SEPSE/ Choque

séptico

Glécia Carla Rocha

Prof ESCS / UTI IHB
Outubro 2018
A. RECONHECIMENTO PRECOCE.
B. ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE E CONTROLE DE FOCO.
C. SUPORTE HEMODINÂMICO INICIAL.
D. DEMAIS TERAPIAS DE SUPORTE:
- Ventilação mecânica protetora,
- Sedação,
- Controle glicêmico,
- Profilaxias,
- Terapia de substituição renal,
- Suporte nutricional,
- Terapia transfusional,
- Etc, etc, etc.
 DEFINIÇÃO

É a resposta patológica causada

por uma infecção.
EPIDEMIOLOGIA

Incidência
Mortalidade
Custos
Incidência mundial = 30%
Metanálise de Fleischmann Et Al. (2017):
331 casos para 100000 habitantes.

7,2 bilhões de habitantes

23,8 milhões casos/ano.

201,5 milhões de habitantes

665 mil casos/ano (20% dos óbitos no Brasil por ano).
 AUMENTO DA INCIDÊNCIA
 Envelhecimento da população;
 Tratamentos mais agressivos;
 Aumento do número de
imunodeprimidos;

Martin GS: N Engl J Med

2003;348:1546-1554.
MORTALIDADE
LETALIDADE
DIAGNÓSTICO
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA :
DIAGNÓSTICO – SEPSE 3.0:
DIAGNÓSTICO – SEPSE 3.0:
DIAGNÓSTICO – SEPSE 3.0:

VARIAÇÃO DE 2 PONTOS = AUMENTO DA MORTALIDADE EM

10%
 VANTAGENS:
 Termo “resposta desregulada do hospedeiro” mais condizente com a
fisiopatologia.
 Primeiro consenso baseado em bases de dados (Big data) de validade
preditiva para óbito ou permanência prolongada em UTI e não na opinião de
especialistas.
 Novas definições não exigem a presença de SIRS (segue sendo útil para o
diagnóstico de “infecção não complicada”).
 Exclusão do conceito “sepse grave” (redução do número de conceitos).
 Redefinição do conceito de choque séptico: “Falência circulatória aguda
ameaçadora à vida, subgrupo de pacientes com sepse que apresentam
acentuadas anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas e associadas
com maior risco de morte”.
 Implementação do qSOFA como ferramenta para avaliar gravidade (start)
capaz de identificar pacientes de maior risco de desfecho desfavorável.
 DESVANTAGENS:
• Redução da sensibilidade para foco dos recursos em pacientes com
maior risco de mortalidade.
• Bases de dados oriundas da América e da Europa ocidental –
mortalidade: 20-30%. (LMIC’s excluídos).
• Escore SOFA pouco conhecido e de aplicabilidade complexa.
• Exclusão do lactato como marcador de choque oculto (fator preditivo
independente de risco).
• Necessidade da dosagem do lactato para diagnóstico do choque
cardiogênico (disponível em 15% das UTI’s brasileiras).
• qSOFA não deve ser utilizado como ferramenta de triagem em países
em desenvolvimento (usar 1 critério?).
• Risco em termos de programas de melhoria de qualidade baseados
em detecção e tratamento precoces.
 DISFUNÇÃO ORGÂNICA AGUDA
Resumindo-se, o diagnóstico precoce se baseia na busca ativa de
sinais de disfunção orgânica aguda em pacientes com sinais e
sintomas de infecção.
AGENTES ETIOLÓGICOS

Gram (–) 62% / Gram (+) 47% / Fungos

19% Gram (-) = E.Coli, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella species
Gram (+) = Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae
 FOCO INFECIOSO
 Pulmão (mais comum)
 Abdome
 Sistema genito-urinário
 SNC
 Coração
 Pele
 Dispositivos.
 QUADRO CLÍNICO
Febre ou hipotermia
↑ FR
↑ FC
Sinais e sintomas que dependem do foco
infeccioso.
 EXAMES COMPLEMENTARES
DETECÇÃO DA INFECÇÃO

Hemograma
Marcadores de atividade inflamatória
BUSCA ATIVA DO SÍTIO DE
INFECÇÃO

Urina tipo 1
Culturas
Exames de imagem
BUSCA ATIVA DOS SINAIS DE
DISFUNÇÃO ORGÂNICA

