Pancreatitis aguda

Páncreas
Dr. Mauricio de Ariño Suárez
Hospital Español de México, México, D. F.
En la primera descripción de la pancreatitis agu-
da en 1889, Reginald Fitz, emocionado comentó:
“Es fascinante suponer cómo un proceso inflamato-
rio en una glándula retroperitoneal puede producir
anormalidades en tantos órganos”. Desde enton-
ces, no hay duda de que ésta es una enfermedad
apasionante y, hasta la actualidad, un reto enor-
me para el médico. El proceso inflamatorio agudo
del páncreas es producido por múltiples causas y
abarca un amplio espectro de hallazgos clínicos
y anatomopatológicos. Frecuentemente produce
una enfermedad leve y autolimitada, pero en al-
gunos casos puede ser catastrófica, evolucionando
a formas más graves con múltiples complicaciones
potencialmente fatales. No es fácil describir la gra-
vedad que presentan estos pacientes, ni lo difícil
que es la toma de decisiones o el momento más
adecuado para hacerlas.
La severidad fue definida en el simposio de
Atlanta de 19921 y sigue siendo el sistema de cla-
sificación más ampliamente usado. Identifica a los
pacientes con pancreatitis aguda severa (PAS), si
presentan uno o más de los siguientes parámetros
de falla orgánica (FO): estado de choque (presión
sistólica < 90 mm/Hg), insuficiencia respirato-
ria (PaO2 ≤ 60 mm/Hg), falla renal (creatinina
> 2 mg/dL) y sangrado gastrointestinal (> 500 mL/
24 h); o si cursan con complicaciones locales
(necrosis pancreática, pseudoquiste o abscesos) o
índices de Ranson >3 y de APACHE II >8. En la
semana de enfermedades digestivas (DDW 2008)
una vez más se revisa la clasificación de Atlanta,
resaltando sus limitaciones y se sugiere reclasificar
la pancreatitis aguda severa.2 Ahora, es claro que la
FO puede ser reversible y variar en severidad, que
se puede presentar en forma temprana o de mane-
ra tardía en el curso de la enfermedad y que puede
ser transitoria o persistente, y de acuerdo con esto
varía el riesgo de mortalidad. También, subraya-
ron sus limitaciones al clasificar las complicacio-
nes locales, ya que las colecciones y/o la necrosis
pueden ser pancreáticas o peripancreáticas. Lo
difícil que puede ser distinguir entre colecciones
sólidas (necrosis) de líquidas (pseudoquiste) y lo
importante del concepto de evolución en estas le-
siones. El hecho es que la terminología en la litera-
tura actual continúa siendo heterogénea, como lo
demuestra Bollen et al (Br J Surg 2008;95:6-21) que
valoran 447 publicaciones de pancreatitis aguda
de 1993 a 2007 y encuentran que > 50% usan de-
finiciones alternas de severidad y de falla orgánica
y que hay una amplia variabilidad en las definicio-
nes de complicación local.
Para lograr la reclasificación de la pancreatitis
aguda, debido a las limitaciones del sistema de At-
lanta, se sugiere organizar un grupo de discusión
(n = 40) de sujetos “selectos” e interesados en
el tema y un pequeño y selecto grupo de trabajo
(n = 6 Banks, Dervenis, Vege, Tsiotos, Gooszen
y Sarr) y desarrollar un primer borrador el cual
podrá ser revisado por el “mundo virtual” de la
pancreatología, al cual se invita para que mande
sus comentarios a través de las diferentes socieda-
des de pancreatología.
Identificar tempranamente la severidad de la
pancreatitis es crítico para poder instituir estrategias
terapéuticas apropiadas. Para ello se han desarrolla-
do diferentes sistemas de escala; en esta ocasión el
Dr. Wiesen presenta nuevamente su experiencia de
6 años en 250 pacientes con el SOFA (Sepsis-Related
Organ Failure) y evalúa el valor predictivo compara-
do con el de la escala de Ranson, al ingreso y a las
48 h.3 Igual que en su reporte de 2006 concluye que
no hay diferencias para predecir mortalidad y necro-
sis, pero la escala de SOFA es superior en predecir el
ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
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Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Supl. 1, 2008
de Ariño Suárez M
139
En otro estudio4 se valora el registro de lo que
llaman pancreatitis no nociva o HAPS (Harmless
Acute Pancreatitis Score), en el que deben encon-
trarse: ausencia de dolor de rebote o de resistencia
muscular, hematocrito y creatinina sérica norma-
les. Con lo que se considera la prueba como po-
sitiva. El HAPS se evaluó en 1008 pacientes (608
retrospectivo, 401 prospectivo) y reportan que ex-
cepto 5 pacientes de los 238 con HAPS positiva no
tuvieron necrosis pancreática, ni un curso seve-
ro de la enfermedad, ni mortalidad (sensibilidad
96%, especificidad 27%, VPN 98%, VPP 21%).
Concluyen que este sistema permite detectar en
30 minutos después de la hospitalización aquellos
pacientes con PA que cursarán con una enferme-
dad leve y ayuda a predecir con certeza qué pa-
cientes requerirán el ingreso a la UCI.
El Dr. Banks y su grupo,5 que ya habían repor-
tado la validez del BISAP (Bedside Index for Severity
in Acute Pancreatitis –BUN >25, alteraciones en el
estado mental, síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS), edad >60 años y anormalidad
pulmonar) evaluado en forma retrospectiva, aho-
ra muestran sus resultados de validación en forma
prospectiva al registrarlo dentro de las primeras
24 h de la hospitalización, en 354 pacientes con PA
y 13 (5.5%) muertes, encontrando que el riesgo de
mortalidad para los pacientes con 3, 4 y 5 puntos
es de 7.7, 20 y 60%, respectivamente (p < 0.0001
prueba de Cochran-Armitage), que es muy similar
a su reporte previo. Concluyen que estos resulta-
dos validan el BISAP en forma prospectiva para
identificar los pacientes que con un registro de ≥3
tienen un alto riesgo de mortalidad.
En la búsqueda de guías para identificar a los
pacientes graves o con mal pronóstico al inicio
de la PA se han evaluado a los mediadores de la
respuesta inflamatoria sistémica. Se reporta un
metaanálisis6 que valora a la IL-6 y la IL-8 (9 y 5
estudios) el cual concluye que en el día 1 la IL-6
descarta con certeza la PAS y que en el día 2 tanto
la IL-6 como la IL-8 predicen con certeza la enfer-
medad severa.
Se reportan dos trabajos que valoran la utilidad
del STREM-1 (Soluble Triggering Receptor Expressed
On Myeloid Cells-1), encontrando en el primero7 que
la incidencia de FO temprana en pacientes con ni-
veles de STREM-1 <40 y >40 pg/mL fue de 17
y 83%, respectivamente (p < 0.001). La sensibi-
lidad, especificidad, VPP y VPN fue de 83%. Por
lo tanto, los niveles de STREM-1 se encuentran
significativamente elevados y correlacionan con la
severidad de la enfermedad y la FO temprana.
En el otro trabajo8 se valora la utilidad de
STREM-1, en lo que continua como un difícil reto,
que es detectar infección secundaria en pacientes
con PAS. Midieron los niveles séricos y en el líquido
de pseudoquistes en 32 pacientes con PAS en los que
se sospechaba infección secundaria. La infección se
desarrolló en 18 casos y reportan que el STREM-1
fue más certero que cualquier otro parámetro clíni-
co o de laboratorio con rango de probabilidad 9.77,
sensibilidad 96% y especificidad 87%. Concluyendo
que la rápida detección del STREM-1 puede ser útil
en establecer o excluir el diagnóstico de infección
secundaria en pacientes con PAS.
Como se mencionó anteriormente, identificar
lo más pronto posible a los pacientes con PAS per-
mite el poder instituir la terapia mas apropiada,
que frecuentemente requiere el manejo en una
UCI, y por lo tanto, el traslado de estos pacientes
de hospitales comunitarios o de atención prima-
ria a centros más especializados de tercer nivel. El
grupo del Dr. Banks9 estudia si el tiempo de tras-
lado impacta en la mortalidad. Para esto, analiza
los datos obtenidos de 177 hospitales en Estados
Unidos, usa la escala de APACHE II para predecir
severidad y divide el tiempo de transferencia de
los pacientes en temprano ≤72 h y tardío >72 h.
Encontraron 476 pacientes trasladados de los que
pudieron estudiar 202, con 11 (5.5%) muertes. No
encontraron diferencias significativas en la morta-
lidad en pacientes con enfermedad leve (APACHE
<12) o severa (APACHE >20). Sin embargo, en
los pacientes con severidad intermedia (APACHE
12-20), los transferidos dentro de las 72 h de
la hospitalización inicial tuvieron una morta-
lidad significativamente reducida (3.2% traslado
temprano vs. 30.8% traslado tardío, p = 0.02,
exacta de Fisher). Concluyen que después de
controlada la severidad inicial de la enfermedad,
los pacientes con severidad intermedia tendrán
menos riesgo de mortalidad si se trasladan dentro
de las primeras 72 h de la hospitalización.
Un punto muy importante en todo paciente
con diagnóstico de PA es iniciar el manejo con re-
posición hidroelectrolítica lo más agresiva posible,
independientemente de que no se halla determina-
do su grado de severidad, ni el pronóstico. Sobre
este tema se presentaron dos trabajos del mismo
grupo de la Clínica Mayo en Rochester. En uno
investigan la relación entre una pobre reposición
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Pancreatitis aguda
140
de líquidos y el riesgo de falla orgánica;10 y en el
otro, el riesgo de mortalidad.11 En el primer estu-
dio investigan de forma prospectiva 73 pacientes
que dividen en dos grupos: aquellos que recibie-
ron ≥33% (“Agresivo”) y <33% (“No agresivo”)
del volumen de líquidos intravenosos acumulado
en 72 h administrado en las primeras 24 h de la ad-
misión. Los puntos de interés son el desarrollo de
FO, el tiempo de estancia hospitalaria mayor a 10
días y el ingreso a UCI. De los 73 casos estudiados,
42 son del grupo “Agresivo” y 31 del “No agresi-
vo”. Entre los dos grupos no había diferencias en
general (edad, sexo, IMC, APACHE, etc.). Cinco
pacientes murieron, 10 desarrollaron FO y 14 tu-
vieron estancia mayor a 10 días. Comparándolos el
grupo “No agresivo” desarrolló significativamente
mayores rangos de FO (22.6% vs. 7.1%, p < 0.03),
tuvo mayor tendencia a una estancia hospitalaria
(25.8% vs. 14.3%, p = 0.11) y mayor tendencia a
ingresar a UCI (12.9% vs. 7.1%, p = 0.20).
En el otro trabajo investigan 45 pacientes de
forma retrospectiva, usan el mismo criterio para
dividirlos en dos grupos “Agresivo” (n = 17) y “No
agresivo” (n = 28). Tampoco hubo diferencias en
general entre los dos grupos. Los pacientes en el
grupo “No agresivo” tuvieron significativamente
mayor mortalidad que el otro grupo (17.9% vs. 0%,
p > 0.04) y mostraron tendencia a tener mayor
frecuencia de FO, aunque no fue estadísticamen-
te significativa (42.9% vs. 35.3%). Concluyen que
los pacientes que no reciben al menos un tercio del
volumen total para 72 h en las primeras 24 h de la
admisión padecen significativamente mayor mor-
talidad, siendo independiente del volumen total
acumulado para 72 h. Por lo tanto, retrasar la re-
posición agresiva de líquidos intravenosos más de
24 h se asocia a mayor mortalidad.
A mayor abundamiento hay un tercer estudio12
que evalúa: 1) si la elevación de azoados (BUN
>25 mg/dL) al ingreso es un factor de riesgo de
mortalidad en PA, 2) si la determinación seriada
de BUN puede ayudar a predecir la mortalidad y
3) si la corrección de la azoemia se asocia a una
reducción en la mortalidad. Es un estudio de co-
horte retrospectivo en el que participan 72 hos-
pitales en Estados Unidos. Se eligieron los casos
que tuvieran ≥3 determinaciones de BUN dentro
de las primeras 48 h de la admisión. De un total de
15,153 casos con 173 (1.1%) muertes, encontraron
6,613 con ≥3 determinaciones de BUN dentro de
las 48 h. Hubo 93 (1.4%) muertes. La azoemia al
ingreso fue un factor de riesgo significativo para
mortalidad (0.8% vs. 4.1%, p < 0.001). Entre to-
dos los pacientes el aumento en el BUN se aso-
ció con un aumento significativo en la mortalidad
(p < 0.001). De 1301 casos con azoemia al ingreso,
aquellos en los que ésta se corrigió dentro de las
primeras 48 h tuvieron una reducción significativa
en la mortalidad (1.6% vs. 14.4%, p < 0.001). Por
lo que concluyen: 1) la azoemia al ingreso es un
factor de riesgo significativo para mortalidad en
PA, 2) un aumento en el BUN predice un aumento
en la mortalidad y 3) entre los pacientes con azoe-
mia al ingreso, una reducción en el BUN dentro
de las primeras 48 h se asocia con mejoría en la
sobrevida.
Otro punto importante en los pacientes con
PA son las alteraciones en la permeabilidad gas-
trointestinal y el riesgo de infecciones. A este
respecto se presentó un trabajo prospectivo mul-
ticéntrico en 14 hospitales holandeses con 159
pacientes.13 Dentro de las 72 h del ingreso se les
administró 4 mezclas de polietilenglicol con dife-
rentes pesos moleculares: .5 g PEG 400, 1g PEG
1500, 5 g PEG 4000 y 10 g PEG 10000, disueltos
en 100 mL de agua. El PEG 400 pasa libremen-
te la barrera mucosa intestinal intacta, mientras
que los PEG más grandes solamente pueden pasar
si la permeabilidad intestinal está comprometida.
La determinación del PEG se mide en orina de
24 h. El rango de mortalidad general fue de 2.5%.
La recuperación del PEG 10000 en orina fue ma-
yor en los casos que fallecieron (p = 0.01). La FO
se asocio con mayor recuperación de PEG 4000
(p = 0.02). Los 15 pacientes que desarrollaron
FO al ingreso (9.4%; media 6.3 días ± 9.1 des-
pués del ingreso) tuvieron mayor recuperación del
PEG 10000 que los pacientes sin FO (p = 0.03),
lo mismo ocurrió con 22 pacientes con bacterie-
mia al ingreso (p = 0.001). En los casos sin FO,
la bacteriemia permaneció asociada con una alta
recuperación de PEG 4000 (p = 0.005). Concluyen
que un aumento en la permeabilidad intestinal
en las primeras 72 h en los pacientes con PA se
asocia con mortalidad, FO (temprana y tardía) y
bacteriemia y que las estrategias para reducir las
complicaciones infecciosas al fortalecer la barrera
mucosa gastrointestinal deben iniciarse tan pronto
como sea posible en el curso de la PA.
Otro trabajo que apoya este concepto es un
metaanálisis y revisión sistemática de la literatu-
ra de la superioridad de la nutrición enteral (NE)
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Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Supl. 1, 2008
de Ariño Suárez M
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sobre la nutrición parenteral (NPT) en PAS.14 Siete
estudios llenaron los criterios de elegibilidad. En-
contraron 313 casos, 146 recibieron NE y 167 NPT.
Reportan un efecto benéfico de la NE sobre la
NPT respecto a la mortalidad y morbilidad: morta-
lidad RR: 0.40 (95% CI 0.20-0.79); necrosis infecta-
da RR: 0.43 (95% CI 0.02-0.093); otras infecciones
(no pancreáticas) RR: 0.48 (95% CI 0.30-0.76; FO
múltiple RR: 0.44 (95% CI 0.27-0.74); y la necesi-
dad de intervención quirúrgica RR: 0.37 (95% CI
0.22-0.61). La conclusión es que la NE es superior a
la NPT en reducir la mortalidad, el rango de necro-
sis infectadas, la frecuencia de otras infecciones,
la frecuencia de FO múltiple y la necesidad de in-
tervención quirúrgica. Comparado a metaanálisis
previos en pancreatitis moderada o leve (McClave
JPEN 2006 y Marik BMJ 2004), los autores comen-
tan que a mayor severidad de la enfermedad ma-
yor el beneficio de la NE.
La necrosis pancreática infectada (NPI) conlleva
altas tasas de mortalidad, el tratamiento habitual es
la necrosectomía quirúrgica. Pero, hay varios
estudios que muestran una evolución exitosa con
terapia conservadora. En la DDW 2008 se presentan
dos trabajos interesantes al respecto. En el prime-
ro15 los autores mencionan que en los últimos 13
años, el manejo de sus pacientes es conservador y
reportan su experiencia de 121 casos con necrosis
pancreática ingresados a UCI (comentan criterios
de gravedad; ventilación mecánica 41%, diálisis
30%) en los que siguieron el siguiente algoritmo:
Antibióticos (Imipenem o según antibiograma), re-
petir CT y punción o drenaje en casos de deterio-
ro clínico; cirugía sólo en casos de complicación
de la punción o por colecciones líquidas inacce-
sibles al drenaje radiológico (n = 3). Reportan
que la mortalidad general fue 12%. En 65 casos se
realizó punción o drenaje con mortalidad de 8/65
(12%), que fue similar a la de los casos sin estos pro-
cedimientos 6/56 (11%). En 49/65 (75%) de los pun-
cionados se encontraron bacterias u hongos en los
aspirados y la mortalidad de éstos fue de 6/49 (12%),
que no fue diferente de los pacientes con necrosis es-
téril. Concluyen que la mortalidad general de 12% es
baja dada la severidad de los casos, que la infección
de la necrosis no tuvo impacto en la evolución de los
pacientes y que, por lo tanto, la presencia de necro-
sis infectada no contraindica el manejo conservador.
Además, comentan que los predictores más impor-
tantes para la evolución fueron la creatinina sérica
(p = 0.0007) y la edad avanzada (p = 0.035).
En el segundo trabajo16 comparan el manejo
conservador con el quirúrgico en pacientes con
NPI, los cuales dividieron en dos grupos: El grupo
1 de 1997-2002, en los que el protocolo de manejo
fue necrosectomía quirúrgica (manejo médico si
hubiera riesgo quirúrgico inaceptable o rechazo de
paciente). El grupo 2 de 2003-2006, fue tratado
de manera conservadora, incluyendo punción per-
cutánea si se requería (cirugía sólo si no se lograba
mejoría o con deterioro). Del total de 683 pacientes
con PA (312 grupo 1 y 371 grupo 2), presentaron
necrosis pancreática en 125 G1 y 143 G2, de ellos se
confirmó NPI en 30 G1 y 50 G2. Del total de 80 ca-
sos con NPI en 10 años, aquellos tratados de forma
conservadora tuvieron una sobrevida significati-
vamente mejor que los tratados con cirugía (76.9%
vs. 46.4%; p = 0.005). Con lo que concluyen que
el adoptar un manejo conservador en este tipo de
pacientes resulta en una menor mortalidad.
Por último, presentamos un trabajo del grupo
de la clínica Mayo en Rochester17 que investiga
cuáles son los factores de riesgo para mortalidad
en aquellos pacientes que sobrevivieron a un pri-
mer episodio de pancreatitis aguda severa y son
dados de alta del hospital. Siguieron a los pacien-
tes después de su alta hospitalaria de 1992 a 2004
y los dividieron en dos grupos: los que murieron
durante el seguimiento y los que sobrevivieron.
Compararon factores de riesgo tanto durante su
estancia en el hospital (infecciones, cirugía, etc.),
como en el seguimiento (tabaco, alcohol, IMC).
Identificaron 106 casos que llenaban los criterios
para el estudio —30 pacientes que fallecieron en el
seguimiento y 76 que vivían—, el tiempo medio de
seguimiento fue de 39 meses y el tiempo medio
de muerte fueron 2.2 años, con 18 (60%) que
murieron dentro de los tres primeros años del
alta. Los pacientes que murieron tuvieron mayo-
res índices basales de Charlson (3.97 vs. 1.87, p
= 0.001) y tuvieron más pancreatitis por alco-
hol (26.6% vs. 7.9%, p < 0.009), y menor pan-
creatitis por litiasis biliar (26.8% vs. 53.9%, p <
0.011) que los que sobrevivieron. La evolución en
el hospital fue igual en los dos grupos. De los pa-
cientes sin diabetes antes de la PA, aquellos que
posteriormente murieron, tuvieron mayores ran-
gos de diabetes de nuevo inicio al alta (40.7% vs.
17.6%, p < 0.032). Concluyen que un índice ba-
sal de Charlson de comorbilidad >3, el desarro-
llo de diabetes de nuevo inicio al alta y el alcohol
como etiología de la PA, fueron los factores de
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Pancreatitis aguda
142
riesgo para mortalidad posterior a un episodio de
pancreatitis aguda severa.

