LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI DENGAN ABSES SEREBRI DAN TB PARU

PEMBIMBING:
dr. Ananda S Sp. S

DISUSUN OLEH:
Bellinda Paterasari
030.09.046

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

1
 PENDAHULUAN

Tuberculosis merupakan penyakit yang sering dijumpai di Indonesia ini.

Berdasarkan Global Tuberculosis Control Tahun 2009 menunjukkan bahwa pada
tahun 2007 prevalensi semua tipe TB sebesar 244 per 100.000 penduduk atau sekitar
565.614 kasus semua tipe TB, insidensi semua tipe TB sebesar 228 per 100.000
penduduk atau sekitar 528.063 kasus semua tipe TB. Insidensi kasus baru TB BTA
Positif sebesar 102 per 100.000 penduduk atau sekitar 236.029 kasus baru TB Paru
BTA Positif, sedangkan kematian TB 39 per 100.000 penduduk atau 250 orang per
hari.1
Salah satu manifestasi infeksi tuberkulosis ekstrapulmonal yang berbahaya
adalah TB pada sistim saraf, dalam hal ini adalah abses intrakranial.
Tuberkulosis merupakan penyakit endemi di negara berkembang dan 10% dari space
occupation lesi adalah abses serebri, sehingga . Abses intrakranial merupakan
kejadian yang langka dan salah satu penyebab lesi massa intrakranial. Dengan
diagnosis yang cepat berdasarkan temuan patologis dapat meningkatkan
prognosisnya.
Abses serebri yang disebabkan oleh kuman tuberkulosis merupakan penyakit
yang jarang didapatkan tetapi menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi
walaupun metode diagnostik dan pengobatan sudah modern. Abses serebri adalah
suatu reaksi piogenik yang terlokalisir pada jaringan otak. Diagnosis cepat
berdasarkan penemuan tanda patologi dapat meningkatkan prognosis.2 Penanganan
abses serebri tergantung pada kondisi penderita dan lokasi. Bila kondisi penderita
stabil dan tidak ada massa yang menonjol, terapi konservatif sebaiknya dilaksanakan
terlebih dahulu.

2
 LAPORAN KASUS
NEUROLOGI
RSUD BUDHI ASHI

Nama Mahasiswa : Bellinda Paterasri ( 030.09.046 ) Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. A (89-91-38) Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 55 Tahun Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : - Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. H Dogol, Duren Sawit Tanggal masuk RS:13/10/2013
II. ANAMNESIS ( Tgl 27 Agustus 2013 Pkl 11.00 )

Keluhan utama :

Lemas tubuh sisi kiri yang semakin memberat sejak 6 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSBA dengan keluhan lemah tubuh sisi kiri yang
dirasakan memberat sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien masih
dapat berjalan, namun lama kelamaan pasien sudah tidak dapat berjalan lagi. Keluhan
sakit kepala sebelumnya disangkal. Pasien sering merasa mual namun tidak muntah.
Pasien mulai bicara pelo sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan demam
dan kejang disangkal.

3
 Pasien mempunyai riwayat stroke sisi kiri, baru dirawat di RSBA tanggal 26
Oktober 2013. Saat perawatan pasien mengalami kejang dan lemas tubuh sisi kiri.