Lactato
Gasometria arterial e venosa central
Uréia/Creatinina/eletrólitos
TAP/TTPa/Plaquetas
Bilirrubinas/Enzimas hepáticas
ECG / MNM
A. RECONHECIMENTO PRECOCE.
B. ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE E CONTROLE DE FOCO.
C. SUPORTE HEMODINÂMICO INICIAL.
D. DEMAIS TERAPIAS DE SUPORTE:
- Ventilação mecânica protetora,
- Sedação,
- Controle glicêmico,
- Profilaxias,
- Terapia de substituição renal,
- Suporte nutricional,
- Terapia transfusional,
- Etc, etc, etc.
 Antibióticos:
Amplo espectro.
Seleção criteriosa do esquema antibiótico.
Checar culturas em 2-3 dias para reavaliar o
esquema
de antibióticos e possibilidade de
descalonamento (reduz resistência, efeitos
colaterais e custos).
Procurar e abordar focos.
Duração do tratamento (7-10 dias – reavaliação
diária).
INICIAR NA PRIMEIRA HORA!!!
Iniciar antibióticos imediatamente

Aumento em
3-4% da
mortalidade a
cada hora de
atraso na
oferta de
antibiótico.
 AVALIAÇÃO DA PERFUSÃO TECIDUAL

•↓ PA
Avaliação clínica •↓ diurese
• Extremidades frias e pálidas
•↓ sensório

•↑ Lactato
Exames laboratoriais •↓ Saturação venosa central
de oxigênio
 LACTATO
MARCADOR DE DISFUNÇÃO METABÓLICA

Lactato > 4 mol/L = ↓ perfusão

Ajuste hemodinâmico:
PA = DC x RVP
DC = VS x FC

PA = (VS x FC) x RVP

CONDIÇÕES NORMAIS:

PA NORMAL
CALIBRE DOS VASOS VOLEMIA

CHOQUE SÉPTICO

HIPOTENSÃO
 Ressuscitação inicial:
Sepse e choque séptico são emergências médicas
e seu tratamento deve ser iniciado prontamente.
Pacientes com hipoperfusão devem receber
30mL/Kg de cristaloide.
Após a ressuscitação inicial, a oferta de fluídos
adicionais deve ser guiada por parâmetros
clínicos e variáveis fisiológicas (FC, PA, ECP, nível
de consciência, débito urinário, etc).
Alvo de PAM de 65mmHg.
Lactato pode ser usado como alvo da
ressuscitação volêmica.
QUAL SOLUÇÃO DEVO
UTILIZAR ????
COLÓIDES
AUMENTAM A
MORTALIDADE EM
4%

BMJ 1998:316:961-964
 QUADRO CLÍNICO
EXISTE UM VOLUME LIMITE ????
Sim! Mas quanto?
 Ressuscitação inicial / fluídos:
Pacientes com hipoperfusão devem recebe 30mL/Kg de
cristaloide.
Após a ressuscitação inicial, a oferta de fluídos adicionais
deve ser criteriosa e guiada por parâmetros clínicos e
variáveis fisiológicas (FC, PA, lactato, svO2, débito urinário,
etc).
Atenção especial para evitar balanço hídrico repetidamente
positivo.
Recomenda-se o uso de cristaloides, preferencialmente o
Ringer Lactato.
Não há indicação do uso de soluções colóides na literatura.
Albumina pode ser indicada em pacientes que necessitem de
volumes elevados de cristaloides.
 Vasopressores:
Após ou juntamente com a reposição volêmica.
Noradrenalina é o vasopressor de escolha.
Considerar a associação de 2 vasopressores.
Neste caso, Adrenalina ou Vasopressina podem
ser associados.
 Agentes inotrópicos:
Dobutamina se evidências de
hipoperfusão persistente a despeito de
alcançada reposição volêmica adequada e
do uso de vasopressores.
Indicada ainda se o Ecocardiograma
demonstrar disfunção miocárdica.
 Demais medidas de suporte:
 Corticoterapia.
 Transfusão de hemoderivados.
 Ventilação mecânica protetora.
 Analgo-sedação.
 Cabeceira elevada.
 Suporte dialítico.
 Controle glicêmico.
 Profilaxia para TVP.
 Profilaxia para LAMG.
 Suporte nutricional.
 BUNDLES
Grupo de medidas que tomadas em
conjunto apresentam melhor resultado
que quando adotadas individualmente.
 Pacote de 3 horas
 Culturas
 Antibióticos
 Volume
 Dosagem de lactato.
 Pacote de 6 horas
 PVC + ScVO2
 Vasopressores para PAM > 65 mmHg.
 Medir lactato se lactato inicial elevado.
 Pontos chave - SEPSE:
 Sepse é uma emergência médica com elevada
mortalidade e alto grau de sequelas.
 Diagnóstico baseado na evidência de sinais de infecção
associados a sinais de disfunção orgânica.
 Reconhecimento precoce.
 Culturas e antibióticos na primeira hora.
 Ressuscitação volêmica a 30mL/Kg + vasopressores.
 Cristalóides são a solução de escolha.
 Evitar uso excessivo de fluidos após a ressuscitação
inicial.
 Atentar para as demais medidas de suporte.
 Atentar diariamente para a resposta à antibioticoterapia.
OBRIGADA!