Un reto primordial en el desarrollo de la práctica clínica directrices es mantener el ritmo

con el flujo de nuevos datos en la que recomendaciones se basan. En un esfuerzo por
responder con mayor rapidez a nuevas pruebas, el American College of Cardiology
Foundation / American Heart Association (ACCF / AHA) Task Force on Practice
Guidelines ha creado una "actualización centrada" proceso de revisar las actuales
recomendaciones de las guías que se ven afectados por la evolución de de datos o de
opinión. Antes de la iniciación de este enfoque se centró, las actualizaciones periódicas y
revisiones de las directrices existentes necesarios de hasta 3 años para completar. Ahora, sin
embargo, se revisa la nueva evidencia de forma continua para responder más eficientemente
a importantes la ciencia y las tendencias de tratamiento que podría tener un impacto
importante en los resultados del paciente y la calidad de la atención. Pruebas son revisadas
por lo menos dos veces al año, y las actualizaciones se inició por lo necesite base lo más
rápidamente posible, manteniendo el rigor la metodología que la ACCF y AHA han
desarrollado durante su más de 20 años de la asociación.
Estas recomendaciones de las guías actualizadas reflejan un consenso de la opinión de los
expertos tras un examen minucioso sobre todo de última hora ensayos clínicos identificados
a través de un proceso de base amplia investigación de antecedentes tan importante para la
población de pacientes pertinentes, así como de de nuevos datos considerará que tienen un
impacto en el cuidado del paciente (ver La Sección 1.1., Revisión de la Evidencia, para más
detalles sobre esta centrado actualización). Es importante señalar que esta actualización se
centra no pretenden representar una actualización basada en una literatura completa de
revisión de la fecha de publicación de la guía anterior. Los criterios específicos y las
consideraciones para la inclusión de nuevos datos incluyen el texto siguiente:

• La publicación en una revista revisada por pares

• Grande randomized, placebo-controlled trial (s)
• Los datos no aleatorio considera importante sobre la base de los resultados afectan a
la seguridad actual y los supuestos de eficacia
• Fortaleza / debilidad de la metodología de la investigación y los resultados
• Probabilidad de que los estudios adicionales que influyen en resultados actuales
• Impacto en la medida de la ejecución actual (s) y / o la probabilidad de necesidad de
desarrollar la nueva medida (s) de
• Las solicitudes y los requisitos para la revisión y actualización de la práctica la
comunidad, los principales interesados, y otras fuentes libres de relaciones con la
industria o los prejuicios de otros posibles
• Número de ensayos previos mostrando resultados consistentes
• Necesidad de coherencia con un nuevo directriz o directriz de revisión

Al analizar los datos y la elaboración de recomendaciones actualizadas y el texto de apoyo,

la actualización se centró grupo utilizó la escritura basada en la evidencia metodologías
desarrolladas por el / ACCF AHA Task Force on Practice Directrices, que se describen en
otros lugares.1

El esquema para la clase de recomendación y nivel de evidencia se resume en la Tabla 1,

Que también ilustra cómo la clasificación sistema proporciona una estimación del tamaño
del efecto del tratamiento y una estimación de la certidumbre del efecto del tratamiento.
Nota de que una recomendación con nivel de evidencia B o C no implica que la
recomendación es débil. Muchos clínico importante cuestiones tratadas en las directrices no
se prestan a los ensayos clínicos. Aunque los ensayos aleatorios no pueden estar
disponibles, puede haber un consenso clínico muy claro que un particular prueba o
tratamiento es útil y eficaz. Tanto la clase de recomendación de y el nivel de las pruebas
que figuran en la actualización se centró se basan en el examen de las pruebas examinadas
en sus versiones anteriores de la directriz, así como la actualización de centrado. De la nota,
la consecuencias de los mayores estudios que han informado a las recomendaciones de pero
no se han repetido en un ambiente contemporáneo son cuidadosamente considerado.
 Tabla 1. Clasificación de la aplicación de las
recomendaciones y nivel de evidencia

* Los datos disponibles de los ensayos clínicos o

Ver la versión más grande
(82K):
[en esta ventana]
[en una nueva ventana]
registros sobre la utilidad / eficacia en distintas
subpoblaciones, como sexo, edad, antecedentes de
diabetes, antecedentes de infarto de miocardio
previo, antecedentes de insuficiencia cardíaca, y
antes de usar aspirina. Una recomendación con nivel
de evidencia B o C no implica que la recomendación
es débil. Muchas de las preguntas clínicas
importantes abordados en las directrices no se
prestan a ensayos clínicos. Aunque los ensayos
aleatorios no están disponibles, puede haber un
consenso clínico muy claro que una determinada
prueba o tratamiento es útil o eficaz.

En 2003, la ACC / AHA Task Force on Practice

Guidelines desarrollado una lista de frases que
propuso utilizar cuando las recomendaciones por
escrito. Todas las recomendaciones de las guías se
han escrito en frases que expresan un pensamiento
completo, de modo que una recomendación, aunque
separados y presentados del resto del documento
(incluidas las rúbricas anteriores series de
recomendaciones), todavía se transmiten toda la
intención de la recomendación . Se espera que esto
aumentará la comprensión de los lectores de las
directrices y permitirá Quires en el nivel de
recomendación individual.

El ACCF / guías de práctica AHA dirección de las poblaciones de pacientes proveedores de

atención médica (y) que residen en América del Norte. Como tal, medicamentos que no
están disponibles actualmente en América del Norte Examen en el texto, sin una clase
específica de recomendación. Para los estudios realizados en gran número de temas que no
sean de De América del Norte, cada comité de redacción revisa el potencial de impacto de
los patrones de práctica diferentes poblaciones de pacientes sobre el efecto del tratamiento y
sobre la importancia para la ACCF / AHA población objetivo para determinar si los
resultados deben informar una recomendación específica.

La ACCF / guías de práctica AHA están destinadas a ayudar a la salud proveedores de toma
de decisiones clínicas mediante la descripción de una serie de los planteamientos
generalmente aceptados para el diagnóstico, gestión, y la prevención de enfermedades o
condiciones específicas. Las directrices intento de definir las prácticas que satisfagan las
necesidades de la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias. La sentencia
definitiva sobre la atención de un paciente en particular debe ser hecha por el proveedor de
atención médica y el paciente teniendo en cuenta todas las circunstancias presentadas por
que paciente. Por lo tanto, hay circunstancias en las que las desviaciones de estas directrices
pueden ser apropiadas. Toma de decisiones clínicas debe considerar la calidad y la
disponibilidad de conocimientos especializados en la zona donde se brinda la asistencia.
Estas directrices podrán ser utilizados como base para las decisiones legislativas o pagador,
pero el último objetivos son la calidad de la atención y servicio al paciente la mejor
intereses.

Cursos del tratamiento prescrito de conformidad con estas recomendaciones sólo son
eficaces si van acompañados por el paciente. Porque la falta de adherencia del paciente
puede afectar negativamente a los resultados del tratamiento, los proveedores de salud
deben hacer todo lo posible para contratar los en la participación activa del paciente con el
tratamiento prescrito.

El / ACCF AHA Task Force on Practice Guidelines hace todo lo posible para evitar real,
potencial o manifiesto conflicto de intereses que puedan surgir como consecuencia de las
relaciones de la industria o personales intereses entre el comité de redacción. En concreto,
todos los miembros del comité de redacción, así como los revisores del documento, se les
pide que revelen todas las relaciones como pertenecientes a la ensayos y otras pruebas en
cuestión (ver Apéndices 1 y 2). Las recomendaciones finales fueron balloted por escrito a
todos los miembros del comité. Escritura de los miembros del comité con importantes (más
de $ 10 000) relaciones pertinentes con la industria estaban obligados a retirarse de la
votación de esta recomendación. Escritura de los miembros del Comité que no participaron
no figuran en como autores de esta actualización de centrado.

Con la excepción de las recomendaciones presentadas aquí, el guía completa sigue siendo
actual. Sólo las recomendaciones de la sección afectada (s) de la directriz completo se
incluyen en esta actualización enfocada. Para facilitar la consulta, todas las
recomendaciones de cualquier sección de una guía afectados por un cambio se presentan
con la notación en cuanto a si siguen siendo actuales, son nuevos, o se han modificado.
Cuando afecta a las recomendaciones en la evidencia más de 1 conjunto de directrices, se
actualizan las directrices de al mismo tiempo.

Las recomendaciones se centraron en esta actualización son considerados en situación hasta

que se sustituya por otra actualización centrado o el texto completo directrices revisadas.
Esta actualización se centra se publica en del 14 de abril de 2009, las cuestiones de la
Oficial de la American College de Cardiología y Circulación como una actualización para
el texto completo guía y también se publica en el ACCF (www.acc.org,
www.cardiosource.com) y AHA (my.americanheart.org) sitios Web. Una versión revisada
de la ACC / AHA 2005 Orientación Actualización para el diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardíaca crónica en los adultos2 guía de texto completo que incorpora la
actualización se centró también ha sido publicado en e - estas cuestiones y está disponible
en los respectivos sitios Web.3 Para facilitar la referencia, que en línea la versión sólo
denota las secciones que se han actualizado.

Sidney C. Smith, Jr., MD, FACC, FAHA Presidente, ACCF / AHA Task Force relativa a las
Directrices Prácticas
Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA Vicepresidente, ACCF / AHA Task Force relativa a las
Directrices Prácticas

1. Introducción

1.1. Revisión de la Evidencia

De última hora los ensayos clínicos presentados en el 2005, 2006, y el 2007 reuniones
científicas anuales de la ACCF, AHA, y europea Sociedad de Cardiología, así como otros
datos seleccionados, fueron revisados por el Comité de
Redacción de directriz de pie junto a el grupo de Superior
trabajo de los padres y otros expertos para identificar a Introducción
los ensayos de y otros datos clave que podrían influir Preámbulo
recomendaciones de las guías. Sobre la base de los 1. Introducción
3. Inicial y de serie ...
criterios y consideraciones se señaló anteriormente, los 4. Terapia
últimos los datos de los ensayos y otra información 5. El tratamiento de la especial ...
clínica se consideró importante suficiente para provocar 6. Los pacientes con cardiopatía ...
una actualización centrada de la ACC / AHA 2005 Personal
Orientación Actualización de seguridad para el Referencias
diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca
crónica en el adulto.2 Además, las directrices por
escrito del comité pensaba que una nueva sección sobre la gestión de los hospitalizados
paciente con insuficiencia cardiaca (IC) debe ser incluido en esta actualización. Un número
de ensayos HF reciente revisión de esta actualización, fueron, de hecho, se realiza en
pacientes hospitalizados, y una serie de nuevas terapias se están desarrollando para esta
población. Además, hay cada vez más el gobierno y otros terceros interés ordenante partido
en la prevención de las hospitalizaciones HF, y rehospitalizaciones. Los indicadores de
calidad sobre el proceso de alta al paciente HF Ya se han desarrollado, y los datos sobre
hospitalizaciones de HF por el hospital ya se han hecho públicos. Así pues, la Comité
considera que una nueva sección sobre este importante aspecto de la atención de HF, debe
añadirse a esta actualización.

Al examinar los nuevos datos de esta actualización se centró, la escritura grupo de frente a
la tarea de ponderar las pruebas de estudios con un gran número de sujetos fuera de
Norteamérica. Aunque toma nota de de que los patrones de práctica y el rigor aplicado a la
recogida de datos, así como la composición genética de los sujetos, pueden influir en la
magnitud observada de efecto de un tratamiento, la escritura grupo cree que los datos son
pertinentes para la formulación de recomendaciones para el manejo de la IC en América del
Norte.
Política en las áreas clínicas que no estén cubiertos por el presente se centró actualización
se puede encontrar en la actualización centrada recogido en 2009 en la ACC / AHA 2005
Directrices para el diagnóstico y tratamiento de insuficiencia cardíaca en adultos.3

1.2. La Organización de la Comisión y las relaciones con la industria

Para esta actualización se centró, todos los miembros de la escritura 2005 HF Comité
fueron invitados a participar, quienes estaban de acuerdo (se refiere como la actualización
de 2009 Enfocados Grupo de Redacción) debían revelar todas las relaciones con la industria
correspondiente a los datos bajo consideración.1 Cada recomendación requiere un
confidencial votación por los miembros del grupo por escrito, antes y después de exteriores
revisión del documento. Escritura de los miembros del grupo que había una importante
(más de $ 10 000) relación con la industria pertinente para una recomendación estaban
obligados a retirarse de las votaciones en esa recomendación.

1.3. Revisión y Aprobación

Este documento fue revisado por 2 evaluadores externos nombrados por el ACCF y 2
evaluadores externos nombrados por la AHA, como así como un revisor de la / ACCF AHA
Task Force on Practice Directrices, 10 evaluadores en representación de la organización
estadounidense Colegio de Médicos del Tórax, el Colegio Americano de Médicos, de la
Academia Americana de Médicos de Familia, la insuficiencia cardíaca Society of America,
y la Sociedad Internacional para el Corazón y Trasplante de pulmón, y 14 evaluadores de
contenido individual. Toda la información acerca de las relaciones de los revisores con la
industria fue recogido y distribuido a la Comisión por escrito y se publicados en este
documento (véase el apéndice 2 para más detalles).

Este documento fue aprobado para su publicación por el Consejo de Administración

órganos de la ACCF y la AHA y aprobado por la Internacional de Society for Heart and
Lung Transplantation.

1.4. Etapas de la insuficiencia cardiaca: Información de directriz de 2005

El comité de redacción HF previamente desarrollado un nuevo enfoque de a la clasificación
de la IC,2 hizo hincapié en que tanto el desarrollo y la progresión de la enfermedad. Al
hacerlo, se identificaron 4 etapas implicadas en el desarrollo del síndrome de HF (Figura 1).
Las 2 primeras etapas (A y B) no son claramente HF, pero son un intento de para ayudar a
los proveedores de salud con la identificación temprana de los pacientes que están en riesgo
de desarrollar IC. Las fases A y B de los pacientes son mejor definidos como aquellos con
factores de riesgo que predisponen claramente hacia el desarrollo de la IC. Por ejemplo,
pacientes con enfermedad coronaria enfermedad de las arterias, la hipertensión o la diabetes
mellitus que no sin demostrar deterioro del ventrículo izquierdo (LV), la función, la
hipertrofia, o la distorsión geométrica de la cámara se considerará Etapa A, mientras que los
pacientes son asintomáticos, pero demostrar la hipertrofia del VI y / o alteración de la
función ventricular izquierda se designaría a la Fase B. Etapa C, entonces denota los
pacientes con síntomas actuales o pasados de la IC asociados con enfermedad cardíaca
estructural subyacente (el mayor parte de los pacientes con insuficiencia cardiaca), y estadio
D designa a los pacientes con verdaderamente refractarios HF que podrían ser elegibles
para especializados, avanzados estrategias de tratamiento, tales como soporte circulatorio
mecánico, procedimientos para facilitar la eliminación de líquido, continua inotrópicos
infusiones, o el trasplante cardiaco u otras innovadoras o experimental de los
procedimientos quirúrgicos, o por terminación del cuidado de la vida, tales como hospicio.

Figura 1. Etapas en el desarrollo de insuficiencia

Ver la versión más grande
(46K):
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cardiaca / el tratamiento recomendado por el
escenario. IECA indica la conversión de la
angiotensina-inhibidores de la enzima, ARB
bloqueador de los receptores de angiotensina II, EF,
fracción de eyección; FHX CM, antecedentes
familiares de cardiopatía, HF, insuficiencia cardíaca,
HVI, hipertrofia ventricular izquierda, y MI, infarto
de miocardio.

3. De serie inicial y la evaluación clínica de los

pacientes con insuficiencia cardíaca
Superior
Introducción
Preámbulo
1. Introducción
Los cambios en esta sección se realizan para aclarar 3. Inicial y de serie ...
el papel de la evaluación funcional del paciente de alta 4. Terapia
frecuencia, más allá de la de Nueva York Heart 5. El tratamiento de la especial ...
6. Los pacientes con cardiopatía ...
Association (NYHA) la clasificación, y para ampliar el Personal
uso de tipo B del péptido natriurético (BNP) y N- Referencias
terminal de tipo B péptido natriurético (NT-proBNP)
las pruebas en el contexto de la evaluación global del
paciente (Cuadro 2 ).

Ver esta tabla: Tabla 2. Cambios a la sección 3. De serie inicial y la evaluación

[en esta clínica de los pacientes con insuficiencia cardíaca
ventana]
 [en una nueva
ventana]

Ver esta tabla: Tabla 2. Continuación

[en esta ventana]
[en una nueva ventana]

Ver esta tabla: Tabla 2. Continuación

[en esta ventana]
[en una nueva ventana]

3.1. Evaluación inicial de los pacientes

3.1.1. Identificación de los pacientes
En general, los pacientes con disfunción del VI o HF presentar a la proveedor de atención
médica en 1 de 3 maneras:

1. Con un síndrome de disminución de la tolerancia al ejercicio. La mayoría de los

pacientes con HF buscar atención médica de las denuncias de una reducción de en su
esfuerzo por la tolerancia a la disnea y / o fatiga. Estos síntomas de que pueden
ocurrir en reposo o durante el ejercicio, puede ser atribuido indebidamente por el
paciente y / o proveedor de salud el proveedor con el envejecimiento, otros
fisiológicos anomalías (por ejemplo, descondicionamiento), o de otros trastornos
médicos (por ejemplo, pulmonar la enfermedad). Por lo tanto, en un paciente cuyo
ejercicio, la capacidad es limitado por la disnea o la fatiga, el proveedor de atención
médica deber determinar si la causa principal es la alta frecuencia o de otra
anomalía. Esclarecimiento de la razón precisa para el ejercicio de la intolerancia
puede ser difícil debido a varios trastornos pueden coexistir en el mismo paciente.
Una clara distinción a veces se puede hacer sólo por medio de mediciones de
intercambio de gases o la saturación de oxígeno en la sangre o invasiva
hemodinámica mediciones de los niveles de graduado en de ejercicio (véase la
ACC / AHA 2002 Actualización de la Orientación para el ejercicio Pruebas.22
2. Con un síndrome de retención de líquidos. Los pacientes pueden presentan las
denuncias de las piernas o inflamación abdominal como su primaria (o solamente)
de los síntomas. En estos pacientes, el deterioro del ejercicio la tolerancia puede
 ocurrir de manera tan gradual que no puede tenerse en cuenta a menos que Se
pregunta al paciente cuidadosamente y específicamente acerca de un cambio en las
actividades de la vida diaria.
3. Sin síntomas o los síntomas cardíacos o de otro origen no cardíaco trastorno.
Durante su evaluación de un trastorno que no sea HF (por ejemplo, anormales los
sonidos del corazón o electrocardiograma anormal o radiografía de tórax, la
hipertensión o hipotensión, diabetes mellitus, de un infarto agudo de miocardio (MI),
una arritmia, o una pulmonar o sistémica tromboembólicos evento), los pacientes
pueden encontrar a tienen evidencia de la ampliación cardiaca o disfunción.

Una variedad de enfoques se han utilizado para cuantificar el grado de de la limitación

funcional impuesta por la IC. El más utilizado la escala es la clasificación funcional de la
NYHA,23 Pero este sistema está sujeta a la variabilidad interobservador considerable y es
insensible a los cambios importantes en la capacidad de ejercicio. Estos limitaciones pueden
superarse mediante pruebas formales de la tolerancia al ejercicio. La medición de la
distancia que un paciente puede caminar en 6 minutos pueden tener importancia pronóstica
y puede ayudar a evaluar la nivel de deterioro funcional en el muy enfermo, pero de serie
los cambios en la distancia no puede caminar en paralelo los cambios en la clínica estatus.
Prueba de esfuerzo máxima, con la medición de oxígeno máximo la captación, se ha
utilizado para identificar candidatos adecuados para el trasplante cardiaco, para determinar
la discapacidad, y para ayudar a en la formulación de una prescripción de ejercicio, pero su
papel en la gestión general de los pacientes con insuficiencia cardiaca no se ha definido.

3.1.2. Identificación de un Estructural y Funcional de Anomalía

Una historia completa y un examen físico son los primeros pasos en la evaluación de la
alteración estructural o hacer responsable para el desarrollo de la IC. Consulta inmediata
puede revelar antes o la evidencia actual de infarto de miocardio, enfermedad valvular o
congénita del corazón la enfermedad, mientras que el examen del corazón pueden sugerir la
presencia de la ampliación cardiaca, soplos, o un tercer ruido cardíaco. Aunque la historia y
el examen físico puede dar importantes pistas sobre la naturaleza de la anomalía cardíaca
subyacente, la identificación de de la anomalía estructural que conduce a alta frecuencia por
lo general exige imagen no invasiva o no invasiva de las cámaras cardíacas o grandes
buques.

La única prueba diagnóstica más útil en la evaluación de pacientes con insuficiencia

cardiaca es el 2 completa ecocardiograma bidimensional junto con los estudios de flujo
Doppler para determinar si las anomalías de miocardio, válvulas del corazón, pericardio o
están presentes y que participan las cámaras. Tres cuestiones fundamentales deben se
abordarán: 1) es la fracción de eyección del VI (EF) en conserva o reducido? 2) ¿Es la
estructura de la VI normal o anormal? 3) ¿Hay otras anomalías estructurales, tales como
válvulas, anomalías ventricular pericárdico, o derecho que podría explicar para la
presentación clínica? Esta información debe ser cuantificado con una estimación numérica
de la EF, la medición del ventrículo dimensiones y / o volúmenes, la medición del espesor
de la pared, y la la evaluación de la geometría de la cámara y el movimiento de la pared
regional.
El tamaño del ventrículo derecho y la función sistólica debe ser evaluado. Tamaño de la
aurícula también se debe determinar y semicuantitativa dimensiones de la aurícula izquierda
y / o volúmenes medidos. Todas las válvulas deben ser evaluados para anatómicas y
anomalías del flujo de excluir a la presencia de la enfermedad de la válvula principal.
Cambios secundarios en el Función de la válvula, en particular, la gravedad de la mitral y
tricúspide la insuficiencia de la válvula, debe ser determinada.

Hemodinámico no invasivo de datos adquiridos en el momento de la ecocardiografía son

una importante correlación adicionales para los pacientes con conservas o EF reducido. De
cuantificación combinada de la entrada de la válvula mitral , el patrón de flujo venoso
pulmonar patrón, y del anillo mitral velocidad proporciona datos sobre las características
del llenado ventricular izquierdo y presión en la aurícula izquierda. Evaluación de la
insuficiencia de la válvula tricúspide de gradiente, junto con la medición de la dimensión de
la vena cava inferior y su respuesta durante la respiración, proporciona una estimación de la
presión sistólica de la arteria pulmonar y presión venosa central. El volumen sistólico puede
ser determinado con medición de la dimensión combinada y Doppler pulsado en el tracto de
salida del VI.24 Sin embargo, las anomalías pueden estar presentes en cualquiera de estos
parámetros en la ausencia de HF. No solo parámetro se correlaciona necesariamente
específicamente con insuficiencia cardiaca, sin embargo, un patrón de llenado totalmente
normal argumenta en contra de HF clínica.