Pasien sudah menderita batuk sejak lama, istri pasien mengatakan kurang
lebih 2 bulan batuk telah diderita. Satu tahun yang lalu pasien pernah berobat dan
minum obat rutin 6 bulan dari puskesmas, namun setelah 6 bulan pasien menolak
untuk memeriksakan kondisinya kembali. Pasien mempunyai kebiasaan merokok
sejak umur 20 tahun, sehari kira-kira 2 bungkus, tidak pernah berhenti hingga dirawat
di RSBA pada tanggal 26 Oktober 2013 lalu. Saat itu pasien didiagnosa kembali
menderita flek paru (TB paru) dan saat dirawat sekarang ini pasien sedang dalam
pengobatan TB kurang lebih 3 minggu.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya. Tidak pernah ada riwayat benjolan. Pasien
berobat TB paru hingga tuntas 6 bulan 1 tahun yang lalu, namun tidak mengecek
ulang perkembangan penyakitnya. Riwayat hipertensi, kencing manis, asam urat,
kolesterol disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada riwayat operasi benjolan di keluarga pasien, baik dari ayah maupun ibu
pasien. Tidak ada keluarga pasien yang menderita batuk lama. Riwayat darah tinggi,
kencing manis, asam urat, dan kolesterol dalam keluarga pasien disangkal.

Riwayat pengobatan : minum OAT selama 3 minggu

4
Riwayat Alergi :
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan tertentu.

Riwayat sosial dan kebiasaan:

Pasien merokok sehari 2 bungkus, tidak pernah berhenti meskipun dalam pengobatan
TB 1 tahun yang lalu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 80 / 40 mmHg
Nadi : 68x/menit
Suhu : 36,6 oC
Pernafasaan : 16x/menit

Kepala
Ekspresi wajah : Simetris tampak gerakan involunter pada pipi kiri dibawah mata.
Rambut : Hitam merata
Bentuk : Normocephali

Mata
Konjungtiva : pucat (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia
Pupil : bulat isokor 3mm/3mm.

Telinga

5
Selaput pendengaran : sulit dinilai Lubang : lapang
Penyumbatan : -/- Serumen : +/+
Perdarahan : -/- Cairan : -/-

Mulut
Bibir : Sianosis (-) luka (-)

Leher
Trakhea terletak ditengah
Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar
Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar

Thoraks
Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Paru – Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

6
 Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Tidak teraba iktus cordis
Perkusi :
Batas kanan : sela iga III-V linea sternalis kanan.
Batas kiri : sela iga III-V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.
Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling
umbilicus (-),
dilatasi vena (-)
Palpasi
Dinding perut : supel, tidak teraba adanya massa / benjolan, defense
muscular (-), tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium,
tidak terdapat nyeri lepas.
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement -/-
Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen
Auskultasi : bising usus (+) normal

7
Ekstremitas
Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar

STATUS NEUROLOGIS
A. GCS : E4V5M6 Kompos mentis
B. Gerakan Abnormal : pada pipi kiri di bawah mata kiri
C. Leher : Sikap baik, Gerak bebas

D. Tanda Rangsang Meningeal

Kanan Kiri
Kaku kuduk (-)
Laseque >70o >70o
Kernig >135o >135o
Brudzinsky I (-) (-)
Brudzinsky II (-) (-)

E. Nervus Kranialis

8
N.I ( Olfaktorius )
Subjektif Tidak Dilakukan

N. II ( Optikus )
Tajam penglihata (visus bedside) normal normal
Lapang penglihatan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Melihat warna Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Ukuran Isokor, D 3mm Isokor, D 3mm
Fundus Okuli Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

Nistagmus - -
Pergerakan bola mata Baik ke Baik ke
6 arah 6 arah
Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia
Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung + +
Diplopia - -

N.V (Trigeminus)

Membuka mulut + +
Menggerakan Rahang + +
Oftalmikus + +
Maxillaris + +
Mandibularis + +

N. VII ( Fasialis )

9
 Perasaan lidah ( 2/3 anterior ) Tidak Dilakukan
Motorik Oksipitofrontalis Baik Tertinggal
Motorik orbikularis okuli Baik Tertinggal
Motorik orbikularis oris Baik Tertinggal

N.VIII ( Vestibulokoklearis )

Tes pendengaran Tidak dilakukan

Tes Keseimbangan Tidak dilakukan

N. IX,X ( Vagus )
Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Tidak Dilakukan
Refleks Menelan Baik
Refleks Muntah Tidak Dilakukan

