CLÍNICA PEDIÁTRICA – TEMA: RADIOLOGÍA DE TÓRAX PEDIÁTRICA –

GIANFRANCO CORBASCIO

La radiografía de tórax proporciona información acerca de:

 Parénquima pulmonar.
 Silueta cardíaca.
 Mediastino.
 Caja torácica en general.

1. CONCEPTOS BÁSICOS

RAYOS X: Los rayos X se producen por el choque de electrones emitidos por un cátodo
(filamento que al calentarse es la fuente del haz de electrones) contra los elementos de un
ánodo (parte positiva del tubo de rayos X, conduce electricidad, irradia calor). Son, pues,
el producto de la transformación de la energía cinética de los electrones en energía
electromagnética (rayos X).

Para producir rayos X primeramente se necesita una fuente de electrones que choque
contra una diana con suficiente energía: el tubo de rayos X.

El tubo de rayos X es básicamente un vidrio (una ampolla de cristal) conteniendo en su

interior, al vacío, un electrodo negativo llamado cátodo, y uno positivo llamado ánodo. En
el cátodo hay un filamento (generalmente un alambre de tungsteno) que emite electrones
cuando se calienta, los cuales son enfocados para chocar contra el ánodo en una zona
llamada foco. De esta zona surge el haz de rayos X (radiación incidente), que se dirige al
objeto en estudio (el cuerpo humano en nuestro caso), y éste absorbe una cantidad de
rayos X, y otra cantidad lo atraviesa. Esta cantidad de rayos que atraviesa al objeto se
puede visualizar como imagen permanente en una placa radiográfica, o bien como
imagen transitoria en una pantalla fluoroscópica.

La imagen radiológica se obtiene al interponer el objeto (PACIENTE) entre un haz de

rayos X y una placa fotográfica especial sensible a los rayos X; las zonas de mayor
densidad del objeto impedirán en mayor medida el paso del haz de radiación y en la
película no se llegará a producir reacción.
RADIOGRAFÍA: La radiografía se define como un registro fotográfico visible, que se
produce por el paso de rayos X a través de un objeto o cuerpo y registrados en una
película especial (placa) que permite estudiar estructuras internas del cuerpo humano,
siendo así un auxiliar en el diagnóstico.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Constituye la piedra angular del diagnóstico radiológico y es

indispensable en parte importante de las enfermedades torácicas. La imagen se obtiene
por impresión de una placa fotográfica por los rayos que atraviesan al sujeto en estudio.
Es estática pero puede dar información dinámica si se realizan radiografías seriadas.
2. FACTORES DE EXPOSICIÓN: La exposición adecuada de un paciente a la radiación
X es necesaria para producir una radiografía diagnóstica. Los factores que influyen y
determinan la cantidad y calidad de la radiación X a la que se expone el paciente se
denominan factores de exposición. Los cuatro principales factores de exposición son: el
kilovoltaje pico (kVp), la corriente (mA), el tiempo de exposición y la distancia del receptor
de imagen a fuente (SID). De todos ellos, los más importantes son el kVp y los mA, que
son los factores principales responsables de la CALIDAD Y CANTIDAD de los rayos X.

 Kilovoltaje: Influye principalmente en la escala de contraste. Hay escalas cortas

(también llamadas de alto contraste) en donde se generan pocos tonos grises con
gran diferencia entre un tono y otro. Se obtiene con bajos kilovoltajes y las usamos
para las radiografías de las extremidades. Las escalas largas (también llamadas
de bajo contraste) son las que tienen muchos tonos de grises con poca diferencia
entre un tono y otro. Se obtiene con altos kilovoltajes y es lo que buscamos al
hacer una radiografía de tórax con 120 kv.
 Miliamperaje por segundo: da principalmente la densidad óptica de la
radiografía, que es el grado de ennegrecimiento. Determina la cantidad de
radiación. A mayor miliamperaje por segundo, más posibilidad de distorsión en la
placa por movimiento.
 Distancias: entre el tubo (punto del ánodo) y el chasis (distancia foco-película)
debe haber 1 m para todas las radiografías, excepto la de tórax, ya que para evitar
la magnificación de la silueta cardiaca, se aumenta la distancia a 1,80 m. Entre el
paciente y el chasis (distancia objeto-película) no debe haber separación a no ser
que queramos magnificar la imagen para lo que se necesita aumentar los factores
radiográficos (kilovoltaje y miliamperios por segundo) y usar ánodos con focos
finos.
 Tiempo de exposición: Los tiempos de exposición radiográfica se suelen
mantener tan cortos como sea posible. El principal motivo no es el de minimizar la
dosis del paciente, sino el de minimizar la pérdida de definición que puede resultar
del movimiento del paciente. Los mA y el tiempo de exposición (en segundos) se
combinan habitualmente y se usan como mAs.
PROMEDIO PARA RADIOGRAFÍA DE BUENA CALIDAD SIN SECUELAS EN EL
PACIENTE: 120 kV y 4 mA.