Una evaluación completa ecocardiográfico es importante, porque que es común que los
pacientes tienen más de 1 anomalía cardíaca que contribuye al desarrollo de la IC. Además,
la estudio puede servir como base para la comparación, ya que las mediciones de EF y la
gravedad de la remodelación estructural puede proporcionar información útil en pacientes
que han tenido un cambio en la clínica estado o que han experimentado o recuperado de una
clínica hecho o recibido un tratamiento que podría haber tenido un importante efecto sobre
la función cardíaca.

Otras pruebas pueden utilizarse para proporcionar información sobre la la naturaleza y la

gravedad de la anomalía cardíaca. Radionúclidos ventriculografía pueden proporcionar
mediciones de alta precisión de La función del VI y FE del ventrículo derecho, pero no
puede directamente evaluar las anomalías valvulares o hipertrofia cardiaca. Magnético la
resonancia o la tomografía computarizada puede ser útil en la evaluación de tamaño de la
cámara y la masa ventricular, la detección del ventrículo derecho la displasia, o reconocer la
presencia de enfermedad pericárdica, así como en la evaluación de la función cardíaca y el
movimiento de la pared.25

La resonancia magnética también puede ser utilizado para identificar miocardio la

viabilidad y el tejido cicatrizal.26 La radiografía de tórax puede ser usado para estimar el
grado de dilatación cardíaca y pulmonar, congestión o para detectar la presencia de la
enfermedad pulmonar. Un electrocardiograma de 12 derivaciones puede mostrar evidencia
de infarto de miocardio previo, hipertrofia del VI, cardíaco anomalías de la conducción (por
ejemplo, paquete de bloqueo de rama izquierda), o de una arritmia cardíaca. Sin embargo,
debido a su baja sensibilidad, y la especificidad, ni la radiografía de tórax ni el
electrocardiograma de deberían constituir la base principal para determinar la específica
cardíaco anomalía responsable para el desarrollo de la IC.
3.1.3.2. Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio pueden revelar la presencia de trastornos o condiciones de que
pueden provocar o agravar la IC. La evaluación inicial de pacientes con IC deben incluir un
hemograma completo, análisis de orina, electrolitos séricos (incluyendo calcio y magnesio),
hemoglobina glucosilada, y lípidos en la sangre, así como las pruebas de ambas renal y
hepática de función, una radiografía de tórax y un electrocardiograma de 12 derivaciones.
Pruebas de función tiroidea (especialmente hormona estimulante del tiroides) deben
medirse, ya que tanto el hipertiroidismo y el hipotiroidismo puede ser una causa primaria o
contribuyente de la IC. Una de transferrina en ayunas la saturación es útil para detectar la
hemocromatosis, varios alelos mutados para este trastorno son comunes en las personas del
norte de Europa, y los pacientes afectados pueden mostrar la mejora de la función
ventricular izquierda después del tratamiento con flebotomía y la agentes quelantes. La
resonancia magnética del corazón o de el hígado puede ser necesaria para confirmar la
presencia de sobrecarga de hierro. La detección de virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) es razonable y debe ser considerado para todos los pacientes de alto riesgo. Sin
embargo, otros signos clínicos de infección por el VIH suele preceder a cualquier Los
síntomas de la IC en aquellos pacientes que desarrollan cardiomiopatía VIH. Los títulos
séricos de anticuerpos desarrollados como respuesta a las enfermedades infecciosas los
organismos son ocasionalmente se usa en pacientes con un reciente la aparición de la IC
(especialmente en aquellos con un síndrome viral reciente), pero el rendimiento de tales
pruebas es baja, y las implicaciones terapéuticas de un resultado positivo son inciertas
(véase una revisión reciente de la papel de la biopsia endomiocárdica,13 y la Sección 3.1.3.4,
La evaluación de la posibilidad de Enfermedades del miocardio, en la directriz de texto
completo. Ensayos para las enfermedades del tejido conectivo y del feocromocitoma debe
realizarse si se sospecha que estos diagnósticos, y el suero Los títulos de anticuerpos de la
enfermedad de Chagas se debe comprobar en los pacientes con miocardiopatía isquémica,
que han viajado o emigrado de una región endémica.

Varios ensayos recientes han sido desarrollados para los péptidos natriuréticos (BNP y NT-
proBNP). Varios de los péptidos natriuréticos son sintetizados por y puesto en libertad
desde el corazón. Plasmáticos elevados Los niveles de BNP se han asociado con FEVI
reducida,27 Hipertrofia del VI, LV elevadas presiones de llenado, y infarto agudo de
miocardio y la isquemia, aunque pueden ocurrir en otros contextos, tales como la embolia
pulmonar y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Los péptidos natriuréticos son sensibles a otros factores biológicos, tales como edad, sexo,
peso y función renal.28 Los niveles elevados prestar apoyo a un diagnóstico de la función
ventricular anormal de o la hemodinámica causando la IC sintomática.29 Los ensayos con
estos sugieren el uso de marcadores de diagnóstico en el establecimiento urgente de
atención, donde que se han utilizado en combinación con la evaluación clínica para
diferenciar la disnea debido a la alta frecuencia de disnea de otras causas,4 y sugieren que su
uso puede reducir tanto el tiempo en el hospital Aprobación de la gestión y el coste del
tratamiento.30 Los niveles de BNP tienden a ser menos elevado en la IC con EF conservado
que en la IC con EF bajo y son más bajos en los pacientes obesos.31,32 Los niveles de
natriurético péptidos pueden ser elevados de forma significativa en las mujeres y en
personas más de 60 años de edad que no tienen HF, y por lo tanto estos niveles de deben
interpretarse con cautela en estos individuos la hora de distinguir entre causas cardíacas y
no cardíacas de disnea. Elevados natriurético los niveles de péptidos podrían inclinar la
balanza a un diagnóstico de sospecha de HF o la consideración de activación de HF cuando
el diagnóstico es desconocido pero no debe utilizarse de forma aislada para confirmar o
descartar la la presencia de la IC.30,33

3.2.3. Laboratorio de Evaluación de

Electrolitos séricos y la función renal deben ser controlados de forma sistemática en
pacientes con IC. De particular importancia es el de serie la medición de la concentración
sérica de potasio, ya que la hipopotasemia es un efecto adverso frecuente del tratamiento
con diuréticos y pueden causar arritmias mortales y aumentar el riesgo de toxicidad por
digitálicos, Considerando que la hiperpotasemia puede complicar el tratamiento con
convertidora de la angiotensina de la enzima (IECA), bloqueantes de los receptores de
angiotensina II (ARA II), y antagonistas de la aldosterona. Empeoramiento de la función
renal puede requerir de ajuste de la dosis de diuréticos, el sistema renina-angiotensina-
aldosterona antagonistas del sistema, digoxina, y los medicamentos no cardíaca. Desarrollo
de la hiponatremia o la anemia puede ser un signo de progresión de la enfermedad y se
asocia con una supervivencia reducida.

Los niveles séricos de BNP se ha demostrado que en paralelo la gravedad clínica de la IC

según la evaluación de la clase funcional de la NYHA en la población general. Niveles son
más altos en los pacientes hospitalizados y tienden a disminuir durante una terapia agresiva
de descompensación (véase la Sección 3.1.3.2. en la directriz de texto completo, pruebas de
laboratorio).29 De hecho, hay es un creciente cuerpo de evidencia que demuestra el poder de
la adición de BNP (o NT-proBNP) en la evaluación de los niveles de de pronóstico en una
variedad de trastornos cardiovasculares. Sin embargo, que no se puede suponer que los
niveles de BNP se puede utilizar de manera efectiva como objetivos para el ajuste de la
terapia en pacientes individuales. Muchos pacientes que toman dosis óptima de los
medicamentos siguen muestran una marcada elevación de los niveles de BNP, y algunos
pacientes demuestran Los niveles de BNP en el rango normal a pesar de IC avanzada. El
uso de las mediciones de BNP para guiar la valoración de las dosis de drogas No se ha
demostrado de manera concluyente para mejorar los resultados con mayor eficacia que el
logro de la meta de dosis de drogas se muestra en la clínica los ensayos para prolongar la
vida.34 Los ensayos en curso ayudarán a determinar el papel de la BNP en serie (o de otros
péptidos natriuréticos) mediciones tanto en el diagnóstico y tratamiento de la IC.

Radiografías de tórax de serie no se recomiendan en la gestión de de la IC crónica. Aunque

la relación cardiotorácica es comúnmente cree que reflejan la dilatación cardíaca que es
característico de la IC, la ampliación de la silueta cardiaca refleja en primer lugar cambios
en el volumen del ventrículo derecho en lugar de la función del VI, porque el ventrículo
derecho forma la mayor parte de la frontera de la dilatación de las pupilas el corazón en las
radiografías. Del mismo modo, los cambios en la radiografía la evaluación de la congestión
vascular pulmonar son demasiado insensible para detectar, pero los cambios más extremos
en el estado líquido.35

Repita la evaluación de la EF puede ser más útil cuando el paciente ha demostrado un gran
cambio en el estado clínico. Tanto la mejora y el deterioro puede tener consecuencias
importantes para el futuro atención, aunque el régimen terapéutico recomendado debe
continuar en la mayoría de los casos. La mejoría puede reflejar la recuperación de una
anterior condición, como la miocarditis viral o hipotiroidismo, o puede ocurren después de
la titulación de los tratamientos recomendados para la IC crónica. Por lo tanto, es
conveniente obtener una EF repetir después de un periodo de la terapia médica óptima,
generalmente 4 a 6 meses, para decidir acerca de la implantación de un desfibrilador
automático implantable (ICD). Puede reflejar el deterioro gradual progresión de la
enfermedad o un nuevo evento, tales como IM recurrente. La evaluación rutinaria de EF en
frecuente, regular o arbitrarias intervalos no es recomendable.

No ha habido ninguna función precisa para invasoras periódicos o mediciones

hemodinámicas no invasiva en el tratamiento de la IC. La mayoría de los medicamentos
utilizados para el tratamiento de la IC se prescriben en el base de su capacidad para mejorar
los síntomas o la supervivencia en lugar que su efecto sobre las variables hemodinámicas.
Por otra parte, la inicial y las dosis objetivo de estos medicamentos son seleccionados sobre
la base de la experiencia en ensayos clínicos controlados y no se basan en los cambios que
pueden producir en el gasto cardíaco o la presión de enclavamiento pulmonar. Sin embargo,
las mediciones hemodinámicas invasivas pueden ayudar a la determinación de la condición
de volumen y en la distinción de HF de otros trastornos que pueden causar inestabilidad
circulatoria, tales como las enfermedades pulmonares y la sepsis. Las mediciones de
corazón la producción y la presión de enclavamiento pulmonar a través de una arteria
pulmonar catéter también se han utilizado en pacientes con IC refractaria para evaluar la
resistencia vascular pulmonar, un factor determinante de la elegibilidad de para el trasplante
de corazón. El gasto cardíaco también se puede medir por métodos no invasivos.

3.2.4. Evaluación de pronóstico

Aunque tanto los proveedores de salud y los pacientes pueden estar interesados para definir
el pronóstico de un paciente con insuficiencia cardiaca, la probabilidad de supervivencia
puede ser determinado de forma fiable sólo en poblaciones y no en los individuos. Sin
embargo, algún intento de el pronóstico en la IC puede proporcionar una mejor información
a los pacientes y sus familias para ayudarles a planificar adecuadamente para su futuros.
También identifica a los pacientes en los que el trasplante cardíaco o terapia con dispositivo
mecánico debe ser considerado.

El análisis multivariado de las variables clínicas ha contribuido a identificar las los

predictores más importantes de la supervivencia y el pronóstico modelos han sido
desarrollados y validados.36 La disminución de la FEVI, un empeoramiento del estado
funcional de la NYHA, grado de hiponatremia, disminución de ejercicio de la captación
máxima de oxígeno, disminución del hematocrito, se ampliaron QRS en electrocardiograma
de 12 derivaciones, hipotensión crónica, en reposo taquicardia, insuficiencia renal,
intolerancia a la convencional la terapia, y la sobrecarga de volumen refractaria son
generalmente reconocidos parámetros clave de pronóstico, aunque los modelos actuales de
pronóstico la incorporación de ellos no son ampliamente utilizados en la práctica clínica.36,37
Aunque los niveles elevados de circulación de los factores neurohormonales también se han
asociado con altas tasas de mortalidad, la rutina de la evaluación de neurohormonas como la
noradrenalina o la endotelina no es ni viable ni útil en la gestión clínica. Del mismo modo,
BNP elevado (o NT-proBNP) predecir los niveles de riesgo más alto de la IC y otras
actividades después de un IAM, mientras que la elevación marcada de los niveles de BNP
durante la hospitalización por IC pueden predecir la rehospitalización y la muerte. Sin
embargo, la medición de BNP no ha sido claramente demostrado que complementar la
evaluación clínica cuidadosa de la gestión.

Dado que el tratamiento de la IC ha mejorado en los últimos 10 años, los antiguos modelos
de pronósticos deben ser revalidado,38 y las nuevas los modelos de pronóstico puede tener
que ser desarrollado. Los resultados han sido la mejora para la mayoría de los pacientes de
alto riesgo, que ha dado lugar a un cambio en el proceso de selección de los pacientes
remitidos para el corazón trasplante.38 El uso rutinario de electrocardiográficos ambulatorios
seguimiento, T-alternancia de la onda de análisis, la variabilidad del ritmo cardíaco de
medición, y promediado de señal electrocardiografía no han Se ha demostrado que
proporcionan un valor incremental en la evaluación global el pronóstico, aunque la
monitorización electrocardiográfica ambulatoria puede ser útil en la toma de decisiones
respecto a la colocación de DAI.39

4. Terapia

4.3.1. Los pacientes con una reducción de la fracción Superior

de eyección ventricular izquierda Introducción
Los cambios en esta sección se centró en 3 áreas: Preámbulo
recomendaciones acerca de la terapia dispositivo 1. Introducción
3. Inicial y de serie ...
eléctrico (por ejemplo, de resincronización cardíaca 4. Terapia
terapia [CRT] y los CDI), el uso de una combinación a 5. El tratamiento de la especial ...
dosis fija de la hidralazina y dinitrato de isosorbida en 6. Los pacientes con cardiopatía ...
la auto-identificados de África Los estadounidenses, y Personal
el tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes Referencias
con IC. La versión anterior de las directrices tenían un
número de de las recomendaciones posiblemente
confusa sobre la selección de los pacientes para la implantación de la CIE. El grupo de
redacción ha tratado de simplificar las recomendaciones, y mantenerlas en concordancia
con la mayoría de los directrices reciente sobre el mismo tema.39,40 Actualizado el juicio la
información ha llevado a la modificación de las recomendaciones sobre el uso de la
hidralazina / dinitrato de isosorbida y sobre la gestión de de la fibrilación auricular (Tabla
3 ).

Ver esta tabla: Cuadro 3. Cambios a la sección 4.3.1. Los pacientes con una
 [en esta reducción de la fracción de eyección ventricular izquierda
ventana]
[en una nueva
ventana]

Ver esta tabla: Cuadro 3. Continuación

[en esta ventana]
[en una nueva ventana]

Ver esta tabla: Cuadro 3. Continuación

[en esta ventana]
[en una nueva ventana]

4.3.1.1. Medidas generales

Medidas enumeradas en la Clase I Recomendaciones para los pacientes en la etapa A o B
también son apropiadas para los pacientes con previa o en curso Los síntomas de la IC
(véase también la Sección 5, Tratamiento de la Poblaciones especiales). Además, la
restricción moderada de sodio, junto con la medición diaria de peso, está indicado para
permitir el uso eficaz de los menores y de dosis más seguro de los fármacos diuréticos,
incluso si la retención de sodio abierta puede ser controlado por el uso de diuréticos. La
inmunización con la influenza y neumococo puede reducir el riesgo de una infección
respiratoria. Aunque la mayoría de los pacientes no deberían participar en el trabajo o
deportes fuertes exhaustiva, la actividad física debe Se alentará (excepto durante los
periodos de exacerbación aguda de la los signos y síntomas de la IC, o en pacientes con
sospecha de miocarditis), porque promueve la restricción de la actividad física pérdida de
condición, que puede afectar negativamente el estado clínico y de contribuir a la
intolerancia al ejercicio de los pacientes con IC.142-145

Tres clases de medicamentos pueden empeorar el síndrome de la IC y la debe evitarse en la

mayoría de los pacientes:

1. Los agentes antiarrítmicos146 pueden ejercer una importante cardiodepresora y los

efectos proarrítmicos. De los agentes disponibles, sólo amiodarona y dofetilida147
tener Se ha demostrado que no afectan negativamente a la supervivencia.
 2. Los canales de calcio bloqueantes puede conducir a un empeoramiento de HF y se
han asociados con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.148 De disponibles
bloqueadores de los canales de calcio, sólo el vasoselective otros han sido
demostrado que no afectan negativamente a la supervivencia.139.149
3. No esteroides medicamentos anti-inflamatorios pueden causar retención de sodio y
periféricos vasoconstricción y pueden atenuar la eficacia y mejorar la de la toxicidad
de los diuréticos y los inhibidores de la ECA.84-87 Una discusión del uso de la
aspirina como agente único es más adelante en este la sección (véase la Sección
4.3.1.2.2.1., La angiotensina De la enzima convertidora Inhibidores en el tratamiento
de la insuficiencia cardíaca, en el texto completo Orientación).

Los pacientes con insuficiencia cardiaca deben ser controlados cuidadosamente para evitar
cambios en la niveles séricos de potasio, y todos los esfuerzos deben hacerse para prevenir
la ocurrencia de cualquiera de hipopotasemia o hiperpotasemia, tanto de la que pueden
afectar negativamente a la excitabilidad y la conducción cardíaca y puede conducir a la
muerte súbita.150 La activación de ambos el simpático sistema nervioso y el sistema renina-
angiotensina pueden conducir a hipopotasemia,151.152 y la mayoría de los medicamentos
utilizados para el tratamiento de la IC puede alterar el suero de potasio.153 Incluso los
modestos descensos del potasio sérico puede aumentar los riesgos de usar digitálicos y
antiarrítmicos,150.154 e incluso un modesto incremento en el potasio sérico puede impedir que
el uso de los tratamientos que prolongan la vida.155 Por lo tanto, muchos expertos creen que
las concentraciones de potasio sérico deben ser objeto en el 4,0 a 5,0 mmol por litro rango.
En algunos pacientes, la corrección de los déficit de potasio pueden requerir suplementos de
magnesio y el potasio.156 En otros países (especialmente aquellos que toman inhibidores de
la ECA solos o en combinación con antagonistas de la aldosterona), la rutina de la
prescripción de sales de potasio puede ser innecesario y potencialmente deletéreos.

De las medidas generales que debe utilizarse en pacientes con HF, posiblemente la más
efectiva, pero el menos utilizado es la observación cerca de y el seguimiento. La falta de
adherencia a la dieta y los medicamentos pueden rápidamente y afectan profundamente el
estado clínico de los pacientes, y los aumentos en el peso corporal y cambios menores en
los síntomas normalmente preceden por varios días la presencia de importantes episodios
clínicos que requieren atención de emergencia u hospitalización. La educación del paciente
y una estrecha supervisión, que incluye la vigilancia por parte del paciente y de su familia,
puede reducir el riesgo de falta de adhesión y conducir a la detección de cambios en el peso
corporal o clínicos estado de la suficiente antelación para permitir que el paciente o un
profesional de la salud una oportunidad de establecer los tratamientos que pueden prevenir
la clínica deterioro. La supervisión no tiene por qué ser realizadas por un médico y lo ideal
puede ser realizada por una enfermera o un médico asistente con una formación especial en
el cuidado de los pacientes con HF. Este enfoque se ha reportado que han clínico
importante beneficios.157-160

Recomendaciones relativas a antagonistas de la aldosterona. La adición de baja dosis de

antagonistas de la aldosterona se recomienda en el cuidado pacientes seleccionados con
síntomas HF moderadamente grave o grave y descompensación reciente o con disfunción
del VI poco después de la MI. Estas recomendaciones se basan en los datos fuertes que
demuestra reducción de la muerte y rehospitalización en 2 poblaciones de los ensayos
clínicos.155.161 Los criterios de ingreso para estos ensayos describir una población más
amplia que en realidad se matriculó, de manera que la eficacia favorable de relación de la
toxicidad no es tan aplicable a los pacientes en los márgenes de de elegibilidad de los
ensayos. Por estas dos grandes ensayos, los pacientes fueron excluidos por un nivel de
creatinina sérica superior a 2,5 mg / dL, pero pocos pacientes eran en realidad matriculados
con suero los niveles de creatinina de más de 1,5 mg / dL. En el ensayo de los pacientes
después de un IM, hubo una interacción significativa entre los niveles de de la creatinina y
el beneficio de la eplerenona. La creatinina sérica media de de los pacientes incluidos fue de
1,1 mg / dL, por encima del cual había ningún beneficio demostrable para la supervivencia.

Para minimizar el riesgo de hiperpotasemia en peligro la vida de los pacientes con FEVI
baja y los síntomas de la IC, los pacientes deben tener inicial creatinina sérica inferior a 2,0
a 2,5 mg / dL, sin reciente el empeoramiento y el potasio sérico inferior a 5,0 mEq / l, sin
una historia de hiperpotasemia grave. En vista de la coherencia de de pruebas para los
pacientes con FEVI baja poco después de infarto de miocardio y los pacientes con
descompensación reciente y síntomas severos, puede ser razonable a considerar la adición
de antagonistas de la aldosterona a los diuréticos de asa para algunos pacientes con
síntomas leves a moderados de la IC, sin embargo, el comité de redacción está firmemente
convencido de que no hay suficientes de datos o la experiencia para proporcionar una
recomendación específica o fuerte. Debido a que la seguridad y la eficacia de la terapia con
antagonistas de la aldosterona no se ha demostrado en la ausencia de lazo con diuréticos,
que actualmente no se recomienda que el tratamiento se administre sin otro tratamiento
concomitante con diuréticos en la insuficiencia cardíaca crónica. Aunque el 17% de los
pacientes del CHARM (Candesartán en la insuficiencia cardiaca: Evaluación de de la
reducción de la mortalidad y morbilidad) de la prueba agregada (83) Fueron recepción de la
espironolactona, la seguridad de la combinación de ACE inhibidores de la ARA, y
antagonistas de la aldosterona no se ha explorado adecuadamente, y esta combinación no
puede ser recomendado.