N.XI (Assesorius)
Mengangkat bahu Tidak Dilakukan
Menoleh Baik

N.XII ( Hipoglosus )

Pergerakan Lidah Mencong ke sisi

kanan
Disatria Ya

F. Sistem Motorik Tubuh

Kanan Kiri
Ekstremitas Atas

10
Postur Tubuh Baik Baik
Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik
Tonus Otot Meningkat (spastik) Menurun (flaksid)
Gerak involunter (-) (-)
Kekuatan Otot 555 000

Kanan Kiri
Ekstremitas Bawah
Postur Tubuh Baik Baik
Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik
Tonus Otot Normal Normal
Gerak involunter (-) (-)
Kekuatan Otot 555 444

G. Refleks

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Fisiologis
Bisep ++ ++
Trisep ++ +
Patela ++ +
Achiles ++ +

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Patologis - -
Babinski - +

11
 Chaddok - +
Oppenheim - -
Gordon - -
Klonus - -
Hoffman Tromer - -

H. Gerakan Involunter

Kanan Kiri
Tremor - -
Chorea - -
Athetosis - -
Myocloni - -
Ties - -

I. Tes Sensorik (sentuhan )

Regio Kanan Kiri

Brachii - -
Antebrachii - -
Femoralis - -
Cruris - -
Thoraks dan Abdomen - -

J. Fungsi Autonom

Miksi: OS Menggunakan Kateter

Defekasi: Dengan Pampers 1 hari Sekali
Sekresi Keringat: Baik

12
 K. Keseimbangan dan koordinasi

Hasil
Tes disdiadokinesis Tidak dilakukan
Tes tunjuk hidung dan jari Baik
Tes tunjuk jari kanan dan kiri Tidak dilakukan
Tes romberg Tidak dilakukan
Tes tandem gait Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pemeriksaan pertama tanggal 13 November 2013 di dapatkan penurunan
pH darah yang meningkat: 7,56 (7,35-7,45) dan PCO2 yang menurun: 29 (35-45).
Lain-lainnya dalam batas normal. Pasien telah membawa hasil CT-Scan kepala non
kontras yang dilakukan pada tanggal 6 November 2013 di RS Duren Sawit,
didapatkan hasil tampak massa hipodens multiple dengan tepi hiperdens bentuk bulat
berbatas tegas di lobus parietal kanan, sebagian berklasifikasi di intralesi. Lesi
berukuran terbesar 34,5 x 39,2 x 32,8 mm disertai perifokal edema yang cukup luas
yang mendesak ventrikel lateral kanan kornu dan menyebabkan dilatasi ventrikel
lateral kontralateralnya. Dari hasil CT-Scan yang dibawa keluarga pasien dan
ekspertisenya, didapatkan kesan SOL multiple intrakranial dengan perifokal edema
yang cukup luas dan minimal midline shift, diagnosis banding metastase, abses,
suspek mastoiditis kronik bilateral.
Pada tanggal 14 November 2013 dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal,
didapatkan ureum: 11 (13-43), dan kreatinin: 0,60 (<1,2). Pemeriksaan ini dilakukan
untuk perencanaan CT-Scan kontras yang mendapat jadwal tanggal 18 November
2013.
Pada tanggal 16 November 2013 dilakukan pemeriksaan analisa gas darah

