Professional Documents
Culture Documents
2
3
Anatomie Clinică
Note de curs
Ediție revizuită
București
2010
4
ANATOMIE CLINICĂ – NOTE DE CURS
Prof. Dr. Nicolae M. Constantinescu
Toate drepturile rezervate autorului
Nicio parte din acest volum nu poate fi reprodusă fără permisiunea scrisă a
autorului.
All rights reserved
The distribution of this book outside Romania, without the written permission
of author is strictly prohibited.
Copyright©2010
Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei
NICOLAE CONSTANTINESCU
Anatomie Clinica – Note de curs / Prof. Dr. Nicolae M. Constantinescu
2010
Bibliogr.
ISBN 978‐973‐0‐07508‐3
Desene: Prof. Dr. Nicolae M. Constantinescu
Tehnoredactare: As. Univ. Dr. Ileana Giuvarasteanu
Dr. Bogdan Andrei Vinersar
Coperta: Dr. Bogdan Andrei Vinersar
www.tehnicichirurgicale.ro
5
Prefață
Anatomie Clinică‐Note de curs ‐ a fost redactată inițial pe baza
stenogramelor celor 8 cursuri expuse în fața studenților din anul III de
medicină, în anii 1992‐1993 şi editată în 1994 pentru uzul studenților facultății
de medicină din Bucureşti. Actuala ediție revizuită, este îmbogățită cu
explicații reieşite din experiența cursurilor inter‐active predate în ultimii 16 ani.
Au fost adăugate noi imagini, care reproduc materialele iconografice folosite
pentru demonstrarea şi înțelegerea noțiunilor teoretice. Cu excepția a 4 planşe
de anatomie microscopică, toate figurile preluate din literatură au fost
prelucrate de autor în scopul evidențierii elementelor semiotice necesare
studentului examinator la patul bolnavului.
Ilustrațiile au fost selectate din lucrări proprii, din cazustica personală,
precum şi din următoarele tratate în ordine cronologică:
6
¾ Dellatre JF, Flament JB, Palot JP, Pluot M. Les variations des parathïroides.
Nombre, situation et vascularisation artérielle. Etude anatomique et
applications chirurgicales. J Chir 1982;11/119:633-641
¾ Snell R. „Clinical Anatomy for Medical Students”.III-rd Edit. Little,Brown
and Co. Boston/Toronto,1986
¾ Panaitescu V, Petrencic C. „Duodenul si glandele anexe. Corelaţii morfo-
clinice şi funcţionale” Ed.Litera, Bucuresti, 1988
¾ Healey JE, Hodge J. „Surgical Anatomy”. II-nd edit. BC Decker Inc. Publ.
Toronto-Philadelphia, 1990
¾ Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. „Surgical Anatomy and
Technique” Springer-Verlag, New York, 1995
¾ Greig DJ, Garden OJ. „Color Atlas of Surgical Diagnosis”. Mosby-Wolfe,
London,1996
¾ Jianu M. „Atlas color de ortopedie pediatrică”. Ed. Tridona, Bucureşti, 2003
¾ Young B, Heath JW. „Wheather’s Functional Histology”. V-th Edit.
Churchill-Livingstone, 2006
Am dorit ca aceste prelegeri să fie utile studentului la patul bolnavului,
pentru transferul noțiunilor de anatomie descriptivă şi topografică însuşite în
primii doi ani. Cu alte cuvinte am realizat un îndreptar de anatomie pentru
desluşirea aspectelor cel mai des întâlnite în clinica umană, fără să reluăm ceea
ce deja s‐a învățat în primii doi ani la anatomia descriptivă şi topografică,
ferindu‐ne de prezentări exhaustive. Efortul nostru început în 1990 se înscrie în
noul concept al medicinii translaționale, oferit medicinii sec.XXI şi care îşi
propune transferul noțiunilor stabilite în laboratoare(în cazul nostru sala de
disecție), la patul bolnavului(Milne şi Katin)1. Acest nou punct de vedere a
izvorât din Medicina‐Bazată‐pe Dovezi , alt concept apărut în ultimele decenii
ale sec. XX.
1
CP, Katin KI. Translational medicine: an engine of change for bringing new technology to
community health. Sci Trans Med 2009;5/1:5cm5
7
Dacă după ce şi‐a însuşit acest curs, studentul se va simți „mai în largul
lui” în fața bolnavului pe care‐l are de examinat şi tratat, înseamnă că ne‐am
atins scopul.
Adresăm mulțumirile noastre colegilor dr. Ileana Giuvărăşteanu, asistent
universitar, pentru prelucrarea computerizată şi deasemenea pentru
tehnoredactarea făcută în colaborare cu dr. Bogdan Vinersar.
Bucureşti, aprilie 2010
Prof.dr.Nicolae M. Constantinescu
8
9
Abrevieri
1.a.: arteră 28.marg.: margine
2.abd.: abdominal 29.MF : articulaţie metacarpo-
3.ant./anter.: anterior falangiană
10
11
TABLA DE MATERII
12
13
CURSUL I
INTRODUCERE ÎN ANATOMIA CLINICĂ
1. Definiție:
14
15
PRACTICA MEDICALĂ
16
PRACTICA CHIRURGICALĂ
17
• Necesitatea individualizării;
• Necesitatea memorizării;
18
A. Necesitatea individualizării
19
20
21
a.NAS f. OCHI
1. vibrize 1. pleoape
2. lizozim 2. lizozim
3. epiteliu 3. epiteliu cornean
4. Ig A g. CAVITATE BUCALĂ
5. macrofage 1. epiteliu mucos
6. flora normală 2. saliva
b.TRAHEE - BRONHII 3. Ig A
1. epiteliul ciliat 4. lizozim
2. mucus 5. flora normală
3. Ig A h. COLOSTRU
c. PULMON 1. Ig A
1. macrofage 2. sistemul antibacterian
d. TRACT DIGESTIV lacto – peroxidază
1. epiteliu SOD-H2O2
2. peristaltism i. VEZICA URINARĂ
3. Ph 1. acţiunea de spălare a
4. Ig A urinii
5. mucus 2. Ph
6. bila 3. epiteliul
7. enzime digestive 4. IgA
8. flora normală j. VAGIN
e. PIELE 1. epiteliul
1. epiteliu cornificat 2. Ph
2. Ph 3. flora normală
3. acizi graşi
4. flora normală
Cea mai importantă barieră locală este, deci, stratul epitelial care acoperă
organismul la nivelul pielii și mucoaselor. În unele locuri: piele, vagin, uretră,
ureche, cavitate bucală, faringe, esofag – acest epiteliu este constituit din mai
multe straturi celulare, în timp ce în alte locuri: stomac, intestin subțire, colon –
epiteliul este constituit dintr-un singur strat de celule. Închipuiți-vă ce calități
deosebite de protecție poate avea epiteliul unicelular de 0,01 mm. grosime al
colonului care se opune tendinței de invazie a unei populații bacteriene de 1011
germeni/gr. de fecale!
22
are o dinamică în ontogenie, care este cel mai bine relevată în condițiile unei
plăgi.
23
- intestinul subţire are un bun indice de regenerare, prin care se refac nu numai
enterocitele dar şi structuri vilozitare.Astfel după rezecţii întinse de intestin
subţire se constată o adaptare funcţională, caracterizată prin creşterea numărului
de vilozităţi în intestinul restant;
- epiteliul traheal lezat regenerează sub forma unui epiteliu simplu stratificat,
care apoi se diferenţiază în epiteliu ciliat;
24
3-Celule stabile care în mod obişnuit nu regenerează, dar îşi menţin această
capacitate toată viaţa.Din această categorie fac parte celulele parenhimurilor
glandulare, fibroblastele,celulele endoteliale sanghine, celulele musculare
netede din miometru şi din peretele vaselor mari.Cercetări efectuate în ultimele
decenii au identificat o categorie de celule stabile numite celule stem(celule
tulpină) care se pot divide toată viaţa prin autoreînoire( generează acelaşi tip de
celule) dar pot genera şi celule specializate, deci se pot diferenţia în anumite
condiţii, generând celule de tip mezodermal (osteocite, condrocite,
adipocite,cardiomiocite) sau non-mezodermic (neuroni, astrocite,
oligodendrocite,hepatocite,celule epiteliale).La adult celulele stem au fost
identificate în măduva roşie, în sângele circulant( de remarcat marea bogăţie în
celule stem a sângelui din cordonul ombilical), în piele, ficat,pancreas, muşchi,
encefal. Noi am reuşit să demonstrăm în urmă cu 40 de ani potenţialul multiplu
de diferenţiere al celulelor mezenhimale primitive din peretele sinusoidului
medular.Prin studii histologice şi citologice am arătat pentru prima dată în
literatura medicală că celula stem medulară este capabilă la adult să genereze
secvenţial ţesut osos,capilare şi apoi măduvă roşie, ceeace însemna că ea îşi
păstrează toată viaţa capacităţi organo-formatoare (fig.1.3, fig. 1.4, fig. 1.5, fig.
1.6, fig. 1.7, fig. 1.8, fig. 1.9).
Fragment de măduvă roşie autologă , după 3 Frotiu de măduvă roşie la iepure; se vede o
zile de la introducerea în camera anterioară a celulă stem în peretele unui capilar sinusoid
ochiului la iepure
Fig. 1.4
Fig. 1.7
27
Fig. 1.8
Fig. 1.9
28
¹ Young B, Heath JW. “ Wheather’ s Functional Histology”. V‐ th edit. Churchill ‐ Livingstone,
2006, p. 351
29
30
31
32
33
B. Necesitatea memorizării
Sediul memoriei este diferit în cele două emisfere cerebrale. Astfel partea
posterioară temporo-parieto-occipitală a emisferei majore (stânga la dreptaci)
este locul unde se depozitează informațiile verbale de care depind înțelegerea a
ceea ce spune o altă persoană, posibilitatea exprimării în scris sau vorbit,
posibilitatea efectuării unui calcul mental. Partea posterioară temporo-parieto-
occipitala a emisferei minore (emisfera dreaptă la dreptaci) depozitează
stereotipurile, deci ansamblul de gesturi înlănțuite într-un act (mersul pe
bicicletă, înotul, suitul în copac, nodul la cravată, efectuarea unui nod
chirurgical, îmbrăcatul, manevrele la conducerea automobilului, etc.) și aceasta
se realizează pe baza cunoașterii propriului nostru corp, a rapoartelor diferitelor
segmente între ele și a cunoașterii lumii exterioare nouă.