La elección correcta de los factores de exposición (miliamperaje y kilovoltaje) generará

una técnica adecuada, con un equilibrio óptimo entre los diferentes tonos de gris. Una
radiografía con exceso de técnica, también denominada como muy penetrada o dura,
implica una radiografía muy oscura con borramiento de las distintas estructuras del
parénquima pulmonar, que simula enfisema o neumotórax y oculta la patología intersticial
o los pequeños nódulos. Una radiografía con escasa técnica (poco penetrada o blanda) se
caracteriza por ser más clara, dificultando la visualización de las estructuras del
mediastino y simulando patología intersticial. El control de la técnica correcta se realiza
mediante la visualización de los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales.
3. DENSIDADES RADIOLÓGICAS BÁSICAS

La propiedad más importante de los rayos x es su poder de penetración de la materia. Los

rayos x son atenuados por absorción y dispersión en diferentes grados al atravesar el
cuerpo humano, dependiendo de la densidad, composición atómica y espesor de la
materia atravesada por los rayos x. Al atravesar el cuerpo humano con un haz de Rx, la
radiación emergente será como un negativo. Esta imagen de radiación es invisible y hay
que convertirla en imagen visible mediante una película radiográfica.

La formación varía en diferentes aspectos como lo son:

1. La absorción es mayor a mayor densidad de la estructura atravesada.

2. Hay mayor absorción de rayos X a mayor numero atómico de la estructura
atravesada

Dentro de la escala de grises de la imagen radiológica, analógica o digital, el blanco

representa la mayor atenuación de los rayos X y el negro la menor (o mayor transparencia
de los rayos).

La propiedad que tienen los rayos X de atravesar la materia con diferentes absorciones
dependiendo de la sustancia y de su estado físico hace que en el cuerpo humano
podamos encontrar 5 densidades fundamentales:

1. AIRE: En la radiografía se verá de color negro. Es la menor absorción de rayos X.

Engloba al aire u otro gas dentro del organismo. Pulmones, tubo digestivo o patologías.
2. GRASA: En la radiografía se verá de color gris. Absorbe algo más de radiación. Nos
la encontramos entre los músculos, rodeando el abdomen, las vísceras.
3. AGUA: En la radiografía se verá de color gris claro. Mayor absorción. No se refiere a
que la estructura sea líquida. Músculos, vísceras, vasos, intestino con contenido.
4. CALCIO o HUESO: En la radiografía se verá de color blanco. Gran absorción.
Huesos, cartílagos calcificados, calcificaciones...
5. METAL: En la radiografía se verá de color blanco opaco. De forma natural no existe
en el organismo. Material quirúrgico, marcapasos, prótesis, contrastes orales o
intravenosos.

NOTA: El componente metal no es un componente normal ni básico de la imagen

radiológica, por lo tanto, sólo se consideran cuatro densidades radiológicas básicas.

El 60% de patologías pediátricas en emergencias son respiratorias sin embargo no todas

las patologías requieren de la realización de una radiografía de tórax.

En el 95% de las patologías respiratorias se solicitan radiografías de tórax sin

necesitarlas.

Solicitar PAR RADIOLÓGICO: En el examen de tórax se emplea básicamente la

radiografía frontal, obtenida con un haz de rayos con dirección posteroanterior que tiene la
limitación que la superposición de estructuras dispuestas en distintos planos, producen
ocultamientos por superposición o falsas imágenes por sumación. La complementación
con una radiografía en proyección lateral y, ocasionalmente, en otras posiciones permite
ver zonas que quedan ocultas por el corazón y diafragmas, y separar lesiones que se
sobreproyectan en la radiografía frontal. Además, el conjunto de proyecciones ayuda a
formarse una imagen tridimensional aproximada.

En la radiografía PA, hasta un 25% del parénquima pulmonar está oculto por el
mediastino, la silueta cardiovascular y los diafragmas1, por lo que la anormalidad puede,
en ocasiones, ser detectada únicamente en la RL2
Zonas ciegas en la radiografía de tórax anteroposterior:

 Vértices
 Regiones retrodiafragmáticas.
 Regiones pre y retromediastinales (retroesternales y retrocardíacas)
 Regiones retroclaviculares.
 Regiones pre y retrohiliares.
 Regiones retromamarias o pectorales.
 Senos costofrénicos posteriores.
4. TÉCNICA RADIOLÓGICA

Para una buena técnica radiológica de tórax debe tenerse en cuenta la anatomía
funcional:

Recién nacido a 1 año:

 Tórax cilíndrico.
 Costillas horizontales.
 Campos pulmonares de morfología trapezoidal, más notoria en RNPT que en
RNAT.
 Diámetro anteroposterior igual que el diámetro transverso.
 Difícil visualización de sombras vasculares.
  Mediastino anterior ocupado.
 Respiración diafragmática.
 Inspiración igual que la espiración.