13
didapatkan hasil pH: 7,51 (7,35-7,45) dah pCO2: 28 (35-35), lain-lain masih dalam
batas normal. Lalu pada tanggal 17 November 2013 dilakukan pemeriksaan fungsi
hepar berupa SGOT: 15 (<33) dan SGPT: 9 (<50) yang merupakan instruksi dari dr.
Erna Sp.P untuk pertimbangan pemberian levofloxacin saat hari itu.
Pada tanggal 18 November 2013 didapatkan hasil MSCT-scan otak tanpa dan
dengan injeksi kontras intravena. Tampak lesi hypodens dengan bagian luar
hyperdens multiple dengan edema perifrontal menyebabkan herniasi midline ke kiri
dan ventrikel lateralis dextra sempit. Post kontras tampak ringa enhancement,
prenutrisi air cell material terhalang. Kesan: Lesi multiple cerebri et cerebelli,
diagnosa banding abses dan metastase, suspek mastoiditis chronis bilateral.
Pada tanggal 22 November 2013 dilakukan pemeriksaan darah rutin
didapatkan hasil leukosit: 21,1 ribu/µL (3,8-10,6); Hemoglobin 12,5 g/dL (13,2-17,3);
Hematokrit 38% (40-52); Trombosit 450 ribu/µL (150-440). Dilakukan juga
pemeriksaan analisa gas darah, didapatkan hasil pH darah: 7,56 (7,35-7,45); pO2
64mmHg (80-100); bikarbonat 32 mmol/L (21-28); total CO2 33 mmol/L (23-27);
saturasi O2 95% (95-100); Kelebihan Basa (BE) 10.0 mEq/L (-2,5-2,5).

14
Hasil Radioimaging

Foto Thoraks AP tanggal 7 Oktober 2013

Kesan : KP duplex, hilus baik, cor normal.

15
Hasil CT-Scan non kontras tanggal 6 November 2013

16
Hasil MSCT-Scan tanggal 18 November 2013

17
18
V. RESUME

Seorang laki-laki, 55 tahun, dikonsul dari IGD RSBA ke bagian neurologi

dengan keluhan lemas tubuh sisi kiri yang semakin memberat sejak 6 hari yang lalu.
Awalnya pasien masih dapat berjalan, lama kelamaan sulit untuk berjalan. Selain itu
Bicara mulai pelo atau tidak jelas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada
keluhan sakit kepala dan muntah, pasien hanya mengeluh terkadang terasa mual.
Pasien juga mengeluh batuk sudah kurang lebih 2 bulan dan saat ini sedang dalam
pengobatan flek paru 3 minggu. Pasien memiliki riwayat stroke sisi kiri disertai
kejang dan dirawat di RSBA tanggal 26 Oktober 2013. Satu tahun yang lalu pasien
sempat didiagnosis flek paru dan mendapat pengobatan selama 6 bulan, tidak putus
obat, namun setelah pengobatan pasien menolak untuk memeriksakan perkembangan
penyakitnya kembali.

Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran compos mentis, parese N.

VII kiri, hemiparese kiri, dengan kekuatan motorik ekstremitas atas 0 0 0 dan
ekstremitas bawah 4 4 4. Serta berkurangnya meningkatnya refleks biceps dan patella
pada kedua eksterimitas atas dan bawah. Didapatkan pula refleks patologis babinski
dan chaddock pada tungkai kiri. Hipertonus pada lengan kanan (spastik) dan
hipotonus pada lengan kiri (flaksid).

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil laboratorium darah dalam

batas normal. Pada CT-Scan Kontras, kesan : Lesi multiple cerebri et cerebelli,
diagnosa banding abses dan metastase, suspek mastoiditis chronis bilateral.

VI. Diagnosis (sebelum ada hasil CT-Scan kontras )

Diagnosis klinis : Stroke berulang et causa SOL ( space occupying lesion)
parietal kanan. Diagnosis banding tuberkuloma, abses serebri.
Diagnosis etiologi : Suspek infeksi TB.
Diagnosis topis : Hemisfer cerebri dextra, Cerebellum
Diagnosa patologis : Abses

VII. Penatalaksanaan:
1. Non medikamentosa

19
 o Edukasi kepada pasien tentang penyakit dan pengobatan yang diberikan.

o Keluarga dianjurkan untuk sering menggerakan bagian tubuh sebelah kiri

pasien.

o Dianjurkan untuk menjalani fisioterapi untuk mengatasi kelumpuhan pada

tubuh sisi kiri.