4.3.1.2.5. Arritmias ventriculares y la prevención de muerte súbita.

Los pacientes con dilatación del VI y la reducción de la FEVI con frecuencia se manifiestan
taquiarritmias ventriculares, tanto ventricular no sostenida, taquicardia (VT) y TV
sostenida. La mortalidad cardíaca de pacientes con todo tipo de taquiarritmias ventriculares
es elevada. Los resultados de mortalidad por IC progresiva, así como de la muerte súbita. La
muerte súbita es a menudo sinónimo con una arritmia primaria evento, pero las múltiples
causas de muerte súbita han sido documentados e incluir eventos isquémicos, como infarto
agudo de miocardio,162 electrolito disturbios, embolia pulmonar o sistémico, o de otro tipo
vascular eventos. A pesar de taquiarritmias ventriculares son las más comunes ritmos
asociados con la muerte súbita inesperada, bradicardia, y otros ritmos sin pulso
supraventriculares son comunes en pacientes con IC avanzada.163

La muerte súbita se puede disminuir de manera significativa por los tratamientos que la
disminución de la progresión de la enfermedad, como se discute en otra parte de estas
directrices. Por ejemplo, los ensayos clínicos con betabloqueantes han demostrado una
reducción en la muerte súbita, así como en todas las causas la mortalidad, tanto en pacientes
postinfarto y en pacientes con HF independientemente de la causa.54,58,60,164,165 Antagonistas
de la aldosterona reducir la muerte súbita y la mortalidad general en HF poco después de la
MI y en la insuficiencia cardíaca avanzada.161 La muerte súbita inesperada puede disminuir
aún más por el uso de los dispositivos implantados que terminan sostenido arritmias.40.102
Aun cuando la terapia antiarrítmica específica es necesario disminuir la excitación
ventricular recurrente y los despidos de dispositivo, la frecuencia y la tolerancia de las
arritmias se puede mejorar con la terapia adecuada para el HF. En algunos casos,
tratamiento definitivo de la isquemia miocárdica o reversibles factores que pueden prevenir
la recurrencia de taquiarritmias, en particular, TV polimórfica, fibrilación ventricular, y la
TV no sostenida. No obstante, los desfibriladores implantables deberían recomendarse en
todos los pacientes que han tenido una vida en peligro taquiarritmia y tienen un pronóstico
bueno.

La frecuencia absoluta de la muerte súbita es mayor en los pacientes con síntomas graves, o
la etapa D HF. Muchos pacientes con la fase final experimentan síntomas de "muerte
súbita" que, sin embargo se espera. Prevención de muerte súbita en esta población podría
potencialmente cambiar el modo de muerte súbita a la de HF progresiva sin disminución de
la mortalidad total, ya que los riesgos competitivos de muerte surgir. Por otro lado, la
prevención de muerte súbita en los leves HF pueden permitir muchos años de supervivencia
significativa. Esto hace que sea imprescindible para que los médicos no sólo de evaluar
cada paciente riesgo de muerte súbita, sino también evaluar el pronóstico en general y de de
la capacidad funcional antes de la consideración de la implantación del dispositivo.

La prevención secundaria de muerte súbita. Pacientes con antecedentes de paro cardíaco o

documentales de las arritmias ventriculares tienen un alto riesgo de eventos recurrentes. La
implantación de un DAI Se ha demostrado reducir la mortalidad en los sobrevivientes de un
paro cardíaco. Un ICD está indicado para la prevención secundaria de la muerte de
ventrículo taquiarritmias en pacientes con función clínica de otra manera bueno y el
pronóstico, para los que la prolongación de la supervivencia es una meta. Los pacientes con
insuficiencia cardiaca crónica y un bajo EF que síncope experiencia de origen poco claro
tienen una alta tasa de muerte súbita posterior y también deben ser considerados para la
colocación de un DAI.95 Sin embargo, cuando taquiarritmias ventriculares se producen en
un paciente con un espiral progresiva e irreversible de la IC clínica la descompensación, la
colocación de un DAI no está indicado para prevenir la la recurrencia de muerte súbita,
porque la muerte es probable inminente independientemente del modo. Una excepción
puede existir para la pequeña minoría de los pacientes para los que el tratamiento definitivo,
como el trasplante cardíaco está previsto.

La prevención primaria de muerte súbita. Los pacientes con EF bajo sin historia previa de
un paro cardíaco, VT espontánea o inducible VT (positivo estimulación eléctrica
programada del estudio) tienen un riesgo de muerte súbita que es inferior al de aquellos que
han experimentado los eventos anteriores, pero sigue siendo importante. Dentro de este
grupo, que aún no ha sido posible identificar a los pacientes con mayor de riesgo,
especialmente en ausencia de infarto de miocardio previo. Aproximadamente el 50% y el
70% de los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática EF y baja tienen episodios de la
TV no sostenida en el electrocardiograma ambulatorio de rutina vigilancia, sin embargo, no
está claro si la aparición del complejo de arritmias ventriculares en estos pacientes con
insuficiencia cardiaca contribuye a la alta frecuencia de muerte súbita o, alternativamente,
simplemente refleja el proceso de la enfermedad subyacente.166-168 Medicamentos
antiarrítmicos para suprimir la despolarización ventricular prematura y no sostenida
arritmias ventriculares no han mejorado la supervivencia,88,89 VT no sostenida, aunque
puede jugar un papel en la activación del ventrículo taquiarritmias. Además, la mayoría de
los fármacos antiarrítmicos han efectos inotrópicos negativos y pueden aumentar el riesgo
de graves arritmia, estos efectos adversos cardiovasculares son especialmente pronunciado
en los pacientes con EF bajo.90.146.169 Este riesgo es especialmente de alto con el uso de
agentes de la clase IA (quinidina y procainamida), los agentes de clase IC (flecainida y
propafenona), y algunos de clase Los agentes III (D-sotalol),88,89,170,171 que han aumentado la
mortalidad después de los ensayos de MI.172 La amiodarona es un antiarrítmico de clase III
agente, pero difiere de otros fármacos de esta clase en tener un simpaticolíticos efecto sobre
el corazón.173 La amiodarona se ha asociado con el conjunto de efectos neutrales en la
supervivencia cuando se administra a los pacientes con EF baja y alta frecuencia.93,174-176
Terapia Amiodarona También pueden actuar a través de mecanismos distintos de los
efectos antiarrítmicos, amiodarona, porque se ha demostrado en algunos ensayos para
aumentar la La FEVI y disminuir la incidencia de empeoramiento de la IC.175.176 Lado
efectos de la amiodarona incluyen anormalidades de la tiroides, pulmonar la toxicidad,
hepatotoxicidad, neuropatía, insomnio, y numerosas otras reacciones. Por lo tanto, la
amiodarona no debe ser considerado , como parte del tratamiento rutinario de los pacientes
con insuficiencia cardiaca, con o sin que a menudo despolarizaciones ventriculares
prematuros o asintomática VT no sostenida, sin embargo, sigue siendo el agente más
probable que ser seguro y eficaz cuando el tratamiento antiarrítmico es necesario para
prevenir la fibrilación auricular recurrente o sintomática del ventrículo arritmias. Otras
terapias farmacológicas antiarrítmicos, Aparte de los bloqueadores beta, raramente se indica
en la IC, pero puede en ocasiones se utiliza para suprimir las crisis recurrentes ICD cuando
amiodarona ha sido ineficaz o suspenderse debido a la toxicidad.

El papel de los CDI en la prevención primaria de muerte súbita en pacientes sin historia
previa de arritmias sintomáticas ha ha explorado recientemente en una serie de ensayos. Si
ventricular sostenida taquiarritmias puede ser inducido en el laboratorio de electrofisiología
en pacientes con IAM previo o enfermedad isquémica del corazón, el riesgo de muerte
súbita en estos pacientes está en el rango de 5% a 6% por año y puede ser mejorada
mediante la implantación de la CIE.96

El papel de la implantación de la CIE para la prevención primaria de la repentina muerte en

pacientes con IC y EF bajo y sin antecedentes de espontánea o TV inducible ha sido
abordado por varios ensayos de gran tamaño que utilizar sólo los datos clínicos disponibles
como criterios de inclusión.93,97,98 El primero de ellos demostró que los DCI, en
comparación con el estándar de la terapia médica, la disminución de la incidencia de la
mortalidad total para los pacientes con EF, de 30% o menos después de un IM a distancia.97
Absoluto la mortalidad se redujo en el grupo de la CIE en un 5,6%, una disminución
relativa de de 31% en 20 meses. En un segundo juicio, un beneficio de supervivencia no se
demostró con los dispositivos implantados dentro de 6 a 40 días después de un infarto
agudo de miocardio en pacientes que en ese momento tenía un objetivo EF menos de 35% y
la variabilidad del ritmo cardiaco anormal. Aunque súbita las muertes disminuyeron, hubo
un aumento en otros eventos, y la implantación de la CIE no confiere ningún beneficio de
supervivencia en la este ajuste.98 Un tercer ensayo para evaluar la eficacia de la
implantación de la CIE para los pacientes con FE inferior al 35% y la clase funcional
NYHA II a III de los síntomas de la IC incluyen tanto isquémico y no isquémico las causas
de la IC, la mortalidad total se redujo en un 7,2% más de un período de 5 años en el grupo
que recibió un simple "shock" caja " ICD con el ritmo de copia de seguridad a un ritmo de
40 lpm. Esto representó una disminución de la mortalidad relativa de 23%, que fue un
aumento de la supervivencia del 11%.93 No hubo mejoría en la supervivencia durante los
primeros año, con un 1,8% beneficio de supervivencia absoluto por año en promedio
durante los próximos 4 años. El definido (desfibriladores en no isquémica Miocardiopatía
Tratamiento de Evaluación) ensayo comparó médicos tratamiento solo con el tratamiento
médico más un DAI en pacientes con La miocardiopatía isquémica, la clase funcional de la
NYHA I a III de HF, y una FEVI menos de 36%.177 La CIE se asoció con una reducción de
mortalidad por cualquier causa que no alcanzó significación estadística pero era coherente
en términos de magnitud del efecto (30%) con las conclusiones de la II MADIT
(Multicenter Automatic Defibrillator Implantación II)97 y el SCD-HeFT (muerte cardiaca
súbita en Insuficiencia cardíaca: Prueba de amiodarona profiláctica versus implantable
terapia con un desfibrilador).92

Hay una variabilidad intrínseca en la medición de EF en particular, poco después de la

recuperación de un evento de síndrome coronario agudo. Además, como se examinó
anteriormente, la prevención primaria fundamental ensayos usaron un EF inclusión de
variables, que van por debajo del 30% o 36%. Teniendo en cuenta la totalidad de los datos
que demuestran la eficacia de los un ICD en la reducción de la mortalidad general en una
población con dilatación de las pupilas La miocardiopatía de origen isquémico o bien no
isquémica, el recomendación actual es incluir a todos los pacientes con una FEVI menor o
igual al 35%.

Los DCI son muy eficaces para prevenir la muerte debido a ventricular taquiarritmias, sin
embargo, las crisis frecuentes de un ICD puede conducir a una reducción en la calidad de
vida, ya sea desencadenada adecuadamente por la vida de los ritmos amenaza o inapropiada
por sinusal o de otro tipo taquicardia supraventricular. Para los síntomas de las descargas
periódicas provocado por arritmia ventricular o fibrilación auricular, tratamiento
antiarrítmico, con más frecuencia amiodarona, puede ser agregado. Para los recurrentes los
vertidos CIE de VT a pesar de antiarrítmicos la terapia, la ablación por catéter puede ser
eficaz.178

Es importante reconocer que los CDI tienen el potencial de agravar la HF y se han asociado
con un aumento en HF hospitalizaciones.97,99 Esto puede resultar de ventrículo derecho la
estimulación que produce la contracción cardíaca dyssynchronous, sin embargo, la
aparición de un exceso de eventos nonsudden con los DCI colocado a principios después de
un IM sugiere que otros factores también pueden limitar el total beneficiarse de los CDI. La
atención cuidadosa a los detalles de la implantación de la CIE, la programación, y la
función de estimulación es importante para todos los pacientes con un bajo EF que son
tratados con un DAI. El ACC / AHA / HRS 2008 Directrices para el dispositivo basado en
la terapia de las alteraciones del Ritmo Cardiaco40 proporciona continuación del debate
sobre el problema potencial de empeoramiento de HF y la función ventricular izquierda en
todos los pacientes con estimulación ventricular derecha.
La decisión sobre el balance de riesgos y beneficios potenciales de de la implantación de la
CIE para el paciente, por lo tanto sigue siendo un complejo. Una disminución en la
incidencia de muerte súbita no necesariamente se traduce en disminución de la mortalidad
total, y disminución de la la mortalidad total no garantiza una prolongación de la
supervivencia con la calidad de vida significativa. Este concepto es especialmente
importante en los pacientes con un pronóstico limitado debido a la avanzada HF o
comorbilidades graves, porque no había supervivencia beneficio observado desde la
implantación de ICD hasta después de la primera año en 2 de los principales estudios.93,97
Por otra parte, la media de edad de los pacientes con IC y EF baja es más de 70 años, una
población no están bien representadas en ninguno de los ensayos de la CIE. Comorbilidades
comunes en la población de edad avanzada, como el accidente cerebrovascular previo,
crónica la enfermedad pulmonar, y la invalidez de las enfermedades artríticas, así la
residencia hogar de ancianos, debe tenerse en cuenta en los debates en relación con la CIE.
La fibrilación auricular, un disparador común para inapropiado crisis, es más prevalente en
la población de edad avanzada. La brecha entre la comunidad y poblaciones de los ensayos
es particularmente importante para una terapia de dispositivo que puede prolongar la
supervivencia, pero no tiene positivos impacto en la función o la calidad de vida. Algunos
pacientes pueden sufrir una calidad de vida disminuida a causa de complicaciones en la
zona del dispositivo, tales como hemorragia, hematomas o infecciones, o después de los
vertidos de la CIE, en particular las que son inapropiados.

Examen de la implantación de la CIE es lo que se recomienda en pacientes con EF inferior

o igual al 35% y síntomas leves a moderados de HF y en los que la supervivencia con buena
capacidad funcional es de otro modo prevé que se extienden más allá de 1 año. Debido a
médicos La terapia puede mejorar sustancialmente la EF, la consideración de los implantes
de ICD debe seguir la documentación de la reducción sostenida de la EF a pesar de de un
curso de betabloqueantes e inhibidores de la ECA o los ARA II, sin embargo, DAI no se
justifica en pacientes con síntomas refractarios de HF (Fase D) o en pacientes con
enfermedades concomitantes que acortaría su esperanza de vida independiente de la IC.
Antes de la implantación, los pacientes deben ser plenamente informados de sus cardíaco el
pronóstico, incluyendo el riesgo de ambos nonsudden repentina y mortalidad; la eficacia,
seguridad, y los riesgos de un ICD, y la morbilidad asociado con una descarga de ICD. Los
pacientes y las familias deben claramente Entiendo que el ICD no mejora la función clínica
o retrasar la progresión de la IC. Lo más importante, las posibles razones y proceso de
desactivación del futuro potencial de las características de un desfibrilador deben ser
discutidos mucho antes de la capacidad funcional o la perspectiva para la supervivencia se
reduce drásticamente.

4.3.1.3.3. Hidralazina y dinitrato de isosorbida.

En un ensayo a gran escala que comparó la combinación vasodilatador con el placebo, el
uso de la hidralazina y el dinitrato de isosorbida reducción de la mortalidad, pero no las
hospitalizaciones en pacientes con HF tratados con digoxina y diuréticos, pero no un
inhibidor de la ECA o un bloqueador beta.136.137 Sin embargo, en otro ensayo a gran escala
que compararon la combinación de vasodilatador con un inhibidor de la ECA, el inhibidor
de la ECA produce efectos más favorables en la supervivencia,52 un beneficio no evidente
en el subgrupo de pacientes con Clase III a IV de HF. En ambos ensayos, el uso de la
hidralazina y de isosorbida dinitrato producido frecuentes las reacciones adversas
(principalmente dolor de cabeza y trastornos gastrointestinales), y muchos pacientes
podrían no continuar el tratamiento en dosis de destino.

De la nota, un análisis post hoc a posteriori de los vasodilatadores ensayos han mostrado
una particular eficacia del dinitrato de isosorbida y la hidralazina en la cohorte de
afroamericanos.119 Una confirmación juicio se ha hecho. En ese proceso, que se limitaba a
la los pacientes auto-describe como African American, la adición de hidralazina y dinitrato
de isosorbida a la terapia estándar con un inhibidor de la ECA y / o se muestra un
bloqueador beta para ser de los importantes beneficio.120 El beneficio se supone que
relacionadas con el aumento la biodisponibilidad del óxido nítrico. Por consiguiente, esta
combinación se recomienda para los afroamericanos que permanecen sintomáticos a pesar
de la terapia médica óptima. Si este beneficio es evidente en otros pacientes con
insuficiencia cardiaca sigue siendo que se investigue. La combinación de hidralazina y
dinitrato de isosorbida no debe utilizarse para el tratamiento de la IC en pacientes que no
tienen ningún uso anterior de un Inhibidor de la ECA y no debe ser sustituido por los
inhibidores de la ECA en pacientes que toleran los inhibidores de la ECA sin dificultad.

A pesar de la falta de datos con la combinación de vasodilatador en los pacientes que son
intolerantes a los inhibidores de la ECA, la combinación de utilización de hidralazina y
dinitrato de isosorbida puede ser considerado como una opción terapéutica en estos
pacientes. Sin embargo, el cumplimiento de con esta combinación ha sido generalmente
pobres debido a la gran número de comprimidos necesarios y la alta incidencia de efectos
adversos reacciones.52.136 Para los pacientes con síntomas más severos y HF La intolerancia
inhibidor de la ECA, la combinación de hidralazina y de los nitratos se utiliza con
frecuencia, especialmente cuando inhibidor de la ECA tratamiento está limitado por
hipotensión o insuficiencia renal. Allí Sin embargo, no hay ensayos para la utilización de
dinitrato de isosorbida hidralazina y específicamente en la población de pacientes que
síntomas persistentes y la intolerancia a los inhibidores de la sistema renina-angiotensina.

4.3.1.3.4. La terapia de resincronización cardíaca.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con EF bajo y Clase III IV a los síntomas de la
IC manifiesta una duración del QRS mayor de 0,12 segundos.179-181 Esta representación
electrocardiográfica de la conducción cardiaca anormal ha sido utilizado para identificar a
los pacientes con la contracción ventricular dyssynchronous. Aunque imperfecto, no existe
una definición de consenso de otros asincronía cardiaca existe Hasta el momento, a pesar de
varias medidas ecocardiográficas parecen prometedores. Las consecuencias mecánicas de
asincronía son subóptimos de llenado ventricular, una reducción de la dP / dt (tasa de
aumento de la la fuerza de contracción ventricular o la presión), prolongada duración (y por
lo tanto mayor gravedad) de la regurgitación mitral, y paradójico movimiento de la pared
del tabique.182-184 Asincronía ventricular también se ha asociado con una mayor mortalidad
en pacientes con IC.103-105 Contracción Dyssynchronous pueden ser abordadas por
eléctricamente la activación de la ventrículos derecho e izquierdo de una manera
sincronizada con un dispositivo de marcapasos biventricular. Este enfoque de la terapia de
alta frecuencia, comúnmente se llama terapia de resincronización cardiaca (CRT), puede
mejorar la contracción ventricular y reducir el grado de secundaria insuficiencia mitral.106-108
Además, a corto plazo, uso de la CRT se ha asociado con mejoras en la cardiaca la función
y la hemodinámica, sin el consiguiente aumento en la el uso de oxígeno,109 así como los
cambios de adaptación en la bioquímica de la insuficiencia cardíaca.107

Hasta la fecha, más de 4000 pacientes con IC con asincronía ventricular han sido evaluados
en ensayos controlados aleatorios de óptima el tratamiento médico solo frente a la terapia
médica óptima más CRT con o sin un ICD. CRT, cuando se añade a la terapia médica
óptima persistente en los pacientes sintomáticos, se ha traducido en importantes mejoras en
la calidad de vida, clase funcional, el ejercicio capacidad (máximo consumo de oxígeno) y
la distancia durante el ejercicio de un 6-prueba de caminata de minutos, y de EF en los
pacientes aleatorizados a CRT110 o con la combinación de la TRC y la CIE.102.111.112 En un
meta-análisis de varios ensayos de CRT, las hospitalizaciones HF se redujeron en un 32% y
la mortalidad por cualquier causa en un 25%.112 El efecto sobre la mortalidad en la Este
meta-análisis se hizo evidente después de aproximadamente 3 meses de la terapia.112 En 1
estudio, los sujetos fueron asignados al azar a óptimo la terapia farmacológica sola, la
terapia médica óptima, más CRT solo, o la terapia médica óptima, más la combinación de
CRT y un ICD. En comparación con la terapia médica óptima solo, los dos brazos del
dispositivo redujo significativamente el riesgo combinado de todo causa de hospitalización
y mortalidad por cualquier causa de unos Un 20%, mientras que la combinación de un CRT
y una disminución de ICD por todas las causas significativamente la mortalidad en un
36%.113 Más recientemente, en un estudio aleatorio ensayo clínico controlado que compara
la terapia médica óptima a solas con la terapia médica óptima más TRC solo (sin un
desfibrilador), CRT redujo significativamente el riesgo combinado de muerte de cualquier
causa o ingreso hospitalario no planificado de una importante cardiovasculares evento
(analizado con el tiempo hasta el primer episodio) en un 37%.101 En este ensayo, mortalidad
por cualquier causa se redujo significativamente en un 36% y HF hospitalizaciones en un
52% con la adición de la CRT.

