Cultura y Cuidados de Enfermería

Juliene G. Lipson
RN, PhD, University of California, San Francisco, Estados Unidos de América

El concepto de cultura

Antes de tratar sobre la importancia de la cultura en el cuidado de enfermería y en la

investigación, trataré sobre las definiciones acerca de lo que es la cultura y sus características en
general. El concepto de cultura proviene del campo de la antropología. La cultura es la base de la
investigación y las teorías antropológicas. Pero el concepto de la cultura también se ha expandido
a otras disciplinas, tales como la psicología transcultural y la educación multicultural. En los
Estados Unidos de Norteamérica, las enfermeras comenzaron a manejar el concepto de cultura en
los años 60 y fue la primera profesión de la salud en utilizarla.
La mayoría de las personas, cuando escuchan la palabra cultura, piensan en términos como el
lenguaje, prácticas alimenticias, vestido, religión, roles de género, familia, y acerca de las
conductas que otros esperan que una persona adopte. Existen entre 150 y 200 definiciones de
cultura, pero pueden ser categorizados en dos tipos principales: la cultura como ideas o la cultura
como comportamientos. En la categoría de ideas, la cultura es contemplada desde la perspectiva
de sus orígenes mentales -significados, ideas y conocimientos-. Yo utilizo esta definición: "la
cultura es un sistema de símbolos que son compartidos, aprendidos y transmitidos a través de las
generaciones en un grupo social". El significado es muy importante en este tipo de definiciones. La
cultura suministra un mapa conceptual y una guía para actuar e interpretar nuestra experiencia. La
cultura es revelada a través de la conversación y el lenguaje. Podemos describir lo que la gente
piensa escuchando lo que dice.
En las definiciones que entienden la cultura en términos del comportamiento, esta cultura es
vista desde la perspectiva de las condiciones materiales de existencia tales como recursos o
dinero. Esta perspectiva describe a una cultura dada definiendo como se comporta la gente y no
como ellos piensan. En otras palabras, las fuerzas económicas, la conciencia de clase social y las
diferentes formas de organización social, son las bases del cambio socio-cultural. Incluyendo en
esta categoría el neomarxismo, la ecología cultural y algunas teorías feministas. Ilustraré las
diferencias en este tipo de definiciones en términos de creencias y comportamientos de la salud.
Durante muchos años, las investigaciones entre méjico-americanos y con inmigrantes mejicanos a
los Estados Unidos, describen el "fatalismo" como un tema de la cultura muy común. Por ejemplo,
una persona gravemente enferma se acuesta en la cama y no hace nada por sí misma. No se
autocuidará ni pedirá medidas médicas heroicas porque "es el deseo de Dios que esté enfermo, y
Dios me sanará si él lo desea". En la visión cognoscitiva de la cultura, podemos explicar el
comportamiento como consecuencia de su manera de pensar, que se basa en sus criterios
religiosos. Si miramos el comportamiento del mismo paciente desde el puntode vista material y del
comportamiento de la cultura, no nos explicaremos esto como "rendimiento" porque es fatalista, y
en su lugar lo explicaremos como debido a factores económicos o de poder. Este paciente pudo
ser golpeado por la pobreza y no tiene dinero para el cuidado de su salud. Porque es pobre,
posiblemente nunca tuvo acceso a un buen cuidado preventivo y no sabe que existe un posible
tratamiento para su problema. Aunque es posible que no tenga dinero para pagar el coste del
transporte donde ese tratamiento esté disponible.
¿Como es el concepto de cultura utilizado en enfermería?. Yo creo que las enfermeras de los
Estados Unidos, usualmente piensan en el tipo cognoscitivo del concepto de la cultura, en lugar de
poner atención a la situación económica y clase social. En mi lectura sobre el cuidado de
enfermería en la salud comunitaria en Sudamérica, estoy impresionada de la sofisticación socio-
política de las enfermeras. Parece que las enfermeras de Sudamérica están menos interesadas en
lo que los pacientes individuales piensan y están más adiestradas en las realidades socio-políticas
y en la participación de la comunidad. Creo que estas enfermeras sudamericanas pueden enseñar
mucho a las enfermeras de los Estados Unidos sobre este tema.
Importancia de la cultura en el cuidado de enfermería

Describiré tres cuestiones importantes para el cuidado de enfermería: la visión del mundo, la
explicación de las enfermedades, las expectativas acerca del cuidado, y la comunicación
transcultural.

a) La visión del mundo

La cultura media entre los seres humanos y el caos. Es una guía de lo que la gente percibe en
el mundo y cómo deben comportarse entre ellos. No es estática, cambia continuamente. Algunas
veces los cambios son muy grandes y rápidos, como cuando los inmigrantes llegan a otro país, o
personas del campo llegan a la gran ciudad para trabajar. Otros cambios culturales se producen
más despacio y son más sutiles, como el paso de una década a otra.
La visión del mundo es una parte importante de la cultura. La visión del mundo es el significado
del universo entero experimentado por un grupo cultural específico, o sea es "la visión sobre la
vida" de este grupo. Aquellos que han vivido y estudiado en otros países son conscientes de lo
diferente que el mundo aparece a través de los ojos de la otra cultura. La cultura nos guía a
responder a cosas de nuestro ambiente que posiblemente no nota la gente de una cultura
diferente. El lenguaje refleja la visión del mundo y también le da forma. El lenguaje determina como
un grupo cultural "cortado del pastel del mundo". Parece que cuanto más importante sea algo para
un grupo cultural, habrá más palabras y conceptos en el lenguaje. Pondré algunos ejemplos. La
gente que vive en grandes altitudes en el lejano norte o sur tienen muchas palabras para describir
la nieve. Los esquimales tienen cientos de palabras para la nombrar la nieve. Pero ¿cuántas
palabras para designarla existen entre las personas que viven en la costa?. Otro ejemplo.
Pasé tres meses en Méjico en 1966, viajando en bus. Tuve un novio de Vera Cruz, que ilustró muy
bien nuestras diferencias en la visión del mundo. El me enseñó que el español tiene muchas
palabras para referirse al amor y las emociones, mientras que el inglés tiene muy pocas. En
contraste, el inglés tiene muchas palabras para la tecnología y el español tuvo que importarlas del
inglés.
El lenguaje refleja las relaciones sociales y como las personas se comportan mutuamente en
cualquier sociedad. Por ejemplo, el inglés es el único idioma en el que el pronombre Yo se escribe
en mayúscula. ¿Qué significa esto para usted?. En la actualidad el 70% del mundo considera que
el grupo o la familia es más importante que cualquier individuo de la familia. En inglés solamente
hay una forma de pronombre "usted "o "tu", pero muchas otras lenguas tienen dos maneras, una
familiar y otra formal. ¿Pueden imaginarse moviéndose en Java, donde existe cinco formas de
pronombres "you"?. En Java las relaciones sociales son tan complejas y rígidamente estructuradas
que aún los extranjeros que han vivido allá varios años tienen problemas para dirigirse a las
personas.
La cultura es parte de la identidad de cada persona. Nadie crece sin cultura, los niños absorben
su cultura naturalmente, primero de sus padres y de los miembros de la familia, y después en el
colegio. Ellos naturalmente no piensan en quiénes son, hasta compararse con niños o adultos
diferentes a ellos. La cultura de la mayoría de las personas está en el nivel subconsciente la mayor
parte del tiempo. Se establece allí porque requiere demasiada energía pensar en lo que se está
haciendo y porqué. Si lo hiciéramos no tendríamos energía para terminar el día. Aquellos de
nosotros que hemos vivido o hemos viajado como adultos a otros países, recordaremos el
desgaste cultural que se produce tratando de dar sentido a todas las cosas y aprendiendo a
hacerlas. Al final de un día viajando terminé llorando porque no sabía si un sonido en el teléfono
significaba ocupado, o que nadie estaba en casa, o si el teléfono estaba dañado, o porque no pude
adivinar cómo utilizar la llave de la puerta. Es por esto que en un día cotidiano, es más eficiente
mantener la conciencia cultural en el subconsciente.
Yo comparo la cultura de una persona con un iceberg. Solamente un extremo es visible a otros -
este extremo contiene obviamente las diferencias en lenguaje, en el vestido, y en el
comportamiento-. Sin embago, no somos conscientes de la profundidad de las diferencias
culturales hasta que el témpano de hielo, con el 90% de su masa debajo de la superficie, se choca
con otro. Nosotros no esperamos este choque porque la mayoría de nuestra cultura está fuera de
nuestra conciencia. Pero estos choques dan lugar a malentendidos y malestares en la
comunicación transcultural.
No obstante estos choques constituyen buenas oportunidades para aprender más sobre las
diferencias culturales y cómo trabajar con ellas. Este tipo de aprendizaje puede ser embarazoso,
pero usualmente vale la pena. Daré un ejemplo de mis investigaciones con los refugiados de
Afganistán, que constantemente me recuerda lo americana que soy. Uno de los más importantes
valores afganos es el de la hospitalidad, los visitantes son tratados como tesoros y son
cálidamente bienvenidos. Cuando es invitado a una comida, al visitante le es ofrecida una gran
cantidad de comida deliciosa y cuidadosamente preparada, más de lo que una persona podría
comer. Mi asistente de investigación, que es muy franca para ser una mujer afgana, me ha dicho
que he insultado a algunas personas afganas porque yo pensé más en mi propio bienestar que
en su hospitalidad. Si yo les explico que no puedo tomarme la cuarta taza de té porque la cafeína
me mantiene despierta toda la noche, o rechazo los dulces cuidadosamente preparados, o el
enorme segundo plato de comida por que no quiero ganar más peso, se me percibe como
rechazando su hospitalidad. Ella me dijo la mejor manera es aceptar la comida a quien la está
ofreciendo y no comérsela, pero sin decir nada. Esto me molesta porque uno de mis valores es no
desperdiciar la comida, pero por lo menos se evita el problema de comerse todo lo del plato para
que ellos no vuelvan a llenarlo.