2. Medikamentosa
o Dari Spesialis Saraf :
o IVFD Asering : Aminofluid = 2 :1 /8 jam
o Inj citicholine 2x1 gram
o Bio ATP (ATP 20mg, vit B1 100mg, vit B6 200mg, vit B12 200mg, vit E
30 mg) 3x1 tablet

Dari Spesialis Paru :

o Rifampisin 1x450mg
o Isoniazid 1x300mg
o Pirazinamid 1x1000mg
o Etambutol 1x500mg

IX. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad fungsionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam

X. Follow up

Kamis, 14 November 2013

20
 Keluhan masih dirasakan sama oleh pasien, yaitu tubuh bagian kiri lemas dan
55 00
batuk. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kekuataan motorik , masih diberikan
55 22
terapi yang sama. Belum dilakukan pemeriksaan CT-Scan dengan kontras.

Sabtu, 16 November 2013

Pasien mengalami kejang seluruh badan, durasi kurang dari 1 menit. Pada
pemeriksaan didapatkan kesadaran menurun E1V1M3, pupil bulat anisokor
2mm/3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung +/+, refleks kornea -/-, doll’s
eye -/-, tampak exotropia okuli sinistra (parese N.III kiri), kekuatan motorik
didapatkan kesan hemiparese kiri, hipertonus pada kedua lengan, refleks biceps
++/++, refleks patella +/-, refleks babinski -/+. Jadwal dilakukannya CT-Scan kontras
hari senin, 18 November 2013. Lalu pasien dipasangkan NGT karena tidak dapat
makan per oral, malam harinya didapatkan NGT berwarna hitam sehingga pasien
dipuasakan.

Senin, 18 November 2013

NGT masih berwarna hitam, sempat kejang 1 kali separuh tubuh atas, durasi
kurang lebih 2 menit. Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran E3V2M5, pupil bulat
isokor 3mm/3mm, refleks kornea +/+, exotropia okuli sinistra, pemeriksaan motorik
kesan hemiparese kiri denga tonus kedua lengan yang meningkat, refleks biceps
++/++, refleks patella +/-, refleks babinski -/+. Infus diganti menjadi Asering :
Aminofluid = 3:1, ditambahkan terapi piracetam 4x3gram, phenitoin 2x100mg,
propepsa (sukralfat) sirup 4xC1, dan ranitidin injeksi 2x1 ampul. Hasil CT-Scan
dengan kontras belum ada hasil.

Selasa, 19 November 2013

Pasien sudah tidak kejang lagi, kesadaran E3V3M4, pemeriksaan fisik lainnya masih
sama seperti kemarin. Hasil MSCT-Scan dengan kontras sudah ada: Tampak lesi
hypodens dengan bagian luar hyperdens multiple dengan edema perifrontal
menyebabkan herniasi midline ke kiri dan ventrikel lateralis dextra sempit. Post
kontras tampak ringa enhancement, prenutrisi air cell material terhalang. Kesan: Lesi
multiple cerebri et cerebelli, diagnosa banding abses dan metastase, suspek
mastoiditis chronis bilateral. Diagnosis pasien ini menjadi :

