You are on page 1of 1

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR


PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

No : F/PTM/001
LEMBAR RUJUKAN
Status revisi :00
POSBINDU :…………………………………………… Tgl berlaku : 30 September 2017
KELURAHAN : PEDUNGAN KOTA DENPASAR
Yth.
Petugas Pengelola Program PTM
Puskesmas IV Denpasar Selatan
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan :


NAMA :………………………………………………………………………………………

UMUR :………………………….. JENIS KELAMIN :L/P

NO TELP :……………………………………………………………………………………..

ALAMAT :……………………………………………………………………………………..

Dengan masalah kesehatan :


……………………………………………………………………………………………………….
Penanganan yang sudah dilakukan:
………………………………………………………………………………………………………
Mohon untuk dapat penanganan lebih lanjut. Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut
dapat disampaikan kepada kami untuk dapat penatalaksanaan berikutnya. Terima kasih.

Denpasar,…………………………………
Yang merujuk
Petugas pelaksana Posbindu PTM

(………………………………….)

You might also like