b) Explicaciones sobre la enfermedad y expectativas acerca del cuidado

Influencias de la cultura sobre la percepción de las enfermedades

Aunque el nacimiento, la muerte y las enfermedades son universales, la manera como la gente
percibe sus experiencias y maneja las enfermedades está basada en cómo ellos las explican.
Edwin Ackerknecht dijo en 1940 que "las enfermedades y sus tratamientos son puramente
biológicos, solamente en abstracto. Si una persona enferma, el tipo de enfermedad que adquirió o
el tipo de tratamiento que recibe, dependen en gran parte de factores sociales".
Pondré un ejemplo. Los conceptos más importantes en la visión china del mundo son el
equilibrio y la armonía. Una persona se enferma porque rompe el equilibrio. La clave para la salud
es el mantenimiento del equilibrio entre el yin y el yang en la vida de uno, de su familia, en el
ambiente y hasta en el universo. Mi hijo ha tenido alergias toda su vida. Cuando lo llevé a un
acupuntor, el médico me explicó que mi hijo tenía demasiado yang y que esta era la razón por la
que su piel estaba tan seca y sus oídos se calentaban. Me explicó que el tratamiento de
acupuntura equilibraría su sistema y ayudaría a la energía a fluir más libremente, y se disminuiría el
yang y aumentaría el yin. El médico no estaba preocupado por los síntomas actuales de flemas y
congestión nasal. Dijo que mejoraría tan pronto estuviese equilibrado. Esta visión holística de la
salud es muy distinta de nuestro modelo biomédico, que se centra sobre sistemas biológicos
concretos. Un proveedor de salud biomédico explicaría que la condición de los síntomas de mi hijo
eran el resultado de las histaminas en respuesta a los alérgenos y se le debería tratar utilizando
antihistamínicos.

Diferencias entre "illness" y "disease"

En inglés hay dos palabras para referirse a la enfermedad: "illness" y "disease". Illness es la
experiencia cultural, interpersonal y personal de la enfermedad. Son los problemas que la persona
o familia perciben cuando se está enfermo o incapacitado. El trajinar diario y vivir con la
enfermedad "illness" es mucho más importante para la mayoría de nuestros pacientes que el
proceso patológico. En contraste, "disease" es la enfermedad que preocupa a los médicos, la que
tiene que ver con el mal funcionamiento de un sistema fisiológico, su diagnostico y tratamiento. Sin
embargo el modelo biomédico es igualmente un producto de su historia, tecnología y práctica como
en cualquier otro sistema médico, como la acupuntura o la medicina china. Lo que pasa en la
práctica es que los proveedores de salud se centran sobre las "disease", mientras que los
pacientes lo hacen sobre su "illness. Ellos hablan justamente de lo que les pasa a cada uno.
Influencias culturales en la experiencia de la enfermedad (illness)

La interpretación de la enfermedad y las creencias sobre las enfermedades, son parte de las
ideas más importantes en un grupo cultural sobre cómo la enfermedad forma parte de la existencia
humana. ¿Qué es una enfermedad?. ¿Por qué ocurre a algunas personas y no a otras?. ¿Cuáles
son las causas?. ¿Qué puede prevenirlas o curarlas?. ¿Cómo funciona la enfermedad selecctiva
en el mundo entero?. Por ejemplo, si usted pregunta por qué una persona se enferma en un
momento determinado y ella dice "que es el deseo de Dios", usted se imaginará que lo
sobrenatural es una parte importante de su visión del mundo.
Además de explicar las enfermedades, en la cultura se forman las experiencias y la explicación
de esos síntomas. En muchas culturas, las enfermedades mentales no están separadas de las
enfermedades físicas. Es la persona quien está enferma, no el cuerpo o la mente. Si se discuten
problemas mentales, frecuentemente se culpará a la brujería, la hechicería o a las almas perdidas.
Un ejemplo es una enfermedad popular. En el Medio Este y en América Latina se da una
enfermedad popular llamada "mal de ojo" -la creencia en el poder de los ojos para causar
enfermedades o daños-. El mal de ojo es sospechado cuando una enfermedad llega de repente y
el tratamiento biomédico no ayuda. El mal de ojo puede ser intencional o involuntario, echado por
celos o rabia y con la intención de causarle daño a otra persona. La cultura específica forma los
síntomas del mal de ojo -una persona puede sentirse enferma en general o los síntomas pueden
ser más específicos-. Las maneras de protegerse también están formadas por la cultura. Cuando
admiramos algo o a alguien, la gente de Oriente Medio se protege diciendo "en el nombre de Dios"
o tocando madera. Ellos mismos se protegen utilizando talismanes como piedras azules o rosarios.
Por ejemplo, los árabes frecuentemente utilizan un talismán en forma de una mano con una piedra
azul en el centro.
En enfermedades populares, como el mal de ojo, las personas se preocupan más por las
causas que por su fisiología. Habría dos causas principales de las enfermedades: personalísticas y
naturalísticas. En la actualidad el doctor George Foster explica que los sistemas médicos están
estructurados alrededor de lo que es percibido como causa de la enfermedad.
En sistemas médicos personalísticos se cree que las personas se enferman porque alguien o
algo diferente causó la enfermedad. Ese alguien puede ser otro ser humano, o algún ser
sobrenatural como Dios o el Diablo, o un espíritu malvado o endemoniado. Un médico del modelo
biomédico no puede tratar a alguien con este tipo de enfermedad. Algunas veces este tipo de
enfermedad se llama enfermedad no natural. Algunos pacientes creen que solamente saben que
tienen una enfermedad no natural porque cuanto más van al médico, más enfermos están.
Solamente un curandero puede curar este tipo de enfermedades.
El otro tipo de enfermedades son las naturalísticas, que están causadas por el clima, los virus,
la tierra, la mala comida, una dieta inapropiada, el frío, y el no cuidar de su cuerpo, o el
comportamiento pecaminoso. En mis entrevistas de salud con refugiados de Rusia, he encontrado
que mucha gente culpa a las corrientes de aire frío de ser las causales de los dolores en su
cuerpo.