34
35
Am văzut mai sus că memoria de lungă durată este optimizată atunci când
noțiuni teoretice prealabile sunt extrapolate, sunt aplicate la omul viu. Acesta
este și avantajul anatomiei clinice – sau al anatomiei aplicate.
36
c) Explorarea endoscopică
i. Cu iluminare externă:
6
Claude Bernard: “Introducere la studiul medicinii experimentale”
37
1. Rinoscopia;
2. Otoscopia;
3. Orofaringoscopia;
4. Laringoscopia;
5. Anuscopia;
6. Colposcopia;
7. Oftalmoscopia;
8. Diafanoscopia.
1. Traheo-bronho-scopia;
2. Eso-gastro-duodenoscopia;
3. Colonoscopia;
4. Rectoscopia;
5. Uretroscopia;
6. Cistoscopia.
1. Pleuro-toracoscopia;
2. Laparoscopia;
3. Artroscopia;
4. Mediastinoscopia;
5. Arterioscopia;
6. Coledocoscopia;
7. Retroperitoneoscopia.
38
39
CURSUL II
ANATOMIA CLINICĂ A OASELOR, ARTICULAȚIILOR,
BURSELOR, FASCIILOR, MUȘCHILOR
I. OASE
1. Elemente anatomo-clinice pentru oasele de membrană:
a) dezvoltarea se face direct din stadiu conjunctiv spre stadiu osos
fapt observat la:
* bolta craniului
* oasele feței
* mandibulă
* claviculă.
b) au o osificare simplă cu 1-2 centri de osificare.
Clavicula este primul os în care apare un nucleu de osificare primar
(săptămâna a 7-a) și ultimul os unde nucleul de osificare secundar de la
nivelul extremității sternale se unește cu corpul osului, la 25 de ani.
c) au o putere de regenerare redusă.
Marile defecte ale bolții craniului sau mandibulei trebuiesc refăcute cu
grefe osteogene (coastă, creastă iliacă).
d) au o patologie comună:
- congenitală: disostoză cleido-craniană(fig.2.1)
- câştigată: frecvent afectate de osteomielită cronică
40
Fig.2.2
41
Fig. 2.3
42
43
Achondroplazia
(oprirea creşterii în lungime a oaselor cu creşterea lor în
grosime).
Ectromelia -oprirea în dezvoltare a unui membru sau segment de membru-
(fig.2.5), focomelia -mâinile şi/sau labele picioarelor se inseră direct de trunchi-
(fig.2.6), existând rudimente de braţe/antebraţe, monomelia - oprirea în
dezvoltare a unuia dintre cele două membre inferioare- (fig.2.7).
44
II. Câştigate
Traumatice
Separația epifizei ( este de fapt o fractură separație și nu o simplă dezlipire
epifizară).
Fractura este de partea metafizară și nu de cea epifizară, deci tot cartilajul
de creștere pleacă odată cu epifiza.Deaceea osul nu mai creşte în lungime dacă
aceste fracturi nu sunt reduse.Se impune deci repoziționarea obligatorie a
acestor fracturi – dezlipiri, mai ales dacă ele se produc la nivelul epfizelor
fertile.
Infecțioase
o Osteomielita acută – este boala copilului. Stafilococul are
predilecție pentru metafiza copilului (vascularizație abundentă,
structură osoasă lamelară mai puțin densă) – infecția difuzează
rapid → necroza unor zone osoase → sechestru.
o Osteomielita cronică
Tuberculoza, febra tifoidă se localizează la:
• metafiza oaselor lungi, coaste, stern
• mijlocul diafizei oaselor scurte
• metacarpiene și falange(spina ventosa)
• vertebre (morbul lui Pott). Bacilul tuberculozei
(bacilul Koch) se localizează :
-sub plăcile de creștere situate adiacent cu discul
intervertebral și care sunt corespondente metafizei
oaselor lungi la copil;
-sub ligamentul vertebral comun anterior pe unde intră
vasele hrănitoare la adult.
Tumorale
o Chist osos metafizar (fig.2.8)
45
46
III. MUȘCHI
1. Rol cheie în articulațiile pârghii de gradul III
S.F.R. (sprijin, forță, rezistență)
Condiția echilibrului – forța trebuie să fie de atâtea ori mai mare decât
rezistența, de câte ori brațul rezistenței este mai lung decât brațul forței.
‐ Deltoid - abducția brațului
o Brațul forței – porțiunea proximală a humerusului până la “V”-
ul deltoidian
‐ Biceps – flexia antebrațului pe braț
o Brațul forței – olecran până la tuberozitatea biceps
‐ Cvadriceps – extensia gambei pe coapsă
o Brațul forței – rotula până la tuberozitatea tibială anterioară
Orice imobilizare îndelungată a acestor mușchi îi hipotrofiază/atrofiază şi
diminuă stabilitatea umărului, cotului sau genunchiului.
2. Complexul os-mușchi
Osul prezintă o structură adaptată la solicitările de tracțiune și presiune, nu
este alcătuit pentru a se opune solicitărilor de torsiune și, doar în mică măsură
celor de flexiune.Din punctul de vedere al rezistenţei se aseamănă cu betonul
armat.
- Rolul mușchilor la oasele lungi este de a scoate oasele din pozițiile de
flexiune-torsiune și de a le menţine în zona solicitărilor de compresiune/
tracțiune.
- Muşchiul fixează osul devenit punct de sprijin.
Rolul muschiului seratus anterior de a fixa scapula de torace și de a
permite abducția brațului de la 900 la 1800 (dacă este paralizat, marginea
vertebrală a scapulei se ridică din planul toracelui: scapulă “în aripă”)
-În traumatisme:
• În caz de fracturi ale oaselor lungi, fragmentele osoase sunt dislocate
secundar de tracțiunile musculare. Apare un dezechilibru între agoniști
și antagoniști acolo unde ei nu au puncte de inserție simetrică.Aceste
deplasări secundare ale segmentelor fracturate trebuiesc cunoscute în
vederea realizării reducerii şi imobilizării în poziţie corectă a fracturii
pe toată perioada de formare a calusului osos. Întrucât în reducerea
ortopedică a fracturilor diafizare la membre nu se poate manevra
decât fragmentul distal, medicul trebuie să aprecieze în funcţie de
sediul fracturii, ce poziţie va lua fragmentul proximal supus acţiunii
47
48
49
50
Fig. 2.15 Acţiunea muşchilor canalului inghinal : efectul de "oblon" al m. oblic intern
1. M. transvers; 2. M. oblic intern; 3. Cordonul spermatic; 4. Orificiul inghinal superficial;
5. Tendonul conjunct
b) Mușchiul ridicător anal separă cavitatea pelvină de fosele ischiorectale. El
ridică podeaua pelvină și intervine în actul defecației. Situarea lui
adiacent cu vaginul și cu rectul îl face să intervină în mecanismul de
susținere al viscerelor abdomino-pelvine în cazul poziției de ortostatism.
Pierderea relației de contiguitate cu cele două conducte – vagina sau
rectul – creează spații în care se pot angaja organele pelvi-abdominale,
rezultând herniile perineale (vezi Fig. 8.17.)
3. ARTICULAȚII (Tabel I)
Poziția de relaxare oferă maximă capacitate articulară şi de aceea o
constatăm spontan în artrita acută -cu exudat intra-articular-, deoarece
produce cea mai mică durere( legea lui Bonnet):
‐ umăr – abducție 150, rotație internă 300,
‐ cot – flexie 300, pronație 1500,
‐ radiocarpiană – flexie 300,
‐ degete – ușoară flexie a tuturor articulațiilor,
‐ police – ușoară flexie a tuturor articulațiilor,
‐ şold – flexie 450, rotație externă 300, abducție 200,
‐ genunchi – flexie 200,
‐ gleznă – flexie 300,
‐ degete picior – flexie uşoară.
Poziția de funcție în care articulația este solicitată la maximum fiziologic,
este cea în care se fac imobilizările ghipsate și în care se lizează artrodezele(
obţinerea pe cale chirurgicală a unei articulaţii rigide,imobile):
‐ umăr – antepulsie - 100, abducție - 450, rotație internă - 300,
51
52
4. DEFORMAȚII
‐ Umărul “în epolet”: luxație anterointernă de umăr (fig.2.16).
‐ Deformația “în lovitură de secure”: fractura colului chirurgical al
humerusului(fig.2.17).
‐ Deformația “în treaptă de scară”: luxația acromio-claviculară
(fig.2.18).
‐ Deformația claviculară: capătul proximal sub piele(fig.2.19).
‐ Deformația “în clapă de pian”: luxație sterno-claviculară (fig.2.20).
‐ Deformația “în butoiaș” a feţei anterioare a brațului: ruptura
tendonului lungii porțiuni a bicepsului brahial(fig.2.21).
Fig. 2.16 Deformaţia umărului Fig. 2.17 În fractura de col Fig. 2.18 Luxaţia acromio-
în luxaţia capului humeral: chirurgical deformaţia este claviculară:capătul proximal al
varianta antero-internă mai jos situată claviculei este sub piele
subcoracoidiană
53
54
55
Fig. 2.28 Aponevroza palmară medie
56
Fig. 2.29 Aparatul extensor al degetelor (vedere postero-radială a degetului III stâng).
1. M. extensor digital comun; 2. M. interosos dorsal II; 3. Lamina transversa; 4. Aponevroza digitală
dorsală; 5. Tendonul mijlociu al m. extensor; 6. Bandelete laterale ale m. extensor; 7. Tendonul
terminal al m. extensor; 8. Metacarpianul III; 9. M. interosos dorsal III; 10. M. lombrical; 11.