RNAT RNPT
1 a 3 años:
 Tórax elíptico.
 Costillas oblicuas.
 Diámetro transverso mayor que el anteroposterior.
 Mediastino anterior ocupado.
 Espiración mayor que inspiración.
 Respiración abdomino-torácica.

3 a 6 años:
 Costillas oblicuas.
 Mediastino anterior libre.
 Respiración torácica.

> 6 años:
 Control de la inspiración. Inspiración sostenida.
Para visualizar un hallazgo éste debe ser PARALELO al haz de rayos X.

La opacidad a rayos de una estructura depende no sólo de su densidad sino que también
de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella. Esto explica que
materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, y que la visibilidad de
una estructura dependa de su posición en relación a la dirección del haz de rayos

Así, por ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se ve en la
placa frontal, ya que en esta posición se encuentra situada en un plano aproximadamente
perpendicular a los rayos, que sólo deben atravesar la delgada lámina de dos hojas
pleurales adosadas. En cambio, en la posición lateral las cisuras se disponen en un plano
tangencial al haz de rayos, de manera que éste debe atravesar varios centímetros de
pleura, dando, origen a una fina línea blanca oblicua visible en la radiografía lateral. El
fenómeno se ha comparado con una puerta de cristal que cerrada y de frente no se ve,
pero cuyo borde se aprecia claramente como una línea vertical estar abierta,

Cuando la lámina está situada perpendicularmente al haz de rayos, éstos son

mínimamente interceptados por la delgada capa de material denso, por lo que no se
forma imagen. La misma, lámina dispuesta tangencialmente a los rayos obliga a éstos a
atravesarla a través de una distancia mayor, lo que origina una imagen lineal.

CISURAS Y LÓBULOS

Cisuras: Son hendiduras que se extienden desde la superficie del pulmón hacia adentro y
están compuestas por pleura visceral. Pueden ser completas, llegando hasta el hilio o
separar los lóbulos solo 1 o 2 centímetros (incompleta) permitiendo la conexión de dos
lóbulos o segmentos pulmonares adyacentes. Estos “puentes parenquimatosos” son la vía
potencial de flujo aéreo colateral o de propagación de una enfermedad generando signos
radiológicos atípicos.

Las cisuras se dividen en: Cisuras “Normales” y Cisuras Accesorias:

 Cisuras “Normales”: Cisuras mayor y menor, que separan 3 lóbulos del lado
derecho y cisura mayor que genera 2 lóbulos del lado izquierdo. La cisura menor
(horizontal) separa el lóbulo superior y medio derecho y la mayor (oblicua) al
lóbulo superior y medio derecho del LID y al lóbulo superior izquierdo del inferior
izquierdo.
 Cisuras accesorias: se forman en el interior de los lóbulos. Pueden separar
cualquier segmento pulmonar parcialmente o en forma completa.

Las cisuras se visualizan radiológicamente cuando el haz de rayos x pasa

tangencialmente a sus superficies.
Cisura mayor: comienza a nivel de la 5ta vértebra dorsal y se dirige oblicua hacia abajo y
adelante, siguiendo un curso aproximadamente paralelo a la 6ta costilla, terminando en el
diafragma unos centímetros por detrás del surco pleural anterior. Se visualizan en la Rx
de perfil, pudiendo determinar la literalidad según su relación con la cisura menor o con
los diafragmas. Se puede observar en el perfil una opacidad triangular, en el extremo
inferior, de base diafragmática que corresponde a grasa. En el 98% de los casos se
identifica una porción de una o ambas cisuras. En la Rx de frente raramente puede
observarse como una opacidad curvilínea en vidrio esmerilado hacia la parte lateral. Esta
presencia es acentuada por la presencia de derrame interlobular.

Una pequeña atelectasia del LI inferior puede hacer visible la parte inferior de la cisura
mayor en la Rx de frente, paralela a la parrilla, como una línea cisural vertical.

Cisura menor: transcurre en un plano horizontal aproximadamente a la altura de la 4ta

costilla anterior. Se visualiza parcialmente en el 50 al 80% de las Rx de frente. Una de las
relaciones más constantes es la terminación (proyectada) en el borde lateral de la arteria
interlobar. Una línea que se proyecta dentro de este punto generalmente representa la
cisura mayor desplazada hacia abajo y se considera un indicador confiable de perdida de
volumen del LID. En la Rx lateral el extremo posterior de la cisura menor en ocasiones se
proyecta por detrás del hilio y de la cisura mayor derecha.

