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Casos Clínicos
12
Tratamientos Oncológicos
Sistémicos
Medición de los Resultados
Eficacia:
Resultados en Condiciones Ideales.
Contexto: Ensayos Clínicos.
Efectividad:
Resultados en Condiciones Reales.
Contexto: Práctica clínica.
Eficiencia:
Maximización de los Resultados en Salud mediante
el Uso Óptimo de los Recursos.
Inmunoterapia
Citostáticos
Radiofármacos
Hormonoterapia Anti-Angiogénicos
Terapias
dirigidas
Conjugado
Anticuerpo-
Fármaco
Algunos Ejemplos de Tratamiento
Oncológico Sistémico
Conjugado Anticuerpo-Fármaco:
Trastuzumab-Emtansina (T-DM1)
- Es el 1º Conjugado Anticuerpo-
Fármaco en tumores sólidos
(Cáncer Mama Mtx HER2+).
- La molécula de Trastuzumab
(Anticuerpo monoclonal anti-HER2)
lleva unida un agente citotóxico
(anti-microtúbulos) denominado
Emtansina o DM1.
Criterios RECIST
Criterios de Respuesta a la
Inmunoterapia
Evaluación de Respuesta al Tratamiento
Enfermedad Avanzada
TC TAP y/o RM y/o PET-TAC basal
- Estabilización de la Enfermedad.
Caso Clínico 1:
Carcinoma de Células Renales
Metastásico
Carcinoma renal de células claras estadio IV
TC TAP 27/05/2014: Tumoración renal derecha con
metástasis pulmonares, adrenal derecha, y óseas.
ANGIOGENESIS TUMORAL:
VÍA VEGF/VEGFR
VEGF-A VEGF-A
VEGFR binding and
activation
VEGFR-2
P P
P P
Endothelial cell
PLC PI3-K FAK Ras activation
ANGIOGENESIS
Pregunta 1
¿Cuál de los siguientes fármacos son
Anti-Angiogénicos?
1. Cetuximab.
2. Panitumumab.
3. Rituximab.
4. Sunitinib.
5. Pazopanib.
6. Bevacizumab.
7. Ramucirumab.
Pregunta 1
¿Cuál de los siguientes fármacos son
Anti-Angiogénicos?
1. Cetuximab.
2. Panitumumab.
3. Rituximab.
4. Sunitinib (Inhibidor Tirosina-Quinasa VEGFR).
5. Pazopanib (Inhibidor Tirosina-Quinasa VEGFR).
6. Bevacizumab (Anticuerpo monoclonal anti-VEGF).
7. Ramucirumab (Anticuerpo monoclonal anti-VEGFR).
Inhibidores de Tirosin Kinasa (TK) de VEGFR
VEGF-A
Sunitinib
VEGFR-2 Pazopanib
P P
P P
Endothelial cell
PLC PI3-K FAK Ras activation
ANGIOGENESIS
Respuesta Parcial a Sunitinib
según los Criterios de RECIST
TC TAP 22/08/2014: Reducción importante (>30%) del tamaño de
la masa renal dcha así como de las Mtx adrenal y pulmonares.
Progresión a los 11 meses de haber
iniciado Sunitinib (SLP~11 meses)
TC TAP 10/04/2015: Progresión radiológica de su
enfermedad tumoral primaria y metastásica.
RM dorsolumbar
Radioterapia sobre columna y
Nivolumab
• Radioterapia paliativa antiálgica sobre columna
vertebral dorsal (D6-D7) y lumbar (L5).
• Analgesia:
- Oxicodona 40 mg/12h VO.
- Ibuprofeno 600 mg/8h VO.
• Tratamiento de segunda línea con Nivolumab
(Nueva Inmunoterapia).
Inmunoterapia
Activación de Linfocitos T
Citotóxicos Anti-Tumorales
Activación de los Linfocitos T CD8+ Citotóxicos
Proliferación
CMH TCR
Supervivencia
CPA
Activación
Linfocito T de linfocitos T
Producción de
citoquinas
B7 Moléculas CD28
coestimuladoras
Actividad de los Linfocitos T Citotóxicos
1 Señalización directa de célula a célula
Receptor FAS
Célula tumoral Ligando Fas
Linfocito T citotóxico activado
Señalización indirecta: IFN-g activa los
2
macrófagos y NTF e inhibe la
proliferación tumoral y la angiogénesis.
Apoptosis
3 Liberación de proteínas
CMH-I con antígeno
Perforina
Granzimas
Célula tumoral
Muerte celular
Puntos de Control Inhibitorios de la
Respuesta Inmune
• Dos Puntos de Control Inhibitorios que se expresan en los
Linfocitos T Citotóxicos:
Células
Tumorales Linfocito T
expresan CD8+
PD-L1
PD-L1 PD-1
La Sobre-expresión de PD-L1 en las
Células Tumorales produce Inmunosupresión
y favorece el Crecimiento Tumoral
Expresión de
PD-L1 en las
Células
Tumorales
La inhibición terapéutica de PD-1 mediante Anticuerpos
anti-PD1 aumenta la respuesta inmune anti-tumoral
Célula Tumoral
Linfocito T
PD-L1
PD-1
Anticuerpo monoclonal anti-PD1
NIVOLUMAB
Nivolumab Aumenta Significativamente la
SG en comparación con Everolimus en Carcinoma de Células
Renales Metastásico en 2º Línea de Tratamiento
Caso Clínico 2:
Cáncer de Colon
Caso Clínico 2
1. Antraciclinas.
2. Alcaloides de la Vinca.
3. Fluorpirimidinas.
4. Taxanos.
5. Oxalipatino.
6. Irinotecán.
Pregunta 1
¿Cuál de los siguientes grupos farmacológicos son
los más importantes en el tratamiento de cáncer
colorrectal localizado y metastásico?
