LAMPIRAN 1

KUISIONER PENELITIAN MOTIVASI LANSIA DALAM MENGIKUTI

LATIHAN FISIK

Isi kolom yang ada sesuai dengan keadaan diri anda yang sebenarnya. Berilah tanda

Keterangan jawaban
SL : Selalu KK : Kadang-kadang
SR : Sering TP : Tidak Pernah

NO Pernyataan SL SR KK TP
Motivasi Instrinsik
1 Saya mengikuti latihan fisik karena keinginan saya
sendiri
2 Saya mengikuti latihan fisik karena ingin mencari
teman
3 Dengan mengikuti latihan fisik saya akan
mendapatkan kepuasan secara psikologis
(kesenangan)
4 Saya tidak mengikuti latihan fisik didepa umum
namun saya melakukan senam sendiri
5 Ketika ada latihan fisik saya datang
6 Saya datang mengikuti kegiatan lathan fisik jika ada
waktu senggang saja
7 Saya mendapat manfaat yang baik bagi kesehatan
dari kegiatan latihan fisik
Motivasi ekstrinsik
8 Saya mengikuti kegiatan lathan fisik karena saya
suka dengan kegiatan latihan fisik
9 Saya mengikuti kegiatan lathan fisik karena ikut-
ikutan anggota lainnya
10 Petugas panti mengantarkan saya ketika ada
kegiatan latihan fisik
11 Dengan mengikuti latihan fisik maka saya dapat
diterima oleh teman-teman saya
12 Saya senang mengikuti latihan fisik karena petugas
atau panti yang ramah
13 Saya mengikuti latihan fisik karena paksaan petugas
panti
14 Petugas panti memberikan saran dalam
meningkatkan kesehatan

(Sumber : Restu Ayuningtyas, 2015)

 OSERVASI RESIKO JATUH MENGUNAKAN DYNAMIC GAIT INDEX

Penilian observasi ini adalah sebagai berikut:

1. Tinggi /Resiko jika hasil DGI adalah ≥ 19/24
2. Rendah/Tidak risiko jika hasil DGI adalah < 19/24)

NO Pernyataan Normal Gangguan Gangguan Gangguan

(3) Ringan Sedang Berat (0)
(2) (1)
1 Kecepatan berjalan
2 Panjang langkah
3 Kemampuan berjalan
4 Kemampuan berjalan
mengubah kecepatan
5 Berjalan dengan melihat kekiri
dan kekaan
6 Berjalan dengan melihat keatas
dan kebawah
7 Berjalan dengan dengan
melakukan putaran 1800,
8 Berjalan disekitar kerucut
( Sumber: Dynamic Gait Index /DGI, 2000)
Cara pengisian:
1. Kecepatan Berjalan
(3) Normal: Berjalan 20 detik, tidak ada alat bantu, kecepatan baik, tidak ada bukti
ketidakseimbangan, pola berjalan normal
(2) Kerusakan Ringan: Berjalan 20 detik, menggunakan alat bantu, kecepatan lebih
lambat, penyimpangan gaya ringan.
(1) Gangguan Sedang: Berjalan 20 detik, kecepatan lambat, pola jalan abnormal,
bukti ketidakseimbangan.
(0) Kerusakan berat: Tidak dapat berjalan 20 detik tanpa bantuan, penyimpangan
atau ketidakseimbangan gaya berat