Ligamentul transvers profund metacarpian; 12. Ligamentul retinacular.
Fig. 2.30 A. Deformaţia "în butonieră" a articulaţiei interfalangiene proximale; B. Deformaţia "în
ciocan" a articulaţiei interfalangiene distale.
57
‐ Deviațiile genunchiului(fig.2.31).
o Genu valgum
o Genu varum
Ambele poziţii micșorează suprafața tibială portantă a greutății corpului,
fiind cauză de gonartroză.
‐ Deformația genunchiului datorită hidartrozei şi cercetarea șocului
rotulian(fig.2.32).
‐ Instabilitatea genunchiului datorită lezării ligamentului colateral
medial (deviație în valg), colateral lateral (deviație în var) sau
încrucișat (sertar anterior/ posterior)- (fig.2.33).
Fig. 2.33
58
Fig.2.35 Semnul " firului cu plumb" arată devierea coloanei în plan frontal
59
Fig. 2.36 a. Atitudinea scoliotică – corpurile vertebrale nu sunt rotate; deviaţia dispare
la aplecarea în faţă; b – Scolioza adevărată – rotaţia corpurilor vertebrale antrenează
gibozitatea costală şi lombară şi se pune în evidenţă la aplecarea în faţă
Fig. 2.37 A. Mersul legănat; B. Mersul cu bazinul împins înainte; C. Mersul stepat; D.
Mersul cu mâna sprijinită pe genunchi
60
61
Fig. 2.40 Ramura profundă a nervului radial (2)poate fi comprimată la trecerea printre cele
două fascicule (humeroradial şi radioulnar) ale m. supinator (1) ceea ce duce la tulburări
paretice ale m. inervaţi de n. interosos posterior.
62
6.FASCII
Este importantă cunoașterea dispoziției lor pentru că aceasta poate să ne
explice evoluția unor procese patologice, așa cum ar fi progresiunea unor
procese septice.
1. Fascia gâtului
Există o singură fascie a gâtului care unește fasciile care se dedublează și
îmbracă mușchii gâtului, fascia pretraheală, care înconjoară și glanda tiroidă și
explică de ce glanda se mobilizează odată cu laringele și traheea în timpul
deglutiției și fascia prevertebrală (fig.2.45).
64
Fig. 2.46
65
Fig. 2.47
Fig.2.48
Fig. 2.49 Prelungirea axilară a fasciei prevertebrale
66
67
Fig. 2.51
Fig. 2.52
68
Fascia Colles
Fig. 2.53
69
7. BURSE
Sunt saci fibroși tapetați cu membrană sinovială și care secretă lichid
sinovial.
1. Bursa subacromiodeltoidiană separă deltoidul și acromionul de capul
humeral acoperit de capsulă. În mod obișnuit nu comunică cu cavitatea
articulară. Inflamația ei nu mai permite efectuarea mișcării de abducție a
brațului ( fig.2.54).
2. Bursa olecraniană, dezvoltată între olecran și tendonul tricepsului se
inflamează adesea dând bursita cotului( fig.2.55).
Fig.
2.56
70
Fig.2.57 Fig.2.58
Fig. 2.59
71
CURSUL III
ANATOMIA CLINICĂ A ARTERELOR, VENELOR ȘI
LIMFATICELOR
Manevre clinice elementare:
-pentru artere palparea pulsului se execută în şanţul pulsului pentru artera
radială,la plica cotului pentru artera brahială,lateral de conductul laringo-traheal
pentru artera carotidă comună,în faţa tragusului pentru artera temporală
superficială,pe marginea inferioară a ramurii mandibulei la unirea 2/3 anterioare
cu 1/3 posterioară pentru artera facială,la jumătatea arcadei inghinale pentru
artera femorală comună, pe genunchi flectat şi cu bolnavul în decubit dorsal
palparea profundă a segmentului medial al spaţiului popliteu pentru artera
poplitee,la jumătatea distanţei dintre tendonul Ahile şi maleola tibială pentru
artera tibială posterioară,pe faţa dorsală a piciorului lateral de tendonul
muşchiului extensor al halucelui pentru artera dorsală a piciorului (pedioasă);
-pentru vene controlul circumferinţei membrelor.
72
73
Unele căi colaterale sunt preformate, altele apar pe parcursul vieții, iar
principalul stimulent pentru dezvoltarea lor este hipoxia. Este evident că
vitalitatea țesuturilor irigate de magistrala arterială, care-și scade brusc
debitul de perfuzie (embolie, ligatură) depinde de promptitudinea circulației
colaterale (timp de instalare și debit de perfuzie).Dacă această circulaţie se
desvoltă în mică măsură sau deloc apare infarctul. În cazul diminuării
treptate de debit (placa de aterom se îngroașă în timp), circulația colaterală
are condiții mai bune de dezvoltare.
Cu toate acestea:
‐ Căile colaterale ale circulației arteriale encefalice sunt adeseori
insuficiente pentru a asigura un debit de perfuzie în cazul obstruării unui
afluent major. Ligatura carotidei comune este extrem de periculoasă. Ea
se însoțește de o mortalitate până la 25% și de un procent mare de
complicații cerebrale (hemiplegii) în special la persoane în vârstă.
76
Fig.3. 4 Ocluzia aortei evidenţiată prin aortografie arată prezenţa circulaţiei colaterale (stg)
şi tromboza aortică evidenţiată pe o piesă recoltată la necropsie (dr.) ¹
¹ Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996, p. 238
77
Dacă schema de vascularizație peri- și intra-medulară este relativ fixă –
cu un canal spinal anterior plasat în sulcus ventralis și cu 2 canale arteriale
spinale posterioare situate la rădăcinile posterioare - și dacă teritoriul de
distribuție al curentului spinal anterior irigă, constant, din substanța albă
funiculul ventral și lateral și din cea cenușie, coarnele anterioare și intermedio-
laterale - restul fiind irigat de curentele spinale posterioare (fig. 3. 6) - în schimb
aportul de sânge la aceste 3 canale, deci sursele extravertebrale sunt extrem de
variabile. Desegmentarea face ca în loc de 7 artere spinale cervicale, 12 artere
spinale toracale și 5 artere spinale lombare, să rămână constante 2-3 artere
spinale cervicale, 2-3 artere spinale toracale și o arteră spinală lombară - artera
lui Adamkiewicz – care poate avea ca sursă o intercostală de la a 9-a la a 12-a
sau o lombară de la L1 la L4.
78
79
80
Fig. 3.9 Aspectul arteriografic normal Fig. 3.10 Aspect arteriografic în obstrucţia
femuralei şi popliteei proximale
81
¹ Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996, p. 237
82
83
IV.Artera subclaviculară
• Obstrucția la origine dă hipotensiune în membrul superior respectiv.
Întrucât artera vertebrală poate primi retrograd sânge din poligonul
Willis, gradientul scăzut din subclavia goală poststenotică va aspira sânge
cerebral prin a.vertebrală spre arterele membrului superior. Acest sindrom
de furt arterial cerebral poate duce până la lipotimie în momentul unui
efort fizic efectuat cu membrul toracic de partea cu artera subclaviculară
stenozată(fig. 3.16).
84
Fig. 3.18 B. Circulaţia colaterală după ligatura a. hepatice proprii ( ▬ ) este dependentă în
întregime de vasele frenice inferioare
1. A. hepatică proprie; 2. A. gastrică dr.; 3. A. gastroduodenală; 4. A. frenică inf.
86
• Există variante de emergență din aortă, care încurcă pe cei care practică
coronarografia;
• există variante de distribuție: tipul mixt 85%, tipul predominant stâng
7,5%, tipul predominant drept 7,5%(fig. 3.19 stânga ).
Anastomozele arterelor coronare se fac predominant la nivelul septului
interventricular, la nivelul șanțului interventricular posterior, la nivelul peretelui
infundibulului pulmonar și la nivelul auriculelor. Aceste anastomoze nu
coexistă obligatoriu la același individ și sunt făcute din ramuri subțiri. În
condiții de hipoxie prelungită, reţeaua de vase colaterale creşte întrucât la vasele
colaterale preexistente se adaugă vase neoformate (fig. 3.19 dreapta A şi B ).
Fig. 3.19 Stânga: variaţii ale teritoriilor arteriale coronare (în negru a. coronară stg.);Dreapta:
mulaj în vinilin al a. coronare dr.
A. coronară dr. – aspect normal; B. Circulaţia colaterală bogată în obstrucţia trunchiului
principal;AD: atriu dr.; VD: ventricul dr.
87
88
Fig. 3.21
89
Fig. 3.23
Fig. 3.25 Calea axilară Ross
90
Fig. 3.27 Obstrucţia venei cave superioare (9) deasupra vărsării venei azygos (10)
1. V. intercostală sup. dr. ; 2. V. intercostale; 3. V. azygos; 4. Anastomoze azygo-perivertebrale, 5. V. jugulară
internă; 6. V. subclavie stg; 7. V. intercostală superioară
stg; 8. V. hemiazygos.
91
5. Obstrucția venei cave superioare la nivelul sau sub vărsarea venei azygos.
(fig. 3.29).Sângele venos de la extremitatea cefalică și de la cele 2
membre superioare este cărat retrograd prin venele azygos și hemiazygos,
prin plexurile vertebrale și prin venele peretelui toraco-abdominal spre
sectorul cav inferior. Acest lucru este posibil datorită lipsei valvelor în
venele amintite.
92
Sindromul Cockett
Se datorează încrucisării venei iliace primitive stângi de către artera iliaca
primitivă dreaptă care trece pe deasupra ei(fig. 3.32). Trecerea venei iliace
primitive stângi anterior de planul dur vertebral şi posterior de peretele mult
mai gros al arterei iliace primitive drepte poate determina o stânjenire a
circulației venoase de întoarcere şi explică frecvența mai mare a
tromboflebitei profunde a membrului inferior stâng față de cel drept. În cazul
repetării tromboflebitei profunde, se poate interveni prin chirurgie vasculară,
descrucişându-se cele două vase, deci trecând artera iliacă primitivă dreaptă
pe sub vena iliacă primitivă stângă, care astfel nu mai este comprimată. Iată
rezultatul unei asemenea operații și restabilirea fluxului venos prin axul
venos femuroiliac stâng (fig. 3.33).
