Amalia Ghanita H

Kelompok D3
RS Karsa Husada Batu
`POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 45 tahun
Alamat : Pandesari, Pujon Kabupaten
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia

Summary of Problem Initial Planning

Clue and Cue Education
Database List Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring

Tn. A 45 tahun - Tn A 45 - CVA CVA  Foto  Primary 1. ECG  Memberitahu keluarga

tahun - Post dengan Thorax Survey 2. Observasi pasien bahwa pasien
KU : Pingsan - Penurunan Cardiac ACS :Airway TTV harus bed rest total
kesadaran( arrest NSTEACS Breathing  Memberitahu keluarga
Anamnesis pingsan) - ACS Circulation pasien tentang
RPS : sejak sore gengan A : Paten penyakit yang dialami
- Pingsan mulai - Riwayat NSTEA B : Spontan pasien
jam 16.00 saat perokok CS C:58  Memberitahukan
dalam keadaan berat x/menit pemeriksaan dan
duduk - Down Akral dingin terapi yang dilakukan
- Pasien syndrome (+) Dilakukan kepada pasien
mengeluh nyeri - Sesak, batuk CPR 30:2,  Memberitahu
di dada (+) injeksi prognosis dan
sebelum - Hemiparese epinefrin 1 kemungkinan
pingsan kiri (+) ampul, terjadinya gejala-
- Down - Pupil injeksi gejala sisa pada pasien
 Syndrome (+) anisokor sulfas  Memberitahu bahwa
- Sulit bicara kanan>kiri atropine 1 penyembuhan dari
- Batuk dan - Reflek ampul penyakit yang diderita
sesak sebelum Babinski (+)  IVFD NS pasien membutuhkan
pingsan - Peningkatan 1500 cc/24 waktu yang lama
- Belum BAB LED : 71 jam sehingga keluarga
sejak pingsan mm/jam  Injeksi pasien dan pasien
- BAK lancar - Peningkatan Methyl harus bersabar
ganti pampers 1 SGOT: 57 prednisolon
hari 3 kali e 125 mg  Menjelaskan biaya
- Keluarga  Pasang operasi yang perlu di
pasien NGT keluarkan dan
menyatakan  Pasang komplikasi yang
tangan kiri kateter urin terjadi pasca tindakan
pasien tidak  Konsul dr operasi
bias digerakkan Sp.JP
MRS ICU
RPD IVFD NS
- COPD karena 1500 cc/24
perokok berat jam
Inj
RPK Furosemid
- Inj
Ceftriaxon
RPSOS 2x1 g
- Makan (+) 2- Inj
3x/hari Lovenox
- Minum (+) 2x0,6
 1,5L/hari Inj Digoxin
- BAK (+) 1x0,25
- BAB (+) 1x/hari PO
- Sehari-hari tidak Atorvastan
bekerja hanya di PO
rumah dan Captopril
melakukan 3x6,25mg
aktivitas yang PO ISDN
ringan 2x5 mg
(menggambar,
menulis dll)
- Perokok berat,
sehari habis 2
bungkus. Dan
ganti ganti merk
rokok

Pemeriksaan Fisik
- KU : Lemah
- Kes : 1-1-1
- TD : 99/73
mmHg
- N : 58 x /mnt
- T : 36derajat C
- RR : 24x/mnt
- Saturasi
Oksigen : 70%
K/L : a -/ i - / c –

Thorax : Simetris
- COR : S1 S2
tunggal m-
g-
- Pulmo :
SN v|v
v|v
v|v
Rh -|-
+|+
+|+

Wh -|-
+|+
+|+
Abdomen :
Supel

Extremitas :
- Edema (-)
- Varises (-)
- Acral hangat
(+)
- CRT <2 dtk

Pemeriksaan Syaraf
-Reflek jatuh pada
kaki : kaki kiri lebih
dulu yg jatuh
-Reflek Babinski
(+)
-Pupil anisokor
kanan>kiri

Pemeriksaan
Penunjang
-ECG
Didapatkan ST
depresi di lead
II,III,aVF, T inversi
di V2, V3
Tidak didapatkan
ST elevasi
-DL
Hb : 11,3 gram%
L : 5220 /L
LED : 71 mm/jam
Trombosit :
210.000/ mm3
Hct : 33.6
-Diff Count
Eos 0,2/ Bash 0,2/
Neut 82,3/ Lym
11,9/ Mon 5,4
-Gula darah sewaktu
Ureum 34,5
Creatinin 0,76
SGOT 57
SGPT 26
-Elektrolit
Na+ 142,2
K+ 3,5-5,5
Cl- 98-108
-Asam urat 6,4
-Cholesterol 109
mg/dl
-Trigliseride 61
-HDL 55 mg/dl
LDL 42 mg/dl