Diferencias culturales en las expectativas y el cumplimiento del cuidado

¿Cuánta atención ponen las personas en seguir las instrucciones sobre el cuidado de su
enfermedad?. Por ejemplo, el cumplimiento aparente es común en muchos grupos de Asia y el
Medio Oriente. En estas culturas, puede ser más importante el ser cortés y mostrar respeto a la
autoridad del proveedor de salud que "decir la verdad". El paciente o familia dicen "si, si" sin
importar lo que usted pregunte. Ni siquiera esperan a entenderle porque consideran más
importante el hecho de ser cortés con las personas de más alto status. Aunque ellos dicen "si" es
posible que no tengan ninguna intención de utilizar sus instrucciones o sugerencias.
¿Qué se espera del paciente y su familia?. Si un paciente tiene dolor, ¿el estilo cultural es
permanecer silencioso o quejarse y gritar?. ¿Qué culturas gritan y cuáles son silenciosas?. ¿Quién
toma las decisiones en la familia?. Es posible que el paciente no tenga la autoridad para tomar
decisiones sobre su tratamiento y su cuidado. Puede ser el esposo, la abuela o el hermano mayor
de quien se espera que tome las decisiones. ¿Quién se espera que cuide al paciente?. Nosotros,
los americanos, tenemos muchos conflictos en los Estados Unidos porque enfatizamos sobre el
autocuidado, pero este es un concepto extraño y puede ser interpretado como pereza por otras
personas de culturas que ven a la persona enferma como alguien que debe descansar y ser
cuidado por otro.
¿Cómo podrían comportarse ante los profesionales de la salud?. En EEUU tenemos emigrantes
de países en los que los profesionales de la salud son respetados tanto como las autoridades. Si
nosotros no actuamos de manera autoritaria podemos resultar incompetentes. Por ejemplo,
preguntando al paciente sus preferencias en lugar de decirle lo que tiene que hacer. La edad y el
género también influyen en el cuidado. Por ejemplo, en el Medio Oriente los hombres no muestran
respeto a las mujeres jóvenes solteras que son enfermeras o médicas.

c) Comunicación Transcultural

Nuestros orígenes culturales influyen sobre cómo nos comunicamos. Es muy importante ser
consciente de nuestros propios estilos de comunicación para cambiarlos cuando sea necesario. Es
muy común para un paciente inmigrante considerar que una enfermera no es sensible o es
incompetente simplemente por el uso de diferentes estilos de comunicación no verbal. Y cuando el
paciente se construye esta opinión, es muy probable que no siga sus consejos y que evite
contactos posteriores. Es posible que usted ni siquiera sepa que ofendió a la persona.

Barreras del lenguaje y traductores

Utilizar un traductor nunca es igual que la comunicación directa. Pueden encontrarse

numerosos problemas relacionados con el uso de miembros de la familia como traductores. Ellos
raramente conocen la terminología médica o no tienen habilidades en la segunda lengua; tal vez la
comunicación sólo puede hacerse con un niño. Los niños de inmigrantes están muy protegidos por
sus familias y los adultos evitan que se sientan avergonzados, y esto incluye el hecho de ocultar
información al médico. Imagínese a una mujer tradicional, modesta, que está aterrorizada y
apenada cuando su ginecólogo le pide que su hijo de doce años le traduzca sobre el problema de
su madre.
Si un traductor entrenado no está disponible en el hospital, vale la pena encontrar un miembro
respetable de la comunidad que sirva de traductor cada vez que los pacientes de los grupos
culturales requieran atención. Un traductor de la comunidad también puede funcionar como
ayudante cultural, ayudándole a entender el significado cultural de la enfermedad y los
comportamientos ante las enfermedades, tanto como las maneras tradicionales de tratamiento o
las formas en que obtienen apoyo social. Si algún asunto difícil debe ser traducido, es mejor
discutirlo con el traductor antes de hablar con la familia, para estar seguro que van a estar de
acuerdo en los puntos principales. Los traductores no entrenados pueden sustituir lo dicho con sus
propias interpretaciones o consejos a la familia. También es más eficaz hablar directamente en
primera persona al paciente en lugar de hablar en tercera persona hacia el traductor. Aunque
necesite un traductor, es posible que el paciente entienda algunas palabras de español. Cuando le
habla directamente a él, le demuestra que se está interesado en ayudarlo, y será más receptivo a
sus consejos.

Comunicación no verbal

1. Espacio personal. Edward T. Hall, un pionero en el estudio del espacio personal, describió
cómo las personas de varias culturas se relacionan en su espacio físico. Por ejemplo, cuando
están comunicando con otra persona, la distancia íntima es 0-18 pulgadas. Esta distancia es
mantenida entre asociados íntimos y cercanos, y pueden experimentar el olor, calor, tacto, y
detalles visuales que enriquecen la visión del otro. La distancia personal varía entre 1,5 a 4 pies y
permite una comunicación enriquecida. La distancia social varía entre 4 y 12 pies y es utilizada
para negocios y contactos públicos en general. Estas distancias están formadas culturalmente. He
trabajado con inmigrantes del Medio Oriente desde 1982 y ahora estoy acostumbrada a un estilo
de comunicación más nariz a nariz. Al principio, aunque sabía sobre las diferencias culturales en el
espacio personal, todavía sentía que las personas del Medio Oriente eran agresivas. Me encontré
yo misma dando algunos pasos hacia atrás. Tenía que aprender a no hacerlo, para no ser
percibida como una persona fría.
Les propongo un experimento para descubrir su propio nivel de comodidad de espacio personal.
Puede hacerlo cuando esté de pie conversando con una compañera. Muévase más cerca hasta
que ambos se sientan incómodos. Luego, muévase hacia atrás hasta que sientan que no pueden
comunicarse bien.