Cisuras accesorias: pueden encontrarse hasta en un 50% de los pulmones y verse

radiológicamente en un 10% de las Rx de tórax.

Conocer su presencia es importante por dos razones:

 Puede ser un factor localizador: que limite la extensión de la enfermedad al
pulmón adyacente.
 La identificación de la imagen puede generar confusión de interpretación.

Las más conocidas son:

 Cisura de la Ácigos: creada por la invaginación de la vena acigos a través de la

porción apical o superior del lóbulo superior derecho (LSD). Representa la
invaginación de la pleura apical derecha por el trayecto de la vena ácigos ("meso-
ácigos"), desde la región paravertebral hasta el ángulo tráqueo-bronquial derecho
y de esta manera, delimita el lóbulo ácigos, que se sitúa medial al lóbulo superior y
superior al hilio del pulmón derecho. Se visualiza radiológicamente como una
sombra curvilínea oblicua que termina por encima del hilio derecho en una sombra
en forma de lágrima correspondiente a la vena ácigos. Tiene cuatro capas de
pleura: dos parietales y dos viscerales. Aparece en el 0,5% de las radiografías. Su
presencia no permite separar las pleuras si se desarrolla neumotórax.
 Cisura accesoria inferior derecha: Separa al segmento medial del resto del LI.
Porción inferior interna del LI, correspondiendo segmento medio basal del pulmón
derecho. En los casos en que la cisura es completa, al segmento pulmonar aislado
por la cisura se lo denomina lóbulo accesorio inferior o lóbulo retrocardíaco.
Se extiende desde el tercio interno del diafragma hacia arriba y adentro; termina
 en la cisura mayor. Su incidencia anatómica varía entre el 30 y el 45% (es la más
frecuente) detectándose radiológicamente en el 8% de las Rx de tórax, siendo más
frecuente del lado derecho.
 Cisura accesoria superior: separa al segmento superior del resto de los
segmentos del LI. Es más frecuente del lado derecho. Si es completa genera el
lóbulo dorsal de Nelson. En la Rx de frente se confunde con la cisura menor,
diferenciándose claramente la Rx lateral, porque se extiende hacia posterior desde
la cisura mayor.
 Cisura menor izquierda: separa la língula del resto del LSI. Se visualiza en un
3% de todas las personas.

Las cisuras son LÍNEAS, las cuales están separadas por dos densidades iguales,
por ejemplo AIRE-AIRE. Una cisura es un repliegue de la pleura visceral la cual es
densidad agua, rodeada del aire del campo pulmonar, densidad aire.

Las cisuras pleurales corresponden a invaginaciones de la pleura visceral que dividen a

los pulmones en los distintos lóbulos y son visibles radiológicamente como una fina
imagen lineal blanca sólo cuando el rayo las atraviesa tangencialmente.

La cisura menor se dispone en forma horizontal y separa al lóbulo superior del lóbulo
medio. Su forma y situación son variables, habitualmente es ligeramente convexa hacia
arriba y su extremo lateral se puede observar cercano al arco anterior de la cuarta costilla.

La cisura horizontal se puede ver como una línea blanca como en la radiografía superior
o como doble línea como en la radiografía inferior por su trayecto ondulante.

La cisuras oblicuas normalmente no son visibles en la radiografía frontal y solo lo son en

la radiografía lateral, aunque habitualmente en forma parcial por su trayectoria ondulante.

La cisura mayor del pulmón derecho nace a la altura de la quinta vértebra dorsal y
desciende en forma oblicua hacia el ángulo antero inferior. La cisura mayor del pulmón
izquierdo habitualmente nace a la altura de la cuarta vértebra dorsal y su extremo inferior
por lo general se sitúa por detrás de la cisura derecha.
La cisura mayor no se puede ver en la proyección lateral porque está de frente al rayo y
no tangencial. En la proyección lateral la veremos en una disposición oblicua hacia caudal
y anterior. Su origen superior habitualmente está a la altura de la quinta vértebra dorsal y
su extremo caudal pocos centímetros posterior al angulo costodiafragmático anterior
(asterisco).

Las cisuras oblicuas son visibles solo en la proyección lateral, aunque por su trayecto
ondulante habitualmente solo se identifican una porción de ellas.

6. CONTRASTE DE INTERFASES

La opacidad a los rayos X de una estructura no basta por sí sola para dar origen a las
imágenes o sombras que se ven en la radiografía. Es necesario que la densidad en
cuestión se contraste con otra densidad netamente diferente, con lo que se forma una
interfase perceptible. Este fenómeno explica por qué los bronquios, normalmente llenos
de aire y de fina pared, no son visibles, ya que están rodeados de parénquima pulmonar
también lleno de aire. En cambio los bronquios pueden ser claramente apreciables si el
pulmón circundante está consolidado por relleno de sus alvéolos por exudado (neumonía)
o por su colapso (atelectasia). Esta imagen se denomina BRONCOGRAMA AÉREO.