Diagnosis klinis : Space Occupying Lession

Diagnosis etiologi : infeksi TB

21
Diagnosis topis : Hemisfer cerebri dextra, cerebellum
Diagnosa patologis : Multiple abses cerebri
Dikonsulkan ke spesialis bedah syaraf. Pengobatan ditambahkan IVFD
metronidazole 3x500mg.
Rabu, 20 November 2013
Keluarga pasien mengeluhkan pasien cenderung tidur, NGT sudah tidak hitam
dan pasien sudah tidak kejang. Dicoba untuk menelan dengan air disendokan, pasien
dapat menelan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran E3V3M6, pupil bulat
anisokos 2mm/3mm, lain-lain masih sama seperti kemarin. Infus diganti menjadi
asering + lapibal (mecobalamin) pada 2 kolf asering / 8 jam, IVFD metronidazole
3x500mg baru masuk untuk pertama kalinya, dan ditambahkan asam folat 1x1 tablet
karena pengobatan phenitoin untuk mengurangi keluhan kejang pasien. Oleh dokter
spesialis paru, OAT ditunda sementara waktu karena NGT hitam, diberikan
cefobactam (cefoperazone dan sulbactam) 3x1gram, kalnex (tranexamat acid) 2x1
ampul, Vit K 2x1 ampul.
Jumat, 22 November 2013
Pasien mengalami penurunan kesadaran dan demam, kesadaran E1M1V1,
didapatkan tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 72x/menit, suhu 36,9oC, pupil bulat
aniskokor 4mm/2mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung -/-, refleks kornea -
/-, doll’s eye -/-, motorik kesan hemiparese kiri, hipertonus pada keempat ekstermitas,
refleks biceps ++/++, refleks patella ++/++, refleks babinski -/+, refleks chaddock -
/+. Diintruksikan untuk cek astrup (analisa gas darah) dan ditambahkan infus KaEn
3A. Oleh dokter spesialis parus diduga pasien mengalami sepsis, terapi diberikan
tambahn injeksi pumpisel (pantoprazole) 2x1 ampul untuk NGT hitam, dan injeksi
streptomisin 1x1 gram. Pada pukul 22.55 WIB pasien mengalami henti napas
(apneu), lalu dilakukan usaha resusitasi oleh dokter jaga, pada pukul 23.05 WIB
resusitasi jantung paru dinyatakan gagal dan pasien dinyatakan meninggal. Dijelaskan
pada keluarga pasien, arteri carotis dan femoralis tidak teraba, EKG menunjukkan
gambaran flat.
22
 BAB III

ANALISA KASUS

Pasien di konsulkan dari IGD RSBA dengan lemah tubuh sisi kiri, hal pertama
yang mungkin terpikir dan merupakan penyebab tersering adalah stroke dengan
definisi gejala klinis yang terjadi secara cepat dari gangguan fokal atau global fungsi
otak, dengan gejala terjadi selama 24 jam atau lebih atau mengarahkan kepada
kematian, dengan penyebabnya adalah berasal dari pembuluh darah.4Tetapi setelah
dilakukan anamnesis lebih lanjut, hal ini tidak sesuai, karena keluhan ini sudah
berlangsung selama 6 hari dan semakin memberat. Sedangkan stroke adalah
kelemahan yang terjadi secara tiba-tiba. Untuk menjelaskan kelemahan tubuh sisi
kiri, dapat dipikirkan ada suatu massa di susunan saraf pusat, baik cerebri (hemisfer
kanan) atupun penekanan pada medulla spinalis, yang mendesak fungsi jaringan (
radiks) disekitanya sehingga didapatkan gejala kelemahan serta kesemutan
(hipestesia) yang memungkinkan keluhan sulit berjalan pada pasien. Oleh karena hal
ini semakin lama semakin berat, dapat kita pikirkan sesuatu yang “bertumbuh”
mungkin dalam hal ini adalah massa.

Selain itu pasien juga mengeluhkan bicara pelo/tidak jelas sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, harus dipikirkan adanya pertumbuhan suatu massa yang
menekan nervus cranialis N.VII dan N.XII yang mengatur pergerakan mulut dan
lidah.

Oleh karena pasien masih dalam pengobatan TB paru, perlu dipikirkan dapat
tuberkuloma di otak sebagai massa yang diduga menjadi penyebab timbulnya
keluhan-keluhan pada pasien. Dimana kuman TB dapat sampai ke otak melalui
hematogen atau limfogen.

