PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR.

No : F/PTM/001
PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63 A PEDUNGAN Status revisi :00
NO TELP (0361)722475 EMAIL : puskesmasivdensel@gmail.com Tgl berlaku : 30 September 2017

RUJUKAN POSBINDU JAWABAN RUJUKAN

Kepada yth. Petugas Pelaksana PTM Kepada Yth Petugas Posbindu ……………………
Puskesmas IV Denpasar Selatan Kelurahan Pedungan.

Menghadapkan, Sesuai permintaan konsultasi petugas posbindu terkait pasien yang dikonsultasikan,
Nama :……………………………………………..
Kami dapatkan sebagai berikut :
Umur :………………. Jenis kelamin : L / P
…………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah kesehatan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan :
Saran tindakan medik/ pengobatan :
BB :…….. kg TB :……… cm
…………………………………………………………………………………………
TD :……./……….. mmHg Lingkar Perut :……… cm
…………………………………………………………………………………………
Lainnya
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Mohon untuk dapat penanganan lebih lanjut. Terima kasih
Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.
Denpasar,……………………………
Denpasar,………………………
Yang merujuk
Petugas Pelaksana PTM
Petugas posbindu……………………
Puskesmas IV Denpasar Selatan

(……………………………………)
(…………………………………)