Signo del broncograma aéreo: Signo radiológico o imagen que consiste en la visualización
de las estructuras bronquiales aireadas, como líneas oscuras, en el interior de una
consolidación pulmonar. Es un signo frecuente en los procesos neumónicos // Dibujo de
un bronquio permeable alrededor de una densidad agua // Visibilidad anormal del aire de
los bronquios en el seno de la opacidad.

Radiotransparente, claro o hiperlúcido  AIRE  NEGRO.

Radioopaco, opaco, denso  AGUA  BLANCO.

En el pulmón normal los bronquios llenos de aire no contrastan con el parénquima de
igual contenido. Si el parénquima está ocupado por líquido o exudado los bronquios llenos
de aire contrastan y dan la imagen llamada de broncograma aéreo. A diferencia de los
bronquios, los vasos pulmonares se diferencian del parénquima normalmente aireado por
estar llenos de sangre, y se borran cuando el pulmón a su alrededor se condensa.

Signo de la silueta:

 Según Felson, Principios de Radiología Torácica: El corazón, la aorta y la sangre,

así como el hígado, el bazo y los músculos, son de densidad de tejidos blandos.
Lo mismo ocurre con el pulmón enfermo no aireado. Dos sustancias de la misma
densidad, en contacto directo, no pueden ser diferenciadas entre sí en una
radiografía. Este fenómeno, la pérdida de la silueta (el contorno) radiográfica
normal, se denomina el signo de la silueta.
 El signo de la silueta se encuentra presente si el borde de una estructura
normalmente visible en la radiografía de tórax como el diafragma, el corazón o la
aorta está oculto por líquido o tejido anormal. Normalmente vemos bien en la
radiografía de tórax los contornos mediastínico, hiliar y diafragmático porque están
delimitados por el pulmón lleno de aire que frena apenas unos pocos fotones y que
por esa razón aparece negro.
 Si el pulmón con aire no forma más el borde del diafragma, del mediastino o del
hilio, sus márgenes quedan enmascarados.
 Por ejemplo, cuando el pulmón está lleno de agua o pus frena más fotones y
aparece más opaco (más blanco) en la radiografía de tórax. Donde sea que
contacte con el diafragma, la opacidad del pulmón normal y del diafragma se
mezclan y ya no se visualiza más el borde del diafragma. Cuando quda
 enmascarado el borde una estructura normal como el diafragma, se dice que está
presente el signo de la silueta (Principios de radiología torácica, Loren H.)
 El signo de la silueta se encuentra presente sólo si el líquido o el tejido anormal
está en contacto directo con la estructura normal.
 El signo de la silueta es útil para evaluar la localización del colapso pulmonar
(atelectasia), el derrame pleural encapsulado, los tumores y las neumonías. En las
radiografías de frente, la desaparición del borde derecho o izquierdo del corazón
puede indicar una enfermedad del lóbulo medio o de la língula, respectivamente.
 El signo de la silueta también puede aplicarse a otras estructuras mediastínicas
que no sean el corazón o la aorta.
Aplicaciones del signo de la silueta

Hallazgos en la radiografía frontal Localización de la anormalidad

Borramiento del borde cardíaco derecho Lóbulo medio, pleura anterior o

mediastino anterior.

Borramiento del borde cardíaco izquierdo. Língula, pleura anterior o mediastino

anterior.

Superposición del borde cardíaco (sin Lóbulos inferiores, pleura posterior o

ocultar el borde). mediastino.

Borramiento del cayado aórtico. Lóbulo superior izquierdo o mediastino

medio/posterior.

Superposición del cayado aórtico (sin Mediastino o pleura anterior o posterior

ocultar el borde). lejano.

Borramiento del borde lateral de la aorta Lóbulo inferior izquierdo o mediastino

descendente. posterior o pleura.

Borramiento del diafragma. Lóbulos inferiores (segmentos anteriores)

o pleura.

7. PROYECCIONES

Se refiere al trayecto del haz de rayos X, y describe su punto de entrada y de salida en

orden de sucesión.

En Pediatría, la proyección de rutina es la anteroposterior la cual hace el diagnóstico en

un 80% de los casos, la lateral es una proyección complementaria.
Estas proyecciones se realizan según la edad del paciente:

DISTANCIA FOCO-
EDAD POSICIÓN PROYECCIÓN
PELÍCULA

A.P rayo central

Decúbito supino.
vertical.
RN – 1 A Decúbito lateral 1 m.
Lateral izquierda
izquierdo.
rayo central vertical.

