MATRIZ DE BLOQUEO Y AISLAMIENTO DE E

DATOS

Código de la matriz:

Nombre del equipo o máquina:

N° de TAG:

Área responsable:

Ubicación especifica:
Número
de puntos
a bloquear

E/S N° PUNTO DE BLOQUEO TIPO DE ENERGIA

ENTRADAS

Controles de Riesgo adicionales:

ELABORADO POR:
 Codigo:
O Y AISLAMIENTO DE ENERGIAS Versión:
Fecha:

DISPOSITIVO
DE BLOQUEO TEST ENERGIA
BLOQUEO RESIDUAL DESBLOQUEO

APROBADO POR:
 Registro: AT-SSO-P-39-1 Rev.2.0
Actualización: 28/10/2018

RELACIÓN DE ENTREGA DE CANDADOS PERSONALES COLOR ROJO

N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO # CANDADO OBSERVACIONES FECHA FIRMA

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 Registro: AT-SSO-P-39-1 Rev.2.0
Actualización: 28/10/2018

RELACIÓN DE ENTREGA DE TARJETAS DE BLOQUEO

N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO # CANDADO OBSERVACIONES FECHA FIRMA

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 NO RETIR
TARJE
RECUERDA QUE:
-El candado y la llave
intransferible.
-Ante la perdida de l
candado solo el gere
Esta tarjeta solo puede ser retirada por:
rango de sitio puede
de tu candado llenan
Nombres: _________________________________ FORMULARIO DE AU
PARA RETIRAR UN C
Empresa: _________________________________
PERSONAL EN CASO
Telefono: _________________________________ EMERGENCIA".
-El uso del candado
Rol: cumplir el procedim
Aislamiento.
-Antes de retirarte d
trabajo) debes retira
 NO RETIRAR ESTA
TARJETA
RECUERDA QUE:
-El candado y la llave es personal e
intransferible.
-Ante la perdida de la llave de tu
candado solo el gerente de mas alto
rango de sitio puede aprobar el retiro
de tu candado llenandose " EL
FORMULARIO DE AUTORIZACION
PARA RETIRAR UN CANDADO
PERSONAL EN CASO DE
EMERGENCIA".
-El uso del candado es exclusivo para
cumplir el procedimiento de
Aislamiento.
-Antes de retirarte del area ( fin de
trabajo) debes retirar tu candado.
 ACTIVIDAD A REALIZAR

TRANSFERENCIA DE RESPONSABILIDAD
Solicitante de Bloqueo: __________________________________
Firma: __________________________ DNI: ________________

Substituto: ____________________________________________
Firma: __________________________ DNI: ________________
Empresa: _______________________ Anexo: _____________
Transferencia ejecutada en:
_____/ ______/ a las ____h _____min

CIERRE DE TRANSFERENCIA
Solicitante de Cierre:_____________________________________
Firma: __________________________ DNI: _________________

Empresa: _______________________ Anexo: _______________

Transferencia encerrada en :

_____/ ______/ a las ____h _____min