94
Fig. 3.36 Flebografii ce evidenţiază variante anatomice ale trunchiului venos femuro -
popliteu
În cazul în care totuşi s-a produs tromboza axului profund, circulația
venoasă de întoarcere se face la început dezordonat, prin vene superficiale
dilatate (fig. 3.37).
96
¹ Young B, Heath JW. “ Wheather’ s Functional Histology”. V- th edit. Churchill - Livingstone, 2006, p. 150
97
Cred că v-am convins asupra rolului valvelor venoase pentru circulația
venoasă la membrele inferioare. Reţineţi deci că în cazul tromboflebitei
profunde, după recanalizare, singurul lucru care nu se mai evidenţiază este
aparatul valvular. Acesta face ca sângele să cadă din vena cavă superioară până
în venele maleolare. Staza venoasă este generatoare de edem, de varice
superficiale și de tulburări trofice.
Se poate spune că obstrucția venelor profunde ale membrelor inferioare
generează un sindrom obstructiv (compensat în caz de variante anatomice),
98
Fig. 3.42
Fig. 3.43
99
101
103
104
105
106
3. Grupul lateral sau brahial situat de-a lungul venei axilare, sub inserția
humerală a mușchiului mare pectoral: drenează limfonodulii
supratrohleeni.
5. Grupul apical sau infraclavicular situat sub vena axilară, în unghiul dintre
claviculă și prima coastă; primește direct o parte din limfaticele
membrului superior, care vin de la limfonodulii deltopectorali și o parte
din limfaticele sânului.
108
1. Ln. poplitei se găsesc dispuși sub fascia poplitee. Ei primesc limfa din
partea laterală a piciorului și gambei pe calea unor vase limfatice
profunde care însoțesc vasele tibiale anterioare și tibiale posterioare.
Primesc și limfa articulației genunchiului și drenează apoi spre
limfonodulii inghinali profunzi.
2. Ln. inghinali sunt împărțiți în superficiali (deasupra fasciei cribriformis)
și profunzi (sub fascie).
a.Ln. inghinali superficiali sunt împărțiți într-un grup oblic paralel cu
arcada și un grup vertical paralel cu vena safenă mare (fig. 3.50).
109
E. LIMFONODULII ABDOMENULUI
Sunt dispuși în două mari grupe:
- parietali
- viscerali
Fig. 3.51 Grupul limfonodulilor iliaci externi Fig. 3.52 Grupul limfonodulilor iliaci comuni
1. Grupul intermediar al ln. iliaci externi; 2. V. 1. V. iliacă comună; 2. Grupul medial al ln. iliaci
iliacă externă; 3. Grupul medial al ln. iliaci comuni; 3. Grupul lateral al ln. iliaci comuni; 4. A.
externi; 4. A. iliacă externă; 5. Grupul lateral iliacă comună; 5. Grupul intermediar al ln. iliaci
al ln. iliaci externi; 6. Marginea pelvisului. comuni.
110
111
F. LIMFONODULII TORACELUI
112
1. Ln. toracici (mamari interni). Sunt dispuși de-a lungul vaselor toracale
interne, de regulă în primele trei spații intercostale (Du Plessis). Ei
primesc limfa de la pielea regiunii mamare și din cadranele interne ale
glandei mamare, de la structurile profunde ale peretelui abdominal
subombilical și de la fața superioară a ficatului în dreapta. Eferențele lor
se strâng într-un singur trunchi de fiecare parte, care se varsă în
confluentul venos jugulo-subclavicular.
2. Ln. mediastinali posteriori. Se găsesc în spatele pericardului în relație cu
esofagul și aorta. Spre ei drenează cea mai mare parte a esofagului
toracic, m.diafragma și partea superioară a ficatului, iar de la ei, limfa se
varsă în canalul toracic.
3. Ln. laterali (intercostali). Se găsesc în fața gâtului coastelor. La ei ajung
limfaticele din părțile laterale și posterioare ale toracelui. Eferențele din
ultimele spații intercostale ajung la cisterna limfatică, iar din cele
superioare în canalul toracic la stânga și în ductul limfatic drept.
4. Ln. diafragmatici. Sunt dispuși anterior (primese limfa de la diafragm și
de la suprafața superioară a ficatului și drenează în ln. toracici intern),
113
114
Fig. 3.55 Cisterna chyli Fig. 3.56 Vaiaţii ale vărsării ductelor limfatice
1. Cisterna limfatică; 2. Canale limfatice în confluentul venos jugulo-subclavicular
lombare; 3. Canal limfatic intestinal
115
CURSUL IV
ANATOMIA CLINICĂ A NERVILOR, MENINGELOR ȘI
GLANDELOR ENDOCRINE
116
117
118
V. Nervul trigemen
• Rădăcina senzitivă se regăsește în toate cele trei ramuri: oftalmică,
maxilară și mandibulară ( fig. 4.4). Rădăcina motorie doar în ramura
mandibulară.
• Funcția senzitivă se testează cu vată (tactilă) și ac (dureroasă). Funcția
motorie se testează punând pacientul să-și strângă dinții - ceea ce permite
palparea mușchilor temporal și maseter.
• Leziunea de întrerupere completă a continuității dă anestezia pielii
scalpului, a conjunctivei bulbare, a 2/3 anterioare ale limbii, gingie,
obraz, buze, mucoasa palatului dur și moale, cavitate nazală(fig. 4.4 - A).
Apare și paralizia mușchilor masticatori. Lipsa de sensibilitate se oprește
exact la linia mediană, așa că atunci când pacientul bea apă, „are impresia
că paharul este spart”.
Punctele de emergență ale trigemenului (supraorbitar, suborbitar și
mentonier) sunt dureroase în nevralgia de trigemen.
119
VII. Nervul facial
• Inervează motor mușchii pieloşi ai feței, inervează senzorial 2/3
anterioare ale limbii și inervează secretomotor glandele: lacrimală,
submaxilară și sublinguală.
• Testarea integrității nervului: pacientul să-și arate dinții (fig. 4.6.), să-și
închidă ochii (fig. 4.7.), testarea gustului 2/3 anterioare limbă.
Fig. 4.6 Testarea integrităţii n. facial în Fig. 4.7 Testarea integrităţii n. facial în
paralizia facială: Bolnavul îşi arată dinţii paralizia facială: Bolnavul pus să închidă
ochii (semnul lui Bell)
120
121
NERVII SPINALI
1). Nervul frenic
• Plex cervical profund - C3, C4, C5
• Fibre motorii, senzitive, vegetative
Durerea în umărul drept sau stâng în afecțiuni abdominale are
următoarea explicaţie: excitațiile care vin prin frenicul drept de la peritoneul
care acoperă ficatul sau colecistul, prin frenicul stâng de la peritoneul
pancreatico-splenic merg la neuronii senzitivi din ganglionii spinali (C3, C4,
C5) unde vin și excitațiile sensitive cutanate aduse de ramurile
supraclaviculare ale plexului cervical superficial. Neuronii intră într-o stare
de hiperexcitație, așa încât stimulii normali tactili și termici dela tegumentele
umărului, sunt transformați în stimuli dureroși(fig. 4.10 - 6,7).
Paralizia nervului frenic poate fi terapeutică realizând colabarea lobilor
inferiori pulmonari şi punerea în repaus a unui focar tuberculos.
Viscerele toraco-abdominale nu posedă exteroceptori pentru durere. În
cazul lor există însă durerea iradiată produsă printr-un mecanism asemănător
celui explicat mai sus la n. frenic. Astfel zonele hiperestezică cutanată
(Head) sau hiperestezică musculară (Mackensie) (fig. 4.10-2,3) care stau la
baza noțiunii de durere viscerală iradiată (fig. 4.10-1) au ca explicație
123
Fig. 4.10 Mecanismul durerii în umărul drept/stâng în iritaţiile peritoneale subfrenice. Zone de
hiperestezie cutanată (3) şi musculară (2).
1. Viscere abdominale; 2. Zona lui Mackenzie; 3. Zona lui Head; 4. Ggl. stelat; 5. Ggl.cervical mijlociu;
6. N. frenic;7. N. supraclaviculari
124
125
Fig. 4.14 Nervul axilar
126
127
e. Nervul median - C5, C6, C7, C8, Tl - trunchi secundar lateral și medial
(cordon)- (fig.4.17 - A).
• Tulburări motorii - slăbirea pronației și flexiei mâinii + imposibilitatea
flexiei ultimelor falange index și medius, pierderea flexiei și opoziției
policelui (se observă când se cere bolnavului să strângă pumnul)-
(fig.4.17 -B).
• Anestezia completă a ultimelor 2 falange police, index, medius -
(fig.4.17 -C).
• Tulburări trofice - "mână de maimuță"
130
Fig. 4.20 Hernie de disc: stg.-laterală;dr. -mediană Fig. 4.22 Examinarea mersului pe
călcâi – compresiune pe L 5- şi pe
vârfuri – compresiune S 1
131
Leziunile ramurilor terminale ale n.sciatic:
• nervul fibular comun: relația cu gâtul peroneului îl face vulnerabil
la compresiune, inclusiv cea printr-un ghips prea strâns;
• nervul tibial: - deformația piciorului în calcaneo-valgus.
Compresia nervului în canalul tarsian( vezi fig.2.42 cursul II) poate
duce la mal perforant plantar(ulceraţie cronică indoloră observată cu
precădere la bolnavii suferinzi de polinevrită alcoolică sau diabetică) ;
• tulburările de sensibilitate: fața externă a piciorului (pentru
n.fibular) și planta (pentru n.tibial) - (fig.4.24).