A.P
1-3 A Sentado (estativo) 1,60 m.
Lateral izquierda.

A.P
4-6 A Ortostatismo 1,60 m.
Lateral izquierda.

P.A
>6 A Ortostatismo 1,80 m.
Lateral izquierda.

Anteroposterior.

 Se denomina así debido al trayecto del haz de rayo X, que incide en el tórax por la
parte anterior y llega a la placa después de atravesar al paciente.
 El chasis se coloca bajo la espalda del paciente. Si es posible el paciente debe cruzar
sus brazos por encima de la cabeza. El rayo se centra a nivel del cuerpo del esternón.
 Se utiliza en pacientes que presentan poca movilidad, encamados, unidades de
críticos…, además también suele utilizarse en niños, debido a que no toleran bien la
posición PA, suelen ponerse nerviosos al no poder ver lo que se les va a realizar
moviéndose continuamente, por lo que se opta por la realización de AP.
 La radiografía anteroposterior se obtiene en decúbito supino o con el paciente en
sedestación, en lugar de en decúbito prono, porque es menos incómodo para el
paciente grave y porque el lactante llora menos cuando puede ver lo que está pasando.
 Esta proyección presenta el inconveniente de que se realiza una mala interpretación
tanto de la silueta cardíaca, en razón del enderezamiento del borde izquierdo y el
ensanchamiento de la base, como del mediastino.

Posteroanterior.

 Paciente de pie, de frente al chasis y mentón colocado sobre el borde superior del
mismo. Manos en la cintura y codos hacia adelante para excluir las escápulas. Rayo
centrado a nivel de la sexta vértebra dorsal (en la práctica, en el punto medio de una
línea que pase por el borde inferior de las escápulas). El disparo se realiza al final de
una inspiración profunda (apnea inspiratoria).
 La proyección PA de tórax se hace siempre que sea posible en bipedestación, se
realiza en apnea después de una inspiración tan profunda como el paciente pueda,
 las manos se colocan en jarra, los codos se desplazan ligeramente hacia delante, de
esta forma se consigue que las escápulas queden fuera de los campos pulmonares,
con el plano torácico anterior más cercano a la placa radiográfica.
 Siempre que se posible se realiza la radiografía en posición erecta, ya que de esta
manera las vísceras abdominales descienden por el efecto de la gravedad
poniéndose de manifiesto una mayor extensión pulmonar.
 Los pulmones se van a mostrar mucho mejor cuando están bien aireados por lo que
la radiografía se realiza en inspiración máxima, ya que en este momento, además, el
diafragma se encuentra descendido y se observa una mayor expansión pulmonar. Se
realiza con la respiración contenida (apnea) para evitar la borrosidad que se
produciría con el movimiento de la respiración.
 Existen determinadas patologías donde se hacen necesarias las proyecciones en
espiración:
 Estudios de movilidad del diafragma.
 Neumotórax, esto es así debido a que en esta patología se produce una presión
intrapleural que no podría ponerse de manifiesto en inspiración ya que
estaríamos realizando una presión contraria a la ejercida en la región
intrapleural que nos impediría ver el aire retenido en la pleura.
 Enfisemas
 Colapso por inhalación de cuerpos extraños.

Lateral.

 Esta proyección se utiliza como estudio complementario a la PA-AP, debido a que

en la PA-AP un tercio de los pulmones y el diafragma es oscurecido por el
corazón; así, con estas dos proyecciones obtenemos una visión completa de todo
el tórax. Además nos permite localizar y ver contornos de posibles lesiones
observadas en PA o AP.
 Paciente en lateral estricto, con el lado a examinar contra el chasis. Brazos
cruzados sobre la cabeza, con las manos sobre el codo contralateral. Rayo
centrado en la axila, a nivel de la punta de la escápula. De rutina, se realiza la
proyección lateral izquierda, a menos que la patología se ubique del lado derecho,
en cuyo caso se realizará la proyección lateral derecha. El disparo se realiza
durante apnea inspiratoria.

Decúbito lateral con rayos horizontales

 Paciente en decúbito lateral, acostado sobre el lado afecto sobre almohadillas de

goma espuma para incluir todo el tórax en la radiografía. Chasis colocado
verticalizado delante del paciente con los brazos descansando aguantando el
chasis. Se centra el rayo principal empleando un haz horizontal, a nivel de la sexta
vértebra dorsal.