23
 Pada pemeriksaan fisik dan neurologis didapatkan adanya parese N. XII kiri
yaitu dengan adanya lidah mencong ke sisi kiri. Hal ini dapat disebabkan adanya
penekanan pada inti atau jaras N. XII. Selain itu pada pemeriksaan motorik,
didapatkan hemiparesis yang memberat setiap harinya disertai peningkatan tonus otot
yang jelas menunjukkan adanya lesi UMN. Hal ini didukung juga dengan
peningkatan refleks fisiologis pada pasien diikuti dengan refleks patologis babinski
dan chaddock yang positif pada sisi yang mengalami kelemahan.

Dari hasil laboratorium yang ada, sesuai dengan gambaran penyakit kronis
maupun tuberkulosis (maupun tidak spesifik yaitu adanya peningkatan LED). Untuk
itu disarankan melakukan CT-Scan kepala dengan kontras. Kemudian pada tanggal
18 Novvember 2013 di dapatkan hasil CT Scan yaitu : Tampak lesi hypodens dengan
bagian luar hyperdens multiple dengan edema perifrontal menyebabkan herniasi
midline ke kiri dan ventrikel lateralis dextra sempit. Post kontras tampak ringa
enhancement, prenutrisi air cell material terhalang. Kesan: Lesi multiple cerebri et
cerebelli, diagnosa banding abses dan metastase, suspek mastoiditis chronis bilateral.
Diagnosis pasien ini menjadi :

Diagnosis klinis : Space Occupying Lession

Diagnosis etiologi : infeksi TB,
Diagnosis topis : Hemisfer cerebri dextra, Cerebellum
Diagnosa patologis : Multiple abses cerebri

Pasien tetap mendapatkan terapi baik dari paru maupun dari neuro. Sebelum
hasil CT-Scan kontras dilaporkan, pasien sempat mengalami kejang seluruh tubuh
kurang lebih 1-2 menit, hal ini menandakan adanya peningkatan tekanan intrakranial
yang diduga karena pertumbuhan dari massa, namun disamping ituh, juga dipikirkan
adanya infeksi yang berjalan dalam otak karena pasien juga disertai demam. NGT
yang sempat hitam pada pasien diduga karena adanya stress ulcer yang terbentuk

24
dimana hal ini sering kali terjadi pada pasien yang mengalami stroke. Stress ulcer
bisa terbentuk karena pasien yang mengalami stress karena keadaannya atau bisa juga
karena kerusakan otak yang luas sehingga pengaturan sistem dalam tubuh mulai
terganggu dan terjadilah diachisis pada pasien. Sehingga saat itu pasien dipuasakan
dan diberikan obat untuk melindungi mukosa lambung (sukralfat dan ranitidin) dan
mengurangi sekresi asam lambung (pantoprazole).

Massa yang di dapatkan pada hasil CT-Scan pasien dipikirkan kemungkinan

pertamanya adalah sebagai abses serebri, dikarenakan pada pasien ini diawali dengan
penyakit TB paru yang sudah lama diderita pasien dan pasien tidak pernah mau
mengontrol perkembangan penyakitnya meski sudah minum obat. Keadaan ini
diperberat dengan kebiasaan merokok pasien yang tidak juga berhenti meski sudah
menderita TB paru yang kemudian baru dikeluhkan adanya kelemahan tubuh sisi kiri.
Selain TB, dapat dipikirkan adanya infeksi toxoplasma yang juga dapat menyebabkan
terjadinya abses serebri, namun pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan IgG dan
IgM toxoplasma. Dilihat dari hasil CT-Scan kontras, terdapat lesi hypodens dengan
pinggiran hyperdens berbatas tegas yang khas pada gambaran radiologi abses yang
sering membentuk kapsul. Adanya abses multiple harus dipikirkan sistem imun tubuh
pasien yang menurun sehingga abses yang terbentuk banyak (lebih dari 1) dan
membesar. Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan CD4 dan tes HIV.