2. El contacto visual varía de intenso a ligero. Puede sentirse que los árabes están mirando
directamente a través de usted, lo cual es incomodo cuando también siente que están parados
muy cerca, justamente frente a su cara. En el otro extremo estarían algunos grupos de indígenas
que casi nunca miran a los ojos del otro en una conversación. Para ellos el contacto directo de los
ojos es considerado grosero y una invasión de la privacidad. En algunos grupos culturales, las
mujeres no miran directamente a los ojos de los hombres que no son familiares. Los subordinados
no miran a los ojos de los superiores. Estas no son diferencias de personalidad -el árabe no es
agresivo, y el indígena no es evasivo- sino que es un comportamiento culturalmente normal. El
contacto directo de los ojos tiene diferentes significados, tales como poner atención, mientras que
una mirada prolongada puede mostrar el propio poder.
El conocimiento de las diferentes formas culturales nos ayuda a hacer sentir a la otra persona
más cómoda. Por ejemplo, una trabajadora social que era indígena me dijo que sabía que los
compañeros de trabajo esperaban que ella los mirase directamente a los ojos. Pero ella no se
sentía cómoda al hacerlo. Entonces su solución fue mirar hacia sus narices. Mire a los ojos de sus
pacientes, muévase cuando hable con ellos, trate de ajustar su contacto visual para coincidir con
ellos, y vea si esto les ayuda a relajarse.
Las expresiones faciales también están influidas por la cultura. Las personas en algunas
culturas muestran sus emociones no solamente en sus caras sino también en sus cuerpos; en
otras culturas no es apropiado mostrar sus emociones a otros fuera de la familia. Por ejemplo, yo
fui a un entierro iraní, y veía hombres y mujeres llorando fuerte y constantemente. Luego, veía dos
mujeres cerca de mi que pararon de llorar y empezaron a charlar, y a sonreír por momentos, y
después empezaron a llorar fuertemente de nuevo. El llanto era una expresión apropiada
culturalmente aunque no coincidía con lo que algunos sintieran.

3. El estilo de conversación y el tono de la voz también están culturalmente formados. Las

personas de los Estados Unidos tienen la tendencia a hablar francamente y sin rodeos. Tendemos
a frustrarnos con pacientes que no contestan directamente, o hablan dando vueltas, o responden
con largas historias para contestar a una pregunta simple. Los proveedores de salud de EEUU
interpretan este estilo de comunicación como que el paciente no puede pensar claramente. Por
otro lado, los pacientes que utilizan este tipo de comunicación embellecida o que se comunican
con historias, se vieron ellos mismos como apropiados y con buenos modales. Ellos pueden
considerar a los proveedores de salud americanos como breves, y su estilo de discurso como
grosero y no sensitivo. Las personas del Medio Oriente hablan fuertemente cuando es algo
importante, y pueden repetirlo varias veces para poner énfasis. Porque si no se repite, no se logra
nada.

4. Concepto Cultural de la modestia y tacto apropiado. ¿Quién puede tocar a quién, de qué
manera, y en qué sitio?. Por ejemplo, en mi estudio sobre el cuidado de la salud culturalmente
apropiado, los problemas más frecuentemente identificados fueron problemas del lenguaje y el
haber vinculado pacientes de culturas patriarcales con proveedores de salud femeninos. Además
de las personas del Medio Oriente, personas de culturas latinas, católicos o judíos ortodoxos se
sienten incómodos de ser examinados por proveedores de salud del género opuesto. En
sociedades patriarcales, hombres y mujeres no relacionados no se tocan en absoluto. En
sociedades musulmanas a los hombres no les es permitido a ver a las mujeres no relacionadas
descubiertas. Hay más ejemplos sutiles, tales como el contacto de ciertas partes del cuerpo. Entre
los del Asia suroriental, la cabeza es sagrada. No se debe tocar la cabeza u hombros de nadie, o
apuntar los pies hacia otros. Entonces, probablemente es mejor no tocar la cabeza de los niños de
estos grupos.

5. Orientaciones sobre el tiempo. Diferentes orientaciones sobre el tiempo respercuten y

ocasionan malentendidos. Cuando los pacientes llegan tarde o faltan a citas puede que no sea por
irresponsabilidad, como algunos proveedores de salud americanos piensan. Puede que los
pacientes simplemente tengan otro sentido del tiempo. Algunas culturas están principalmente
orientadas hacia el pasado,otras hacia el presente, y otras al futuro. Es muy fácil discutir sobre
prevención con gente orientada hacia el futuro, pero esto no tiene sentido para aquellos orientados
al pasado o al presente. Las culturas de Europa del Norte, Canadá y los EEUU ponen sus vidas en
marcha con el tiempo del reloj, lo cual es visto como más importante que el tiempo subjetivo. En
contraste, los africanos y del Medio Oriente valoran más el compromiso con otras personas que los
segundos del reloj. De nuevo mis amigos de Afganistán me hacen tomar conciencia de lo
americana que soy. Yo puedo salir de casa de alguien porque tengo una cita en otra parte y no me
gusta llegar tarde. Sin embargo los afganos terminarán la visita naturalmente y no se preocupan de
llegar tarde a otra parte. Con respecto a la orientación en el tiempo y el cuidado de la salud puede
haber problemas, porque aún sabiendo el tiempo de evolución de un síntoma, puede haber
problemas cuando la gente no piensa en términos de calendarios de tiempo.
En el último punto teórico sobre comunicación transcultural, el antropólogo Edward T. Hall
mostró la diferencia entre estilos de comunicación alto y bajo contexto. En la conversación con alto
contexto se encuentra más información en el contexto de la conversación que en el mensaje
verbal. Ninguna cultura es completamente alta o baja, pero los escandinavos, suizos, alemanes y
americanos, son generalmente de bajo contexto, y los del Asia Oriental, Asia del Sur, y culturas
del Medio Oriente son de contexto alto.
La comunicación puede ser un problema entre gente con alto y bajo contexto. Las enfermeras e
investigadores necesitan reconocer sus propios estilos para ajustarlos cuando la comunicación no
está funcionando para establecer más confianza. Por ejemplo, cuando estaba entrevistando a
iraníes, que son de alto contexto, encontré que tenía que ser una persona tanto como una
investigadora. Si empezaba simplemente la entrevista, el entrevistado no sabía como reaccionar
hacia a mí. El podía examinar mi ropa, buscar un anillo de matrimonio, o tratar de adivinar mi
estado social. Yo aprendí que una entrevista exitosa dependía de tener mucho tiempo de
calentamiento, para que el informante pudiera ver quien soy y establecer confianza. Nosotros
tomamos té y hablamos un rato. Hablamos de sus fotos de la familia, y yo les mostré las fotos
de mis hijos. Si no logro llegar a ser una persona para ellos, de una manera muy cortés,
solamente responderán lo que piensan que yo espero escuchar, incluso llegando a mentir.
En resumen, podemos hacer la comunicación transcultural más fácil evaluando las diferencias.
Tomando como base las observaciones de nuestros propios estilos, para cambiar un poco y
adaptar nuestro estilo al de otras personas. Esto depende del auto-conocimiento, sabiendo algo de
la otra cultura, y teniendo la habilidad de actuar sobre este conocimiento. En nuestro libro sobre
autocuidado (Lipson, 1996), se presenta un resumen de comunicación eficaz transcultural. Aquí
solo daré un ejemplo.
El Sr. X, un hombre palestino, estaba muy irritado porque su hija de 20 años había
desaparecido. Ella se fue de su casa porque sus padres no le permitían que viera a su novio, un
musulmán -su familia es cristiana-. Su padre sospechaba que yo sabía donde estaba ella (y sí lo
sabía) y él quería que ella regresara. Su voz fue muy fuerte, el contacto visual muy intenso, y
apareció turbado y triste más que enojado. Estaba actuando como un árabe que tiene algo
importante que decir. Miraba mi propio comportamiento, estaba alejándose y más callado, lo que él
probablemente interpretaba como desinterés pasivo. Entonces, me incliné hacia a él, lo miré
directamente a los ojos y le dije fuertemente que yo lo llamaría si sabía de su hija para decir que
ella estaba bien. Él dijo "OK, gracias".

