Mafida Rista Azizah

Kelompok M-30 Gambiran, Kediri

POMR Stase Interna
Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 61 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Kuli serabutan
Alamat : Wilis Indah, Kediri
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Masuk rumah sakit : 31 Desember 2018

Summary of database Clue and cue Problem List Initial Dx Planning

Dx Tx Monitoring Edukasi
Tn S, ♂, 61 tahun - Tn. S, ♂, 62 1.1 Effusi 1.1 Effusi pleura - USG - MRS - GCS -Menjelaskan
tahun pleura dextra e.c - Biopsi - Infus PZ 7 tpm - Vital sign proses
Anamnesis : - Dsypneu TB paru pleura - Injeksi - Keluhan penyakit pd
KU : - Fremitus taktil 1.2 Effusi pleura ranitidine 2x1 pasien pasien dan
Sesak kanan > kiri e.c tumor ampul - SpO2 keluarga
- Auskultasi : paru - Injeksi -Menjelaskan
RPS : P/ V1 V2 1.3 Effusi pleura ambacym 3x1 ttg faktor
Sesak sejak ± 1 bulan + dextra e.c - Codein 3x10 resiko yang
SMRS, sesak dirasakan + pneumonia mg 3x1 mempengaruhi
hilang timbul dan - Nebulizer kondisi pasien
memberat saat naik combivent -Menjelaskan
tangga atau beraktivitas  Perkusi : pulmicort planning dx
berat, sesak membaik Redup Sonor 3x1/hari dan tx pd
apabila dipakai untuk Redup Sonor pasien
beristirahat. Sebelumnya Redup Sonor -Menjelaskan
pasien sempat dirawat di  Foto thorax : komplikasi dan
puskesmas tetapi pasien Pneumonia prognosis
mengatakan lupa dextra dengan penyakit pd
diberikan obat jenis apa. Effusi pleura pasien.
Batuk berdahak warna dextra,
coklat sejak ± 1bulan, kemungkinan
sering merasa panas dan adanya massa
keluar keringat saat pulmo dextra
malam hari. Pasien juga tidak bisa
mengeluh nyeri pada dikesampingkan
kepala, dada sebelah  Pemeriksaan
kanan, tangan dan bagian patologi/sitologi
punggung. Cairan effusi
pleura, Sitologi
RPD : : Tidak tampak
- Effusi pleura keganasan
- TB Paru (Pengobatan
TB selama 2 bulan)

RPK :
- Hipertensi (-)  Dsypneu  Dsypneu 1.2 Tb Paru  Foto thorax - Terapi TB/ - Vital sign
- DM (-)  Batuk berdahak  Batuk  DL OAT - Keluhan pasien
1 bulan berdahak 1  Sputum dilanjutkan - DL
RPSos :  Keringat malam bulan BTA - Foto thorax
- Merokok sejak muda, hari  Keringat  Uji
1 hari 2 pack  RPD : Tb paru malam hari tuberkulin
pengobatan 2  RPD : Tb paru
Riwayat Pengobatan : bulan pengobatan 2
 Rifampisin  Leukositosis bulan
 Alergi obat (-)  Leukositosis
 Sudah pernah disedot
cairan di paru-paru
pada bulan
sebelumnya (3 bulan
yang lalu MRS
dengan keluhan sama)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
KU : Lemah
TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 84 x/mnt
t : 36,0
RR : 36 x/ mnt

KL:
a/i/c/d :-/-/-/-
Pembesaran KGB –
Massa -
Deviasi trakea –

Thorax:
I : Simetris, retraksi –
P : Ekspansi dinding
dada normal. Fremitus
taktil sebelah kanan lebih
menurun dari pada kiri
P:
Redup Sonor
Redup Sonor
Redup Sonor
A:
P/ V1 V2
++
++

Rh - -
 - -
- -
Wh - -
- -
- -
Jantung :dbN
Abdomen :
I : Simetris, tidak
terdapat benjolan
P : Soefl, Nyeri tekan –
P : Tymphani
A : Bising usus N

Ekstremitas:
AHM, Edema (-), CRT
<2 detik

Punggung:
Pada punggung kanan
tampak ulkus dengan
dasar pus disertai eritema
di sekitarnya dan teraba
hangat

Kesan Foto Thorak AP:

Pneumonia dextra
dengan Effusi pleura
dextra, kemungkinan
adanya massa pulmo
dextra tidak bisa
dikesampingkan.
Dinding licin. Besar Cor
normal.

Pemeriksaan Darah
Lengkap:
- SGOT : 12 ul
- SGPT : 24 ul
- GDA : 94 mg/dL
- Cholesterol : 175
mg/dL
- TG : 102 mg/dL
- BUN : 9 mg/dL
- Creatinin : 0,7 mg/dL
- Uric Acid : 3,7 mg/dL
- Natrium : 140
mmol/L
- Kalium : 3,9 mmol/L
- Clorida : 99 mmol/L
- Calcium : 8,2 mg/dL
- HbsAg (-)
- Hb : 11,5 g/dL
- Hct : 35,7 %
- Leukosit : 10.060 /uL
- Trombosit :
453.000/uL

Pemeriksaan Albumin :
2,87 gr/dL

Pemeriksaan Patologi/
Sitologi :
Makroskopis :
Diterima cairan effuse
pleura sebanyak 800 cc,
warna coklat keruh
Mikroskopis :
Hapusan terdiri dari
beberapa sel radang, sel-
sel mesothel. Tidak
tampak sel ganas
Kesimpulan :
Cairan effusi pleura,
Sitologi : Tidak tampak
keganasan