Fig. 4.25 1. Piele, 2. Ţes. conjunctiv; 3. Periost; 4. Tabla externă a osului parietal; 5. Diploe; 6.
Tabla internă a osului parietal; 7. Foiţa endosteală a durei mater; 8.Foiţa meningeală a durei mater;
9. Arahnoida; 10. V. cerebrală în spaţiul subarahnoidian; 11. Pia mater; 12. Cortex cerebral; 13.
Sutura sagitală; 14. Vena emisară; 15. V. diploică; 16. Sinus sagital superior; 17 .Granulaţii
arahnoidiene; 18. A. cerebrală în spaţiul subarahnoidian; 19. Falx cerebri; 20. Sinus sagital inferior
133
¹ Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996,p.321, 322, 323
134
¹ Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996, p. 324
135
136
137
Glanda hipofiză
• Podeaua este formată de tavanul sinusului sfenoid - (fig.4.33-A,B).
138
139
140
• Câte 1 venă
o Vena suprarenală dreaptă Æ V.C.I.
o Vena suprarenală stângă Æ Vena renală stângă ( fig.4.38)
142
CURSUL V
ANATOMIA CLINICĂ A TORACELUI
Vom trata:
-Conţinătorul cutaneo-musculo-osos
-Conţinutul visceral şi anume plămânii înveliţi de pleură şi
mediastinul.
A. CONȚINĂTORUL
I. Peretele sterno-costo-vertebral
• 12 vertebre toracice, 12 perechi de coaste, 10 perechi de cartilagii costale,
stern .
• Mușchi intrinseci: intercostal extern, intern, intimus.
• Mușchi extrinseci: trapez, mare dorsal, mare pectoral, mare dințat și
mușchii mici.
• Fascia endotoracică: se continuă în jos cu fascia endoabdominală, în sus
cu fascia prevertebrală -posterior și cu fascia Sibson -anterior (țesutul
conjunctiv suspensor al domului pleural).
Repere:corespondenţe profunde
143
Fig. 5.2 Împărţirea mediastinului Fig. 5.3 Secţiune sagitală prin torace
1. Mediastinul superior; 2. Mediastinul 1. Furculiţa sternală; 2. Tr. venos
inferior; 3. Mediastinul posterior; 4. brahiocefalic stg.; 3. Timusul; 4. Crosa aortei;
Diafragmul; 5. Mediastinul mijlociu; 6. Corpul 5. Atriul stg.; 6. Ventriculul dr.; 7. Esofag; 8.
sternal; 7. Mediastinul anterior; 8. Unghiul Trahee
sternal; 9. Manubriul sternal
144
II.Topografia pleuro-pulmo-cardiacă
Linii anterioare verticale (Fig. 5.4).:
• linia medio-sternală
• sternală-strict la marginea sternului
• parasternală-la două laturi de deget de marginea sternului
• medioclaviculară
Linii laterale verticale (Fig. 5.5) convenţionale:
• axilară anterioară-prin marginea laterală a m.mare pectoral
• axilară medie-prin vârful axilei
• axilară posterioară-prin marginea laterală a m. mare dorsal
145
• Hilurile pulmonare :
-linia paravertebrală spațiile 4,5 şi 6
(fig.5.7 )
147
Fig. 5.13 Infiltraţia nervului intercostal
149
150
151
V. Regiunea mamară
• Din punct de vedere chirurgical glanda mamară se întinde de la claviculă
- superior, până la linia sternală - medial, apoi coasta a VII-a - inferior și
marginea m.dorsal mare - lateral.
• Cea mai frecventă localizare a cancerului de sân este în cadranul
superoextern, în prelungirea axilară a lui Spencer, care străbate fascia
axilară prin foramenul lui Langer (fig.5.16).
• Țesutul conjunctiv subcutanat este structurat fibroelastic în niște
tractusuri, care se inseră pe claviculă și suspendă sânul (ligamentele
Cooper)- (fig.5.17).
Parenchimul este făcut din 15-20 lobi care au tot atâtea canale
galactofore.
În spatele sânului - bursa prepectorală Chassaignac, care desparte glanda
de fascia pectoralului mare.
În cancerul de sân, infiltrarea
ligamentului Cooper dă retracții, iar
obliterarea bursei retromamare dă
fixitate (fig.5.18).
152
153
Fig. 5.21 A. Drenajul limfatic al sânului;B. Staţiile ln. în relaţie cu m. mic pectoral
1. Ln. mamari ext.(pectorali); 2. Ln. axilari post.(scapulari); 3. Ln. axilari centrali; 4. Ln. axilari
mediali; 5. Ln. subclaviculari (axilari); 6.Ln. interpectorali (Rotter); 7. Ln. mamari (toracici )
interni; 8. V. axilară; 9. M. mic pectoral
154
Fig. 5. 23
155
Aspecte particulare
• Sindromul Tietze: tumefacția dureroasă a joncțiunii condrosternale II (mai
ales în stânga) - este o afecțiune benignă.
• Abcesul rece costal fistulizat (adenopatie tuberculoasă a lanțului
intercostal sau mediastinal, care abcedează la piele).
B. CONȚINUTUL
Viscerele toracice:
• Regiunea pleuropulmonară
• Mediastinul
I. Regiunile pleuropulmonare
1. Pleura parietală este costală, diafragmatică, mediastinală și cervicală
(domul), are inervație exteroceptivă ceea ce dă senzația de durere precisă,
bine localizată.
• Pleura costală este inervată de nervii intercostali segmentari
• Pleura mediastinală este inervată de nervul frenic
156
157
158
159
160
161
V. Mediastinul
Reprezintă o regiune anatomică situată în cutia toracică între cei doi pulmoni
şi care este ocupată de mai multe organe şi formaţiuni vasculo-nervoase:
inima, vasele mari dela baza inimii, traheea, esofagul,limfonoduli,structuri
nervoase (nervii vag,frenic,lanţul simpatic toracal), ductul toracic.
Mediastinul este delimitat anterior de stern,posterior de coloana vertebrală
T1-T12, lateral de pleurele mediastinale dreaptă şi stângă,superior de
apertura toracică superioară iar inferior de m.diafragma.
Un plan imaginar transversal dus prin marginea inferioară a vertebrei T4 şi
prin unghiul sternal Louis împarte spaţiul mediastinal într-un mediastin
superior şi un mediastin inferior. La rândul lui mediastinul inferior este
subdivizat în mediastin anterior, mediastin mijlociu şi mediastin posterior.
Mediastinul văzut din dreapta (fig.5.31)
• Anterior de hilul pulmonar drept
o Atriul drept în care se varsă vena cava superioară și inferioară
(compresii de la o tumoră în hilul pulmonar)
o Nervul frenic drept și vasele pericardo-frenice drepte
• Posterior de hilul pulmonar drept
o Vena azygos
o Esofagul
o Vagul drept
162
163
1.Mediastinul superior
• Are ca structură centrală arcul aortic cu aorta ascendentă situată în plan
parasagital, aorta descendentă și vasele ce emerg din arc: trunchiul
arterial brahiocefalic, artera carotidă stângă și subclaviculară stângă.
• Anterior și la dreapta de arcul aortic (fig.5.34 -A)
o Trunchiurile venoase brahiocefalice, vena cavă superioară, frenicul
drept, timusul
• Anterior și la stânga de arcul aortic
o Frenicul stâng, vagul stâng
165
• Etajul posterior
o Aorta descendentă
o Esofagul toracic:
Are 3 stricturi anatomo-fiziologice la 15-25-41 cm. de la arcada
dentară superioară( fig.5.36):
- La joncțiunea cu faringele (gura
esofagului)
- La contactul cu crosa aortei și bronhia
primitivă stângă
- La trecerea prin diafragm
Aceste 3 sedii reprezintă:
a. locul unde bolul înghițit are o
oprire,
b. locul unde esofagoscopul
întâmpină o rezistență,
c. locul unde apar leziunile
consecutive ingestiei de substanțe
caustice,
d. locul unde apare cel mai frecvent
cancerul de esofag.
168
• Chirurgia coronarelor
o By-pass aorto-coronarian efectuat pe cord oprit prin circulaţie extra-
corporeală folosind pe această schemă segmente de venă safenă şi
artera toracică internă stg. ( fig.5.40 )
Fig. 5.42 ¹
¹ Edwards EA, Malone PD, Collins JJ Jr. Operative anatomy of the thorax. Philadelphia, Lea &
Febiger, 1972
171
CURSUL VI
ANATOMIA CLINICĂ A VISCERELOR
ABDOMINALE ŞI PELVINE
Viscerele situate în cavitatea abdomino-pelvină şi în regiunea lombară
aparţin în principal aparatelor digestiv,urinar şi de reproducere. Ele pot fi
examinate clinic prin intermediul pereţilor abdominali şi ai cavităţii pelvine prin
palpare, percuţie şi ascultaţie. Proiecţia la piele a viscerelor abdominale se face
în interiorul unor cadrane delimitate prin 4 linii convenţionale - două verticale
prin marginea laterală a muşchilor drepţi abdominali sau duse din mijlocul
arcadelor inghinale, şi două orizontale, care unesc extremităţile anterioare ale
coastelor X şi crestele iliace bilateral.In aceste spaţii rectangulare se proiectează
viscerele abdominale (fig.6.1 şi Fig.6.2).
Fig. 6.1 1. Conturul superior şi inferior al ficatului;2. Vertebra T 12; 3. Vezicula biliară şi
calea biliară principală; 4. Epigastrul; 5. Hipocondrul drept; 6. Linia subcostală care uneşte
cartilajele coastelor X drept şi stâng; 7. Unghiul hepatic al colonului; 8. Ombilicul şi regiunea
ombilicală; 9 Rădăcina mezenterului (haşurată); 10. Flancul drept; 11. Colonul ascendent; 12.