Por lo tanto, no hay pruebas sólidas que respalden el uso de la CRT para mejorar los
síntomas, la capacidad de ejercicio, la calidad de vida, la FEVI, y la supervivencia y reducir
las hospitalizaciones en pacientes con HF persistente sintomática sometidos a tratamiento
médico óptimo que han asincronía cardiaca (como lo demuestra un QRS prolongado
duración). El uso de un CIE en combinación con la CRT debe basarse en las indicaciones
de la terapia con DCI.

Con pocas excepciones, los ensayos de resincronización se han inscrito pacientes con ritmo
sinusal normal. Aunque los criterios de ingreso especifica la duración del QRS sólo más de
0,12 segundos, el promedio de La duración del QRS en los grandes ensayos fue superior a
0,15 segundos, con menos información que demuestra beneficio en pacientes con menor
prolongación del QRS. Dos estudios pequeños, uno al azar114 y la observación de otros,115
evaluar el beneficio potencial de la TRC en pacientes con IC con asincronía ventricular y
auricular fibrilación. Aunque ambos estudios han demostrado el beneficio de la TRC en
estos pacientes, el número total de pacientes examinados, (menos de 100) se opone a una
recomendación para la CRT en otra cosa los pacientes elegibles con fibrilación auricular.
Hasta la fecha, sólo una pequeño número de pacientes con "puro" paquete de bloqueo de
rama derecha han sido inscritos en los ensayos CRT. Del mismo modo, el QRS prolongado
la duración asociados con la estimulación del ventrículo derecho también ha sido asociados
con asincronía ventricular que puede ser mejorado por el CRT, pero no hay estudios
publicados han abordado esta situación, hasta el momento. Recomendaciones en relación
con CRT para los pacientes con FEVI inferior o igual al 35%, clase funcional NYHA III, y
los síntomas de la clase IV o en el ambulatorio de la dependencia de la estimulación
ventricular se han actualizado para ser compatible con la ACC / AHA / HRS 2008
Directrices para el dispositivo basado en la terapia de las alteraciones del ritmo cardiaco.40

Diez estudios han informado sobre peri CRT-implante la morbilidad y la la mortalidad.

Hubo 13 muertes en 3113 pacientes (0,4%). Desde una evaluación de conjunto de los 3.475
pacientes en 17 estudios, el éxito de tasa de implantación fue de aproximadamente 90%.112
Dispositivo relacionados los problemas durante los primeros 6 meses después de la
implantación informó de en 13 estudios incluidos llevan mal funcionamiento o
desplazamiento en 8,5%, los problemas de marcapasos en el 6,7%, y la infección en el 1,4%
de los casos. Estos datos de morbilidad y mortalidad se derivan de los ensayos que centros
de expertos utilizados. Los resultados en los distintos centros clínicos pueden variar
considerablemente y están sujetos a un aprendizaje significativo curva para cada centro, sin
embargo, como las técnicas de implantación de evolucionar y equipos de mejora, las tasas
de complicaciones también pueden disminuir.112

4.3.1.5.2. Intravenosa intermitente inotrópicos positivos terapia.

Aunque los agentes inotrópicos positivos pueden mejorar el rendimiento cardiaco durante el
corto y el tratamiento a largo plazo,185.186 terapia a largo plazo por vía oral con estas drogas
no ha mejorado los síntomas clínicos o de estado131,187-197 y se ha asociado con un aumento
significativo en la mortalidad, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca
avanzada.195,198-203 A pesar de estos datos, algunos médicos han sugerido que la regularidad
uso intermitente programada de inotrópico positivo por vía intravenosa drogas (por
ejemplo, dobutamina o milrinona) en un ambulatorio supervisado establecimiento podría
estar asociado con algunos de los beneficios clínicos.204-206

Sin embargo, ha habido poca experiencia con intermitentes infusiones en el hogar de los
agentes inotrópicos positivos en clínicos controlados ensayos. Casi todos los datos
disponibles se derivan de etiqueta abierta y estudios no controlados o de los ensayos que
han comparado un agente inotrópico con otro, sin un grupo placebo.204-207 La mayoría de los
ensayos son pequeños y de corta duración y por lo tanto han no ha sido capaz de
proporcionar información fiable sobre el efecto del tratamiento sobre el riesgo de eventos
cardiacos graves. Mucho, si no todos, de los beneficios observados en estos informes no
controlada puede se han relacionado con el aumento de la vigilancia del paciente la
situación y la intensificación de la terapia concomitante y no a el uso de agentes inotrópicos
positivos. Sólo el 1 controlado por placebo ensayo de la terapia intravenosa intermitente
inotrópico positivo ha sido publicado,208 y sus resultados son consistentes con de los
resultados de los estudios a largo plazo con positivos oral continua la terapia inotrópicos en
la insuficiencia cardíaca (por ejemplo, con la milrinona), que mostraron poca eficacia y se
finalizó anticipadamente debido a un aumento riesgo de muerte.

Dada la falta de evidencia para apoyar su eficacia y preocupaciones acerca de su toxicidad,

infusiones intermitentes de inotrópicos positivos agentes (ya sea en casa, en una clínica
ambulatoria, o en una estancia de corta duración la unidad) no debe ser utilizado en el
tratamiento a largo plazo de la IC, incluso en sus estadios avanzados. El uso de infusiones
continuas de positivos agentes inotrópicos como terapia paliativa en pacientes en fase
terminal enfermedad (Fase D) se analiza más adelante en este documento.123.124

4.4. Los pacientes con refractario última fase de insuficiencia cardiaca (Fase D)
El papel de infusiones intermitentes como tratamiento eficaz para la Advanced HF se ha
aclarado en un estudio multicéntrico adicionales prueba (Tabla 4).

Ver esta tabla: Tabla 4. Cambios a la sección 4.4. Los pacientes con refractario
[en esta ventana] última fase de insuficiencia cardiaca (Fase D)
[en una nueva
ventana]

La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca debido a la reducción de la FEVI

responder favorablemente a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos y
disfrutar de de una buena calidad de vida y mayor supervivencia, sin embargo, algunos de
de los pacientes no mejoran o experiencia rápida recurrencia de los síntomas de a pesar de
la terapia médica óptima. Estos pacientes típicamente tiene síntomas en reposo o con
mínimo esfuerzo, incluso profundo la fatiga, no puede realizar la mayoría de las actividades
de la vida diaria, con frecuencia tienen evidencia de caquexia cardíaca, y suelen requerir
repetidas y / o hospitalizaciones prolongadas para la gestión intensiva. Estas personas
representan la etapa más avanzada de la IC y la deben ser considerados para las estrategias
de tratamiento especializados, tales como soporte circulatorio mecánico, positivo
intravenosa continua la terapia de inotrópicos, la referencia para el trasplante cardíaco, o
cuidado de hospicio. Antes de que un paciente se considera que tiene refractaria HF, los
médicos deben confirmar la exactitud del diagnóstico, la identificar las condiciones que
contribuyen, y garantizar que todos los convencionales, estrategias de médicos han sido
empleadas de forma óptima. Medidas enumeradas como Clase I recomendaciones para los
pacientes en las fases A, B, y C también son apropiadas para los pacientes en fase terminal
HF (ver también Sección 5, el tratamiento para poblaciones especiales). Cuando no hay más
las terapias adecuadas, cuidado de la discusión del pronóstico y opciones para la final de la
atención de la vida debe ser iniciado (ver Sección 7, al final de su vida consideraciones, en
la completa guía de texto).2

4.4.3. Intravenosa vasodilatadores periféricos y Agentes inotrópicos positivos

Los pacientes con IC refractaria son hospitalizados con frecuencia para deterioro clínico, y
durante este tipo de admisiones, que comúnmente recibir infusiones de ambos agentes
inotrópicos positivos (dobutamina, la dopamina, o la milrinona) y los medicamentos
vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprusiato, o nesiritide) en un esfuerzo por mejorar
cardíaco el rendimiento, facilitar la diuresis, y promover la estabilidad clínica. Algunos
médicos han abogado por la colocación de la arteria pulmonar catéteres en pacientes con IC
refractaria, con el objetivo de obtener mediciones hemodinámicas que pueden ser utilizados
para guiar la selección y la valoración de los agentes terapéuticos.224 Sin embargo, la lógica
de la Este enfoque ha sido cuestionada, debido a que muchos medicamentos útiles HF para
producir beneficios por mecanismos que no pueden ser evaluados mediante la medición de
sus efectos a corto plazo hemodinámica.232.233 A pesar de de si la monitorización
hemodinámica invasiva se utiliza, una vez que la el estado clínico del paciente se ha
estabilizado, todos los esfuerzos debe hacerse para diseñar un régimen oral que puede
mantener los síntomas mejorar y reducir el consiguiente riesgo de deterioro. Evaluación de
la adecuación y la tolerabilidad de base oral estrategias pueden requerir la observación en el
hospital por lo menos 48 horas después de interrumpir la perfusión.234

Los pacientes que no pueden separarse de la vía intravenosa a la terapia oral a pesar de los
intentos reiterados puede requerir la colocación de un catéter permanente catéter
intravenoso para permitir la infusión continua de dobutamina o milrinona o, como se ha
utilizado más recientemente, nesiritide. Esta estrategia se utiliza comúnmente en los
pacientes que están en espera de trasplante cardíaco, pero también puede ser utilizado en el
tratamiento ambulatorio de los pacientes que de otro modo no puede ser dado de alta del
hospital. La decisión de continuar por vía intravenosa infusiones en el hogar no debe
hacerse hasta que todos los intentos alternativos para lograr la estabilidad han fracasado
repetidamente, ya que tal enfoque puede presentar una carga importante para la familia y la
salud los servicios y en última instancia, puede aumentar el riesgo de muerte. Sin embargo,
de apoyo intravenosa continua puede proporcionar alivio de los síntomas como parte de un
plan general para permitir que el paciente muera con comodidad en el hogar.228.229 El uso del
apoyo intravenosa continua para permitir el alta hospitalaria debe distinguirse de la la
administración intermitente de las infusiones de dichos agentes a los pacientes que han sido
exitosamente destetado de apoyo inotrópico.220 Infusiones ambulatorio intermitente de
cualquiera de los fármacos vasoactivos como nesiritide o fármacos inotrópicos positivos no
han demostrado para mejorar los síntomas o la supervivencia en pacientes con insuficiencia
cardiaca avanzada.220.230.231

4.5. Los pacientes hospitalizados (Nuevo)

Nuevas recomendaciones y el texto se han desarrollado en el hospital paciente (Cuadro 5
).

Ver esta tabla: Tabla 5. Recomendaciones para el paciente hospitalizado

[en esta ventana]
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Ver esta tabla: Tabla 5. Continuación

 [en esta ventana]
[en una nueva ventana]

Un paciente puede desarrollar síntomas de aguda o progresiva de la IC y de requieren

hospitalización. En general, hay 3 perfiles clínicos que describen los pacientes
hospitalizados con insuficiencia cardiaca: 1) el paciente con la sobrecarga de volumen, que
se manifiesta por pulmonar y / o sistémica la congestión, a menudo provocada por un
aumento agudo en la hipertensión crónica, 2) el paciente con depresión profunda del gasto
cardíaco manifestado por hipotensión, insuficiencia renal, y / o un síndrome de shock, y 3)
el paciente con signos y síntomas tanto de la sobrecarga de líquidos y el shock.
Independientemente de la presentación de la cuadro clínico, ha habido una gran confusión
de términos en la literatura se utiliza para describir a estos pacientes, incluyendo El
síndrome de IC aguda, IC descompensada aguda o shock cardiogénico. Sin embargo estos 3
grupos diferentes de pacientes pueden estar en los resultados, todos ellos pueden ser
caracterizados por tener un cambio en las señales HF y los síntomas resultantes de una
necesidad de tratamiento urgente. Los pacientes con IC y FEVI preservada (véase la sección
4.3.2, los pacientes con La insuficiencia cardíaca normal y fracción de eyección ventricular
izquierda en la completa guía de texto) tienen las mismas probabilidades de ser admitidos
en el hospital como aquellos con IC y FEVI baja.251 Acceso con HF es a menudo provocada
por un evento cardiovascular concomitante tales como una taquiarritmia sintomática,
síndrome coronario inestable, o un accidente cerebrovascular, la admisión a menudo se
relaciona con la incumplimiento médicos o dietéticos. El umbral de admisión También
puede reducirse cuando la exacerbación de HF se acompaña con una enfermedad cardíaca,
como la neumonía o de diagnóstico reciente la anemia. En efecto, es importante señalar que
las condiciones concurrentes y comorbilidades tales como enfermedad coronaria,
hipertensión, Enfermedad valvular cardiaca, arritmias, disfunción renal, diabetes, ,
tromboembolismo y la anemia son a menudo presentes, más que por lo general ha sido
descrita en los ensayos clínicos, y puede precipitar o contribuir a la fisiopatología del
síndrome. Desgraciadamente, el acontecimiento desencadenante que conduce a la
hospitalización no siempre es evidente.

Los factores comunes que precipitan hospitalización por insuficiencia cardiaca

• El incumplimiento del régimen terapéutico, sodio y / o la restricción de líquidos

• Isquemia aguda de miocardio
• La falta de corrección de la presión arterial alta
• La fibrilación auricular y otras arritmias
• Además Recientes de fármacos inotrópicos negativos (por ejemplo, verapamilo,
nifedipino, diltiazem, bloqueadores beta)
• Embolia pulmonar
• Anti-inflamatorios no esteroideos drogas
• Excesivo de alcohol o uso de drogas ilícitas
• Alteraciones endocrinas (por ejemplo, la diabetes mellitus, hipertiroidismo,
hipotiroidismo)
 • Concurrente infecciones (por ejemplo, neumonía, enfermedades virales)

HF hospitalizaciones representan una parte sustancial de la los costos generales del cuidado
de los pacientes con insuficiencia cardiaca y puede estar asociada con un grado
sorprendente de la morbilidad y mortalidad, en particular en la población de edad avanzada.
Es evidente que el pronóstico después de un índice de hospitalización por IC es ominoso,
con un 50% tasa de reingresos a los 6 meses y un 25% a 35% la incidencia de la muerte a
los 12 meses.252-256 De hecho, muchos ensayos HF incorporar la necesidad de
hospitalización como un fin importante punto con el que para evaluar una nueva terapia, las
agencias de gobierno y compañías de seguros son cada vez más interesados en comprender
de la frecuencia de repetición de alta frecuencia de hospitalizaciones. Por lo tanto, es
importante para esbozar lo que debe ocurrir en el hospital para el paciente HF que requieren
tratamiento. El ámbito de aplicación de estas recomendaciones se basan en la evidencia de
los pocos ensayos aleatorios disponibles, la evaluación de estrategias de gestión en el
paciente grave IC descompensada,248-250,257,258 análisis de los registros de grandes, y la
opinión de consenso. Adicionales y la información más completa sobre este tema se puede
encontrar en las directrices de la insuficiencia cardíaca Society of America y la Sociedad
Europea de Cardiología.259.260.260 un

4.5.1. Estrategias de diagnóstico de

El diagnóstico de la IC en el paciente hospitalizado se debe basar sobre todo en los signos y
síntomas, como se discute en la sección 3.1., Evaluación inicial de los pacientes. Los
médicos necesitan para determinar la forma más precisa y lo más rápidamente posible 1) el
estado del volumen del paciente, 2) la adecuación de apoyo circulatorio o la perfusión, y 3)
la función o la presencia de factores desencadenantes y / o de comorbilidades. En el
paciente con HF previamente establecidos, Asimismo, los esfuerzos deben dirigirse hacia la
comprensión de lo que ha causado el empeoramiento agudo de los síntomas clínicos
aparentes. Muchos de los pasos en esta investigación son idénticos a los utilizados en la
evaluación inicial de la IC (véanse las secciones 3.1.3., la evaluación de la causa de la
insuficiencia cardíaca y 3.2., la evaluación continua de la Los pacientes, en el pleno
directriz de texto). Cuando el diagnóstico de HF es incierta, la determinación plasmática de
BNP o NT-proBNP de concentración se debe considerar en pacientes que están siendo
evaluados por disnea que presentan signos y síntomas compatibles con HF. El natriurético
la concentración del péptido no debe interpretarse en forma aislada pero en el contexto de
todos los datos clínicos disponibles, teniendo en el diagnóstico de la HF.

Una importante causa del empeoramiento de HF, y para los nuevos-HF inicio, es un infarto
de miocardio agudo. Debido a que muchos pacientes ingresados con HF agudo enfermedad
arterial coronaria, troponinas son evaluados en de admisión de la exacerbación aguda.
Criterios reales de una enfermedad aguda evento coronario que pueden indicar la necesidad
de mayor intervención puede estar presente hasta en el 20% de los pacientes.261.262 Sin
embargo, muchos Otros pacientes pueden tener bajos niveles no detectables de troponinas
cumplir los criterios de un evento isquémico agudo, pero típico de IC crónica con una
exacerbación aguda.263 Los datos del Registro se han sugirió que el uso de la angiografía
coronaria es bajo para los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca
descompensada y oportunidades para el diagnóstico importante enfermedad de la arteria
coronaria puede ser olvidada. Los síntomas de la HF o shock cardiogénico asociado a un
evento isquémico se cubiertas en otras guías264.265 y están fuera del ámbito de aplicación de
esta actualización. Para el paciente con insuficiencia cardiaca recientemente descubierta,
los médicos deben ser conscientes de la importancia de la enfermedad de la arteria
coronaria en la causa de HF y deben estar seguros de que la estructura coronaria y las
funciones están bien delimitadas (véase la sección 3.1.2., identificación de un Estructural y
Funcional de anormalidad) y al mismo tiempo comenzar el tratamiento. Visualización
coronaria puede ser un importante parte de la evaluación de los pacientes hospitalizados con
IC.

A menudo, los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica son admitidos con una
descompensación aguda de una serie de posibles causas desencadenantes. Los clínicos
deben revisar cuidadosamente el mantenimiento del paciente HF medicamentos y decidir si
deben hacerse ajustes como resultado de la la hospitalización. La gran mayoría de los
pacientes con insuficiencia cardiaca ingresados en el hospital, especialmente aquellos con
concomitantes la hipertensión, deben tener su terapia oral continua, o incluso uptitrated,
durante la hospitalización. Es importante tener en cuenta que se ha demostrado que la
continuación de los bloqueadores beta para la mayoría de los pacientes es bien tolerada y
resulta en mejores resultados.239.240 Retención o la reducción de beta-bloqueantes se
considerarse sólo en pacientes hospitalizados después del inicio de los últimos o aumento
de la terapia con bloqueadores beta o con sobrecarga de volumen marcado. Los pacientes
ingresados con el empeoramiento de la azotemia se debe considerar para la reducción o la
suspensión temporal de la ACE inhibidores de la ARA, y / o antagonistas de la aldosterona,
hasta renal función de mejora. Los pacientes con sobrecarga de volumen del mercado le va
a requieren tratamiento con diuréticos intravenosos con uptitration de diuréticos la dosis y /
o adición de sinergia diuréticos. Debe que señalar que uptitration de los inhibidores de la
ECA o los betabloqueantes durante la descompensación puede reducir la eficacia de las
intervenciones agudas para aliviar la congestión. Aunque es importante garantizar que
basada en la evidencia medicamentos son instituidos con anterioridad a la paciente de salir
del hospital, es igualmente crítica para reevaluar medicamentos en la admisión y para
ajustar su administración a la luz del empeoramiento de HF.

4.5.2. El tratamiento en el Hospital

4.5.2.1. Diuréticos: Los pacientes con sobrecarga de volumen
Los pacientes ingresados con evidencia de sobrecarga de líquidos importante deben ser
tratados inicialmente con diuréticos de asa, generalmente se administra por vía intravenosa.
La terapia para esta presentación convincente de HF debería comenzar en el departamento
de emergencia y se debe iniciar sin demora. La intervención temprana se ha asociado con
una mejor los resultados para los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca
descompensada.266.267 Después de la admisión al hospital, los pacientes deben ser
cuidadosamente seguimiento de acuerdo con la gravedad de sus síntomas de y los resultados
de las conclusiones iniciales sobre el examen físico y la evaluación de laboratorio. Y la
evaluación cuidadosa de serie frecuentes del paciente es importante sobre todo para evaluar
el estado del volumen (véase la sección 3.2.2., evaluación del estado de volumen, en el
texto completo la directriz,) y la adecuación de apoyo circulatorio. Laboratorio los
parámetros son igualmente necesarios para valorar la eficacia del tratamiento (véanse las
secciones 3.1.3.2., Laboratorio de pruebas, y 3.2.3., Laboratorio de Evaluación).
Seguimiento de peso diario, en posición supina y de pie los signos vitales, la entrada de
líquidos, y la salida es una parte necesaria de la la gestión diaria, la evaluación diaria de los
electrolitos y renal la función se debe hacer, mientras que los diuréticos intravenosos o
activos Valoración de la medicación HF está llevando a cabo.

Los diuréticos de asa por vía intravenosa tiene el potencial para reducir glomerular la tasa
de filtración (TFG), empeorar la activación neurohormonal, y producir alteraciones de los
electrolitos. Así, aunque el uso de diuréticos puede resultar eficaz en el alivio de los
síntomas, su impacto sobre la mortalidad no ha sido bien estudiado. Diuréticos debe ser
administrado en dosis suficiente para producir una tasa de de la diuresis que optimicen el
estado del volumen y aliviar los signos y los síntomas de congestión y sin inducir
excesivamente rápida la reducción del volumen intravascular, que podría dar lugar a
hipotensión, disfunción renal, o ambas (véanse las secciones 4.3.1.2.1., Diuréticos, y 4.4.1.,
Gestión de la Condición Jurídica y Social de fluidos, en la directriz de texto completo).
Debido a que los diuréticos de asa tienen una relativamente corta vida media, el sodio la
reabsorción en los túbulos se producirá una vez que la concentración tubular de la
disminución de los diuréticos. Por lo tanto, la limitación estricta de sodio consumo y la
dosificación del diurético varias veces por día mejorará la eficacia de la diuresis.209,268-274
Algunos pacientes pueden presentar con la congestión y la disfunción renal moderada a
severa. La respuesta a los diuréticos pueden ser significativamente atenuado, lo que requiere
dosis inicial más alto. En muchos casos, la reducción de la sobrecarga de líquidos puede
mejorar no sólo la congestión, pero también la disfunción renal, la sobre todo si se reduce la
congestión venosa importante.275

La experiencia clínica sugiere que es difícil determinar si la congestión ha sido tratada

adecuadamente en muchos pacientes, y la los datos de registro han confirmado que los
pacientes suelen estar dado de alta después de una pérdida de peso neto de sólo unas pocas
libras. Aunque los pacientes rápidamente puede mejorar los síntomas, que pueden
permanecer hemodinámicamente comprometida. Lamentablemente, el uso rutinario de
natriurético de serie de medición del péptido (BNP o NT-proBNP) o incluso de un catéter
de Swan-Ganz para supervisar la hemodinámica no se ha demostrado ser útil en la mejora
de los resultados de los pacientes hospitalizados con IC. Sin embargo, la evaluación
cuidadosa de todos los hallazgos físicos, de laboratorio parámetros, cambio de peso, y el
cambio neta de líquido debe ser considerado antes de que comience la planificación del alta.