Modelos para el Cuidado de Enfermería culturalmente competente

a) ¿Por qué modelos?. El cuidado de la enfermera transcultural es un arte complejo y una

ciencia. Utilizo un modelo muy básico en mi enseñanza, pero creo que una teoría o modelo que
cubra la mayoría de lo que es importante en el cuidado culturalmente competente no ha sido
desarrollado todavía. Mi escepticismo es probablemente debido a que soy antropóloga e
investigadora cualitativa que hace trabajo inductivo. A mí me gusta hacer conexiones de la base
hacia arriba, en lugar de utilizar una teoría para guiar mi trabajo. Sin embargo, pienso que los
modelos son importantes en la organización de nuestro pensamiento en un campo tan complejo e
importante. Tenemos que reconocer que estos modelos son europeo-americanos en origen y
tienen la tendencia a guiar el pensamiento en una manera racional y lineal, además en algunas
instancias se enfocan demasiado al individuo y menos sobre las familias y las comunidades. Ahora
que he mencionado mi posicionamiento, describiré brevemente cinco modelos que son utilizados
en EEUU.

b) Modelos utilizados en los EEUU. Cualquier discurso de enfermería transcultural debe

empezar con Madeleine Leininger, porque ella desarrolló su teoría en los años 70 y es la escritora
más prolífica en esta área. Ella llama su teoría "Diversidad y universalidad en el cuidado
cultural." Ella desarrolla el modelo de "el sol naciente", que incluye nueve dominios de cultura y su
relación con los comportamientos del paciente. Como se puede ver, el modelo del sol naciente es
una guía de evaluación de intervenciones, con mayor enfoque sobre comportamientos culturales
del cuidado de salud. Cuando seguimos el modelo, vemos cómo las enfermeras pueden utilizar el
conocimiento cultural. Hay tres modalidades que guían las decisiones de la enfermera y las
acciones para proveer cuidado culturalmente congruente:
- Preservación y mantenimiento del cuidado cultural.
-Acomodación y negociación del cuidado cultural.
-Remodelación o reestructuración del cuidado cultural.
El segundo modelo de enfermería transcultural fue desarrollado por Joyce Newman Ginger y
Ruth Davidhizar. Similar al modelo de Leininger, incluyen un número de dominios que son
importantes para el paciente y para la evaluación de la familia. En este modelo el enfoque es sobre
el conocimiento en cada uno de estos dominios y está basado en el postulado de que si las
enfermeras tienen este conocimiento, pueden utilizarlo para proveer cuidado culturalmente
competente.
El recientemente publicado modelo de Larry Parnell, es el más nuevo de los modelos populares
en los EEUU. Es similar a los otros modelos mencionados en que se da un diagrama de los
dominios importantes de cultura y salud.
Josepha Campinhe-Bacote desarrolló su modelo para avanzar más allá de la cultura de la
comunidad o del paciente hacia las habilidades de actuar sobre este conocimiento. Ella condujo
talleres de entrenamiento basados en tres objetivos: definición de la competencia cultural, discutir
los cuatro componentes de este concepto, y la identificación de intervenciones. Los cuatro
componentes son: conciencia de sí mismo como sujeto cultural, conocimiento cultural (creencias y
prácticas de una variedad de grupos), habilidades culturales, como evaluaciones cronológicas, y
encuentros culturales. Ella ve la competencia como un viaje, no como un estado a conseguir.
A mi modelo lo llamo una perspectiva cultural en lugar de marco conceptual. Este es un camino
que sirve para pensar sobre la complejidad en cualquier encuentro de enfermería transcultural.
Como Campinha-Bacote, insisto en que el cuidado de enfermería culturalmente competente es
más que el enfoque sobre el conocimiento, sobre un paciente o grupo cultural. Para llegar a
entender esta complejidad, hay que mirar el cuidado desde tres perspectivas:
-El contexto: se enfoca hacia la cultura del sistema de salud, la del sistema social amplio, y
cómo estos dos afectan, tanto a los proveedores de salud como al paciente, su familia, y su
comunidad.
-El componente objetivo: se enfoca hacia las características culturales y socioeconómicas del
paciente/comunidad.
-El componente subjetivo -se focaliza sobre las enfermeras mismas- está basado en la idea de
que debemos autoevaluar nuestros propios valores culturales, prejuicios y formas de
comunicación, para reconocer su influencia sobre el cuidado de enfermería, y tener la habilidad de
cambiar estas formas de comunicación para mejorar el cuidado. Hasta aquí he hablado sobre la
comunicación transcultural lo cual creo que es muy importante en la enfermería transcultural.
Por último voy a referirme al cuidado guiado. Utilizo una versión simple de las tres modalidades
de Leininger para guiar las intervenciones basadas en la evaluación de los beneficios o riesgos de
las creencias y prácticas culturales. Si la creencia o práctica de salud es benéfica o por lo menos
neutral, yo soy partidaria de apoyarla. Si la creencia o práctica puede tener algún riesgo, yo pienso
que es útil para la enfermera y el paciente explicar sus razones para la práctica, y negociar un
acuerdo. Tal vez la enfermera puede apoyar la creencia, pero a la vez sugerir una práctica más
benéfica. Y finalmente si la práctica o creencia es potencialmente dañina, sugiero que la enfermera
tome una posición firme en la explicación de los riesgos y ayude al paciente a sustituirla por una
práctica más sana. Por supuesto deberá reconocer que la última decisión corresponde al paciente.
En resumen, los modelos brevemente discutidos se enfocan sobre los diferentes elementos del
cuidado culturalmente competente. Todos incluyen la importancia de los conocimientos culturales
en una variedad de áreas acerca de los pacientes a quienes se cuida. Algunos modelos incluyen
mucha información culturalmente específica, lo cual da la impresión de que si las enfermeras
saben estos detalles culturales, pueden actuar sobre este conocimiento.
Sin embargo, un problema de los modelos con base en conocimientos es que pueden ser
utilizados de una manera reduccionista, o sea, llenar las categorías conceptuales y aplicarlos al
paciente.
Campinhe-Bacote y yo ponemos énfasis en una manera más general, menos detallada, que
incluye habilidades y conocimientos. Nos centramos sobre quiénes son las enfermeras como seres
culturales y el impacto potencial de nuestras identidades, nuestras relaciones con los pacientes,
familias, y comunidades en lugar de dictar el cuidado. Estos postulados dependen mucho del auto-
conocimiento y reconocimiento del ambiente socio-económico y político.
Finalmente, cada uno de estos modelos tienen sus fortalezas y limitaciones, creo que ninguno
logra capturar toda de la complejidad política y socioeconómica de la cultura dentro del contexto en
que la enfermería se está practicando. Ningún modelo muestra adecuadamente la diversidad
dentro los grupos culturales, ni el biculturalismo. Tal vez el campo de la enfermería transcultural es
demasiado complejo para un solo modelo. Sin embargo, las enfermeras asistenciales,
investigadoras, y educadoras pueden encontrar útil alguno de estos modelos como una guía para
pensar acerca del cuidado de enfermería culturalmente competente.