Linia biiliacă care uneşte tuberculii iliaci drept şi stâng; 13. Cecul; 14. Linia verticală
(medioinghinală);15. Fosa iliacă dreaptă ; 16. Discul L 5; 17. Orificiul esofagian al diafragmei;
18. Fundul stomacului; 19. Orificiul aortic al diafragmei; 20. Aorta abdominală; 21. Splina; 22.
Mica curbură gastrică ; 23. Marea curbură gastrică ; 24. Rădăcina mezocolonului transvers;
25. Hipocondrul stâng; 26. Joncţiunea costocondrală X ; 27. Unghiul duodenojejunal; 28.
Flancul stâng; 29. Colonul descendent; 30. Fosa iliacă stângă; 31. Şanţul lateral al
abdomenului; 32. Hipogastrul
172
Fig. 6.2 1. Orificiul diafragmatic al venei cave inferioare; 2. Vertebra T 10; 3. Glanda
suprarenală dreaptă; 4. Linia ombilicoaxilară; 5. Planul transpiloric, 6. Duodenul II (la jumătatea
distanţei dintre ombilic şi punctul cistic, pe linia ombilicoaxilară, la aproximativ 5 - 7 cm de
ombilic se proiectează papila mare duodenală); 7. Rinichiul drept; 8. Ureterul drept; 9.
Rădăcina mezenterului (haşurată); 10. Muşchiul psoas-iliac; 11. SIAS; 12. Vasele iliace externe
drepte; 13. Promontoriul; 14. Originea trunchiului celiac; 15. Glanda suprarenală stângă; 16.
Coada pancreasului; 17. Corpul pancreasului; 18. Coasta IX; 19. Capul pancreasului; 20.
Procesul uncinat; 21. Artera mezenterică inferioară (sub a III –a porţiune a duodenului); 22.
Ombilicul; 23. Punctele ureterale mijlocii drept şi stâng situate pe linia ce uneşte cele două
SIAS la unirea 1/3 laterale cu 1/3 medie; 24. Spina iliacă anterioară şi superioară stângă; 25.
Vena iliacă primitivă stângă; 26. Ureterul pelvin stâng
173
174
175
Fig. 6.4 - B. Inelul esofagian văzut din faţă ; C. Inelul esofagian văzut de pe faţa inferioară;
D. Inelul esofagian văzut lateral
7. Pilierul dr.; 8. V. cavă infer.; 9. Aorta
176
2. Sfincterul piloric
Este anatomic și funcțional. Tonusul fibrelor circulare este dat de
ortosimpatic care acționează pe receptorii adrenergici. Relaxarea se datorează
intervenției marelui nerv al micii curburi descris de Latarjet, ramură a n.vagi
stâng și drept, care contractă musculatura longitudinală a antrului piloric și
relaxează în același timp musculatura circulară a sfincterului piloric.
Contracţia sfincterului piloric poate fi prelungită anormal în:
• hipertrofia de pilor la nou-născut - care duce la stenoză pilorică din a
doua săptămână de viață;
• hipertrofia primară de pilor la adult;
• spasmul piloric prelungit cu hipertrofie secundară datorat ulcerului
prepiloric sau postpiloric, herniei hiatale, litiazei biliare, apendicitei, etc.
Sfincterul piloric joacă un rol esențial de ecluză. El se opune refluxului
duodeno-gastric, care are un rol extrem de nociv asupra barierei puse de
mucoasa gastrică în fața agresiunii clorhidro-peptice. Distrugerea barierei
permite retrodifuziunea ionilor de H+ și produce leziuni ale mucoasei. Iată de ce
asistăm astăzi la o reconsiderare a tehnicilor chirurgicale care suprimă sfincterul
piloric - îndeosebi în tratamentul chirurgical al bolii ulceroase, ca şi în alte
afecţiuni (duodeno-pancreatectomia cefalică cu conservarea pilorului).
177
Fig.6.6 Factorii de risc pentru recidiva Fig. 6.7 Investigaţia cu techneţiu – coloidal
ulcerului determinaţi de o tehnică incorect
executată
178
Nervii vagi - drept sau posterior și stâng sau anterior-, au fibre gastrice
proximale excito-secretorii, fibre gastrice distale excito-motorii care contractă
antrul și relaxează pilorul și fibre extragastrice - ram hepatic din vagul stâng și
ram celiac din vagul drept.
Vagotomia tronculară suprimă în întregime toate aceste ramuri, iar
vagotomia selectivă suprimă ramurile gastrice excito-secretorii și excito-
motorii, - lăsând intacte ramurile extragastrice. Întrucât pilorul rămâne supus
doar unor influențe adrenergice, el va rămâne închis și apare o tulburare a
evacuării gastrice, care poate duce la dilatație acută de stomac. Pentru a preveni
această complicaţie s-au preconizat operații care să desființeze sau să scurt-
circuiteze pilorul. Am văzut însă că permiterea refluxului duodeno-gastric sau
jejuno-gastric nu este lipsită de urmări nefavorabile pentru mucoasa gastrică.
Iata de ce s-au imaginat procedee de vagotomie ultraselectivă, care
desființează doar componenta excito-secretorie a nervilor vagi, lăsând intact
controlul nervos vagal pe musculatura antro-pilorică.
179
3. Sfincterele duodenului
Sunt sfinctere funcționale, dispuse la nivelul bulbului duodenal, apoi în D2
deasupra papilei mari, unde se varsă
canalele coledoc și Wirsung, la
genunchiul inferior și la unghiul
duodeno-jejunal(fig.6.9).
Dintre diversele tipuri de mișcări ale
arcului duodenal - de propulsie a bolului,
de fragmentare și de malaxare și
retrograde, cele mai specifice duodenului
sunt cele pendulare, de du-te-vino, care
nu permit progresiunea bolului alimentar
până nu s-a realizat o bună omogenizare a Fig. 6.9 Sfincterele duodenului şi căilor
sucurilor bilio-pancreatice. Se poate biliare extrahepatice
1. Sfincter Mirizzi;
spune că prin jocul acestor sfinctere 2. Sfincter Lütkens;
fiziologice, duodenul se comportă ca un 3. Sfincter Boyden;
"shaker" în care se realizează "cock-tail"- 4. Sfincter Oddi;
5. Sfincter can. Wirsung;
ul reprezentat de amestecul chimului 6.Sfincter bulboduodenal;
gastric cu sucurile duodeno-bilio- 7.Sfincter medioduodenal (Kapandji);
pancreatice. Producerea acestor mișcări 8.Sfincter Ochsner;
9.Sfincter duodeno-jejunal
presupune o extrem de fină coordonare
neuromusculară, care poate fi foarte ușor dereglată, ceea ce justifică denumirea
pe care i-a dat –o Hațieganu duodenului, de "pupila abdomenului".
4. Sfincterul ileocecal
Ultimii 4 cm. ai ileonului funcționează ca o zonă sfincteriană funcțională. Ea
se opune refluxului cecoileal împreună cu cele 2 valve ale joncțiunii ileocecale.
În momentul distensiei cecale cele 2 valve se alipesc și prin aceasta împiedică
reîntoarcerea conţinutului colonic în ileon. Infiltrarea cu grăsime a pereților
acestor valve sau abundența de plăci Peyer în peretele ileal fac ca acest
mecanism de ecluză să-și piardă eficacitatea și să permită refluxul ceco-ileal
(fig.6.10).
180
181
În 10% din cazuri, canalul Santorini este singura cale de deversare a sucului
pancreatic în duoden (fig.6.11- B).
În 30% din cazuri, canalul Santorini nu se varsă în duoden (fig.6.11- C).
183
184
185
6. Sfincterul anal
La mecanismul de contenție a canalului anal contribuie sfincterul intern
(neted)-morfologic şi funcţional-, sfincterul extern (striat) dispus în 3
fascicule suprapuse și fasciculul puborectal din ridicătorul anal (fig.6.17).
186
187
188
189
• hernia diafragmatică
- sterno-costală (fig.6.23 A)
- hiatală( de alunecare) – (fig.6.23 B, fig.6.24 A)
- para-esofagiană (de rostogolire (fig.6.24 B )
- defect trigonal (fig.6.23 C).
190
191
192
193
Peritoneul
• Spațiul periperitoneal: properitoneal,
subperitoneal și retroperitoneal
(fig.6.31): unitate anatomică, risc de
difuziune septică.
• Suprafața seroasei peritoneale, tapetată de
un mezoteliu, are aproximativ 2 m2 (cam
cât suprafața pielii), mai mare decât
suprafața de filtrare a glomerulilor renali.
Fig. 6.31 Spaţiile periperitoneale
(colorate cenuşiu) – secţiune
Seroasa peritoneală acționează ca o mediosagitală
membrană semipermeabilă datorită calităților 1. Sp. properitoneal; 2. Sp.
subperitoneal; 3. Sp.
mezoteliului, ceeace permite un transfer Retroperitoneal; 4. Marea cavitate
selectiv bidirecțional rapid și în volume mari peritoneală; 5. Bursa omentală
(baza morfo-funcţională a dializei peritoneale).
194
195
196
197
Fig. 6.39 Palparea colului uterin prin Fig. 6.40 Palparea parametrelor prin
tuşeu rectal tuşeu rectal
Fig. 6.41 Tehnica tușeului rectal
198
199
200
Fig. 6.47 Palparea unui adenom (stg.) şi a unui neoplasm de prostată (dr.)
201
- Gl.bulbouretrale (fig.6.48)
Tușeul vaginal
Oricare ar fi ordinea TR/TV, se va schimba mănușa (nu se introduc nici
fecale în vagin, dar nici gonococi în rect)!!!
Poziția
• La pat
o Poziția Sims
o Decubit dorsal cu pumnii sub fese
• La masa ginecologică
o Poziția ginecologică
Tehnica
• Mănușa umectată cu ulei steril, se desfac labiile mari și mici, se
examinează vulva, glandele Bartholin (se palpează între două degete 1/3
posterioară a labiei mari), introitul vaginal, secreția vaginală
• Se introduc unul sau două degete în vagin și se pune femeia să tușească
- Cistocel anterior
- Rectocel posterior
- Durerea la palparea fundului de sac posterior este semn de iritaţie
peritoneală (strigătul Douglasului!)