 Útil para identificar derrames pleurales dudosos con las dos proyecciones básicas,
visualizar afecciones ocultas tras un derrame y estudiar niveles hidroaéreos.
Oblicuas:

Paciente de cara al chasis, se hace girar el cuerpo unos 45° a partir de la placa, dejando
el hombro derecho delante contra el chasis, en caso de OAD; e inversamente para OAI.
Rayo central, al punto medial de la escápula más cercana al tubo de RX,
aproximadamente a la altura de sexta o séptima vértebra dorsal. El disparo se realiza en
apnea inspiratoria.
Lordótica:

Paciente colocado delante del chasis, a unos 25 cm de éste, de modo que al echarse
hacia atrás, solo los hombros estén en contacto con éste.

Las manos con las palmas hacia afuera sobre las caderas, para rotar todo lo que se
pueda los hombros. Rayo central a través de la región del manubrio.
8. CRITERIOS DE BUENA REALIZACIÓN DE RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN.

Cuadrante superior derecho (del paciente).

Rx 1

Py 2

Por ejemplo: Radiografía n° 1 en proyección lateral.

1-2-3...de acuerdo al número

de radiografías realizadas o
días de estancia hospitalaria.
Radiografía (Rx)
A-B en caso de radiografías
realizadas en diferentes
centros hospitalarios.

Py 1 AP-PA
Proyección (Py) Py 2 Lateral
Py 3 Decúbito lateral
Py 4 Oblicua

COLIMACIÓN: Debe visualizarse, por arriba: sexta y séptima vértebra cervical; por
debajo: ambos hemidiafragmas (preferiblemente hipocondrios); a los lados: hasta 1 cm
por fuera de pared torácica.
INSPIRACIÓN: El punto más alto de la cúpula diafragmática derecha debe ser cortado
por el 6to a 7mo arco costal anterior o 10mo o 11mo arco costal posterior. En la
proyección lateral: los fondos de saco posteriores diafragmáticos debe ser bien claros, y
las cúpulas diafragmáticas deben proyectarse por delante, a la altura de los sextos a
séptimos arcos costales anteriores.
PENETRACIÓN: Visualización de toda la columna dorsal, de los vasos retrocardíacos y
de los vasos pulmonares hasta la periferia. En la proyección lateral: Visualización de los
senos costofrénicos posteriores y de la columna dorsal.

Una radiografía con exceso de técnica o también denominada muy penetrada o dura,
implica una radiografía muy oscura, con borramiento de las distintas estructuras del
parénquima pulmonar, que simula enfisema o neumotórax, y oculta la patología intersticial
o los pequeños nódulos.

Una radiografía con escasa técnica (poco penetrada o blanda) se caracteriza por ser más
clara, dificultando la visualización de las estructuras del mediastino y simulando patología
intersticial.

El control de la técnica correcta se realiza mediante la visualización de los cuerpos

vertebrales y los espacios intervertebrales. Si la técnica es correcta, deben verse con
nitidez en el tercio superior de las vértebras intratorácicas, vislumbrarse en el tercio medio
y no observarse en el tercio inferior.

ROTACIÓN: Los extremos internos de ambas clavículas, deben quedar equidistantes a

una línea que pase por las apófisis espinosas de las primeras vértebras dorsales.
9. LECTURA SISTEMÁTICA

Para lograr una máxima precisión, usted debe tener un patrón organizado de búsqueda.
Comience inspeccionando en cada radiografía —de tórax o de cualquier otra parte del
cuerpo— las áreas de menos interés, continuando después hacia las áreas más
importantes. Es menos probable de esta manera que pase por alto hallazgos secundarios
pero importantes.
Se debe tener un patrón organizado de búsqueda, explorando primero las zonas de
menor interés y dirigiéndose después a las áreas mas importantes, en el siguiente orden:

a. Parte superior del abdomen.

b. Partes blandas y hueso de la pared torácica.
c. Estructuras mediastínicas.
d. Pulmón, cada uno por separado, y después comparándolos ambos entre si.

MNEMOTECNIA: ¿Acaso Tiene Mucha Patología Pulmonar?

Abdomen: comience en el hipocondrio derecho) y explore varias veces la parte superior

del abdomen. Las estructuras que normalmente contienen gas son el estómago y los
ángulos hepático y esplénico del colon. El hígado siempre es visible, y el bazo lo es a
menudo.
Las enfermedades de la parte superior del abdomen (absceso subfrénico, víscera
perforada, pancreatitis, y colecistitis) pueden simular clínicamente patología pulmonar. De
forma similar, la patología de la base pulmonar (neumonía, pleuresía) pueden simular
enfermedades del abdomen superior.
Tórax: comience por la base derecha (*), observando sucesivamente las partes blandas
(por ejemplo músculos, mamas) de la pared torácica, las costillas y la cintura escapular.
Termine, en orden inverso, descendiendo por el lado izquierdo.
Observe que la parte posterior de las costillas tiende a ser horizontal, mientras que la
parte anterior de las mismas desciende desde fuera hacia dentro.

