1500 cc/ML warna: kekuningan, bau : khas urin

kateter ya tidak
 Gangguan : Anuria Oliguria Poliuria Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak ada

Keadaan saat ini : BAB

Sebelum sakit : BAB 1 x/hari, teratur ya tidak

Konsistensi : lembek, warna : Kecoklatan, Bau : Khas feses

Konstipasi : ya tidak

Gangguan anus : benjolan varises prolap iritasi nyeri

Ket :

BAK : frekuensi , jumlah cc/ML warna: kekuningan, bau : khas urin

kateter ya tidak

Gangguan : Anuria Oliguria Poliuria Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak ada

6. Persepsi diri

Sebelum sakit :

Keadaan saat ini :

7. Peran dan hubungan sosial

Sebelum sakit :

Keadaan saat ini :

8. Seksual dan Reproduksi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan masih aktif dengan aktifitas seksualnya

Keadaan saat ini : pasien mengatakan aktifitas seksual tidak dilakukan seperti biasanya

9. Nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa menjaga lingkungan dengan baik dan
benar akan menciptakan tubuh yang sehat

Keadaan saat ini : pasien mengatakan bahwa sakit itu mahal harganya

10. Manajemen Koping (toleransi stres – koping)

 Sebelum sakit :

Keadaan saat ini :

11. Pola kognitif perseptual

Sebelum sakit :

Keadaan saat ini :