Abses serebri adalah kumpulan bahan supuratif pada parenkim otak yang
disebabkan oleh bakteri piogenik6, yang tersering adalah bakteri aerob, dalam kasus
ini diduga penyebaran bakteri tuberkulosis dari TB paru yang diderita pasien. Abses
ini dapat terjadi dalam bentuk tunggal atau multipel pada otak atau medula spinalis,
dengan gejala dan tanda SOL (space-occupying lessions).7 Pada gambaran CT-Scan
atau MRI, lesi dapat intensitas tinggi atau rendah, dengan ring enhancement. Pada
pasien ini didapatkan hasil CT-Scan yang sesuai. Yaitu “Tampak lesi hypodens
dengan bagian luar hyperdens multiple dengan edema perifrontal menyebabkan

25
herniasi midline ke kiri dan ventrikel lateralis dextra sempit. Post kontras tampak
ringa enhancement, prenutrisi air cell material terhalang. Kesan: Lesi multiple cerebri
et cerebelli, diagnosa banding abses dan metastase, suspek mastoiditis chronis
bilateral.”

Dapat disimpulkan bahwa diagnosis pada pasien ini adalah abses cerebri di
hemisfer cerebri dextra dan cerebellum. Walaupun diagnosis pasti penyebab dari
suatu abses adalah dengan kultur bakteri hasil pungsi abses.

Pasien diobati sesuai tatalaksana TB di luar paru, secara khususnya TB

susunan saraf yaitu diberikan 4 regimen, yaitu isoniazid 4-6 mg/kg, Rifampicin 8-12
mg/kg, Pyrazinamide 20-30 mg/kg, Streptomisin 12-18 mg/kg. Ethambutol 15-20
mg/kg. Serta pada infeksi di susunan saraf pusat diberikan tambahan antibiotik
8
metronidazole drip dan cefobactam (cefoperazon dan sulbactam). Selain itu pasien
juga dikonsulkan ke bedah saraf rumah sakit persahabatan untuk pertimbangan
diperlukannya atau tidak pembedahan pada pasien, namun hingga pasien meninggal
pada tanggal 22 November 2013, hasil konsulan belum ada jawaban karena keluarga
pasien belum sempat bertemu dengan dokter spesialis bedah saraf di RS
persahabatan.

Pasien dinyatakan meninggal dengan dugaan penyebab kematian adalah

sepsis yang merupakan komplikasi dari abses cerebri dan infeksi TB paru yang
diderita pasien. Sebab kematian yang diduga sepsis dilihat dari keadaan pasien yang
semakin memburuk ditandain dengan adanya demam dan tekanan darah yang rendah
(90/60 mmHg) serta leukosit 21,1 ribu/µL.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Situasi Epidemiologi TB Indonesia 2010. Available at : https://

tbindonesia.or.id/pdf/Data_tb_1_2010.pdf. Accessed at November 24,
2013
2. Lee WY, KY Pang, CK Wong, 2002. Case Report; Tuber Brain
tuberculoma in HongKong. HKMJ 2002;8:52-6
3. Yanardag,H S Uygun, V Yumuk, M Caner, B Canbaz, 2005. Cerebral
Tuberculosis Mimicking Intracranial Tumour. Singapore Med J 2005;
46(12) : 731

4. Truelsen T, Begg S, Mathers C. Global burden disease. Available at :

www.who.int/healthinfo/statistics/bod_cerebrovasculardiseasestroke.pdf.
Accesed at : November 24, 2013

5. Kanis KB, Ropper AH, Adelman LS. Homolateral hemiparesis as an early

sign of cerebellar mass effect. Neurology.1994 Nov;44(11):2194-7.

6. Rahayu. Abses Otak dan Penatalaksanaannya. Jakarta;1996.

7. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. Neurology in clinical

practice : Principles of Diagnosis and Management. 4th ed.
Elsevier:USA;2004. Pp 1491- 3.

8. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis 2011

27