CNAS Caisse NATIONALE DES ASSURANCES SOCIALES DES TRAVAILLEURS SALARIES Agence Wilaya de : ANNEXE N°T: Log.ue Sle ¢ bg! gall ya il JL ell elon Lady Lisy FORMULAIRE DU CHOLX DU MEDECIN GENERALISTE TRAITANT. DANS LE CADRE DU SYSTEME DE CONVENTIONNEME! Adah Ta apa BE) ooh Leigh Ad Cpl) Gila Ou eal lal Gull UG 5 cal PARTIE RESE Je soussigne Nom:.. . ‘Nom de jeune fille Prénom (s) Date et lieu de naissance Assuré social affilig a sous le N°. Adresse (domicile). RVEE A L7ASSURE Déclare par le présent formulaire mon choix du docteur ‘Nom’ Prénoms Adresse Professionnelle... Médecin généralistefigurant sur la liste des médecins conventionnés avee Vorganisme de Sécurité sociale auquel ié, comme médecin traitant pour moi-méme et mes Je suis aff ayants droit. PARTIE RESERVEE AU MEDECIN GENERALISTE CHOISI COMME MEDECIN TRAITANT Je soussigné docteur :. Nom Nom de jeune file: Préntom (5) :. Adresse professionnelle N° d’inscription a ordre des médecins Netélephone e-mail. Déclare accepter le choix exprimé par lassuré social sus nommé dans le présent formulaire me désignant comme médecin traitant pour Iuieméme et ses ayants droit et m’engage a respecter toutes les clauses prévues par la convention type entre Porganisme de sécurité sociale et le médecin généraliste exergant a titre privé consacrée par le Décret Exécutit n® du. correspondant AU sos 4 laquelle je souserits Fait a ey Signature de l’assuré social elaial call gg LeLaigh AI Galpally Gold ¢ ja Baad “cas coe sy 2 AY Be 95 ST udiie selcin) ase Ah Cass (Sad jin) ole call MSI ge FLAT be Ga yas eel a ied Gi oye Hen iy Oo ame SG as ae og9tly laa lee cages Aiba led acl elie | Ae eles eS 9 LSI a Ul aladl uuhlly Gold ¢ ja set Guhl lid yaaa : vee ll het Gall saestp. : ha alo se oof AURA & BUOY Ga 3 dial os eich ay a seve SSN yl ie Lelaigs I apa ae Gh gS AREY Sle il yee 7 pal apathy Rady alles GuhS pike gill odLel 4) La ABBY oh 285) pi ag ll LS fl sant 9 jy agin ball oll pola land isa Gye A jul Aig gall pom pe Le SS ly Gal EU 5 ad Bw Bey). a gil Velo eal aly cael oF eeeeerretenre os ‘ignature et cachet du médecin traitant cota all cull 8. ggObservation : Les assurés sociaux désireux opter pour le dispositif du médecin traitant bénéficient du systéme tiers payant, dans un premier temps pour les consultations du médecin traitant et le cas échéant des médecins spécialistes conventionnés, conformément aux dispositions de la convention type entre Vorganisme de sécurité sociale et les médecins généralistes et spécialisés, exercant a titre privé. Les assurés sociaux sont libres de ne pas opter pour ce dispositif ils conserveront le droit au remboursement pour leurs soins de santé selon le systéme actuel. Les assurés sociaux peuvent également conserver leur choix d’étre suivi au niveau des établissements publics de santé, Ce formulaire dument renseigné et signé par l’assuré et le médecin traitant doit étre retourné par l’assuré social 4 son organisme de sécurité sociale daffiliation. ll Slee SUES 4 Quel pI Lelaial agl opiagall nites II da yall (3 BGs cle ALIS g cA gael hi gall gle pall LE pe gdall LS Gye elle Oates! LLY) Gale yy fice gle clue) vic y qlladl Checall diye Gu de pre ASU pISaY lib Golde! Glacll due as ren) ala ¢ Usall (98 gue jleall Guiles) 5 ‘rela LLY! 9 geleis'y! 15d pets Ube! G53 call Jaa SUES) pac Lelaia! ag] Gute gall Gay (taal Agee lass alice gaa be CLS oy aa Lake ays (cil y Uliny Ls (gill 6 La ode Sale! LeLaial al geyall gle Guety Gel! Glace Ling) CAS dal) 55 yal cqlleall Gopal y Lelia 4d Ga gall al) Gundily oll