202
203
204
CURSUL VII
ANATOMIA CLINICĂ A MALFORMAȚIILOR
CONGENITALE
Malformaţii congenitale: abateri morfologice de la normal cu
repercusiuni asupra funcţiei.
Variante anatomice: abateri morfologice cu funcţie normală.
1. Erori în dezvoltarea hipofizei
Hipofiza se dezvoltă din două surse distincte (fig. 7.1):
• O sursă inferioară, din tavanul faringelui primitiv creează o invaginare cu
direcţie cranială (punga lui Rathke) din care se dezvoltă partea anterioară
a hipofizei;
• o sursă superioară, din podeaua ventriculului III, duce la o creştere
caudală care formează infundibulul şi partea nervoasă a hipofizei.
Drumul parcurs de creşterea pungii lui Rathke - canalul craniofaringian -
poate fi sediul formării unor chiste, care au structura histologică de
adamantinoame (tumori specifice maxilarului), dar poartă numele de
craniofaringioame. Aceste tumori cerebrale, adesea calcificate (vizibile
radiologic) se dezvoltă deasupra şeii turceşti şi provoacă o hemianopsie
bitemporală sau/şi semne de insuficienţă hipofizară (distrofie adiposogenitală -
sindrom Fröhlich). Radiografia de craniu poate arăta o şea turcească aplatizată
şi deasupra ei concreţiuni calcare.
206
207
Incluziuni ectodermale sau mezodermale la nivelul liniei de fuziune a
mugurilor faciali duc la apariţia de chiste dermoide sau de fibrocondroame.
3. Erori în dezvoltarea arcurilor branhiale
Gâtul şi faringele se formează prin dezvo1tarea a cinci cilindri plini
transversali arcuiţi şi suprapuşi numiţi arcuri branhiale.
Intrândurile dintre doi cilindri adiacenţi se numesc pungi viscerale pe
partea internă entodermală şi despicături viscerale pe partea externă
ectodermală.
Deci, la nivelul unei despicături, faţa externă va fi acoperită de epiteliu
scuamos, iar faţa internă de epiteliu columnar.
208
209
Fig. 7.10 Fistulă branhială extirpată Fig. 7.11 Fistulă auro-cervicală completă
împreună cu o pastilă de piele
211
Varietăţi ( fig.7.15):
213
¹ Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996, p. 325
214
Iniţial traheea şi esofagul fac corp comun (fig.7.23 A). Rapid apar două
septuri laterale care progresează unul spre altul (fig.7.23 B), în plan frontal şi se
unesc, realizând o separare completă între viitoarea trahee şi viitorul conduct
esofagian (fig.7.23 C). Cele două septuri laterale pot devia de la linia de mijloc
şi să închidă complet ambele capete ale esofagului (fig.7.24 -A), să permită
legătura dintre capătul esofagian inferior şi trahee (fig.7.24 - B) sau să formeze
o simplă fistulă esotraheală (fig.7.24- D). Cea mai frecventă anomalie (90%)
este reprezentată de fistula esotraheală inferioară cu obstrucţia capătului
superior (fig. 7.24 -B).
Unele din celulele implicate în formarea traheei şi bronhiilor pot migra mai
caudal şi să dea naştere unor rudimente de bronhii supranumerare ( fig.7.24 –
C).
Fig. 7.24
A.Absenţa esofagului inferior
B.Fistulă esofagiană inferioară
cu terminarea în “deget de
mănuşă“ a esofagului superior;
C.Schema arată ţesut pulmonar
ectopic, bronhii şi un diverticul
esofagian;
D.Separarea incompletă a
traheei de esofag → fistulă
esotraheală
1. Capătul superior al esofagului; 2.
Vestigiu al esofagului inferior; 3.
Esofagul superior; 4. Esofagul
inferior; 5. Traheea; 6. Bronhie şi
plămân
ectopic; 7. Diverticul epifrenic;
8. Bronhie subfrenică
216
217
Fig. 7.29 Arcurile aortice Fig. 7.30 Corespondenţa arcurilor aortice la adult
1. A. carotidă internă; 2. A. carotidă 1. A. carotidă internă; 2. A. carotidă externă; 5. A.
externă; 3. N. vag dr.; 4. N. laringeu subclavie dr.; 6. Arcurile aortice; 7. A. pulmonară; 9.
recurent dr.; 5. A. subclavie dr.; 6. Arcurile A. carotidă comună; 10. a. vertebrală; 11. Ligamentul
aortice; 7. A. pulmonară; 8. Trunchiul arterial; 12. N. vag stg.; 13. Aorta
arterial
218
Sunt grade diferite de îngustare sau poate exista doar un sept intralumenal
iar canalul arterial poate să rămână sau nu permeabil (fig.7.34).
Sângele din arcul aortic este preluat prin căi colaterale spre teritoriul
aortei toraco-abdominale (fig.7.35). Trăsătura caracteristică este TA crescută la
braţ şi foarte scăzută în regiunea poplitee. Pulsaţii viguroase se înregistrează
deasupra claviculelor, în axilă, în spaţiile intercostale anterioare şi în epigastru.
Fig. 7. 35
220
221
Fig. 7.39 A.
A. Diagrama v. cave inferioare stg.;
B. Diagrama coexistenţei v. cave
inferioare dr. şi stg.;
C. Diagrama care arată că diverticulul
venei cave şi conexiunea transversală
subrenală a VCI stg. sunt legate de
VCI dr.;
D. Anastomoze intercave dintre VCI dr.
şi o conexiune transversală subrenală
stg.
1. V. spermatică; 2. Anastomoză
intercavă; 3. Conexiunea transversală
subrenală a VCI stg.
222
224
225
colonul ascendent şi 2/3 din colonul transvers. Artera acestei anse este
mezenterica superioară, iar funcţia este absorbtivă.
Tubul intestinal caudal sau colorectal cuprinde 1/3 stângă a colonului
transvers, colonul descendent, colonul sigmoid şi rectul. Artera este mezenterică
inferioară şi funcţia este rezorbtivă şi de evacuare.
Toate aceste 3 anse prezintă în dezvoltarea lor modificări de lungime şi
de poziţie, care pot să se abată de la normal.
Astfel, ansa cranială gastroduodenală suferă întâi o rotaţie cu 90º în axul
longitudinal,cu mica curbură gastrică privind spre dreapta şi marea curbură spre
stânga, apoi o a doua rotaţie pe un ax antero-posterior, în urma căreia pilorul
este plasat la dreapta, mica curbură va privi cranial, iar marea curbură va fi
orientată spre caudal. Această dublă rotaţie se face concomitent cu apariţia unei
invaginări de la dreapta la stânga în mezogastrul dorsal- recesul hepato-enteric-,
care prefigurează viitoarea bursă omentală-şi cu dezvoltarea precumpănitoare a
lobului drept hepatic, ceea ce lasă loc de dezvoltare spre stânga pentru stomac şi
splină (fig.44 - B,C). Ca urmare a acestor mişcări succesive, în spatele
stomacului se dezvoltă bursa omentală, care comunică cu marea cavitate
peritoneală prin hiatusul lui Winslow, mărginit anterior de pediculul hepatic
(CBP, artera hepatică şi vena portă), iar posterior de vena cavă inferioară. Aici
se fac anastomozele portocave tronculare. Bursa omentală are o prelungire
inferioară care dispare prin acolarea foiţelor marelui epiploon.
226
Limita dintre ansa cranială şi cea mijlocie este dată de locul unde apare
mugurele hepatopancreatic.
Vedeţi deci, mugurele ventral: hepatic şi pentru pancreasul ventral şi
mugurele dorsal: care este doar pancreatic (fig.7.45 - A,B). Din mugurele
ventral hepatic se dezvoltă căile biliare extra şi intrahepatice şi cordoanele de
hepatocite. Dezvoltarea căilor biliare este supusă la numeroase anomalii care
pot avea repercursiuni în patologie. Iată, de exemplu absenţa canalului cistic şi a
valvulei Heister (fig.7.46 -A), ceea ce permite trecerea nestânjenită a unor
calculi în CBP şi apariţia complicaţiilor icterice sau pancreatice. Canalul cistic
lung ( fig.7.46 - B) pretează la uitarea unui mic calcul în porţiunea lui terminală.
Existenţa de canale accesorii hepatocolecistice (fig.7.46 - C) poate provoca
biliragii prelungite după operaţia de colecistectomie, în cazul în care aceste
canale nu au fost recunoscute şi ligaturate. În sfârşit, dilataţiile chistice de
hepatocoledoc pretează la infecţie şi cancerizare (fig.7.46 -D)
Fig. 7.45 Formarea mugurilor pancreatici (săgeata indică migrarea mugurelui pancreatic
ventral spre dr. şi posterior)
1. Mugure pancreatic dorsal, 2. Mugure pancreatic ventral, 3. Dezvoltarea canalului Wirsung; 4.
Mugure ventral migrat dorsal, 5. Vezicula biliară; 6. Duct hepatic comun, 7. Duct biliar comun;
8. Papila mare
228
229
Ţesutul pancreatic se poate dezvolta heterotopic (în alt loc), dând naştere
pancreasului accesor: peretele gastric, duoden, jejun,ileon,diverticolul Meckel.
De altfel şi organe dezvoltate în mezenterul dorsal - splina - poate avea în
11% din cazuri localizări ectopice: în apropierea hilului splenic, mezenter,
epiploon mare, în coada pancreasului, în peretele intestinului (fig.7.51).
230
231
Anomalii:
În stadiul de hernie fiziologică - dacă nu se produce reducerea herniei, se
produce omfalocelul sau exomfalul. care poate conţine intestin, dar şi ficat,
splină, pancreas etc ( fig.7.52-6).
Fig.7.53-1 Nonrotaţia
Fig. 7. 53 - 3 Volvulus
232
Canalul omfaloenteric poate rămâne sub forma diverticulului Meckel (2%
frecvenţă), cu o lungime de 3-4 cm, la circa 60 cm de valvula ileocecală. Poate
avea resturi de mucoasă gastrică (hemoragie, perforaţii) sau resturi de pancreas.