A lo largo del tiempo la enfermería ha cambiado, ha evolucionado, de ser una

mera aplicación de técnicas determinadas a abierto su campo de acción a otros
ámbitos, como el de la prevención y el del desarrollo. No obstante, al igual que
muchas otras disciplinas, como la Antropología Social, cuyo objeto de estudio es
el hombre, es a partir de la II Guerra Mundial cuando se inicia la profunda
transformación de la enfermería, comenzando el proceso que la ha llevado de
estar al servicio de la medicina a tener una entidad independiente.

La confluencia de diversos hechos políticos, económicos y sociales derivados de

la II Guerra Mundial, como es la presencia de un nuevo tipo de emigración, hizo
que los profesionales de la enfermería debieran atender y cuidar a un colectivo
cada vez más heterogéneo de pacientes. Como una de las posibles respuestas a
estas nuevas necesidades surge, en los Estados Unidos de los años 50, la
denominada “enfermería transcultural” que intenta unir la práctica de la enfermería
con los conocimientos de la antropología.

La enfermería transcultural es, en palabras de Madeleine Leininger (1999: 6), su

fundadora: un “área formal de estudio y trabajo centrado en el cuidado y basado
en la cultura, creencias de la salud o enfermedad, valores y prácticas de las
personas, para ayudarlas a mantener o recuperar su salud, hacer frente a sus
discapacidades o a su muerte”. No obstante esta definición no ayuda demasiado a
comprender exactamente el significado de ésta área de conocimiento.

¿Qué significa enfermería transcultural? La enfermería puede definirse como el

conjunto de actividades profesionales destinadas al cuidado, promoción,
mantenimiento o restablecimiento de la salud óptima tanto para la persona como
para la sociedad, basándose en fundamentos teóricos y metodológicos. La
enfermería puede considerarse, por tanto, una disciplina social ya que se ocupa
tanto del individuo como de la salud del grupo, se trata de una profesión al servicio
de la comunidad.

Es decir, la enfermería conjuga dos aspectos importantes: la técnica médica y el

trato al paciente. Para el profesional sanitario el organismo humano se asemeja a
una máquina que hay que mantener, y reparar en ocasiones. Pero hay algo
importante que no se debe perder de vista, y es la interacción del paciente con su
propia enfermedad. Él debe colaborar en la prevención y lucha contra la
enfermedad, y es aquí donde el trato con el paciente cobra sentido, en la
fundamental interrelación que se establece entre los y las enfermeras y el
paciente.

Los profesionales de la enfermería tienen cada día una mayor variedad de

pacientes, de personas a las que cuidar. No se trata ya tanto del paciente
tradicional, de su propio vecino muchas veces, sino que son personas que llegan
de muy diversos lugares y con distintas características y, en ocasiones,
procedentes de culturas diferentes a la nuestra. De ahí la necesidad de conocer
los condicionantes del paciente contextualizandolo en su propia cultura,
comprenderlos desde su perspectiva, de entender qué es la salud y la enfermedad
para estos individuos de cara a optimizar la relación persona a persona con ellos.

La transculturalidad se define como “aquellos fenómenos que resultan cuando los

grupos de individuos, que tienen culturas diferentes, toman contacto continuo de
primera mano, con los consiguientes cambios en los patrones de la cultura original
de uno de los grupos o de ambos.” (Herskovits, 1995: 565). La transculturalidad, al
igual que la multiculturalidad o interculturalidad, son conceptos que comprenden
en su interior el término cultura, si bien cada uno de ellos hace referencia a algún
aspecto concreto de ella, así la transculturalidad incide más en los sistemas de
creencias y valores.

Pero, ¿qué es la cultura? Cuando un antropólogo habla de cultura no se refiere al

conjunto de saberes académicos sino a otra cosa. Son muchas las definiciones
que se han dado de la cultura desde que Tylor lo hiciera por primera vez en 1871,
cada una de ellas, de las definiciones, incide en algún aspecto concreto de la
misma. No obstante la cultura es algo que trasciende al hombre y lo comprende, la
cultura debe ser entendida como un todo integrado, que abarca desde el sistema
de creencias al sistema tecnológico pasando por los conocimientos, costumbres,
leyes, artes, etc. y que permite al hombre, al ser humano, vivir en sociedad, o
como dice el profesor Pedro Gómez (2000): “es la cultura lo que confiere sentido a
nuestras vidas”.

No obstante, a pesar de la unidad biocultural de la especie humana, no se puede,

ni se debe, obviar la diversidad tanto biológica como cultural del hombre. Y es en
este aspecto donde el concepto de enfermería transcultural cobra sentido en tanto
que cada cultura requiere un tipo de atenciones, que varía según los distintos
significados del qué es cuidar, de los diversos tipos de prácticas y creencias que
sobre la salud y la enfermedad se tenga.

Esta diversidad es hoy en día más manifiesta y cobra más importancia que en el
pasado. Vivimos en un mundo cambiante, en rápida transformación, un mundo
que cambia a una velocidad mucho mayor que en época anteriores, y que tiene
sus propias características. Procesos de cambios que en ocasiones son patentes
y fácilmente constatables, y en otras ocasiones son menos evidentes. Así por
ejemplo las nuevas tecnologías, Internet, que se traduce en una realidad virtual,
están provocando que los conceptos de tiempo y espacio cambien. El contacto
físico tiende a disminuir y las relaciones se establecen por medio de la red. La
impersonalidad va creciendo, sobre todo en las grandes ciudades, y en ocasiones
parece que él único contacto físico que se tiene es cuando uno enferma, no tanto
con el médico sino con los profesionales de la enfermería.

La obsesión por la higiene y la asepsia, en otros casos, puede llevar incluso a la

ocultación de la muerte en la vida cotidiana, y no me refiero en este caso a las
múltiples secuencias de violencia que aparecen en los medios de comunicación
sino a cosas como la proliferación de funerarias, por ejemplo, donde los rituales de
muerte se transforman y se evita la visión del cuerpo. Lugares en los que, al igual
que las residencias de ancianos o los hospitales, el cuerpo desaparece para
reaparecer más tarde perfectamente maquillado, eliminando todo aquello que
pueda ser desagradable a la vista.

Asimismo la existencia de nuevas enfermedades o de aquellas que han adquirido

mayor amplitud como por ejemplo la anorexia, de un concepto de enfermedad
distinto surgido, entre otros, a consecuencia del SIDA, en que el portador de
anticuerpos no está enfermo pero tampoco está sano, sino que es él mismo quien
construye su propio concepto de normalidad. Todo esto requiere nuevos tipos de
cuidados en los que tiene que ver mucho tanto los aspectos psicológicos del
individuo como los culturales, en tanto que las necesidades son distintas según el
grupo social de que se trate.

Pero también hay una serie de factores sociodemográficos, como es el

envejecimiento progresivo de las sociedades contemporáneas, en el que las
pirámides de población aparecen invertidas, y se constata la reducción del número
de nacimientos así como un aumento en la esperanza de vida y, en consecuencia,
un número progresivamente mayor de personas no activas laboralmente, un
envejecimiento de las sociedades como digo, en las que la distancia generacional
se ha incrementado de forma notable, con lo que muchos de nuestros ancianos
pertenecen a un mundo diferente. Esto requiere una serie de atenciones y
cuidados específicos, no sólo por la edad de los mismo sino también por sus
condiciones socioculturales. Al tiempo que la llegada progresiva de inmigrantes,
procedentes de países subdesarrollados o en vías de desarrollo, de jóvenes en
edad fértil que contribuyen cada vez más al aumento del crecimiento vegetativo de
la población española, pone a los sanitarios en contacto con personas
procedentes de lugares y culturas muy diversas.