2. Panjang Langkah
(3) Normal: Dapat dengan mulus mengubah kecepatan berjalan tanpa kehilangan
keseimbangan atau penyimpangan gaya berjalan. Menunjukkan perbedaan
signifikan dalam kecepatan berjalan antara kecepatan normal, cepat dan lambat.
(2) Kerusakan ringan: Dapat mengubah kecepatan tetapi menunjukkan penyimpangan
gaya berjalan, atau bukan gaya berjalan
penyimpangan tetapi tidak dapat mencapai perubahan kecepatan yang signifikan,
atau menggunakan alat bantu.
(1) Gangguan Sedang: Hanya melakukan sedikit penyesuaian untuk kecepatan
berjalan, atau menyelesaikan perubahan
dalam kecepatan dengan penyimpangan gait yang signifikan, atau perubahan
kecepatan tetapi memiliki penyimpangan gaya yang signifikan, atau mengubah
kecepatan tetapi kehilangan keseimbangan tetapi dapat pulih dan terus berjalan.
(0) Kerusakan berat: Tidak dapat mengubah kecepatan, atau kehilangan
keseimbangan dan harus meraih dinding atau tertangkap.
3. Kemampuan Berjalan
(3) Normal: Melakukan gerakan kepala dengan mulus tanpa perubahan gaya berjalan.
(2) Kerusakan Ringan: Melakukan gerakan kepala dengan lancar dengan sedikit
perubahan dalam kecepatan berjalan, yaitu kecil gangguan untuk menghaluskan
jalur jalan atau menggunakan bantuan berjalan.
(1) Gangguan sedang: Lakukan putaran kepala dengan perubahan moderat dalam
kecepatan gerakan, melambat, terhuyung tetapi pulih, dapat terus berjalan.
(0) Kerusakan Parah: Melakukan tugas dengan gangguan gaya jalan yang parah,
yaitu, terhuyung-huyung di luar jalur 15 ”, kehilangan keseimbangan, berhenti,
meraih dinding.
4. Kemampuan Berjalan Mengubah Kecepatan
(3) Normal: Melakukan gerakan kepala dengan mulus tanpa perubahan gaya
berjalan.
(2) Kerusakan Ringan: Melakukan gerakan kepala dengan lancar dengan sedikit
perubahan dalam kecepatan berjalan, yaitu kecil gangguan untuk menghaluskan
jalur jalan atau menggunakan bantuan berjalan.
(1) Gangguan sedang: Lakukan putaran kepala dengan perubahan moderat dalam
kecepatan gerakan, melambat, terhuyung tetapi pulih, dapat terus berjalan.
(0) Kerusakan Parah: Melakukan tugas dengan gangguan gaya jalan yang parah,
yaitu, terhuyung-huyung di luar jalur 15 ”, kehilangan keseimbangan, berhenti,
meraih dinding.
5. Berjalan Dengan Melihat Kekiri Dan Kekanan
(3) Normal: Pivot berputar dengan aman dalam 3 detik dan berhenti dengan cepat
tanpa kehilangan keseimbangan.
(2) Kerusakan Ringan: Pivot ternyata aman dalam> 3 detik dan berhenti tanpa
kehilangan keseimbangan.
(1) Kerusakan Sedang: Berbelok perlahan, membutuhkan isyarat verbal,
membutuhkan beberapa langkah kecil untuk ditangkap
keseimbangan mengikuti giliran dan berhenti.
(0) Kerusakan berat: Tidak dapat berbelok dengan aman, membutuhkan bantuan
untuk berbelok dan berhenti.

6. Berjalan dengan Melihat Keatas dan Kebawah

3) Normal: Mampu melangkahi kotak tanpa mengubah kecepatan berjalan, tidak ada
bukti ketidakseimbangan.
(2) Kerusakan Ringan: Mampu melangkahi kotak, tetapi harus memperlambat dan
menyesuaikan langkah untuk mengosongkan kotak dengan aman.
(1) Gangguan Sedang: Mampu melangkahi kotak tetapi harus berhenti, lalu
melangkahi. Mungkin membutuhkan lisan isyarat.
(0) Kerusakan berat: Tidak dapat melakukan tanpa bantuan.

7. Berjalan dengan dengan Melakukan Putaran 1800

3) Normal: Dapat berjalan di sekitar kerucut dengan aman tanpa mengubah kecepatan
berjalan; tidak ada bukti ketidakseimbangan.
(2) Kerusakan Ringan: Dapat melangkah di kedua kerucut, tetapi harus
memperlambat dan menyesuaikan langkah-langkah untuk membersihkan kerucut
(1) Kerusakan Sedang: Dapat membersihkan kerucut tetapi harus sangat lambat,
kecepatan untuk menyelesaikan tugas, atau membutuhkan isyarat verbal.
(0) Kerusakan berat: Tidak dapat membersihkan kerucut, berjalan ke salah satu atau
kedua kerucut, atau membutuhkan fisik bantuan.
8. Berjalan disekitar kerucut
(3) Normal: langkah bolak balik, tidak terhambat
(2) Kerusakan ringan: langkah bolak balik, harus menggunakan rel.
(1) Kerusakan Sedang: Dua kaki ke tangga, harus menggunakan rel.
(0) Kerusakan berat: Tidak dapat dilakukan dengan aman.
(Penerjemah; Mardiyati, S.Pd)