Cuando un paciente con la congestión no responde a dosis iniciales de diuréticos

intravenosos, las opciones podrían ser considerados. Se deben hacer esfuerzos para
asegurarse de que, de hecho, la congestión de persiste y que otro perfil hemodinámico o tal
vez otro proceso de la enfermedad no es evidente. Esto es particularmente importante para
el paciente con insuficiencia renal progresiva. Si hay dudas importantes sobre el estado de
los líquidos del paciente, HF expertos sugieren que es un momento apropiado para un
oficial la evaluación hemodinámica de la presión de llenado ventricular y de gasto cardíaco,
por lo general hace con un cateterismo cardiaco derecho. Si se confirma la sobrecarga de
volumen, la dosis de diurético de asa debe ser inicialmente aumentó a asegurar que el nivel
adecuado de medicamentos alcanzar el riñón. Si esto es insuficiente, un segundo tipo de
diurético, normalmente una tiazida (metolazona o intravenosa clorotiazida) o
espironolactona, pueden ser añadidos para mejorar la respuesta diurética. Como tercera
estrategia, la infusión continua de los diuréticos del asa puede ser considerado. Mediante la
entrega continua de los diuréticos para de la nefrona, la reabsorción de rebote ocurren
durante el tiempo en la sangre los niveles de diuréticos son bajos y se evita el riesgo de
ototoxicidad puede de hecho reducirse (véanse las secciones 4.3.1.2.1., Diuréticos y 4.4.1.,
Gestión de la Condición Jurídica y Social de líquidos).209,210,274,276-282 Si todas las estrategias
de diuréticos no tienen éxito, la ultrafiltración u otra estrategia de reemplazo renal, puede
ser razonable. Ultrafiltración el agua se mueve y de pequeño a mediano solutos de peso a
través de una semipermeable la membrana para reducir la sobrecarga de volumen. Debido a
que el electrolito la concentración es similar a la del plasma, el sodio relativamente más
puede ser removidos de los diuréticos.213,248,283-285 Consulta con un especialista del riñón
puede ser apropiado antes de optar por cualquier estrategia de mecánica para afectar la
diuresis.

4.5.2.2. Vasodilatadores
Hay una serie de escenarios clínicos mediante el cual la adición de los vasodilatadores para
el régimen de HF del paciente hospitalizado podría ser apropiado. Para los pacientes con
presión arterial adecuada y la congestión en curso que no responden suficientemente a los
diuréticos y el tratamiento oral estándar (por ejemplo, el mantenimiento de los
medicamentos antes de HF, si procede), los vasodilatadores por vía intravenosa como el
nitroprusiato, , la nitroglicerina o la nesiritida puede ser añadido a la pauta de tratamiento.
Independientemente del agente utilizado, el clínico debe asegurarse de que que el volumen
intravascular es, de hecho, la ampliación y que la presión de la sangre del paciente puede
tolerar la adición de la la droga vasodilatadora.

Nitroglicerina intravenosa, principalmente a través de efectos venodilatación, disminuye la

precarga y puede ayudar a reducir más rápidamente la pulmonar la congestión. Los
pacientes con insuficiencia cardiaca y la hipertensión, isquemia coronaria, la o la
regurgitación mitral significativa son a menudo citados como ideal candidatos para el uso
de nitroglicerina intravenosa. Sin embargo, la taquifilaxia a la nitroglicerina pueden
desarrollar más rápidamente y hasta el 20% de las personas con HF pueden desarrollar
resistencia a incluso alta dosis.286-288 Nitroprusiato de sodio es una precarga equilibrada de
reducción venodilatadora y la reducción de la poscarga arteriodilator que también dilata los
vasos pulmonares. Datos que demuestren la eficacia son limitados, y hemodinámicos
invasivos de presión arterial; que normalmente se requiere. Nitroprusiato tiene el potencial
para la producción de hipotensión marcada y se utiliza generalmente en cuidados intensivos
establecimiento, así, ya las infusiones de la droga se han asociado con la toxicidad de
tiocianato, en particular en el contexto de insuficiencia renal insuficiencia. Nitroprusiato es
potencialmente útil en grave los pacientes con hipertensión o congestión de la válvula
mitral grave regurgitación complica la disfunción del VI. Nesiritida (humanos BNP) reduce
la presión de llenado ventricular izquierdo, pero tiene efectos variables sobre la gasto
cardíaco, diuresis y la excreción de sodio. La gravedad de la disnea se reduce más
rápidamente en comparación con los diuréticos solos. Debido nesiritide tiene una mayor
vida media efectiva que la nitroglicerina o nitroprusiato, los efectos secundarios como
hipotensión puede persistir más tiempo. Conservador de dosificación de la droga (es decir,
no en bolo) y la el uso de sólo las dosis recomendadas pueden reducir las complicaciones.
Las consecuencias adversas renal con nesiritide se han propuesto; un control cuidadoso de
la función renal es obligatoria.257,289-294 Los efectos de la nesiritide sobre la mortalidad
siguen siendo inciertas, y investigación clínica activa está en curso.
El papel de los vasodilatadores por vía intravenosa para el paciente hospitalizado con
insuficiencia cardiaca no se puede generalizar. Los objetivos de la terapia con HF
vasodilatadores, en ausencia de datos más definitivos, incluyen de una resolución más
rápida de los síntomas congestiva; alivio de la angina de síntomas a la espera de la
intervención coronaria, el control de la hipertensión complica HF, y, en relación con
hemodinámica en curso vigilancia, mientras que se administra el fármaco por vía
intravenosa, la mejora de de alteraciones hemodinámicas antes de instituir HF
medicamentos orales.

4.5.2.3. Inotrópicos
Los pacientes que presentan el síndrome de salida ya sea predominantemente de bajos (por
ejemplo, hipotensión sintomática) o congestión combinado y de baja salida puede ser
considerado para los fármacos inotrópicos por vía intravenosa como la dopamina,
dobutamina y milrinona. Estos fármacos pueden ayudar a aliviar los síntomas debido a la
mala perfusión y preservar al final la función del órgano en pacientes con disfunción
sistólica severa y miocardiopatía dilatada. Los agentes inotrópicos son de mayor valor en
los pacientes con relativa la hipotensión y la intolerancia o falta de respuesta a los
vasodilatadores y de diuréticos. Los clínicos deben tener cuidado una vez más que el uso de
estos fármacos un pronóstico muy pobre para sus pacientes; una evaluación hemodinámica
completa debe llevarse a cabo para garantizar de que el síndrome de bajo gasto es
responsable de la presentación de la signos y síntomas clínicos. Asimismo, los médicos no
deben utilizar un determinado valor de la presión arterial que podría o no hipotensión decir,
para dictar el uso de agentes inotrópicos. Bastante, una presión arterial depresión asociado
con signos de mal cardiaco la producción o hipoperfusión (por ejemplo, piel fría y húmeda,
extremidades frías, disminución de la diuresis, alterado ción) debería conducir a una
reflexión Para el tratamiento intravenoso más agresivo. Dobutamina requiere los receptores
beta-por sus efectos inotrópicos, mientras que la milrinona no lo hace. Esto puede ser una
consideración importante para los pacientes ya mantenerse en los medicamentos
bloqueadores beta. Por otra parte, milrinona, tiene propiedades vasodilatadoras a la
circulación sistémica tanto en el y de la circulación pulmonar. A pesar de estas
consideraciones, no hay evidencia de beneficio para el uso rutinario de inotrópicos de apoyo
en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda debido a la congestión solamente.249,295-297 De
hecho, los datos de varios estudios sugieren un aumento de los resultados adversos cuando
se usan los fármacos inotrópicos. Así, inotrópicos debe limitarse a pacientes
cuidadosamente seleccionados con baja presión arterial y disminución del gasto cardíaco
que puede tener la presión arterial y ritmo cardíaco estrechamente monitorizados (ver
sección 4.4.3., Por vía intravenosa vasodilatadores periféricos y inotrópicos positivos
Agentes).

Rutina de monitorización hemodinámica invasiva no está indicado para la mayoría de los

pacientes hospitalizados con síntomas de empeoramiento de la IC. Recientes evaluaciones
de la utilización de cateterismo cardiaco derecho a mejorar la los resultados han sido
esencialmente neutral con respecto al total beneficio.250.298 Sin embargo, la monitorización
hemodinámica debe ser fuertemente En los pacientes cuyo volumen y las presiones de
llenado son inciertos o que son refractarios al tratamiento inicial, en particular, en las
presiones de llenado y cuyo gasto cardíaco son poco claros. Sangre de los pacientes con
hipotensión clínicamente significativa (presión sistólica típicamente menos de 90 mm Hg
de presión sistólica baja o sintomáticos la presión arterial) y / o empeoramiento de la
función renal durante la fase inicial La terapia también podrían beneficiarse. Los pacientes
considerados para cardíacos el trasplante o la colocación de un soporte circulatorio
mecánico dispositivo también son candidatos para completar el cateterismo cardiaco
derecho, una parte necesaria de la evaluación inicial (véase la sección 4.4.4., Mecánica y
Quirúrgicas estrategias, en la directriz de texto completo). Monitorización hemodinámica
invasiva se debe realizar en los pacientes con 1) un shock cardiogénico presume que
requiere la escalada de presoras tratamiento y consideración de la asistencia mecánica, 2)
clínica grave la descompensación en los que el tratamiento está limitado por la
incertidumbre sobre contribuciones relativas de la elevación de la presión de llenado,
hipoperfusión, y el tono vascular, 3) evidente dependencia inotrópicos por vía intravenosa
infusiones después de la mejoría clínica inicial, o 4) persistente síntomas graves a pesar del
ajuste de las terapias recomendadas. Esto refuerza el concepto de que el cateterismo
cardiaco derecho debe reservarse para aquellas situaciones en que un clínicas específicas o
pregunta terapéutico debe ser abordado.

4.5.2.4. Otras consideraciones

Otros tratamientos o estrategias de diagnóstico puede ser necesario para de cada paciente
después de la estabilización, particularmente en relación a la causa subyacente del evento
agudo. Consideraciones similares a las anteriormente en la sección 3.1.3., la evaluación de
la causa de la insuficiencia cardiaca. El paciente hospitalizado con HF es un riesgo mayor
de complicaciones tromboembólicas y de trombosis venosa profunda y deben recibir
anticoagulación profiláctica con heparina no fraccionada intravenosa o subcutánea
preparativos de no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, menos que esté
contraindicado.299

Como el paciente hospitalizado se hace más clínicamente estable y normaliza el estado del
volumen, la terapia de alta frecuencia vía oral debe realizarse o restablecimiento (véanse las
secciones 4.3.1., los pacientes con reducción de Fracción de eyección ventricular izquierda,
y 4.3.2., Los pacientes con IC y FEVI normal, en la directriz de texto completo). Particular
Se debe tener precaución cuando se inicie bloqueadores beta en pacientes que han requerido
inotrópicos durante su estancia hospitalaria o cuando los inhibidores de la ECA iniciar en
los pacientes que han experimentado azotemia marcada. Durante los días de hospital
adicionales, el paciente deben ser plenamente la transición recibiendo terapia intravenosa y
la La terapia oral debe ser ajustada y maximizada. La clínica equipo debe proporcionar
educación acerca de HF tanto al paciente y la familia. Los médicos también se debe
reevaluar el tratamiento general pronóstico de una vez el estado funcional actual y las
causas precipitantes de la hospitalización se han determinado. La conveniencia de la
discusión acerca de la terapia avanzada o al final de la vida de las preferencias de también
debe ser considerado (véanse las secciones 3.2.4., "Evaluación de El pronóstico, y 7, Fin de
las consideraciones de vida, en el texto completo Orientación). Al alta, el paciente, la
familia y el paciente médico de atención primaria deben ser conscientes y apoyan el
seguimiento de planes.

4.5.3. El alta hospitalaria

Para garantizar la calidad de seguros, de alta, y una atención eficaz para los pacientes
después de la hospitalización por IC, el uso coherente de la clínica las guías de práctica
desarrollada por la ACCF, la AHA, y la Heart Failure Society of America debe ser
promovido, durante y después de la estancia hospitalaria. Una medida fundamental para el
rendimiento coordinación de la atención y la transición es el de la de alta por escrito
instrucciones o material educativo dado al paciente y / o cuidador en la descarga de casa o
durante la estancia hospitalaria frente a todos de los siguientes: nivel de actividad, dieta,
medicamentos de alta, cita de seguimiento, control de peso, y qué hacer si los síntomas
empeoran.300 Educación de los pacientes con IC y sus familias es fundamental ya menudo
complejos. El incumplimiento de estos pacientes a entender mejor forma de cumplir con el
médico y otros las instrucciones de los proveedores de salud es a menudo una causa de HF
conducen a la exacerbación de readmisión hospitalaria posterior.

Los registros de pacientes hospitalizados HF sugieren que muchos de los pacientes son
dados de alta antes de que el estado del volumen óptimo se logra, o enviados a casa sin el
beneficio de salvar la vida a dichas terapias como ACE / ARB y bloqueadores beta. Entre
los hospitales que prestan atención a los pacientes con insuficiencia cardiaca, hay una
variabilidad individual significativo de conformidad con la calidad de los indicadores de
atención y los resultados clínicos y una diferencia sustancial en el rendimiento general.301
Los pacientes son dados de alta sin un control adecuado de su presión arterial o la respuesta
ventricular a la fibrilación auricular. A menudo, el el tratamiento médico no tiene en cuenta
la gravedad de la HF proceso o los retrasos de pruebas de diagnóstico hasta que se vea al
paciente como paciente externo. Estos problemas, y otros, puede explicar la alta tasa de
nuevas hospitalizaciones HF visto en los Estados Unidos.

Es, por tanto, corresponde a profesionales de la salud que se la certeza de que los pacientes
y sus familias tienen una comprensión de las causas de la IC, el pronóstico, la terapia, las
restricciones dietéticas, la actividad, la importancia del cumplimiento, y los signos y
síntomas de la HF recurrente. La planificación del alta completa que incluye un especial
hincapié en garantizar el cumplimiento de una medicina basada en la evidencia régimen241
se asocia con mejores resultados de los pacientes.242.302.303

Varios estudios han examinado el efecto de proporcionar más intensivo la entrega de

instrucciones para el alta, junto con fuerza con la consiguiente bien coordinado de atención
de seguimiento para los pacientes hospitalizados con HF, muchos de ellos con resultados
positivos.112,243-245 Integral la planificación del alta, más apoyo después del alta para los
pacientes mayores con insuficiencia cardiaca pueden reducir significativamente las tasas de
reingreso y puede mejorar los resultados de salud tales como la supervivencia y la calidad
de vida sin aumento de los costes. Un meta-análisis246 de 18 estudios que representan de
datos procedentes de 8 países aleatorizados 3304 pacientes mayores con HF para la
planificación del alta después del alta, más amplio apoyo o la atención habitual. Durante un
período de observación promedio de 8 meses, menos pacientes de intervención fueron
readmitidos en comparación con los controles. Análisis de los estudios que informaron los
resultados secundarios encontró una tendencia de hacia una menor mortalidad por cualquier
causa, la duración de la estancia, los gastos de hospital, y la mejora de la calidad-de-vida en
los pacientes asignados a una intervención en comparación con la atención habitual. Una de
otros importantes estudio247 centrándose en el alta hospitalaria para pacientes con
insuficiencia cardiaca demostrado que la adición de un 1-hora, educadora de la enfermera
entregado período de sesiones de enseñanza en el momento del alta hospitalaria mediante
estandarizados instrucciones dado lugar a mejores resultados clínicos, el aumento de la libre
adhesión medida la atención y reducción del costo de la atención. Los pacientes la
recepción de la intervención de la educación tenían un menor riesgo de rehospitalización o
la muerte y reducir los costos de la atención.

La importancia de la seguridad de los pacientes para todos los pacientes hospitalizados con
insuficiencia cardiaca no se puede exagerar. La evidencia significativa ha facilitado una
mejor comprensión de los cambios de los sistemas necesarios para lograr una atención más
segura. Esto incluye la adopción por todos los EE.UU. los hospitales de un conjunto
estandarizado de 30 "Prácticas de Seguridad" aprobado por el Foro Nacional de Calidad,304
que se superponen en muchos aspectos con la National Patient Safety metas aprobadas por
la común Comisión.305 Mejora de la comunicación entre los médicos y las enfermeras, la
reconciliación de medicamentos, las transiciones entre la atención de la configuración y la
documentación de conformidad, son ejemplos de los pacientes las normas de seguridad que
debe garantizarse para los pacientes dados de alta desde el hospital con insuficiencia
cardiaca. Cuidado de la información, especialmente los cambios en los pedidos y nueva
información de diagnóstico, debe ser transmitida en una forma rápida y claramente
comprensible para todos los paciente proveedores de atención médica actuales que
necesitan esa información para proporcionar atención de seguimiento.

La hospitalización es en sí misma un factor de riesgo para la supervivencia acortada en

pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. Por lo tanto, adecuadas los niveles de alivio de
los síntomas, el apoyo y los cuidados paliativos para los pacientes con insuficiencia
cardiaca crónica debe abordarse como una clave en curso componente de su plan de
cuidado, especialmente cuando son hospitalizadas con descompensación aguda.306
Afortunadamente, la mayoría de los hospitales de EE.UU. hoy en día tienen acceso directo
a los servicios de cuidados paliativos.307 Bueno existe evidencia de la importancia crítica de
la entrega completa atención de apoyo para estos pacientes, incluida la evaluación de y el
tratamiento de la disnea y los problemas fisiológicos como la ansiedad y la depresión.308.309

5. Tratamiento de la Poblaciones Especiales

Superior
Introducción
Preámbulo
1. Introducción
3. Inicial y de serie ...
Las recomendaciones para la hidralazina / dinitrato de 4. Terapia
isosorbida en una población específica, se han 5. El tratamiento de la especial ...
6. Los pacientes con cardiopatía ...
expuesto en esta sección y en en una sección Personal
anterior,120.134 basado en un estudio multicéntrico Referencias
reciente prueba (Cuadro 6).
 Ver esta tabla: Tabla 6. Cambios a la sección 5. Tratamiento de la
[en esta ventana] Poblaciones Especiales
[en una nueva
ventana]

6. Los pacientes con insuficiencia cardíaca y

enfermedades concomitantes

Superior
Introducción
Preámbulo
6.1.3. Arritmias supraventriculares 1. Introducción
3. Inicial y de serie ...
Ha habido ensayos adicionales investigando el caso 4. Terapia
tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes 5. El tratamiento de la especial ...
con IC. El texto ha sido modificado para reflejar las 6. Los pacientes con cardiopatía ...
lecciones aprendidas de estos los ensayos (véase la Personal
sección 4.3.1, los pacientes con reducción ventricular Referencias
izquierda La fracción de eyección). También hay un
ACC / AHA / ESC en la directriz de la gestión de la
fibrilación auricular.312

El curso de los pacientes con insuficiencia cardiaca con frecuencia se complica por
taquiarritmias supraventriculares, que puede ocurrir cuando el proceso de la enfermedad del
miocardio afecta a las aurículas o cuando las aurículas se distiende como resultado de la
presión o la sobrecarga de volumen de el derecho o ventrículos izquierdo. El auricular
tratables más comunes La fibrilación auricular es la arritmia, que afecta al 10% a 30% de
los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y se asocia con una reducción de en la
capacidad de ejercicio y un peor pronóstico a largo plazo.313-315