Las ciudades, incluso los pueblos hoy en día, se han convertido en auténticos
mosaicos multiculturales. La relativa homogeneidad del pasado pierde terreno
frente a una creciente heterogeneidad. Los grandes movimientos internacionales
de población, ya sea debido a fenómenos migratorios con una fuerte motivación
económica, así como los derivados de las guerras o de las grandes hambrunas
que azotan periódicamente el continente africano y asiático, ponen en contacto
poblaciones de muy diversa, y en ocasiones enfrentada, cultura.

Estos factores implican nuevas formas de entender la disciplina y el cuidado de las

personas. Hasta ahora el profesional de la enfermería ha tendido a cuidar de una
forma uniforme, sin embargo los factores mencionados, y otros muchos que me he
dejado en el tintero, implican la necesidad de nuevos conocimientos que hasta
ahora no se veían como imprescindibles, así como de nuevas formas de
interpretar y aplicar las prácticas y los cuidados sanitarios.

La cultura, el conocimiento de la diversidad cultural, es la clave que permite un

mejor adecuamiento de las prácticas sanitarias a las necesidades de la sociedad
contemporánea. Y es aquí donde la Antropología presta su colaboración a la
enfermería.

Pero la Antropología no debe ser entendida como una colección de datos

curiosos, como por ejemplo saber que se debe evitar mirar directamente a un
recién nacido en según que grupos porque eso provoca el mal de ojo, o que los
musulmanes no comen cerdo o que los gitanos tienen una estructura social
basada en el parentesco. Si solo fuera eso bastaría con estudiar un libro de
anécdotas para llevar adelante cualquier experiencia intercultural. La Antropología
es una serie de conocimientos, pero también una forma de ver la realidad, es lo
que denominamos la mirada antropológica, una mirada con una triple perspectiva:
desde el relativismo cultural se da una visión holística y comparativa de la cultura.
Y es desde este punto de vista donde la diversidad cultural adquiere su auténtica
dimensión.

El relativismo cultural consiste en la capacidad de comprender las creencias y

costumbres de otros pueblos o sociedades desde el contexto de su propia cultura,
partiendo de que todas las culturas son iguales y ninguna es superior a otra. El
relativismo cultural es lo opuesto al etnocentrismo, es decir, la tendencia a juzgar
las creencias y costumbres de otras sociedades desde la propia cultura. Estos son
dos conceptos que se deben tener muy en cuenta a la hora de hablar de
diversidad cultural.
El etnocentrismo es consustancial a cada cultura en tanto que refuerza al grupo y
es uno de sus mecanismos de reproducción. Desde que el individuo nace es
educado en las creencias, valores y prácticas de su propia cultura, a la que
considera distinta y superior a las demás (a esto se denomina enculturación o
endoculturación). El antropólogo norteamericano Kroeber definió en 1948 el
etnocentrismo como“aquella tendencia a suponer el universo girando en torno al
pueblo propio, y que considera al endogrupo siempre situado en lo correcto y
verdadero, y todos los exogrupos equivocados o incorrectos, cada vez que su
conducta difiere de la del propio grupo”. Es decir, define una clara diferenciación
entre el “nosotros” frente el “otros” que son todos aquellos que no pertenecen a mi
mismo grupo, al tiempo que establece una desigualdad significativa en tanto que
los “otros” son los que están equivocados en todo aquello en lo que no son iguales
a “nosotros”, y por lo tanto son inferiores.

Este etnocentrismo es el que, cuando se habla de la diversidad cultural, induce a

que se tienda a pensar sólo en las diferencias respecto a“nosotros”,y no en las
similitudes o en el por qué de esas diferencias. Y se pierde de vista que al
caracterizar un sistema, una sociedad o una cultura hay que tratar tanto de las
diferencias como de las semejanzas verificables en un momento dado o en un
tiempo determinado.

Cuando se habla de transculturalidad, interculturalidad o multiculturalidad se está

aludiendo a la diversidad cultural, pero también a la diferencia. Es más, cuando se
habla de prácticas multiculturales para preservar la identidad étnica de los
pueblos, está implícita la tendencia a considerar a los “otros” desde una posición
de superioridad estructural, para marginarlos de nuestro grupo. Ya que la
diferencia implica desigualdad.

La presencia en los hospitales y centros de salud de personas con características

diversas o procedentes de otros países o etnias presentan una serie de cuestiones
que los profesionales sanitarios deben resolver en el día al día. Se tiende a ver las
situaciones de contacto cultural como conflictivas, en tanto que la proximidad al
“otro”, el desconocimiento que sobre los otros grupos culturales se tiene, provoca
diversas reacciones. Reacciones que van desde las posturas más paternalistas,
como son las posiciones de superioridad implícita al considerar al“otro”,al
culturalmente distinto, como alguien que no sabe, un menor de edad al que hay
que guiar y dirigir, al que se debe educar, hasta las posturas más racistas y
xenófobas en las que el “otro” constituye un buen blanco sobre el que se
proyectan nuestras fobias colectivas y el horror a lo diferente.

No obstante, no se debe problematizar al grupo distinto, a aquello que lo

caracteriza, es decir, a su identidad, y a lo que se percibe como conflictivo, su
cultura, en relación a la nuestra, ya que esto conduce a la marginación del grupo o
grupos distintos, a situarlos en una posición estructural de marginalidad, de
inferioridad respecto al resto. Con ello se les niega de entrada la posibilidad del
pleno acceso a la sociedad mayoritaria. Se trata más bien de aprender a
relativizar, de construir un marco, un mismo espacio social en el que sea posible la
convivencia, no coexistencia sino convivencia, de las distintas culturas.

El contacto cultural provoca modificaciones, intercambio y adopción de elementos

y patrones culturales en mayor o menor medida, en todos los grupos que entran
en relación, es lo que se denomina procesos de aculturación. De ahí una
necesidad de conocimiento, pero un conocimiento dinámico, en acción, entendido
como un proceso de intercambio. Teniendo en cuenta que las diferentes formas de
concebir y elaborar la realidad constituyen modos específicos y particulares, es
decir, culturales, de ver y explicar el mundo que nos rodea. Y es la interacción de
las personas con sus contextos la que define su realidad.

No obstante el proceso de aculturación no funciona del mismo modo ni con la

misma intensidad en todas las culturas. Así en el caso de los inmigrantes
extranjeros, por ejemplo, la sociedad mayoritaria, la española, va cambiando tanto
en la medida que integra rasgos procedentes de otras culturas como en la medida
que las nuevas circunstancias presentan una serie de cuestiones nuevas que
deben tener respuesta. Mientras que para el inmigrante la aculturación puede
presentar formas distintas, como son la asimilación, es decir, el abandono de la
identidad de origen tomando como propia la identidad del lugar de acogida;
la integraciónen la que se mantiene lo más significativo de su identidad de origen,
pero el individuo o el grupo adquiere aquellos elementos de la identidad de
acogida que le permitan vivir mejor en la sociedad de destino; la segregacióno
rechazo total a la identidad de acogida refugiándose en la identidad de origen, y
en este caso podría hablarse de guettización del inmigrante y, finalmente, otra
forma de aculturación es la marginalizaciónes decir, el inmigrante se va
distanciando cada vez más de la identidad de origen pero también de la de
acogida.

