You are on page 1of 3

No Reg : No Reg :

RUMAH SAKIT TNI AL RUMAH SAKIT TNI AL


Jl. Trikora No. 07 – Merauke Telp. 0971 – 321512 Jl. Trikora No. 07 – Merauke Telp. 0971 – 321512

LEMBAR ANAMNESA PASIEN POLI AESTHETIC LEMBAR ANAMNESA PASIEN POLI AESTHETIC

Nama : No.HP : Nama : No.HP :


Alamat : Umur : Alamat : Umur :
Hari/Tgl Keluhan Therapy / product Paraf Hari/Tgl Keluhan Therapy / product Paraf
/Jam /Jam
Nama : No.HP : Nama : No.HP :
Alamat : Umur : Alamat : Umur :
Hari/Tgl Keluhan Therapy / product Paraf Hari/Tgl Keluhan Therapy / product Paraf
/Jam /Jam