Poate fi canal patent cu fistulă ombilico-intestinală, cordon fibros +/- chist (risc
de volvulus) sau poate fi liber şi să dea semne de apendicită acută ( fig.7.54).
233
Fig. 7.56- A, B
A. 1. Alantoida; 2. Septul urorectal;3. Proctodeum;4.Membrana cloacală; 5.
Cloaca; 6. Duct metanefrotic; 7.Duct mezonefrotic; 8. Intestin caudal;
B. 1.Vezica urinară; 2.Proctodeum;3.Sinus urogenital; 4. Rectul; 5.Sept
urorectal; 6.Ureter;7.Vas deferent; 8. Intestinul caudal
234
235
237
241
242
243
uterus septus duplex cu vagin dublu, uterus septus duplex cu vagin unic, uterus
bicorn unicervical, uter subseptat unicervical (fig.7.70).
244
CURSUL VIII
245
246
b) În varicele primitive
ale membrelor inferioare prin insuficiența valvei
ostiale a safenei mari. Bolnavul în decubit dorsal, se ridică membrul
inferior bolnav la zenit, se golesc varicele și se apasă pe crosa safenei
(circa 2 laturi de deget sub arcadă și 2 laturi de deget medial de pulsaţiile
arterei femurale) sau se aplică un garou la rădăcina coapsei. Apoi se
ridică bolnavul în ortostatism continuând compresia. Dacă varicele nu
reapar, înseamnă că refluxul se face doar prin crosa safenei mari. Dacă la
ridicarea compresiunii, vena varicoasă se umple brusc de sus în jos se
dovedește refluxul venos (fig. 8.6).
248
249
250
252
14.Manevra Queckenstedt
Lichidul cefalo-rahidian(cerebro-spinal) este produs de plexurile coroide din
ventriculii cerebrali de unde prin tavanul ventricolului IV intră în spaţiul
subarahnoidian.Presiunea LCR este de 10-15 cm. apă.
În cazul exercitării unei presiuni asupra ambelor vene jugulare interne,
imediat deasupra extremităților sternale ale celor două clavicule, se produce o
creștere a presiunii LCR. Acest lucru nu apare în cazul tumorilor medulare care
comprimă spațiul subarahnoidian.
Practic se face o puncție lombară, apoi manevra Queckenstedt. Dacă
numărul de picături LCR nu crește, înseamnă că există un stop al LCR deasupra
locului de puncție. Se poate folosi și un manometru Claude, care arată cifric
creșterea de presiune.
253
254
255
256
B. În grosime
• vârf olecran - 10 cm. proximal și distal (fig.8.25 – A).
• interlinie genunchi -15 cm. proximal și distal ( fig. 8.25 – B).
Se fac semne pe piele și se măsoară circumferințele braţ/antebraţ şi
coapsă/gambă.În caz de edem al membrului se urmăreşte dinamica zilnică.
257
A. Articulații
a) Umăr
• se intră cu acul imediat lateral de vârful apofizei coracoide îndreptând
vârful acului înapoi, în sus și în afară (fig.8.26 - A ).
• se poate intra cu acul lateral de unghiul format de acromion cu spina
omoplatului, îndreptând vârful acului în sus și înăuntru (fig.8.26 – B).
b) Cot
• partea de articulație care este cea mai superficială este articulația
humeroradială. Se intră cu acul, proximal de capul radiusului îndreptând
vârful acului spre anterior, pe cot flectat cu antebraț în semipronație
(fig.8.27).
c) Radiocarpiană
• se introduce acul prin lateral sau medial pe sub una din stiloide. Este de
preferat calea ulnară (pe partea radială se poate intra în artera radială)
(fig.8.28).
d) Șold
• acul introdus lateral la rasul marelui trohanter cu vârful spre înăuntru și
ușor în sus, paralel cu colul fermural (fig.8.29 – A).
• acul introdus la 5 cm. sub SIAS, cu vârful îndreptat în sus, medial și
înapoi (fig.8.29 – B).
258
e)
Fig. 8.28 Puncţia articulaţiei Fig. 8.29 Puncţia articulaţiei
radiocarpiene pe cale ulnară (A) sau coxofemurale pe cale laterală (A) sau
radială (B) anterioară(B)
f) Genunchi
• acul se introduce lateral în bursa suprapatelară cu vârful în jos, înapoi
ușor și medial (fig.8.30).
• pe genunchi flectat se palpează lateral scobitura dintre condil, patelă și
tibie. Acul se introduce înspre medial, în sus și inapoi (fig.8.31).
Fig. 8.30 Puncţia articulaţiei genunchiului - pe Fig. 8.31 Tehnica injecţiei intra-
genunchiul în rectitudine – se face în fundul de articulare pe cale externă cu
sac sub-quadricipital genunchiul flectat
1.Limita superioară a bursei subquadricipitale; 2.
Patela
g) Tibiotarsiană
• acul se introduce sub vârful uneia dintre maleole
și se îndreaptă ușor în sus (fig.8.32).
c) Puncţia lombară:
• se abordează spațiul subarahnoidian, sub nivelul conului medular (partea
superioară L2), evitându-se astfel lezarea măduvei (fig.8.34). Întrucât
spațiul subarahnoidian se termină la nivelul S2, puncția lombară se poate
face între L2-S2, de regulă între L3-L4. Spinoasa L4 corespunde liniei
260
care unește punctele cele mai craniale ale crestelor iliace (fig.8.35).
Bolnavul în poziție șezândă sau în decubit lateral, cu coloana mult
flectată pentru a deschide spațiile interspinoase (aplecat cu capul înainte
în poziție șezândă sau în decubit lateral în poziție de “cocoș de pușcă”).
261
C. Cavitatea pleurală
Pentru a efectua puncția pleurală
(fig.8.37), acul se introduce printr-un spațiu
intercostal, pe marginea superioară a coastei
inferioare, de regulă pe linia axilară anterioară,
medie sau posterioară, în spațiile intercostale V,
VI, VII. Sediul puncției depinde de zona unde a
fost reperat lichidul pleural. De reținut că pe
linia axilară medie, pleura coboară până la C X.
¹ Edwards EA, Malone PD, Collins JJ Jr. Operative anatomy of the thorax. Philadelphia, Lea & Febiger,
1972
262
E. Cavitatea peritoneală
Puncţia peritoneală (fig.8.39) se execută în scop diagnostic sau terapeutic
(evacuator, introducere medicamente, aer, lichide de dializă). Puncţia în scop
diagnostic sau pentru evacuare se face în punctul Monroe-Richter la unirea 2/3
mediale cu 1/3 laterală a liniei SIAS stg.-ombilic. Se alege stânga fiindcă nu are
anse fixe (ileonul și colonul sigmoid sunt mobile), care să poată fi
perforate.Puncţia în scop terapeutic se face prin cicatricea ombilicală.
F. Ficatul.
• Puncţia hepatică se practică în scop diagnostic pentru obţinerea unui mic
fragment de ţesut(examen histopatologic), pentru efectuarea unei colangiografii
transparieto-hepatice sau în scop terapeutic pentru evacuarea unui conţinut
lichidian intrahepatic.Pentru obţinerea unui fragment de ţesut hepatic,acul se
introduce pe linia axilară medie dr. în spațiile VIII, IX, X, având mereu în
imaginea spaţială că deasupra este plămânul. Acul se introduce perpendicular și
străbate pielea, țesutul celular subcutanat, fascia, mușchii intercostali, pleura
parietală toracică, fundul de sac pleural, pleura diafragmatică, diafragmul,
peritoneul diafragmatic, spațiul subfrenic dintre diafragm și ficat, peritoneul
visceral hepatic și ficatul. Acul nu trebuie să depășească în profunzime 8 cm.
263
întrucât există riscul de a perfora vena cava inferioară cu urmări foarte grave
(fig.8.40).
Colangiografia transparietohepatică se face în zona lui pars affixa, deci prin
partea de ficat neacoperită de peritoneu pe fața posterioară între ligamentul
coronar şi ligamentele triunghiulare. Puncţia unei cavităţi lichidiene
intrahepatice se face de regulă prin ecoghidare.
Fig.8. 40 Puncţia ficatului pe cale laterală străbate atât cavitatea pleurală cât şi
cavitatea peritoneală
1. Peritoneu parietal şi visceral; 2. V. cavă inferioară, 3. Plămân
G. Splina
Puncţia splenică ( fig.8.41) se foloseşte pentru splenoportografie.
Când splina este mărită de volum, poate fi abordată prin puncția făcută la
nivelul spațiului intercostal VIII sau IX stâng, pe linia axilară medie cu un ac de
puncție lombară cu mandren. Acul traversează spațiul intercostal, fundul de sac
pleural costofrenic stâng, diafragmul și peritoneul.
264
F. Vezica urinară
Puncţia vezicală se practică cu scop terapeutic, în retenția de urină cu uretră
necateterizabilă.
La adult, vezica goală este pelvină (fig.8.42 - A) iar vezica plină este
abdominală (fig.8.42 - B). Puncția este posibilă întrucât suprafața vezicală care
vine în contact cu peretele abdominal anterior (fața antero-inferioară) este
neacoperită de peritoneu. Acul străbate pielea, linia albă, fascia transversalis,
spațiul Retzius, vezica.Prin acul de puncţie se poate lăsa un cateter subţire
intravezical.
265
20. Infiltrațille
A. Plexul cervical superficial poate fi blocat prin injecția efectuată la 1/2
distanței marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian
(punctul Erb) – ( fig.8.43 -1).
B. Plexul brahial poate fi blocat introducând substanța anestezică imediat
deasupra 1/2 claviculei cu acul îndreptat înăuntru și în jos spre prima
coastă. Semnul că suntem bine plasați sunt acuzele parestezice ale
bolnavului. Apoi acul este retras și îndreptat în sus și în jos. Indexul este
plasat pe marginea superioară a claviculei pentru a împinge artera
subclavie în jos – ( fig.8.43 - 2)
266
267
268
269