Mediastino: una exploración ordenada del mediastino es complicada porque existen

muchas estructuras superpuestas. Comience con una visión global del mediastino,
buscando alteraciones del contorno (es decir, ensanchamiento localizado o difuso). Tres
exploraciones rápidas del mediastino: A = tráquea y carina; B = aorta y corazón; C = hilio.
Del mediastino se deben valorar sus contornos, formados por la silueta cardiaca, la vena
cava superior, el cayado aórtico y el tronco de la arteria pulmonar, en busca de
adenopatías, masas, anomalías vasculares, alteración en el tamaño del corazón, etc. La
mayoría de las masas torácicas en los niños se localizan en el mediastino.

Compartimentos del mediastino:

 Anterior, limitado superiormente por las clavículas, posteriormente por la superficie

anterior de los grandes vasos, anteriormente por el esternón e inferiormente por el
diafragma. Contiene el timo y ganglios linfáticos.

 Medio, entre el mediastino anterior y posterior, se encuentran el corazón y el

pericardio, la aorta y sus ramas, venas sistémicas torácicas, las arterias y venas
pulmonares, la tráquea y los bronquios principales, los nervios frénicos y vagos,
así como ganglios linfáticos.

 Posterior, limitado posteriormente por la pared torácica, anteriormente por una

línea vertical imaginaria localizada a 2 cm por detrás del margen anterior de los
cuerpos vertebrales, cranealmente por la entrada torácica y caudalmente por el
diafragma. Contiene nervios, ganglios linfáticas y hueso.

El timo es una glándula de consistencia blanda que forma parte del sistema inmune.
Situado en el mediastino anterior. En el neonato presenta un gran tamaño en proporción
con la caja torácica. No se suele identificar en los niños mayores de 5 años por el
aumento del tórax. Puede adoptar múltiples morfologías al adaptarse a las estructuras
vecinas. Se puede visualizar con una forma triangular unilateral (“signo de la vela”), como
un festoneado por la impronta de los arcos costales anteriores (“signo de la ola”), o puede
simular una cardiomegalia o una masa mediastínica, a veces indistinguible de un tumor o
una neumonía.

Timo:
• Ubicado en el mediastino anterior.
• Densidad de partes blandas homogénea.
 • Deja ver la trama vascular pulmonar.
• Contornos lisos u ondulados, bien definidos.
• Contorno inferior cóncavo.
• No comprime estructuras vecinas.

SIGNO DE LA VELA DE
BARCO

Pulmones: la mayoría de las radiografías de tórax se solicitan para evaluar la

enfermedad pulmonar, de forma que éstos se deben examinar en último lugar. Son tan
importantes que se examinan dos veces. Comience en el ángulo costodiafragmático
derecho, examinando primero el pulmón derecho y luego el izquierdo. La segunda mirada
consiste en una comparación de un pulmón con el otro. Esto debe proporcionarle una
segunda visión de los ángulos costofrénicos y el hilio.

Para el novato, las alteraciones sutiles, y no tan sutiles, son fáciles de pasar por alto. Al
explorar los pulmones, para reducir al mínimo el número de lesiones inadvertidas, resultan
útiles tres estrategias: 1) explorar los pulmones individualmente. 2) estudiar los pulmones
comparando ambos lados, y 3) aprovechar las ventajas de las radiografías previas, si se
dispone de ellas.

En la radiografía lateral el patrón de búsqueda es idéntico (ATMPP). Comience la

búsqueda por debajo del diafragma (A). Continúe por la parte inferior de la columna (B),
examinando la parte posterior, los tejidos blandos y los huesos, y luego por delante (C).
Regrese a la tráquea y descienda por ella hacia el mediastino (D). Vaya en zigzag por los
pulmones superpuestos y los ángulos costofrénicos (E).

Proyección de los lóbulos pulmonares

Se puede apreciar la importante superposición que existe en la proyección frontal, que se

debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situación anterior del lóbulo medio. Esta
disposición debe tenerse presente para no atribuir al lóbulo superior toda lesión de la
mitad superior de la radiografía y al lóbulo inferior las de la mitad inferior. La figura
también demuestra la utilidad de la placa lateral para la diferenciación de los lóbulos.

Proyección de los lóbulos del pulmón derecho. En lateral se aprecia la situación posterior
del lóbulo inferior y la anterior del lóbulo medio. En frontal puede apreciarse que imágenes
de la mitad superior pueden corresponder tanto al lóbulo superior como al inferior.
Proyección de los lóbulos del pulmón izquierdo. En lateral el lóbulo superior ocupa toda la
zona anterior. En frontal ambos lóbulos se superponen en la mayor parte de su extensión,
exceptuando el vértice (l. superior) y la zona lateral basal ( l. inferior).