Tampoco hay que perder de vista que las identidades son múltiples y compuestas,
y no únicas. Y que cada momento y contexto el individuo o el grupo puede adoptar
una u otra, o un conjunto de ellas. Como dice Maalouf (1999: 35):“la identidad no
se nos da de una vez por todas, sino que se va construyendo y transformando a lo
largo de toda nuestra existencia”, es decir, a través de la experiencia vital. Y esto
ocurre así tanto con el individuo como con el grupo.

Como puede observarse el proceso de contacto cultural es múltiple y complejo,

como lo es también la resistencia que las personas y los grupos ofrecen a la
aculturación. Y esta resistencia es lógica ya que todos somos enculturados en
nuestra propia cultura, y son los mecanismos etnocéntricos, de reproducción y
perpetuación cultural, los que hacen consideremos a nuestra cultura como la
correcta y la que está por encima de las demás. Al entrar en contacto con la
diversidad cultural, se produce un mecanismo de reacción al cambio, a perder
aquello que se considera propio de uno mismo, su identidad. El grupo mayoritario
o bien el grupo que está en el poder intentará que los demás sean como él,
mientras que los grupos minoritarios reaccionaran, no queriendo perder lo que
ellos consideran superior. Es decir, se trata de una lucha implícita entre dos o más
etnocentrismos.

Los mecanismos de reacción a la aculturación pueden ser de ajusteo adaptación,

en el que la persona intenta cambiar adaptándose al nuevo contexto pero sin
perder lo que es significativo para ella, por ejemplo aquellos inmigrantes
magrebíes que aprenden la lengua, adoptan costumbres españolas, se pueden
llegar a casar incluso con un español, pero mantiene su religión y sus prácticas
rituales como puede ser el Ramadán. Mecanismos de reacción cuando lo que se
pretende es que el ambiente cambie y sea éste el que se adapte a él, por ejemplo
el caso de conversos españoles al Islam que pretenden un cambio en el sistema
legislativo español de modo que se rijan por la ley islámica incluso en aquellos
puntos que es contraria al sistema español, como por ejemplo en el caso de la
herencia. Y finalmente mecanismos de aislamiento, es decir, el individuo se
escapa de las presiones que supone el contacto cultural, es decir, se margina, por
ejemplo el caso de aquellos inmigrantes magrebíes que ante la imposibilidad por
su parte de adaptarse al contexto español crean sus propias comunidades en las
que son prácticamente autárquicos, disminuyendo al máximo el contacto con la
sociedad española: viven en los mismos barrios, tienen como punto de referencia
la mezquita, trabajan entre ellos (para pequeños empresarios magrebíes) e incluso
rechazan aprender el idioma.

Todos estos factores deben ser tenidos en cuenta por el profesional sanitario a la
hora de ofrecer la mejor atención y cuidado al paciente. Así por ejemplo, en el
caso de los inmigrantes, hay que tener en cuenta los distintos aspectos de la
aculturación y la resistencia al cambio para poder contextualizar mejor al paciente
y, de este modo, ofrecerle las atenciones y cuidados que sean más eficaces y
efectivos, ya que la interacción paciente/enfermera es primordial en la atención
sanitaria. Pero al mismo tiempo no se debe olvidar que ellos también participan de
nuestra cultura en tanto que han entrado en contacto con ella, y que han emigrado
en busca de mejorar su calidad de vida. Y que si bien muchos de ellos mantienen
sus señas de identidad determinadas, pueden que no deseen ser tratados como
diferentes por los profesionales de la salud. Confinarlos en la diferencia implica
perpetuar, directa o indirectamente, su marginación.

Otro aspecto a tener en cuenta en esta diversidad cultural, no solo en relación a

los inmigrantes extranjeros sino teniendo en cuenta todos los indicados
anteriormente (ancianos, portadores del VIH, anoréxicos, drogodependientes,
enfermos de Alzheimer, etc.), es que cada persona tiene una imagen sociocultural
de lo que debe ser su encuentro y relación con el profesional de la salud, ya sea el
médico o el enfermero. Imagen que está culturalmente definida y que afecta a todo
el proceso, anterior y posterior al contacto directo con el sanitario. En palabras del
profesor José Luis García (1985: 83-84) “La respuesta del enfermo y de los que le
rodean puede verse influida por la adecuación del encuentro con la imagen previa
del mismo (…) La cultura define y tipifica las enfermedades, las dota de
significación social y crea su contexto terapéutico.”
Es decir, son las creencias y las conductas de cada grupo, la cultura, la que
determinan quién está sano o quién no lo está. Por lo que, independientemente de
la exactitud del diagnóstico científico, se considerará que determinados síntomas
son o no indicativos de enfermedad así como el tratamiento que debe llevarse a
cabo en relación al contexto en que cada uno se mueva. Por poner un ejemplo, en
muchas áreas rurales de Iberoamérica se considera, a grandes rasgos, que hay
dos tipos de enfermedades: las de los médicos y las que no son de médicos, como
por ejemplo el mal de ojo. Y no es sólo la diferencia que se pueda establecer entre
una medicina oficial y una medicina popular, sino que se trata ya de un nivel
claramente simbólico, que influye o determina el comportamiento individual y
social.

Los conceptos de salud y enfermedad, los tratamientos terapéuticos son, de este

modo un complejo proceso en el que, en un nivel simbólico del cuidado, se
combinan indicadores patológicos, es decir, diagnóstico, tratamiento y cuidados
adecuados y signos de significado social en tanto que producen una respuesta
social que puede ir desde la recepción de regalos y visitas, permitirse caprichos o
extravagancias a estar eximido de las responsabilidades cotidianas, y lo hacen a
través de símbolos que señalan los límites del sistema social, por ejemplo la
justificación de una enfermedad determinada por considerar que determinada
patología es un castigo divino por algún tipo de infracción social. Y estos
elementos, que se presentan claramente en un contexto multicultural, pueden
coexistir asimismo dentro del marco de una misma cultura, pasando más
desapercibidos.

Como puede observase, la función del profesional de la enfermería en la

actualidad, en unas sociedades contemporáneas cada vez más complejas y donde
hay una mayor diversidad cultural, requiere de nuevas formas de conocimiento y
de prácticas de atención y cuidado.

La Antropología no tiene una única respuesta o solución a los problemas y

cuestiones aquí planteados. Pero si proporciona una serie de pautas como es el
relativismo cultural y el profundo respeto a la diversidad. Se trataría de
antropologizar, en caso de que exista esta palabra, el análisis de los fenómenos
sociales propios de las sociedades contemporáneas, de proyectar nuestra mirada
antropológica y los procederes antropológicos para obtener un mayor
conocimiento de nuestros mundos contemporáneos. Pero sin olvidar que estos
estudios, investigaciones, análisis antropológicos deben ir unidos a un interés
práctico, es decir, poner nuestro conocimiento a disposición de otras disciplinas de
cara a la aplicación práctica y concreta del mismo.

La enfermería transcultural, en este caso, que une la práctica sanitaria con el

conocimiento antropológico puede convertirse en una herramienta muy eficaz al
servicio de la comunidad.