Taquiarritmias supraventriculares pueden ejercer efectos adversos a través de 4 mecanismos

diferentes: 1) la pérdida de la mejora de la aurícula de llenado ventricular puede
comprometer el gasto cardíaco, 2) el ritmo cardíaco rápido puede aumentar la demanda y la
disminución de la perfusión coronaria (reduciendo tiempo de llenado ventricular), 3) la
rapidez de la la respuesta ventricular puede disminuir la contracción cardíaca (por
anomalías agravante de la relación de fuerza de frecuencia)316.317 y la relajación
cardiaca;318.319 y 4) el estancamiento de la sangre en el la fibrilación auricular puede
predisponer a los pacientes a pulmonar o embolia sistémica. En la mayoría de los pacientes
con un isquémica o no isquémica la miocardiopatía dilatada, la rapidez de la respuesta
ventricular es más importante que la pérdida de apoyo auricular, ya que la recuperación del
ritmo sinusal no se traduce en beneficios clínicos predecibles.320 Arritmias
supraventriculares rápida puede realmente causar una miocardiopatía (incluso en pacientes
sin alteración contráctil subyacente) 0may o exacerbar una cardiomiopatía causada por otro
trastorno.321.322 Por lo tanto, el control de la frecuencia ventricular y la prevención de la Los
eventos tromboembólicos son elementos esenciales de tratamiento de HF en pacientes con
una arritmia supraventricular subyacente.323.324 Cuidados específicos y las dosis inicialmente
bajas se debe utilizar cuando beta Los bloqueadores están instituidas para controlar la
frecuencia cardiaca en pacientes con evidencia clínica de la descompensación de HF. El
agente anteriormente utilizados en la práctica clínica para disminuir la respuesta ventricular
en la pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular es la digoxina, pero la
glucósido cardíaco disminuye la conducción auriculoventricular más eficaz en reposo que
durante el ejercicio.325.326 Por lo tanto, la digital no impedir el ejercicio excesivo inducida
por taquicardia que puede limitar de la capacidad funcional de los pacientes con IC.325-328
Beta Los bloqueadores son más eficaces que la digoxina durante el ejercicio325.327 y se
prefieren debido a sus efectos favorables sobre la la historia natural de la IC.54,58,60 La
combinación de digoxina y de Los bloqueadores beta pueden ser más efectivos que los
bloqueadores beta por sí solo para el control de velocidad. Aunque tanto el verapamilo y el
diltiazem pueden también suprimir la respuesta ventricular durante el ejercicio, que puede
deprimir la función miocárdica y aumentar el riesgo de empeoramiento de la HF,
especialmente en pacientes con IC y EF baja, en los que estos drogas deben ser
evitadas.329.330 Si los bloqueadores beta son eficaces o está contraindicada en pacientes con
fibrilación auricular y HF, amiodarona puede ser una alternativa útil.331 Auriculoventricular
La ablación del nódulo puede ser necesaria si la taquicardia persiste a pesar de terapia
farmacológica.169 La ablación con catéter pulmonar para aislamiento de la vena ha sido más
efectiva en los pacientes sin estructurales las enfermedades del corazón, el beneficio para
los pacientes con insuficiencia cardiaca establecida no se conoce.332-334 Independientemente
de la intervención utilizada, todos los esfuerzos deben hacerse para reducir la respuesta
ventricular a menos de 80 a 90 lpm en reposo y menos de 110 a 130 bpm durante el
ejercicio moderado. La anticoagulación debe mantenerse en todos los pacientes con IC y
antecedentes de fibrilación auricular, independientemente de si se logra el ritmo sinusal, a
causa de la la alta tasa de recurrencia de la fibrilación auricular en silencio, con su riesgo
embólico operador, a menos que exista una contraindicación.324

Deben convertirse pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular y mantenerse

en ritmo sinusal? La eficacia y seguridad de los la restauración y el mantenimiento del
ritmo sinusal en pacientes con auricular La fibrilación fueron evaluados en un total de 5032
pacientes en 4 juicios por separado.335 Ambas estrategias para la gestión de la aurícula
fibrilación, ya sea para restaurar y mantener el ritmo sinusal por conversión eléctrica o
farmacológica, o para controlar ventricular frecuencia en la fibrilación auricular, se ha
demostrado que tiene equivalente resultados. Estos resultados fueron confirmados en 2007
con la celebración de un gran ensayo de los pacientes con fibrilación auricular y HF.123.124.324
La mayoría de los pacientes volver a la fibrilación auricular en un corto tiempo a menos que
sean tratados con una clase I o III antiarrítmicos de drogas.313 Sin embargo, los pacientes
con insuficiencia cardiaca no es probable que respondan favorable a la clase I drogas y
puede ser especialmente predispuestos a sus cardiodepresora y efectos proarrítmicos,90.146
cuál puede aumentar el riesgo de muerte.88,89,170 Antiarrítmicos de Clase III agentes (por
ejemplo, sotalol, dofetilida, y amiodarona) puede mantener el ritmo sinusal en algunos
pacientes, pero el tratamiento con estos fármacos se asocia con un mayor riesgo de
toxicidad en órganos (amiodarona)336.337 y (proarritmia dofetilida).147 La mayoría de los
pacientes que habían tromboembólicos eventos, independientemente de la estrategia
utilizada, se encontraban en la fibrilación auricular en el momento del evento y, o bien no
fueron sometidos a la anticoagulación terapia o fueron sometidos a tratamiento en los
niveles subterapéuticos. Por lo tanto, es razonable para el tratamiento de pacientes con IC
con fibrilación auricular con una estrategia de control de la frecuencia ya sea escrupulosa o
un intento de en el control del ritmo.

Personal
Superior
Introducción
Preámbulo
1. Introducción
3. Inicial y de serie ...
4. Terapia
American College of Cardiology Foundation 5. El tratamiento de la especial ...
John C. Lewin, MD, Chief Executive Officer 6. Los pacientes con cardiopatía ...
Personal
Charlene de mayo, Senior Director, Ciencia Política y Referencias
Clínica

Lisa Bradfield, Director Asociado, Clínica Política y Directrices de

Mark D. Stewart, MPH, Director Asociado de Medicina Basada en Evidencia

Sue Keller, BSN, MPH, Especialista Principal, Medicina Basada en Evidencia

Allison McDougall, Especialista Principal, Guías de Práctica

Erin A. Barrett, Especialista Superior, Ciencia y Política de clínica

American Heart Association

Nancy Brown, Chief Executive Officer

Gayle R. Whitman, Ph.D., RN, FAHA, FAAN, Senior Vice President, Oficina de Ciencia
de Operaciones

Ver esta Apéndice 1. Autor relaciones con la industria y otras entidades-

 tabla: 2009 Enfocados actualización: ACCF / AHA Guidelines for the
[en esta Diagnosis y tratamiento de la insuficiencia cardíaca en adultos
ventana]
[en una
nueva
ventana]

Ver esta tabla: Apéndice 1. Continuación

[en esta ventana]
[en una nueva ventana]

Ver esta Apéndice 2. Crítico relaciones con la industria y otras entidades-

tabla: 2009 Enfocados actualización: ACCF / AHA Guidelines for the
[en esta Diagnosis y tratamiento de la insuficiencia cardíaca en adultos
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nueva
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Ver esta tabla: Apéndice 2. Continuación

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 Ver esta tabla: Apéndice 2. Continuación
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Ver esta tabla: Apéndice 2. Continuación

[en esta ventana]
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Notas al pie

2005 MIEMBROS DEL COMITÉ DE REDACCIÓN

Sharon Ann Hunt, MD, FACC, FAHA, Presidente; William T. Abraham, MD, FACC,
FAHA;

Marshall H. Chin, MD, MPH, FACP, Arthur M. Feldman, MD, PhD, FACC, FAHA;

Gary S. Francis, MD, FACC, FAHA; Ganiats Theodore G., MD; Mariell Jessup, MD,
FACC, FAHA;

Marvin A. Konstam, MD, FACC, Donna M. Mancini, MD, Keith Michl, MD, FACP;

, John A. Oates, MD, FAHA, Peter S. Rahko, MD, FACC, FAHA, Marc A. Silver, MD,
FACC, FAHA;

Lynne Warner Stevenson, MD, FACC, FAHA; Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA

Miembros del Equipo

Sidney C. Smith, Jr., MD, FACC, FAHA, Presidente; Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA,
Vicepresidente;

Christopher E. Buller, MD, FACC, Mark A. Creager, MD, FACC, FAHA; Steven M.
Ettinger, MD, FACC;
Harlan M. Krumholz, MD, FACC, FAHA, Frederick G. Kushner, MD, FACC, FAHA;

Bruce W. Lytle, MD, FACC, FAHA , Rick A. Nishimura, MD, FACC, FAHA;

, Richard L. Page, MD, FACC, FAHA, Lynn G. Tarkington, RN; Clyde W. Yancy, MD,
FACC, FAHA

* International Society for Heart and Lung Transplantation Representante.

American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Representante.

American College of Physicians Representante.

Heart Failure Society of America Representante.

| | Academia Estadounidense de Médicos de Familia Representante.

¶ American College of Cardiology Foundation / American Heart Asociación de Medidas de

Desempeño de Enlace.

# Contenido de expertos.

** American College of Chest Physicians Representante.

American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Equipo de

Tareas sobre Guías de Práctica de Enlace.

El ex miembro de la Fuerza de Tareas durante el esfuerzo por escrito.

Este documento es una actualización limitada a la actualización de la directriz 2005 y se

basa en una revisión de determinadas pruebas, no una literatura completa revisar. Este
documento fue aprobado por el Colegio Americano de Cardiología Fundación Junta de
Síndicos y por el American Heart Association Científico Consultivo y el Comité
Coordinador en octubre de 2008.

La American Heart Association solicita que este documento se citado como sigue: Jessup
M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Konstam MA,
Mancini DM, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW, escrito en nombre de la
Orientación de 2005 Actualización de seguridad para el diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardíaca crónica en el Comité de Redacción de adultos. 2009 update Centrado:
ACCF / AHA las directrices para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca en
adultos: un informe de la American College of Cardiology Foundation / American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulación. 2009; 119:1977-2016.

Este artículo ha sido copublished en el Journal of the American College of Cardiology.

Copias: Este documento está disponible en los sitios de la World Wide Web del Colegio
Americano de Cardiología (www.acc.org) y el American Heart Association
(my.americanheart.org). Una copia de el documento también está disponible en
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3003999 ya sea mediante la
selección de la lista de "tema" o el vínculo "cronológico lista "(LS-N º 2013). Para adquirir
separatas adicionales, llame al 843-216-2533 o e-mail @ kelle.ramsay wolterskluwer.com.

Revisión por pares de expertos de Estados AHA Scientific se lleva a cabo en el Centro
Nacional de AHA. Para más información sobre las declaraciones y directrices de la AHA el
desarrollo, visite http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3023366.

Permisos: Múltiples copias, modificación, alteración, mejora, y / o distribución de este

documento no son permitidos sin el permiso expreso de la Asociación Americana del
Corazón. Instrucciones para obtener el permiso se encuentran en
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4431. Un enlace al "Formulario de
solicitud de permiso" aparece a la derecha lado de la página.

Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):92-100.

En el presente artículo se presentan los avances más destacados en el campo de la insuficiencia

cardiaca en el último año. Se exponen las principales novedades en el manejo de la insuficiencia
cardiaca crónica tanto en los aspectos más relevantes de los nuevos modelos de gestión del
paciente con insuficiencia cardiaca crónica como en los avances farmacológicos y en el uso y la
indicación de dispositivos en estos pacientes. También se revisan los nuevos adelantos en el
abordaje de la insuficiencia cardiaca en su fase más avanzada, con especial énfasis en la fase
aguda. Los nuevos enfoques del manejo quirúrgico de la insuficiencia cardiaca, incluyendo en este
apartado las nuevas aportaciones en el campo de las asistencias circulatorias, merecen un papel
destacado en esta actualización.

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca. Reducción ventricular. Asistencia circulatoria. Fármacos.

Resincronización.

INTRODUCCIÓN

El reto de los profesionales dedicados a la cardiología se pone especialmente de manifiesto en el

abordaje del paciente que sufre insuficiencia cardiaca. A pesar de los numerosos avances en el
manejo de este síndrome, los pacientes siguen experimentando el impacto negativo en su
pronóstico y su calidad de vida. En esta revisión, pretendemos concentrar los elementos que
suponen un avance en el manejo de esta temible afección, abarcando desde su fase más crónica
en aspectos de modelos de gestión y tratamiento hasta su fase más aguda, tanto en los aspectos
médicos como en los quirúrgicos más relevantes. La profusión de datos que cada año nos aportan
los estudios publicados limita en esta edición el espacio dedicado al trasplante cardiaco, aspecto
que ha sido ampliamente abordado por Revista española de CaRdiología con la publicación del
consenso sobre trasplante cardiaco, así como con el registro de tumores, y que en futuras
revisiones recibirá un tratamiento más exhaustivo.

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA: NUEVOS ENFOQUES EN EL MANEJO Y LA GESTIÓN

DE LOS PACIENTES

A medida que los avances médicos y quirúrgicos dirigidos al tratamiento de la insuficiencia

cardiaca han ido progresando, ha surgido la necesidad de desarrollar nuevos modelos de gestión
de los pacientes en la fase crónica de la enfermedad. En este sentido, el desarrollo de programas
de gestión de enfermedad crónica dirigida a la insuficiencia cardiaca ha motivado el interés en la
creación de unidades o programas de insuficiencia cardiaca, avalando este modelo los resultados
favorables puestos de manifiesto en diversos estudios y metanálisis. El estudio COACH1
(Coordinating study evaluating Outcomes of Advising and Counselling in Heart failure), publicado
este año, estaba llamado a ser el estudio definitivo al respecto. Este estudio fue un ensayo
multicéntrico aleatorizado y controlado, en el que se reclutó a 1.023 pacientes después de un
ingreso por insuficiencia cardiaca y en el que se los asignó a tres estrategias: grupo control
(pacientes manejados por cardiólogos), grupo intervención básico (manejo por cardiólogo y
intervención educativa por enfermería) y grupo intervención intensiva (intervención como en el
grupo precedente pero de mayor intensidad). Los pacientes fueron seguidos durante 18 meses; el
objetivo primario era un combinado de muerte o rehospitalización por insuficiencia cardiaca. Los
pacientes incluidos eran mayores (71 años de media), el 50% de ellos pacientes con insuficiencia
cardiaca moderada o severa. Los resultados mostraron la ausencia de efecto de la intervención de
enfermería en términos del objetivo primario combinado (el 42% en el grupo control, el 41% en el
grupo básico y el 38% en el grupo intensivo; sin significación estadística). Hubo una tendencia no
significativa a menor mortalidad en el grupo intervención combinado respecto del grupo control
(razón de riesgo = 0,85; intervalo de confianza del 95%, 0,66-1,08; p = 0,18), aunque el grupo
intervención tuvo mayor número de hospitalizaciones. Estos resultados más bien decepcionantes
contrastan con los obtenidos en otros estudios publicados anteriormente. La explicación de estas
diferencias se fundamenta en diversos puntos. En primer lugar, el grupo control en este estudio
tuvo un manejo con un estándar de cuidado de alto nivel, por lo que posiblemente se alcanzó un
efecto techo en lo que respecta al manejo terapéutico, lo que hace difícil demostrar un beneficio en
objetivos duros más allá de lo habitual. En segundo lugar, este estudio fue diseñado para evaluar
solamente uno de los componentes de los que consta un programa de gestión de patologías, que
es el componente de potenciación del autocuidado y monitoritzación de síntomas por enfermería, lo
que se viene a denominar self-management. Es posible que intervenir solamente en ese aspecto
no sea suficiente para reducir objetivos duros y que el beneficio de un programa de gestión de
patologías se fundamente en la combinación de su componente de self-management y de
sistematización del cuidado médico con adherencia alta a las guías clínicas de manejo basadas en
la evidencia. En cualquiera de los casos, este estudio pone de manifiesto que en el campo de los
programas de gestión de patologías no hay «efecto de clase» y que cada modelo debe evaluarse
en su contexto sanitario.

En contraposición a estos resultados, dos metanálisis publicados han abierto la esperanza en la

gestión de la insuficiencia cardiaca usando la telemedicina. En concreto, Chaudry et al2 evaluaron
en su estudio la utilidad de la telemonitorización de pacientes con insuficiencia cardiaca a partir de
diversos ensayos publicados. En concreto hallaron cinco estudios que evaluaron la monitorización
de síntomas por teléfono, uno que valoró la monitorización automatizada de signos y síntomas por
teléfono y otro estudio que probó el uso de la monitorización fisiológica automatizada.
Considerados en general, se objetivó una reducción de riesgo de muerte o ingreso, resultados
favorables que fueron más evidentes en los estudios que incluyeron a pacientes con mayor riesgo.
Se observó mayor costebeneficio en las intervenciones menos sofisticadas. En esta línea, Clark et
al3 publicaron un metaanálisis que, además de considerar los estudios que evaluaron la
telemonitorización, incluyó ensayos que implicaran alguna forma de teleintervención estructurada,
fundamentalmente telefónica. Identificaron 14 ensayos con una metodología adecuada para el
análisis, lo que supuso 4.262 pacientes evaluados. Esos autores observaron una reducción del
21% en riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y una reducción del 20% del riesgo de
muerte en los pacientes que fueron reclutados en las ramas de teleintervención y/o
telemonitorización. En esa misma dirección, los autores observaron una mejoría en calidad de vida
y reducción de costes en los pacientes que recibieron una intervención basada en la telemedicina,
aspectos todos ellos que invitan a pensar en un cierto rol de las nuevas tecnologías en el manejo
de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica.

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA: ASPECTOS FARMACOLÓGICOS

Durante el último año, se han publicado observaciones interesantes para mejorar la prescripción de
los bloqueadores beta (BB) en la insuficiencia cardiaca crónica (ICC).

La eficacia y seguridad de su empleo antes del alta, en enfermos con disfunción sistólica (DSVI)
hospitalizados por insuficiencia cardiaca, ha sido demostrada en diversos estudios; sin embargo, la
utilización de BB en este contexto es baja. Los datos del programa OPTIMIZE-HF (Organized
Program To Initiate Life-Saving Treatment In Hospitalized Patients With Heart Failure) muestran
que, en la práctica clínica habitual, el porcentaje de pacientes elegibles para el tratamiento con BB
está en torno al 90%, que su utilización es segura incluso en pacientes de mayor edad y con más
comorbilidad que los incluidos en los ensayos clínicos, que no incrementa el riesgo de reingreso
precoz y que disminuye la mortalidad y la muerte/rehospitalización a 60-90 días. Además, la tasa
de tratamiento extrahospitalario con BB es 3 veces mayor cuando éste se comienza antes del alta4.
Del mismo modo, continuar el tratamiento con BB durante el ingreso por ICC descompensada
respetando las contraindicaciones clásicas se asocia a una menor mortalidad y al mantenimiento
del tratamiento durante el seguimiento extrahospitalario en más del 90% de los pacientes,
comparado con suspenderlo5.

Un estudio observacional realizado en una población de pacientes con ICC grave y depresión,
confirma que ésta es un determinante de la supervivencia de este tipo de pacientes e indica que el
beneficio en el pronóstico otorgado por el tratamiento con BB sólo se obtiene en los enfermos que
reciben tratamiento concomitante con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina. El efecto parece ser neutro cuando los BB se usan aisladamente y negativo si se
asocian a antidepresivos tricíclicos o a inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina6.
Los autores postulan como hipótesis que se produciría sinergia entre el efecto de los BB y la
estimulación de receptores 5-HT4 y 5-HT2 en el miocardio, que debería ser estudiada en ensayos
prospectivos aleatorizados y controlados.

Anemia e ICC

El último año, los datos publicados contribuyen a reactivar la controversia y la incertidumbre acerca
del papel de los agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) y del hierro en el tratamiento de la
anemia en la ICC.

El estudio STAMINA-HeFT7 (Study In Anemia Heart Failure trial), doble ciego, es el mayor
realizado hasta la fecha con AEE8,9. Se incluyó a 319 enfermos con ICC secundaria a DSVI
sintomática y hemoglobina entre 9 y 12,5 g/dl. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir placebo
o darbopoyetina alfa subcutánea cada 2 semanas durante 1 año. El tratamiento con darbopoyetina
alfa fue muy bien tolerado, similar al placebo, y consiguió elevar y mantener las concentraciones de
hemoglobina en el rango prefijado (14 ± 1 g/dl). Sin embargo, y a diferencia de lo referido en
pequeños estudios no controlados previos10,11, no se alcanzó el objetivo primario (mejoría en la
capacidad funcional medida mediante prueba de esfuerzo) ni los secundarios (cambio en la clase
funcional de la New York Heart Association [NYHA] y mejoría en los tests de calidad de vida)
evaluados a las 27 semanas. El estudio no fue diseñado para evaluar objetivos clínicos mayores
prospectivamente, pero el análisis de eficacia preestablecido mostró una tendencia a un menor
riesgo del grupo tratado con darbopoyetina en el objetivo compuesto de mortalidad por cualquier
causa u hospitalización por ICC. En la actualidad, no contamos con datos concluyentes sobre la
eficacia y la seguridad a largo plazo del empleo de agentes estimuladores de la eritropoyesis en los
pacientes con ICC y anemia. Son necesarios estudios a gran escala para definir el beneficio real de
la corrección de la anemia, el umbral de hemoglobina a alcanzar y el que justifique el comienzo del
tratamiento. El estudio RED-HF (Reduction Of Events With Darbepoetin Alfa In Heart Failure),
actualmente en marcha, aportará información relevante al respecto.

Se han publicado dos estudios sobre los efectos del tratamiento intravenoso con hierro solo12,13. En
el primero, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, la administración de 200 mg
semanales durante 5 semanas produjo a los 6 meses un incremento de la hemoglobina de 1,4 g/dl,
con mejoría del aclaramiento de creatinina, calidad de vida y test de 6 min, disminución de los
valores de NT-proBNP y proteína C reactiva y mejoría de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo. En el segundo, el estudio FERRIC-HF (Ferric Iron Sucrose In Heart Failure trial), se
evaluó la capacidad funcional en sujetos con déficit de hierro con o sin anemia. Se obtuvo
incremento en la ferritina y mejoría en la clase funcional de la NYHA, sin elevación de la
hemoglobina. Los pacientes anémicos mejoraron su máximo consumo de O2. En conjunto estos
estudios y el de Bolger et al14 indican beneficios clínicos del tratamiento con hierro. Sin embargo,
hace falta definir el papel del tratamiento con hierro en los enfermos anémicos con ICC en ensayos
aleatorizados, controlados con placebo y de tamaño adecuado. Los estudios en marcha, como
IRON-HF (Iron Supplementation In Heart Failure Patients With Anemia) con hierro sacarato
intravenoso y el estudio FAIR-HF (Ferinject Assessment In Patients With Iron Deficiency And
Chronic Heart Failure) con hierro carboximaltosa intravenoso, contribuirán a ello.

Estatinas en ICC

La indicación de estatinas para el tratamiento de la ICC no está establecida, aunque existen

múltiples argumentos favorables basados en sus efectos anti-inflamatorios, antioxidantes y
antiarrítmicos y en la función endotelial, la angiogénesis, el remodelado cardiaco o la activación
neurohumoral.