1. Antraciclinas.
2. Alcaloides de la Vinca.
3. Fluorpirimidinas (Fluoruracilo y Capecitabina).
4. Taxanos.
5. Oxalipatino.
6. Irinotecán (sólo si cáncer colon metastásico).
Caso Clínico 1
• Quimioterapia adyuvante con esquema CAPEOX x 8
ciclos:
• Capecitabina 1.000 mg/m2/12h VO días 1ºal 14º.
• Oxaliplatino 130 mg/m2 IV día 1º del ciclo.
• Se repite cada 21 días.
1. Cetuximab.
2. Panitumumab.
3. Rituximab.
4. Erlotinib.
5. Bevacizumab.
6. Ramucirumab.
7. Nivolumab.
Pregunta 2
¿Cuál de los siguientes fármacos anti-diana están
indicados en el tratamiento de cáncer colorrectal
metastásico?
P P
P P
Bevacizumab
Bevacizumab
VEGF-A
P P
P P
VEGFR-2
P P
P P
Endothelial cell
PLC PI3-K FAK Ras activation
ANGIOGENESIS
Caso Clínico 1
• Quimioterapia de 1º línea con esquema FOLFIRI-
PANITUMUMAB x 14 ciclos Progresión:
• Poliquimioterapia: 5FU + Leucovorin + Irinotecán.
• Anti-EGFR: Panitumumab.
• Quimioterapia de 2º línea con esquema FOLFOX-
BEVACIZUMAB x 8 ciclos Progresión:
• Poliquimioterapia: 5FU + Leucovorin + Oxaliplatino.
• Anti-VEGF: Bevacizumab.
• Tratamiento de 3º línea con Regorafenib x 4 ciclos.
• Cuidados Paliativos y Sintomático.
Caso Clínico 3:
Cáncer de Mama
Célula Tumoral de Mama
HER2
RE RP
Núcleo
(Genes)
CITOPLASMA
Tinción IHQ de RE+
Tinción IHQ de RP+
Tinción IHQ+++ de HER2
Subtipos de Cáncer de Mama
-Comité de Tumores:
Quimioterapia Neoadyuvante Cirugía
Cáncer de Mama HER2+ y RRHH+
HER2 HER2
HER2
RP RE
RE HER2
HER2 RE
RE Núcleo RP
RP
CITOPLASMA
Subtipos de Cáncer de Mama
Quimioterapia
Neoadyuvante
pCR se asocia con mayor Supervivencia
Remisión completa patológica (pCR)
Pregunta 1
¿Cuál de los siguientes grupos farmacológicos
son los más importantes en el tratamiento
neo/adyuvante de cáncer de mama localizado?
1. Antraciclinas.
2. Alcaloides de la Vinca.
3. Taxanos.
4. Antimetabolitos.
5. Platinos.
6. Camptotecinas.
Pregunta 1
¿Cuál de los siguientes grupos farmacológicos
son los más importantes en el tratamiento
neo/adyuvante de cáncer de mama localizado?
1. Cetuximab.
2. Panitumumab.
3. Trastuzumab.
4. Pertuzumab.
5. Erlotinib.
6. Trastuzumab-Emtansina.
7. Lapatinib.
Pregunta 2
¿Cuál de los siguientes son fármacos anti-HER2?
1. Trastuzumab.
2. Pertuzumab.
3. Trastuzumab-Emtansina.
4. Lapatinib.
Pregunta 3
¿Cuál de los siguientes son fármacos anti-HER2
están indicados en neo/adyuvancia de Cáncer Mama
Localizado o Localmente Avanzado?
Trastuzumab
Cáncer de Mama
HER2+
Núcleo
Juntila et al. Cancer Cell 2009
Pertuzumab
Pertuzumab
- Docetaxel+Pertuzumab+Trastuzumab x4.
RMN mamaria tras EC x 4 ciclos
Reducción de la masa tumoral en la mama derecha
RMN mamaria tras Docetaxel +
Trastuzumab + Pertuzumab x 4 ciclos
Caso Clínico 3
Aromatasa
Aromatasa
Receptor
= Estrogenos
= Androstenediona
Tumor
Inhibidores Aromatasa 3º Generación
Citocromo
P-450 Aromatasa
NADP+
Tipo II (No-Esteroideos):
NADPH Letrozol y Anastrozol
Caso Clínico 3
- Quimioterapia Neoadyuvante basada en Antraciclinas,
Taxanos más Anti-HER2 (Trastuzumab y Pertuzumab):
- Epirubicina + Ciclofosfamida (EC) x4 ciclos.
- Docetaxel + Pertuzumab + Trastuzumab x 4 ciclos.
- Cirugía conservadora de mama con linfadenectomía axilar
derechas:
- Remisión Completa Patológica (ypT0 ypN0).
-Hormonoterapia más Trastuzumab adyuvantes:
- Letrozol 2,5 mg/día VO durante 10 años.
- Trastuzumab 600 mg SC/21 días x 14 ciclos (total de 18).
-Radioterapia adyuvante locorregional.