Se ha publicado el estudio CORONA15 (Controlled Rosuvastatin Multinacional Study In Heart

Failure), en el que más de 5.000 enfermos con DSVI de origen isquémico, ICC sintomática (clase
funcional II-IV de la NYHA) bien tratada, edad avanzada (más del 40% eran mayores de 75 años) y
comorbilidad importante fueron aleatorizados a recibir 10 mg de rosuvastatina o placebo y seguidos
durante una media de 32,8 meses. No se alcanzó el objetivo primario de reducir la combinación de
muerte cardiovascular o infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal o accidente cerebrovascular.
Tampoco se afectaron las tasas de muerte por ICC y por muerte súbita. No obstante, se redujo el
número total de hospitalizaciones por cualquier causa, por causas cardiovasculares, y
concretamente por ICC, y no se evidenció ningún efecto deletéreo en el músculo cardiaco o el
esquelético, ni relacionado con la reducción de la concentración de colesterol de las lipoproteínas
de baja densidad (cLDL) en pacientes sin hipercolesterolemia. Por lo tanto, no parece que se
refuerce la hipótesis de que el uso de estatinas pudiera condicionar un empeoramiento de la ICC.
Los resultados negativos del CORONA podrían explicarse por las características de la población
seleccionada, pero es una argumentación especulativa.

Un metaanálisis reciente16, realizado para evaluar los efectos de las estatinas en la supervivencia
en ICC, indica que confieren una reducción significativa del riesgo relativo de muerte de un 26% y
que el efecto protector afecta por igual a los pacientes isquémicos y a los no isquémicos. Teniendo
en cuenta las limitaciones de los metaanálisis y las diferencias en los resultados de los distintos
estudios, en la actualidad no se puede recomendar la utilización sistemática de estatinas como
tratamiento de la ICC. El estudio GISSI-HF17 (Gruppo Italiano Per Lo Studio Della Sopravivenza
Nell'infarto Miocardico-Insufficienzia Cardiaca) será una pieza clave para definir el papel de las
estatinas en la ICC de cualquier etiología.

Fármacos emergentes en el tratamiento de la ICC

Sildenafilo

Dos estudios sobre los efectos de la administración de sildenafilo en pacientes con ICC secundaria
a DSVI ofrecen resultados positivos con mejoría de la capacidad de ejercicio, calidad de vida,
eficiencia ventilatoria, máximo consumo de O2 y reducción de la presión pulmonar18,19. La
probabilidad de un efecto inotropo positivo, ligado a la inhibición de la fosfodiesterasa, debería
estudiarse antes de proceder a realizar grandes ensayos clínicos, por su conocido potencial
deletéreo20.

Oxipurinol

El estudio OPT-CHF21 (Oxypurinol Compared With Placebo for Class III-IV NYHA Congestive Heart
Failure) valoró la capacidad del inhibidor de la xantinoxidasa oxipurinol (600 mg/día) para producir
mejoría del objetivo clínico combinado que incluyó mortalidad, morbilidad y calidad de vida por ICC
en pacientes con DSVI, en clase funcional III-IV NYHA y en tratamiento médico óptimo. Los
resultados fueron negativos.

RESINCRONIZACIÓN

La actualidad en terapia de resincronización cardiaca (TRC) puede centrarse en los hallazgos

respecto al papel de la ecocardiografía en la selección de candidatos y la expansión de las
indicaciones.

Se ha publicado el estudio multicéntrico PROSPECT22 (Predictors of Response to Cardiac

Resynchronization Therapy), diseñado para definir si los parámetros ecocardiográficos de
asincronía tienen utilidad para predecir la respuesta a la TRC. Se analizaron, de forma centralizada
y enmascarada, 12 parámetros ecocardiográficos de asincronía en 426 enfermos con indicación
clásica de TRC. Se consideró respuesta positiva a la TRC la mejoría en el Clinical Composite
Score (que comprendía variables como ausencia de ingresos por insuficiencia cardiaca, mejoría de
la clase funcional de la NYHA y mejoría de la puntuación en el Patient Global Assessment) y una
reducción en el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo ≥ 15% a los 6 meses. La conclusión
final fue que, debido a sus limitadas sensibilidad y especificidad, ningún parámetro aislado podría
recomendarse para mejorar la selección de los candidatos a TRC, ya que no discriminaron entre
respondedores y no respondedores a la terapia. La alta variabilidad entre observadores y del
observador en el análisis de los parámetros probablemente sea uno de los aspectos clave en estos
resultados, y hace pensar que la complejidad tecnológica no permite el uso generalizado de los
métodos utilizados. Por lo tanto, se debe seguir efectuando la indicación de TRC en función de los
criterios clínicos y electrocardiográficos clásicos. Habrá que tener en cuenta, para la predicción de
la respuesta, otros factores como la existencia y localización de escaras extensas y limitaciones de
la anatomía venosa para una adecuada colocación del electrodo.

El estudio RethinQ (Resynchronization Therapy in Patients with Narrow QRS) es un ensayo a doble
ciego para evaluar la eficacia de la TRC que se realizó en 172 pacientes con criterios estándar de
indicación pero con QRS estrecho (< 130 ms) y criterios ecocardiográficos de asincronía
mecánica23. No se encontraron diferencias en la consecución del objetivo primario (máximo
consumo de O2) ni en los secundarios (calidad de vida, test de los 6 min o indicadores
ecocardiográficos de remodelado inverso), por lo que actualmente no hay evidencia de beneficio de
la TRC en pacientes con QRS estrecho.
Los datos iniciales del seguimiento de 12 meses del estudio REVERSE (Resynchronization
Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) fueron presentados en el congreso
ACC 2008. El estudio multicéntrico, aleatorizado y a doble ciego pretende evaluar el papel de la
TRC en la progresión de la ICC en enfermos asintomáticos o ligeramente sintomáticos con QRS >
120 ms y DSVI. No se encontraron diferencias significativas en en el objetivo primario definido
como empeoramiento de un objetivo clínico compuesto (mortalidad total, hospitalización por ICC,
activación de la TRC por empeoramiento, empeoramiento clase de la NYHA y baremo de
valoración general del paciente). Sin embargo, se demostraron mejorías significativas en los
parámetros que definen el remodelado ventricular izquierdo (volúmenes del ventrículo izquierdo y
fracción de eyección) y disminución del riesgo de hospitalización por ICC en el grupo TRC. Cuando
se evaluó en un análisis post-hoc, la mejoría con respecto al objetivo clínico compuesto se objetivó
una diferencia significativa a favor del grupo TRC. Estos hallazgos indican que la TRC puede
retrasar la progresión de la ICC a través de sus efectos en el remodelado ventricular.

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

La hospitalización por insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es uno de los problemas de salud pública
más relevantes en Europa y Estados Unidos. A pesar de que en la última década se han producido
avances en el diagnóstico y el tratamiento de la ICA, continúan aumentando la incidencia y la
mortalidad, mientras se reducen en otras enfermedades cardiovasculares24.

Fisiopatología

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) propuso una clasificación de los síndromes de ICA,
basada en la forma de presentación25. Aunque es una clasificación útil, sobre todo por sus
implicaciones pronósticas, hay superposiciones entre los cuadros clínicos y carece de
implicaciones terapéuticas.

Así, surgen propuestas que apoyan la visión simplista que considera una ICA equivalente a una
sobrecarga de líquidos. La ICA es un conjunto de síndromes clínicos con diferentes mecanismos
fisiopatológicos. Distinguimos dos fundamentales: una descompensación aguda de una ICC
(DAICC), cuyo inicio puede ser un deterioro en la función contráctil y que conlleva, en este caso sí,
una progresiva retención de fluidos; por otro lado, el denominado fallo vascular agudo, cuyo inicio
es un incremento de la resistencia vascular periférica, sobreimpuesta o no (puede estar
conservada) al deterioro de la contractilidad y que genera una redistribución (más que una
acumulación) desde la circulación periférica hacia la pulmonar. Según registros como el ADHERE
(Acute Decompensated Heart Failure National Registry), esta forma podría ser el tipo más común
de ICA en población no seleccionada26,27. Este hecho tiene importancia, pues obliga a centrar el
tratamiento en el perfil fisiopatológico dominante, lejos del uso generalizado e indiscriminado de
diuréticos.

Factores de riesgo

Un análisis de mortalidad y factores de riesgo sobre los datos de la encuesta europea de

insuficiencia cardiaca (EuroHeart Survey on Heart Failure) se presentó en el Congreso de la ESC
(Viena, Septiembre de 2007). Excluyendo el shock cardiogénico, la mortalidad hospitalaria de la
DAICC fue del 5,3%. El riesgo de muerte se relacionó con sencillas variables clínicas: edad,
presión arterial sistólica, insuficiencia renal, signos de hipoperfusión periférica y un síndrome
coronario agudo como factor precipitante. Estas simples variables clínicas serán de ayuda para
estratificar el riesgo y para diseñar estrategias de manejo.

En relación a la insuficiencia renal, hay nuevos datos del estudio ESCAPE28 (Evaluation Study of
Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness). Los valores basales
de función renal (y no el empeoramiento durante el ingreso) son los que se relacionan con
reingreso y mortalidad. No encuentran correlación entre los valores hemodinámicos y la función
renal basal. Tampoco la optimización de precargas y gasto cardiaco guiada por catéter reduce la
incidencia de insuficiencia renal ni la mejora si está presente. Y es que, probablemente, la compleja
fisiopatología de la insuficiencia renal en la ICA esté más relacionada con el deterioro
neurohormonal que con los parámetros hemodinámicos de precarga y gasto cardiaco.

Al lado de estas variables clínicas convencionales, adquieren valor pronóstico los biomarcadores
cardiacos de estrés (el péptido natriurético tipo B [BNP], el propéptido proBNP y su fracción NT-
proBNP)29,30 y de daño miocitario (troponina T y troponina I)31. Este último dato resulta
especialmente interesante, pues un valor positivo de troponina I o T, en ausencia de cardiopatía
isquémica, es una variable independiente de mortalidad hospitalaria.

Tratamiento

En el último año se han producido escasas evidencias. Podemos distinguir nuevos datos sobre
viejos fármacos y nuevas opciones terapéuticas. Dentro del primer grupo, es importante reseñar,
como se ha comentado anteriormente, nuevos datos sobre el manejo de BB en la fase aguda de la
descompensación a partir de los datos aportados por el programa OPTIMIZE5, según los cuales
mantener el tratamiento con BB durante el ingreso se asociaría a una menor mortalidad en el
seguimiento.

Los vasodilatadores son los fármacos de elección para el manejo de la ICA que cursa con presión
arterial sistólica normal o elevada. Recientemente se ha impulsado un replanteamiento sobre el
uso de vasodilatadores, probablemente por el escaso beneficio aportado por los inotrópicos. Así se
han aportado datos modestos pero positivos sobre el empleo de nitroprusiato como opción válida
en el tratamiento de la ICA32.

El empleo de nesiritida se ha visto rodeado de dudas sobre su eficacia y seguridad. Los resultados
del estudio FUSION II (Follow-Up Serial Infusions of Neseritide in Advanced Heart Failure), que en
pacientes con ICA compara nesiritida con placebo en cuanto a mortalidad y rehospitalización a 3
meses, se han mostrado neutros33. Actualmente hay ensayos clínicos en marcha que clarificarán la
posición de este fármaco en el tratamiento de la ICA.

Tolvaptán, antagonista selectivo del receptor V2 de vasopresina, facilita la eliminación renal de

agua libre (acurético). El estudio EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure
Outcome Study With Tolvaptan), ha permitido evaluar el efecto de tolvaptan versus placebo en
pacientes con DAICC y congestión. En el día 7 de tratamiento o al alta, tolvaptán fue superior para
reducir peso y mejorar los síntomas, aunque no el estado clínico general. Tolvaptán puede ser una
opción terapéutica atractiva en pacientes con congestión, sobre todo en caso de hiponatremia34.

Un mecanismo interesante en el tratamiento de la DAICC, sobre todo en caso de insuficiencia

renal, es el antagonismo del receptor A1 de la adenosina35. Rolofyline, un antagonista selectivo del
receptor A1 de Adenosina, ha sido evaluado en un estudio de escala de dosis y control con
placebo36.

Una dosis de 30 mg de rolofyline, vía intravenosa durante 4 h en 3 días consecutivos, en DAICC y

ligero-moderado deterioro de la función renal, fue la dosis más efectiva. Aunque el estudio no
estaba diseñado para ello, rolofyline tuvo menor mortalidad y rehospitalización durante los 2 meses
de seguimiento. En el momento actual está iniciándose un estudio pronóstico comparando placebo
con 30 mg de rolofyline.

El tratamiento inotrópico es un elemento tradicional del tratamiento de la ICA. Aunque su seguridad

ha sido cuestionada debido a una mayor mortalidad, el empleo de inotrópicos es necesario en el
shock cardiogénico o en presencia de bajo gasto cardiaco. Dobutamina, milrinona o levosimendán
permiten estabilizar hemodinámicamente al paciente de riesgo y servir como puente a otras
terapias. Levosimendán es un fármaco inotrópico y vasodilatador que ha mostrado beneficios
clínicos y hemodinámicos en pacientes con ICA. Desde la publicación del estudio SURVIVE
(Survival of Patients With Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support), no se han
aportado nuevos datos de relevancia, salvo subanálisis procedentes del estudio y que señalan que
levosimendán parece superior a dobutamina respecto a la supervivencia precoz en pacientes que
recibían BB37.

Un nuevo inotrópico intravenoso, con propiedades lusitrópicas, ha sido evaluado en un ensayo fase
II (HORIZON-HF: Hemodynamic Effects of Istaroxime in Patients With Worsening Heart Failure and
Reduced Left Ventricular Systolic Function) para conocer los beneficios hemodinámicos de la
infusión intravenosa de istaroxima (0,5, 1 y 1,5 µ g/ kg/min) frente a placebo. Todas las dosis
redujeron la precarga ventricular izquierda, y la más alta redujo también la presión de la aurícula
derecha y aumentó el gasto cardiaco. Se produjeron 2 muertes en el grupo tratado frente a ninguna
en el grupo placebo36,38.

El único tratamiento del que hasta el momento se había probado de forma consistente que es
beneficioso y reduce morbilidad y mortalidad era la ventilación no invasiva. Unos 23 ensayos
clínicos y tres metaanálisis comparando CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), BiPAP
(Bilevel Positive Airway Pressure) o tratamiento convencional respaldan el uso precoz de la
ventilación no invasiva en pacientes con ICA. Sin embargo, los resultados del estudio 3CPO (A
Randomised Controlled Trial of Continuous Positive Airway Pressure Versus Non-Invasive
Ventilation Versus Standard Therapy for Acute Cardiogenic Pulmonary Oedema) muestran que la
ventilación no invasiva, comparada con tratamiento convencional, produce una discreta mejoría
clínica pero no en la supervivencia hospitalaria ni a 30 días39.

La ultrafiltración es una nueva opción no farmacológica en el tratamiento de la ICA que cursa con
congestión, eliminando líquido isotónico a través de un filtro extracorpóreo. El estudio UNLOAD
(Ultrafiltration versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated
Congestive Heart Failure) indica que el empleo precoz de ultrafiltración es superior a los diuréticos
de asa administrados por vía intravenosa para aliviar la congestión, y además redujo el reingreso
durante un seguimiento a 3 meses40.

CIRUGÍA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Las opciones quirúrgicas para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada
(ICAV) pueden clasificarse en procedimientos dirigidos a la «reparación o restauración ventricular»
y procedimientos de «sustitución ventricular». Entre los primeros, realizados de forma aislada o
preferentemente combinada, se encuentran la revascularización coronaria, la reparación o
sustitución mitral, técnicas de restauración de la morfología ventricular (ventriculectomía parcial o
técnica de Batista, plastia circular endoventricular o técnica de Dor, etc.)41,42, dispositivos de
asistencia ventricular como «puente a la recuperación», dispositivos mecánicos de «contención o
restricción externa» (Acorn CorCap TM , Paracor HeartNet TM ), e incluso combinado con alguno de
los anteriores, dispositivos electrónicos para la resincronización ventricular. Los procedimientos
sustitutivos para el tratamiento quirúrgico de la ICAV incluyen el trasplante cardiaco, los
dispositivos de asistencia ventricular como «terapia de destino» y el corazón artificial total.

En octubre de 2007, Blom et al42, del Departamento de Cirugía del University of Pennsylvania
Medical Center en Filadelfia (Estados Unidos), publicaron en Current Problems in Cardiology una
extensa revisión sobre estas distintas opciones quirúrgicas para el tratamiento de la ICAV. Tiene el
importante valor de dar una visión general y actual del problema, resaltando la incorrección de
algunos mitos quirúrgicos. Contiene puntualizaciones y comentarios críticos de Barry Greenburg,
especialista en insuficiencia cardiaca en el San Diego Medical Center de California y de Patrick
McCarthy, cirujano cardiaco del Bluhm Cardiovascular Institute, Northwestern Memorial Hospital de
Chicago.
La información más novedosa y reciente en el campo de las técnicas de «reparación o restauración
ventricular» son los resultados a medio plazo del dispositivo de contención o restricción ventricular
externa Acorn CorCap TM en pacientes con miocardiopatía dilatada con o sin insuficiencia mitral
severa. Los resultados de publicaciones previas indicaban un claro beneficio clínico con la
eliminación de la regurgitación mitral en los pacientes que la presentan. En este estudio43 se
encontraba más beneficio, por mayor reducción en los volúmenes ventriculares, con el uso
adicional del dispositivo Acorn CorCap TM .

El estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado Acorn Clinical Trial ha evaluado la seguridad y

la eficacia del dispositivo Acorn CorCap TM en 300 pacientes con ICAV. Los pacientes que tenían
indicación de cirugía mitral (n = 193) fueron aleatorizados a reparación o sustitución mitral aislada o
a cirugía mitral más implante del dispositivo. Los pacientes sin indicación de cirugía mitral (n = 107)
fueron aleatorizados a tratamiento médico o a tratamiento médico más implante del dispositivo. El
objetivo primario del estudio fue el evento combinado necesidad de procedimiento cardiaco mayor
por empeoramiento clínico más mejoría del grado funcional NYHA más mejoría en la calidad de
vida del paciente. La odds ratio (OR) proporcional para el evento primario favoreció al tratamiento
con el dispositivo (OR = 1,73; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,07-2,79; p = 0,024). El grupo
de pacientes tratados con el dispositivo sufrieron significativamente menos procedimientos
cardiacos mayores, indicio de empeoramiento de su ICAV, y obtuvieron significativa mejoría en su
clase funcional de la NYHA (p = 0,049). No hubo diferencias significativas en la supervivencia ni en
eventos adversos tras el tratamiento de ambos grupos. Los resultados de este estudio respaldan la
hipótesis de que prevenir el remodelado del ventrículo izquierdo con un dispositivo de contención
externa altera favorablemente la historia natural de la ICAV44.

Estos beneficios precoces en la estructura y la función cardiaca parecen mantenerse a medio plazo
según los datos del seguimiento a 3 años del Acorn Clinical Trial. De los pacientes incluidos en el
estudio, se practicaron ecocardiogramas semestrales y anuales con mediciones estándar de
volúmenes ventriculares, fracción de eyección e índice de esfericidad, en un laboratorio central
ciego al tratamiento. Los pacientes tratados con el dispositivo tenían una significativa reducción en
los volúmenes ventriculares y mejoría en el índice de esfericidad. Estos resultados se mantenían a
los largo de los 3 años de seguimiento, tanto en los pacientes en que se sólo se implantó el
dispositivo como en los que se combinó con la cirugía mitral45.

ASISTENCIA VENTRICULAR MECÁNICA

Al clásico estudio REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical. Assistance in the Treatment

of Congestive Heart Failure), publicado en New England Journal of Medicine en 200146, que
demostró un significativo beneficio clínico en pacientes con ICAV no candidatos a trasplante si
recibían una asistencia ventricular izquierda tipo HeartMate TM , se ha unido la reciente publicación
del estudio INTREPID (Investigation of Nontransplant-elegible Patients Who Are Inotropic-
Dependent). Evaluó la efectividad del dispositivo de asistencia ventricular izquierda Novacor TM ,
como soporte a largo plazo en pacientes con ICAV no candidatos a trasplante cardiaco, frente a
tratamiento médico. Los pacientes que recibieron asistencia mecánica tuvieron una mayor
supervivencia a los 6 meses (el 46 frente al 22%) y a los 12 meses (el 27 frente al 11%) 47.

Los voluminosos dispositivos de asistencia ventricular izquierda pulsátil (neumáticos o eléctricos)

han sido la terapia mecánica disponible como «puente al trasplante» en los últimos 20 años.
Actualmente se están desarrollando y evaluando un importante número de nuevos dispositivos de
asistencia ventricular izquierda basados en pequeñas bombas de flujo axial continuo totalmente
implantables como los Berlin Heart Incor Left Ventricular Assist Device (Berlin Heart), HeartMate II
(Thoratec), Micromed Debakey (MicroMed) y Jarvik 2000 (Jarvik Heart), entre otros. Además de su
menor tamaño, ofrecen la ventaja potencial de una mayor resistencia a la infección y más facilidad
de uso como «puente a la recuperación». Sin embargo, comparados con HeartMate TM XVE, tienen
una mayor tendencia a la formación de trombos y más altos requerimientos de anticoagulación. El
registro INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Circulatory Support), auspiciado por
los National Institutes of Health de Estados Unidos, evaluará los eventos clínicos y la efectividad de
estas nuevas tecnologías48.

Recientes publicaciones que han comparado los dispositivos de flujo pulsátil con otros de flujo
continuo no han encontrado diferencias en su efectividad en porcentaje de pacientes trasplantados
y en complicaciones precoces tras el trasplante49.

Los dispositivos de asistencia ventricular mecánica se han demostrado eficaces como terapia a
corto y largo plazo, temporal o definitiva, en pacientes con ICAV resistente al tratamiento médico.
El diseño de los dispositivos y su funcionamiento seguirán mejorando y sin duda serán más fiables,
de menor complejidad para el paciente y menos costosos. La tecnología y los recursos económicos
y humanos que se requieren para poner en marcha programas de este tipo son importantes, pero
deberán ser entendidos y asumidos por nuestros gestores sanitarios50.